סרטן קשקשי

פסק דין

1.     המנוחה נפטרה בחודש אוגוסט 1977, בהיותה כבת 48 שנים, ממחלת הסרטן.
הנתבעים 2 ו3- טיפלו במנוחה כרופאי קופת החולים, הנתבעת 1. הנתבע 2 טיפל בה בשנת 1992 והסיר נגע שהופיע בה בעור הקרקפת. הנתבע 3 טיפל בה בשנת 1994, משחזר והופיע נגע בקרקפתה. בדיקה פתולוגית של הנגע שהוסר בשנת 1994, ושנשלח לבדיקה על-ידי הנתבע 3, בוצעה במכון פתולוגי של הנתבעת 4.
בשנת 1996 חזר הנגע, כגידול סרטני ממאיר, והטיפולים שעברה המנוחה לא הועילו להותירה בחיים. לטענת התובעים, הגידול התפשט בגוף המנוחה בשל מחדלים של הנתבעים.
הצדדים הסכימו כי נושא החבות יופרד מנושא הנזק, ויידון תחילה.
פסק דין זה ניתן לאחר שביום 28.8.01 הומצא לתיק בית המשפט ייפוי כח של תובע 2 שהיה קטין בעת שהוגשה התביעה.

עיקר העובדות הנוגעות להתפתחות המחלה

2.      ביום 10.8.92 אובחנה המנוחה על-ידי הנתבע 2 במרפאה של נתבעת 1, בנהריה, כסובלת מאטרומה דלקתית בעור הקרקפת (ובתיק המרפאה, נ8/ נרשם: (Altheroma Supurato. לריפוי הדלקת טופלה המנוחה באנטיביוטיקה וכעבור שבועיים, ביום 26.8.92, נבדקה ע"י מנהל המרפאה, שרשם בתיק המרפאה כי הדלקת חלפה וקיימת ציסטה קטנה. נקבע תור לכריתה אצל הנתבע 2. ב16.9.92- הוצא הנגע ע"י הנתבע 2 בהרדמה מקומית. הנגע לא נשלח לבדיקה פתולוגית.

3.     כשנתיים לאחר מכן, ב29.5.94-, חזרה המנוחה למרפאה הכירורגית. הפעם נבדקה ע"י הנתבע 3, אשר כתב בתיק שהמדובר בהישנות של סבקוס ציסט בקרקפת וזימן את המנוחה לניתוח. בניתוח שבוצע ב5.6.94- הוצא הנגע ונשלח לבדיקה פתולוגית במכון של הנתבעת 4. כשבוע לאחר מכן, ב12.6.94- נבדקה המנוחה שוב ע"י הנתבע 3, שהסיר את התפרים ומצא כי הפצע תקין.
     ב16.6.94- התקבלה התשובה הפתולוגית מהמכון של הנתבעת 4. התשובה ניתנה על-ידי ד"ר בכר וממנה עלה, כי מדובר בגידול של תאי שורש השערה Malignant Proliferating Pillar Tumor על קטע העור בדרמיס. בתשובה צויין, שהגידול הזה נחשב כבעל imited biological aggressiveness וכן צויין שהנגע הוצא בשלמות. אין מחלוקת כי מדובר בגידול בעל ממאירות נמוכה. בתיק המרפאה נכתב ע"י הנתבע 3: "בשיחה עם הפתולוג - ד"ר בכר - מהלך שפיר שהוצא בשלמותו דורש מעקב בלבד".
     על התשובה הפתולוגית (נ7/) נכתב על-ידי נתבע 3: "להודיע לחולה", ובגבה נכתב ע"י האחות קמליה הרטוב כי בשיחה טלפונית עם החולה ב23.6- הוזמנה לנתבע 3. אין מחלוקת שהמנוחה לא הגיעה למרפאה לקבלת התשובה הפתולוגית.

4.      ביולי 1996 עברה המנוחה כריתה של נגע נוסף באותו אזור, שאובחן בבדיקה פתולוגית כגידול ממאיר ואלים מסוג סרטן קשקשי שטוח. חרף הטיפולים שעברה המנוחה, היא נפטרה כשנה לאחר מכן.

     תמצית טענות התובעים

5.     התובעים טוענים כי נתבעת 1 אחראית שילוחית למעשה נתבעים 2-3, וכי היא אחראית בשל כך שלא הנהיגה הנחיות לגבי מקרים בהם חובה לשלוח נגעים לבדיקה היסטולוגית, לא הנהיגה הנחיות דומות לגבי דיווח לחולה על גילוי סרטן, לא הנהיגה הנחיות לגבי קיום מעקב וטיפול בחולה לאחר גילוי סרטן, וכן על שלא הנהיגה הנחיות הולמות לגבי רשומות רפואיות.
נתבעים 2 ו3- נתבעים בשל רשלנותם: נתבע 2, בעיקרו של דבר, על שלא שלח את הנגע לבדיקה בשנת 1992. נתבע 3, על שלא הבהיר לד"ר בכר כי מדובר בהישנות הנגע, לא התייעץ עם אונקולוג לגבי הטיפול, לא הודיע למנוחה על תוצאות הבדיקה, לא הזמינה למעקב ולא דאג לטיפול רפואי הולם.
לנתבעת 4 מיוחסת התרשלות בטענה שדר' בכר לא בירר אם מדובר בנגע חוזר, נתן ייעוץ שגוי לנתבע 3 ולא וידא קבלת המידע בדבר מהות הנגע על ידי המנוחה.
בחוות דעתו של מומחה התובעים, פרופ' רוזנמן, נכתבו לענין הליקויים בטיפול הרפואי הדברים הבאים:
"ממהלך עניינים זה ברור שהמעקב והטיפול בחולה לא היו בגדר הרפואה הסבירה המקובלת.
1. ב1992- אי שליחת הדגימה של הנגע הגידולי לבדיקה במכון הפתולוגי היא בניגוד גמור לנורמות של המעקב והטיפול הרפואי. יש לשער שגם אז היה אותו התהליך הגידולי. גם האבחנה הקלינית של אטרומה, תמיד נדרשת לאישור על ידי בדיקה היספתולוגית.

2. ב1994- כאשר אובחן הגידול במדוייק על ידי הפתולוג בביה"ח רוטשילד לא נמסר לחולה על האבחנה ומשמעותי ואי לכך לא קיבלה טיפול כלשהו כגון הקרנות מקומיות שהוא הטיפול המקובל היום בסוג זה של גידולים.

3. יש להדגיש שאילו אובחן התהליך בזמנו ב1992- ואילו קיבלה הטיפול המקובל סביר שניתן היה למנוע את הישנות התהליך ואת התפתחות התהליך הגרורתי בקשרי הליפה ולמנוע את הניתוחים בצוואר".

אבחון הנגע בשנת 1992

6.     הנתבע 2 הינו כירורג ותיק (30 שנות ותק). עובר לעלייתו ארצה ניהל מחלקה כירורגית בבית חולים אוניברסיטאי באלבניה. ע"פ עדותו (בעמ' 196-199 לפר' מיום 12.1.99) הוא מבצע ניתוחים מסוג זה שביצע במנוחה מדי יום ביומו. לדבריו, הנגע שהופיע במנוחה בשנת 1992 היה אטרומה. ע"פ נוהגו הקבוע בניתוחים שכאלה, כמו גם בניתוח זה, בדק את הנגע לאחר הוצאתו ואשש את אבחנתו הקלינית שאכן המדובר באטרומה. הוא הוסיף והעיד (בעמ' 199) שאטרומה, שאינה חשודה בעיניו, כפי שהיה במקרה זה, הוא אינו שולח לבדיקה פתולוגית, זאת ע"פ הפרקטיקה המקובלת. נתבע 2 התייחס בהקשר זה לצבעו של הנגע, לאופיו של החומר בפנים ולריח שלו.
     התובעים טוענים כי הנתבע 2 התרשל בכך שלא שלח את הנגע שהוציא לבדיקה פתולוגית. טענתם זו מבססים התובעים על קביעת המומחה מטעמם, פרופ' רוזנמן, שהוא פתולוג, לפיה גם אבחנה קלינית של אטרומה נדרשת לאישור ע"י בדיקה פתולוגית (ראו לעיל). הנתבע 2 שלל גישה זאת בעדותו מכל וכל. ע"פ עדותו, אבחנתו בוצעה בנקל ולא הותירה ספק.

7.     ע"פ הראיות שבפני, ובכללן ספרות מקצועית, "אטרומה" או "Sebacous Cyst" של הקרקפת הינה תופעה שכיחה (ראה נ2/ McCarthy ואחרים Plastic Surgery עמ' 3569), שמנתחים כלליים ומנתחים פלסטיקאים מתבקשים לטפל בה לעתים קרובות מאוד. אין מחלוקת שמדובר בציסטה ובה חלב שמקורה מבלוטת החלב שבעור (עדות פרופ' רוזנמן בעמ' 19 לפרוטוקול מיום 12.1.99 וחוות דעת פרופ' שפיר, נ7/, בעמוד השני). הרפואה מתייחסת לגידולים מעין אלה כאל גידולים שפירים, ראה Lever (נ3/) 533; חוות דעת ענבר עמ' 2).

8.     למול טענת פרופ' רוזנמן, שהינו כאמור פתולוג, העמידו הנתבעים בנושא זה את חוות דעתו של פרופ' שפיר, מנהל המחלקה לכירורגיה פלסטית במרכז הרפואי סורוצקין בתל-אביב ויועץ על-ארצי בכירורגיה פלסטית ובקופת חולים מכבי.
     פרופ' שפיר קובע בחוות דעתו, כי אין צורך לשלוח כל נגע לבדיקה פתולוגית. לשיטתו, האבחון של ציסטת חלב קטנה - דהיינו אטרומה - הוא אבחון קליני ברור, ואין כל מקום לטעות באבחנה. לדברי פרופ' שפיר, כמוהו נוהגים גם מנתחים אחרים וזאת אף כי במקרה של הרחקת כל נגע אחר נהוגה הקפדה על קבלת אבחנה פתולוגית. פרופ' שפיר ציין בחוות הדעת כי האבחון של נגע שכזה הוא פשוט, ואם מדובר בציסטה ובה חלב - ברור שזו אטרומה. בד"כ אין טועים באבחנה, כאשר האבחנה המבדלת היחידה למעשה לאבחנה הנ"ל הינה ליפומה תת-עורית. "רופא מנוסה ידע בד"כ להבדיל ביניהם", אמר פרופ' שפיר והוסיף:
"אם מדובר בציסטה ובה חלב (SEBUM), ברור שזו אטרומה, ואם מדובר בגוש ובו רקמה שאינה חלב, יש לחשוב על אבחנה שונה. אם מדובר בשומן תהא זו ליפומה, ואם נמצאה רקמה במרקם שונה מחלב או שומן, רק אז עולה החשד כי מדובר בגידול מסוג אחר, שפיר או ממאיר. לעתים נדירות מאד קיים חשד לממאירות. במקרה של ציסטות כאלו, וזאת רק כאשר הציסטה קיימת שנים רבות מאוד, היא גדולה מאוד, ובד"כ יש מספר ציסטות גדולות בסביבתה".

פרופ' שפיר עמד בעדותו על השוני בין הקלינאי והפתולוג ועל יכולת הקלינאי לקבוע כי הנגע אינו חשוד:
"אני לא מקבל שכל נגע הוא חשוד. אם נגע הוא חשוד בעיני, אני שולח אותו לבדיקה, או כך זה מקובל גם במה שנעשה אצל רופאים אחרים, אם נגע אינו חשוד, אין בכך כדי לשלוח אותו לבדיקה והרבה מאוד נגעים לא רק שלא שולחים אותם לבדיקה, לא כורתים אותם אפילו, אלא שורפים אותם... רק בשנים האחרונות התחילו לשלוח את רוב הנגעים לבדיקות, ורק בשנים האחרונות בגלל תביעות וכו' התחילו לשלוח הרבה יותר נגעים לבדיקות פתולוגיות, אבל לא את כולם."
"יש כל מיני נגעים שאנחנו העיניים שלנו רואות, מנסיון רואות שאין בהם ולא כלום ואנחנו לא שולחים אותם לבדיקה, כך שההצהרה שהוא כפתולוג ... מקובל עלי לחלוטין שכל מה שמגיע אליו הוא בודק, בוודאי שהוא חייב לבדוק כל מה שמגיע אליו, כי כל מה שמגיע אליו הוא חשוד מכיוון שזה מגיע אליו, אבל הוא לא יודע אולי סטטיסטית וגם אני את הסטטיסטיקה לא יודע, כמה אחוזים מנגעים לא נשלחים לבדיקה ולא מגיעים לפתולוג" (עמ' 53 לפרו' מיום 12.1.99).

ופרופ' שפיר הבהיר כי מדובר בנגע שכיח ומוכר שאינו נשלח בד"כ לבדיקה פתולוגית:
"ש. עכשיו אם אני מבין את תפיסתך שרק נגע שחשוד כממאיר יש לשלוח לבדיקה פתולוגית?
ת. לא... רוב הנגעים יש להעביר לבדיקה פתולוגית... גם אלה שאינם חשודים בממאירות, אבל ישנם נגעים שהם כל כך שכיחים וידועים בשפירותם ושהעין שלנו מכירה אותם ויכולה לאבחן אותם, שאנחנו לא בהכרח שולחים אותם..." (בעמ' 65 לפרו' מיום 12.1.99).

פרופ' שפיר הוסיף והסביר מהם הקריטריונים להבחנה בין אטרומה לבין גידול סרטני:
"אטרומה זה גוש שהוא ציסטי עם נוזל בפנים בדרך כלל או רק, מורם מעל פני השטח,.. הסבירות הגבוהה ביותר היא שזאת האבחנה שזאת אטרומה.. החשד שזה משהו סרטני יעלה כשזה יהיה שונה קודם כל כשיהיה קשה להוציא אותו, שהוא יהיה אולי לא עם גבולות ברורים, או שהציסטה בפנים לא תהיה מוגבלת היטב... אבל לא כשמדובר בציסטה כמו שאנחנו מכירים אותה".

9.     גם האונקולוג, פרופ' ענבר, אף הוא מטעם הנתבעים, לא תמך בטענה כי כל נגע נדרש לאישור על-ידי בדיקה היסטופתלוגית. בחוות דעתו (נ15/) כתב בעמ' 3:
"באחד מה-text books העיקריים באונקולוגיה (נ1/) מצוין בפירוש כי כל הנגעים העוריים החשודים יעברו ביופסיה וישלחו להערכה פתולוגית. הנגע, שנכרת ב1992-, לא היה חשוד לכירורג שכרת אותו ולכן לא נשלח לפתולוגיה. כריתתו בוצעה כי הזדהם ונדרש טיפול אנטיביוטי."

     ב"כ התובעים מסיק מאמירות שונות בעדותו של פרופ' ענבר שהיה מקום לשלוח את הנגע שנמצא ב1992- לבדיקה פתולוגית. ברם, פרופ' ענבר הבהיר שוב ושוב כי אינו עוסק באבחון וכי אינו מכיר את נורמות התנהגות הכירורגים (חוות דעתו, עמ' 2, פר' מיום 25.4.99 עמ' 41, 49, 51, 52), וגם חזר ואמר כי יש לשלוח לבדיקה פתולוגית רק נגע שנחשד על-ידי הכירורג שהוציא אותו. לאור האמור, איני סבורה כי דבריו מבססים את טיעוני התובעים.

10.     ב"כ נתבעים 1-3 מדגיש כי עמדת הנתבעים גם נתמכת בספרות. כך בטקסטבוק על אונקולוגיה של Peckham ואחרים משנת 1995 (נ1/), בפרק הדן באבחנה וטיפול בסרטני העור, נאמר במפורש בעמ' 897:
"All Suspicious skin lesions should be biopsied and submitted for histological evaluation".


     דהיינו, יש לשלוח לבדיקה פתולוגית רק את הנגעים החשודים על-ידי הקלינאי. פרופ' רוזנמן לא הסכים עם האמור בפיסקה זו, ולטענתו כל נגע עורי הוא חשוד לפני שהפתולוג רואה אותו (בעמ' 13 לפר' מיום 12.1.99). ב"כ הנתבעים 1-3 מטעים שהספר האמור מיועד לקלינאים ולא לפתולוגים, ואם היה בסיס לטענתו, אזי המלצת המחברים היתה לשלוח כל נגע לבדיקה ולא רק נגעים חשודים.
     ב"כ נתבעים 1-3 מוסיף ומצביע על כך שבספרם של McCarthy ואחרים Plastic Surgery (נ2/) בפרק הדן באטרומות מתארים המחברים את מהות הנגע ואת צורת הרחקתו בפרטי פרטים (בעמ' 3572). בתיאור המפרט שלב אחרי שלב, אין כל התייחסות בתיאור הטיפול הכירורגי, לענין שליחת אטרומות אלה לבדיקה פתולוגית.
כשנשאל פרופ' רוזנמן ע"י ביהמ"ש לגבי היכרותו עם ספר זה השיב (בעמ' 20 לפרוטוקול מיום 12.1.99): "אני לא מכיר את הספר הזה, אני פתולוג, אני לא מתעסק בספרים כירורגיים, אני מתעסק בפתולוגיה". ב"כ הנתבעים 1-3 טוען כי אם פרופ' רוזנמן מסכים שכך הם פני הדברים, יש אכן מקום להשאיר את הקביעות בתחום הכירורגיה לאחרים.
פרופ' רוזנמן ציין (בעמ' 12 ובעמ' 28), כי כפתולוג נשלח אליו כל "זיף", ובכלל זה גם אטרומות, והסיק מכך שיש לשלוח כל נגע לבדיקה. ב"כ הנתבעים 1-3 טוען כי כפתולוג יש ביד פרופ' רוזנמן להעיד רק על מה שמגיע אליו לבדיקה, ולא לגבי אטרומות ו/או מרכיבים אחרים שכלל אינם מגיעים לבדיקה במכון הפתולוגי.
ב"כ נתבעים 1-3 מוסיף שאין כל הצדקה לשלוח כל נגע - ואפילו זה שאינו חשוד - לבדיקה פתולוגית, בהתחשב בכך שמתוך מליוני נגעים שיורחקו, רק בודדים בלבד יכולים להיות סרטניים (פרופ' שפיר בעמ' 72 לפרוטוקול מיום 12.1.99). לדבריו, שליחת כל הנגעים תגרום למעשה לשיתוק מוחלט של המערכת הרפואית ולנטל כספי קשה. על כן, לשיטתו, הדבר צריך להישאר פתוח לשיקול דעתו הקליני של הרופא.

11.     אכן, קשה לראות בפרופ' רוזנמן, שהוא פתולוג, מומחה ראוי לקבוע כיצד על רופא קלינאי סביר לנהוג. פרופ' רוזנמן (בעמ' 6 לפר' מיום 12.1.99), אישר כי כפתולוג הוא אינו מטפל בנגעים, אינו מבצע כריתות ועיקר עבודתו מתרכזת במתן אבחנות פתולוגיות לגבי תאים הנשלחים אליו לבדיקה. יתר על כן, פרופ' רוזנמן ציין (בעמ' 7, שם) כי את חוות דעתו נתן על סמך ספרות, אך בחוות דעתו לא ציין אסמכתא כלשהי, וגם לא הציג לאחר מכן אסמכתאות התומכות בהשקפתו. בכלל זה התובעים לא הציגו בפני ביהמ"ש כל נוהל של משרד הבריאות, של מוסדות רפואיים או של כל גוף מקצועי אחר, לגבי קיום הוראה גורפת לשליחת כל נגע לבדיקה פתולוגית.

     טיעוני הנתבעים הסומכים על ספרות מקצועית ועל נסיון של קלינאים, כפי שפורטו לעיל, משכנעים ומקובלים עלי מטעמיהם. לא הוצגה בפני אסמכתא רפואית התומכת בגישת פרופ' רוזנמן כי כל נגע יש לשלוח לבדיקה, ואיני רואה מקום לקבוע כי נבצר מנתבע 2, שהוא רופא מנוסה, לאבחן את הנגע כאטרומה שאינה נגע חשוד. אין ספק כי בדיקה פתולוגית יש בה כדי לשלול כל חשש לטעות באבחנה. ברם, אין בידי לקבוע, עפ"י הראיות שבפני, כי אכן נתבע 2 נהג שלא כרופא סביר בכך שלא שלח את הנגע לבדיקה. הראיות שבפני מבססות את הקביעה כי אטרומה ניתנת לאבחנה בנקל ויש בידי הקלינאי לקבוע כי אין היא בגדר נגע חשוד. אני רואה לנכון לקבל את עדות הנתבע 1, לפיה לאחר שאיבחן את הנגע כאטרומה, נהג באופן סביר בכך שלא המשיך ודאג לבדיקה פתולוגית. לאור האמור, לא הוכח כי באי שליחת האטרומה לבדיקה פתולוגית היה משום התרשלות. הנתבע 2 נהג בהתאם לנורמות המקובלות בעולם הרפואה, וראו לאמת המידה לבחינת רשלנות ע"פ פעולת הרופא הסביר וברמה הרפואית המקובלת, ע"א 323/89, קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, 172.
     ויוטעם, גם אם עלה מהראיות כי עם השנים מסתמן נוהל מקובל לשלוח כל נגע, וגם אטרומות, לבדיקות מעבדתיות, אין בידי לקבוע על פי הראיות שלפני כי פעולה אחרת, הסומכת על בדיקת קלינית של רופא אינה בגדר רפואה סבירה. לא נעלם ממני פסק-הדין בת"א 776/94 (ירושלים) עזבון המנוח רון ארטו ז"ל ואח' נ' דר' מלימובקה ואח', תק-מח כרך 97 (2) עמ' 3001, שבו נקבעה אחריות הרופא בשל אי שליחת נגע לבדיקה. ואולם באותו עניין לא היתה בין המומחים הרפואיים שהגישו חוות דעת מחלוקת כי יש לשלוח כל שומה המוצאת מן הגוף לביצוע ביופסיה, אלא אם הרופא משוכנע כי אין כל ספק שמדובר בגידול שפיר (ראה שם 21). באותו מקרה היה מדובר בשומה מדממת. בעניינו מדובר באטרומה ועל פי דברי הנתבע 2 וגם פרופ' שפיר - ומנגד עמדה רק חוות הדעת של פתלוג כאמור - ניתן בנקל לקבוע כי אין היא חשודה.

12.     בהקשר האמור טענו התובעים גם כי עומדת לרועץ לנתבע 2 העובדה שלא תיאר ברישום את הנגע שמצא (צבע, ריח, גודל), ובכלל זה את מיקומו. לשיטתם, בשל כך גם לא ניתן לקבל את טענתו כי הנגע לא היה חשוד.
טענת פגם או חסר ברישום רפואי, הינה טענה שברפואה, ועל התובעים היה לעגן את טענותיהם לענין הצורך ברישום והיקפו בחוות דעת מומחה. לטענות התובעים, לפיהן היה צורך ברישום תיאור הנגע, אין כל בסיס בחוות דעת פרופ' רוזנמן. ואולם, נתבע 2, ד"ר זינו, אישר בעדותו כי בספרות הרפואית כתוב שצריך "לכתוב הכל" (פר' מיום 12.01.99 עמ' 220, וראו גם עמ' 222,219,216) ואולם הוא גם ביטל את חשיבות האמור לגבי אבחון האטרומה מהבחינה הרפואית (216,221). נראה אפוא כי על סמך עדותו של ד"ר זינו לא ניתן להגיע למסקנה שקיימת חשיבות של ממש, בנסיבות המקרה, לרישום הפרטים האמורים.
על פי הפסיקה, מקום שצריך לעשות רישום רפואי והרישום לא נעשה ולכך לא ניתן הסבר המניח את הדעת עובר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת אשר יכלו להתברר מתוך הרישום, אל כתפי הרופא או המוסד שבמסגרתו ניתנו השירותים הרפואיים ראו ע"א 612/78 פאר נ' קופר פ"ד לה (1) 720; ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית פ"ד מו(1) 712; עא 6330/96 אורנה בנגר קטינה ואח' נ' בית החולים הכללי ע"ש דר' הלל יפה ואח' פ"ד נב (1) עמ' 145. בהקשר זה מדברת הפסיקה גם על נזק ראייתי כאשר בשל העדרו של רישום מתקשה הניזוק להוכיח את טענותיו. ואולם בענייננו, מאחר שד"ר זינו ביטל את חשיבות הרישום בכל הנוגע להיבט הרפואי הספציפי (ומנגד לא עמדה חוות דעת רפואית), ובעיקר לאור הראיות שלא נסתרו לגבי היכולת לאבחן נגע כזה בנקל, אין בידי להסיק שהיה מדובר בנגע "חשוד". מכל מקום, גם אם טעיתי בגישתי, מתעורר קושי גם בכל הנוגע לקשר הסיבתי שבין האבחון בשנת 1992 ובין הנזק, ובנושא זה אעסוק בהמשך הדברים.
     לענין מיקומו של הנגע אציין, כי בסופו של דבר אין מחלוקת שהנגע חזר אחר-כך שוב באותו מקום, ולכן אי הרישום הנטען אין בו בפועל כדי להזיק לגירסת התובעים, הקושרת בין הנגע משנת 1992 והתוצאה המאוחרת יותר, בכל הנוגע להיבט זה.

אבחון הנגע בשנת 1994

13.     בחקירתו הנגדית ציין פרופ' רוזנמן כי טענתו העיקרית הינה לגבי הניתוח הראשון (עמ' 11 לפר' מיום 12.1.99), וכי לגבי הניתוח השני יכול מאוד להיות שהתנהגו בסדר (עמ' 12).
כשנחקר על מה הוא מלין לגבי הטיפול שניתן בשנת 1994, ציין:
"לגבי הניתוח השני, אני מודה שיש בעיה כי היתה אבחנה פתולוגית נכונה, נכתב שהגידול הוצא בשלמותו, נכתבה גם הערה שהגידול יש לו, הוא אגרסיבי באופן מקומי בלבד..." (עמ' 10 לפר' מיום 12.1.99).

ואולם, פרופ' רוזנמן סבר כי אי מסירת מידע למנוחה על האבחנה מנעה ממנה למעשה טיפול דרוש, כגון הקרנות מקומיות (סעיף 2 לחוות דעתו - ת1/). התובעים לא העלו אפוא באמצעותו טענה לגבי עצם נכונות האבחנה בשנת 1994. ע"פ התשובה הפתולוגית (נ11/) מדובר ב-"Malignant Proliferating Pillar", שהוא גידול בעל ממאירות נמוכה. בתשובה צויין גם כי הנגע הוצא בשלמות. ע"פ חומר הראיות, המהלך הטבעי של גידול זה הוא בד"כ שפיר והתפשטות גרורתית שלהם נדירה ביותר. לענין זה הפנו הנתבעים לספרו של Lever (נ3/) הנזכר לעיל בעמ' 533.
ואולם, בסיכומיהם טוענים התובעים כי מעדות ד"ר בכר עולה שהאבחנה לא היתה מבוססת. כאמור לעיל, הנגע שנכרת על-ידי נתבע 3 נשלח לבדיקה פתולוגית במכון של נתבעת 4, כאשר במכתב ההפניה (נ4/) לא צויין כי מדובר בהישנות הנגע. ד"ר בכר כתב כי "הנגע הוצא בשלמות". כאמור, לאחר קבלת התוצאות יזם נתבע 3 שיחה טלפונית עם ד"ר בכר ורשם בתיק הרפואי בעקבותיה "בשיחה עם הפתולוג - ד"ר בכר - מהלך שפיר הוצא בשלמותו דורש מעקב בלבד".

     מעדות ד"ר בכר עלה כי אילו ידע שמדובר בהישנות הנגע, היה בכך כדי להשפיע על התייחסותו:
"ברגע שאני יודע שמדובר בגידול חוזר, אני מתייחס לשולי הניתוח בצורה אחרת. הגידול שבו מדובר גדל באופן מקומי כאשר מדובר בגידול ראשוני ואז כריתת הגידול יחד עם העור מסביב זה טפול מספיק ומונע הישנות. אבל כשמדובר בגידול שחזר אז טווח השוליים צריך להיות יותר גדול, ואילו ידעתי שמדובר בהישנות הייתי כותב "שולי התכשיר חופשיים מגידול" ולא כמו שכתבת. אם מדובר בהישנות והגידול הוצא לא במלואו בפעם הראשונה, וזה אני לא יודע, הגידול שלא הוצא בשלמותו הוא שולח ניצנים לסביבה ואז כדי לקבוע שהוא נכרת בשלמות צריך שוליים הרבה יותר רחבים. הכריתה צריכה להיות מסיבות הבנתי שאייל לא ידע שזה גידול ממאיר שחוזר וזה על פי מה שכתב אלי" (עמ' 13 לפר' המודפס מיום 12.2.99, ש' 11-17).

     מדברי ד"ר בכר עולה אפוא כי אילו ידע על ההישנות היה מבקש "שוליים רחבים". נראה כי כוונתו היתה למצער לכריתה רחבה לצורך בדיקה, כתנאי לנכונות האבחנה בדבר הוצאת הנגע בשלמותו. ואולם, מעדותו של ד"ר בכר גם עלה כי גם אילו ידע שבשנת 1992 היתה אטרומה וכי חזר נגע באותו מקום, הדבר לא היה משנה את אבחנתו אלא משנה את דבריו לגבי "שולי התכשיר" בלבד ובכל מקרה, המלצתו היתה למעקב. ואלו היו דבריו בבית המשפט לענין זה:
"ש. בהנחה שבשנת 92 היה אטרומה ולא גידול סרטני והרופא לא אמר הישנות בהתיחס לאטרומה.
ת. זה לא היה משנה את האבחנה.
ש. וזה גם לא היה משנה את תוכן השיחה?
ת. אם הייתי יודע שב92- היתה אטרומה ועכשיו נגע חוזר באותו מקום, זה לא היה משנה את האבחנה אבל היה משנה את דברי לגבי שולי התכשיר, בכל מקרה ההמלצה שלי היתה למעקב" (פר' שם, עמ' 15, ש' 7-8).

     התובעים מייחסים גם לנתבע 3 וגם לנתבעת 4 את מחדל אי בירור עובדת הישנות הנגע.

14.     לאחר שהוגשו הסיכומים הזמנתי את בעלי הדין לדיון במשמעות דבריו של ד"ר בכר והשלכתם על הסוגיות הרלבנטיות, וזאת לאור השימוש שעשה בהם ב"כ התובעים בסיכומיו. העליתי בפניהם את השאלה האם יש מקום למנות מומחה רפואי שיבחן אם נפל פגם באבחנה, וזאת מאחר שבחוות הדעת הרפואיות - וכך גם בחוות הדעת של פרופ' רוזנמן - לא היתה התייחסות לאפשרות של טעות באבחנה האמורה. אדגיש לענין זה כי דבריו של ד"ר בכר לענין האבחנה ולענין ההמלצה לא עלו בקנה אחד: אף כי הבהיר מחד כי ידיעת העובדה שמדובר בהישנות הנגע היתה עשויה להשפיע על האבחנה עצמה, הגיע בו בזמן גם למסקנה שלא היה בכך כדי לשנות את ההמלצה המסתפקת במעקב בלבד. לכאורה נראה כי אם אמנם לא נעשתה בדיקה הולמת לצורך אבחנה - וכך לא נתגלו גרורות או לא הובהר אם הנגע הוצא בשלמותו - משליך הדבר גם על ההמלצה הראויה.
כל הצדדים התנגדו למינוי מומחה מטעם בית המשפט מטעמים שפורטו בסיכומים משלימים. מטיעוני ב"כ התובעים לענין זה עולה כי די בעדותו של ד"ר בכר כדי ללמד שהרופא המטפל לא נהג בדרך מקובלת כאשר לא ציין כי מדובר בנגע חוזר. אילו היה מציין זאת, לטענת ב"כ התובעים, היה ד"ר בכר דורש בדיקה חוזרת וכריתה של הרקמות עם שוליים רחבים. ע"פ טענה זו, הבדיקה היתה מגלה כי קיים מוקד נוסף ולא כל הנגע הוצא בשלמותו, דבר שהיה מביא למסקנה שיש לבצע כריתה רחבה יותר ומעקב קפדני כדי לוודא שלא נותרו מוקדים נוספים באזור. יוזכר כי לשיטת התובעים בסיכומיהם, גם ד"ר בכר היה צריך לוודא אם מדובר בנגע חוזר.
     הנתבעים טענו שאין מקום למינוי מומחה, כאמור, מאחר שלא הוגשה חוות דעת רפואית לענין זה על-ידי התובעים, וכך לשיטתם לא היה ענין זה ענין שבמחלוקת, שלגביו בית המשפט רשאי למנות מומחה. הם מדגישים כי פרופ' רוזנמן לא התייחס בחוות דעתו לצורך בכריתה רחבה או לכריתה נוספת ולא הצביע על טעות אפשרית באבחנה. הנתבעים מדגישים כי עדות ד"ר בכר לענין זה ניתנה דרך אגב, ולא זכתה לבירור כלשהו במשפט. יתר על כן, פרופ' רוזנמן הסכים, כאמור, כי היתה בניתוח השני אבחנה פתולוגית נכונה, והשאלה אם הנגע הוצא בשלמותו בשוליים נקיים לא היתה במחלוקת במהלך המשפט. מסיבה זו, טוענים הנתבעים, נושא זה לא זכה להתייחסות בחוות הדעת שהוגשו מטעמם, וגם לא להתייחסות של ד"ר אייל, נתבע 3 בעדותו. אין מחלוקת עם זאת כי בעת שד"ר בכר העיד - לא הועלתה טענת שינוי חזית.
     מאחר שכל בעלי הדין, וכך גם התובעים, התנגדו למינוי מומחה מטעם בית המשפט לשם בדיקת ההיבטים שעלו מעדותו של ד"ר בכר, מתקבלת התוצאה שדבריו האמורים אינם מסייעים בסופו של דבר לתובעים. אכן, עלה מהם לכאורה כי אפשר שנפלה טעות באבחנה, אבל גם עלה מהם כי לא היה בכך לשנות את ההמלצה האופרטיבית של מעקב. מאחר שהמלצה כזו ממילא הוסקה ע"י נתבע 3 - אין בידי לייחס חשיבות לאי מסירת המידע בדבר הישנות הנגע. היעדר חוות דעת בתחום זה התומכת בטענת טעות באבחנה עומד אפוא לרועץ לתובעים.
     תוצאה זו מייתרת את הצורך לדון בשאלה אם היתה מוטלת על נתבע 3 החובה לציין בפני ד"ר בכר כי מדובר בהישנות הנגע, ובשאלה אם היה על ד"ר בכר לברר אם מדובר בהישנות הנגע. גם בשאלה זו - שאלת חלוקת התפקידים בין הפתולוג והרופא המטפל או מהות תפקידו של כל אחד מהם - לא מצויה הדרכה בחוות דעת רפואית של התובעים וגם כאן מדובר בשאלה רפואית. יתר על כן, כפי שציינה באת כח הנתבעת 4, טענה זו הועלתה בסיכומים מבלי שהועמדה במחלוקת קודם לכן.

אוסיף בסיומו של ענין זה - למול טענות התובעים כלפי ד"ר בכר - לפיהן נתן יעוץ לקוי לנתבע 3 - כי מקובלת עלי עדותו האמינה של ד"ר בכר שלא נתן יעוץ טיפולי - כדבר שלא היה כלל מתפקידו - וביצע את תפקידו כמאבחן הנגע בלבד. אכן, כפי שצויין לעיל, מצויה תרשומת מזמן אמת של נתבע 3 לענין זה, ואולם גם אם יש ללמוד הימנה דבר קיום השיחה, אין ללמוד ממנה שהמסקנות הטיפוליות הן של ד"ר בכר דווקא. מכל מקום, כאמור, לא הוכח כי אבחנתו היתה שגויה.

     הודעת האבחנה למנוחה

15.     התובעים טוענים כי העובדה שהאבחנה של הנגע בשנת 1994 לא הובאה לידיעת המנוחה על-ידי נתבע 3 היא בגדר התרשלות. התרשלות כזו הם מייחסים כאמור, גם לנתבעת 4, מאחר שגם ד"ר בכר לא וידא מסירת האבחנה למנוחה.
ע"פ עדות נתבע 3, מכל חולה שיוצא מניתוח שבו שלח חומר לבדיקה פתולוגית, הוא מקפיד לבקש, כדבר שבשגרה, שיעמוד בקשר טלפוני עם המרפאה בתוך שבועיים עד שלושה שבועות (עמ' 9 לפר' המודפס מיום 12.1.99 ועמ' 256-257 לפר' המוקלט). הסיבה לשליחת הנגע לבדיקה פתולוגית היתה, ע"פ הסברו של נתבע 3, כי המדובר בהישנות של אטרומה. מבחינתו כקלינאי, עצם ההישנות הינה גורם מחשיד שהצדיק שליחת הנגע לבדיקה (ראה עמ' 259 לפר' מיום 12.1.99).
עם קבלת התשובה הפתולוגית ביקש נתבע 3, ע"פ עדותו, שיביאו אליו את התיק ורשם בו את התשובה ובמקביל שוחח טלפונית עם הפתולוג, ד"ר בכר. נתבע 3 רשם, כאמור, על סמך שיחה זו כי מדובר במהלך שפיר, כי הגידול הוצא בשלמותו והוא דורש מעקב בלבד (עמ' 257). במקביל, היות וקיימים מספר עותקים של התשובה הפתולוגית, תייק עותק אחד בתיק, ועל גבי השני כתב שיש להודיע לחולה והצמידו לתיק המנוחה, תוך שבקש מהאחות להזמינה אליו.

16.     מעדויות הנתבעים 1-3 לענין זה עלה כי ע"פ הנוהל שהיה קיים במרפאה, ההודעה עצמה צריכה להימסר לחולה על ידי הרופא ולא ע"י האחות. האחות היתה מתקשרת אל החולה, מודיעה לו שהתשובה הפתולוגית הגיעה ומבקשת שיגיע אל אותו רופא (עדות הגב' הרטוב בעמ' 162 לפר' מיום 12.1.99; עדות הגב' חסיד בעמ' 97 לפר' מיום 25.4.99).
     בגב התשובה הפתולוגית שהועברה אל האחיות ע"י נתבע 3, נכתב בכתב ידה של אחות המרפאה, הגב' הרטוב (מוצג נ7/): "בשיחה טלפונית עם החולה ב23.6- הוזמנה לד"ר אייל". הרטוב העידה כי איננה זוכרת את המקרה הספציפי, אך ע"פ הנוהג המקובל במרפאה, משמעות הרישום שערכה היא, כי שוחחה עם המנוחה והתרשמה שהמנוחה הבינה שהיא צריכה להגיע למרפאה לקבלת התשובה הפתולוגית (בעמ' 162 לפר' מיום 12.1.99). לדברי הרטוב, היא רושמת על גבי התשובה עצמה שההודעה ניתנה רק אם שוחחה עם החולה והתרשמה שהוא הבין אותה (עמ' 162). הרטוב הוסיפה כי במידה והיתה משוחחת עם בן משפחה ולא עם החולה עצמו, היתה מציינת זאת (עמ' 166). גם האחות חסיד העידה כי כאשר החולה אינו בבית, ממשיכים להתקשר אליו, עד שתופסים אותו (עמ' 199 לפר' מיום 25.4.99).
ב"כ נתבעים 1-3 מטעים כי מהרישומים ב"קלסר הבדיקות" ניתן ללמוד כי הרישום נעשה רק לאחר שההודעה נמסרה ("נמסר טלפונית לבעל" (עמ' 101); "ההודעה נמסרה טלפונית לאחות 13.4" (עמ' 101); "נמסר לגבי בנבנישתי לבוא למרפאה" (עמ' 104) ועוד). לפיכך, לטענתו, הוכח כי למנוחה ניתנה הודעה טלפונית לפיה עליה להגיע למרפאה הכירורגית לקבלת התשובה הפתולוגית, אך היא, מטעמיה שלה, לא עשתה כן.

17.     ב"כ התובעים תוקף את אמינות הרישום הנ"ל. לדבריו, הרשומות שופצו לקראת המשפט. בכלל זה הוא מתייחס לעובדה שברישום שביצעה האחות הרטוב (נ7/) לא צוינה השנה שבה מסרה את ההודעה, אלא רק היום והחודש. ב"כ נתבעים 1-3 מטעים כי בקלסר הבדיקות מצוייה למצער עוד בדיקה אחת שבה רישום כזה (עמ' 101 לפר' מיום 25.4.99 בשורה 16), ומוסיף כי הדבר מחזק את אמינות הרישום, שכן אם הדבר נעשה רק לצורך המשפט, הדעת נותנת שגם השנה היתה נרשמת.
טענה נוספת המועלית ע"י התובעים בהקשר זה נשענת על העובדה שהרישום של הרטוב לגבי ההודעה שניתנה למנוחה, נעשה על גב התשובה הפתולוגית, בעוד שב"מאות בדיקות אף תרשומת לא נעשתה מאחור" (עמ' 14 לסיכומי התובעים). ברם, יש טעם בטענת ב"כ נתבעים 1-3 כי רובן המכריע של הבדיקות הן בדיקות שפירות, שאין מה לרשום על גביהן, לא מלפנים ולא מאחור. מכל מקום, מתוך הבדיקות הספורות שהיו ממאירות ושלגביהן נמסרה לחולים הודעה, היתה תרשומת נוספת שנעשתה על גב הבדיקה.
אין מחלוקת כי צילום הצד האחורי של המסמך נעשה על-ידי ב"כ הנתבעים 1-3 בשלב מאוחר. ברם, מקובל עלי הסברו לפיו קיבל תחילה עותק צילומי של פני המסמך בלבד. בשלב מאוחר יותר עברה האחות הראשית על קלסר הבדיקות הפתולוגיות ומצאה את הכיתוב מאחור, ולבקשתו שלחה את המסמך במעטפה אל משרדו (מוצג נ16/). ב"כ הנתבעים 1-3 מדגיש כי העובדה שקלסר הבדיקות עצמו הובא לבית המשפט על ידי האחות הראשית, הגב' חסיד, מחזקת גם היא את גרסת הנתבעים. לדבריו, ביהמ"ש יכול היה להתרשם בעצמו, כי מדובר בקלסר מיוחד שבו נשמרות כל הבדיקות הפתולוגיות (קלסר המוחזק בנפרד מתיקי החולים, לכל רופא ושנה ספציפית קלסר נפרד) ומאחר והתשובה הפתולוגית ניתנה במספר העתקים, ההעתק מתויק גם בקלסר וגם בתיק החולה.
לאור האמור, איני רואה יסוד לטענת הזיוף, הכורכת במקרה זה את באי כח הנתבעים וגם שתי אחיות (שאין להן כל עניין אישי במשפט).
לאור האמור, אני קובעת כי אכן המנוחה הוזמנה לבוא לנתבע 3.

18.     אחיה של המנוחה, ד"ר ביטון העיד כי אחותו לא סיפרה לו באותה עת - לאחר 1994 ולפני האבחנה מ1996- - כי נמצא אצלה גידול ממאיר. יש מקום לקבוע כי אכן המנוחה לא ידעה מהו טיבו של הגידול, שהרי אין מחלוקת שהיא לא הגיעה לרופא לקבלת התוצאות. עם זאת, לאור הראיות שבפני, ניתן לקבוע, ע"פ מאזן ההסתברויות האזרחי, כי היא היתה מודעת לעובדה שהנגע נשלח לבדיקה פתולוגית ולחשיבות שבכך, ואף ציינה זאת בפני האחות הראשית בעת שנכנסה לניתוח (עמ' 108 לפר' מיום 25.4.99). כמו כן, נראה כי ע"פ הנוהג הקיים במרפאה, הוסבר לה הן ע"י הרופא הן ע"י האחות כי עליה לעמוד בקשר טלפוני עם המרפאה בתוך שבועיים-שלושה לשם קבלת תוצאות הבדיקה. בנוסף, נמסרה לה על-ידי האחות הודעה טלפונית להגיע לנתבע 3 לשם קבלת תוצאות הבדיקה, אך היא נמנעה מסיבה כלשהי לעשות כן.
     השאלה האם היה על נתבע 3 וגם על ד"ר בכר, כטענת התובעים, לוודא שהיא תקבל את התוצאה, קשורה לשאלה בדבר מהות הטיפול שהיה עליה לקבל אותה עת. נטען כי מצב שבו יש הכרח בטיפול ספציפי שונה ממצב שבו נדרש מעקב בלבד בכל הנוגע לחיוניות מתן המידע לחולה. אבחן, על כן, את נושא הטיפול הרלבנטי תחילה.

הטיפול שנדרש בשנת 1994

19.     התובעים טוענים כי אי ידיעת תוצאות הבדיקה מנעה מהמנוחה טיפול הולם. ע"פ חוות דעתו של פרופ' רוזנמן, הטיפול המקובל באותו סוג של גידול הוא הקרנות מקומיות.
דעה שונה הובעה על-ידי מומחי הנתבעים 1-3. פרופ' שפיר, שהוא כאמור כירורג, ציין בחוות דעתו כי הטיפול המקובל במקרים של גידולים מסוג זה, לאחר שהנגע הוסר בשלמותו, עם שוליים נקיים, הינו מעקב בלבד. לדברי פרופ' שפיר, לא היה נוהג בדרך טיפולית שונה מאשר הדרך שבה נהג הנתבע 3 (עמ' שלישי לחוות דעתו - נ7/):
"לא הייתי נוהג בדרך שונה משנהג המנתח. הייתי מזמין את המנותחת לביקורות תקופתיות ולא שולח אותה לאונקולוג. כך אנו נוהגים במחלקה גם לגבי גידולים ממאירים אחרים, כשהם בדרגת סיכון נמוכה...".
כך גם קבע המומחה האונקולוגי, פרופ' ענבר (בעמ' 3 לחוות דעתו נ15/). ע"פ חוות דעת ענבר ובניגוד לטענת פרופ' רוזנמן, לא היה מקום למתן טיפול קרינתי מונע לגידול שהוסר בניתוח בשנת 1994, שהיה נגע שמקורו בשורש השערה עם דרגת ממאירות נמוכה ושהורחק בשוליים בריאים.
פרופ' ענבר כתב לענין זה בחוות דעתו (נ15/):
"למרות כל מאמצי לא הצלחתי למצוא כל תימוכין בספרות לקביעתו זו, שהיא בתחום הרדיוטרפיה - אונקולוגיה. לא מצאתי כל ספרות שקובעת כי מיטת הגידול, ממנה הוסר בשלמות גידול בעל פוטנציאל ממאירות נמוך, של שורש השערה, צריכה לקבל קרינה. לא מצאתי כל תימוכין לכך שטיפול קרינתי מונע שכזה אכן משנה במשהו או מהלך המחלה. מכיוון שהספרות לא היתה לי לעזר, חשבתי שיתכן וזהו Common Practice - דהיינו - מה שמקובל לעשות למרות שאין לו סימוכין בספרות.
פניתי ושאלתי לדעתם של שניים מידידי הרדיוטרפיסטים בארץ ואחד מארה"ב, כל השלושה כאחד וללא היסוס קבעו שאין זה מנהגם להקרין מצב כזה. כנראה שבספרי הפתולוגיה מצוין אחרת, אולם מכיוון שפרופ' רוזנמן לא הביא מובאות ספרותיות לקביעתו זו הרי לא יכולתי לוודא זאת".

לאור דבריו של פרופ' ענבר טוען ב"כ הנתבעים 1-3 שאין מקום לקבל את טענת פרופ' רוזנמן, כי היה מקום לתת למנוחה טיפול קרינתי מונע. גם בהקשר זה הוא חוזר על הטיעון שפרופ' רוזנמן הינו פתולוג, והקביעה כלל אינה בתחום מומחיותו- טענה האוצרת כח שכנוע.
פרופ' רוזנמן נשאל בחקירתו הנגדית, אם יש לו אסמכתא לטענה, כי היה מקום לתת הקרנות מקומיות, והשיב בשלילה (עמ' 12 לפר' מיום 12.1.99). בסופו של דבר הסכים פרופ' רוזנמן (בעמ' 31 לחקירתו מיום 12.1.99) עם האמור בספרי הפתולוגיה בעריכת Wick שהוצגו בפניו (מוצגים נ5/ ו- נ6/), לפיהם הטיפול הנכון בנגע מסוג זה הוא הרחקה מלאה ומעקב אחר החולה, וכן הסכים, כי אין כל אזכור בספרי הפתולוגיה לגבי טיפול אונקולוגי. נראה כי בכך חזר בו למעשה פרופ' רוזנמן מהאמור בחוות דעתו לענין זה. מכל מקום, הדעת נותנת שיש מקום להעדיף את ענבר, שהוא מומחה לאונקולוגיה, לפיה לא היה צורך בהקרנות.

ב"כ הנתבעים 1-3 טוען לאור האמור שאין משמעות לעובדה שלא נמסרה למנוחה התשובה הפתולוגית, לפי שההוראה היחידה שהיתה מקבלת היא להישאר במעקב המרפאה. לדבריו, כפי שהמנוחה הגיעה מיוזמתה לטיפול בכל אחת מהפעמים שהבחינה בנגע הקרקפת, סביר להניח כי גם בשנת 1996 הגיעה לטיפול מיד כאשר הבחינה כי הנגע נשנה. מהמסקנה שלא היה ניתן למנוחה טיפול אחר מלבד מעקב, מסיק ב"כ הנתבעים 1-3 כי גם אין מקום להערכה שהמהלך הטבעי של המחלה היה משתנה אילו הגיע למנוחה מידע על מהות התשובה הפתולוגית מ1994-.

20.     אני רואה לנכון להדגיש בהקשר זה כי מדברי ד"ר בכר עלה שלמונח "מעקב" יש תוכן ממשי מבחינת היחסים בין רופא ומטופל. כדבריו:
"הכוונה שהוא לא צריך לעשות מחר ניתוח רחב אלא לבדוק ולעשות כל מה שצריך רופא לעשות כשהוא עוקב" (פר' מודפס מיום 12.1.99, עמ' 13 ש' 21).
"לעקוב זה להזמין את החולה לבדוק אותה, לשיקול דעתו. נכון שמעקב זה לא טיפול, נכון שתחילת הדרך זה מעקב, זאת אומרת להתייחס לממצא ולשקול מה מצב החולה ואני לא מגביל אותו מה לעשות... אין פירושו שאתה לא צריך לעשות בדיקות רנטגן או אחרות. הכוונה היא שלא צריך לנתח שוב מחר" (שם, עמ' 14 ש' 17-21).
     
גם מדברי פרופ' שפיר עלה (ראו לעיל) כי במצב כזה היה מזמין את החולה לביקורות תקופתיות. מדברים אלה עולה לכאורה, כי לא היה מקום להשאיר בידי המנוחה את ההחלטה אם להגיע לרופא לבדיקות כאשר היא חשה בשינוי צורת הנגע או בשינוי אחר, אלא היה על הנתבע 3 ליצוק תוכן נוסף למעקב, כגון הזמנתה במועדים קבועים לביקורת כדי שכל שינוי ייבחן.
התובעים מיקדו טענותיהם בכל הנוגע לתקופה שלאחר האבחנה שבשנת 1994, בהיעדר טיפול קרינתי ולא התייחסו מהבחינה הרפואית למשמעות המעקב ולתוכנו. ואולם חוות הדעת של פרופ' רוזנמן היתה רחבה דיה כדי לכלול גם טיפול אחר בתקופה שלאחר כריתת הגידול ב1994- ("אי לכך לא קיבלה טיפול כלשהו, כגון: הקרנות מקומיות"). ומכל מקום הצורך במעקב עלה בברור מעדי הנתבעים. ברור שגם מעקב הוא מסגרת טיפולית, והוא מחייב קשר רציף ושוטף בין הרופא לחולה. במקרה דנן, לאור העובדה שמדובר היה בגידול בעור הקרקפת, מחוזקת ההערכה שלא היה מקום לסמוך על תחושות המנוחה - אשר ספק אם היה בידה לבחון בעיניה שלה את השינוי בנגע - והיה מקום לקבוע מועדים לביקורות תקופתיות, כדי שיתבצע בפועל מעקב.

21.     אני סבורה כי העובדה שהמנוחה לא היתה מודעת במשך תקופה ארוכה לכך שנמצא בה גידול ממאיר, גם אם ממאירותו נמוכה, בלתי מתקבלת על הדעת. מהראיות שלפני עולה כי לא ננקטו אמצעים סבירים להעביר אליה את המידע, על ידי הנתבע 3 ומטעמו. בנקל ניתן היה לבצע מעקב אחר הגעתה למרפאה לקבלת התוצאה - ובוודאי כיום בעידן המחשב - ולהזמינה שוב בע"פ או בכתב לקבלת המידע.
לעניין זה יוטעם כי אף אם היתה המנוחה מודעת לחשיבות תוצאות הבדיקה הפתולוגית - כפי שעולה מהראיות - בוודאי שלא היתה מודעת לחומרה שבהתעלמות מהתוצאה הספציפית. גם אם קיבלה הודעה לסור לרופא כדי לקבל את התוצאה, נראה כי דווקא העובדה שההזמנה לא נשנתה היה בה כדי לגרום לה לשאננות בלתי הולמת. את החומרה המיוחדת של מצבה ידע נתבע 3 ובאותו מצב היה עליו לנקוט באמצעים המבטיחים העברת המידע אליה, מידע שיכול היה להיות בעל חשיבות גורלית לחייה.
בע"א 6023/997 טייג נגד גלזר פ"ד נג(2) 840 קבע בית המשפט העליון מפי כב' השופט י' אנגלרד כי על גורמי הרפואה לקיים נוהלים שיבטיחו המשך טיפול נאות בחוליהם ובכלל זה לדאוג להעברת תוצאות בדיקות אולטרסאונד לרופא המטפל זאת גם כאשר החולה קיבלה תוצאות אלו (שם, 846). בע"א 5461/91 עזבון המנוח פלוני ז"ל נ' קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל תק-על כרך 96(2) תשנ"ו/תשנ"ז 1996 עמ' 263 קבעה כב' השופטת ט. שטרסברג-כהן כי היה על עובדי חדר המיון - שאפשרו לחולה לחזור לביתו מבלי שהתריעו בפניו על חומרת מצבו - לקחת בחשבון את חרדותיו מפני הטיפול ואת קוצר רוחו בהמתנה, ולתת לו את ההסבר המתאים כדי שיעמוד על חשיבות ההמתנה לבדיקה. היא הדגישה כי לא היתה לו ידיעה והבנה בדבר מחלתו ובדבר הסכנות הכרוכות בה. בנסיבות אלו, קבעה, כי הוא לא היה מצוייד בידע המאפשר לו להעריך את מצבו ולעמוד על חומרתו. השופטת שטרסברג-כהן כתבה:
"מערכת יחסים לא שוויונית זו, הטילה חובה על בית החולים לנסח וליישם נוהלי עבודה ברורים וחד משמעיים, שינחו את עובדי חדר המיון בעבודתם. בין השאר, היה צורך לקבוע חובת קיום שיחת הבהרה עם המטופל או בן משפחתו בו תובהר לו המחלה וסכנותיה, הבדיקה וחשיבותה, והצורך בהמתנה אם קיים צורך כזה. על הנוהל היה לכלול הוראות בדבר הדרכים להרגעת מטופל, השגחה עליו, העמדתו על חומרת עזיבתו את בית החולים בטרם תיעשה הבחנה ובטרם תינתן לו העזרה הדרושה. היה צורך לקיים נוהל מעקב אחר מעשי המטופל בחדר המיון ונוהל חרום במקרה של עזיבת המטופל, על ידי יידוע הרופא המפנה ואולי אף פניה ישירה לביתו של המטופל כדי להעמידו על חומרת המצב. הצוות ידע במקרה זה כי ההבחנה היא אבסס פרי-אנאלי וקיים חשש שהאבסס הגיע לידי הבשלה וכי אי התערבות כירורגית מיידית עלולה לסכן את בריאותו של החולה". (שם סעיף 19).

גם במקרה דנן המנוחה כלל לא היתה מודעת למצבה הבריאותי לאשורו. האם ניתן להסתפק במצב דברים זה בשיחת טלפון אחת, המזמינה אותה לרופא? הקביעה כי לא היה די בשיחה כזו אינה שקולה לקביעה כי על הרופא "לרוץ ולחפש" אחר החולה. מדובר בביצוע פעולות הכרחיות ולמעשה מינימליות אשר בכוחן להביא לכך שהחולה יהיה מודע למצבו. לא ייתכן שמידע החשוב כל כך לגורלו של אדם לא יובא לידיעתו אף כי ניתן לעשות כן בנקל ובכל מקרה במאמץ סביר. מקרה זה שונה אפוא מזה שנדון ב-ע"א 34/95 עמוס גבעון נ' ד"ר ברמה ואח', פ"ד נ(4) 462, שבו קבע השופט ת. אור:
"כשהחולה המודע לבעייתיות הנובעת מהטיפולים שעבר, ובאופן עקבי נמנע מלהופיע לביקורות שנקבעות לו לשם מעקב אחר מצבו - אין להטיל על הרופא את החובה לעקוב אחר חולה שבחר לנתק עמו את הקשר" (עמ' 470).

כאמור, אין מדובר בחולה שהיתה מודעת לבעייתיות של מצבה כלל, ואין לראותה כמי שבחרה לנתק את הקשר עם הרופא.
     המסקנה הנובעת מכך היא שנתבע 3 התרשל והפר חובתו להביא את המידע לידיעת המנוחה. הוא הדין לגבי הנתבעת 1 שלא הראתה היערכות באמצעות הנחיות מתאימות למניעתו של מצב שבו לא יידע החולה על מצבו האמיתי ובמקרה דנן, גידול שיש בו ממאירות. לא קויים מעקב אחר תגובת המנוחה להודעת האחות שעליה לסור לנתבע 3 ולא הוצגה הנחיה כלשהי המלמדת כי מדובר בתקלה מקרית.

     מאחר שהעברת הנגע לבדיקה אצל הנתבעת 4 נעשתה על ידי הנתבע 3 אני סבורה כי אין מקום לראות בד"ר בכר מי שהיה צריך לוודא קבלת התשובה על ידי המנוחה. היה ביד ד"ר בכר לסמוך על כך שהרופא המטפל - אשר אף התקשר אליו טלפונית ושוחח עימו להבהרת האבחנה - יודיע מהותה לחולה. מתן ההודעה לחולה הוא בגדר תפקידו של הרופא המטפל ואין מקום שמבצע הבדיקה הפתולוגית יבדוק אם הרופא המטפל ממלא את תפקידו.
     

הפרת חובה חקוקה

22.     ב"כ התובעים טוען, כי הנתבעים הפרו חובה חקוקה בכך שלא קיימו את תקנות בריאות העם (דיווח ומידע מיוחד על מחלת הסרטן) התשמ"א1982- לענין הדיווח על הגידול, ונתבעים 1-3 הפרו גם את תקנות בריאות העם (כריתת איבר וטיפול בהקרנות לאור ממצאי בדיקה פתולוגית בלבד) התשמ"א1981-.
התקנות הותקנו על-ידי שר הבריאות בתוקף סמכותו לפי סעיפים 29א' ו33- לפקודת בריאות העם, 1940. סעיפים אלה כלולים בפרק הדן ברישום וניהול בתי חולים (פרק נפרד דן ברישום מרפאות). גם מלשון התקנות עולה כי הן חלות על בתי חולים. זו גם גישת מנהל היחידה לרישום הסרטן במשרד הבריאות לגבי הדיווח על מחלת הסרטן, ד"ר בר-חנא (בעמ' 4 לפר' מיום 25.4.99), והדבר עולה מהחוזר שנשלח אל מנהלי המכונים הפתולוגיים בבתי החולים (נ13/). לכן אין התקנות האמורות רלבנטיות לנתבעים 1-3.
     מטרת הדיווח האמור היא, מכל מקום, סטטיסטיות אירגונית ובנסיבות הענין לא היתה לו חשיבות. מדברי ד"ר בר-חנא (סעיף 4 לתעודת עובד הציבור מיום 7.1.98) עלה כי דיווח על הגידול מהסוג שבו דובר בשנת 1994 מושמד מאחר שמשמעותו הקלינית שולית, לפי שמדובר בסרטן אשר בד"כ אינו גורם לתמותה.
     יצויין כי ע"פ עדות ד"ר בכר, שלא נסתרה, חובת הדיווח הקבועה בתקנות לענין מחלת הסרטן קוימה על ידו. מכל מקום, ע"פ התקנות, המידע אינו אמור - מכח איסור מפורש בדבר העברתו - להגיע דרך משרד הבריאות למנוחה עצמה, ולא הופניתי לכל בסיס עיוני אחר לטענה כי על משרד הבריאות מוטלת החובה לדאוג להעברת מידע לחולים.
בנסיבות אלו, אין להצביע על תועלת שהיתה המנוחה מפיקה מהדיווח, ואין על כן גם לקבוע כי התקיימו היסודות הדרושים להישענות על עילת הפרת חובה חקוקה.

     הקשר הסיבתי

23.     כאמור הנגע שהופיע בשנת 1992 לא נשלח לבדיקה ועל פי הראיות שבפני היה מדובר בנגע שאינו מעורר חשד. הגידול שהוסר בניתוח השני (בשנת 1994) אובחן כאמור כגידול נדיר ביותר שמקורו בתאי שורש השערה מסוג Malignant Proliferating Pillar Tumor שהינו גידול בעל ממאירות נמוכה (נ11/). בניתוח בשנת 1996 התגלה גידול אחר מסוג Carcinoma Squamous Cell, גידול של תאי קשקש עם דרגת ממאירות גבוהה (התשובה הפתולוגית נ12/, חוות דעת ענבר, נ15/).
פרופ' רוזנמן מתייחס בחוות דעתו לגידול משנת 1996 כגידול זהה לגידול ב1994-, דבר שאינו עולה בקנה אחד עם התשובות הפתולוגיות (נ11/ ונ12/). פרופ' רוזנמן לא הסביר את פשר קביעתו האמורה. פרופ' ענבר לא שלל את האפשרות שהנגעים הקודמים היו תחילתו של התהליך שהסתיים בגידול האלים, ואולם ציין את קשייו לראות זהות בין הגידולים. פרופ' ענבר כתב בחוות דעתו:
"אינני יכול לשלול שהמדובר בגידול שנשנה כלומר שאותה אטרומה לכאורה ב1992- לא היתה אלא ביטוי ראשוני לגידול שלאחר מכן אובחן כגידול של שורש השערה, בדיוק כפי שאינני יכול לשלול שאכן ב1992- היתה אטרומה פשוטה שהוסרה וב1994- הופיע גידול של שורש השערה או אחר עם דרגת ממאירות נמוכה שהורחק בשלמותו, ושלמרות דרגת הממאירות הנמוכה ולמרות שהורחק בשלמותו, נשנה ב1996- בצורה אלימה ביותר, והביא למותה זמן לא ארוך אחר כך. אין ספק שהגידול שינה אופיו תוך פרק הזמן בין 1994 ל1996- או שמא התפתח גידול אחר אלים יותר, או שמא רק חלק מהתאים, החלק האלים יותר, הוא זה שהתלקח כי מהלך המחלה של הנפטרת, אני גולדברג, שונה תכלית שינוי מהמהלך המקובל של גידולים נדירים אלו. המהלך הטבעי של גידולים נדירים ביותר אלה הוא בד"כ שפיר והתפשטות גרורתית שלהם נדירה ביותר
המהלך האלים שלפנינו הוא שונה וייתכן ושוני זה נובע מכך שהגידול שהורחק ב1996- שונה במאד מזה שתואר ב1994-... לי אישית כהדיוט בפתולוגיה קשה לקבל שגידול שמתואר כסרטן אפיתל קשקשי שטוח אלים ב1996- הוא סרטן של שורש השערה ב1994".

     ב"כ התובעים טוען כי עובדת חזרת הנגע ב1994- כשלעצמה מוכיחה כי אבחנת נתבע 2 היתה רשלנית וכי הנגע לא הוצא בשלמותו. ב"כ התובעים מוסיף וטוען כי חזרת הנגע בשנת 1996 היא עצמה מלמדת כי הנגע לא הוצא בשלמותו בשנת 1994. ואולם, חומר הראיות אינו מבסס טענה רפואית זו של התובעים, לרבות חוות דעת המומחה מטעמם. כך פרופ' שפיר ציין בחוות דעתו, כי אין זה נדיר שתחזור ציסטה בקרקפת, גם אם הורחקה בשלמות. בכל מקרה, דבריו של פרופ' ענבר שהובאו לעיל מכבידים על הטענה שהגידול האלים משנת 1996 זהה לגידול משנת 1992. כמו כן, הדעת נותנת כי משהתחוור שהגידול בשנת 1994 היה בעל אגרסיביות נמוכה, קשה לייחס תכונות של גידול בעל ממאירות רבה יותר לנגע משנת 1992. בכל מקרה, הנגע משנת 1994 הוצא בשלמות, עם שוליים נקיים (ע"פ התשובה הפתולוגית), ולא היה צורך בטיפול נוסף. ניתן להסיק מכך לכאורה גם שלא נשאר ביטוי לנגע הקודם. יתר על כן, גם אם הנגע בשנת 1992 היה "ביטוי ראשוני" של המחלה שנמצאה בשנת 1994, הטיפול היחיד שהתחייב גם בשנת 1992, כעולה מחוו"ד פרופ' ענבר (עמ' 3), הוא כריתה של הנגע - ולא טיפול אונקולוגי - וזו אכן בוצעה בפועל על-ידי נתבע 2. אכן, בהיעדר בדיקה פתולוגית, אין לדעת בבטחון אם אכן היו "שוליים נקיים". ואולם, כאמור, יש בסיס של ממש להערכה כי האבחנה אז היתה ראויה ולא הצדיקה בדיקה פתולוגית.

24.     מדברי פרופ' ענבר שהובאו למעלה עלה כי הגידול שינה את אופיו בתקופה שבין 1994-1996. מדובר בתקופת זמן ממושכת. ע"פ כתב התביעה, הגידול חזר ביולי 1996, דהיינו בסמוך לכריתתו. ברם, לא מצויה בפני ראיה המלמדת מתי לראשונה חל במקום שינוי חיצוני ואין לשלול את האפשרות שהמנוחה היתה שאננה דווקא בשל התחושה שבעבר נאמר לה מפורשות (ב1992-) שהנגע אינו מסוכן ומאחר שלא קיבלה את המידע שבאותו מקום הופיע גידול בעל ממאירות. לשון אחר, אין מקום לקבל את הנחת הנתבעים, לפיה המנוחה הגיעה לבדיקה רפואית במועד הראשון בו היה ניתן לחוש בשינוי, אילו היה מקויים מעקב.

ואולם אין בידי לקבוע כי הוכח קיום הקשר הסיבתי בין מחדלים אלו לנזק בעוולת הרשלנות. לא די בהוכחת התרשלות, אלא על התובעים להוכיח גם קיומו של קשר סיבתי לנזק שנגרם למנוחה. עסקינן בגידול אשר היה בו כדי לגרום למותה של המנוחה כפי שלימדה המציאות, ולכן יש להבהיר כי קיים קשר סיבתי בין התוצאה להיעדרו של המעקב.
גם אם ניתן להסיק מעצם הצורך במעקב את חשיבות הגילוי המוקדם של הנגע לצורך טיפול - ועל חשיבותו של הגילוי המוקדם במחלת הסרטן ניתן היה ללמוד גם מדבריו של פרופ' שפיר, פרו' מיום 12.01.99 עמ' 109 - וגם אם אקבע כי בשל כך נפגעו סיכויי החלמתה של המנוחה - וראו לפיצוי בגין נזק כזה ע"א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות נ' פתאח פ"ד מב (3) 319,312 וכן ע"א 2509/98 תרצה גיל נ' קופת חולים של ההסתדרות - אין בכך כדי לבסס את הקביעה בדבר קיום הקשר הסיבתי, זאת מאחר שלא עומדת בפני ראיה המלמדת על מידת הפגיעה בסיכויי ההחלמה של המנוחה בשל איחור בטיפול. במספר פסקי דין של בית המשפט העליון ניתן למצוא עיגון להלכה לפיה כאשר לא הוכח פוזיטיבית קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק, אם ההתרשלות הגדילה באופן ניכר את הסיכון לשלום המטופל יש בכך להעביר את הנטל לנתבע להפריך את דבר קיום הקשר הסיבתי, ראו ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל פ"ד מז(2) 516,497; ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית "הדסה" נ. מימון אסי פד"י מו(5) 638,628 וראו גם ע"א 6643/95 יהונתן כהן ואח' נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל תק- על כרך 99(2) תשנ"ט/תש"ס 1999 עמ' 227 שבו קבע בית המשפט העליון בדעת רוב, כי אף בהנחה שקיים ראש נזק של הגברת הסיכון יש להוכיח את שיעורו.

בענייננו כאמור פרופ' רוזנמן התמקד בחשיבות הטיפול הקרינתי בתקופה שלאחר כריתת הגידול ב1996-. הוא לא עסק בסיכויי הריפוי של הנגע שהתגלה ב1996- וגם לא עסק בשיעור הגברת הסיכון בשל אי הגילוי המוקדם. בנסיבות אלו, לא ניתן לקבוע את מידת הפגיעה בסיכויי החלמתה ובכלל זה אם היה ניתן להירפא מאותו נגע.

לעניין זה אדגיש שאיני סבורה כי יש בדבריו של פרופ' רוזנמן - שנאמרו בהתייחס לגידולים שקדמו לזה שב1996- - לפיהם אין בידו להתנבא ולומר שכריתה רחבה, טיפול בהקרנות וטיפול כימותראפי היו מסייעים למנוחה (פר' מיום 12.01.99 עמ' 11) משום גריעה מעמדתו היסודית לפיה הטיפול ההולם באותה תקופה היה הטיפול בהקרנות. גם טיפול הולם שיש בו לסייע במקרים רבים אינו מבטיח ריפוי ממחלת הסרטן. עסקינן בסיכויי החלמה בלבד. ואולם, כאמור, אין בידי - בשל מצב הראיות שבפני - לקבוע כי היה סיכוי החלמה מהגידול שהתגלה ב1996- וגם לקבוע באיזו מידה סיכוי זה נחלש בשל קיומו של איחור בגילוי. ויוזכר, התובעים לא הוכיחו כי היה מקום להתחיל בטיפולי קרינה או טיפולים כימותרפיים כבר בשנת 1994.

בנסיבות המקרה לא ניתן גם לקבוע כי התוצאה המרה מתיישבת יותר עם העובדה כי הנתבעים התרשלו בטיפול עצמו מאשר עם האפשרות שהמוות אירע בשל המחלה הקשה - ולכן, ולו מטעם זה, איני סבורה שהתקיימו לעניין זה היסודות הדרושים להחלת סעיף 41 לפקודת הנזיקין (הדבר מדבר בעד עצמו), שהיה בהתקיימותם להעביר נטל ראייתי לנתבעים. עסקינן במחלה קשה אשר תוצאת המוות, ע"פ הראיות שבפני, מתיישבת עמה לא פחות מאשר עם ההתרשלות המיוחסת לנתבעים 1-3.

25.     לאור האמור, לא הוכחה התרשלות נתבעת 4, ודין התביעה כלפיה להידחות. לא הוכחה גם התרשלות נתבע 2. בשל אי הוכחת הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לנזק שבא בעקבות הגידול מ1996-, דין התביעה להידחות גם כלפי נתבעים 1 ו3-.

לא ראיתי לנכון לפסוק הוצאות לנתבעים 1-3 מאחר שהוכחה ההתרשלות של נתבעים 1 ו3-.

התובעים ישלמו לנתבעת 4 הוצאות משפט (מיום הוצאתן) ושכ"ט עו"ד בסך 8,000 ש"ח בתוספת מע"מ כדין.







לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. גידול באף

  2. גידול בכתף

  3. סרטן קשקשי

  4. סרטן ביטוח חיים

  5. גידול שפיר בראש

  6. סרטן במיתרי הקול

  7. ביטוח מחלת הסרטן

  8. פיטורים בגלל סרטן

  9. גידול ממאיר - ביטוח

  10. גילוי סרטן ריאות בזמן

  11. אבחון סרטן ריאות

  12. אבחון שגוי - סרטן

  13. כריתת אשך - סרטן האשכים

  14. ניתוח להסרת גידול בחו"ל

  15. צריבה במתן שתן - סרטן ?

  16. סרטן דייגים – מעגן קישון

  17. גידול ברחם - גילוי מוקדם

  18. מיקרוטראומה - סרטן

  19. מימון תרופות לסרטן

  20. גידול בראש תסמינים

  21. גידול - כמה אחוזי נכות ?

  22. אבחנה מאוחרת של סרטן בצבא

  23. גילוי מוקדם של סרטן

  24. סרטן בגלל עבודה או עישון ?

  25. כימותרפיה בילדים - סיכונים

  26. התיישנות תביעה - אבחון סרטן

  27. מימון תרופה לסרטן השד

  28. סרטן השחלות במהלך שירות צבאי

  29. סרטן השד - ממוגרפיה / ביופסיה

  30. סרטן הקיבה - גילוי מוקדם

  31. חשיפה לאסבסט – פיצויים על סרטן

  32. הכרה בגידול כתאונת עבודה

  33. אחוזי נכות לאחר סרטן השד

  34. ביטוח סרטן בראש אצל ילדים

  35. אבחון סרטן ע''י רופא ילדים

  36. סרטן עקב חשיפה לקרני רנטגן

  37. סרטן המעי הגס - אבחון מוקדם

  38. גילוי סרטן לאחר תאונת דרכים

  39. גילוי מוקדם של סרטן המעי הגס

  40. גוש גדול בשד - כריתת שד מלאה

  41. גליבק - מימון תרופה סל הבריאות סרטן

  42. חשיפה לחומרים מסרטנים בעבודה

  43. פוליסת ביטוח מחלת הסרטן - תביעה כספית

  44. תביעה של חולה סרטן לאשר תרופה – טקסול

  45. הרצפטין - בקשה של חולה סרטן מימון תרופה

  46. סרטן של מפעיל תא לחץ יחידה של צוללים של צה"ל

  47. ביטוח חיים - כיסוי ההלוואה במקרה פטירה ממחלת סרטן

  48. תביעת רשלנות רפואית בגין איחור בגילוי סרטן

  49. ביטוח חיים - אי גילוי מחלה בהצהרת בריאות – סרטן הערמונית

  50. גידול סרטני בכליה עקב חשיפה לחומרים מסוכנים בעבודה

  51. תגמולי ביטוח מחלת סרטן - תשלומים לתקופת אבדן כושר עבודה - פטור מתשלום פרמיה

  52. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון