ניתוח בקע טבורי ילדים

פסק דין

השופט ת' אור:

1. ערעור ברשות על פסק-דינו של בית המשפט המחוזי בבאר-שבע, אשר קיבל ערעור על פסק-דינו של בית-משפט השלום והרשיע את המערער בעבירה של גרימת מוות בהתרשלות, עבירה לפי סעיף 304 לחוק העונשין, תשל"ז-1977, וגזר

עליו חמישה חודשי מאסר בפועל לריצוי בעבודות שירות. הערעור הוא על ההרשעה, ולחלופין על חומרת העונש.
2. המערער, ד"ר נתן אנדל (להלן - אנדל), שימש כרופא מומחה בכיר ביחידה לכירורגיית ילדים בבית החולים סורוקה הבאר-שבע (להלן - המחלקה). עמו במחלקה עבד כרופא זוטר בשנת התמחותו השנייה ד"ר יעקב קליינמן (להלן - קליינמן).
ביום 13.2.80 נתקבלה במחלקה ההמנוחה, שהייתה אז כבת חמש שנים וחצי, לצורך ניתוח יזום של בקע טבורי, ניתוח הנחשב קל ופשוט. ב-14.2.80, בערך בשעה 12:00, בוצע הניתוח על-ידי קליינמן. לאחר הניתוח הועברה הילדה לאחד מחדרי המחלקה, מחלקת ילדים א' שבבית החולים. המנוחה הרגישה רע לאחר הניתוח, היה לה חום, היא הקיאה ומסתבר שמצבה הלך והתדרדר, עד שביום 15.2.80, סמוך לחצות הלילה, נפטרה. בבדיקה שלאחר המוות נמצא, שעקב נקב שנגרם למעי המנוחה נגרמה לה דלקת הצפק (פריטוניטיס), אשר גרמה למותה.
נגד אנדל וקליינמן הוגש כתב-אישום, אשר ייחם להם התנהגות רשלנית, אשר גרמה למות המנוחה. הרשלנות המיוחסת להם הייתה הן לגבי שלב הניתוח שבו נגרם הנקב במעי, ניתוח שבו היה קליינמן המנתח ואנדל היה הרופא האחראי על הניתוח, והן לגבי התנהגותם כרופאים למחרת היום, כשלפי טענת התביעה, לא נתנו למנוחה את הטיפול וההגחה הנאותים.
3. קודם התייחסות לפרטי הרשלנות, כפי שנקבעו בערכאות הקודמות, וקודם הדיון בטענות הצדדים, מן הראוי לפרט את עיקרי העובדות ושלבי החמרת מצבה של המנוחה ושלבי הטיפול - או חוסר הטיפול - בה. פרטי הרשלנות אשר נדונו בערכאות הקודמות התייחסו לשלבים שונים אלה, ובלי פירוט כאמור נבצר יהיה להביא את מסקנות הערכאות הקודמות ואת טענות הצדדים כנגד מסקנות אלה או לחיזוקן. עיקרי השתלשלות האירועים והעובדות החשובים לעניין הם כדלקמן:
א. את הניתוח ביום 14.2.80 ביצע קליינמן תחת השגחתו של אנדל, אשר היה האחראי לניתוחים באותו יום. על-פי הראיות שבאו לפני בית המשפט, נהוג ומקובל שרופא זוטר מבצע בשנות התמחותו ניתוחים בהשגחתו של רופא מומחה בכיר. הניתוחים שניתנים לו לביצוע הם, מטבע הדברים, קלים יותר, וההשגחה עליו מצד הרופא המומחה נעשית פחות צמודה לאחר שרכש ניסיון. ניתוח בקע טבורי הוא מסוג הניתוחים שמאפשרים למתמחה לבצע, וקליינמן כבר ביצע קודם יום המקרה 26 ניתוחים מסוג זה. אין, על-כן, מקום לבוא בטרוניה עם אנדל על עצם העובדה שאיפשר לקליינמן לנתח את המנוחה. מסתבר גם, שניתוחים מסוג אלה שבוצעו בעבר על-ידי קליינמן, בוצעו כך באישור מנהל המחלקה, פרופ' מרש.
כפי שהוברר, נהוג ומקובל גם שהרופא המומחה האחראי לניתוחים חייב להימצא בקרבת מקום למקום הניתוח, אך אין הוא חייב להימצא בחדר הניתוח עצמו במהלך הניתוח. בענייננו,

נמצא אנדל בסמוך לחדר הניתוח, אם גם לא עקב אחרי כל שלבי הניתוח, ואין לייחס לו שראה, או יכול היה לראות, שנגרמה פגיעה במעי בעת הניתוח.
ב. בקע טבורי הינו מצב בו נגרם קרע בקרום הצפק, ודרך קרע זה נלחצים אברים פנימיים לכיוון הטבור, דבר הגורם לבליטת הטבור. בניתוח בקע טבורי, כשתופרים ומתקנים את קרום הצפק הקרוע, יש להיזהר שלא ייגרם נקב במעי. נקב כזה, אם ייגרם, עלול לגרום אחר כך להפרשה של חומר מהמעיים ולגרימת זיהום בחלל הבטן, על כל הסיכונים הכרוכים בכך.
כפי שהוברר, בסופו של דבר אכן נגרם בעת ניתוח המנוחה נקב כזה, שגרם לזיהום חלל הבטן ולדלקת הצפק (פריטוניטיס). דלקת חריפה זו היא שגרמה לכל תופעות הלוואי, ובסופו של דבר, למות המנוחה. תופעות הלוואי המוכרות במקרה דלקת כזו הן חום, המלווה כל דלקת זיהומית, הקאות ההולכות ומתגברות, ומשלב מסוים הן בעלות תוכן צואתי. קיימת גם התקשות באזור קרום הצפק בגלל התקשות הקרום וגזים המצטברים. דבר אופייני נוסף הוא צמא.
תופעה מוכרת בניתוחי בטן היא של שיתוק זמני של פעולות המעיים (איליוס פרליטיס). עקב הפעילות בחלל הבטן עלול להיגרם שיתוק זמני כזה, החולף כעבור זמן. במקרה של שיתוק זמני כזה התוכן של המעי אינו מתקדם, ואז מופיעות הקאות.
ג. לאחר הניתוח הועברה המנוחה לחדר המחלקה, מחלקת ילדים א'. המנוחה חשה רע, וכך חשה גם בלילה ומשך כל היום שלאחריו, עד שמצאה את מותה. הדבר התבטא בחום ובהקאות והיא התלוננה על כאבים. הוריה אשר סעדו אותה - לפעמים שניהם ולפעמים אחד מהם - התלוננו על כך רבות בפני האחות שהייתה במחלקה ודרשו משך כל היום שלמחרת שיבוא רופא לבדיקה. מסתבר, שמשך פרק זמן לא קצר, על-אף פניותיהם, לא בדק רופא את מצב המנוחה, אלא בהזדמנויות שתפורטנה להלן.
ד. ביום 15.2.80 בשעה 8:00 בבוקר, למחרת הניתוח, ערך ד"ר קליינמן ביקור שיגרתי במחלקה. לאחר שאחות המחלקה והורי המנוחה דיווחו לו על מצב המנוחה ועל החום שיש לה, החליט להשאירה במחלקה להשגחה רפואית. בישיבת הצוות הרפואי, שהתקיימה אותו יום סמוך לשעת צהריים, דיווח קליינמן לאנדל על השארת המנוחה להשגחה.
לעת הזאת טרם נחזו על-ידי קליינמן כל סיכונים מיוחדים מעבר לתופעה של חום שהיה למנוחה לאחר הניתוח.
ה. אנדל היה הרופא הכונן של המחלקה באותו סוף שבוע, דהיינו מיום שישי בצהריים (15.2.80) וכולל השבת שלאחריו. לגבי חובותיו כרופא כונן עוד ידובר להלן.
ו. מחלקת כירורגיית ילדים פעלה בבית החולים כמחלקה עצמאית. מן הבחינה הארגונית היא הייתה משובצת בחטיבה הכירורגית של בית החולים, ולא היה לה קשר ארגוני למחלקות

הילדים, עם זאת, מבחינה "טריטוריאלית" היא הייתה ממוקמת במסגרת מחלקות הילדים, כמעין "דיור משנה". היו לה שלושה חדרי אישפוז בתוך מחלקת הילדים ב', וחדר אישפוז נוסף היה ממוקם במרחק כ-50 מ', במחלקת ילדים א'. אחיות מחלקת ילדים א' הן שנתנו שירותים לחדר האישפוז של כירורגיית ילדים שהיה במיתחם של מחלקתן.
סגל הרופאים של המחלקה לכירורגיית ילדים מנה את פרופ' מרש - ראש המחלקה, אנדל וד"ר סיפלוביץ כרופאים בכירים וקליינמן כרופא זוטר.
בהיות המחלקה לכירורגיית ילדים מחלקה קטנה יחסית, לא נהוג היה לייחד רופא תורן מיוחד למחלקה זו. מחלוקת נפלה בין הצדדים, אם על-פי הסדרים והנהלים בבית החולים היה על תורן ממחלקה אחרת לשמש תורן גם במחלקה זו. גם לשאלה זו אתייחס עוד להלן. אך יוזכר כבר כאן, שקליינמן היה באותו סוף שבוע כירורג תורן בחדר המיון הכללי.
ז. ביום 15.2.80, בשעות הצהריים, עזב אנדל את בית החולים ושהה בביתו. עד שעה 16:00 בערך לא פנה אליו איש בכל הנוגע למנוחה. מסתבר, שמאז ביקור הבוקר ביום 15.2.80 עד שעה 19:30 לא ביקר אף רופא מרופאי המחלקה במחלקה ולא בדק את המנוחה. כך קרה, על-אף העובדה שהמנוחה הרבתה להקיא, חשה ברע, הוריה היו מודאגים ממצבה והם, כאמור, חזרו ופנו בקשר לכך אל האחיות וביקשו שרופא יבוא לבודקה.
ח. האחות סימה שוקרון שימשה אחות במחלקת ילדים א' ביום 15.2.80 בין 8:00 ל-14:00. לאחר ביקור הבוקר של קליינמן, זה אמר לה לתת "אקמול" להורדת החום למנוחה, ציין שהמדובר במקרה רגיל של חום לאחר ניתוח, וכן ביקשה שתדווח לו על ההתפתחויות. חומה של המנוחה לא ירד, והיא המשיכה להקיא. כשניסתה שוקרון להשיג את קליינמן בטלפון, לא הצליחה בכך, ורק סמוך לשעה 14:00, בטרם עזבה את עבודתה, הצליחה לדבר עמו בטלפון. היא מסרה לו על חום גבוה ועל הקאות. תשובתו הייתה שהוא עסוק, ואם יש רופא אחר במחלקה שיבדוק הוא את המנוחה.
על פנייה זו של האחות שוקרון לא ידע אנדל דבר.
ט. האחות זהבה לופו הייתה אחות אחראית במחלקת ילדים א' ביום 15.2.80 במשמרת שבין 15:00 ל-23:00. בסמוך לאחר שהתחילה במשמרתה פנה אליה אבי המנוחה ואמר לה שמהבוקר לא הגיע רופא אל המנוחה. בערך בשעה 16:00 פנתה לופו טלפונית אל אנדל לביתו, ביודעה שהוא הרופא הכונן של המחלקה. בשיחתה עמו סיפרה לו, שהמנוחה אינה מרגישה טוב וכי יש לה חום. על כך אמר לה אנדל, שתתקשר אל קליינמן, כי הוא הרופא התורן, והוא גם מכיר את המנוחה שכן הוא ניתח אותה. לשאלתה, אם יש צורך שהיא תדווח לו מה שקליינמן יגיד, ענה לה אנדל שאין צורך בכך, שכן קליינמן הוא שידווח לו. כפי שהסביר אנדל, היה טבעי בעיניו שקליינמן הוא שידווח לו, אם יהיה צורך בכך.

גב' לופו התקשרה אל קליינמן וסיפרה לו על שיחתה עם אנדל, וכי הלה הפנה אותה אליו. היא גם סיפרה לו שיש חום למנוחה והיא מרגישה לא טוב, וביקשה ממנו לבוא ולבודקה. קליינמן השיבה, שעליו לבדו כמה חולים ואחר כך יגיע. קליינמן הסביר את התנהגותו זו בכך שסבר שאין דחיפות בעניין, ועל-כן יוכל לבדוק את המנוחה יותר מאוחר, והוא אף סבר שאין הצדקה להזמין לצורך כך את הרופא הכונן.
י. בשעה 18:00 של אותו יום בדק את המנוחה ד"ר דגן, אשר שימש אותה עת רופא מתמחה במחלקת ילדים. בהיותו במחלקה, פנתה אליו האחות לופו, הסבירה לו שהילדה לאחר ניתוח עם חום גבוה וציינה שההורים מודאגים ממצב הילדה וכי הרופא "שלה" טרם הגיע. ד"ר דגן בדק את הילדה, ולדבריו מצא שהיה לה חום למעלה מ-39 מעלות, וכן מצא בבדיקה בטן תפוחה ורגישה. הוא הורה לתת לה נר להורדת חום וביקש שיקשרוהו עם קליינמן. בשיחתו עם קליינמן דיווח לו על הבדיקה ואף אמר לו, לטענתו, שיש לו חשד ל"בטן חריפה". קליינמן מכחיש את האמירה בדבר "בטן חריפה". מכל מקום, קליינמן הודיע, שעוד מעט יגיע לבדוק את המנוחה. גם על בדיקה זו על-ידי ד"ר דגן ועל חילופי הדברים בינו לבין קליינמן לא הודע לאנדל דבר.
יא. קליינמן הגיע לבדוק את המנוחה רק בערך בשעה 19:30, שעת ביקור הערב. בבדיקתו מצא בטן תפוחה עם רגישות מופרזת. הוא שמע מפי אבי המנוחה על ההתדרדרות במצב המנוחה, על הקאות וחום. קליינמן הורה על קיום בדיקות מעבדה, כולל "צילום בטן חריפה", וכן הורה להכניס לילדה זונדה (צינור לניקוז נוזלים מהקיבה) ולתת לה עירוי נוזלים. בעת הכנסת הזונדה הקיאה הילדה נוזל ירקרק. לאחר הוראתו על קיום הבדיקות, שב קליינמן לטפל בענייניו האחרים, כולל השלמת ביקור ערב במחלקה. לאנדל לא דיווח דבר בשלב זה.
יב. בשעה 21:15 ניגש קליינמן שוב לראות את מצב המנוחה, ובשלב זה הוא קיבל את תוצאות המעבדה וצילומי הרנטגן. על-פי המימצאים, נתגלו "לולאות מעי דק מורחבות ופלסי אויר נוזל" וכן "כמות אויר חפשי בחלל הצפק". הוא לא איבחן דלקת בקרום הצפק (פריטוניטיס), אף שלפי צילומי הרנטגן זו הייתה כבר בשלב מתקדם. אבחנתו, כמו זו של הרנטגנולוג ד"ר קידר, הייתה של איליוס פרליטיס. רק בשעה 21:30 התקשר אל אנדל. הוא דיווח לו על תוצאות הבדיקות, על חום גבוה, על רגישות בבטן ועל המימצא של איליוס פרליטיס. הוא לא ביקש מאנדל לבוא, והשיחה נסתיימה בכך, שאנדל ביקשו להמשיך ולעקוב אחרי המנוחה ולדווח לו אם יחולו שינויים.
יג. בשעה 22:15 ביקר קליינמן פעם נוספת את המנוחה. הואיל ולא מצא שום שינוי לטובה במצבה, התקשר בערך ב-22:30 פעם נוספת אל אנדל וביקשו לבוא לבית החולים. אנדל הגיע לבית החולים כעבור זמן לא רב, ומיד בסמוך לאחר שבדק את המנוחה ובחן את צילומי הרנטגן, הגיע למסקנה, שהמדובר ב"קטסטרופה תוך בטנית", ואיבחן דלקת בקרום הצפק. אבחנה זו חייבה ניתוח מיידי. לאבי המנוחה דיווח על "סיבוך" וקיבל את הסכמתו לנתח את הילדה.
אנדל וקליינמן הלכו להזמין חדר ניתוח, אך הוברר שלא היה צוות מוכן לניתוח. תוך כדי

מאמציהם לאתר רופאים לצוות הניתוח רנטגנולוג ומרדים - הוחמר מצבה של המנוחה, והיא איבדה את הכרתה. מאמצים של רופאים שהגיעו למקום להצילה לא הועילו, והמנוחה מצאה את מותה סמוך לשעת חצות.
עד כאן עיקרי העובדות. לעובדות נוספות החשובות לעניין עוד אתייחס להלן.
4. הערכאה הראשונה החליטה לזכות את שני הנאשמים - קליינמן ואנדל - מהאשמה שיוחסה להם. עניינו של קליינמן אינו עומד לדיון לפנינו, שכן בערעור שהוגש לבית המשפט המחוזי הורשע קליינמן, ולא הוגשה בקשה מטעמו לרשות ערעור. לפנינו ערעורו של אנדל לבדו.
לגבי אנדל קבעה הערכאה הראשונה, שהוא התרשל בכך שלאחר פיית האחות לופו אליו לא התעניין, כעבור זמן, אם קליינמן בדק את המנוחה ומה מצבה. על-פי קביעת העכאה הראשונה, כשלא שמע אנדל דבר מקליינמן, לאחר שהפנה את האחות לופו אליו, הזהירות והחרדה, שעליהם מצווה היה כלפי חוליו, חייבוהו לנקוט יוזמה ולהתעניין במצבה של המנוחה. על-אף התרשלות זו של אנדל סברה הערכאה הראשונה, שאין להרשיע את אנדל (כמו גם את קליינמן, אף שנקבעה התרשלות גם מצדו), בשל ניתוק הקשר הסיבתי בין מחדל התרשלותו לבין מותה של המנוחה. ניתוק קשר סיבתי זה נעוץ, על-פי קביעתה, בהתרשלותו ברמה גבוהה של בית החולים, התרשלות שהתבטאה במכלול של סדרים לקויים ומחדלים בבית החולים ובמחלקותיו. על-פי הקביעה, ליקויים אלה היוו את הסיבה המכרעת למותה של הילדה, עד כדי ניתוק הקשר הסיבתי בין רשלנות אנדל למות המנוחה.
שלושת שופטי בית המשפט המחוזי הגיעו למסקנה שונה. קביעתם הייתה שאנדל התרשל, וכי מבחינה משפטית לא היה מקום לקבוע שנותק הקשר הסיבתי בין רשלנותו לבין מות המנוחה. שלושת השופטים כתבו פסקי-דין נפרדים, בהם מחווה כל אחד מהשופטים את דעתו בדבר פרטי הרשלנות הרובצים לפתחו של אנדל.
כבוד השופט י' בנאי מצא את אחריותו של אנדל בשניים: ראשית, על-אף קביעת הערכאה הראשונה שאנדל לא היה נוכח בעת הניתוח, היה מקום לקבוע, על סמך דברים שאמר אנדל, שהוא היה נוכח במהלך הניתוח. ואם היה נוכח בו, לו נהג בזהירות סבירה, יכול היה לגלות את הפגיעה במעי בעת הניתוח ולדאוג לסתימת הנקב ובכך למנוע את ההתדרדרות שבאה בעקבות הנקב במעי. שנית, האחריות לגורל המנוחה הייתה מוטלת עליו, לרבות חובת ההשגחה עליה בתקופת היותו כונן. אחריותו ככונן חייבה אותו להתעניין מיוזמתו בגורל המנוחה מאז שעות הצהריים של יום ו' 15.2.80, כשנודע לו שהמנוחה הושארה להשגחה בבית החולים. במסגרת זו היה גם חייב לסור מיד לבית החולים לאחר שיחתו עם האחות לופו, וכן לאחר שיחתו עם קליינמן בשעה 21:30.
כבוד השופט א' לרון סבור היה, שאין לייחס לאנדל רשלנות ככל שנוגעים הדברים לשלב

הניתוח, אך בהיותו רופא כונן, ובהיעדר רופא תורן במחלקה, היה עליו לבדוק את המצב במחלקה כבר ביום שישי בצהריים, כשעזב את בית החולים עם תחילת עבודתו ככונן. גם לדעתו, לאחר השיחה עם לופו, כשלא שמע דבר מקליינמן, היה עליו לפנות ביוזמתו ולברר את מצב המנוחה. גם בעובדה, שלאחר שיחתו הראשונה עם קליינמן ב-21:30 לא מצא לנכון לבוא למחלקה, גילה חוסר זהירות.
כבוד השופט א' פריש סבור היה, שלגבי שלב הניתוח התרשל אנדל בכך שלא נוכח בחדר הניתוח בעת שזה בוצע. אך דעתו הייתה, שאין מקום להרשיע את אנדל בשל התרשלותו בשלב זה, שכן גם לו היה נוכח בעת הניתוח, ספק אם היה יכול להבחין בנזק שנגרם למעי, וממילא לא היה יכול לטפל בכך. מכיוון שכך, לא הוכח קשר סיבתי בין התרשלותו זו לבין מותה של המנוחה. את רשלנותו של אנדל מצא כבוד השופט פריש כנובעת מחובתו הן כרופא בכיר שהיה אחראי לניתוח המנוחה והן ככונן. אלה חייבוהו לנקוט, בנסיבות המקרה, מספר מעשים אשר הוא לא ביצעם: הוא היה חייב לבקר את המנוחה כבר ביום 15.2.80 בבוקר. כרופא כונן חייב היה לבקרה בשעות הצהריים, כדי שעם תחילת הכוננות יידע את מצבה כמו את מצבם של חולים אחרים במחלקה. חובה מיוחדת הייתה מוטלת עליו, ביודעו שאין רופא תורן למחלקה, כרופא כונן גם היה חייב לבוא לבית החולים לאחר השיחה עם האחות לופו, ולא להשאיר את שיקול הדעת לקליינמן, שהיה רופא זוטר. כשלא שמע מקליינמן דבר כעבור פרק מן, היה עליו להתקשר אישית אל קליינמן ולברר את מצב המנוחה. גם לאחר השיחה עם קליינמן ב-21:30 היה עליו לבוא ביוזמתו לבית החולים, ובפרט לאור הדברים ששמע בשיחה זו מפי קליינמן.
5. החלטתה של הערכאה הראשונה בדבר ניתוק קשר סיבתי בין רשלנות אנדל לבין מותה של המנוחה אינה יכולה לעמוד. התרשלותם של אחרים, בנסיבות המקרה, אין בה לנתק את הקשר הסיבתי מבחינה משפטית בין התרשלות אנדל לבין התוצאה הקטלנית, כפי שאכן קבע בית המשפט המחוזי. אם התרשל אנדל בכך שלא בדק את המנוחה במועד ועל-כן לא גילה את מצבה החמור במועד - ולו היה מגלה זאת במועד, הייתה נמנעת התוצאה הקטלנית - אין בהתרשלותם של אחרים לנתק את הקשר הסיבתי בין התרשלותו לתוצאה הקטלנית. התערבותו של גורם זר, אפילו התרשלותו בדרגה גבוהה, אין בה לנתק את הקשר הסיבתי, אם התערבות זו עצמה הייתה צפויה, והדברים ידועים (ראה ע"פ 1[ 402/75]).
אם אנדל צריך היה לבוא ולבדוק את המנוחה משום שצריך היה לצפות שמצבה עלול לחייב טיפול רפואי, היה עליו גם לצפות, שאם לא ינקוט הוא את אמצעי הזהירות של בדיקה ושל הושטת עזרה רפואית נדרשת, קיים חשש שלא תושט למנוחה גם על-ידי אחרים העזרה הרפואית הנדרשת. לפיכך, רשלנותם של אחרים, אשר לא קיימו את חובת הזהירות המוטלת עליהם כלפי המנוחה, אין בה כדי לסייע לו כהגנה כנגד חוסר זהירותו שלו.
6. לטענת סניגורו של אנדל, עורך-דין ליבאי, על-פי עובדות המקרה ועל-פי חובותיו של אנדל כרופא בנסיבות המקרה, לא היה מקום לייחס לו התנהגות רשלנית כלשהי בכל אותם פרטי רשלנות שנקבעו על-ידי שתי הערכאות הקודמות. לחלופין, אם הייתה התנהגות רשלנית כזו

ביום 15.2.80 בשעת ערב מאוחרת של אותו יום, לא הוכח קשר סיבתי בין רשלנות זו שלו לבין מות המנוחה, שכן לא הוכח שבאותו שלב של התרשלות מצד אנדל ניתן היה להציל את חייה של המנוחה.
7. על-מנת לקבוע, אם הייתה התרשלות מצדו של אנדל, מן הראוי לבדוק את התנהגותו בהתייחס לשלבי התפתחות מצבה של המנוחה מבחינה כרונולוגית. יהיה עלינו לדון בכך לאור חובותיו של אנדל כרופא ועל-פי האינפורמציה שהייתה, או הייתה צריכה להיות, בידו בכל אחד משלבים אלה. לאחר מעשה יודעים אנו על ההשתלשלות האומללה של האירועים. העובדות מלמדות, שלו הייתה המנוחה מקבלת את העזרה הרפואית הדרושה במועד, הייתה נשארת בין החיים. התמונה המצטיירת הינה קשה ביותר: המנוחה נכנסה לניתוח קל ופשוט. עקב רשלנות נגרמה תקלה בעת ניתוח. לו זו הייתה מתגלית במועד, וניתן היה לגלותה במועד, אפשר היה לטפל במנוחה וחייה היו ניצלים. משך זמן ארוך יחסית בשעות הקריטיות לא בדק רופא את המנוחה, אף שהורי המנוחה חזרו וביקשו לקרוא לרופא, ואף ניסיונות של האחיות האחראיות להביא רופא אל המנוחה לא הועילו, אלא כעבור שעות לא מעטות. גם באבחנת חוליה של המנוחה ובהסקת מסקנות ממימצאים כמו מצילום הרנטגן היו טעויות.
לאור עובדות המקרה ברי שקליינמן התרשל במספר עניינים. מסתבר גם, שההוראות וההנחיות שהיו נוהגות באותה עת בבית החולים לא היו מעוגנות בהוראות ברורות בכתב. באין הנחיות ברורות כאלה, היו מחלוקות בין העדים השונים לגבי חלוקת הסמכויות והאחריות בין נושאי המשרות והתפקידים השונים בבית החולים. כל אלה מצערים, ומצער ומדאיג במיוחד, שאין ספק שבזהירות הולמת לא הייתה נגרמת התוצאה הקטלנית. אך בבואנו לדון בשאלת אחריותו בפלילים של אנדל ולשקול אותה, ברי שאין די בכך שהוא היה שייך למערכת שכשלה, וכי במועדים הרלוואנטיים היה בעל תפקיד אחראי בה. עלינו לבחון את עניינו לא מזווית ראייה של ביקורת על המערכת שלא עמדה באחריות המוטלת עליה. גם השאלה, אם מות המנוחה היה נמנע לו היה פועל אנדל בצורה אחרת משפעל ולו היה נוקט צעדים מסוימים, אין בה לבדה כדי להכריע. לא חוכמה שלאחר מעשה תכריע. יש לבחון, מה היו תפקידיו של אנדל כרופא: החובות שהיו מוטלות עליו הן מכוח תפקידו במערכת הרפואית של בית החולים בזמן הרלוואנטי, והן מכוח חובותיו כרופא כלפי חולה, כל זאת על רקע מה שהיה ידוע לו, או צריך היה להיות ידוע לו, במסגרת חובותיו כאמור.
8. בחינת מסגרת תפקידיו וחובותיו של אנדל, על-פי המוטל עליו כרופא בבית החולים, מחייבת התייחסות למהות תפקידו כרופא אחראי לניתוח, כשניתוח מבוצע על-ידי רופא מתמחה תחת פיקוחו, וכן למהות תפקידו כרופא כונן. כפי שכבר נזכר, הנחיות בכתב בעניין זה לא היו קיימות, ובעדויות שנשמעו בערכאה הראשונה נאמרו דברים סותרים מפי עדים שונים. הדבר היחיד שנוכל לומר בבירור הוא, שלא היו הנחיות והוראות ברורות, אף לא בעל-פה, וממילא שררה אי-בהירות רבה באשר לחלוקת הסמכויות והאחריות בין נושאי התפקידים השונים. לענייננו חשובה אי-בהירות זו, ככל שהיא נוגעת לתפקידו ולחובותיו של רופא כונן ולשאלה, אם היה בזמנים הרלוואנטיים רופא שהיה אחראי כרופא תורן למחלקת כירורגיית ילדים. בשני

עניינים אלה נשמעו עדויות בערכאה הראשונה, הוקדש לכך מקום נרחב בפסקי הדין בערכאות הקודמות, וגם לפנינו טענו לכך באי-כוח הצדדים ארוכות. להלן נתייחס למסקנות המתבקשות מהראיות בשני עניינים אלה.
9. תקופת כוננותו של רופא כונן בסוף השבוע הייתה החל משעה 12:30 ביום שישי עד ליום א' שלאחריו בבוקר. אין מחלוקת, שבתקופת כוננותו רשאי הכונן לשהות בביתו, כשהוא מוכן לכל קריאה של עזרה רפואית, במקרה שתידרש עזרתו. קביעתו של שופט בית-משפט השלום באשר לחובת ד"ר אנדל כרופא כונן הייתה כדלקמן:
"תפקידו של דר' אנדל כרופא כונן חייב אותו לזמינות לאזעקת חרום, אך הדאגה לטיפול רפואי השוטף לא היתה מוטלת עליו" (ראה בעמ' 19 למעלה).
למסקנה זו היה יסוד בחומר הראיות שלפני בית המשפט, ואין מקום שנתערב בה. הערכאה הראשונה הסתייגה מחלקים של עדותו של ד"ר מרש, אשר בהיותו מנהל המחלקה היה מעורב בכל הנעשה במחלקה והיה אחראי לסדרים שבה. אך גם ד"ר מרש גרס בחלק מעדותו לגבי רופא כונן:
"רופא כונן צריך להיות בכוננות מתמדת לקריאה מבית חולים. זה לא מחייב בהכרח לבוא, אלא לפי הבעיה המובאת בפניו עליו להיות זמין טלפונית או אחרת" (שם, בעמ' 166).
דברים דומים אומר בעדותו פרופ' טבע, כירורג כללי בעל ותק, אשר היה בעבר מנהל מחלקה כירורגית ואשר עמד בראש הוועדה מטעם קופת-חולים שחקרה בפרשה. לדבריו, על הרופא הכונן להיות מוכן להתערבות ולייעוץ בכל רגע שיידרש, וזוהי הגדרת התפקיד כונן.
הרופא הכונן צריך להיות מוכן לכל קריאה דחופה ולהיות מוכן לייעץ בכל עניין הנוגע לחולים במחלקה. כדי שיוכל למלא תפקידו כראוי, ראוי שיידע, ולו כללית, על הנעשה במחלקה, ואם בין החולים הנמצאים יש מקרה חריג, הדורש תשומת לב מיוחדת- שיידע על כך. אך על-פי הנוהג, אין הכרח שהרופא הכונן יבקר כל אחד מהחולים במחלקה קודם התחלתו את כוננותו. הערכאה הראשונה לא הייתה מוכנה לאמץ את גירסתו של ד"ר מרש, כאילו על הרופא הכונן מוטל לבדוק את חולי המחלקה בטרם יפרוש לביתו. מעדותו של פרופ' טבע עולה, שרופא כונן צריך, אמנם, לקבל אינפורמציה אם חלו התפתחויות מחלקתו עוד טרם לכתו הביתה, אך הוא צריך לקבל את האינפורמציה בקשר לכך מהרופא הזוטר שבמחלקה או מן האחיות.
לטיפול השוטף במחלקה אחראי הרופא התורן, וכשמתעורר הצורך בעצתו או בהתערבותו של הרופא הכונן, הפנייה אליו נעשית, בדרך כלל, על-ידי הרופא התורן. יש לזכור, שהרופא הכונן הינו רופא בכיר יותר מהרופא התורן, ועל-כן, כשהרופא התורן נוכח שיש צורך בהתערבותו או בייעוצו של רופא בכיר יותר, הוא שמתקשר אליו. כך עולה מגירסתו של פרופ' פויכטונגר, מנהל מחלקה כירורגית בבית החולים. אם מטעם כלשהו אין הרופא התורן יכול

להתפנות לצורך מילוי תפקידו, עליו להודיע על כך לכונן. ייתכנו גם מקרים, שהרופא התורן לא נמצא במחלקה או שלא ניתן להשיגו, ובמקרה כזה תיתכן פנייה ישירה של מי מעובדי המחלקה אל הרופא הכונן.
רואים אנו, שאף-על-פי שאין לפנינו הגדרה מדויקת של תפקידי הרופא הכונן ושל מסגרת חובותיו, והגדרה כזו כנראה לא הייתה נחלתם של רופאי בית החולים בתקופה הרלוואנטית, נוכל לקבוע, מכל מקום, כי במסגרת תפקידו נכללו אלה: א) עליו להיות מוכן ליתן כל עזרה וייעוץ דחופים באותם מקרים שהעובדים במחלקה, בדרך כלל באמצעות הרופא התורן, ימצאו לנכון להפנותם אליו; ב) הוא משמש כסמכות המחליטה הבכירה למה שקורה במחלקה, כשמובא עניין לעיונו, להחלטתו או לטיפולו; ג) עליו לדעת על המקרים החריגים שבמחלקה, כדי שבעת הצורך יוכל לעקוב אחריהם ולדאוג למתן העזרה הרפואית הדרושה בכל אחד ממקרים אלה.
אמנם כן, במסגרת תפקידיו אלה, בדרך כלל, תידרש התערבותו רק לאחר פנייה אליו על-ידי הרופא התורן או על-ידי אחרים במחלקה. אך כשמובא עניין לתשומת לבו, אין הוא בבחינת משקיף מבחוץ המתבקש ליתן חוות-דעת, אלא מי שאחראי לקורה במחלקה. כשמתגלה לפניו עניין הדורש בירור ובדיקה, עליו לדאוג שאלה יקוימו, ואין הוא יכול להשתחרר מאחריותו על סמך ההנחה שהדבר ייעשה, כנראה, על-ידי העובדים במחלקה - הרופא התורן או אחרים. תפקידו מחייב מידה של מעורבות, כאשר יש אינדיקאציה שמעורבות כזו דרושה לטובת מי מהחולים במחלקה.
10. שופטי בית המשפט המחוזי קבעו את חובותיו של אנדל כרופא כונן, בהסתמך על כך שלמחלקה הנדונה לא היה רופא תורן. במקרה כזה, תפקידו של הרופא הכונן רחב יותר וכולל תפקידים, אשר במקרה אחר מוטלים על רופא תורן.
אין חולק, שלא היה בעת המקרה רופא תורן, אשר תפקידו התמצה בתורנות במחלקת כירורגיית ילדים בלבד. אך עדיין שאלה היא, אם לא היה רופא, שמתפקידו היה לשמש רופא תורן גם במחלקת כירורגיית ילדים. על-פי הראיות בערכאה הראשונה עולה, שהיה רופא כזה. בהיעדר הגדרת תפקידים ברורה ותחומה כראוי בכתב, ועל-מנת להגיע למסקנה בעניין זה, אין מנוס מלקבוע את העובדות על-פי מכלול הראיות שבאו לפני בית המשפט. מכלול זה מצביע על כך, שהיה רופא תורן, שבמסגרת אחריותו הייתה גם מחלקת כירורגיית ילדים. הדבר מתבקש מדברים שנאמרו על-ידי מספר עדים ומהתנהגות המעורבים בפרשה.
עובדה היא, שבמהלך תורנותו ככירורג בחדר המיון פנה קליינמן מספר פעמים אל הכירורג התורן הבכיר בחדר המיון, ד"ר עידו אולשה, וביקשו ללכת למחלקה, וזה איפשר לו את הדבר. כשביקשה האחות שוקרון להתקשר לרופא תורן - והייתה לה לדבריה רשימה של התורנים והכוננים - פנתה אל קליינמן. כשפנתה האחות לופו אל אנדל ביום המקרה בשעה 16:00, הוא הפנה אותה אל קליינמן כרופא תורן. וכשזו פנתה אל קליינמן - זה לא התכחש להיותו רופא תורן במחלקת כירורגיית ילדים, ואף הבטיח לבו למחלקה. גם ד"ר דגן, כשהתעניין בשעה 18:00

ביום 15.2.80 לדעת מי הרופא התורן, הופנה אל קליינמן, וכשפנה אליו כרופא תורן, קליינמן לא חלק על היותו הרופא התורן. מסתבר גם, שעל קליינמן הוטל, על-ידי ד"ר סיפלוביץ, לבצע את ביקור הערב באותו יום וד"ר סיפלוביץ הטיל זאת עליו בשל היותו רופא תורן. וכפי שהעיד פרופ' סיפלוביץ, את ביקורי הערב ערך הרופא התורן. ואמנם, גם ד"ר מרש, אשר עדותו לא הייתה אוהדת את אנדל ומחלקים שלה הסתייג בית המשפט, ציין בעדותו, שלאחיות המחלקה עמדה האפשרות, כשהיו נזקקות לעזרה ולהדרכה, לפנות אל הכירורג התורן.
עולה מהאמור לעיל, שביום המקרה ברור היה לכל הנוגעים בדבר, שבכל עניין שצריך לטפל בו רופא תורן, קליינמן, כרופא כירורג תורן, שימש כתורן גם במחלקת כירורגיית ילדים. במצב דברים זה יכול היה אנדל לצאת מהנחה שקיים רופא תורן למחלקת כירורגיית ילדים, וכך הבינו זאת גם אחרים. מכאן, שחובותיו של אנדל כרופא כונן כללו אותן חובות שחלו ברגיל על רופא כונן. אך היה על אנדל לקחת בחשבון, שאותו רופא תורן במחלקה היה בתפקיד זה בנוסף לתפקידים כרופא תורן מטעם המחלקה הכירורגית בחדר המיון, ותפקיד אחרון זה עשוי להעסיקו ולמנוע ממנו להקדיש את מלוא הזמן הנדרש למחלקה.
11. ככל בעל מקצוע אחר, חובתו של רופא לפעול במסגרת מקצועו כרופא בזהירות סבירה, המתחייבת מנסיבות העניין. שאלת קיומה של רשלנות מצדו תיבחן על-פי אמות המידה המקובלות כקבוע בסעיפים 35 ו-36 של פקודת הנזיקין [נוסח חדש] (ע"א 2[ 744/76], בעמ' 123).
השאלה בענייננו היא, אם חב אנדל חובת זהירות כלפי המנוחה, ואם עמד בנסיבות המקרה בחובת זהירות זו. השאלה תוכרע לאור נורמות ההתנהגות הנדרשות מרופא "סביר", בהתחשב בתפקידו ובחובותיו של אנדל כרופא כלפי המנוחה. המבחן "אינו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר-ודם עלול לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות" (ע"א 3[ 280/60], בעמ' 1976). וכפי שכבר נפסק -
"השאלה, מהי החובה המוטלת על רופא כלפי חולהו, סוגה בשיקולים רבים ומגוונים. מחד גיסא לא כל טעות בשיקול דעת להפרת חובה תיחשב, שאם לא כן עשויים אנו להביא את הרופאים לדאוג יותר מאשר לחולה להכנת הגנה פרוספקטיבית מפני תביעה משפטית אפשרית על ידו: ע"א 552/66. מאידך גיסא, מפקיד החולה את גופו בידי הרופא, שבידו הידע המקצועי, והוא המצויד בכלים המתאימים כדי לבדוק את דרך הטיפול בחולה, ובידו ציפייה מוצדקת, שהרופא יעשה כל אשר לאל-ידו כדי למנוע תקלה בטיפול. השאלה היא בכל מקרה שאלה של איזון בין אינטרסים מנוגדים..." (דברי השופט ש' לוין בע"א 4[ 612/78], בעמ' 727).
מהו האיזון הנכון ומהי נורמת ההתנהגות הנדרשת מרופא בנסיבות המקרה והאם הייתה התרשלות מקצועית מצדו של רופא אם לאו - קביעתם של אלה עניין הוא לבית המשפט לענות בו (ע"א 5[ 235/59] וע"א 4[ 612/78] הנ"ל, בעמ' 726).

במסגרת תפקידיו של רופא המטפל בחוליו מוטלת עליו החובה לאבחן, במסגרת נתוניו של כל מקרה, את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל; עליו להחליט על הטיפול הנדרש; ועליו להשגיח כי טיפול כזה אכן יינתן לחולה. במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעת מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו, על-מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון. ובלשונו של חברי הנכבד, השופט ד' לוין, בע"א 6[ 58/82], בעמ' 262 מול אות השוליים ז:
"...אין הרופא יוצא ידי חובתו בכך בלבד שהוא מקבל את ההחלטה, ההולמת את המימצאים הגלויים, אלא שומה עליו לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר, על-מנת שהמימצאים האלו אכן יובאו לידיעתו, שאם לא כן כל החלטה, המתבססת על מימצאים חסרים, תהא לוקה בחסר אף היא, ואין כל משמעות לכך שנאמר, שהרופא המליץ על הטיפול, שהלם את המימצאים שהיו לפניו. אין אנו שואלים את עצמנו מה צפה הרופא במצב נתון מסוים אלא מה כריך היה לצפות ומה יכול היה לצפות נוכח התפתחות הדברים".
ובמלים אחרות, לא די בהתנהגות של הרופא על-פי העובדות שלפניו. לעתים נדרשת ממנו התנהגות אקטיבית, דהיינו לדרוש ולחקור, כדי לקבל את תמונת מצבו של החולה במלואה.
12. שאלות לא קלות מתעוררות לגבי חובותיו של רופא אשר הינו חלק ממערכת רפואית, המתפעלת בית-חולים, בה מחולקים הסמכויות והתפקידים בין רופאיה השונים של המערכת.
חולה המאושפז בבית-חולים נזקק לטיפול ולהשגחה של רופאיו השונים של בית החולים. הוא יכול להיות מנותח על-ידי רופא אחד, לאחר מכן הוא מועבר למחלקה הוא נמצא בטיפול ובהשגחה של מספר רופאים במחלקה ושעליה אחראי כמנהל מחלקה רופא אחר. במסגרת אישפוזו, עשוי להיות אחראי למחלקה רופא תורן, ובאותה עת נמצא בתפקיד רופא כונן. מתי מתחילה, ועד מתי נמשכת, חובתם של כל אחד מרופאים אלה כלפי החולה, ומה תוכנה של חובת כל אחד מהם? גם כשחלוקת התפקידים מבחינה מוסדית בין כל אחד מהרופאים בעלי התפקידים הנ"ל ברורה, מתעוררות שאלות לא קלות. ייתכן מצב, שמבחינת החובה והאחריות כלפי החולה תהיה אחריות מקבילה בין הרופאים השונים, גם אם ייתכן שתוכנה של חובת כל אחד מהם תהיה שונה. מצד אחד, ברי שאין להטיל על כל רופא, שבשלב מסוים בדק חולה וטיפל בו, את החובה להמשיך לעקוב אחרי התפתחות מחלתו ולהיעשות אחראי למצבו, גם כשהטיפול בו עבר לרופא או למחלקה אחרים, המופקדים על הטיפול בו. בדרך כלל, במקרה כזה די יהיה בכך שיעביר את האינפורמציה הרפואית הדרושה לרופא המטפל הבא אחריו, אם על-ידי רישום בכרטיס הרפואי ואם בדרך אחרת. מאידך גיסא, ייתכן שיתקיימו מאפיינים מיוחדים לטיפול של רופא מסוים בחולה, אשר יצדיקו התעניינות ומעקב מצדו גם שעה שרופאים אחרים מטפלים בו. כך, למשל,

ייתכן כי רופא מנתח, אשר בידו ידיעות מיוחדות הקשורות בניתוח מסובך שבוצע על-ידיו, יידרש לגלות התעניינות ומעקב אחרי המנותח, אפילו הועבר החולה לאחר הניתוח למחלקה, בה הוא נמצא בטיפול ובמעקב של רופאי המחלקה.
השאלות קשות עוד יותר לפתרון, כשחלוקת התפקידים והאחריות בין הרופאים השונים אינה ברורה וחד-משמעית לא להנהלת המוסד ולא לרופאים עצמם, כפי שכנראה היה המצב בענייננו.
הפסיקה, בכל הנוגע לחלוקת האחריות והחובה בין הרופאים השונים, השייכים למערכת רפואית אחת המופקדת על הטיפול בחולה - דלה היא. הסיבה לכך נעוצה, כנראה, בכך שמרביתם של המקרים, בהם נבחנה אחריותו של רופא ברשלנות, הינם תביעות נזיקין, בהן נתבעו רופא או רופאים ומעבידם (בית החולים), האחראי בנזיקין עמם מכוח אחריותו השילוחית. בתביעות אלה די אם נקעת אחריותו של אחד מעובדי המערכת - אחד הרופאים או עובדי המוסד האחרים - כדי שתקום אחריות המעביד. מטבע הדברים, שאלת אחריותו של הרופא האחד במערכת ולא משנהו וחלוקת האחריות ביניהם אינה חשובה בדיון כזה, ובלבד שנמצאת אחריות כלשהי של אחד מעובדי המוסד.
13. לצורך ענייננו, אין אנו נדרשים לקבוע מסמרות ונורמות בכל השאלות המתעוררות כאמור. אנדל היה האחראי לניתוחה של המנוחה על-ידי קליינמן, ומשלב מסוים שימש כרופא כונן של המחלקה, ומסגרת תפקידו ככונן הותוותה לעיל בקוויה הכלליים. עלינו להחליט בשאלה, אם במסגרת כל אחד מתפקידיו אלה, ולפי העובדות אשר היו לפניו ואלה שהיה עליו לצפותן, נהג כרופא סביר. במסגרת תפקידיו אלה הייתה המנוחה מסורה לטיפולו. הגיע אליו מידע באשר למצבה, והיו פניות אליו לקבל עצה ועזרה. האם בכל אחד משלבים אלה, ועל-פי מה שהיה עליו לצפות כרופא סביר, פעל כהלכה, או שחטא במעשה או במחדל שתרמו לגרימת מותה של המנוחה?
כשבוחנים אנו שאלה זו, חשובה לא רק הגדרת התפקיד של אנדל בכל אחד מהשלבים בהם הייתה המנוחה זקוקה לעזרה רפואית. כשהגיעו אליו מידע ופניות לטיפול במנוחה, אין אנדל יכול להסתתר בצילה של הגדרת תפקידיו המדויקת כאחראי לניתוח או ככונן. גם סניגורו של אנדל הסכים, שאם בשלב כלשהו, בהיות אנדל כונן, הגיעו אליו אינפורמציה ופנייה, שהצדיקו, על-פי נסיבות המקרה, התערבות שלו, לא יינקה אנדל מרשלנות רק מכיוון שהיה רופא אחר, שבמסגרת הגדרת תפקידו אמור באותה עת לטפל במנוחה. מעצם תפקידו וחובתו של רופא נובע, שכשקיימים בינו לבין חולה "יחסי שכנות", אין הוא רשאי לחטוא במחדל של אי-טיפול בחולה, רק מכיוון שעל-פי "הגדרת התפקידים" רופא אחר אמור לטפל בחולה. חייהם ובריאותם של חולים מופקדים בידיו של הרופא. לפיכך, אם חולה נמצא במסגרת אחריותו הכוללת כרופא כונן, דהיינו נמצא במחלקה שהוא הרופא הכונן בה, אין הוא יכול להשתחרר מחובתו כלפי החולה, עד שלא ידאג שהחולה יקבל את הטיפול הדרוש, אם על-ידיו ואם על-ידי אחרים. כרופא כונן של המחלקה חייב היה אנדל במתן סעד ועזרה לחולים שבמחלקתו במקרה שתידרש עזרה כזו. מכאן

"יחסי השכנות" בינו לבין המנוחה. לפיכך, כשהתעורר הצורך במתן עזרה למנוחה, בחינת מילוי החובה מצדו צריכה להיעשות על-פי העובדות שהיו בידיעתו, או שצריך היה לצפותן, ואין זה מענה מספיק בפיו, שהיה למחלקה רופא תורן. אחריותו תיבחן על-ידי הכרעה בשאלה, אם האמצעים שנקט, כשפנו אליו, היה בהם די כדי להבטיח שהמנוחה תקבל את הטיפול הרפואי לו נזקקה.
14. לאור עובדות המקרה המפורטות לעיל והחובות המוטלות על אנדל כרופא כאמור - האם הוכחה התרשלות מצדו?
לגבי שלב הניתוח, נראה שאין לייחס לאנדל התרשלות כלשהי. אי-נוכחותו בחדר הניתוח עצמו בעת הניתוח תאמה את המקובל והנהוג בעניין זה, בהתחשב בניסיון שהיה לקליינמן בניתוחים מסוג זה ובשל אופיו הקל והפשוט של הניתוח. כפי שהוברר, ד"ר מרש הסכים שקליינמן ינתח לבדו כשההשגחה היא "מבחוץ", ובפועל כך נהגו בעבר. נוכחותו נדרשה רק במובן הרחב, דהיינו שיהיה זמין למקרה צורך, אך לא מעבר לכך. המימצא של הערכאה הראשונה, על פיו לא הייתה חובה של אנדל להיות נוכח בחדר הניתוח ליד המנתח, מעוגן איפוא בראיות שבאו לפניו. בטיעונו של בא-כוח המדינה לפנינו הוא לא טען אחרת. הוא לא ביקש שנרשיע את אנדל על סמך זאת שלא היה נוכח בעת הניתוח. הוא רק ביקש, שבבחינת התנהגותו של אנדל בהמשך האירועים תילקח בחשבון העובדה, שהוא לא הי נוכח בעת הניתוח, ועל-כן לא ידע אם זה בוצע כהלכה אם לאו.
גם הקביעה של כבוד השופט פריש, על פיה התרשל אנדל בכך שלא ערך ביקור בוקר למנוחה, וכאילו הייתה מוטלת עליו חובה כזו מכוח היותו רופא כונן או כמי שאחראי על הניתוח של המנוחה - אינה יכולה לעמוד. ראשית, לא יוחס לאנדל בכתב האישום, שבאי-עריכת ביקור בוקר כזה הוא התרשל. מסתבר גם, שד"ר סיפלוביץ הוא שהיה האחראי לביקורים במחלקה, ועל דעת ד"ר מרש, מנהל המחלקה, הטיל זאת על קליינמן. קליינמן אכן ביקר במחלקה ודיווח על כך לסיפלוביץ, וסיפלוביץ מצדו דיווח על כך לרופאי המחלקה כולם. כל שהיה ידוע לרופאי המחלקה בעניין זה היה, שהמנוחה הושארה להשגחה, בשל חום לאחר ניתוח, נתון שלא היה בו לבדו כדי להצביע על צורך בביקור של אנדל דווקא. הוא לא היה אחראי לביקורים במחלקה באותו יום, ובשעת בוקר טרם החל בתפקידו ככונן, לא הייתה, על-כן, כל הצדקה לייחס לו רשלנות בשל כך שלא מצא לנכון לבקר באופן אישי במחלקה. חובה כזו לא הוטלה עליו במסגרת תפקיד כלשהו, וכעולה מעדות סיפלוביץ, לא הייתה מוטלת עליו חובה כזו בנסיבות המקרה.
גם קביעתם של כבוד השופטים לרון ופריש בדבר הצורך לבקר את המנוחה קודם תחילת תקופת כוננותו אינה מתבקשת, לא מהגדרת תפקידיו של רופא כונן, לא מהנהוג והמקובל בעניין זה בבית החולים, וגם לא ממצב העובדות שהיה ידוע לאנדל. כפי שכבר הובהר לעיל, על רופא כונן לדעת מה קורה במחלקה, ואם יש בה מקרים חריגים הדורשים תשומת לב מיוחדת. אך אין הכרח שאינפורמציה זו תגיע לידיעתו דווקא על-ידי ביקור אישי מצדו אצל כל אחד מחולי המחלקה. אף שד"ר מרש העיד בכיוון זה, הערכאה הראשונה לא קיבלה זאת, וד"ר מרש עצמו,

בהמשך עדותו, גרס, שאין זה הכרחי שידיעתו של הרופא הכונן על הנעשה במחלקה תיעשה דווקא על-ידי ביקור במחלקה. כך עולה גם מעדות פרופ' טבע. החובה לביקור צהריים אותו יום הייתה על סיפלוביץ, והוא דיווח בישיבת הצוות סמוך לצהריים, לשאלת ד"ר מרש, שאין כל בעיות הראויות לדיון במחלקה, וזאת בנוכחות קליינמן ואנדל. בנסיבות אלה, אין לייחס לאנדל כל רשלנות, כשלא ביקר את המנוחה קודם עוזבו את בית החולים. לא היה לו כל יסוד שלא לקבל את הדיווח, שאין כל בעיה במחלקה. אכן, כשיש לרופא חשש או חשד שקיים צורך בהתערבות רפואית, אל לו לחסוך מעצמו את הטרחה לוודא דברים לאשורם, שמא אכן דרושים טיפולו ועזרתו. אך דומה שאין מקום לקבוע נורמה, שבמהלך עניינים רגיל אין רופא יכול לסמוך על דיווח רפואי שהוא מקבל מפי חבריו הרופאים, באין כל אינדיקאציה לכך שאין הוא יכול לסמוך עליהם.
15. הפנייה הראשונה אל אנדל במסגרת היותו כונן הייתה זו של האחות לופו בערך בשעה 16:00. תוכנה של שיחה זו פורט לעיל. דבריו של אנדל והתנהגותו בעת שיחה זו ולאחריה הם שעומדים במוקד ההכרעה אם אנדל התרשל ואם התרשלותו זו גרמה או תרמה למות המנוחה. בשלב זה, לו היו העובדות הנוגעות למצב המנוחה בידיעתו, ניתן היה, על-פי הראיות, להציל את חייה. עד שלב זה היא המשיכה להקיא, חומה עלה ונמצאו מימצאים, על פיהם נדרשה התייחסות רצינית יותר למצב המנוחה. אנדל כמומחה בכיר היה עומד, בלי ספק, על כך, לו הייתה מלוא האינפורמציה שהייתה ידועה אותה שעה מגיעה לידיעתו. על-פי הראיות, הוא גם היה בוודאי מאבחן שהמנוחה לקתה בפריטוניטיס. השאלה היא איפוא, אם בהסתפקו בכך שהפנה את לופו אל קליינמן, על-מנת שזה יבדקה, ללא שבירר פרטים נוספים מפי לופו ומבלי שהתעניין ביוזמתו כעבור זמן מהאם המנוחה נבדקה על-ידי קליינמן ומה תוצאות הבדיקה - נהג כרופא סביר. הן הערכאה הראשונה והן שלושת שופטי בית המשפט המחוזי סברו, שבשלב זה דבק באנדל מחדל של חוסר זהירות, ודעתי היא, שהם צדקו במסקנתם זו.
16. בשלב זה ידע אנדל שלמנוחה חום גבוה, וכן שהיא "מרגישה לא טוב", מבלי שהוא ידע במה מתבטאת אותה הרגשה לא טובה. אחות במחלקה מצאה לנכון להתקשר עמו בהיותו כונן, משמע שלכאורה היה מצב שהיא לא ידעה איך להתמודד עמו לבדה ולא היה רופא במחלקה שיוכל לעזור לה. הוא גם ידע שקליינמן, הרופא התורן במחלקה, משמש ככירורג תורן בחדר המיון ותורנותו במחלקה הינה נוספת לתורנותו זו. הוא לא ידע אם אותה שעה עסוק קליינמן במסגרת תורנותו בעניין אחר, אם לאו. במקרה שקליינמן לא היה פנוי, עלול היה להיווצר מצב, שהמנוחה נשארה למשך פרק זמן לא ידוע ללא בדיקת רופא. החום ממנו סבלה המנוחה יכול היה להצביע על גורמים שונים לכך, מבלי שבשלב זה היו לו נתונים של ממש לשלול את האפשרות, שמדובר בפגיעה שנפגעה המנוחה בעת הניתוח. כאן המקום להזכיר, שאנדל לא ראה את אופן מהלך הניתוח ואת סגירת מקום הניתוח, על-מנת שיוכל להיות שקט ובטוח, שלא נגרם נזק במהלך הניתוח. על-פי הראיות בערכאה הראשונה, האפשרות של פגיעה במעי בזמן הניתוח צריכה הייתה להיות בין האפשרויות שצריך היה לקחת בחשבון. כך, למשל, דעתו של העד פרופ' פויכטונגר הייתה, שבנסיבות המקרה היה חושב שהילדה אולי נפצעה במהלך הניתוח במעי (ראה בעמ' 272).
האינדיקאציה בכיוון אפשרות שהמנוחה לקתה בפריטוניטים התבקשה מהנסיבות, כבר מהטעם שאיליוס פרליטיס, כשאין הוא מלווה בנקב במעיים, סביר היה שיחלוף כעבור זמן קצר, בעוד שפריטוניטיס מתפתח רק כעבור פרק זמן מסוים, ספי שמעיד אנדל עצמו:
"ההתפתחות של פריטוניטיס איננו מידי הוא הדרגתי. במקרה זה נקב במעי יכול להתפתח רק אחרי פעולתם של המעיים... הגירוי של הצפק יכול להיות רק לאחר פעולת המעיים וזה לוקח זמן שאיננו פחות משמונה שעות" (ראה בעמ' 408-407).
יוצא, שאם החל מיום הניתוח בערב ועד למחרת בשעה 16:00 יש למנוחה חום ותופעות לוואי נוספות שגורמים לה "להרגיש לא טוב", הרי בנסיבות שהנתונים המדויקים של הרגשה לא טובה אינם ידועים לאנדל, אחת האפשרויות שהיה עליו לחשוב עליה היא של פריטוניטיס. מכל מקום, המצב חייבו לברר פרטים נוספים כדי לשלול או לאמת חשד בכיוון זה. יודעים אנו, שמחלת הפריטוניטיס מסוכנת היא, ותוך זמן קצר היא עלולה להביא לתוצאה קטלנית. כשמתעורר חשד לאפשרות קיומה של מחלה זו, ואפילו חשד רחוק, חובה על הרופא היודע זאת לברר ולחקור, אם אין בנתוני המקרה לאמת חשש זה. בעניין זה נכשל אנדל. אף שניתן לו תיאור של "מרגישה לא טוב", לא ביקש לברר במה מתבטאת הרגשה לא טובה זו. הוא אף לא ביקש לברר מה רשום בכרטיסה הרפואי ומה עבר על המנוחה במהלך היום - אם הקיאה אם לאו, אם הייתה לה יציאה אם לאו, האם יש רגישויות בבטנה, וכיוצא באלה שאלות, שהיה בהן כדי לסייע לו לקבוע אבחנה או אף חשד לאבחנה בכיוון מסוים, אשר יצדיקו בדיקות נוספות. בנסיבות המתוארות לעיל, כל רופא סביר לא היה מסתפק בהפניה אל הרופא התורן, אשר לא ברור אם פנוי הוא לבדוק את המנוחה, אלא היה מנסה לברר פרטים נוספים מעבר לאלה שנמסרו לו.
גם כעבור זמן מה, כשלא שמע דבר מקליינמן ומהאחות, לא רשאי היה לשקוט על שמריו ולהניח שהכול יבוא על מקומו בשלום. הנסיבות היו כאלה, שהוא לא יכול היה להיות בטוח שאין מתפתחת מחלת הפריטוניטיס אצ המנוחה, והוא גם לא יכול היה להיות שקט ובטוח, שהמנוחה מקבלת טיפול מתאים, לנוכח זאת שקליינמן היה אותה שעה תורן גם בחדר המיון. בנוסף לחובתו לברר פרטים נוספים, כבר כשהתקשרה אליו לופו, הייתה מוטלת עליו חובה נוספת, להתעניין ולברר לבטח אם המנוחה נבדקה ומה מצבה.
לו היה מבקש לברר פרטים נוספים, היה מתברר לו שהילדה הקיאה משך כל היום וכי בבוקר הייתה לה יציאה. לו היה יודע זאת, בוודאי היה מתעורר אצלו חשד לפריטוניטיס והיה חש מיד לבית החולים ליתן עזרה למנוחה. כפי שמודה אנדל עצמו:
"אם היה אומר לי שהיא הקיאה כל היום הייתי מיד בא, וזה היה מחייב את בואי. נכון שההקאות הממושכות על פני כל היום אינן מתישבות עם איליוס פרליטיס רגיל".
כלומר, עובדה פשוטה זו של הקאות משך היום, עליהן ידעו הנמצאים במחלקה, נעלמה מידיעתו של אנדל, אך משום שלא טרח לשאול מספר שאלות, שהיה בהן כדי להבהיר לו במה דברים אמורים.

אנדל הינו רופא בכיר במחלקה ובתפקידו ככונן היה האחראי על המחלקה למקרים שנדרשת התערבות של סמכות רפואית גבוהה יותר. קליינמן היה רופא מתמחה זוטר, ולפי הראיות בערכאה הראשונה, לא הייתה הערכה רבה של אנדל ליכולתו של קליינמן כרופא. בנסיבות אלה, העובדות בדבר הפניית האחות לופו אל קליינמן, ללא כל ניסיון לברר פרטים נוספים על מצבה של המנוחה ובלי להתעניין לאחז- מכן במצבה, כשלא שמע דבר מאחרים, מקבלות אופי חמור עוד יותר.
סיכומם של דברים, הוכח שאנדל לא עמד בחובת הזהירות שהייתה מוטלת עליו בנסיבות המקרה, בכך שלא בירר ביוזמתו את פרטי מצבה של המנוחה בשלב שפנתה אליו האחות לופו טלפונית) ובכך שלא התעניין במצבה במשך שעות לאחר מכן, כשלא שמע דבר לא מקליינמן ולא מאחרים אודות מצבה. בשל כך לא ידע את חומרת מצבה וההתדרדרות בו, וכתוצאה מכך לא הוגשו למנוחה עזרה וטיפול רפואיים בשלב שהיה באלה כדי להציל את חייה. התנהגותו כאמור, בצד התנהגות רשלנית גם של אחרים, תרמה לגרימת מותה של המנוחה.
17. אנדל התרשל גם בכך שלא חש מיד לבית החולים, לאחר ששמע מפי קליינמן את מימצאי בדיקות המנוחה בשיחתם בשעה 21:30.
כשפנה ד"ר קליינמן אל אנדל בשעה 21:30 ומסר לו פרטים על המצב אותה שעה, לרבות תוצאות הבדיקות, כבר היה ברור שמדובר במצב לא רגיל של חום לאחר ניתוח. עובדה היא, שקליינמן ראה לנכון להתקשר אל אנדל, וכבר לפי המצב שבדק ב-19:30 ותוצאות בדיקות של המצב בשעה זו, נראה הדבר גם לקליינמן מדאיג, ופעולותיו הצביעו על דאגה. בשלב זה הצדיק הדיווח, שאנדל יבוא לבית החולים לבדוק בעצמו את המצב, אם כי על-פי דיאגנוזה של קליינמן הוא סבור היה, כמו הרנטגנולוג, שמדובר באיליוס פרליטיס.
קיימת, אם כן, בשלב זה התנהגות בלתי זהירה מצד אנדל, כשהסתפק בכך שקליינמן ימשיך לעקוב ולדווח לו, מבלי שמצא לנכון לבוא בעצמו ולבדוק מה המצב. בפרט, כאמור, שקליינמן היה אז בתקופת התמחותו, הערכתו של אנדל את יכולתו המקצועית של קליינמן לא הייתה רבה, והמדובר היה באפשרות של מחלה מסוכנת שפקדה את המנוחה.
ואולם, גם אם התרשל אנדל בשלב זה, אין ראיה שלו היה אנדל מגיע לבית החולים בשלב זה, היה לאל ידו להציל את חיי המנוחה. על-פי עדותו של פרופ' טבע, יש להניח, שחייה היו ניצלים לו היו פועלים על-פי הדיווח הנובע מבדיקתו של קליינמן את המנוחה בשעה 19:30 ומסיקים ממנו את המסקנות הנכונות. אך אין כל ראיה שבשעה מאוחרת יותר, ב-21:30, היה ניתן הדבר, ובפרט שלא ברור, שגם לו היה ממהר אנדל לנסוע לאחר הדיווח ל שעה 21:30 לבית החולים וכעבור זמן קצר היה מחליט שיש לנתח, שאפשרויות ניתוח היו קיימות. על-פי עובדות המקרה, ספק אם היה נמצא בשעה זו צוות לביצוע הניתוח בבית החולים.
בנסיבות אלה, אין מקום לקבוע שקיים קשר סיבתי בין רשלנותו של אנדל כשלא חש לבית החולים לאחר השיחה ב-21:30 לבין מות המנוחה.

18. על סמך כל האמור לעיל הוכחה התרשלותו של אנדל בכל הנוגע להתנהגותו במהלך השיחה עם האחות לופו ובסמוך לאחריה, ובדין הורשע אנדל בעבירה לפי סעיף 304 לחוק העונשין.
19. אנדל ערער, לחלופין, גם על חומרת העונש. העבירה נעברה על-ידי אנדל לפני למעלה מ-11 שנים. נוכח תקופה ארוכה זו שחלפה מאז ביצוע העבירה, אף בא-כוח המאשימה חיווה דעתו שייתכן כי מאסר בפועל, אפילו לריצוי בעבודות שירות, לא יהלום את הנסיבות. יש גם להתחשב בכך שהסדרים הלקויים בבית החולים והיעדר הגדרת תפקידים ברורה ששרר שם תרמו תרומה נכבדה לתוצאה המצערת. בהתחשב בנסיבות אלה, נראית לנו המלצת קצינת המבחן, על פיה יומר עונשו של אנדל ממאסר לשירות לתועלת הציבור בתנאים כהמלצת קצינת המבחן. על-פי תנאים אלה יבצע אנדל לאחר שעות עבודתו 300 שעות עבודה לתועלת הציבור, וזאת במשך שנה אחת. קצינת המבחן הצביעה על מספר אלטרנטיבות לשירות כאמור. תוך שבועיים מהיום על שירות המבחן להמליץ על האלטרנטיבה הנראית לה ראויה ובת-ביצוע ולהודיעה בכתב לבית-משפט זה, שאז נחליט סופית בעניין תנאי הצו לשירות לתועלת הציבור.
20. התמונה העולה מסדרי העבודה ומהגדרת התפקידים כפי שנהגו בבית החולים עגומה וקשה היא. בין רופאי בית החולים, לרבות הבכירים שבהם, לא היו הסכמה או הבנה באשר לתחומי תפקידם של נושאי התפקידים השונים - כמו אלה של רופא כונן ורופא תורן. הגדרה והנחיות בכתב בעניין זה לא היו קיימות, והתוצאה הייתה, שלא כל אחד מנושאי התפקידים ידע את תחומי תפקידו ואחריותו המדויקים, אם טרם נעשה הדבר, ראוי שהגורמים המוסמכים ייתנו דעתם לכך ויסדירו זאת ובהקדם. בידי רופאים בבתי-חולים מסורים בריאותם וגורלם של חולים רבים, ולא ייתכן מצב שתהיה קיימת אי-בהירות בשאלה מי הרופא האחראי מיידית בכל שעה נתונה לגורלם של חולים המאושפזים בבית-חולים, או שאחות מחלקה לא תדע, ובוודאות, מי הכתובת אליה תפנה במקרה של צורך בטיפול דחוף בחולה המאושפז במחלקה.
21. התוצאה היא, שערעור המערער על הרשעתו נדחה, והערעור ביחס לחומרת העונש מתקבל, כאמור בפיסקה 19 לעיל.
המשנה לנשיא מ' אלון: אני מסכים.
השופט ד' לוין: אני מסכים.
הוחלט כאמור בפסק-דינו של השופט אור.
ניתן היום, ט' באדר תשנ"א (24.3.91).
ה ח ל ט ה
המשנה לנשיא מ' אלון: בפסק-דיננו מיום 24.3.91, פיסקה 19, החלטנו לאמור:

"בהתחשב בנסיבות אלה, נראית לנו המלצת קצינת המבחן, על פיה יומר עונשו של אנדל ממאסר לשירות לתועלת הציבור בתנאים כהמלצת קצינת המבחן. על-פי תנאים אלה יבצע אנדל לאחר שעות עבודתו 300 שעות עבודה לתועלת הציבור, וזאת במשך שנה אחת. קצינת המבחן הצביעה על מספר אלטרנטיבות לשירות כאמור. תוך שבועיים מהיום על שירות המבחן להמליץ על האלטרנטיבה הנראית לה ראויה ובת-ביצוע ולהודיעה בכתב לבית-משפט זה, שאז נחליט סופית בעניין תנאי הצו לשירות לתועלת הציבור".
ביום 30.4.91 הציעה קצינת המבחן למבוגרים את תכנית השירות לתועלת הציבור דלהלן:
"התוכנית המוצעת היא, שד"ר אנדל ישמש במשך שנה כרופא תורן בחדר מיון בבית חולים 'מאיר בכפר סבא.
התורנות תתבצע ביום שיסוכם עליו מראש עם ד"ר נווה - מנהל המיון במקום. משך התורנות, 6 שעות.
הפיקוח על ביצוע השירות לתועלת הצבור יתבצע על ידי קצין מבחן באמצעות ד"ר פורת - המנהל הרפואי של בית החולים".
ביום 13 במאי הביעה פרקליטות המדינה הסכמתה לתכנית.
אנו מחליטים איפוא על ביצוע 300 שעות עבודה לתועלת הציבור על-ידי ד"ר אנדל לפי התכנית המפורטת לעיל.







לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. בקע - כמה אחוזי נכות ?

  2. בקע דיסק - כמה אחוזי נכות ?

  3. בקע סרעפתי - כמה אחוזי נכות ?

  4. תיקון בקע מפשעתי

  5. בקע סרעפתי בצבא

  6. ניתוח בקע טבורי ילדים

  7. בקע מפשעתי צד ימין

  8. בקע מפשעתי – ביטוח לאומי

  9. בקע דיסק אחוזי נכות

  10. ניתוח בקע מפשעתי - סיכונים

  11. בקע בגלל מאמץ בעבודה

  12. בקע בבטן - כמה אחוזי נכות ?

  13. בקע מפשעתי בגלל מאמץ

  14. בקע מפשעתי כתאונת עבודה

  15. בקע מפשעתי – זכויות ביטוח לאומי

  16. בקע מפשעתי עקב הרמת משקל כבד

  17. בקע מפשעתי בקע טבורי כתוצאה מתאונה בעבודה

  18. העדר קשר בין החבלה בעמוד השדרה לבקע הטבורי ?

  19. האם נפילה מסולם יכולה לגרום לבקע דיסק

  20. כאב בבטן עקב הרמת משקל כבד - בקע מפשעתי

  21. מכונאי המבקש להכיר בבקע מפשעתי כ"פגיעה בעבודה"

  22. לאחר ביצוע מאמץ בעבודתו - לקה התובע בבקע מפשעתי

  23. תביעה נגד לביטוח לאומי לתשלום דמי פגיעה בגין בקע מפשעתי

  24. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון