שדרה שסועה - מעקב הריון

פסק דין

1.     התובע מס' 1 (להלן - "אמין") נולד בתאריך 11.11.90, ובלידתו נמצא כי הוא לוקה במום הנקרא Spina Bifida, ובעברית - שדרה שסועה.

בעטיו של מום זה, נגרמה לתובע נכות קשה ביותר, המגיעה כדי שיעור 100%.


2.     בתביעתם טוענים התובע והוריו, הם התובעים 2 ו- 3, כי הנתבעים התרשלו במעקב הרפואי שקיימו בתקופת ההיריון, ועקב התרשלותם לא נתגלה המום מבעוד מועד. לטענת התובעים, אילו היה המום מתגלה במועד, כי אז ניתן היה להפסיק את ההריון, ואמין לא היה נולד בעוולה.


3.     ה"שדרה השסועה" מתבטאת באיחוי לא שלם של תעלת השדרה, המתפתחת בשבועות הראשונים לתקופת ההיריון. כאשר התעלה אינה מתאחה באופן מלא ושלם, חלק מעצבי חוט השדרה והקרומים העוטפים אותו פורצים אל מחוץ לתעלת השדרה. המום גורם לפגיעה קשה במערכת העצבים המרכזית, וללוקים בו עלולה להיגרם נכות קשה עד מאוד. כאמור, במקרה שלפני מגיעה כדי שיעור של 100% לצמיתות, הן בתחום המוטורי והן התחום הנפשי, וכעולה מחוות הדעת שלפני, נראה כי התובע לא יוכל לדאוג לעצמו.
     
     קיימות למעשה שתי בדיקות, באמצעותן ניתן לגלות את הפגם עוד בתקופת ההיריון. הבדיקה האחת היא בדיקת חלבון העובר, וניתן לבצעה בין השבוע ה- 16 לשבוע ה- 20 להריון, והבדיקה השניה היא בדיקה על קולית (אולטרה סאונד).


4.     התובעת מס' 2 (להלן - "פאיקה"), קוסמטיקאית בהכשרתה, נולדה בתאריך 27.8.58, והייתה כבת 32 שנים בעת לידת התובע. התובע מס' 3 (האב), הנדסאי חשמל במקצועו, יליד שנת 1955. בני הזוג נישאו בשנת 1980, ואין ביניהם קרבת משפחה.

התובע היה ילד רביעי להוריו, ושלושת אחיו נולדו בלידות רגילות. האח הבכור נולד בשנת 1981, הבת השניה, איסרא, נולדה בשנת 1984, והבת השלישית, יסמין, נולדה בשנת 1987.

כעולה מעדותה של פאיקה, היו לה קשיים להיכנס להיריון עם שני ילדיה האחרונים (יסמין ואמין), והריונה התאפשר רק לאחר טיפול תרופתי שקיבלה מפרופ' י' ברנדס (עמ' 9 לפרוטוקול, שורות 12 - 13).


5.     עוד בהיות פאיקה כבת 20, נתגלה מום בלבה, ובכל הריונותיה, לרבות הריונה האחרון עם אמין, הייתה בטיפולו של פרופ' אבי-נאדר, רופא לב מומחה. תצוין העובדה, כי מחלת הלב ממנה סבלה פאיקה הייתה מחלה נרכשת ולא מחלה תורשתית.

     מחלת הלב העמידה את חייה של פאיקה בסיכון, ובשאלון שהופנה אליה נשאלה, האם הוצע לה לבצע הפלה בעת ההיריון עם אמין (שאלה מס' 10 בשאלות נ/2), ועל כך השיבה (תשובה מס' 10 בתצהיר התשובות נ/3):

"כן, ד"ר אבינדר שהיה רופא הלב שליווה אותי בכל ההריונות, אמר לי בכל הריון כי אני בסכנת חיים, אבל אני מאד רציתי ללדת והייתי מוכנה לקחת את הסיכון לחיי."

     בעדותה נחקרה פאיקה על מודעותה לסכנת החיים בה הייתה נתונה, ומתשובותיה עולה, כי אכן ידעה כי בכל ארבעת הריונותיה חייה בסיכון, וההיריון עם אמין לא היה שונה מבחינתה, ואף כאן הייתה מוכנה לקחת את הסיכון לחייה כיוון שמאוד רצתה את הילד (וראה תשובותיה בעמ' 8 ו- 10 לפרוטוקול).

     נוכח מחלת הלב ממנה סבלה התובעת, הוגדר הריונה כהיריון בסיכון, אך זאת לא משום הסיכון לעובר אלא משום הסיכון לפאיקה עצמה.


6.     את תביעתם סומכים התובעים על חוות דעתו של פרופ' י' שנקר, מומחה למיילדות. פרופ' שנקר סקר בחוות דעתו את שלבי המעקב הרפואי השונים שעברה פאיקה בתקופת ההיריון, הן במסגרת התחנה לבריאות אם וילד ("טיפת חלב") בעיר אום אל-פאחם, והן במסגרת המרפאה לטיפול בהריון בסיכון גבוה שבבית החולים "העמק" בעפולה. כמו כן סקר פרופ' שנקר את הטיפולים שקיבל אמין לאחר הלידה, לרבות הניתוח שעבר בבית החולים רמב"ם לסגירת השסע וטיפולים נוספים בהם נוקז נוזל חוט השדרה בעקבות התפתחות הידרוצפלוס.

     בחוות דעתו קבע פרופ' שנקר, בין היתר, את הקביעות הבאות:

(א)     פאיקה השתייכה לקבוצה סיכון הריוני גבוה בשל מחלת הלב ממנה סבלה.

(ב)     בקרב אוכלוסיית המיעוטים בישראל, אליה משתייכת משפחת התובעים, קיים שיעור גבוה של מומים מולדים, ובין המומים המולדים השכיחים ניתן למצוא בעיקר מומים במערכת העצבים.

(ג)     בשנת 1990 הייתה נהוגה בישראל בדיקת חלבון עוברי, שמטרתה העיקרית הייתה גילוי מומים פתוחים במערכת העצבים.

(ד)     במידה ומתגלית רמה גבוהה של חלבון עוברי בדם האם, יש בכך סימן לאפשרות של מומים מולדים בעובר, ולכן יש לבצע בדיקות נוספות, ובהן סקירת מערכות העובר בעזרת מכשיר אולטרה-סאונד, כדי לגלות מומים פתוחים בגוף העובר.

(ה)     לפי הרישומים הרפואיים, לפאיקה לא בוצעה בדיקת חלבון עוברי, הגם שבדיקה כזאת מבוצעת כדרך שגרה לכל אישה הרה, ובעיקר לאישה בהיריון בסיכון גבוה.

(ו)     לפאיקה בוצעה בדיקת אולטרה-סאונד אחת, בשבוע ה- 17 להיריון. הבדיקה בוצעה על ידי טכנאית, ובה נבדקו קוטר הראש, אורך עצם הירך ומיקום השליה. בבדיקה זאת לא נבדק עמוד השדרה וממילא לא צוין כי קיים בו המום Spina Bifida. בהקשר זה מציין פרופ' שנקר את העובדה, כי פאיקה השתייכה לקבוצת נשים בעלות סיכון גבוה בהיריון, ועל כן הייתה גם במעקב מרפאת מומחים בבית החולים בעפולה, ומוסיף פרופ' שנקר וקובע בחוות דעתו, כי "אך משונה הדבר שלא בוצעה בדיקת US של סקירת מערכות פשוטה אשר היה מקובל לבצעה אצל רוב היולדות בסיכון הריוני נמוך אך בודאי היה מקום לבצע בהיריון בסיכון הריוני גבוה, קבוצה אליה השתייכה הגב' פאיקה חליפה".

(ז)     ניתן היה לאבחן את המום בעמוד השדרה של אמין אילו בוצעה בדיקת אולטרה-סאונד, ובמקרים רבים הפגם מאובחן כאשר קיימת פתולוגיה נוספת במערכת העצבים המרכזית - המוח.

(ח)     הגם שיכולת אבחון הפגם תלויה במומחיותו של הבודק ובציוד בו הוא משתמש, הניסיון שנרכש בשנות ה- 90 מצביע על כך שבמרבית המוסדות הרפואיים שמבצעים בדיקות אולטרה-סאונד "ניתן לאבחן ספינה ביפידה פתוחה בעת סקירה רגילה של עמוד השדרה ב- 100% - 80 ובודאי עם מום פתוח כפי שנמצא אצל מוחמד" (והכוונה לאמין).

(ט)     לדעת פרופ' שנקר, אילו בוצעה בדיקת חלבון עוברי כבדיקה ראשונית, קרוב לוודאי שהיו נמצאות רמות חלבון גבוהות, דבר שהיה מחייב בירור נוסף ומעמיק, ואבחון מדויק של המום. כמו כן, אילו היו מתבצעות בדיקות אולטרה-סאונד "סקירה" בעת ההיריון, "אין ספק שניתן היה לאבחן בודאות בשנות ה- 90 ע"י בודק סביר המבצע בדיקות US את המום המוזכר".


7.     כיוון שפרופ' שנקר חוזר ומדגיש את העובדה כי ההריון של פאיקה עם אמין היה הריון בסיכון גבוה, סבור אני שיש להעמיד דברים על דיוקם.

אמנם, ההיריון של פאיקה עם אמין היה בהיריון בסיכון גבוה, ואולם, כפי שכבר ציינתי לעיל, הסיכון נבע ממחלת הלב של פאיקה ולא משום סיכון לעובר שנשאה ברחמה. חששו של ד"ר אבי-נאדר, אשר המליץ לפאיקה להפסיק את ההריון נבע מהסיכון שהיא נוטלת על עצמה, ומחשש לחייה שלה, ולא מחשש שמא יקרה דבר מה לעובר. מבחינה זאת, קשה לראות כיצד בדיקות חלבון עוברי או בדיקות אולטרה-סאונד היו פותרות את הסיכון ההריוני במקרה זה, שמלכתחילה לא היה לו כל קשר לעובר. עם כל הכבוד לפרופ' שנקר, נראה, שהדגשת עובדת הסיכון בהריון, מספר פעמים בחוות דעתו, עלולה להטעות.

לדברים אלה יש להוסיף אף את העובדות הבאות:

(א)     הגם שפרופ' שנקר מציין כי בקרב בני המיעוטים בישראל קיימת שכיחות גבוהה יותר של לידת תינוקות עם מומים מולדים בשל נשואי קרובים (סעיף 2 בעמ' 4 לחוות דעתו), כי אז במקרה שלפני פאיקה ובעלה אינם קרובים, ונראה, עם כל הכבוד, שלא ניתן לקחת קביעתו זו של פרופ' שנקר בחשבון במקרה שלפני, באשר אינה רלוונטית, ואף הבאתה בחוות הדעת עלולה להטעות.

(ב)     לא נטען ולא הוכח כי במשפחת התובעים קיימות מחלות כלשהן, שהצדיקו מעקב מיוחד אחר הריונה של פאיקה, למעט מחלת הלב ממנה סבלה עוד מהיותה בת 22 שנים, אשר הכניסה אותה לקבוצת ההריון בסיכון גבוה, וזאת כאשר פאיקה עצמה הייתה מוכנה לסכן את חייה שלה בהיריון זה.

(ג)     פאיקה אינה חולת סכרת, ולפני ההריון עם אמין ילדה שלושה ילדים בריאים, שנולדו לאחר שפאיקה כבר רכשה את מחלת הלב ממנה היא סובלת.


8.     על פי חוות דעתו של פרופ' שנקר, סדר הדברים הנכון היה, שפאיקה הייתה עוברת בדיקת חלבון עוברי, שהיא למעשה בדיקת דם פשוטה, בה נלקחת דגימת דם מהאם, ונבדקת רמת החלבון העוברי בדגימה שנלקחה. רמת חלבון גבוהה מהמקובל, מצדיקה בדיקת אולטרה-סאונד לסקירת מערכות, במהלכה ניתן לעמוד, בין היתר, על מומים שונים, ובכללם המום בו לקה אמין.

     ככל שהדבר מתייחס לבדיקת החלבון העוברי, כתב פרופ' שנקר בחוות דעתו כדברים הבאים:

"בהתאם לרישומים הרפואיים לא בוצעה בדיקת חלבון עוברי כפי שמצוין בכרטיס טיפת חלב בתאריך 17.6.90 אשר מתבצעת באופן רוטיני לכל יולדת בארץ ובעיקר לאישה בהריון בעל סיכון גבוה."

     דא עקא, שגם הצגת דברים זאת אינה מציגה באופן נכון את שאירע בעניין זה, שכן הרישום מיום 17.6.90 אינו מציין רק את העובדה שבדיקת החלבון העוברי לא בוצעה, אלא גם את העובדה שפאיקה לא הייתה מעונינת בבדיקה זאת, וכך נרשם בכרטיס המעקב:

"חלבון עוברי     17.6.90      w11     לא בוצע. לא מעונינת."

     

     אמנם, קיימת מחלוקת בין הצדדים בנוגע לרישום זה, אך לא היה מקום שהמומחה יתעלם ממנו, שכן השמטתו מחוות הדעת נותנת התחושה הלא נוחה, כאילו המומחה ביקש להציג בחוות דעתו רק את העובדות הנוחות לתובעים, והתעלם מאלה שאינן נוחות להם.

     לאור הערותי שלעיל, הנוגעות לחוות דעתו של פרופ' שנקר, הנני סבור כי יש להיזהר בחוות דעתו, שכן התרשמתי כי היא חוות דעת מגמתית.


9.     מטעם הנתבעת מס' 1 הוגשה חוות דעתו של ד"ר יצחק בליקשטיין (מוצגים נ/11 ו- נ/12), מומחה בתחום רפואת הנשים והמיילדות.

     בחוות דעתו סקר ד"ר בליקשטיין את הרשומות הרפואיות הרלבנטיות, שנערכו הן בתחנה לטיפול באם ובילד והן בבית החולים "העמק", והוא מסכים עם פרופ' שנקר, כי המום ממנו סובל התובע ניתן לגילוי מוקדם במהלך ההיריון הן בבדיקת אולטרה-סאונד והן בבדיקת חלבון עוברי. ד"ר בליקשטיין מסביר בחוות דעתו חלק קטן מהסיבות הידועות, העלולות לגרום למום ממנו סובל התובע, ובין היתר מציין הוא, כי חשיפה לתרופות מסוימות ומחלת הסוכרת אצל האם, עלולים לגרום לשדרה שסועה, ואזכיר כי פאיקה אינה חולה במחלת הסוכרת.

     לדעת ד"ר בליקשטיין, פאיקה הופנתה למעקב במרפאה להריון בר סיכון משום "מחלת הלב הקשה" ממנה היא סובלת, ואולם, "היות ואין קשר בין מחלת הלב של הגב' פחימה לבין התפתחות שדרה שסועה, לא הייתה הגב' פחימה בסיכון להתפתחות מצב זה". ביחס לאפשרות שהתובעת נטלה תרופות, קובע ד"ר בליקשטיין בחוות דעתו כי "הרשומה מעידה כי הגב' פחימה לא נטלה תרופות בתקופה שלפני ההריון ובמהלך 20 השבועות הראשונים להריון" (ההדגשה במקור). אציין, כי במסמך שערך פרופ' אבי - נאדר (מוצג נ/1) בתאריך 13.6.90 נרשם "ממולצת בינתיים בטרימסטר הראשון להמנע מתרופות", אך בעניין זה מקובלת עלי טענת ב"כ הנתבעת מס' 1, כי אין הדבר מעיד על כך שהתובעת נטלה תרופות קודם לכן, ונראה שמשפט זה צפה פני עתיד, בבחינת המלצה לתובעת שלא ליטול תרופות בשליש הראשון של תקופת ההיריון.

בחוות דעתו מתייחס ד"ר בליקשטיין לכך, שנשים רבות בישראל ראו את בדיקת החלבון העוברי כחיפוש סיבה להביא להפסקת ההריון, ועל כן נמנעו מלבצעה, מה עוד שהבדיקה הייתה כרוכה בתשלום, ושואל ד"ר בליקשטיין בחוות דעתו: "צא וראה: אם מצבה הקרדיאלי לא הצליח לשכנע את הגב' פחימה להפסיק את ההריון, מדוע שתבצע בדיקת סקר, שמשמעותה היא למצוא "סיבה" להפסיק את ההריון?"

אשר לבדיקת האולטרה-סאונד, מציין ד"ר בליקשטיין כי בתקופה בה נולד התובע, ואפילו מספר שנים לאחר מכן, לא היה מקובל להפנות את כלל הנשים ההרות בישראל לסריקת מערכות, ואף לפי נוהל שקבע משרד הבריאות בשנת 1993 (לאחר לידת התובע) לא היה מקום להפנות את התובעת לסריקת מערכות, ורק בשלב מאוחר יותר הוכנסה סריקת המערכות למערכת הטיפולים באשה ההרה אף מבלי שתהיה לכך אינדיקציה רפואית. לדעת ד"ר בליקשטיין, גם אם הייתה התובעת מופנית לבצע הבדיקה, ספק אם הייתה מבצעת אותה, ואעיר כי לדעתי לספקולציה זאת אין בסיס, ואין על כן מקום להביאה בחשבון.

     ד"ר בליקשטיין מעיר בחוות דעתו, כי פרופ' שנקר שגה בסברתו כי בדיקת חלבון עוברי מתבצעת לכל יולדת, ובדיקת האולטרה-סאונד שנעשתה לתובעת לא נועדה לגלות פגמים בעובר אלא לקבוע את גיל ההריון בלבד, ועל כן הטכנאית שביצעה את הבדיקה ביצעה את המוטל עליה.

     על פי חוות דעתו של פרופ' בליקשטיין, סריקת מערכות באמצעות האולטרה-סאונד נעשית בשבועות ה- 22 - 23 להיריון, ובאותה עת פאיקה כבר הייתה במעקב במרפאת ההריון בר סיכון בבית החולים "העמק". כיוון שההפניה לסריקת מערכות נעשית על ידי רופא, כי אז סבור ד"ר בליקשטיין, שאם היה מקום לבצע בתובעת סריקת מערכות, היה הדבר בתחום הטיפול של הרופאים שטיפלו בתובעת בבית החולים "העמק" ולא במסגרת התחנה לטיפול באם ובילד.

     ד"ר בליקשטיין נחקר ארוכות על חוות דעתו, והותיר רושם חיובי, והתרשמתי כי קביעותיו ביחס למצב הדברים שהיה קיים בשנת 1990, ביחס להפניית נשים הרות לבדיקות אולטרסאונד לסריקת מערכות, אכן משקפות את המצב שהיה קיים אז.


10.     מטעם הנתבעים 2 עד 4 הוגשו חוות הדעת של פרופ' ציון חגי (מוצגים נ/13 ו- נ/14), המשמש כמנהל מחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי "קפלן".

     על פי חוות דעתו של פרופ' חגי, מעקב ההריון שנעשה לתובעת בתקופת ההריון בוצע כהלכה ובהתאם לסטנדרטים שהיו מקובלים בשנת 1990. בהתייחסו לרישום בכרטיס המעקב, לפיו בדיקת החלבון העוברי לא בוצעה משום שהתובעת לא הייתה מעוניינת בביצועה, קובע פרופ' חגי, כי "ידוע שקיימות בארץ אוכלוסיות לא מעטות הן בסקטור היהודי והן בערבי אשר אינן מעונינות לבצע בדיקות סקר לאיתור מומים במהלך ההריון, וזאת בשל העובדה שאמונתם הדתית מתנגדת לביצוע הפסקות הריון". ככל שאמרה זאת מתייחסת לתובעת, כי אז אין אני מוצא מקום ליתן לה משקל, שכן לא הונח לה הבסיס העובדתי הראוי.

     אף פרופ' חגי סבור, שמחלתה של פאיקה, בעטיה הוגדר ההריון כהריון בסיכון גבוה, לא השפיעה על התפתחות המום אצל התובע, ולא התקיימו המצבים, אותם סוקר פרופ' חגי בעמ' 4 לחוות דעתו, בעטיים קיימת חובה לבצע בדיקת אולטרה-סאונד לסריקת מערכות. לדעת פרופ' חגי, בדיקת האולטרה-סאונד שבוצעה לתובעת בוצעה על פי ההתוויה הרפואית שהייתה קיימת בתקופה ההיא, וזאת כאשר באותה תקופה הדגש היה על התפתחות ההריון, גובה הרחם, ופעימות לב העובר.

     לדעת פרופ' חגי, אילו התובעת הייתה מבצעת את בדיקת החלבון העוברי, כי אז קרוב לוודאי שניתן היה לגלות את המום אצל התובע, שכן בהתחשב בכך שמדובר בפגם בו מערכת העצבים של העובר הייתה פתוחה, הבדיקה הייתה מגלה רמת חלבון גבוהה בדמה של התובעת, ואז הייתה מתבצעת בדיקת אולטרה-סאונד לסריקת מערכות. ואולם, בשנת 1990, כך לפי חוות דעתו של פרופ' חגי, לא הייתה הנחיה לבצע "סריקת מערכות פשוטה" כפי שגורס פרופ' שנקר בחוות דעתו, ולא היו אינדיקציות שחייבו את ביצוע הבדיקה במהלך תקופת ההריון.


11.     נראה כי כל שלושת המומחים שהעידו בפני מסכימים, כי את המום בו לקה התובע, ניתן היה לגלות אם הייתה מבוצעת בדיקת חלבון עוברי או בדיקת אולטרה-סאונד לסריקת מערכות. אין מחלוקת, כי בדיקת חלבון עוברי לא בוצעה לפאיקה, וכן לא בוצעה בדיקת אולטרה-סאונד לסריקת מערכות. בדיקת האולטרה-סאונד היחידה שבוצעה, נעשתה בשבוע ה- 17 להריון ונועדה לאמת את גיל ההריון.

נשאלת אפוא השאלה, האם בכך שלא בוצעו לתובעת בדיקת החלבון העוברי או בדיקת אולטרה-סאונד לסריקת מערכות, הפר מי מהנתבעים את חובת הזהירות כלפי התובעת.

להלן אדון בכל אחת מהבדיקות האמורות בנפרד.


12.     בדיקת החלבון העוברי:

     חלבון עוברי הוא חלבון המיוצר על ידי העובר, ועובר לדמה של האם. בדיקת החלבון העוברי נעשית על ידי בדיקת דמה של האם בתקופה שבין השבוע ה- 16 לשבוע ה- 20 להריון. כאשר מתגלה רמת חלבון עוברי גבוהה מהרגיל, מצביע הדבר, בין היתר, על האפשרות שמערכת העצבים אצל העובר פתוחה. גילוי רמה גבוהה של חלבון עוברי אינה אומרת דבר לגבי מהות הפגם ממנו סובל העובר, והיא בדיקת סקר בלבד, ואולם, מציאת רמה גבוהה מהרגיל של חלבון עוברי בדמה של האם, מחייבת ביצוע סריקת מערכות באמצעות האולטרה-סאונד, על מנת לבחון האם מערכת העצבים של העובר פתוחה.

     מסכים אני עם פרופ' שנקר, כי סביר להניח, שאם הייתה מבוצעת בדיקת חלבון עוברי בדמה של פאיקה, קיימת סבירות גבוהה שהיה מתברר שרמת החלבון העוברי גבוהה מהרגיל, שהרי יודעים אנו שמערכת העצבים הייתה פתוחה. מכאן היה מתבקש שפאיקה תופנה מיידית לסריקת מערכות, ושלושת המומחים מסכימים, כי סביר להניח שבסריקת מערכות באמצעות האולטרה-סאונד, אם הייתה מבוצעת, ניתן היה לאתר את הפגם בו לקה התובע.


13.     מהראיות שהונחו לפני עולה, כי פעמיים הוצע לתובעת לבצע בדיקת חלבון עוברי. בפעם הראשונה היה זה בתאריך 17.6.90, כפי שרשום בכרטיס אישה הרה (שבוע 11 להיריון) ובפעם השניה הוצע לה הדבר על ידי הרופא שקיבל אותה בבית החולים "העמק" בעפולה (לפי עדות הנתבע מס' 2 - ד"ר גלעדי). החל מהשבוע ה- 16 להיריון, החלה התובעת להיות מטופלת במרפאה של בית החולים "עמק" בעפולה, ומיד בתחילת הטיפול, בתאריך 1.8.90, ושם נרשמה בכרטיסה (על ידי ד"ר גלעדי) "תוכנית טיפול", ובין היתר נרשם כי עליה לבצע בדיקת חלבון עוברי. גם בדיקה זאת לא בוצעה על ידי התובעת.

     אין אנו יודעים מדוע לא בוצעה הבדיקה השניה, אשר הוצעה לפאיקה בתאריך 1.8.90 במרפאה להריון בסיכון גבוה בבית החולים העמק, וביחס לבדיקה הראשונה, שהוצעה לה עוד בעת שהייתה במעקב בתחנה לטיפול באם ובילד, נרשם בכרטיס המעקב בתאריך 17.6.90 כי התובעת אינה מעונינת בביצוע הבדיקה.

למרבה הצער, האחות שרשמה את הרישום בכרטיס המעקב נפטרה, ועל כן לא ניתן היה לברר מפיה מה היו הנסיבות בהן נרשם הרישום האמור. פאיקה עצמה מכחישה כי הוצע לה לעבור בדיקת חלבון עוברי, ועל כן ממילא לא הייתה יכולה להביע רצונה או אי רצונה לעבור את הבדיקה, ועל כן, לטענת ב"כ התובעים, אין להסתמך על הרישום האמור.

לאחר ששקלתי טענות ב"כ הצדדים, הנני דוחה את התנגדותו של ב"כ התובעים לקבלת הרשומה הרפואית האמורה. הרשומה שבמחלוקת נעשתה במהלך המעקב השוטף אחר התפתחות ההריון, וכחלק מהשגרה הנוהגת בתחנה לטיפול באם ובילד ביחס לכל אישה הרה. יתרה מזאת, אף ב"כ התובעים אינו חולק על כך, שבתאריך 17.6.90 נפגשה התובעת עם האחות בתחנה לטיפול באם ובילד, ושוחחה עמה, והאחות ערכה רישום על שיחה זאת (עמ' 13 למסמך שכותרתו "רשומת אשה הרה"), בה סיפרה לה התובעת על המעקב הקרדיולוגי שהיא מבצעת אצל פרופ' אבי-נאדר. על כן, מסתבר הדבר בעיני, שבתאריך 17.9.90, שהיה בשבוע ה- 11 להיריונה של התובעת, הציעה לה האחות לבצע בדיקת חלבון עוברי, ואף על כך ערכה את הרישום המתאים, בעמ' 2 לטופס. ניתן אף לקבוע, כי הרישום "לא בוצע", המדבר בלשון עבר, כשלצדו המילים "לא מעוניינת", מלמד על כך שהרישום נעשה בביקור מאוחר יותר של פאיקה בתחנה לטיפול באם ובילד. להבדיל משאלת הקבילות, אתייחס להלן לשאלת המשקל שיש ליחס לרשומה האמורה.

     בדיקת החלבון העוברי הינה בדיקת רשות, ולא הייתה חלק מסל המעקב אחר ההריון, והיא נעשתה לנשים שהיו מעוניינות בכך. כעולה מחוות דעתו של ד"ר בליקשטיין, בשנת 1989 אישר משרד הבריאות רק ארבע מעבדות לביצוע הבדיקה, והן המכון הגנטי בבית החולים איכילוב, המכון הגנטי בבית החולים תל-השומר, המכון הגנטי בבית החולים בני ציון בחיפה וכן מעבדת הגנטיקה בבית החולים הדסה בירושלים. ברור אפוא, שבדיקת החלבון העוברי הייתה כרוכה מבחינתה של פאיקה בנסיעה מעיר מגוריה (אום אל-פאחם) לעיר מרוחקת, וכן הייתה הבדיקה כרוכה בתשלום. פאיקה טענה כי הבדיקה לא הוצעה לה, אך אין אני מוכן לבסס ממצא עובדתי על דבריה אלה. פאיקה הוכיחה את רצונה העז בהריון בכך שלא אבתה לשמוע בעצת רופאה, פרופ' אבי-נאדר, להפסיק את ההריון משום הסיכון לחייה שלה (וראה תשובה מס' 10 בתצהיר התשובות נ/3 וכן עדות פאיקה בעמ' 8 ו- 10 לפרוטוקול), ואוסיף כי ההריון עם אמין היה הריונה הרביעי של פאיקה, וזאת לאחר ששלושת ילדיה הראשונים נולדו בריאים, ולמעשה לא ברור מדוע העדיפה לשמור על ההריון (הרביעי) למרות הסיכון הרב שנטלה על עצמה.

מכל מקום, בבואי לשקול את המשקל שיש לתת לרישום שנעשה בכרטיס המעקב לפיו פאיקה אינה מעונינת בביצוע הבדיקה, כי אז סבור אני שיש ליתן לכתוב את המשמעות המלאה הנובעת ממנו, וזאת על רקע כלל הנסיבות עליהן עמדתי לעיל, היינו, ההכבדה שהייתה כרוכה מבחינתה של פאיקה בביצוע הבדיקה (נסיעה למקום מרוחק והתשלום), כאשר שלושת ההריונות הקודמים היו תקינים, ורצונה העז של פאיקה להמשיך את ההריון למרות הסיכון לחייה.


14.     חוסר הרצון לבצע את הבדיקה שהוצעה לפאיקה עוד במהלך המעקב בתחנה לטיפול באם ובילד ליווה ככל הנראה את פאיקה גם בשלבים הבאים להריונה עם אמין. כאמור, בתאריך 1.8.90 שוב הוצע לה לבצע את בדיקת החלבון העוברי, ואז עוד היה הדבר בשבוע ה- 16 להריון, וניתן היה לבצע את הבדיקה. אציין, כי בעדותו של ד"ר בן עמי (הנתבע מס' 3) התברר כי את הרישום ביצע ד"ר גלעדי, רופא שעבד אותה עת במרפאה להריון בסיכון גבוה.

     לא התברר מדוע בדיקת החלבון העוברי לא בוצעה, אך על רקע חוסר העניין של התובעת בביצוע הבדיקה עוד כאשר הייתה במעקב בתחנה לטיפול באם ובילד, מניח אני בדרגת סבירות גבוהה, כי גם לאחר ההפניה השניה, פאיקה לא ביצעה את הבדיקה משום שבאמת לא הייתה מעוניינת בביצועה.


15.     כאמור, בדיקת החלבון העוברי הינה בדיקת רשות, הכרוכה בלקיחת דגימת דם מהאם, ובהעדר שיתוף פעולה מצד האם או הסכמתה לנטילת דגימת הדם, לא ניתן לבצע את הבדיקה.

     על יסוד העובדות שלפני, הנני קובע, כי הנתבעים יצאו ידי חובתם בכך שהציעו לתובעת לבצע את הבדיקה, הן במהלך המעקב בתחנה לטיפול באם ובילד והן בתחילת המעקב במרפאה להריון בסיכון גבוה בבית החולים "העמק" בעפולה. עם כל הצער והכאב למצבם של התובעים, אין מקום שהתובעים ילינו על הנתבעים, באשר, לדעתי, מרגע שהוצע לפאיקה לבצע את בדיקת החלבון העוברי, ופאיקה לא גילתה עניין בביצועה, לא יכלו הנתבעים לעשות עוד דבר, ובוודאי שלא היו יכולים להכריח אותה לבצע את הבדיקה או ליטול ממנה דגימת דם בכוח. ייתכן שאם אנשי הסגל הרפואי שטיפלו בפאיקה (האחות בתחנה לטיפול באם ובילד וד"ר גלעדי בבית החולים העמק) היו מדברים על לבה של פאיקה ומנסים לשכנע אותה, הייתה פאיקה מתרצה ומבצעת את הבדיקה, ואולם, מכיוון ששלושת ההריונות הקודמים היו תקינים וההריון עם אמין הוגדר כהריון מסוכן רק משום מחלת הלב של פאיקה עצמה, אין אני סבור שיש מקום לקבוע כי בכך שאנשי הצוות הרפואי לא "נדנדו" לפאיקה בעניין הבדיקה וניסו לשכנעה לבצעה, הפרו הם את חובות הזהירות כלפי התובעים. פאיקה היא אישה מבוגרת, והנני מאמין כי רצתה בהריון תקין ובלידת ילד בריא לא פחות מהרופאים שטיפלו בה, ומשהוצע לה לבצע הבדיקה, היה עליה לקבל ההחלטה המתאימה, ואם החליטה שאינה מעונינת בביצועה, כי אז ההחלטה היא החלטתה, ואין מקום לטענות כלפי הצוות הרפואי. אעיר, כי כל הספקולציות שהושמעו בדבר מניעיה של פאיקה שלא לבצע הבדיקה, כגון, שבשל כך שהיא אישה דתית לא הייתה מעונינת בבדיקה שעלולה לחרוץ את גורלו של עוברה, אינן רלבנטיות. די לי בכך, שפאיקה לא הייתה מעוניינת לבצע הבדיקה, ותהא הסיבה לכך כאשר תהא.


16.     נראה כי חוסר העניין של פאיקה בביצוע הבדיקות הרפואיות במהלך תקופת ההריון עם אמין, בא לידי ביטוי בבדיקה נוספת שלא בוצעה על ידה. כיון שהתובעת הייתה חולת לב, הופנתה במהלך המעקב אחר ההריון לבצע בדיקת אוקו לב עוברי, על מנת לבחון העובר לוקה בלבו. מתצהירו של ד"ר גיסילביץ (נתבע מס' 3) עולה, כי בתאריך 7.11.90 שאל את פאיקה מדוע לא ביצעה את הבדיקה, ולדבריו "היא ענתה שמסיבות טכניות לא יכלה להגיע" (נ/17 סעיף 7), ועל כן נרשם בכרטיס המעקב על ידו כי הבדיקה לא בוצעה "עקב בעיה טכנית של האשה".

     לא כך אמורה לנהוג אשה הרה, ובוודאי לא כך אמורה לנהוג מי שנמצאת במעקב במסגרת המרפאה להריון בסיכון גבוה בשל מחלת ממנה היא סובלת, והיא מתבקשת לבצע בדיקה כדי לברר את מצב ליבו של עוברה. ואולם, יחסה זה של פאיקה מלמד על כך, שלאור ניסיונה הקודם עם שלושת ילדיה שנולדו לפני אמין, האמינה פאיקה שאף ההריון עם אמין הוא הריון תקין ויסתיים בלידת ילד בריא, ולא סברה כי יש סיבה המצדיקה ביצוע בדיקות שונות בהעדר גורמי סיכון ללידת ילד בריא.


17.     לעניין סקירת המערכות באמצעות מכשיר האולטרה-סאונד:

     משהחליטה פאיקה שאינה מעונינת בביצוע בדיקת החלבון העוברי, מנעה פאיקה מהצוות הרפואי שעקב אחר ההריון את המידע בדבר עודף החלבון העוברי בדמה. על כן, הצוות הרפואי התייחס אל ההריון של פאיקה כאל כל הריון אחר, דבר שלא היה קורה אילו הצוות הרפואי היה מודע לכך שרמת החלבון העוברי גבוהה מהרגיל.

     נשאלת אפוא השאלה, האם למרות שפאיקה לא ביצעה את בדיקת החלבון העוברי, היה על הצוות הרפואי להפנות אותה לבדיקת אולטרה-סאונד לסריקת מערכות, בדיקת שהמומחים מסכימים כי הייתה עשויה להביא לגילוי השדרה השסועה אצל אמין.

     למעשה, טוען ב"כ התובעים, כי ההריון עבר מבלי שפאיקה נשלחה אף לא פעם אחת לסקירת מערכות, ובדיקת האולטרה-סאונד היחידה שנעשתה לה הייתה הבדיקה בשבוע ה- 17, לבדיקת גיל ההריון. ב"כ התובעים טוען אפוא, כי בכך שלא נעשתה אף לא סריקת מערכות אחת, התרשלו הנתבעים כלפי התובעים.


18.     בתצהיר עדותו הראשית הצהיר הנתבע מס' 3, ד"ר בן עמי, כדברים הבאים:

"במקרה הזה האשה היתה בהריון בסיכון גבוה בגלל מחלת לב נרכשת שלה ולא בגלל בעיה עוברית כלשהי, ולכן לא הייתה בסיכון למומים מולדים, ולכן לא הייתה סיבה לבצע סריקת מערכות מורחבת לעובר, גם עפ"י ההנחיות הקיימות היום, ועל אחת כמה וכמה בשנת 1990."

     לעומת זאת, בחוות דעתו המשלימה (מוצג ת/4) קובע פרופ' שנקר, כי מכיוון שההריון של פאיקה היה הריון בסיכון גבוה ("עובדה שהופנתה והיתה בטיפול במרפאת סיכון גבוה בביה"ח בעפולה" - עמ' 2 לחוות הדעת ת/4), כי אז "אשה הנמצאת בסיכון הריוני גבוה בין הרוטינות המקובלות הוא ביצוע US בשליש השני של ההריון ומטרותיו לגלות האם העובר סובל ממומים מולדים" (שם). עוד קובע פרופ' שנקר (בעמ' 1 לחוות הדעת המשלימה ת/4):

"... בבדיקת US רוטינית בשליש השני של ההריון יש חובה לבצע סקירה של עמוד השדרה והמטרה בסקירה זו היא לאבחן מום פתוח בעמוד השדרה ... לגבי עובדה זאת אין חולקים."

     לדעת פרופ' שנקר, העובדה כי פאיקה לא ביצעה בדיקת חלבון עוברי, למרות שהנתונים הסטטיסטיים מצביעים חד משמעית על שכיחות יותר גבוהה של מום השדרה השסועה באוכלוסית המיעוטים, הייתה צריכה להדליק נורה אדומה אצל הצוות הרפואי שטיפל בה, והיה עליהם לשלוח אותה לבדיקת אולטרה-סאונד רוטינית, אשר "הייתה מקובלת כסטנדרט באוכלוסיה הרחבה בישראל אפילו שבדיקה זו לא נכללה כחובה אז על ידי משרד הבריאות". פרופ' שנקר מוסיף, "שגם בשנת 2001 משרד הבריאות אינו מחייב ביצוע בדיקות US בהריון", אלא שהניסיון הרפואי חייב את ביצוע הבדיקה הרוטינית.

     אם סבר פרופ' שנקר שלא יהיו חולקים על חוות דעתו, כי אז התבדה, שכן הן ד"ר בליקשטיין והן פרופ' חגי חולקים עליה גם חולקים.


19.     כיוון שאף פרופ' שנקר מסכים, כי ביצוע סריקת המערכות לא הייתה בדיקה שמשרד הבריאות חייב את ביצועה, יש לבחון, האם החלטת הצוות הרפואי שלא להפנות את פאיקה לסריקת מערכות, גם כאשר אין חובה לכך, הייתה רשלנית אם לאו. בעניין זה הנני מקבל עמדותיהם של ד"ר בליקשטיין ופרופ' חגי.

     ד"ר בליקשטיין קובע בחוות דעתו המשלימה (נ/12), כי "בשנת 1990 לא היה מקובל להפנות כל אישה לביצוע סריקת מערכות בהיעדר אינדיקציה רפואית", ולחוות דעתו של פרופ' חגי (נ/14) צורף העתק מחוזר משרד הבריאות שמספרו 11/93, ולפיו רק מחודש דצמבר 1993 המליץ משרד הבריאות לערוך סריקת מערכות באמצעות האולטרא-סאונד.

     לדעת פרופ' חגי, הצוות הרפואי שטיפל בפאיקה לא התרשל בכך שלא הפנה אותה לסריקת מערכות משום שלא הייתה אינדיקציה שהצדיקה זאת, שכן מדובר היה בהריון רביעי, לאחר שלושה הריונות תקינים, פאיקה ובעלה לא היו קרובי משפחה ופאיקה לא הייתה חולת סכרת. לפיכך, הצוות הרפואי שטיפל בתובעת, לא היה חייב להניח שבעובר שנשאה ברחמה קיים סיכון גבוה יותר להתפתחות מום מולד מאשר לעומת יתר האוכלוסיה. העובדה שההריון של פאיקה הוגדר כהריון בסיכון גבוה נבע ממחלת הלב הנרכשת של האם, מחלה שלא הצביעה על כל אפשרות שהתפתחות העובר תהא פגומה, ועל כן, אף להגדרת ההריון כהריון בסיכון גבוה לא הייתה נפקות לעניין השאלה, האם יש לנהוג בפאיקה בשונה מאשר בכל יתר הנשים ההרות, ולהפנותה לסקירת מערכות, שלא נעשתה כדבר שבשגרה לכל הנשים.

     אזכיר בהקשר זה את הדברים שנאמרו בע"א 434/94 ברמן ואח' נ' מכון מור, פ"ד נ"א(4) 205, שם קבע בית המשפט העליון, כי מתכונת בדיקת האולטרא-סאונד המצומצמת, היא פרי שקלול ההסתברות לקיומו של מום אצל העובר לעומת עלות הבדיקה והתקציב העומד לרשות מערכת הרפואה הציבורית, וקבע, כי שקלול זה משקף רמת זהירות סבירה, "והוא מאפשר מתן שרות רפואי ברמה סבירה לאוכלוסיה כולה", ודחה את הטענה כי עריכת בדיקה בסטנדרט נמוך מן המקובל ברפואה הפרטית, היא מעשה רשלני.

     אוסיף, כי נראה לי שדברים שקבעה כב' השופטת ד' בייניש בפרשת ברמן הנזכרת, יפים אף לעניין שלפני (שם, בעמ' 217):

"נראה לי ראוי להדגיש, כי מהתמונה שנפרשה בפני בית משפט קמא ביחס לרמת בדיקת האולטרה-סאונד במועד הרלוונטי לעניינם של המערערים, לא ניתן היה לערוך בדיקות ממוקדות לכלל ציבור הנשים בהריון, וזאת לא רק בשל עלותה הכספית של הבדיקה. המומחים, שאת חוות דעתם העדיף בית משפט קמא, העידו על הצורך בהקצאת אמצעים כגון, מכשור מתאים וזמן נוסף לבדיקה, ובעיקר עמדו על הצורך במיומנות מקצועית לאיתור מומים מהסוג הנדון. מיומנות זו כרוכה בניסיון בעריכת בדיקות כאלה, ונתברר כי באותה תקופה לא נצבר ניסיון כזה במידה מספקת, בהיקף הנדרש לכלל ציבור הנשים הנזקק לבדיקות האולטרה-סאונד הטרום מיילדותי. יתרה מזאת, מעדויות המומחים ומהספרות המקצועית שהוצגה על ידם הוברר, כי מומים שלדיים הם הקשים ביותר לזיהוי, הן מטעמים הקשורים בטיבה של הבדיקה העל קולית והן בשל קשיים הנובעים מתנוחת העובר, ולכן אחוז הטעות בבדיקות לעניין זה הוא גבוה.

בית משפט קמא עמד על כך שאף בשנת 1993, כחמש שנים לאחר לידת המערערים, טרם התפרסמו הוראות מחייבות של משרד הבריאות לבדיקות אולטרה-סאונד. בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות מיום 8.6.93, אשר עוסק בהנחיות לביצוע בדיקות אולטרה-סאונד במיילדות שלכאורה משקפות את הסטנדרט הראוי באותה עת, נקבע לראשונה כי רק רופאים מומחים במיילדות וגינקולוגיה או ברדיולוגיה אבחנתית, אשר עברו הכשרה מסוימת, יבצעו בדיקות אולטרה-סאונד מיילדותיות. אותו חוזר קבע בהוראת מעבר כי לאור המחסור במומחים העונים על הדרישה, יותר גם לאחרים, אשר מומחיותם פורטה, לבצע את הבדיקה. בחוזר זה נאמר עוד כי כאשר מתבצעת בדיקת אולטרה-סאונד בהריון היא תכלול את המרכיבים הבאים: מספר עוברים, כמות מי שפיר, הערכה סונוגראפית של גיל ההריון וסקירה אנטומית של איברים שונים."

     על כן, לאחר ששקלתי עדויותיהם של הנתבעים 2 ו-3, ולאור חוות הדעת של ד"ר בליקשטיין ופרופ' חגי, הנני סבור כי הנתבעים לא התרשלו בטיפול שהעניקו לפאיקה ולא התרשלו במעקב אחר ההריון. אצל התובעת לא התקיימו הקריטריונים אשר היו מקובלים בתקופה ההיא לביצוע סקירת מערכות, ולא נפל פגם בכך שהנתבעים לא הפנו את פאיקה לבצע בדיקת מערכות.

     בהתייחס לעניינו של הנתבע מס' 3 (ד"ר גיסילביץ) יש להוסיף הערה נוספת, והיא, שנתבע זה בדק את התובעת פעם אחת בלבד, בתאריך 7.11.90, בשבוע ה- 30 להריון, ובשלב מתקדם זה של ההריון כבר לא ניתן היה לבצע בדיקת חלבון עוברי, ואף סריקת מערכות ממוקדת לא הייתה מביאה כל תועלת.


20.     אשר על כל האמור לעיל, הנני סבור כי דין התביעה להידחות, אך לאור הנטל הכבד שנגזר על התובעים להתמודד עמו, לא אעשה צו להוצאות.


21.     אשר על כן, הנני מחליט כדלקמן:

(א)     הנני דוחה את התביעה;

(ב)     אין צו להוצאות, וכל צד ישא בהוצאותיו.





רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון