רשלנות טיפול בחדר מיון

גדר המחלוקת בתביעה נסוב על שתי שאלות עיקריות:
א. מה היה מצבה הרפואי של המנוחה עם הגיעה לחדר המיון?
ב. האם התרשלו הנתבעים בטיפול במנוחה בעת שהותה בחדר המיון.
להלן פסק הדין:

פסק דין

התביעה, ההודעה לצד השלישי וההודעה שכנגד
1.     ביסודם של התובענות שבפניי עומד מותה הטראגי, בטרם עת, של המנוחה, אשר ארע בתאריך 30.4.89, בהיותה כבת 30 שנה. התובע 1, והתובע 2, (להלן - התובעים או הקטינים), הם ילדיה הקטינים של המנוחה ויורשיה היחידים (נספח א לכתב התביעה). הנתבעת 1, הסתדרות מדיצינית הדסה (להלן - הדסה), היא הבעלים של בית החולים הדסה עין כרם בירושלים (להלן - בית החולים), בו טופלה המנוחה עובר למותה. הנתבעים 2-4 שימשו אותה עת כרופאי חדר מיון בבית החולים, והם אשר בדקו את המנוחה טרם שחרורה לביתה, שם נפטרה שעות אחדות לאחר מכן. הנתבע 2, ד"ר מאיר וייל (להלן - ד"ר וייל), שימש כרופא מתמחה בפסיכיאטריה. הנתבע 3, ד"ר יהודה וולף (להלן - ד"ר וולף), שימש כרופא מתמחה בכירורגיה כללית. הנתבע 4, ד"ר סאלח ג'אבר (להלן - ד"ר ג'אבר), שימש כרופא מתמחה באורטופדיה. הצד השלישי, יוסף מימוני (להלן - מימוני), הוא בעלה של המנוחה ואביהם של התובעים.

התביעה נגד הדסה והרופאים הוגשה על-ידי הקטינים ביום 14.3.99 - כעשר שנים לאחר מות אמם המנוחה. הנתבעים מצדם שלחו למימוני הודעה לצד שלישי. בתגובה הגיש מימוני "הודעה שכנגד" נגד הדסה והרופאים. הנתבעים מצדם הגישו בקשה לתיקון "כתב ההגנה לתביעה שכנגד של צד שלישי", באופן שיותר להם להוסיף טענת התיישנות (בש"א 4680/00). אעיר כאן, כי לא ברור לי אם ניתן בכלל לנקוט בדרך הדיונית של הגשת "הודעה שכנגד" (תביעה שכנגד) במסגרת הליכי הודעה לצד שלישי (להבדיל ממשלוח הודעה לצד רביעי). ואולם, משלא עוררו הצדדים כל שאלה או טענה בעניין זה, אינני רואה צורך להידרש לה ביוזמתי.

הליך חקירת סיבת המוות
2.     סיבת מותה של המנוחה נחקרה על-ידי כבוד השופטת ד' קובל במסגרת הליך חקירת סיבת מוות 5/89 (להלן - החס"מ). לאור הזמן הרב שחלף מעת האירועים שהובילו למותה של המנוחה, נודעת חשיבות לעדויות שהיו בפני השופטת קובל במסגרת הליך החס"מ וכן להודעות שנגבו במשטרה מהעדים בסמוך למועד הארוע. משהוזמנו אותם עדים להעיד בפניי, אין כל מניעה להסתמך על אותן עדויות והודעות כראיות בתיק זה, כפי שגם הוסכם על הצדדים. שונים הם פני הדברים לגבי החלטתה של השופטת קובל בתום הליך החס"מ (החלטה מיום 23.11.94, נספח ב' לכתב התביעה). לגבי החלטה זו הסכימו הצדדים, כי היא "אינה מחייבת את הצדדים והיא רק הובאה כרקע ולא תשמש כראיה בתיק זה" (ראו החלטתי בעמ' 3 לפרוטוקול מיום 7.6.01). במסגרת הליך החס"מ הוגשה חוות דעתו של הפתולוג ד"ר י' היס מהמכון לרפואה משפטית, שהוגשה כראיה גם בתיק זה (ת/4). ד"ר היס נחקר על חוות דעתו הן בהליך החס"מ והן בפניי. בהמשך אדרש לחוות דעתו, אך כבר בשלב זה אציג את סיכום מסקנותיו בלשונו:

"על סמך תוצאות הנתיחה בגופה של גב' ענת מימוני [המנוחה] הנני מחווה דעתי כי מותה נגרם בגלל הלם מאיבוד דם לתוך חלל הבטן בגלל קרע בקופסית הטחול בעיקבות חבלות קהות בדופן הבטן משמאל עם דימומים בתוך רקמת הטחול
...
הנזק בטחול נגרם בשני שלבים: ראשית הדימומים בתוך הריקמה בעקבות חבלות קהות. ובהמשך הצטברות הדם בתוך הטחול שגרמה לקרע בקופסית ולדימום מסיבי בחלל הבטן אשר הביא למוות." (הדגשה שלי - ד' ח').


סדר הדיון
3.     בהחלטתי מיום 7.6.01 קבעתי מספר סדרים דיוניים כלהלן:

א. הדיון בתביעה ובהודעה לצד השלישי יאוחד.

ב.     בהסכמת הצדדים הוריתי כי הדיון המאוחד יפוצל באופן שקודם תתברר שאלת האחריות.

ג.     כן הוריתי בהסכמת הצדדים, כי העדויות הראשיות יוגשו בתצהירים, כאשר כל צד יהיה רשאי לצרף לתצהיריו עדויות ומוצגים שנשמעו והוגשו בתיק החס"מ, ובלבד שאותם אנשים שהעידו בפני השופטת קובל כשופטת חוקרת בפרשה, יעידו בפני בית משפט זה מטעם אותו צד שירצה להסתמך על עדותם בהליך החס"מ.

ד.      בישיבה מיום 17.8.01 קיבלתי את בקשתו של ב"כ הנתבעים וקבעתי כי הגשת הסיכומים בעניין טענת התיישנותה של התביעה שכנגד (ההודעה שכנגד), אותה הוא ביקש להעלות, תידחה למועד אחר, וכי יהיה מקום להידרש לכך רק לאחר שתינתן ההחלטה בשאלת האחריות בין הצדדים העיקריים ובין הנתבעים לצד השלישי, הוא התובע שכנגד (המודיע שכנגד) בהודעה לצד שלישי (עמ' 10-11 לפרוטוקול).

מסד הראיות
4.     לאור ריבוי ההודעות, העדויות וחוות הדעת הרפואיות ביחס לארוע מותה של המנוחה, שנגבו ונשמעו על-ידי רשויות שונות בהליכים שונים (המשטרה, השופטת החוקרת ובית משפט זה), ראיתי לנכון להקדים ולהציג את הנתונים הרלבנטיים העולים מהן, בבחינת מסד נתונים ראייתי אשר ישמשנו בהמשך לצורך קביעת הממצאים העובדתיים והדיון המשפטי.

5.     בעדותו בפניי לא הרחיב מימוני אודות ארועי יום השבת, ה-29 לאפריל שנת 1989, אשר הביאו להבהלת אשתו המנוחה לחדר המיון. הוא הסביר זאת בעובדה כי אינו זוכר אותם (עמ' 326-330 לפרוטוקול). אפנה אם כן לעדותו בהליך החס"מ (נ/2) והודעותיו במשטרה (נ/3): בבוקרה של אותה שבת, בשעה 11:00 לערך, החלו מימוני ורעייתו המנוחה במריבה. המריבה החלה בפרץ של צעקות וקללות מצד המנוחה, כתגובה לרצונו של מימוני לצאת מן הבית. בני הזוג היו מסוכסכים אותה תקופה ואף נתגלע משבר בחיי הנישואים שלהם (נ/5). לדברי מימוני, באותו יום הכתה אותו המנוחה ותקפה אותו גם באלימות מילולית, שפגעה בו באופן קשה מאוד (נ/2 עמ' 8, 25; נ/3 גיליון 5; עמ' 317-320 לפרוטוקול). בשעה 15:00 לערך התחדשה המריבה (לשאלתי השיב מימוני כי זה ארע סביב השעה 14:00 - עמ' 325 לפרוטוקול). המנוחה אחזה בידה סיגריה בוערת, אשר עוררה את חששו פן תפגע בו באמצעותה, ולפיכך, ניסה להרחיקה. תוך כדי כך נתן לה בטעות מכה בלחיה. המנוחה עלתה על השולחן, חבטה על ראשו באמצעות מכשיר הטלפון וקפצה עליו תוך שהיא נועצת בו את ציפורניה. הוא בתגובה הרחיקה באמצעות רגלו וידו - והמנוחה "עפה לרצפה" ונפלה על ישבנה. בין מימוני ובין המנוחה הוחלפו בעיטות. המנוחה היתה אחוזת היסטריה, השתוללה ברחבי הדירה ושברה חפצים. הוא ניסה להרגיעה תוך שהוא מחבקה במותניה ואוחז אותה בזרועותיה (נ/2 עמ' 9-12, 28, 33, 38; עמ' 321, 323-327 לפרוטוקול). בהודעתו במשטרה מסר מימוני כי נתן לה מספר מכות - אגרוף בפנים, בבטן, ברגל ו"לא זוכר איפה עוד" (נ/3 גיליון 3 ש' 13; גיליון 4 ש' 21-22). אציין, כי בפניי העיד מימוני שגרסתו במשטרה היא "לא מדוייקת ולא נכונה"; ומשנשאל באילו דברים, השיב כי אינו זוכר (עמ' 315-316 לפרוטוקול). מכל מקום, לאחר שנרגעה, אמרה המנוחה כי כואבת לה הבטן, הכתף וקשה לה לנשום. המנוחה ירדה במדרגות אל השכנים מספר פעמים כדי שיזמינו בעבורה ניידת מגן דוד אדום (להלן - מד"א). המנוחה לא הזעיקה ניידת מד"א באמצעות הטלפון שבביתם, משום שהטלפון, באמצעותו היכתה אותו, התקלקל. לבסוף הצליח מימוני לתקן מכשיר טלפון אחר שהיה ברשותם והזעיק רופא מד"א, שהגיע בשעה 17:50 לערך (נ/2 עמ' 12-13; עמ' 329-332 לפרוטוקול).

6.     ד"ר מחמד אמין (להלן - ד"ר אמין) הוא הרופא של מד"א, אשר הוזעק ביום המריבה (שבת ה-29.4.89), בין השעות 17:00-18:00, לביתם של מימוני והמנוחה, המצוי ברחוב דרך חברון 111 ירושלים (סעיף 2 לתצהיר עדותו מטעם התובעים; עמ' 56 לעדותו בחס"מ, שצורפה להודעתו של ב"כ התובעים מיום 16.9.01). כשהגיע לבית מצא את המנוחה יושבת על המיטה כשהיא נשענת על כריות. המנוחה לא מסוגלת היתה לשכב עקב הכאבים שאחזו אותה (סעיף 3-4 לתצהירו). המנוחה דיברה לעניין וכל הזמן התלוננה על כאבים (עמ' 68 לפרוטוקול). באותו היום שהה ד"ר אמין בבית המנוחה כ-15-20 דקות, אך לא עלה בידו לבדוק את תלונותיה כיאות, בשל הקושי של המנוחה לשכב על המיטה לצורך הבדיקה (עמ' 60, 63 לפרוטוקול; סעיף 6 לתצהיר). בהודעתו במשטרה מיום 29.5.89 (שצורפה אף היא להודעתו של ב"כ התובעים) מסר ד"ר אמין כי התלונה העיקרית, פרט לכאבי בטן, נסבה על קשיי נשימה:

"... אמרה לי שהיא לא יכולה לנשום ושכואב לה בכתף, שאלתי אותה ממתי והשיבה 'עכשיו קיבלתי מכות וזה כואב לי', שאלתי איפה כואב והשיבה בבטן ובכתף שמאל" (ש' 10-13; וראו גם ש' 26-28)

בעדותו בהליך החס"מ (עמ' 40-42, 65) מסר ד"ר אמין כי עיקר כאבה של המנוחה היה בגב, תוך שהוא מצביע על האזור שמתחת לכתף השמאלית, אך ללא קשיי נשימה. כמו כן לא זכר כי המנוחה ישבה מקופלת תוך שהיא אוחזת בבטנה. בתצהיר עדותו מסר ד"ר אמין כי "היא אמרה לי שאיננה יכולה לנשום ושכואב לה בגב, בבטן ובכתף שמאל. תלונותיה העיקריות היו בדבר כאבי בטן וקשיי נשימה" (סעיף 3 לתצהיר). ובעדותו בבית המשפט מסר כי עיקר תלונותיה נסבו על כאבים בגב, בכתף וכן בבטן:

"ש. עכשיו נכון שעיקר התלונה הראשונה שלה היתה בעצם על כאבים בגב ובכתף, ובגלל זה בעצם היא לא מסוגלת לשכב, נכון?
ת. עד כמה שזכור לי גם בבטן.
ש. האם נכון שהסיבה שהיא לא רצתה לשכב זה הכאבים בגב ובכתף?
ת. זה חלק מהתלונות שלה, גם בבטן, פשוט כשרצתה לשכב, אמרה לי אני לא יכולה, היא התישבה.
ש. היא לא יכלה לשכב בגלל הכאבים בגב או בגלל הכאבים בבטן?
ת. אני לא יודע בדיוק מה הפריע לה יותר, זה תלוי, אבל יכול להיות משניהם גם" (עמ' 61 ש' 10-21; וראו גם עמ' 64 לפרוטוקול).


7.     בנסיבות המתוארות, בדיקתו של ד"ר אמין היתה בהכרח שטחית: הוא הרים עד כמה שניתן את בגדי המנוחה, בדק את ריאותיה, את הבטן ואת החזה. ד"ר אמין לא זכר סימני חבלה כלשהם. זאת ניתן לייחס לקושי בביצוע הבדיקה ולהסברו כי המטומה מופיעה כשעתיים לערך מזמן החבלה (עמ' 63 לפרוטוקול; עמ' 40-41 לעדותו בחס"מ; ש' 16-19 להודעתו במשטרה). בדיקת הבטן התבצעה כאשר המנוחה היתה ישובה, ולכן לא הצליח ד"ר אמין להתרשם מממצא פוזיטיבי שהוא. מישוש הבטן לא העלה כאבים ממוקמים (עמ' 64-65 לפרוטוקול; סעיף 7 לתצהיר; עמ' 41, 44 לעדותו בחס"מ). מחמת שטחיותה של הבדיקה, הפנה ד"ר אמין את המנוחה לחדר המיון, כדי שתעבור בדיקות מקיפות יותר לשלילת חבלה פנימית - "פשוט רציתי להיות בטוח שאני לא מפספס משהו" (עמ' 70 לפרוטוקול; עמ' 63 לעדותו בחס"מ). הוא הוסיף כי לחץ הדם והדופק של המנוחה היו תקינים וכי ציין את כל הנתונים בטופס ההפניה (עמ' 49, 51 לעדותו בחס"מ):

"ש. מה רשמת בהפניה אתה זוכר?
ת. ציינתי את הממצאים, פשוט ציינתי אחרי מכות, כאבים בכתף בעיקר בגב מצד שמאל. בגלל הכאבים אני לא הצלחתי לבדוק אותה ולא הצלחתי להשכיב אותה לבדיקה. וציינתי כמובן לחץ דם, דופק, בטן רכה ללא רגישות. זה בדרך כלל מה שהייתי אמור לציין לפי הבדיקה שלי אז." (עמ' 41-42 לעדותו בחס"מ).

ד"ר אמין הציע להזמין עבורה אמבולנס כדי להקל עליה, לנוכח הכאבים מהם סבלה, אך המנוחה סירבה (עמ' 57-58 לעדותו בחס"מ).

8.     לאחר שד"ר אמין עזב את ביתם, צילצל מימוני לציון שקורי, אחיה של המנוחה (להלן - שקורי), שהיה אז חייל, וביקש ממנו כי יתלווה למנוחה בדרכה אל חדר המיון התורן (עמ' 332-333 לפרוטוקול). כשהגיע שקורי לביתם, מצא את המנוחה חבולה בפניה (סימנים כחולים בראש, בלחי ובצוואר), כשהיא יושבת מקופלת, ראשה שפוף קדימה וידיה על בטנה. לדבריו, מימוני אמר לו כי הרביץ למנוחה, לאחר שזו עצבנה אותו בהכותה אותו באמצעות מכשיר הטלפון (סעיף 3 לתצהירו; עמ' 2-3 לפרוטוקול; הודעתו במשטרה ת/1 (כתב יד) - ת/1א (דפוס), עמ' 1 ש' 1-13; עדותו בחס"מ ת/3 עמ' 2). עוד מסר שקורי כי המנוחה לא התלוננה על כאבים בצוואר או בכתפיים (עמ' 3 לפרוטוקול). מימוני מסר לשקורי את מכתב ההפניה שהשאיר ד"ר אמין וביקש ממנו כי יסיע את המנוחה לבית החולים במכוניתו של מימוני (סעיף 5 לתצהירו). המנוחה נתמכה בשקורי ברדתה במדרגות הבניין, וכל הדרך לבית החולים ישבה המנוחה כשהיא מקופלת, צועקת ומתלוננת על כאבי בטן: "וכל הדרך צעקה שכואבת לה הבטן ובלי סוף וצעקות על כאבי בטן". על כאבים אלו חזרה המנוחה והתלוננה גם בעת שהותה בבית החולים (ת/1-ת/1א, עמ' 1 ש' 25-28; סעיפים 6, 11-12, 14, 17 לתצהירו; עמ' 3-4 לפרוטוקול).

9.     המנוחה הגיעה לחדר המיון בשעה 18:51 ושוחררה בשעה 21:00 (רישום חדר המיון, שצורף כנספח לתצהירו של ד"ר וולף). בהליך החס"מ לא זכר ד"ר וולף (הנתבע 3) אם חדר המיון היה עמוס במוצאי אותה שבת, בהוסיפו כי יכול להיות שהיה עמוס, כי "הרבה פעמים עמוס אצלנו" (ת/8 - עדותו בחס"מ, עמ' 35). ד"ר וולף, שהיה בסוף תקופת התמחותו, שימש כאחד משני הרופאים התורנים בכירורגיה כללית בחדר המיון. ד"ר וולף החל את התורנות בשעה 8:00 בבוקר (ת/8 עמ' 1, 35). המנוחה התקבלה על-ידי אחות בשם תמי שמדדה לה לחץ דם (90/60) ודופק (89) וחום (עמ' 163, 200-202 לפרוטוקול; ש' 14-16 להודעתו של ד"ר וולף במשטרה, שצורפה לתצהירו). שקורי מסר כי מכתב ההפניה נמסר לאחת האחיות (ת/2-ת/2א, עמ' 3 ש' 18-20; ת/3 עמ' 17). מכתב ההפניה של ד"ר אמין לא נמצא בתיקה הרפואי של המנוחה, אף שהיה מקום לשמור אותו (ת/8 עמ' 13). מכל מקום, ד"ר וולף אישר כי ראה את מכתב ההפניה ועיין בו (ת/8 עמ' 43). לדברי שקורי, האחות לא הצליחה להשכיב את המנוחה על המיטה בשל כאביה של זו בצד ובגב (ת/1-ת/1א, עמ' 2 ש' 1-2; סעיף 8 לתצהירו). לעומת זאת, בעדותו בבית המשפט מסר שקורי כי תמך במנוחה עם כניסתה לחדר המיון, ואז יצא להחנות את הרכב, וכשחזר כבר שכבה היא במיטה (עמ' 4 לפרוטוקול). ד"ר וולף ניגש אל המנוחה בשעה 19:00 לערך ומצאה עומדת בבגדיה ליד המיטה. המנוחה שידרה אי שקט כללי ומסרה לו כי הוכתה על-ידי בעלה בכל הגוף והתלוננה על כאבים, כולל כאבי בטן מפוזרים ללא מיקוד (עמ' 162, 180, 206 לפרוטוקול). דברים דומים אמר גם בהודעתו במשטרה, בהליך החס"מ ובתצהירו:

"והתלוננה על כאבים בראש בצואר בכתפים בזרועות בבטן וברגלים זאת אומרת בכל הגוף אך לא על איזור הגב האמצעי התחתון ועל המתניים" (הודעתו של ד"ר וולף במשטרה ש' 18-21).

ובהליך החס"מ:

"הכאבים העיקריים שהיא למעשה התלוננה עליהם זה היו באזור של הצוואר, של הכתפיים ושל הבטן. אבל התלונות היו כלליות ... לא היו על פני הגב סימני[ם] אחרים ולא היו על פני הבטן או הגפיים התחתונות. ובבדיקה למעשה הבטן היתה רכה. לא היתה איזו רגישות ממוקמת. באותו שלב כשאני יישרתי לה את היד בעצם לקחתי את הדופק אני התרשמתי גם שיש איזה שהוא קושי בישור של היד" (ת/8 עמ' 5 - ההדגשה לא במקור; ראו גם עמ' 6 ).

ובתצהיר עדותו:

"ניגשתי למנוחה המנוחה, ראיתי אשה באי שקט, נרגשת עומדת ליד המיטה, ואמרה שהיא הוכתה בכל גופה ע"י בעלה והתלוננה על כאבים בראש בצוואר בכתפיים בזרועות בבטן ברגליים בכל הגוף, אך למעט אזור הגב האמצעי התחתון והמותניים. שאלתי אותה באותו שלב אם זה קרה עכשיו והיא השיבה שהיא קיבלה מכות
במשך כל היום" (סעיף 3 לתצהיר).


בהודעתו במשטרה (ת/1-ת/1א, עמ' 2 ש' 3-4) מסר שקורי כי המנוחה צעקה בזמן הבדיקה, והתלוננה על כאבים בבטן ובצד. שקורי, אשר לדבריו נכח בשיחה הראשונה בין המנוחה ובין ד"ר וולף, מסר כי המנוחה התלוננה בעיקר על כאבי הבטן: "היא בעצם יותר התלוננה על הכאבים של הבטן. (מדגים). אמרה פה כואב לי בבטן התחתונה" (עמ' 4-5 לפרוטוקול). ד"ר וולף ראה כי הדבר מחייב בדיקה כללית וביקש להפשיטה בטרם בדיקתה הראשונית (עמ' 160, 162 לפרוטוקול; ת/8 עמ' 3).

10.     כעבור מספר דקות חזר ד"ר וולף אל המנוחה ומצאה עומדת בתחתוניה ליד המיטה. מבנה גופה של המנוחה היה קחקטי (כחוש מאוד) והיא הותירה בד"ר וולף רושם של הזנחה כללית (ת/11 סעיף 3). הוא החל בבדיקה הפיזיולוגית, שנועדה בין השאר לוודא שאין פגיעה בבטן (פגיעה כזו יכולה לבוא לידי ביטוי בגירוי הצפק ובבטן קשה), אך לא ניתן לשלול פגיעה פנימית רק על סמך בדיקה זו (ת/8 עמ' 22-23; סעיף 6, 9 לתצהירו). כן ציין ד"ר וולף, כי כאבי בטן אינם הסימפטום העיקרי (אינם ה"סימפטום מספר 1") לדימום תוך קופסתי בטחול (שהיווה כזכור חוליה בסיבת המוות); ומשנשאל, אם כאבי בטן מהווים אחד הסימפטומים לדימום תוך קופסתי כאמור, השיב:

" אני לא יכול להגיד לך מספרית, כי ברגע שמדובר בקונטקסט של חבלה אי אפשר להפריד בין הכאב שנובע מאברים פנימיים ומה שקורה מהחבלה בדופן, זה חייב לעבור דרכה. מקובל שבטחול - וקרע של הקופסית לא אמור לגרום לכאבי בטן." (עמ' 216 לפרוטוקול).

ד"ר וולף, שהתרשם כאמור כי מדובר באישה מאוד רזה (גובה 162 ס"מ ומשקל 39 ק"ג) ובמצב תזונתי ירוד, מצא כי לחץ הדם היה בגבול הנמוך של הנורמה, אך תקין ביחס למשקלה, ואילו הדופק היה יחסית גבוה. ד"ר וולף ייחס זאת להתרגשות שניכרה במנוחה (ת/8 עמ' 27). עוד מצא ד"ר וולף בבדיקה הקלינית המטומה על פני המצח, סימן של שתי המטומות קשתיות על הלחי הימנית, המטומות שטחיות על הצוואר מצד שמאל, סימני חבלה על פני שתי הזרועות וסימן חבלה בגב מצד ימין. כמו כן התרשם מקושי בהנעת הצוואר, הכתפיים ויישור הזרועות (ת/8 עמ' 4-5; סעיף 5 לתצהיר). לדבריו, הוא בדק את הגב השמאלי, בית חזה תחתון ובטן הקשורים למעשה לבדיקת טחול, כולל מישוש הבטן השמאלית העליונה, וכן בדק את הצלעות, כולל צלע 11 - שחשיבותה לענייננו תתברר בהמשך - אך לא מצא בבדיקה סימנים חיצוניים לחבלה, וגם לא מצא רגישות במקום או נפיחות או עדות לחבלה באזור המתניים והגב התחתון (ת/8 ישיבת החס"מ מיום 6.4.90 עמ' 13, 16). ד"ר וולף לא הבחין בסימנים חיצוניים בבית החזה ובצלעות (כולל צלע 11) ובדימום בקיר הבטן משמאל שהתגלו בנתיחה לאחר המוות, אף שלדבריו היה צריך לראותם - אם הם היו כבר אז, וכן לא הבחין בממצאים ברגליים, בפצע שפשוף ודימום באף, ובדימום תת עורי בסנטר (ת/8 עמ' 36-38). ד"ר וולף בדק גם את קולות הלב וכניסת האוויר לריאות ומצא אותם תקינים (סעיף 6 לתצהירו). לדבריו, הבדיקה ארכה 5-10 דקות (עמ' 180 לפרוטוקול). לדברי שקורי, הבדיקה ארכה 15-20 דקות לערך (עמ' 5 לפרוטוקול).

11.     לאחר הבדיקה ולאור ממצאיו ביקש ד"ר וולף צילומי חזה, צוואר וזרועות, כדי לבדוק אם המנוחה סובלת משברים (סעיף 7 לתצהירו; בקשה לבדיקת רנטגן, שצורפה לתצהירו של ד"ר ג'אבר), והפנה אותה לאורטופד ולפסיכיאטר בשל היותה נרגשת בצורה מיוחדת (עמ' 173 לפרוטוקול; ת/8 עמ' 5). ד"ר וולף מסר כי הפסיכיאטר, ד"ר וייל (הנתבע 2) לא הבין מדוע המנוחה נשלחה אליו: "וכנראה שהיה שם איזשהו קצר, כי הוא עד היום לא הבין למה ביקשתי את היעוץ" (עמ' 172 לפרוטוקול ש' 13-14; עמ' 215), ולפיכך לא הסתמך על דבריו של ד"ר וייל לפיהם המנוחה "מגזימה בתיאור תלונותיה". כל שהוא רצה היה לבדוק שאין בעיה פסיכיאטרית (עמ' 173-174 לפרוטוקול). לדבריו, לא חשד להמצאות שבר בצלעות 11-12, ועל-כן לא ביקש צילום מכוון לאותו אזור (עמ' 176 לפרוטוקול; ת/8 עמ' 51; סעיף 8 לתצהירו). כן לא ביקש לערוך למנוחה בדיקות שתן או ספירת דם, שכן, לדבריו, לא היה מקובל לערוך בדיקת דם בכל מקרה של חבלה (עמ' 176 לפרוטוקול; ת/8 עמ' 57-58; סעיף 10 לתצהירו).
ד"ר וולף ראה את המנוחה עוד 4 פעמים (ובסה"כ 5 פעמים), בכל פעם למשך מספר דקות (עמ' 161 לפרוטוקול), ביניהן פעמים בהן לא היתה שכובה במיטה, אלא הולכת או עומדת. בהמשך דייק ד"ר וולף ואמר כי המנוחה לא התהלכה באופן חופשי, אלא רק היתה מחוץ למיטה או הלכה כשהיא נתמכת בידי אדם אחר (ת/8 - ישיבת חס"מ מיום 6.4.90 בעמ' 23, 25). שקורי מסר כי הוביל את המנוחה אל חדר הצילומים, כשהיא על מיטת חולים, בשל הקושי שלה לנוע (סעיף 12 לתצהירו; עמ' 6 לפרוטוקול; ת/3 עמ' 10).
בפעם השניה, ראה ד"ר וולף את המנוחה משוחחת עם מישהו והתרשם כי נרגעה במידה מסוימת (סעיף 11 לתצהירו). בפעם השלישית, כשעה לאחר הבדיקה הראשונה, חזר אל המנוחה, ולדבריו בדק אותה שוב בדיקות חזה ובטן, ולא התרשם משינוי בהשוואה לבדיקה הראשונה (שם). בפעם הרביעית, ראה את המנוחה בשעה 20:30 לערך, לאחר שביצעה את הצילומים (עמ' 185-186 לפרוטוקול). ד"ר וולף בחן את הצילומים ושוחח עם האורטופד, ד"ר ג'אבר (הנתבע 4). הצילומים לא העלו ממצאים חיוביים. לדבריו, ד"ר ג'אבר הוא שהזמין את הצילומים, וכשאלו הגיעו אליו לא היה עליהם פענוח (עמ' 175-176 לפרוטוקול). באותה הפעם גם רשם למנוחה אופטלגין נגד כאבים לאחר שזו התלוננה על כאבי כתפיים וצוואר (סעיף 12 לתצהיר; עמ' 185, 188 לפרוטוקול; ת/8 עמ' 6-7). ד"ר וולף ציין כי אם ישנה תלונה על כאבי בטן, לא נותנים תרופות לשיכוך כאבים, זאת כדי לאבחן את מקור הכאבים (ת/8 עמ' 60). בפעם החמישית, בדק ד"ר וולף את המנוחה בין 20:30 לבין 21:00, היא שעת השחרור. לדבריו, המנוחה לא שידרה סימני מצוקה מהסוג של שכיבה בקיפול איברים, וכן לא התרשם כי חל שינוי לרעה במצבה (עמ' 186-187, 190 לפרוטוקול). לדבריו, מישש את הדופק ומצא שלא היה כל שינוי בקצב או באופי (סעיף 14 לתצהירו; הודעתו במשטרה, עמ' 3 ש' 24-25). הבדיקות בפעם הרביעית ובפעם החמישית ארכו מספר דקות, והממצאים לא העלו חשד לפגיעה בטנית (עמ' 191 לפרוטוקול). ד"ר וולף שיחרר את המנוחה מבלי שהתייעץ עם ד"ר אליעזר כ"ץ, הכונן באותה משמרת. לדברי ד"ר וולף, היה הוא מוסמך לשחררה מבלי להתייעץ כיוון שהיה במחצית השניה של תקופת התמחותו (עמ' 178 לפרוטוקול; ת/8 עמ' 46-47). הוא הוסיף, כי אמר למנוחה לחזור במקרה של החמרה, כפי שהוא עושה בדרך כלל (סעיף 14 לתצהיר). בטרם שוחררה לא נמדד לה לחץ דם בשנית, ואילו הדופק נמדד, לדברי ד"ר וולף, אך התוצאה לא נרשמה (עמ' 161, 191 לפרוטוקול). ד"ר וולף השתדל לתעד בגיליון הרפואי (שצורף לתצהירו) דברים חשובים ובעלי משמעות הדרושים לטיפול בה, זאת בהתחשב בעומס העבודה ובלחץ הזמן, ולכן לא תיעד את כל הבדיקות שלא העלו שינוי במצבה של המנוחה (ת/8 עמ' 12, 54; עמ' 181 לפרוטוקול).

12.     ד"ר וולף אישר כי תופעה של שילוב לחץ דם נמוך עם דופק גבוה מהווה סימפטום לדימום פנימי, וכי במקרה של תלונה כללית על מכות יש להביא בחשבון אפשרות לדימום כאמור. עם זאת, לאור ממצאי בדיקתו, לא חשד שיש סיכוי סביר לדימום פנימי. דעתו התחזקה במיוחד לאור העובדה כי למנוחה לא היה חיוורון כללי ולאור זאת שראה אותה עומדת והולכת משך שהותה בחדר המיון (ת/8 עמ' 27, 29, 32; הודעתו במשטרה, עמ' 3 ש' 10-11). כן עוצבה דעתו לנוכח העובדה שלא נתגלו סימני חבלה חיצוניים שיש בהם כדי להעיד על חבלה משמעותית (ת/8 עמ' 24, 42-43).

בתעודת השחרור של המנוחה, שהכילה גם את מה שנרשם בגיליון החולה תחת הכותרת "אנמנזה ובדיקה", נרשם כלהלן:

"בת 30. פנתה לאחר שהוכתה. נרגשת קחקטית דופק 89 ל.ד. 90/60 חום פה 36.5. סימני חבלה ע"פ המצח ולחי ימין המטומה ע"פ הצואר משמאל כאב בהנעת הצואר. סימן חבלה ע"פ הגב הימני. סימני חבלה ע"פ שתי הזרועות. כניסת אויר טובה. בטן רכה ללא גוש או גרוי צפקי. אגן יציב. רגליים תקינות. צילום צוואר חזה ושתי זרועות ללא עדות לשבר יעוץ אורטופדיה ופסיכיאטריה ללא בעיה חריפה."

13.     ד"ר ג'אבר, אשר החל את שנת התמחותו השניה באורטופדיה (עמ' 230 לפרוטוקול), מסר כי בעת תורנותו בחדר המיון ביקש ד"ר וולף להתייעץ עמו באשר למצבה של המנוחה. לדבריו, ד"ר וולף ביקש ממנו לבדוק את הכתף ואת הצוואר. הוא מצא את המנוחה עומדת בוכיה ליד המיטה ומביעה את רצונה לחזור לביתה ולילדיה. המנוחה התלוננה רק על כאבים בכתף ובצוואר (ת/9 - עדותו בחס"מ, בעמ' 27-29; הודעתו במשטרה, שצורפה לתצהירו, ש' 57-64). בבדיקה פיזית שערך מצא ד"ר ג'אבר שטף דם בצוואר בצד שמאל, ולכן ביקש שיערכו לה צילום עמוד שדרה צווארי וצילום של הכתף. שקורי טען בעדותו בהליך החס"מ ובפניי, כי המנוחה התלוננה בפני ד"ר ג'אבר על כאבים בבטנה (ת/3 עמ' 24; עמ' 7 לפרוטוקול). בדיקתו של ד"ר ג'אבר כללה רק את הכתף השמאלית והצוואר. במהלך שהותה של המנוחה בחדר המיון הבחין ד"ר ג'אבר כי היא הולכת, שוכבת או עומדת. היא נעזרה באחיה (שקורי) אך לא נזקקה שמישהו יתמוך או יחזיק בה (הודעתו במשטרה, עמ' 1 ש' 66 - עמ' 2 ש' 13). לאחר מכן ראה ד"ר ג'אבר את המנוחה תוך כדי פיענוח הצילומים, בהם לא איבחן שברים. את מסקנותיו מסר בשיחה בעל-פה לד"ר וולף (ת/9 - עדותו בחס"מ, בעמ' 31). לדבריו לא בדק את בטנה, כי לא נתבקש לעשות כן ("אני לא חיפשתי בבטן, כי אני לא אמור לחפש בבטן" עמ' 233 ש' 11 לפרוטוקול), וכן משום שסבר כי המקור לכאבים בצוואר ובכתף הינו חבלה ישירה שהותירה את חותמה בדמות שטף הדם שנמצא על צווארה משמאל. לדבריו, הקרנת כאב מהצוואר לכתף הינה שכיחה (ת/9 - ישיבת החס"מ מיום 1.5.90, עמ' 11-12). ד"ר ג'אבר הבהיר כי קיים הבדל בין כאבים שמקורם בחבלה לבין כאבים שמקורם בבעייה תוך בטנית, בכך שהאחרונים מתאפיינים בחוסר רגישות מקומית (שם בעמ' 32). צילום החזה של המנוחה נערך בישיבה, אף כי נהוג לעורכו בעמידה (שם בעמ' 4-5; עמ' 225 לפרוטקול). ד"ר ג'אבר מסר כי השבר בצלע 11, שצוין בדו"ח הנתיחה שלאחר המוות (ת/5 עמ' 5), נמצא בחלק שלא נראה בצילומים, וכי נדרש צילום מכוון לצלעות כדי לאבחן שבר זה. צילום מסוג זה עורכים מקום בו מתעורר חשד בבדיקה פיזיקלית לקיומו של שבר (ת/9 עמ' 35-39; ישיבת יום 1.5.90 עמ' 21-25). ד"ר ג'אבר הבהיר כי ד"ר וולף הוא שמילא את טופס הבקשה לבדיקת רנטגן, ואילו הוא היה זה שמילא את הכרטיס לטכנאי הרנטגן בו פירט את הצילומים שיש לבצע (ת/9 בעמ' 47; ת/11 סעיף 11). ד"ר ג'אבר לא הקפיד לרשום את תלונותיה של המנוחה, משום שהסתמך על בדיקת הרופאים שלפניו. הוא אישר כי היה עליו לרשום את השאלה לשמה נקרא להתייעצות (עמ' 229, 231, 234 לפרוטוקול), וכי במקרה זה לא נרשמה השאלה אותה נדרש לברר על ידי ד"ר וולף, באומרו כי בעניין הרישום מקפידים יותר ביחס לחולים שמועברים לאשפוז ופחות ביחס לחולים במיון (עמ' 235-238 לפרוטוקול). וזה הרישום שערך ד"ר ג'אבר (צורף לתצהירו):

"אורטופד
תנועות מלאות בכתף שמאל, המטומה קטנה בצוואר בצד שמאל. צילום ע"ש צווארי - כתף - אין עדות לשבר ממליץ (1) נגד כאבים (2) קומפרסים קרים לכתף."

14.     ד"ר וייל, שהיה אז בסוף תקופת ההתמחות בפסיכיאטריה, אישר בפתח עדותו כי נעזר ברישומים ובהודעה במשטרה לצורך הכנת התצהיר, רוצה לומר, כי אין הוא זוכר אקטיבית את אשר ארע (עמ' 128 לפרוטוקול). בהליך החס"מ העיד כי אין זה מתפקידו של פסיכיאטר לבדוק נשים מוכות, וכי מאז המקרה של המנוחה הוקם בבית החולים מערך של עובדים סוציאליים לטיפול נכון יותר בנשים מוכות (ת/7 - עדותו בהליך החס"מ, עמ' 73, 90). תפקידו בחדר המיון הצטמצם לבדיקת מסוכנותו של החולה לחברה ולעצמו כתוצאה מבעיות נפשיות. ד"ר וולף הפנה אליו את המנוחה תוך שמסר לו שהוכתה על-ידי בעלה וציין כי המנוחה נראית לו "שקועה" (הודעתו במשטרה, שצורפה לתצהירו, עמ' 1 ש' 20-23). ד"ר וולף מצדו הכחיש כי בשיחתו עם ד"ר וייל עשה שימוש במילה "שקועה" (ת/8 - עדותו בחס"מ מיום 6.4.90 - בעמ' 16-17). ד"ר וייל בדק את המנוחה סמוך לשעה 20:00 (הודעתו במשטרה, עמ' 1 ש' 2) למשך פרק זמן של 10-15 דקות, במהלכן היתה המנוחה נרעשת, הביעה אשמה על שהוכתה, סירבה להתערבות שירותי הרווחה, "היתה מאוד לחוצה לחזור הביתה ... אמרה אני רוצה לילדים" (ת/7 עמ' 74, 76). בהודעתו במשטרה מסר את הדברים הבאים:
"סיפרה לי שהיא ובעלה בהליכי גירושין ולפני כשבועיים הגישה תביעה למזונות תיארה עצמה כאישה עצבנית מאוד כועסת הרבה ורבה הרבה עם בעלה. אמרה לי שהיא התחילה את הריב ושברה את הטלפון ושהצעתי לה לפנות למקלט נשים מוכות אמרה בעלי לא בעל מכה, זו אני אשמה מבלי לפרט" (הודעתו במשטרה, עמ' 1 ש' 11-16).

ד"ר וייל ציין כי התופעה של נטילת אחריות לאירוע מצד קורבן אלימות במשפחה היא תופעה נפוצה (134-135 לפרוטוקול). ד"ר וייל התרשם כי המנוחה הגזימה בתיאור הכאבים והיתה מאוד דרמטית, כאשר הדרמטיזציה התבטאה לדבריו בחוסר יכולתה של המנוחה למקם את כאביה, אך עם זאת לא זיהה בעיה פסיכיאטרית (ת/7 עמ' 78; ישיבת יום 6.3.90 עמ' 66-68; עמ' 139 לפרוטוקול). ד"ר וייל הודה כי צירוף המילים "מגזימה בתיאור תלונותיה והאנחות על כאב", בו עשה שימוש (כמצוין ברישום חדר המיון המצורף לתצהירו), לא היה מוצלח, בהוסיפו כי "מגזימה היא מילה שגויה" וכי התכוון לכך שהמנוחה מגזימה לכיוון הדרמה, בכך שהיא ממעיטה במיקוד הכאבים ושיתוף הפעולה מצדה לא ברור (עמ' 141, 147 לפרוטוקול; הודעתו במשטרה עמ' 2 ש' 10-7). ד"ר וייל העביר את רשמיו לד"ר וולף בשיחה בעל-פה (ת/7 - עדותו בחס"מ - עמ' 80-81), בציינו כי לא תיעד את כל השיחה עם המנוחה (עמ' 156-157 לפרוטוקול).

15.     תעודת השחרור נמסרה לשקורי ולמנוחה. בעדותו בחס"מ, מסר שקורי כי לא נאמר להם לשוב לבית החולים במקרה של החמרה במצבה של המנוחה: "לא אמרו שום דבר ... הם רק אמרו קומפרסים והכל יעבור." (ת/3 עמ' 8). כאמור, ד"ר וולף מסר כי אמר להם כבדרך שגרה לשוב במקרה של החמרה. בעדותו בפניי אמר שקורי כי הוא לא זוכר אם נאמר להם לשוב במקרה של החמרה (עמ' 8 לפרוטוקול). לאחר קבלת תעודת השחרור הלכה המנוחה כשידה על בטנה והמתינה בפתח חדר המיון, בזמן ששקורי הלך להביא את המכונית (סעיף 18 לתצהירו; עמ' 8 לפרוטוקול). שקורי מסר כי כבר שיצא עם המנוחה מחדר המיון, אמרה לו "שמתחילה לא לראות כזה" (ת/3 - עדותו בחס"מ - עמ' 24). כן הוא מסר כי במשך הנסיעה חזרה לביתה המשיכה המנוחה להתלונן על כאבי בטן, ואף התלוננה על כך שאינה רואה או שומעת:

"במשך כל הדרך הביתה ישבה אחותי כשהיא מקופלת מכאבים ומחזיקה את בטנה. היא המשיכה להתלונן על כאבי בטן ... בנוסף התלוננה אחותי על כך שאיננה רואה ואיננה שומעת." (סעיף 19 לתצהירו; ת/3 עמ' 27-28).

כשהגיעו למגרש החניה שליד ביתה, יצאה המנוחה מן המכונית ו"איך שהיא יצאה נפלה והתעלפה" (הודעתו במשטרה, ת/1-ת/1א, עמ' 2 ש' 24-25). שקורי ניגש אליה, הרים אותה, היא הצליחה לקום והתלוננה שאינה רואה ואינה שומעת (שם, ש' 26-27). בעדותו בבית המשפט תיאר זאת שקורי כך:

"היא ירדה בכוחות עצמה, עשתה כמה צעדים והתיישבה כזאת כמו התעלפה ... עזרתי לה... " (עמ' 9 לפרוטוקול).

כאמור, שקורי עזר לה לקום ותמך בה, אך כעבור מספר צעדים נוספים שוב נפלה המנוחה, לפני שנכנסו לבניין, ואמרה שאין לה כוח. שקורי שוב בא לעזרתה (ת/2-ת/2א, הודעתו השניה במשטרה, עמ' 1 ש' 20-27). שקורי מסר (שם) כי המנוחה למעשה התיישבה פעמיים (עם היציאה מן המכונית ובשביל הגישה לבניין) ולא יכלה לקום. בעדותו בבית המשפט תיאר את שתי הנפילות כ"לא נפילה בום, אלא נפילה של אין לי כוח. של העדר שליטה על הגוף..." (עמ' 9 לפרוטוקול). גם בעדותו בהליך החס"מ (ת/3 עמ' 5, 9, 33) מסר שקורי כי המנוחה נשענה על גדר בטון לאחר צאתה מן המכונית, ובשתי הפעמים לא התעלפה ולא קיבלה כל מכה: "תפסה ככה והתישבה כזה". לאחר מכן, אחז בה שקורי ועזר לה לעלות במדרגות, באומרו כי למעשה היא עלתה לבד (ת/2 ש' 27-28). עוד מסר כי בדירה שוב לא הצליחה המנוחה לשכב בשל כאבי הבטן (סעיף 22 לתצהיר). מימוני מסר כי ראה את המנוחה ישובה על הרצפה ליד האוטו בחניה, וכשעלתה לדירה עזרו לה הוא ושקורי להתיישב , השקו אותה, הצליחו להרגיע אותה והיא הלכה לישון ( 334-336 לפרוטוקול).

16.     מימוני ושקורי ישבו בסלון הדירה וצפו בתוכנית "מבט ספורט" אשר שודרה אותה עת בטלוויזיה (ראו תעודת עובד ציבור מיום 20.4.90 של יפה מישורי, מנהלת מחלקת הגשה בטלוויזיה הישראלית, לפיה שודרה התוכנית מבט ספורט באותו ערב בין השעות 21:50 -22:50 לערך). כעבור 30-45 דקות מאז החזרה מבית החולים, בעודם צופים בתוכנית, שמעו לפתע קול נפילה (עמ' 9 לפרוטוקול). שקורי מסר (סעיף 23 לתצהירו; ת/1 ת1א עמ' 3 ש' 6-7; ת/3 עמ' 6) כי ראה את המנוחה קמה לשירותים, נופלת ומתעלפת. בהודעתו השניה (ת/2- ת/2א עמ' 2 ש' 10-14) מסר כי המנוחה לא נחבטה בחוזקה שכן נעזרה בידיה לבלום את המכה. אך בעדותו בהליך החס"מ מסר כי לא ראה את הנפילה ליד השירותים (ת/3 עמ' 9). ואכן מימוני מסר כי הם קמו לברר מה קרה, שכן לא ראו דבר ( וראו נ/4, שרטוט הדירה, ממנו ניתן ללמוד כי אין שדה ראיה מהסלון בו ישבו אל עבר השירותים) ומצאו את המנוחה שכובה על הרצפה במצב של מעין איבוד הכרה: "היא כזה איבדה הכרה כזה" (נ/2, עדותו של מימוני בחס"מ, עמ' 16). מימוני ושקורי העירו אותה, נשאו אותה למיטה והשקו אותה באיטיות. המנוחה דיברה כאשר ניגשו אליה (נ/2 עמ' 16-17, 44-45; עמ' 336-337 לפרוטוקול). שקורי מסר (עמוד 9 לפרוטוקול) כי בעקבות הנפילה מימוני הרים את המנוחה, שנכנסה לשירותים בכוחות עצמה, ולאחר הלכה לחדרה, שוב, בכוחות עצמה. שקורי עזב את הדירה בשעה 22:45- 23:00 לערך, ומסר כי הנפילה בשירותים ארעה 15-20 דקות לפני כן (עמ' 9 לפרוטוקול), קרי בשעה 22:25 - 22:45 לערך. לדברי מימוני, המנוחה לא רצתה להתרחץ כי הרגישה "חם בבטן". בשעה 23:45 לערך השקה אותה תה ומים קרים וכן עשה לה קומפרסים, לאחר מכן נרדם מימוני (עמ' 338 לפרוטוקול). בשעה 3:00-3:15 (שעון חורף), לפנות בוקר יום 30.4.89, מצא מימוני את רעייתו ללא רוח חיים ומייד התקשר למד"א וכן ניסה להנשימה (נ/2 עמ' 17-18; נ/3 גיליון 3 ש' 15-16).

17.     כזכור, בחוות דעתו (ת/4) קבע הפתולוג, פרופ' היס, כי מותה של המנוחה נגרם בגלל הלם מאיבוד דם לתוך חלל הבטן, עקב קרע בקופסית הטחול, בעקבות חבלות קהות בדופן הבטן משמאל עם דימומים בתוך רקמת הטחול.

פרופ' היס חיווה דעתו כי מנגנון הפגיעה בטחול היה דו-שלבי: ראשית, ברקמת הטחול החלו להופיע דימומים כתוצאה מחבלות קהות. רוב הדימומים בטחול נגרמים בעקבות חבלה. הטחול נמצא באופן יחסי סמוך לדופן הבטן, דחוס מתחת לסרעפת שהיא הקרום שמפריד בין איברי בית החזה והבטן; עמ' 30 לפרוטוקול; ת/5 עמ' 48). הטחול חשוף לפגיעה בשל מיקומו ולא נדרש כוח רב יחסית כדי לגרום לחבלה בו, קל וחומר שעה שמדובר באנשים רזים דוגמת המנוחה. יתכן דימום עצמוני בעקבות מחלה, אך בדיקה העלתה שלטחול של המנוחה לא היתה היסטוריה של מחלה כזו (עמ' 34, 40 לפרוטוקול; ת/5 - עדותו בחס"מ - עמ' 48-49). הדם הצטבר בתוך הטחול של המנוחה (הטחול בנוי מרקמה ומקופסית (קפסולה), שהיא למעשה קרום אלסטי העוטף את אותה הרקמה). שנית, קריעה של קופסית הטחול בו זמנית לכל אורכה (הלחץ הפנימי על הקופסית גובר על מקדם האלסטיות שלה) גוררת זליגת כמות גדולה של הדם שהצטבר אל תוך חלל הבטן, והיא אשר הביאה כאמור למותה של המנוחה (עמ' 27,35 לפרוטוקול). זהו מנגנון של קרע מאוחר, ולפי הספרות הרפואית 10% מהמקרים לערך של פגיעה בטחול הם מסוג זה. לדברי פרופ' היס, לא היה בארץ מקרה דומה בשנים שקדמו למותה של המנוחה (ת/5 ישיבת יום 31.5.90 עמ' 14).
משקלו של הטחול שהוצא מגופתה של המנוחה היה 230 גרם. משקל ממוצע של טחול אצל נשים בישראל מעל גיל 20 הינו כ-150-155 גרם. בהתחשב במידות גופה הצנום של המנוחה ובעובדה שהטחול כלל קרישי דם שהוסיפו למשקלו, הרי שמשקלו הינו בגבול העליון של הנורמה ואולי אף קמעא מעבר לו (עמ' 52-53 לפרוטוקול). לאורך השטח הפנים סרעפתי בטחול שלה נמצא קרע אורכי בקופסית, מקוטב לקוטב, ותחת הקופסית נמצאו קרישי דם מרובים. בתוך חלל הבטן של המנוחה נמצא כ-1400 מ"ל נוזל דמי וקרישי דם (ת/4 סעיפים 11, 15). הטחול נבדק עשרה ימים לאחר הנתיחה (ביום 11.5.89). בבדיקה זו נמצא קרע אורכי בשטח הפונה לסרעפת וקרע נוסף בקופסית באורך 2.7 ס"מ סמוך לשער הטחול וקרוב יותר לקוטב העליון (יש לציין כי נמצא דימום בצבע אדום סגול בקוטר של כ-3 ס"מ בשער הטחול (ס' 15)). פרופ' היס מסר כי הקרע הנוסף נוצר עם היווצרות הקרע הגדול (עמ' 32-33 לפרוטוקול). באזור הקרע הארוך תחת הקופסית נמצאו, כאמור, גושים של נוזל דמי קרוש בעובי של עד 2.5 ס"מ. ברקמת הטחול, במרכזה לערך, נמצאו ארבעה דימומים עגלגלים בקוטר 1 ס"מ כ"א (ראו חלק ב' של ת/4, מיום 7.6.89). לדברי פרופ' היס ממדי הקרע בטחול מצביעים על כך שהמוות שנגרם כתוצאה מדימום אל תוך חלל הבטן, חייב היה להיגרם זמן קצר לאחר הקרע (עמ' 27 לפרוטוקול).

18.     פרופ' היס סקר את מיקומי החבלות שהיו על גופה של המנוחה עובר למותה: בשוליים עליונים של הצוואר מימין; בשליש האמצעי של הצוואר משמאל ומאחור, ובבסיס הצוואר משמאל; תחת זווית הלסת התחתונה; בית החזה; בשתי הכתפיים; בשתי הזרועות (ת/4 סעיפים 4-6). פרופ' היס חיווה דעתו כי הנזק באמה הימנית נגרם כתוצאה מלחץ באצבעות הידיים. פרופ' היס מצא כי "הבטן שקועה ואין בה סימני חבלה טריה" (סעיף 5). עם זאת מצא דימום תת עורי באזור הטחול שלא נראה כלפי חוץ (ת/5 ישיבה מיום 31.5.90 בעמ' 29). כן מצא הוא דימומים בשרירי בית החזה בשלושה מוקדים ושבר לא מלא סביב לצלע 11 (סעיף 10). בחקירתו במסגרת הליך החס"מ מסר פרופ' היס כי למעשה מדובר בסדק בלבד בלוחית החיצונית של הצלע, ואין המדובר בשבר מלא ואף לא בשבר שהגיע לרקמה שבין שתי שכבות, וכי די בכוח קטן יחסית לגרום לסדק זה (ת/5 עמ' 60-61). "בצד השמאלי של הבטן, תחת קשת הצלעות, בקו בית שחי אחורי נמצא דימום בתוך השריר..." (סעיף 11). לשבר בצלע 11 ולפגיעה בטחול מיקום דומה בצד השמאלי של הגב (ת/5 עמ' 34). ד"ר וולף אף הוא ציין כי צלע 11 היא הצלע שנמצאת בסמוך לטחול (ת/8 ישיבת יום 6.4.90 עמ' 4).

19.     פרופ' היס העריך על סמך בדיקות היסטולוגיות של הרקמות הרכות סביב צלע 11 משמאל ושל הטחול, כי הרקמות סביב לצלע 11 משמאל נפגעו כ- 2-6 שעות לפני המוות. בבדיקה היסטופתולוגית שערך במועד מאוחר יותר בעצם של צלע 11, לא מצא הוא ממצאים היכולים להעיד כי השבר נגרם יותר מ- 2-4 שעות לפני המוות, אך יחד עם זאת אין הוא שולל כי השבר נגרם במועד מוקדם יותר (נ/1). פרופ' היס הוסיף, בהתייחסו לדרכים להערכת מועד הפגיעה בצלע (בדיקת הצלע מול בדיקת רקמות השריר העוטף את הצלע), כי הבדיקה העדיפה יותר, היא זו המתבצעת ברקמות השריר שמסביב לצלע (עמ' 21 ש' 21-22 לפרוטוקול), וכי לאור שילוב הממצאים בבדיקת השריר והעצם סביר שהפגיעה בצלע נגרמה 2-6 שעות לפני המוות (עמ' 21-22 לפרוטוקול). לדבריו, סביר להניח שהצלע והשרירים העוטפים אותה נפגעו מאותה מכה, אך אין הוא יכול לשלול בוודאות שהמנוחה ספגה יותר מחבלה אחת באותו אזור, אשר גרמו לפגיעה ברקמות ובצלע עצמה בזמנים שונים (עמ' 19 לפרוטוקול).

עוד העריך פרופ' היס, כי הדימומים בתוך רקמת הטחול נגרמו כ- 8-16 שעות לפני המוות. פרופ' היס ציין בעדותו כי עניין לנו בהערכות לא מדויקות וישנן כל מיני אפשרויות להערכת זמן הפגיעה (עמ' 23 לפרוטוקול). עם זאת, ציין כי הבדיקה שערך לשם הערכת מועד הפגיעה בטחול (בדיקת התגובה הדלקתית במספר חתכים), נעשתה בהחלט בהתאם לסטנדרט המקובל ברפואה המשפטית (עמ' 25 לפרוטוקול).

רופאת הנט"ן קבעה את מותה של המנוחה בשעה 04:15 לערך, יום 30.4.89, והעריכה כי נפטרה שעה קודם לכן, דהיינו בשעה 03:15. מאחר שבחצות הליל, בין יום 29.4.89 ליום 30.4.89, הוזזו מחוגי השעון שעה אחת קדימה לצורך המעבר לשעון קיץ, יוצא כי המנוחה נפטרה בשעה 02:15 לערך (שעון חורף).

מן האמור עולה, כי לפי שיטתו של פרופ' היס, הדימומים בתוך רקמת הטחול נגרמו בין השעות 10:15-18:15 לערך ביום 29.4.89, דהיינו לפני הגעתה של המנוחה לחדר המיון. ואילו השבר בצלע 11 נגרם בין השעה 20:15 לערך ביום 29.4.89 לבין השעה 00:15 לערך (שעון חורף) ליום 30.4.89, דהיינו, כנראה, לאחר צאתה מחדר המיון.

20.     פרופ' היס נתבקש לחוות דעתו על השאלה, האם ניתן היה לאבחן את השבר בצלע 11 על סמך חמשת הצילומים שנערכו למנוחה בעת שהותה בחדר המיון. פרופ' היס קבע, לאחר שנעזר בפרופ' הרץ מהמכון להדמיה במרכז הרפואי "שיבא", כי השבר לא נראה בצילומים הנ"ל. הוא הוסיף ומסר, כי בצילומים נראית צלע 11 בצורה חלקית בלבד (ת/5 עמ' 56)

21.     פרופ' היס ציין כי כל עוד קופסית הטחול היתה שלמה, כמות הדם אשר הצטברה שם לא צריכה היתה לגרום להלם תת נפחי, הנגרם כתוצאה מאיבוד דם (עמ' 28 לפרוטוקול). הוא הוסיף כי מוכרת התופעה של טשטוש הכרה כתוצאה משילוב של לחץ דם נמוך מהרגיל יחד עם שינוי תנוחה פתאומי, זאת ללא קשר לאיבוד דם בכמות ניכרת (עמ' 29 לפרוטוקול). על כן, ולאור הממצאים בטחול, הסיק פרופ' היס כי הטשטוש והנפילות של המנוחה בדרכה מבית החולים לביתה אינם נעוצים באיבוד דם אל תוך חלל הבטן, שכן כאמור קריעת קופסית הטחול היתה בבת אחת, הקרע היה גדול והמוות ארע זמן קצר לאחר מכן (ת/5 עמ' 78; עמ' 27 לפרוטוקול).

22.     עוד הוסיף פרופ' היס, כי אם הדימום בטחול היה מאובחן בזמן, ניתן היה לרפא את הנזק באופן מלא. הגישה המקובלת לטיפול היא כריתתו של הטחול, אלא אם הקרע קטן מאוד וניתן לטפל בטחול בדרכים אחרות. ניתן להמשיך בחיים רגילים ללא טחול, אך עם זאת ישנה רגישות יתר למחלות בקטריאליות (הטחול הנו חלק ממערכת החיסון בגוף), דבר המצריך מעקב רפואי וטיפול תרופתי (עמ' 31, 41 לפרוטוקול). פרופ' אדר מציין כי שיעור ההצלחה בניתוחי טחול הוא מעל 70% (זהו הנתון שמסר גם ד"ר וולף - ת/8 ישיבת יום 6.4.90 עמ' 9).

23.     פרופ' רפאל אדר (להלן - פרופ' אדר) הגיש חוות דעת מטעם התובעים (נספח ג לכתב התביעה). על בסיס החומר שעמד לרשותו קבע כי המנוחה סבלה מדימום תת קופסתי בטחול (קרע בתוך רקמת הטחול שעדיין לא פרץ את קופסית הטחול, או מיעוטו פרץ לחלל הבטן). לדבריו, סביר שהחבלה בצלע 11 היא שגרמה לנזק בטחול, באומרו גם כי הטחול הוא האיבר הכי פגיע במקרה של חבלה בבטן (עמ' 106-107 לפרוטוקול). לדבריו, ישנה אפשרות תיאורטית שהדימום החל, למצער בצורה קלה, לזלוג אל תוך חלל הבטן אף מספר שעות לפני מועד מוות. הדימום הלך וגבר כנראה כתוצאה מתזוזת קריש דם, שמנע את ההתפרצות המאסיבית עד כה של דם אל תוך חלל הבטן. המהלך האחרון של פריצת או התחדשות הדימום היה בסמוך למועד המוות (עמ' 99 לפרוטוקול). בחקירתו בהליך החס"מ מסר כי הדימום יכל להתחדש גם כתוצאה מטלטולה של המנוחה או כתוצאה מלחיצה על בטנה של המנוחה במהלך בדיקתה בחדר המיון (ת/6 עמ' 13). לדבריו, דימום מתמשך אל תוך חלל הבטן, גורם לירידה בנפח הדם במחזור הדם והפרעה באספקת הדם. הפרעה זו מתיישבת עם העדויות על טשטוש ההכרה של המנוחה בדרכה חזרה לביתה מחדר המיון ובהתמוטטות בחדר השירותים בביתה, כמו גם עם אובדן הראיה והשמיעה, התלונות על כאבי הבטן והקושי בשכיבה. עם זאת, תיאורה של המנוחה בחדר המיון לא התאים לזה של אשה ששקועה בגלל איבוד דם מרובה, אחרת היתה צריכה להמשיך ולשקוע (עמ' 92 לפרוטוקול). בעדותו בפניי הוסיף גם:
"התחושה שלי היא, וזה הכל תחושה, שהדימום התחיל כבר בשלב הזה, או שהוא התחיל והפסיק. זאת אומרת שיצא כמות מסויימת של דם, ואחר כך הדמם נפסק, זה גם כן יכול להיות" (עמ' 95 ש' 18-21 לפרוטוקול).

פרופ' אדר הדגיש כי המדובר בדיון ספקולטיבי וכי אינו יכול לומר מהי האפשרות הסבירה יותר (ראו ת/6 - עדותו בהליך החס"מ - בעמ' 11), וכי לא ניתן לקבוע בביטחון - אפילו לא בנתיחה שלאחר המוות - את הזמן המדויק של היווצרות הקרע בטחול ואת זמן הדימום (עמ' 2 לחוות דעתו; עמ' 109 לפרוטוקול). זאת, בשל התיעוד הרפואי הדל שעמד לרשותו והעדר בדיקות בסיסיות (ספירת דם; בדיקת המוגלובין; בדיקת שתן; דם לגזים; בדיקות הדמיה; מעקב דופק ולחץ דם) אשר עשויות היו לתרום לאבחון דימום אל תוך חלל הבטן. בעדותו מסר פרופ' אדר כי בדיקה מכוונת לטחול היה מבצע באם היה חשד לפגיעה בטחול, חשד שעשוי להתעורר על סמך סיפור החולה ובדיקתו (ת/6 עמ' 3; עמ' 122-123 לפרוטוקול):

24.     חיזוק לתחושתו, לפיה הטחול של המנוחה דימם אל חלל הבטן שעות לפני מותה, מוצא פרופ' אדר בשילוב כאבי הבטן והכאבים בכתף שמאל:

קומבינציה של כאבים בבטן ובכתף שמאל ... הינם טפוסיים כאבים בבטן, ובכתף שמאל לחבלה בטחול, מכיון שדימום מהטחול בתחילתו מגרה את השרעפת השמאלית, והכאב נובע מגרוי השרעפת השמאלית מורגש בכתף שמאל. עד כדי כך הדבר אפייני, שהכאב בכתף שמאל בחולה שנחבל בבטנו מוזכר בטקסטים סטנדרטיים עם שם הרופא שתיאר אותו (הסימן ע"ש Kehr - ראה בספר הלימוד הבסיסי של שוורץ, מהדורה חמישית, עמ' 1447)." (עמ' 3 לחוות הדעת; ראו גם עמ' 81, 93 לפרוטוקול).

כלומר, הכאב בכתף הינו כאב מוקרן (ולא כאב מקומי) - תוצאה של דימום חיצוני אל תוך חלל הבטן. זה הנתון העיקרי בו נתלה פרופ' אדר (עמ' 117 לפרוטוקול). הדימום מתיישב עם לחץ הדם הנמוך, יחסית לאי שקט ולהתרגשות בהם היתה שרויה, שנמדד למנוחה (עמ' 93 לפרוטוקול). בסוף חוות דעתו מציין פרופ' אדר כי ייתכן והיה מקום לבירור נוסף, השגחה ואשפוז (עמ' 4; עמ' 118-119 לפרוטוקול). בעדותו בפניי הוסיף כי היה מקום לאנמנזה מפורטת יותר, כגון: מנגנון החבלה, מיקום החבלות, מיקום הכאבים, עוצמתם ואפיונם (עמ' 75, 118, 121 לפרוטוקול). מצבה של המנוחה היה לא שגרתי, והראיה לכך היא הבדיקה הפסיכיאטרית אליה נשלחה (עמ' 89 לפרוטוקול). כן ציין פרופ' אדר כי הרישום בתעודת השחרור מחדר המיון לוקה בחסר, ובין היתר אין בו תיאור מפורט מספיק של הבדיקה הפיזיקלית שנערכה למנוחה (עמ' 122-123 לפרוטוקול). עם זאת הודה פרופ' אדר, כי ישנה בעיה באבחון מוקדם של פגיעה בטחול, במיוחד כאשר כמות לא גדולה של דם חודרת לחלל הבטן ואז לא מתחייב שתהיה רגישות ממוקמת או גירוי ציפקי, וכן כי צילום של הבטן לא היה בו כדי להועיל וממילא אין חובה לערוך צילום כזה (עמ' 83-84, 96 לפרוטוקול). אף בדיקת המוגלובין - לא בטוח שהיה בה כדי לאבחן דימום חלש (עמ' 115 לפרוטוקול). כן אמר פרופ' אדר שלא ניתן היה לאבחן דימום בתוך קופסית הטחול, ושלא מצפים מהרופא בחדר המיון שיעשה את זה (עמ' 85 לפרוטוקול).

25.     בחוות דעתו מיום 25.7.99 (נספח לכתב ההגנה) סוקר פרופ' עמרם אילון, המומחה מטעם הנתבעים, את המנגנון להיווצרות קרע בטחול (עמ' 2): קרע בטחול נגרם בדרך כלל כתוצאה מחבלה בבית החזה השמאלי התחתון. כתוצאה מהלחץ על קשת הצלעות, אלו נלחצות כלפי פנים ועשויות לפגוע בטחול הנמצא בסמוך. חבלה בטחול עלולה לגרום לאחת משלושת אלה: (1) דימום תת-קופסתי ללא דימום אל חלל הצפק; (2) קרע קטן בטחול עם דימום מועט אל חלל הבטן; (3) קרע נרחב או ריסוק הטחול המלווים בדימום מאסיבי. חבלה כאמור בבית החזה השמאלי התחתון בעצמה המספיקה כדי גרימת שבר בצלע וקרע בטחול, מלווה בדרך כלל בכאב חזק, ובבדיקה ניתן יהיה למצוא רגישות ניכרת מעל קשת הצלעות, בבטן השמאלית העליונה. דימום אל תוך חלל הבטן, אפילו דימום קטן, גורם לסימנים של גירוי צפקי מופשט בבטן השמאלית העליונה, ודימום מאסיבי - בכל הבטן. הכאב כשלעצמו וגירוי צפקי גורמים לעלייה בדופק. אם מדובר בדימום מאסיבי, הרי שנפח הדם יורד ועימו יורד לחץ הדם.
26.     אליבא דפרופ' אילון - העדר ממצאי חבלה מעל בית החזה השמאלי התחתון; אי תלונה ואי מציאת רגישות מיוחדת באזור זה; העדר סימני גירוי צפקי הגורמים לכאבי בטן בכל תזוזה (סימנים לגירוי צפקי בולטים יותר אצל אנשים רזים דוגמת המנוחה); ממצא דופק 89 (שאינו גבוה) יחד עם ממצא לחץ דם 90/60 (שהוא נורמלי יחסית למשקלה של המנוחה) - כל אלה מובילים אותו למסקנה:

" ... שהסבירות שלגב' מימוני היתה חבלה בטחול בזמן שהותה בחדר המיון היא נמוכה ביותר. גם הסבירות שהיתה המטומה תת-קופסיתית שפרצה מאוחר יותר היא נמוכה ביותר" (עמ' 3 לחוות דעתו).

לדעתו, סימני החבלה בבית החזה השמאלי התחתון, בבטן השמאלית העליונה וברגליים שתוארו על ידי פרופ' היס ושלא תועדו בגיליון חדר המיון, מצביעים על כך שהמנוחה עברה חבלה נוספת לאחר שעזבה את חדר המיון, חבלה אשר גרמה קרוב לוודאי לשבר בצלע, לקרע בטחול ולדמם מאסיבי שהביא למותה (שם, עמ' 3, 5). פרופ' אילון חיווה דעתו כי חבלה ממכות קהות הנגרמת על ידי אדם אינה גורמת בדרך כלל לנזקים חמורים, ובאם רופא חדר המיון מתרשם בבדיקה כי אין סכנה לחולה אזי שחרורו מהווה החלטה סבירה. פרופ' אילון הסתייג מחוות הדעת של פרופ' אדר, הנשענת בין השאר על עדויותיהם של שקורי ושל ד"ר אמין, אשר העידו כי המנוחה סבלה מכאבי בטן חזקים עוד בהיותה בחדר המיון (שם, עמ' 4).

27.     פרופ' אילון נותן משקל מלא לתעוד גיליון חדר המיון, אשר לדעתו משקף בצורה עניינית ותקינה לחלוטין את העובדות הרלבנטיות בהתחשב בעומס העבודה בחדר המיון (עמ' 4 לחוות הדעת; עמ' 294 לפרוטוקול), ובעיקר לתעודת השחרור:

"ש. זאת אומרת אתה למעשה בגדול התייחסת לתעודת השחרור.
ת. בעיקר כן.
ש. בעיקר לתעודת השחרור
ת. כי זה האסמכתא הכתובה היחידה שיש.
ש. הבנתי. ועל בסיס ההנחה שזה המסמך היחיד שיש, אתה אמרת שאין רשלנות בטיפול.
ת. לדעתי כן." (עמ' 254 ש' 20-23 - עמ' 255 ש' 1-3 לפרוטוקול).

פרופ' אילון הוסיף כי העיקר נעוץ בהתרשמות רופא המיון, אשר נשענה על סימני ההכאה כאינדיקציה לאזורי הפגיעה ועל הבדיקה הכללית, אשר לא העלו סימנים לפגיעה בטנית. המנוחה לא מיקדה את כאביה לאזור מסויים, ולכן, לרופא המיון שיקול דעת באבחנת הפגיעה המשמעותית, ועל פי התרשמותו, כמו גם על פי החשדות שעולים, יש לתכנן את המשך הטיפול והבדיקות (עמ' 255-259 לפרוטוקול). אליבא דפרופ' אילון, דמם תת קופסתי בטחול יכול שלא יבוא לידי ביטוי קליני של דימום בחלל הבטן וגירוי צפקי. דמם זה מלווה בדרך כלל בכאבים בבית החזה, אך יתכן ותתקבל הערכה כי מקור כאבים אלו במכה בבית החזה ולא תוצאה של פגיעה פנימית (עמ' 283-284 לפרוטוקול). לדבריו, יתכן שחבלה תגרום לפגיעה בבטן מבלי שתותיר סימן חיצוני (עמ' 292 לפרוטוקול). לשיטתו, סביר כי הקרע בטחול נגרם כתוצאה מהחבלה שהביאה לשבר בצלע 11. חבלה זו גורמת לכאבים עזים שהיו צריכים להתגלות בצורת רגישות על ידי רופאי המיון, במיוחד בהתחשב ברזון של המנוחה (עמ' 264-266, 279-281, 304 לפרוטוקול). וכך אמר:

"לא מתקבל על הדעת, שלגברת ה[ז]את היה שבר בצלע, ולא רק שבר בצלע, אלא המטומות בשרירים באיזור הזה, מסביב לצלע 9 ו-10 ו-11 והמטומה בשרירים של הבטן השמאלית העליונה ושכל זה לא כאב ולא בא לידי ביטוי, לא מתקבל על הדעת." (עמ' 266 ש' 6-10 לפרוטוקול)

28.     בחקירתו הראשית המשלימה הרחיב פרופ' אילון מעבר למובא בחוות דעתו, באומרו כי בהנחה שהמנוחה סבלה מדימום תת-קופסתי עוד בהיותה בחדר המיון, הרי שהדבר לא יביא לירידה ברמת ההמוגלובין בשל כמות הדם הקטנה (100-150 סמ"ק) וקצב הדימום האיטי, ולפיכך הדבר לא יבוא לידי ביטוי בספירת דם (עמ' 242-246 לפרוטוקול. לאור התנגדותו של עו"ד גבעון להרחבה של פרופ' אילון, קבעתי:

"אם לאחר החקירה הנגדית עו"ד גבעון סבור יהיה שהוא צריך להשלים איזה שאלה לעד לאחר התייעצות עם הרופא, אזי סביר שביהמ"ש יתיר זאת ואפשר שהדבר ייעשה כשאלה בכתב עם תשובה בתצהיר לשאלה" (עמ' 246 לפרוטוקול)

שאלה כאמור לא הוצגה.

הצגת חומר רפואי (בש"א 1599/02)
29.     בהחלטה מיום 14.4.02 (עמ' 308 לפרוטקול) קיבלתי את בקשתו של עו"ד גבעון, שנתבקשה לאור החקירה המשלימה של פרופ' אילון, ולפיה ימציא העד באמצעות בא-כוחו את העמודים הרלבנטיים מספרו של שוורץ בכל הנוגע "ליכולת בדיקות המוגלובין לעזור באבחנה של דימום מהטחול או בקופסית של הטחול". לבקשת עו"ד גבעון, הבהרתי כי על פרופ' אילון להמציא את "כל הפרק" מספרו של שוורץ בעניין בדיקות ההמוגלובין (שם, בעמ' 310).

בסיכומיהם (סעיף 27), מלינים התובעים כי הספרות המקצועית שהמציאו הנתבעים, לוקה בחסר וביתר. בחסר - בכך שלא הגישו את כל הפרק מתוך ספרו של שוורץ. ביתר - בכך שהמציאו את קטע מספרו של מארינו, העוסק בבדיקת ההמטוקריט, ובכך שצירפו מכתב של פרופ' אילון המבהיר את מהותה של בדיקה זו. המצאת החסר באה על פתרונה בכך שב"כ התובעים הגיש בהסכמת ב"כ הנתבעים את כל הפרק מספרו של שוורץ. באשר להמצאת היתר, הרי שאתעלם מספרו של מארינו, כמו גם ממכתבו של פרופ' אילון, בהיותם שניהם הרחבה מעבר לספרות הרפואית שנתבקש פרופ' אילון להמציא כאמור.

טענות הצדדים
30.     התובעים טוענים כי מותה של המנוחה נגרם כתוצאה מאיבוד דם אל תוך חלל הבטן, עקב קרע בקופסית הטחול, אשר ארע כתוצאה מחבלות קהות בדופן השמאלית של הבטן. לשיטתם, עוד בהיותה בבית החולים סבלה המנוחה מדימום בתוך רקמת הטחול (תת קופסתי) וכן מהשבר בצלע 11. התובעים מבססים את תביעתם על רשלנות הנתבעים באבחון הדימום בטחול והשבר בצלע ובטיפול במנוחה, רשלנות אשר הביאה למותה, ובמיוחד:
א.     התעלמות מתלונות המנוחה והפניית רופא מד"א, וכן מממצאי בדיקות שנתגלו במנוחה, ובעיקר: כאבי בטן וכאבים מוקרנים בכתף שמאל האופיניים לחבלה בטחול, לחץ דם נמוך שהוא ביטוי לדימום, החבלות על גופה של המנוחה והיותה "שקועה", משקלה הנמוך, ועובדת ביצוע צילומי הרנטגן בישיבה.
ב.     אי נטילת אנמנזה וביצוע בדיקה שטחית בלבד (אי ביצוע בדיקות מעבדה דוגמת ספירת דם, בדיקת שתן, C.T., אולטרה סאונד, צילום לצלעות), וכן אי קיום דיון משותף בין הרופאים.
ג.     שחרור המנוחה ללא בדיקת כונן, על אף היותם של ד"ר וולף וד"ר ג'אבר מתמחים בלבד, ואי השארת המנוחה להשגחה לשם שלילת פגיעה פנימית, וכן אי הוראה למנוחה לחזור לחדר המיון במקרה של החמרה.
ד.     אי קביעת ואי אכיפת נהלי בדיקות במקרה של חבלות מרובות על רקע אלימות במשפחה.
התובעים טוענים לנזק ראייתי בשל אי תיעוד מלא של הטיפול שניתן למנוחה והעלמות מסמכים. כן טוענים הם לתחולת הכלל של ה"דבר מדבר בעדו".

31.     הנתבעים טוענים כי מותה של המנוחה נגרם כתוצאה מחבלות קהות אשר נגרמו לה על ידי מימוני, חבלות אשר הביאו לדימום אל תוך חלל הבטן מקופסית הטחול. לדידם, הבדיקה הקלינית והצילומים שנערכו למנוחה, יחד עם תלונותיה, לא היה בהם כדי לאבחן, או למצער להעלות חשד, כי המנוחה סובלת מדימום פנים קופסתי. עוד טוענים הם, כי במועד שהותה של המנוחה בבית החולים, לא סבלה היא מדימום אל תוך חלל הצפק ועל כן לא סבלה מכאבים מוקרנים לכתף השמאלית, שמקורם בחבלות ישירות בכתף שנגרמו על ידי מימוני. החבלות שנגלו בניתוח לאחר המוות, ושלא אובחנו בחדר המיון, נגרמו לאחר שחרורה של המנוחה מחדר המיון. לשיטת הנתבעים, בוצעו כל הבדיקות והצילומים אשר נתחייבו ממצבה של המנוחה. ד"ר וולף שהיה בסוף התמחותו, לא נדרש להתייעצות עם כונן על מנת לשחרר את המנוחה, והוא גם אמר למנוחה ולאחיה כי עליהם לשוב במקרה של החמרה.

32.     הנתבעים שלחו הודעה לצד שלישי כנגד מימוני, בה טענו לאחריות מצדו למותה של המנוחה בשל תקיפתה. כן טענו הם לאחריותו של מימוני מכוח רשלנותו, בכך שלא דאג לטיפול רפואי במנוחה (לרבות אי בדיקה ואי השגחה על המנוחה) עת החמיר מצבה לאחר שובה מחדר המיון.

33.     מימוני מצדו טען כי התגונן באופן סביר מפני אלימותה של המנוחה כלפיו, וכן כי לא מתקיים קשר סיבתי בין מעשיו ובין מותה של המנוחה, ולחלופין, רשלנות הנתבעים (באי האבחנה של הקרע בטחול ושחרורה של המנוחה תוך התעלמות ממצבה ומתלונותיה ללא טיפול ובדיקות נאותים) מנתקת את הקשר הסיבתי. עוד טען כי השגיח על המנוחה באופן סביר.

34.     מימוני הגיש "הודעה שכנגד" נגד הנתבעים, בה הוא טען לרשלנות הנתבעים באי אבחון הקרע בקופסית הטחול, אשר הוביל למותה. לדידו, רשלנות זו כוללת גם: אי ביצוע אנמנזה תקינה ומלאה; התעלמות מתלונות המנוחה; אי עריכת בדיקות דם, בדיקות הדמיה, נטילת סימני דופק ולחץ דם; שחרור ללא התייעצות ובדיקת רופא פנימאי; רישום לקוי. אף מימוני טוען לתחולתו של הכלל הדבר מדבר בעדו ולנזק ראייתי כתוצאה מן התיעוד הלקוי. לתצהירו צירף מימוני שלושה חוזרים של משרד הבריאות: חוזר 43/79 מיום 2.4.79 - נוהלי עבודה בחדר מיון ונוכחות רופא כונן בביה"ח; חוזר 4/79 מיום 16.1.79 - חתימה על מכתבי שחרור - סטז'רים; חוזר מיום 19.2.79 (מסומן צד ג'/1) - הפרטים שיש לרשום בגיליון רפואי של כל חולה.


גדר הפלוגתאות
35.     עיקר המחלוקת בין הצדדים נסוב על שתי שאלות עיקריות:
א.     א. מה היה מצבה הרפואי של המנוחה עם הגיעה לחדר המיון?
ב.     ב. האם התרשלו הנתבעים בטיפול במנוחה בעת שהותה בחדר המיון.

ממצאים עובדתיים
36.     לאור חומר הראיות אשר סקרתי לעיל, אני קובע כי נתקיימה התשתית העובדתית כמפורט להלן. ביום שבת, ה-29 לחודש אפריל שנת 1989 פרצה מריבה בין המנוחה למימוני, בעלה. במהלך המריבה, אשר גלשה לפסים אלימים, הוכתה המנוחה על -ידי מימוני באזורים שונים בגופה, ובין היתר הוכתה בבטנה במכת אגרוף. בנקודה זו אני מעדיף את גרסתו הספונטנית של מימוני בהודעתו במשטרה. המנוחה הוכתה בין השעה 14:00 לכל המוקדם, לבין השעה 17:30 לכל המאוחר, כאשר בשעה 18:00 לערך הגיע ד"ר אמין רופא מד"א, אשר הוזעק לדירה. אציין כי גם המנוחה הכתה את מימוני במהלך המריבה האלימה.

37.     מעשיו אלו של מימוני גרמו לפגיעה בטחול, אשר הביאה לדימום פנימי, תת-קופסתי, דימום אשר גרם בסופו של דבר למותה של המנוחה. מקבל אני את מסקנתו של פרופ' היס באשר למנגנון הפגיעה בטחול אשר הביא למותה של המנוחה, דהיינו דימום תת-קופסתי, אשר נמשך עד להצטברות כמות דם במידה מספקת לקריעת הקופסית העוטפת את הטחול בבת אחת ולזליגת דם אל חלל בטנה של המנוחה - ולמותה זמן קצר לאחר קריעת הקופסית. כן מקבל אני את הערכתו של פרופ' היס בדבר זמן הפגיעה הראשונית בטחול, דהיינו 8-16 שעות לפני שעת המוות, שכאמור נקבעה לשעה 02:15 (שעון חורף) של יום 30.4.89. קביעה זו מוליכה למסקנה כי הפגיעה בטחול נגרמה בין השעות 10:00 - 18:00. מסקנה זו עולה בקנה אחד עם זמן המריבה בין בני הזוג.
מנגד, התלבטתי באימוץ קביעתו הנוספת של פרופ' היס, כי הסדק (השבר הלא מלא) בצלע 11 נגרם 2-6 שעות לפני הפטירה, או 2-4 שעות לפניה, דהיינו - לפי שתי ההערכות - הסדק בצלע נגרם לאחר שחרורה מחדר המיון לביתה. התלבטותי בעניין זה נעוצה בההסכמה הקיימת בין המומחים משני הצדדים, כל אחד לשיטתו הוא, לפיה סביר כי הנזק לטחול והסדק לצלע 11 נגרמו כתוצאה מאותה מהלומה, וזאת לאור מיקומם הפיזי הסמוך. ברם, המסקנה בדבר ה"בו-זמניות" של הפגיעה בצלע ובטחול איננה מחוייבת תמיד, באשר אין לשלול את האפשרות כי תיתכן פגיעה בטחול שאיננה כרוכה בפגיעה בצלע (וראו למשל עדותו של פרופ' אילון, בעמ' 265 לפרוטוקול). אפשרות זו גם מסתברת לנוכח מיקומו של הטחול (סמוך לדופן הבטן) והיותו איבר פגיע ביותר עקב כך (במיוחד באנשים כחושים דוגמת המנוחה), כאשר די במכה חלשה (אשר אין בכוחה לגרום לסדק בצלע) כדי לפגוע בטחול. לאור דברים אלו החלטתי בסופו של דבר, לאמץ את קביעתו המפוצלת של פרופ' היס - לפיה הפגיעה בטחול נגרמה לפני הגעתה של המנוחה לחדר המיון, ואילו הסדק בצלע 11 נגרם לאחר ששוחררה לביתה - בהיותן מבוססות על הערכות זמן שיסודן בממצאים מדעיים שהעלה פרופ' היס מנתיחת הגופה ובבדיקות שביצע לאחריה. עם זאת, אוסיף, כי אם לא הייתי מאמץ בשלמותה את קביעתו המפוצלת של פרופ' היס, אלא קובע כי הפגיעה בטחול ובצלע אירעו "בו-זמנית", הרי שהייתי נוטה לייחס זאת למכות האגרוף אותן ספגה המנוחה ממימוני במהלך המריבה ביניהם, דהיינו לפני הגעתה לחדר המיון.

38.     מעת הפגיעה בטחול והדימום התת-קופסתי (שאירעו כאמור לפני הגעתה של המנוחה לחדר המיון), סבלה המנוחה מכאבי בטן, ואף התלוננה על כאבים אלו בפני ד"ר אמין, שקורי (אחיה) וד"ר וולף. עם זאת, לא מיקדה המנוחה את הכאבים לאזור מסוים בבטנה. אף כי עובדה זו לא קיבלה ביטוי ברישום הרפואי של חדר המיון, אינני רואה מניעה להסתמך בנקודה זו על עדויותיהם של ד"ר וולף וד"ר וייל. זאת, בעיקר, לאור עדותו של המומחה מטעם התובעים עצמם, פרופ' אדר, לפיה דימום תוך קופסתי אינו גורם לכאבים בטחול עצמו (ראו עמ' 108, ש' 16 לפרוטוקול), ומכאן שרגישות הכאב בבטן אינה ממוקדת. יתר על כן, הוא גם ציין כי אפילו במקרה של חדירת כמות דם קטנה אל תוך חלל הבטן, לא מתחייב שתהיה רגישות ממוקמת או גירוי צפקי (עמ' 83, ש' 10-17 לפרוטוקול). כן סבלה המנוחה מכאבים בגב ובכתפה השמאלית. מקור הכאב בכתף השמאלית הוא חבלה ישירה ולא כאב מוקרן כתוצאה מהחבלה בטחול. שכן, בשלב הראשון, הדימום היה תוך קופסתי ולא זלג אל חלל הבטן, ועל כן לא גרם לגירוי הסרעפת ולהקרנת כאב לכתף שמאל. מסיבה זו אין אני מקבל את סברתו של פרופ' אדר לפיה המנוחה דיממה מספר שעות עובר למותה, דימום אשר גרם לכאב מוקרן בכתפה השמאלית. פרופ' אדר עצמו ציין כי המדובר בספקולציה בלבד. כאבי הבטן הקשו על המנוחה בפעולות כמו שכיבה והליכה. על כך אני למד, בין היתר, מעדותו של ד"ר אמין, אשר הפנה את המנוחה לחדר המיון בעיקר בשל חוסר יכולתו לבדוק את המנוחה בצורה נאותה (המנוחה לא היתה מסוגלת לשכב). במכתב ההפניה לבית החולים ציין ד"ר אמין כי המנוחה הוכתה על ידי בעלה, עובדה שלא נעלמה מעיני רופאי חדר המיון.

39.     ד"ר וולף ביצע במנוחה בדיקה פיזיולוגית מבלי שהעלה ממצאים כלשהם, מלבד החבורות אשר נגלו לעין, כפי שפורטו ברישום הרפואי. את הכאבים הוא ייחס למכות שסימניהן נתגלו על פני גופה של המנוחה. באזור הבטן לא גילה ד"ר וולף סימני חבלה, סימנים שלא נתגלו גם בנתיחה שלאחר המוות. לא אובחנה פגיעה פנימית אצל המנוחה. ד"ר וולף עצמו ציין, כאמור, כי לא די בבדיקה פיזיולוגית על מנת לשלול חבלה פנימית. כמו כן ציין, כי לא ניתן להבדיל בין כאבים שמקורם בחבלה באיבר פנימי לבין כאבים שמקורם בחבלה בדופן הבטן. לחץ הדם והדופק של המנוחה היו בגבול הנורמה יחסית לנתוניה הפיזיים. לדברי ד"ר וולף, הוא מדד את הדופק של המנוחה פעם נוספת בטרם שוחררה, מבלי שמצא שינוי חריג. דא עקא, ברישום הרפואי לא תועדה כל בדיקה נוספת של הדופק, עובר לשחרורה של המנוחה. ואולם, אינני רואה צורך לקבוע ממצא בנקודה זו, וזאת לנוכח עדותו של פרופ' אדר, לפיה הבדיקה הרגילה המקובלת בחדר המיון (ומדידת דופק בכללה) לא תאבחן דימום תת-קופסתי (עמ' 85 לפרוטוקול). מקבל אני את עדותו של ד"ר וולף, לפיה הנחה את המנוחה לחזור לחדר המיון במקרה של החמרה. אמנם, הנחיה זו גם היא לא קיבלה כל ביטוי בתעודת השחרור. ואולם, בעדותו של שקורי בפניי (בניגוד לעדותו בהליך החס"מ - ת/3 עמ' 8 - שם העיד בתוקף כי "לא אמרו שום דבר, הם לקחו את זה בתור דבר רציני") לא סתר עדות זו של ד"ר וולף.

40.     ד"ר וולף שלח את המנוחה לבדיקתו של ד"ר ג'אבר האורטופד. בצילומים שנערכו למנוחה (צילומי חזה, צוואר וזרועות) לא אובחנה פגיעה. הצילומים שנערכו נבחרו לאור הממצאים החיצוניים על גופה של המנוחה. ד"ר ג'אבר לא בדק את בטנה של המנוחה. ד"ר וולף הפנה את המנוחה לבדיקה אצל ד"ר וייל אשר התמחה בפסיכיאטריה. הפניה זו נעשתה בשל העובדה כי המנוחה התלוננה על כאבים באופן כללי ללא מיקוד. ד"ר וייל לא אבחן כל בעיה פסיכיאטרית, אך ציין כי המנוחה "מגזימה בתיאור תלונותיה והאנחות על כאב". אציין כי המודעות לטיפול בבעיית אלימות בתא המשפחתי היתה נמוכה אז.
41.     המנוחה התקבלה בחדר המיון בשעה 18:51 ושוחררה בשעה 21:00. במשך כל אותו זמן סבלה מדימום תת קופסתי בטחול. דימום זה - לא ניתן היה לאבחון באמצעות בדיקה רגילה כלשהי, שהיתה מקובלת באותה עת בחדרי המיון (פרופ' אדר, עמ' 85 לפרוטוקול), אף לא באמצעות צילום רנטגן (שם, בעמ' 85). בנתבעים לא נתעורר החשד לדימום מסוג זה, ועל כן לא ביצעו בדיקות (בדיקת דם, שתן, מעקב דופק ולחץ דם וכיוב') לשלילת דימום כאמור, שממילא לא היה מאובחן באמצעות בדיקות אלו, וגם לא מצפים מהרופא בחדר המיון שיאבחן זאת (שם) .

דיון
42.     על יסוד הממצאים העובדתיים שקבעתי - ובמרכזם הממצא בדבר מנגנון הפגיעה הדו-שלבי בטחול, כפי שנקבע על ידי הפתולוג פרופ' היס - אעבור עתה לדון בשאלת רשלנותם של הנתבעים. אך בטרם אעשה זאת אדרש לטענות התובעים בדבר העברת נטל השכנוע מחמת הנזק הראייתי שנגרם להם.

נזק ראייתי
43.     על הרופאים מוטלת החובה לערוך רישום רפואי מדויק. רישום זה מאפשר לבחון את בסיס הנתונים שעמד אל מול עיני הרופאים בבואם לקבל את ההחלטות באשר לטיפול בחולה. אעיר, כי במקרה שלפניי לא חל חוק זכויות החולה, התשנ"ו - 1996. עם זאת, אין חולק כי חובת הרישום ושמירת רשומות רפואיות היתה שרירה וקיימת גם במועדים הרלבנטיים. לעריכת רשומות רפואיות מלאות ולתיעוד הולם של ההליך הרפואי וקבלת ההחלטות בו, חשיבות מקצועית רבה (טיפול עקבי רציף ונכון בחולה, הקניית כלים לניתוח מושכל של הממצאים הרפואיים והסקת המסקנות הטיפוליות ההולמות את מצב החולה), כמו גם מתן אפשרות לחולה לעמוד אל נכון על מצבו הרפואי. בנוסף, הרשומה הרפואית משמשת ראיה אותנטית מזמן אמת. אמת המידה לאופי התיעוד תיגזר ממבחן הסבירות, אשר במסגרתו יובאו בחשבון הצורך כאמור בתיעוד שלם ומדוייק (צורך המשותף לחולה, לבית החולים ולבית המשפט), ומנגד יובאו בחשבון שיקולים הנוגעים לתנאי עבודתו של הרופא, כגון העומס המוטל עליו ודחיפות פעולתו (ע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה ואח' נ' פינטו (לא פורסם) סעיף 13 לפסק הדין).
44.     על פי דוקטרינת הנזק הראייתי, במצבי אי-ודאות, בהם העובדות כהוויתן אינן מובאות בפני בית המשפט, מן הראוי כי הנתבע (כמי שעליו מוטלת חובת התיעוד כאמור וכמי שלו הנגישות לחומר הרפואי הדרוש לשם בירור התובענה) ישא בנטל ההוכחה, אם נשללה מן התובע היכולת או פחת הסיכוי להוכיח אחד ממרכיבי עילת תביעתו (רע"א 7953/99 פילבר ואח' נ' המרכז הרפואי שערי צדק ואח', פ"ד נד(2) 529, 533). לדוקטרינה זו שני פנים: הפן הראייתי, משמעו העברת נטל השכנוע לצד אשר גרם לאותו נזק ראייתי באשמו; הפן הנזיקי, לפיו קמה עילת תביעה נזיקית עצמאית לתובע בגין הנזק הראייתי. בענייננו, הפן הראשון - הראייתי - הוא הרלבנטי (וראו לאחרונה ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית (לא פורסם) סעיף 11 לפסק הדין).

45.     נטל ההוכחה יועבר אל כתפי הנתבע לא רק במקרה שבו המסמכים והרישומים הרפואיים לא נערכו כלל, אלא גם במקרה שבו לא נערכו בצורה תקינה או אבדו או נעלמו או הושמדו בכוונה, או עקב רשלנותו של המוסד הרפואי או של הרופא שהחזיק בהם. בפסיקה נקבע כי היקף הנטל המועבר ייקבע על-פי היקף העובדות אשר יכלו להתברר מתוך הרישום:

"כאשר לא נעשה רישום נאות, מועבר אל הנתבע נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת, אשר יכלו להתברר מתוך הרישום. לא מדובר בהעברה כללית של נטל הראיה מן התובע אל הנתבע, אלא העברת הנטל לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית" (ע"א 1/01 מרדכי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נו(5) 502, 517-518; עוד ראו ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539, 551-552).

46.     בענייננו מוצא אני כי הרישום הרפואי ושמירת המסמכים הרפואיים היו אכן לקויים, כאשר אינני מתעלם מכך שמדובר בחדר מיון הפועל תחת לחץ זמן ועומס פונים. הפגמים הם אלו: אי-שמירת מכתב ההפניה של ד"ר אמין; אי-רישום של תלונות המנוחה; אי-רישום מפורט ומספק של הליך ההתייעצות בין הרופאים הנתבעים; אי-ציון בדיקת הדופק הנוספת (הנטענת) ואי-ציון ההנחיה לשוב לחדר המיון במקרה של החמרה. פגמים אלה, בשמירת הרישום הרפואי ועריכתו, יש בהם אכן כדי להעביר את נטל השכנוע אל כתפי הנתבעים, אך הם עמדו בנטל זה. הנתונים העובדתיים הרלבנטיים שיכלו להתברר מתוך הרישום הרפואי הלקוי והחסר, הובאו בפירוט בפרק הממצאים העובדתיים לעיל, כך שלא נגרם לתובעים נזק ראייתי הנוגע ללב השאלה שבמחלוקת בין הצדדים.
אוסיף, כי לא מצאתי שנגרם לתובעים נזק ראייתי עקב אי ביצוע כל אותן בדיקות רגילות נוספות שפורטו לעיל, משום שאפילו נערכו לא היה בהן כדי לאבחן דמם תת-קופסתי, כאשר מחומר הראיות שבפניי גם עולה כי באותה עת לא היה נהוג, כבדבר שבשגרה, לבצע בחדרי המיון בדיקות הדמיה, כגון בדיקת אולטרסאונד (פרופ' אדר, בעמ' 85 לפרוטוקול).
בשולי הדיון בנזק הראייתי, אתעכב בקצרה יתירה על טענת התובעים בדבר היעלמותו של אחד מצילומי הרנטגן שנערך למנוחה בחדר המיון (ראו עמ' 7 לסיכומי התובעים, לרבות ה"ש 18-19). מחומר הראיות שבפניי כלל לא ברור כי אכן נעלם אחד מצילומי הרנטגן - "צילום לטראלי", ובכל מקרה, עולה מעדותו של ד"ר וולף (שלא נסתרה) כי צילום לטראלי, המיועד לגילוי נוזלים בבסיסי הריאות, לא היה בכוחו לאבחן שבר בצלעות (ת/8 - עדותו בחס"מ - עמ' 51).

התרשלות הנתבעים
47.     הלכה היא כי חובתו של רופא אינה מתמצית בהסתמכות על העובדות המתגלות בפניו, אלא כוללת היא חקירה ודרישה של כל העובדות הצריכות לעניין האבחון המתאים ודרך הטיפול ההולמת:

"במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו וקורותיו, על מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון" (ע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276, 289; עוד ראו ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב פ"ד לט (3) 253,262).

48.     אבחנה רפואית מבדלת קובעת מאיזו מחלה מבין שתי מחלות או יותר סובל החולה (ד"ר ע' אזר וד"ר א' נירנברג רשלנות רפואית (מהדורה שניה, תש"ס, בעמ' 340-341). לשם עריכת אבחנה זו יש להשוות באופן שיטתי ממצאים קליניים, כאשר בעת קביעת האבחנה על הרופא לפעול בזהירות סבירה. אין הרופא יוצא ידי חובתו בכך שהוא מקבל את ההחלטה ההולמת את הממצאים הגלויים בלבד, אלא מוטלת עליו כאמור החובה לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר כדי שכל הממצאים הדרושים יובאו לידיעתו. כל החלטה המתבססת על ממצאים חסרים תהא בהכרח לוקה בחסר אף היא. חובה זו כוללת אף בחינת המידע הרפואי המעודכן והתייעצות עם מי שראוי להתייעץ עמו (שם, עמ' 349). ודוק: לא כל טעות של רופא באבחון מחלתו של חולה עולה תמיד כדי רשלנות. המבחן אשר שומה על בית המשפט להפעיל לצורך בחינת התקיימותה של רשלנות, הוא מבחן הרופא הממוצע בשעת המעשה ולא מבחן החכמים לאחר מעשה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להתאים לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה, נורמות אשר באות לידי ביטוי בין השאר בידע הנתמך בספרות הרפואית העדכנית ובנסיון קודם (ראו ע"א 280/60 פרדו נ' חפץ-פלדמן, פ"ד טו 1974, 1977; ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, 172; ת"א (י-ם) 136/93 פאר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית ואח', דינים מחוזי, סעיף 6 לפסק הדין). והגיונם של דברים ברור: מן הצד האחד, רוצים אנו להבטיח רמת רפואה אשר תדאג לשלמות הגוף ואיכות חייו של הנזקק לטיפול רפואי. מן הצד השני, הטלת חובת זהירות חמורה עלולה לפגוע ביכולתם של הרופאים להפעיל שיקול דעת המבוסס על מיומנות מקצועית גרידא, ולגרום לנקיטת "רפואה מתגוננת" כדי להימנע מתביעות רשלנות, ובכך להביא להכבדה על מערכת הבריאות (ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ואח' פ"ד נו(2) 936 בעמ' 955-956).

49.     ובחזרה לענייננו. המנוחה הגיעה לבית החולים כשהיא חבולה, לאחר שהוכתה בידי בעלה באותו יום. היא היתה נרגשת והתלוננה על כאבים לא ממוקדים בכל חלקי גופה, לרבות בבטן ובכתף. פרופ' אדר, המומחה מטעם התובעים, נתבקש בחקירתו הנגדית על-ידי ב"כ הצד השלישי, להסכים כי נתקיימו במקרה זה כל הסימנים שיש בהם כדי לבסס חשד - להבדיל מאבחנה - לפגיעה תוך בטנית אצל המנוחה (עמ' 116-117 לפרוטוקול). בתשובתו ציין פרופ' אדר סימן אחד בלבד שיכול היה לבסס חשד כזה, דהיינו הכאבים בכתף, ובלשונו:

"איזה סימנים התקיימו? לא היתה לה רגישות בבטן, לא היה לה סימני חבלה חיצוניים בבטן, בטן רכה ללא גירוי ציפקי ולא מתוארים סימני חבלה. והדבר היחיד שאני נתליתי בו, זה הכאבים בכתף" (שם, עמ' 117).

ואולם, הכאבים בכתף לא היו כאבים מוקרנים מהפגיעה התוך בטנית, אלא נבעו מהמכות הישירות שקיבלה המנוחה בכתפיה, כעולה מסיכום הממצאים בחוות דעתו של פרופ' היס (ת/4, סעיף 8). בנסיבות אלו, ולאור העובדה כי בעת שהותה של המנוחה בחדר המיון, הדימום מהפגיעה בטחול היה תת קופסתי - ולא דימום לחלל הבטן, שהוא הגורם לכאב המוקרן - אין לומר כי הנתבעים התרשלו בכך שלא חשדו לפגיעה בטחול, או כאשר לא שקלו ביצוען של בדיקות הדמיה, כגון אולטרסאונד או C.T, כדי לבדוק אפשרות של דימום. שכן, אף כי ביכולתן של כל אחת משתי בדיקות אלה לאבחן פגיעות בטחול, הרי שמקובל גם על המומחה מטעם התובעים, ששולחים לבדיקות האלה רק כאשר יש אינדיקציה, "והאינדיקציה היא חשד קליני, שרופא חושד. אם הוא לא חושד אז הוא לא עושה בדיקה" (עמ' 122). בנסיבות המתוארות, גם אין בליקויי התקשורת ובפערי המידע בין הרופאים לבין עצמם, שלא טרחו ליידע אחד את השני כדבעי ולקיים התייעצות משותפת ביניהם, כדי לשנות ממסקנתו האמורה. אכן, הרישום של ד"ר וייל, כי המנוחה "מגזימה בתיאור תלונותיה והאנחות על כאב", התברר בדיעבד כשגוי. אך אין לשפוט אותו על בסיס רישום אומלל זה, כי אם לאור מכלול הנסיבות והתרשמותו הקלינית מהמנוחה, שלא מיקדה כאביה לאיזור מסויים בגופה, ולאורם אין לומר כי התרשל ד"ר וייל כאשר לא העלה חשד כי התובעת סובלת מחבלה תוך בטנית (וספק רב הוא אם זה היה בכלל מתפקידו, כפסיכיאטר, לחשוד בפגיעה תוך בטנית).
50.     מוסיפים וטוענים התובעים והצד השלישי כי הנתבעים התרשלו גם בכך - ובעצם, בעיקר בכך - שנמנעו מאשפוזה של המנוחה לצורך השגחה ובדיקות מעקב בסיסיות וחיוניות. ב"כ התובעים הפנה בסיכומיו לפסק דינו של כבוד הנשיא זילר בת"א (י-ם) 889/91 אגברייה נ' ד"ר להב ואח' (לא פורסם; להלן - עניין אגברייה). באותו עניין חשו הרופאים בטחול מוגדל (וגם בכבד מוגדל) של החולה במהלך בדיקה גניקולוגית, והיא הופנתה לטיפול רופאי חדר המיון ה"רגילים". החולה עברה בדיקות רפואיות שונות ובהן לחץ דם, דופק, המוגלובין והמטוקריט, אשר נמצאו תקינות. היא אף הושארה בבית החולים לצורך מעקב. החולה שוחררה בבוקר, למחרת ליל האשפוז, וכבר בשעת אחר הצהריים של אותו יום הובאה לבית החולים לאחר שחשה כאבים עזים ונפטרה תוך זמן קצר. הבדיקה לאחר המוות העלתה כי מותה נגרם כתוצאה מקרע עצמוני בטחול, שגרם לדמם מאסיבי בחלל הבטן. השאלה העיקרית שעמדה להכרעה, כפי שהוצגה שם על-ידי הנשיא זילר, היתה שאלת המדיניות "הרפואית משפטית" בה יש לנקוט מקום בו אדם מגיע למיון, מתלונן על כאבים, נמצאים ממצאים העולים בקנה אחד עם התלונות, אך יתר הבעיות אינן מעידות על קיום בעיה אקוטית.

51.     הנשיא זילר (עמ' 4 לפסק הדין) היה בדעה כי מדיניות משפטית רפואית תשלים עם נטילת מידה של סיכון בכך שהיא תכיר בצורך לשחרר מאשפוז אנשים שלא חשים בטוב, גם אם הגורם לתחושה הרעה לא הוברר די צורכו, "ובלבד שננקטו כל הצעדים הסבירים והידועים לרפואה, כדי לוודא שהסימפטומים בכל מקרה כזה אינם מצביעים על סכנה מיידית, או על סבירות סטטיסטית להדרדרות מצבם של בעלי סימפטומים כאלו." ובהמשך (שם, עמ' 5-6) הטעים הנשיא זילר כי מדיניות כזו תותר אף אם יתברר בדיעבד כי השחרור לא היה צריך להיעשות, באומרו כי אחריותם של הרופאים המטפלים אינה נבחנת במבחן התוצאה כחכמים לאחר מעשה (hindsight), אלא על בסיס הממצאים הרפואיים שנאספו ושניתן היה לאוספם בזמן אמת, ועל בסיס הידע הרפואי שהרפואה מכירה אותה עת. הטלת אחריות על פי מבחן התוצאה טומנת בקרבה סכנה כאמור בדמות רפואה מתגוננת: שיקולי הרופאים יוכתבו בעיקר על בסיס חשש מאחריות משפטית, שיקולים אלה יובילו לביצוע בדיקות מיותרות ואשפוזי סרק, דבר אשר יגדיל את ההוצאות והסבל לחולה ולחברה בכללותה. בעניין אגברייה הוטלה האחריות על הרופאים לאחר שנקבע כי אלו לא עמדו בנטל להראות כי המנוחה שוחררה לאחר שבבוקר השחרור נערכו בדיקות אשר יכלו להראות, למצער, כי לא חלה החמרה במצבה. ודוק: המדובר בבדיקות אשר היתה חובה לערכן בנסיבות העניין (עמ' 9-11 לפסק הדין).

52.     ומהתם להכא. מקובלת עלי טענת ב"כ הנתבעים, כי פסק הדין בעניין אגברייה אין בו כדי לסייע לתובעים ולצד השלישי, כי אם להיפך. שכן, לא זו בלבד שהאירועים שנידונו באותו עניין אינם דומים לעובדות המקרה שלפנינו (מלבד העובדה ששתי המנוחות נפטרו בשל דימום מהטחול), אלא שאימוץ העקרונות שנקבעו בפסק הדין אגברייה מחזק את טענות הנתבעים שהם פעלו וטיפלו במנוחה לפי הפרקטיקה המקובלת והסבירה באותה עת. די לציין את העובדה כי בעניין אגברייה אובחן אצל המנוחה, כבר בראשית הטיפול בה, כי הטחול שלה (וגם הכבד) היה מוגדל, בעוד שבענייננו, לא אובחן גידול בטחול, או דימום תוך קופסתי, וכאמור, בנסיבות המקרה שלפנינו גם לא נדרש מהנתבעים להעלות חשד לפגיעה תוך בטנית. על-כן, ולאור הקווים המנחים של הנשיא זילר בעניין אגברייה, אין לומר כי הנתבעים התרשלו כאשר שחררו את המנוחה לביתה, ולא השאירוה בחדר המיון לצורך השגחה ובדיקות מעקב. אוסיף בהקשר זה, כי לא מצאתי שהנתבעים חרגו מהנהלים של בית החולים, או מהפרקטיקה הרפואית שהיתה מקובלת אז, בהחלטתם לשחרר את המנוחה מחדר המיון לביתה.

53.     על יסוד כל האמור לעיל, באתי למסקנה כי הנתבעים לא התרשלו בטיפולם במנוחה. לאור מסקנתי זו, לא ראיתי צורך לדון בשאלה אם נתקיימו במקרה זה שלושת התנאים של הכלל "הדבר מדבר בעדו", כפי שנקבעו בסעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש].

בעת נעילת שער
54.     בטרם נעילתו וחתימתו של פסק דין זה, ראיתי לומר את הדברים הבאים. כאמור בפתח פסק הדין, ביסודן של התובענות אשר הוגשו בפניי ניצבת מסכת האירועים המצערת, אשר הביאה למותה בטרם עת של המנוחה, ענת מימוני ז"ל, ביום האחרון של חודש אפריל 1989. תחילתה של אותה מסכת במריבה בין בני הזוג, אשר במהלכה נגרם למנוחה דמם תת קופסתי בטחול - שלמרבה הצער לא ניתן היה לאבחנו בבדיקות ובאמצעים השגרתיים והמקובלים שעמדו אז לרשות רופאי חדר המיון - וסופה במותה של המנוחה שעות ספורות לאחר שחרורה מחדר המיון. מותה של המנוחה נוצר כתוצאה מזליגת דם מהטחול אל חלל בטנה, לאחר שקופסית הטחול נקרעה בשל הצטברות דם שגרמה לקריעתה. התבטאותו של ד"ר וייל, הפסיכיאטר התורן, לפיה המנוחה "מגזימה בתיאור תלונותיה והאנחות על כאב", היתה התבטאות שגויה, כפי שגם הודה ד"ר וייל בעצמו. במשך שהותה בחדר המיון אכן סבלה המנוחה מכאבים חזקים בכל חלקי גופה, מבלי שיכלה למקדם לאיזור מסויים בו, ואותות המכות שספגה באותו יום ניכרו בחלקים רבים בגופה, אך לא בבטנה. על כל פנים, התבטאות זו לא השפיע על אופן הטיפול במנוחה. התוצאה במקרה זה הינה טראגית ומצערת, אך שומה עלינו להיות זהירים בבחינת התרשלותם של רופאי חדר המיון, ואל לנו ללכת שבי לאחר התוצאה כחכמים לאחר מעשה. לשון אחר, בהליך זה נדרש בית המשפט לקבוע האם התרשלו הרופאים באי אבחון הדמם התת קופסתי בטחול של המנוחה, ובחינה זו צריכה להיעשות על בסיס המידע שעמד לרשותם והמידע שיכולו לדלות בבדיקות המקובלות ובאמצעים השגרתיים שעמדו לרשותם בחדר המיון. בסופו של יום הגעתי כאמור למסקנה, כי הנתבעים לא יכלו, בשום בדיקה או אמצעי מקובל ושגרתי אשר עמד לרשותם באותה עת, לאבחן דמם תת קופסתי זה.

סוף דבר
55. על יסוד כל האמור לעיל התביעה נדחית, וכך גם ההודעה לצד שלישי וההודעה שכנגד.
בנסיבות העגומות של העניין אין צו להוצאות, וכל צד יישא בהוצאותיו.







לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. הסכמה מדעת

  2. אי גילוי מום גנטי

  3. עמימות סיבתית

  4. הוכחת רשלנות רפואית

  5. רשלנות בטיפול בחדר מיון

  6. התיישנות רשלנות רפואית

  7. הזרקת סיליקון לאבר מין

  8. סי.טי ראש - טעות פענוח

  9. האם חובה למדוד לחץ דם ?

  10. שתלים להגדלת חזה פגומים

  11. חיסון צהבת b תופעות לוואי

  12. רשלנות רפואית – שאלת הנזק

  13. רשלנות רפואית הגדרה

  14. רשלנות רפואית בהריון

  15. פיצויים על מות תינוק

  16. רשלנות רפואית בחו''ל

  17. בדיקת fna - סיכונים

  18. רשלנות רפואית - ערעור

  19. תיקון ראיה בלייזר - סיכונים

  20. חירשות - רשלנות רפואית

  21. הסכמה מדעת לטיפול רפואי

  22. התיישנות ברשלנות רפואית

  23. מחיקת תצהירים – רשלנות רפואית

  24. רשלנות רפואית בחדר מיון

  25. פסקי דין ברשלנות רפואית

  26. אשם תורם ברשלנות רפואית

  27. רשלנות רפואית - אשם תורם

  28. פיצול דיון תביעת רשלנות רפואית

  29. תאונת דרכים או רשלנות רפואית ?

  30. העברת דיון תביעת רשלנות רפואית

  31. רשלנות רפואית - אי גילוי

  32. עקירת שן - רשלנות רפואית

  33. דחיית תביעת רשלנות רפואית

  34. רשלנות רפואית גניקולוגיה

  35. ניתוח CTS - רשלנות רפואית

  36. דחיית ערעור רשלנות רפואית

  37. אינטובציה - רשלנות רפואית

  38. רשלנות רפואית – כימותרפיה

  39. הסכמה מדעת ברשלנות רפואית

  40. ניתוח ביד - רשלנות רפואית

  41. רשלנות רפואית איחור בניתוח

  42. תסביב האשך - רשלנות רפואית

  43. רשלנות רפואית הקטנת שדיים

  44. סיכון טבעי - רשלנות רפואית

  45. רשלנות רפואית הולדה בעוולה

  46. חובת הזהירות רשלנות רפואית

  47. ניתוח ברגל - רשלנות רפואית

  48. רשלנות רפואית - השתלת שיער

  49. איבוד ראיה - רשלנות רפואית

  50. כריתת כליה - רשלנות רפואית

  51. אולטרסאונד הריון - אי גילוי מומים

  52. פסק דין על דרך פשרה רשלנות רפואית

  53. עיכוב ביצוע פסק דין רשלנות רפואית

  54. רשלנות רפואית - סיבוך בניתוח

  55. רשלנות רפואית ניתוח ערמונית

  56. טיפול בחיות - רשלנות רפואית

  57. חישוב פיצויים ברשלנות רפואית

  58. פיצויים על טיפול רפואי רשלני

  59. פסילת שאלות למומחה – רשלנות רפואית

  60. ניתוק מוניטור - רשלנות רפואית

  61. אישה מבוגרת - רשלנות בטיפול רפואי ?

  62. האם כל טעות היא רשלנות רפואית

  63. פיצויים עונשיים ברשלנות רפואית

  64. חיסון תינוקות תופעות לוואי - סיכונים

  65. איך יודעים אם יש רשלנות רפואית

  66. תביעת רשלנות רפואית נגד רמב''ם

  67. גילוי מום - סקירת מערכות מורחבת

  68. אי הפניה לייעוץ גנטי - טיפת חלב

  69. הוספת סעד בתביעת רשלנות רפואית

  70. נטל הראיה בתביעות רשלנות רפואית

  71. צורך בניתוח קיסרי – תביעת רשלנות רפואית

  72. חסינות המדינה - תביעות רשלנות רפואית ?

  73. אי צירוף חוות דעת לתביעת רשלנות רפואית

  74. ההבדל בין טעות לבין רשלנות רפואית

  75. ניתוח הגדלת שדיים - רשלנות רפואית

  76. הריון בסיכון גבוה - רשלנות רפואית

  77. בקשה לעיכוב ביצוע פסק דין רשלנות רפואית

  78. הפרדות רשתית העין - רשלנות רפואית

  79. ניתוח קיסרי בקפלן - רשלנות רפואית

  80. תיעוד רפואי בתביעות רשלנות רפואית

  81. ביטוח לאומי - רשלנות רפואית - התיישנות

  82. רשלנות רפואית דופק עוברי - מוניטור

  83. פסילת חוות דעת מומחה רפואי רשלנות רפואית

  84. רשלנות רפואית - אובדן סיכויי החלמה

  85. חישוב פיצויים רשלנות רפואית - דוגמא

  86. תביעת רשלנות רפואית אחרי תאונת דרכים

  87. רשלנות בטיפול רפואי אחרי תאונת דרכים

  88. מימון ביניים חוות דעת מומחה - רשלנות רפואית

  89. אפשרויות טיפול חלופיות - רשלנות רפואית

  90. בקשה למינוי מומחה בתביעת רשלנות רפואית

  91. בקשה להחלפת מומחה בתביעת רשלנות רפואית

  92. הגשת חוות דעת למומחה בית משפט - רשלנות רפואית

  93. הפחתת מזונות בגלל זכייה בתביעת רשלנות רפואית ?

  94. קביעת ממצאים עובדתיים בתביעת רשלנות רפואית

  95. דחיית התביעה על הסף - התיישנות רשלנות רפואית

  96. החלטה בבקשה למינוי מומחה בתביעת רשלנות רפואית

  97. מינוי מומחה קרדיולוגיה מטעם בית משפט - רשלנות רפואית

  98. ערעור על פיצויים חצי מיליון שקל - תביעת רשלנות רפואית

  99. תביעת רשלנות רפואית בטענה לאיבחון מאוחר של גידול בבלוטת המגן

  100. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון