דופק עוברי איטי

פסק דין

א.     רקע עובדתי
זוהי תביעה שהגישו התובעים כנגד הנתבעת בעילה של רשלנות רפואית.

התובע 1 (להלן: "התובע"), הסובל משיתוק מוחין, נולד ביום 18/1/94 בבית החולים "שיבא", ילד שלישי להוריו, התובעים 2 ו-3.

הריונה של התובעת 2 היה תקין ומלא. ביום 14/1/94, בשבוע ה-39 להריונה, התקבלה התובעת 2 בבית החולים בשל תלונות על חשד לצירים. בניטור התגלה דופק עוברי חשוד עם האטות מסוג משתנה. לאחר שבוצעו מספר בדיקות מהן עלה כי דופק העובר שב לסדרו, שוחררה התובעת 2 לביתה. באותו הערב שבה לבית החולים, כשהיא מתלוננת על ירידה בתנועות העובר. היא אושפזה להשגחה, ועברה סדרה של בדיקות אשר לא העלו כל ממצא חריג. התובעת 2 נותרה באשפוז עד הלידה, אשר התרחשה ביום 18/1/94, לאור החלטת הצוות שנתקבלה יום קודם לכן, ולאור ניטור חשוד מאותו בוקר.

התובעת התקבלה לחדר לידה בשעה 09:45, התנאים ליילוד היו 50% מחיקה, מוצקות צוואר רכה, פתיחה של 1.5 ס"מ וגובה הראש S-2. מהלך הלידה היה תקין. התובעת קיבלה פיטוצין לשם השראת לידה בהוראתו של פרופ' ברקאי, מנהל חדר הלידה. כן קיבלה בשעה 14:10 70 מ"ג פטידין ו-25 מ"ג פנרגן בהוראתו של ד"ר סינוואני, רופא במחלקה, על מנת להקל את כאביה. באותו שלב נרשמה פתיחה של 3 ס"מ.
התובע נולד בשעה 15:55 בלידה וגינאלית ספונטנית ללא נוכחות רופא ילדים. התובע זכה לציון אפגר של 8/10 לאחר לידתו. כמו כן מי השפיר נמצאו צלולים.
פרק הזמן בו שהה התובע בחדר הלידה לאחר לידתו שנוי במחלוקת. מוסכם כי המיילדת ניקתה אותו, עטפה אותו, וכי אימו ניסתה להניקו. לאחר מכן הועבר על ידי אביו למחלקת המעבר, היא מחלקה ייחודית לבית החולים "שיבא", אשר מטפלת ביילוד בשעותיו הראשונות, לפני שמועבר למחלקת יונקים.
כ-5 דקות לאחר הגיעו למעבר סבל התובע מאירוע של אפניאה. ד"ר לובין, הרופא הבכיר במחלקה, הוזעק למקום, בוצעה שאיבה של ההפרשות, ניתן חמצן, נערך גירוי טקטילי, לחץ על בית החזה. בגיליון הפקודות שבתיק הרפואי מתועדת פקודה למתן 40 מ"ג נרקן בשעה 16:00. התרופה נועדה לנטרל את השפעת הפטידין והפנרגן שהאם קיבלה, מתוך חשש שהפסקות הנשימה של היילוד נובעות מדיכוי נשימתי על רקע קבלתן. ביצועה של הפקודה שנוי במחלוקת. חל שיפור במצבו של התובע, אולם כ-20 דקות לאחר האפניאה הראשונה התרחשה אפניאה נוספת. בשעה 17:45 הועבר התובע למחלקת טיפול נמרץ באינקובטור, שם התרחשה אפניאה נוספת, והתובע חובר למכונת הנשמה. התובע הונשם עד למחרת בשעה 14:20, כאשר מחלוקת בין הצדדים לגבי תקינות רמת ערכי ההנשמה ובקרתם.
התובע שוחרר מבית החולים ביום ה-52 לחייו.
בגיל 14 חודשים אובחן התובע על ידי המכון להתפתחות הילד כסובל משיתוק מוחין אטטואידי. נכותו של התובע בשיעור 100%.

ב.     כתבי הטענות וחוות הדעת הרפואיות
לכתב התביעה המקורי צורפה חוות דעתו של פרופ' אברהם שטיינברג, מומחה ברפואת ילדים ונוירולוגיה של הילד, מהמרכז הרפואי שערי צדק, מיום 15/4/01(ת/5). פרופ' שטיינברג מבסס את חוות דעתו על שתי הנחות עובדתיות השנויות במחלוקת בין הצדדים. האחת היא לגבי שעת התרחשות אירוע האפניאה הראשון, פרט שאינו מתועד בתיק הרפואי. פרופ' שטיינברג מניח שהדבר התרחש בשעה 15:00. בהתאם, האירוע השני התרחש ב-15:20. הנחתו השנייה היא שלמרות שהפקודה ליתן נרקן מתועדת, הרי זה מעולם לא ניתן.
לדעתו, בימים האחרונים של ההיריון סבל התובע מתשניק סב לידתי מתמשך, אשר בשילוב עם הפטידין והפנרגן שנתנו לאם פחות משעה לפני הלידה, נולד התובע במצב רדום בשיא השפעתן, וסבל מדיכוי נשימה. לכן התרחשו האפניאות, אשר הוא מגדירן כקשות, על בסיס הרישום בתיק הרפואי (ת/2), שצבעו של התובע לאחר האפניאה היה - "כחול שחור". לטענתו, אילו היה ניתן נרקן במועד, והתובע היה מועבר מיידית לטיפול נמרץ, הנזק המוחי היה נמנע.

הנתבעת הגישה מטעמה את חוות הדעת של ד"ר צלניק, נוירולוג ורופא בכיר במחלקת הילדים במרכז הרפואי כרמל בחיפה, מיום 4/6/02 (נ/4). ד"ר צלניק מפרט את מאפייני התשניק ושולל הופעתם אצל התובע. המאפיינים הם חמצת מטאבולית קשה; ניקוד אפגר בין 0-3 שלא משתפר לפחות 10 דקות; תמונה קלינית מוקדמת של אנצפלופתיה היפוקסית איסכמית; פגיעה באיברים מרוחקים. ואילו אצל התובע, טוען ד"ר צלניק, ניקוד האפגר היה תקין ולא אובחנה כל פגיעה באיברים מרוחקים. לטענתו של ד"ר צלניק התובע לא סבל מתשניק, אלא התמונה הקלינית הייתה יותר של פגיעה בגזע המוח. לטענתו, אירועי האפניאות נגרמו כתוצאה ממחלתו הנוירולוגית המוקדמת של התובע, ואילו השפעתו של הפטידין שולית, ויתכן שרק החמירה זמנית תמונה קלינית של הפסקות נשימה שהייתה מתרחשת כך או כך. בכל מקרה, הוא כותב, האפניאות נמשכו גם לאחר מתן הנרקן, כך שאינן קשורות לפטידין, ומוסיף שתהא סיבתן אשר תהא, הפסקת נשימה של 5-10 שניות (משך הזמן המתועד בתיק הרפואי) אינה יכולה לגרום לנזק מוחי. ד"ר צלניק מחווה דעתו, שהנזק לתובע נגרם עוד ברחם, והירידה בתחושות העובר שהאם חשה ברחם, שהייתה מלווה ברישום חשוד אחד ביום 14/1 ורישום חשוד שני במהלך הלידה, מבטאים למעשה את הסימנים הקליניים של המחלה המוחית שלו. לטענתו, לו היו הסימנים הללו מבטאים מצוקה עוברית ולא את הפגיעה המוחית עצמה, סביר להניח שהייתה תמונה ברורה של החמרה במצב בעת המבחנים החוזרים של OCT, שהרישומים החוזרים במוניטור היו מראים מצוקה קשה יותר, שמי השפיר היו מקוניאליים, ושניקוד האפגר היה נמוך. עוד מוסיף ד"ר צלניק, שבילודים אף אפניאות קצרות די בהן כדי לגרום לשינוי צבע.

כן הוגשה ביום 22/1/03 חוות דעתה של פרופ' סירוטה, ניאונטולוגית (מומחית לרפואת יילודים) מנהלת מחלקת טיפול נמרץ בפג וביילוד במרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל (ת/2). פרופ' סירוטה מבקשת לשלול את הנחתו של פרופ' שטיינברג לפיה התובע סבל מתשניק סב לידתי. היא מציינת שהתובע נולד במצב טוב מאוד ולא היו כל ממצאים המעידים על מצוקה טרם הלידה. לדידה, הממצאים הקליניים של התובע סמוך ללידתו מתאימים להפסקת נשימה כתוצאה מן ההפרשות מרובות שהוא לא היה מסוגל לבלוע והן שגרמו לחסימת נתיבי האויר שלו. היא מדגישה, שכאשר מדובר בהפסקת נשימה שהיא כתוצאה מפטידין, התמונה הקלינית שמתקבלת שונה וניכר דיכוי של מערכת העצבים. לדעתה, התובע נולד עם פגיעה בגזע המוח, ולכן לא היה מסוגל לבלוע את הפרשותיו, שגרמו לחסימת נתיב האויר שלו והפסקת הנשימה. לטענתה, אם הייתה השפעה כלשהיא של הפטידין, הרי הייתה זו השפעה חולפת. לראיה - מתן הנרקן לא מנע את האפניאות הנשנות בשלבים מאוחרים יותר. לדידה, על מנת שהמוח יפגע מהיעדר חמצן יש צורך שהתשניק יימשך דקות ארוכות ללא תגובה. ובכלל, היא מסבירה, בעת תשניק יקריב הגוף איברים אחרים במטרה להגן על המוח, כך שקודם כל יפגעו המעי, הכליה, הכבד והלב, ורק לאחר מכן המוח - אולם אצל התובע לא אובחנה כל עדות להפרעה בתפקוד מערכות אחרות - כך עולה מן הבירור ההדמייתי המקיף שעבר. עוד מוסיפה פרופ' סירוטה, כי 90% ממקרי שיתוק המוחין בילדים שנולדים במועד נובעים מפגיעה במערכת העצבים במהלך הלידה.

לדעתה, אם התינוק מתאושש במהירות מהפסקת הנשימה אין צורך להעבירו מיידית לטיפול נמרץ, ובמיוחד כאשר מדובר בהפסקת נשימה כה קצרה, שכלל אינה עולה לגדר אפניאה, אשר מוגדרת בספרות הרפואית כהפסקת נשימה מעל 20 שניות. פרופ' סירוטה מסכמת שאין כל קשר סיבתי בין האפניאות לבין נזקו המוחי של התובע, וכן שהטיפול שניתן לו לא נמצא כל דופי.

בהחלטתי בבש"א 12505/03 התרתי לתובעים לתקן את כתב התביעה למרות חלוף הזמן מיום שהוגשה לראשונה. בהתאם, הוגש כתב תביעה מתוקן בצירוף חוות דעתו של פרופ' שימל, ניאונטולוג, מנהל היחידה לטיפול נמרץ ביילוד, במרכז רפואי שערי צדק בירושלים, מיום 21/10/03 (ת/1). חוות דעתו מתבססת על ההנחה שהאפניאות היו קשות וממושכות, ושנרקן מעולם לא ניתן. לדבריו, בשל חומרת האפניאות היה צריך להעביר את התובע לטיפול נמרץ באופן מיידי. כאשר כבר הועבר לשם, לא קיבל התובע, לטענת פרופ' שימל, את הטיפול הראוי ולא היה מעקב על ערכי ה- PCO2 הנמוכים בדמו, ולמעשה הונשם ביתר. לטענתו, ידוע שבעקבות ערכים נמוכים עלולה להפגע אספקת החמצן למוח, ועלול להיגרם נזק נוירולוגי. בענייננו, הוא טוען, הנזק לתובע נגרם כתוצאה מן האפניאות הקשות בשל אי מתן הנרקן או נתינתו המאוחרת, והוחמר עקב ההנשמה ביתר.

בחוות דעתו המשלימה מיום 7/1/04, מתייחס ד"ר צלניק לחוות דעתו של פרופ' שימל, וטוען שמכך שהטיפול שניתן לתובע לאחר האפניאה היה רק שאיבה והנשמה קלה באמבו ניתן להסיק שלא הייתה חמורה. כן מתייחס ד"ר צלניק למאמר אליו הפנה פרופ' שימל, וטוען שאמנם ערכי PCO2 נמוכים עלולים לגרום להפחתת זרימת הדם למוח, אולם נזק מוחי עלול להיגרם כתוצאה מכך רק לפגים הסובלים מתסמונת PVL ציסטית, ולא לילודים שנולדו במועד, דוגמת התובע. לטענתו, הדבר עולה במפורש מן המאמר.

בחוות דעתה המשלימה מיום 19/1/04, מתייחסת פרופ' סירוטה אף היא לחוות דעתו של פרופ' שימל, וטוענת שעל פי תקינות רמות ה- PH בדמו של התובע, כמו גם ממצאי ההדמיה, לא סבל התובע מתשניק. עוד היא מוסיפה אגב חוות דעתו, שהקשר שבין רמות נמוכות של PCO2 לבין שיתוק מוחין אכן מוכר בספרות הרפואית, אולם לגבי פגים. בענייננו התובע נולד במועד.
אציין כבר בשלב זה, שמצאתי את עדותה של פרופ' סירוטה מקצועית, אמינה, מנומקת ושיטתית. עדותה הייתה משכנעת, וניכר שהיא עונה מתוך תחומי מומחיותה. על כן, העדפתי עדותה על פני עדותו של פרופ' שטיינברג, שהינו נוירולוג, ואינו נאונתולוג, והדבר בא לידי ביטוי בעדותו. פרופ' שטיינברג, בהגינותו, אף הודה שכנוירולוג הוא אינו מטפל בילודים לאחר לידתם, ושלא היו מתייעצים עמו לגבי יילוד שעבר אפניאה. כפי שהוא מעיד על עצמו, וכפי שעדותו מעידה על עצמה - העניין הנדון בעיקרו אינו בתחום מומחיותו.
בתחום הנוירולוגי אני מעדיפה את עדותו של ד"ר צלניק, כפי שיפורט בהמשך.

באשר לעדותו של פרופ' שימל - זו חשפה את הבעייתיות שבבסיס חוות דעתו - הוצגו בפניו הנחות עובדתיות השגויות. כפי שיפורט להלן, פרופ' שימל התבסס על הנחות עובדתיות שהתבררו שלא נכונות. כאשר עומת עם הדברים כהווייתם במהלך חקירתו, התברר שהוא מאשר, ברוב הגינותו, את מירב פעולותיה של הנתבעת.
בעניינים אחרים שנותרו לדידו שנויים במחלוקת, נראה כי הוא סומך דבריו על ספרות רפואית שהתברר שמסקנותיה אינן כה חד משמעיות.

כן העידו הרופאים שטיפלו בתובע עת התרחשות האירועים, הם ד"ר דניאל לובין - כיום מנהל היחידה לטיפול מקצועי ביילוד במרכז הרפואי שיבא, ובתקופה נשוא התביעה שימש כרופא במחלקת היילודים והפגים של בית החולים, והיה הרופא הבכיר שטיפל בתובע, וד"ר טטיאנה ליבשיץ - שהייתה באותה תקופה רופאה מתמחה במחלקת היילודים, והיא שקיבלה את התובע עם הגיעו למעבר.
שני הרופאים נמצאו אמינים בעיני, ועדויותיהם היו משכנעות.

ג.     המחלוקות בין הצדדים
המחלוקת העובדתית עיקרה שעת האפניאה הראשונה, משכה וחומרתה, השאלה האם ניתן נרקן ומתי, וערכי ההנשמה במחלקת טיפול נמרץ ובקרתם. מהעדויות נלמד כי המונח "אפניאה" משמעו הפסקת נשימה לפרק זמן מסוים. על פי המינוח הרפואי המדויק אפניאה היא הפסקת נשימה של מינימום 20 שניות, אולם, כנראה כאשר מופיעים סימפטומים האופייניים לאפניאה, בפרקטיקה מכנים בשם זה אף הפסקת נשימה קצרה מ-20 שניות (ראה עדותה של פרופ' סירוטה, בעמ' 271 ו- 276 לפרוטוקול).
המחלוקת המשפטית נגזרת מזו העובדתית, וסובבת סביב השאלה האם הטיפול הרפואי שניתן לתובע ביממה הראשונה לחייו היה רשלני והאם קיים קשר סיבתי בין האירועים לאחר הלידה לנזקו.

יש לציין כי אין טענות כנגד הטיפול הרפואי בתובעת 2 במהלך ההיריון ואין טענה של רשלנות בלידה .

לטענת התובעים, האפניאה הראשונה התרחשה בסביבות השעה 15:10, והייתה זו אפניאה ארוכה וקשה. הפקודה ליתן נרקן ניתנה רק לאחר שהתרחשה אפניאה נוספת, אולם בפועל לא ניתן. מצבו של התובע המשיך להידרדר, אולם רק ב-17:45 הועבר לטיפול נמרץ. בדיקת גזים בדם ראשונה בוצעה בשעה 19:00 בערב, והעידה על הנשמת יתר. ערכי ההנשמה שונו אמנם, אולם בדיקה חוזרת ב-20:00 העידה כי הערכים עדיין אינם תקינים. התובע המשיך להיות מונשם עד למחרת בשעה 14:20, מבלי שבוצע כל מעקב על הגזים בדמו ומבלי שידוע למעשה כמה זמן הונשם ביתר.
לטענת התובעים, משום שהאפניאות לא אובחנו בזמן ולא טופלו כראוי נגרם הנזק המוחי. אין חולק שפטידין יכול לגרום לדיכוי חולף של מערכת העצבים אצל תינוק, ולגרום, כתוצאה מכך,
להפסקות נשימה. שיא ההשפעה של הפטידין הוא כשעה לאחר נתינתו. בהתאם, טוענים התובעים, כאשר לאור קצב התקדמות הלידה התברר שהתובע ייוולד בשיא השפעת הפטידין, הייתה צריכה המשיבה לנקוט משנה זהירות ולהזמין רופא ילדים לחדר הלידה, ולא להניח לאביו של התובע, התובע 3, להעבירו למעבר ללא השגחה. בפי התובעים טרוניה גם כלפי ההשגחה במעבר. לטענתם הושאר התובע בפיקוחה של רופאה צעירה חסרת ניסיון, אשר טיפלה במקביל בכ-20 תינוקות בנוסף לתובע. לטענת התובעים, האפניאה הייתה צפויה, ועם זאת אובחנה באיחור, ולא טופלה כראוי. לפחות אפניאה אחת נוספת התרחשה לאחר מכן, ולטענתם יתכן שהיו עוד, אלא שהתיעוד במהלך השעות הבאות חלקי ביותר. בשעה 17:45, עת הועבר התובע לטיפול נמרץ, כבר סבל לטענתם מנזק מוחי, אשר החריף בטיפול נמרץ עקב הנשמה ביתר.
נזקו של התובע לדידם הוא נזק היפוקסי איסכמי, על רקע אספקת חמצן לקויה למוח, אשר נגרם כולו לאחר הלידה, כתוצאה מן האפניאות ומהנשמת היתר, כאשר לא ניתן כיום לבודד השפעת כל אחד מהם בנפרד על הנזק.

התובעים מבקשים להעביר את נטל הראיה על כתפי הנתבעת מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין, בהתאם לכלל של הדבר מדבר בעד עצמו, או משום היעדר תיעוד רפואי מסודר מזמן אמת.

לטענת הנתבעת, האפניאה הראשונה התרחשה רק בסביבות 15:35, והייתה זו אפניאה קלה בלבד. היא אובחנה מיידית וטופלה כראוי על ידי הצוות הרפואי במעבר, אשר בצעו החייאה קלה וההתאוששות הייתה מהירה. מיד לאחר מכן ניתן נרקן על ידי ד"ר לובין, ונתינתו תועדה בתיק הרפואי סמוך לשעה 16:00. כעשרים דקות לאחר האפניאה הראשונה התרחשה אפניאה נוספת, שככל הנראה הייתה קלה אף היא, וזכתה לטיפול מיידי שכן צוות המעבר היה אותה עת סמוך על מיטתו של התובע. הורכב עירוי ובוצע בירור לזיהום, ובסביבות השעה 17:30 הועבר התובע לטיפול נמרץ ילודים ופגים, שם ארעה אפניאה שלישית. התובע הונשם הנשמה קלה ומניעתית בלבד. ההתייחסות הרפואית לערכי הגזים בדמו הייתה מספקת, ובגיל 20 שעות הופסקה הנשמתו. הנתבעת מציינת שהתובע המשיך לגלות סימנים של פגיעה נוירולוגית שביטוייה העיקריים היו היפוטוניה, הפרעה במציצה ובבליעה.

לטענת הנתבעת, הטיפול הרפואי שניתן היה זהיר ומוקפד. כן היא טוענת כי נכותו מולדת, ואינה קשורה לאירועי האפניאה שהתרחשו, או להנשמתו בטיפול נמרץ.

ד.     שאלת האחריות
המחלוקות העובדתיות בין הצדדים רבות ומורכבות, והן המפתח לשאלת האחריות. על כן אין מנוס מלבחון בזהירות את השתלשלות האירועים. למעשה, שתיים הן הסוגיות המרכזיות בתיק, והן השאלה העובדתית האם ניתן נרקן - שכן אם ניתן אף לדעת המומחים מטעם התובעים אין רשלנות. הסוגיה השנייה היא ערכי ההנשמה בטיפול נמרץ. בעניין זה מחלוקת עובדתית ומחלוקת בדבר הקשר הסיבתי לנזק, שכן לטענת הנתבעת אף אם הונשם ביתר, אין הדבר יכול להוות את הגורם לנזק.
באשר להעברת נטל ההוכחה - הטענה נדחית. כפי שיפורט להלן, לא נפל ברישום הרפואי פגם המצדיק את העברת הנטל. בהמשך אבחן את הרישום שנערך, עקב בצד אגודל, אולם כבר כעת אעיר - אין זהו המקרה הקלאסי בו טוענת התביעה כי בשל היעדר תיעוד רפואי נגרם לה נזק ראייתי והיא אינה יכולה בשל כך להוכיח תביעתה. בענייננו, התיעוד קיים גם קיים, אלא שהתביעה טוענת כי מה שתועד לא נעשה בפועל. מדובר בטענה לא פשוטה. עת נערך הרישום הרפואי לא היה ידוע למי מהצוות דבר מחלתו של התובע והתביעה אף מציינת שאינה טוענת שהרישום נעשה לשם המשפט - ובמילים אחרות - שהרישום היה כוזב במזיד. ועדיין - לטענתה, הרישום אינו משקף את שאירע.
טענה שכזו בוודאי שאינה מצדיקה העברת נטל ההוכחה. מי שמבקש לטעון כנגד רישום שנערך על ידי הצוות הרפואי עליו הנטל להוכיח טענתו, ואציין שמדובר במשימה לא קלה שכן תיעוד מזמן אמת הוא ההוכחה לכאורה הטובה ביותר שבנמצא.

כמו כן, אין זהו המקרה המתאים לשימוש בכלל של 'הדבר מדבר בעד עצמו', הקבוע בסע' 41 לפקודת הנזיקין.
על מנת לעשות שימוש בכלל זה יש להוכיח קיומן המצטבר של שלושה יסודות שלפחות שניים מהם אינם מתקיימים בענייננו - ראשית, הנזק לא נגרם על ידי נכס שלנתבע הייתה שליטה מלאה עליו - כפי שיפורט בהמשך, הנזק לא נגרם על ידי מעשיה או כליה של הנתבעת או רופאיה אלא מדובר בנזק שהתגבש ברחם, כפי שקורה ב-90% מהמקרים של שיתוק מוחין.
שנית, מעדויות התביעה לא נמצאו ראיות לכאורה המתיישבות עם רשלנות הנתבעת, באופן שהנזק שנגרם לתובע מתיישב יותר עם המסקנה כי הנתבעת התרשלה מאשר עם המסקנה שלא התרשלה - כך שגם התנאי השלישי לא מתקיים.

ה.     האפניאות והטיפול בהן

1.     מסגרת הזמנים
כדי להכריע בטענות הצדדים, ועל מנת לעמת את חוות הדעת שהגישו המומחים מטעם שני הצדדים, אשר כאמור מבוססות על הנחות עובדתיות שונות, יש לברר קודם כל את מסגרת הזמנים בתיק.

מן התיק הרפואי עולה כי האפניאה הראשונה התרחשה כחמש דקות לאחר שהגיע התובע ליחידת המעבר. שעת הקבלה במעבר לא תועדה, והיא פונקציה של משך הזמן בו שהה התובע בחדר לידה.

התובע נולד בשעה 14:55. משך הזמן בו שהה התובע בחדר הלידה שנוי במחלוקת. הגב' ורדה מרגלית, אשר שימשה בתקופה הרלוואנטית כסגנית אחות אחראית בחדר הלידה, פרטה בתצהירה את הפעולות שמבוצעות בחדר הלידה טרם העברתו של היילוד למחלקת המעבר, וציינה כי:

"כאשר הלידה עוברת באופן תקין ונולד עובר בריא, פרק הזמן המקובל לשהיית ילוד בחדר לידה, ועד שהוא מגיע ליונקים (מעבר), הוא כ- 35-30 דקות ולעיתים אף מעבר לכך. בל נשכח כי ההעברה ליונקים מבוצעת באופן רגלי במחלקה, פעולה שגם היא דורשת זמן. לאור זאת השעה בא הגיע התובע ככל הנראה ליחידת המעבר ביונקים היא 15:35 לערך."

בחקירתה מיום 22/11/04 (עמוד 9-168 לפרוטוקול), נתבקשה לפרט מה משכה של כל פעולה שנערכת בחדר לידה בפני עצמה. התברר שגם אם ננטרל את משך הזמן שהתובע הוחזק על ידי אימו, הרי משך השהייה שם לא פחת מ-20 דקות. מתצהירה של התובעת 2 עולה שהתובע כן הוחזק על ידה, והיא ניסתה לעורר אותו ולהניקו:

"אחות חדר לידה ניקתה ועטפה את התינוק (צוין שמו - ב.ג.) ומסרה לי אותו לידי. הוא היה רדום, ניסיתי במשך שתיים שלוש דקות להעיר אותו על ידי טפיחות קלות על האף ועל הלחיים, ניסיתי להניקו, כפי שעשיתי עם ילדי האחרים, אך הוא נותר רדום."

פעולות אלה בוודאי לקחו מספר דקות. התובעת 2 מספרת כי את ילדיה האחרים הניקה מיד עם לידתם וסביר להניח שלא ויתרה על הנקתו של התובע ברגע אחד.

ד"ר לובין וד"ר ליבשיץ העידו על המרחק שיש ללכת מחדר היולדות עד למעבר. ד"ר לובין העיד כי מדובר במרחק של כ-300 מטר בערך (עמ' 175 לפרוטוקול), כך שההליכה לשם ארכה לפחות דקות ספורות.

ובכלל, יש ליתן את הדעת לכך שעת שנולד התובע לא היה ידוע דבר מחלתו. התובע נולד בלידה רגילה, ציון האפגר שניתן לו עת לידתו היה תקין, ולא היה עדיין שום אינדיקטור למצבו. בהתאם, לא הייתה שום סיבה למהר ולהעבירו להשגחה רפואית. לו היו אילו סימנים מחשידים למצוקה - סביר שלוח הזמנים היה מתקצר, אך כאשר על פניו מדובר ביילוד בריא - אין כל סיבה למהר, ומקובל עלי שהוולד שוהה אצל אימו מספר דקות וכן נעשות מגוון פעולות נוספות.

סיכומו של דבר, סבירה בעיני הנחת הנתבעת לפיה התובע שהה בחדר לידה בערך כ-30 דקות לאחר לידתו. פרופ’ שטיינברג ופרופ' שימל לא שללו בחקירתם את מסגרת הזמנים המוצעת (עמודים 68 ו- 14 לפרוטוקול, בהתאמה), על כן אקבע ששעת ההגעה למעבר הייתה 15:30. בהתאם, אירוע האפניאה הראשון התרחש בשעה 15:35.

2.     האפניאה הראשונה

בתיק הרפואי של התובע מופיע הרישום שנערך על ידי ד"ר ליבשיץ כדלקמן (עמ' 36 לת/2):

"ילד הגיע למחלקת יונקים. לאחר 5 דקות במחלקה עשה אפניאה במשך 5-10 שניות עם שינוי צבע לכחול-שחור עם גלגול עיניים היפוטוני. לא מגיב לבדיקה אין נשימה. קיבל ישר suction חמצן 50% החייאה - נשימות (לחץ על החזה) גירוי לא התעורר לגמרי. טלפונית קיבלנו הודעה מחדר לידה שאמא קיבלה petidin... מועמד לבירור מלא."

זהו הרישום הרפואי מזמן אמת. לטענת התובעים, הנתונים המתועדים אינם עולים בקנה אחד זה עם זה. בעקבות אפניאה שמשכה כה קצר לא תיתכן תגובה קלינית של הכחלה והשחרה. כן מבקשים לפרש את התיעוד "לחץ על החזה" כעיסוי לב, אשר נעשה רק כאשר המצב חמור. אלו מלמדים על הפסקת נשימה ארוכה וקשה, לטענתם. לגרסתם, הפסקת הנשימה אובחנה באיחור. התובע נמצא על ידי ד"ר ליבשיץ לאחר שכבר הכחיל והשחיר ועל כן לא יכלה לדעת כמה זמן נמשכה הפסקת הנשימה והתיעוד "5-10 שניות" אינו נכון. מנגד, הנתבעת טוענת כי דווקא מהסתירה בין הנתונים ניתן ללמוד שהתמונה הקלינית המתוארת נובעת בכלל מגורם אחר. ואחרת, לא הייתה טורחת ד"ר ליבשיץ לפרט תיאור קליני. אולם, משום שההכחלה לא תאמה את האפניאה הקצרה מצאה לנכון ד"ר ליבשיץ לתעד אותה ולהעמיד את התובע לבירור מלא.
את המילים "לחץ על החזה" מבקשת הנתבעת לפרש פשוטו כמשמעו, לחץ קל כחלק מגירוי, להבדיל מעיסוי לב, הוא שלב מתקדם של החייאה.

נראה כי כאן המקום להעיר הערה לעניין התיעוד הרפואי. תיקו הרפואי של התובע מכיל תיעוד מלא מזמן אמת של האפניאה הראשונה. ד"ר ליבשיץ כותבת תיאור מפורט של האירוע עת התרחשותו. לשיטתי תיעוד שכזה הוא הראיה הטובה ביותר ומעיד כאלף עדים על שהתרחש. עת כתיבתו לא היתה יכולה ד"ר ליבשיץ להעלות על דעתה שהמסמך ישמש לתביעה. לא נראה לי לקבל טענה שמתבססת על הנחה שהרישום מזמן אמת הוא שגוי, ועל אחת כמה וכמה כאשר יתר נסיבות העניין מתיישבות עם גרסת הנתבעת.

ד"ר ליבשיץ העידה על רמת ההשגחה הקפדנית במחלקת המעבר. מתיאורה עולה שישנן ארבע מיטות צמודות זו לזו, אותן מאיישים התינוקות החדשים. תפקידו של הרופא במעבר הוא בעיקר לבדוק את החדשים, כך שלמעשה רוב הזמן הוא נמצא צמוד לאותן ארבע מיטות:

"... אז יש 4-5 מיטות שאני רואה את כולם מול העיניים. פשוט זה רק להזיז את הראש ולראות אותו, את מבינה. אז אם משהו פה מולי שינה צבע, אני רואה כי זה ממש שטח" (עמ' 390 לפרוטוקול)

כן היא העידה שלא יתכן שתינוק במעבר יסבול מאפניאה ויהפוך שחור מבלי שהצוות הרפואי יבחין בכך - "במעבר זה לא יכול להיות בחיים." (עמ' 400 לפרוטוקול).

כן העיד ד"ר לובין:

"אני חי שם 20 שעות ביממה ביחידת המעבר, אין מעבר שילד יעשה אפניאה ארוכה בלי שרואים אותו. נקודה. הוא גם לא היה מגיב לטיפול... הוכחה מוחלטת לזה שהילד לא עבר אירוע של Injury לשום רקמה בגופו. נקודה. כתוב שחור על לגבי לבן."

ד"ר לובין העיד שהשחרה בעקבות אפניאה קצרה היא מאוד שכיחה, ותמיד ההתאוששות הייתה מהירה ולא נגרם נזק.

פרופ' סירוטה בעדותה מאשרת כי יתכן מצב של הכחלה והשחרה לאחר אפניאה קצרצרה של 5-10 שניות (עמ' 253 לפרוטוקול), ואין מדובר בתופעה נדירה. עם זאת, היא מוסיפה שאם ד"ר ליבשיץ טרחה לציין את משך האפניאה, הדבר נבע מהתרשמות שהפסקת הנשימה הייתה קצרה יחסית למצבו של הילד.

"כשהיא מדווחת, או שכל רופא אחר מדווח על הפסקת נשימה של 5-10 שניות והשחרה, מה שהוא רוצה להגיד שיש פה אי התאמה בין התמונה הקלינית, למשך הפסקת הנשימה ואולי התמונה הקלינית נובעת בכלל מגורם אחר ולא מהפסקת נשימה..." (עמ' 271-272 לפרוטוקול)

ובמקום אחר:

"... יכול להיות שיקרו כל מיני קטסטרופות אחרות. כמו התכווצויות או דברים אחרים שלא קשורים לאפניאה והילד יראה זוועה"
(עמ' 276 לפרוטוקול)

השתכנעתי כי הנהלים ביחידת המעבר, ביחד עם העדויות והתיעוד של האירוע מבטיחים כי התובע היה תחת השגחה קפדנית והפסקת הנשימה, שאכן הייתה קצרה, נצפתה מיד עם התרחשותה.

באשר ל"לחץ על החזה" שהפעילה ד"ר ליבשיץ עת טיפלה בתובע - זו הסבירה בעדותה כי כוונתה הייתה לחלק מן הגירוי שהפעילה באברים שונים בגופו של התובע על מנת לעורר אותו, חלק מפעולות שבצעה כמכלול שמטרתן לגרות אותו להתעורר. לטענתה, התובע הגיב לגירוי.

"את הלחץ על החזה באותו גירוי עשיתי. עשיתי הכל יחד: לחץ על החזה, suction, אמבו, ואז הוא התאושש. הוא התאושש כשעשיתי את הכל ביחד. זה ביחד פעולה. זה שניות." (עמ' 403 לפרוטוקול)

התובעים מבקשים ללמוד מן הביטוי "לחץ על החזה" כי נעשה לתובע עיסוי לב, שהוא שלב מתקדם של החייאה (שלב C, בהתאם ל-Residents Handbook of Neonatology (ת/8) להלן: פרוטוקול ההחייאה) ומצביע על חומרת האפניאה.
ד"ר ליבשיץ העידה שעיסוי לב, להבדיל מ"לחץ על החזה" שביצעה לתובע, עושים כשאין דופק או כשהדופק יורד מתחת ל-60. אולם במקרה הזה היה דופק, ולא היה טעם לבצע עיסוי לב שעלול היה לגרום לתובע לנזק מיותר (עמ' 409 לפרוטוקול).

לא השתכנעתי ש"לחץ על החזה" משמעו עיסוי לב. העברית אשר הייתה שגורה בפיה של ד"ר ליבשיץ אותן שנים לא הייתה משובחת, והדבר ניכר בשגיאות הכתיב הרבות שבגיליון הרפואי. אין להתלות בביטוי זה או אחר כדי להתחקות על שנעשה. יתכן, שבנסיבות אחרות התיעוד "לחץ על החזה" היה מתפרש כעיסוי לב. לא כך בענייננו-

שלב C על פי פרוטוקול ההחייאה ננקט כאשר (מתוך עמ' 21 ל- ת/8):
Neuromuscular depression persists despite cardiopulmonary recovery

ומוסבר:
“ i.e. heart rate has increased as expect and color has improved but neuromuscular depression persists-infant remains apneic, poorly responsive, and floppy”
(ההגדשות אינן במקור - ב.ג.)

משמע, שלב C יש לעשות כאשר למרות שהדופק עלה והתייצב בעקבות נקיטת שלבי החייאה A ו-B, מצבו של הילד עדיין ירוד.

כאשר עומת עם הנהלים גבי שלב החייאה C, העיד ד"ר לובין:

"זה ב-cardio respiratory recovery . אנחנו בכלל לא במצב הזה. יש סיטואציה. אין כאן מחלה של הלב. זה לא הסט בכלל. יש apnea, אין אובדן דופק, ולכן מה ה-action לעשות כשיש cardio respiratory recovery זה פשוט לא שייך לסיטואציה. זה לא בתרשים הזרימה. זה פשוט לא הסיטואציה. אם היה כתוב כאן מה המצב כשיש apnea אני מבין, אבל כתוב כאן cardio respiratory, כאן מדובר על ילד שעבר החייאה a,b,c ואולי גם d." (עמ' 216 לפרוטוקול)

ובהמשך:

"לא לוקחים ילד עם דופק ושוברים לו צלעות בעיסוי לב... עיסוי לב זה שלב מתקדם יותר. אנחנו לא בסיטואציה הזאת." (עמ' 217 לפרוטוקול)

גם פרופ' סירוטה העידה כי שלב C יש לנקוט רק במקרה של ברדיקרדיה, המוגדרת כמצב בו הדופק נמוך מ-100. אולם -

"במקרה הנוכחי לא הייתה ברדיקרדיה, לא היה שום צורך בכלל בהחייאה לבבית." (עמ' 260 לפרוטוקול)

באת כוח התובעים בקשה מפרופ' סירוטה להתנתק מעובדות המקרה ולענות באופן תיאורטי מה הייתה דעתה לו התובע לא היה מתאושש בעזרת שלבים a ו-b של ההחייאה - האם אז אכן היה צריך לעשות עיסוי לב, במשמעו כ- cardio massage. פרופ' סירוטה ענתה שגם אז אין מדובר בפעולה שנעשית באופן אוטומאטי, אלא:

"בחיים מתרשמים היכן הבעיה, ואם הילד מדוכא נשימתית, דבר ראשון המאמצים יתמקדו בלהנשים אותו נכון ולא ב- cardio massage... קודם כל ההקפדה היא על ה-airway. (עמ' 263 לפרוטוקול)

ובהמשך:
"ילד שלא נושם טוב, אין טעם לעשות לו cardiac massage, אם הוא לא נושם טוב, הלב לא יתאושש." (שם)
לאור הדברים האמורים נראה כי בענייננו לא הייתה בכלל בעיה של דופק מלכתחילה, ועל כן השתכנעתי ששלב C על פי פרוטוקול ההחייאה לא התאים למצבו של התובע ולא רלוונטי למקרה זה. בהתאם, אני דוחה את הפרשנות לפיה "לחץ על החזה" בענייננו משמעו עיסוי לב.

3.      מתן הנרקן
מן התיק הרפואי, ת/2, עמוד 126 - דף פקודת הרופא:

"Narcan iv
mg40 חד-פעמי פוש עכשיו"

השעה בה נכתבו הפקודות מופיעה בראש הגליון: 16:00, לצד חתימתה של ד"ר ליבשיץ. על מנת להציג את התמונה במלואה אציין כי מופיעות בגיליון פקודות רבות נוספות, אשר הסימן V מסומן לצידן.

מתן הנרקן מתועד גם בסיכום שערך ד"ר לובין אותו ערב (ת/2, עמ' 39):

"לאור תגובתיות ירודה גם לאחר שיפור בצבע ניתן mg40 NARKAN בתגובה טובה תוך שיפור ניכר בטונוס ובתגובתיות."

ובדו"ח הסיעודי, כפי שסוכם ע"י משמרת ערב (ת/2, עמ' 67):

"... בראשון קיבל נרקן עם השפעה טובה, עקב כך שהאם קיבלה פטידין טרם הלידה"

זהו התיעוד הרפואי. תיעוד מזמן אמת. אני דוחה את הטענה שסיכום מחלה שנערך על ידי הרופא המטפל מן השעה 19:00 בערב, כאשר האירועים המדוברים היו בסביבות השעה 16:00, אינו עולה לגדר "תיעוד מזמן אמת". התובע עזב את המעבר רק בסביבות 17:45. בהחלט סביר לכתוב סיכום לגביו כשעה מאוחר יותר ובוודאי שלא באמצע משמרת, כשעל הרופא לפקח על הנעשה במחלקה. ד"ר לובין העיד כי לא ערך רישום מסודר לפני 19:00 בערב, שכן היה עסוק בטיפול סביב התובע. כן העיד כי גם כיום הוא לפעמים מחכה קצת עד שיושב לתעד הכל "תלוי בנסיבות האירוע ותלוי מה קורה מסביב ומה קורה במחלקה" (עמ' 186 לפרוטוקול). לטעמי גם אם התובע היה שקט, אך ד"ר לובין העדיף להמשיך לפקח על הנעשה, אין כל פסול מכך שידחה את הרישום בשעה קלה, ויערוך אותו עם סיום המשמרת, כשהוא פנוי וכל תשומת ליבו נתונה לעניין.

פרופ' סירוטה העידה שגם כיום, בעידן של רפואה מתגוננת, אם היא עסוקה עם ילד לא יציב היא נוהגת לתעד את הטיפול הרפואי שנתנה לו רק שעות אחר כך (בעמודים 309-310 לפרוטוקול).

בקביעת הנורמה הנדרשת מן הרופאים באשר לרישום הרפואי יש לאזן בין מספר אינטרסים, ולדאוג שלא לדרוש סטנדרט מחמיר יתר על המידה שיגרום לרופאים לעיסוק ברישום על חשבון טיפול. הרישום הרפואי לא נערך על מנת לשמש ככתב הגנה, אלא בראש ובראשונה כדי לאפשר לצוות הרפואי לטפל בחולה על הצד הטוב ביותר. על הרופא קודם כל לדאוג להעניק למטופל את הטיפול האופטימאלי ולרכז לשם כך את כל תשומת ליבו וכל המשאבים העומדים לרשותו. כשהטיפול מסתיים - יתפנה וידאג לתעד את הטיפול באופן מלא, אך בוודאי לא נרצה שיוטרד ברישום תוך כדי הטיפול. אחרי הכל, הרישום נועד לשרת את הטיפול הרפואי ויש להקפיד על סדרי העדיפויות בהתאם.

לעניין זה יפים דבריו של השופט ריבלין בע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה ואח' נ' יעל פינטו תק-על 2002(3), 2648:

"תיעוד ראוי ושמירה על החומר הרפואי משרתים הן את ההליך הרפואי, הן את ההליך המשפטי, והן את זכויותיו של החולה. אמת המידה לתיעוד ראוי נגזרת ממבחן הסבירות. מבחן זה מביא בחשבון את הצורך בתיעוד שלם ומדויק - צורך שהוא משותף, כאמור, לרופא, לחולה ולבית המשפט - אך על הכף האחרת נשקלים לעיתים שיקולים הנוגעים לתנאי עבודתו של הרופא, דחיפות פעולתו, העומס המוטל עליו וכיוצא באלה."

בהתאם לאמור, אקבע שרישום האירועים המדוברים בתיק הרפואי של התובע נעשה בזמן אמת ובאופן שלם.

כן מעידה פרופ' סירוטה שכלל לא משנה אם תועד מתן הנרקן או שלא, משום שלטענתה, מרגע שהאטיולוגיה הייתה שהתובע סובל מהשפעות של הפטידין, נהיר לכל רופא שהטיפול הוא מתן נרקן. כאשר עומתה עם היעדר רישום מתן התרופה בעמ' 36 לת/2, ענתה:

"זה לא משנה... ברגע שהיא מצהירה בעיני שהאטיולוגיה היא פטידין, ברור מה היא עושה. הקושי באפניאות האלה זה האטיולוגיה. ברגע שאת יודעת את האטיולוגיה - את יודעת את הטיפול. זה שהיא כותבת "מועמד לבירור מלא" או sepsis work up אומר שאם לא תהייה התאוששות מהטיפול המסוים שהיא מתכוונת לעשות לו, הילד מועמד ל- sepsis work up, זה הכל." (עמ' 278 לפרוטוקול)

התיעוד הרפואי סביב אירוע האפניאה הוא מקיף. מתוך התיק הרפואי של התובע מצטיירת תמונה מלאה לגבי מצבו, ואף מתועד בפרוטרוט הדיון הרפואי והלבטים סביב האטיולוגיה, כמו למשל בעמ' 39-40 לת/2, הם סיכום המחלה שערך ד"ר לובין. מעבר לפירוט מלא של השתלשלות העניינים, האבחון והטיפול, הוא מתעד את שהגדיר כ"מחשבות" - מעלה אפשרויות שונות למצבו של התובע, דן בהן, בהתאמתן לתמונה הקלינית, ומכין תכנית לסדרת בדיקות שמטרתה הבחנה מבדלת. במסגרת אותן מחשבות, דן ד"ר לובין גם באפשרות שמדובר באפניאות חוזרות למרות מתן הנרקן והתגובה הטובה אליו. כאמור, ד"ר לובין הוא שנתן את הנרקן. לו היו לו ספקות בדבר נתינת התרופה לא היה מקיים דיון שכזה.
אותו סיכום בא בנוסף לרישום הקצר שערכה ד"ר ליבשיץ תוך כדי טיפול בשעה 16:00. שני המסמכים משלימים זה את זה וממלאים כנדרש את חובת הרישום. אני בדעה כי דרישה מחמירה יותר עלולה לפגוע בטיפול בחולה, בסופו של דבר הפקודה למתן הנרקן נבעה מן ההנחה הראשונית של ד"ר לובין שהפטידין גרם לבעיות נשימה אצל התובע. הנרקן מנטרל את השפעת הפטידין.

לטענת התובעים, הפקודה ליתן נרקן אמנם ניתנה, אך זה מעולם לא ניתן בפועל. לטענתם, מאחר והתובע התאושש - ללא קשר לנרקן - סבר ד"ר לובין בתום לב שהנרקן כבר ניתן, ועל בסיס סברתו המוטעית כתב את סיכום המחלה שלו, והאחיות כתבו את הגיליון הסיעודי.
התובעים סומכים טיעונם על היעדר הסימון V ליד הפקודה. כן הם מפנים לגיליון התרופות (עמ' 119 לת/2) בו מוזכרות לטענתם כל התרופות שנתנו באותו יום לתובע, מלבד הנרקן.

לטענת הנתבעת, נרקן ניתן מיד לאחר האפניאה הראשונה, והפקודה שנרשמה ב-16:00, נרשמה לאחר נתינתו, על כן גם לא נדרש סימון V מאוחר לידה.
העידה ד"ר ליבשיץ, שרשמה הפקודה:

"... אני רושמת עכשיו שהוא קיבל"
"כי אם אני כותבת תוכנית לאחות לתת נרקן. פה כתוב push עכשיו. תודה לאל שכתבתי עכשיו, זה באמת מסמל שהוא כבר קיבל וסימנתי את זה. כי עכשיו כותבים שהוא עשה ברגע, אחרי שהוא קיבל אולי 5 דקות, אולי 10 דקות, אבל הוא קיבל. אם הייתי כותבת "לתת נרקן" זה תכנית קדימה."
(עמ' 413 לפרוטוקול)

לטענת התובעים, מכיוון שד"ר ליבשיץ הייתה אותה עת רופאה מתמחה וחסרת ניסיון, אשר נתקלה לראשונה בקריירה שלה בתינוק שעובר אפניאה, לא ניתן להסתמך על הערכתה את המצב ואת משך האפניאה. לטעמי דווקא משום שלא הייתה מתורגלת במקרים כאלו, נקטה משנה זהירות. הדבר ניכר ברישומיה ועולה מעדותה:

"גם בגלל השפה הייתי צריכה לרשום תמיד, אח,כ להעביר לתיק. אין דבר כזה. קפדנית, כמו שאומרים. ממש קפדנית." (עמ' 388 לפרוטוקול)

ד"ר ליבשיץ הסבירה, שביחידת המעבר לא נהוג לנהל גיליון תרופות, אלא ישנו גיליון פקודות באמצעותו הרופא מנחה את הצוות שיטפל בהמשך בילוד אילו תרופות צריך לתת. מאוחר יותר, עת ימלאו את הפקודות, יסמנו V לצידן. והרי יחידת המעבר כשמה כן היא, משמשת ילודים במעבר בין חדר לידה למחלקת ילודים, והשהייה בה קצרה והשוהים הם תינוקות בריאים. בהתאם, לא ניתנות בה תרופות בדרך כלל. אם כן ניתנות, הדבר נרשם בדף הפקודות, אך לא כפקודה, אלא כתיעוד שבוצעה. ומכאן המינוח "עכשיו" בו השתמשה עת תיעדה את מתן הנרקן.

התובעים טוענים, כי אינדיקציה נוספת לכך שלא ניתן הנרקן היא התחמקות ההגנה בשלבים המוקדמים של המשפט מלהצביע על מי נתן בפועל את התרופה.
אולם, נראה כי אין בטענה זו ממש. בתצהיר תשובותיו לשאלון לנתבעת (ת/7) עונה ד"ר לובין לשאלה 21 שעניינה מתן הנרקן:

"ניתן נרקן לאחר אפניאה ראשונה שנצפתה 5 דקות לאחר ההגעה ליונקים. פקודה ב-16:00 ותיאור על מתן מידי בדו"ח.... יש רישום גם של ד"ר לובין שנתן נרקן מיד לאחר אישוש מאפניאה ראשונה..."

מתוך התשובה עולה חד משמעית כי ד"ר לובין הצהיר עוד בשלב המוקדם הזה של המשפט כי הוא שנתן את הנרקן. טענת התובעים לפיה המילה "נתן" היא כתיב חסר של "ניתן" ולכן הצהרתו היא בעצם שמתועד שניתן נרקן אינה מקובלת עלי, שכן כשרצה לומר "ניתן" כתב "ניתן", כך ברישא של התשובה. גם לא ניתן לטעון שמדובר בהשמטה מקרית, שכן גם בתשובתו לשאלה 18 הוא מצהיר שנתן נרקן. "נתן" להבדיל מ"ניתן".
אציין שגם בתשובותיו לשאלות האחרות הוא מדבר על עצמו בגוף שלישי - 'ד"ר לובין עשה כך וכך', כך שאין בדבר ללמדנו על הססנות או ניסיון התחמקות. טענת התביעה כי לו נתן היה עונה "אני נתתי נרקן", להבדיל מ-"ד"ר ליבשיץ נתן נרקן" כפי שהעיד על עצמו, היא קנטרנית.

בעדותו הסביר ד"ר לובין שענה בגוף שלישי לרוב השאלות משום שכך חשב שיש לנהוג בסיטואציה הזו, של מתן תשובות בכתב לשאלון:

"אני עונה לסדרת שאלות ממקום מרוחק, אני לא נמצא בשיחה איתך, ונוסח התשובות בא מתוך הסיטואציה... "

בחקירתו נשאל באשר למעשיו לאחר שראה את מצבו של התובע, וענה:

"... קיבלתי את המידע על הפטידין וההנחה הראשונה שלי היא שהפטידין הוא האחראי ל- apnea, או בהבחנה מבדלת שחובה לבצע, ועל פי פרוטוקול ההחייאה למעשה ביקשתי לתת נרקן ונתתי נרקן"
(עמ' 180 לפרוטוקול).

בהמשך חזרה ונשנתה השאלה מי נתן את הנרקן, אולם לא מצאתי שגרסתו של ד"ר לובין נסתרה.

למעלה מן הנדרש אציין כי אף לו הייתה מתקבלת בקשתם התובעים להעביר את הנטל להוכיח שהנרקן ניתן לכתפי הנתבעת, הרי זו עמדה בנטל. אף אם היה נקבע שנגרם לתובעים נזק ראייתי באשר למתן הנרקן, כך שנבצר מהם לברר ולהוכיח האם זה ניתן או לא, השתכנעתי שהנרקן אכן ניתן. כך עולה מן הרישום בתיק הרפואי, כך עולה מתגובותיו המתועדות של התובע, וכך גם עולה מן העדויות שנשמעו בפני - הכל כפי שפורט לעיל.

4.      האפניאה השנייה
כותב ד"ר לובין בסיכום המחלה: "בהמשך כעבור 20 דקות אירוע חוזר של הכחלה, ותמונה של אפניאה." (עמ' 39 לנ/2).

למעשה, אין תיעוד על חומרתה. לטענת פרופ' סירוטה, על סמך הרישומים של האפניאה הראשונה ניתן להסיק אורכה של האפניאה השנייה. לדבריה, האפניאה השנייה הייתה דומה בהסתברות הקלינית שלה לאפניאה הראשונה:

"אני מניחה כך, כי כך זה ברפואה, קשה מאוד שכל 20 דקות התמונה הקלינית תשתנה. בדרך כלל התמונה הקלינית חוזרת על עצמה."
(עמ' 302 לפרוטוקול)

לטענת הנתבעת, מכך שלאחר האפניאה השנייה מתוארות פעולות של הרכבת עירוי וביצוע בירור לזיהום (עמ' 39 לת/2), ניתן ללמוד שהתובע היה מאושש ומכאן שהאפניאה הייתה קלה בלבד. לטענתה, הפעולות המתוארות לא תתבצענה בשום אופן במהלכו של משבר הדורש החייאה. כך עולה מתצהירו של ד"ר לובין. לדבריו, הפעולות המתועדות שוללות לחלוטין את האפשרות שהאפניאה השנייה הייתה קשה. כך גם צורת ההעברה לטיפול נמרץ - "באינקובטור וחמצן" - מלמדת שמצבו היה קל ויציב.

כאשר נשאל מדוע לא תועדה אותה אפניאה, ענה שרישומה לא היה משמעותי מבחינה רפואית:

"בדיעבד, כשאת מסתכלת על השבוע הראשון של החיים של הילד הזה, הוא עשה עשרות אפניאות, וגם באותו לילה הוא המשיך לעשות אפניאות בלי סוף, והאפניאות האלה הסתברו להיות יותר ויותר חסימתיות."
(עמ' 227 לפרוטוקול)

לדבריו, משום שהתובע היה תחת השגחה מלאה, ומשום שלאפניאה השנייה כבר לא היה ערך תיעודי להצביע שמשהו לא תקין, ומשום שהייתה קלה - לא היה צורך לרשום אותה. לתיעוד האפניאה הראשונה, הוא מסביר, היה ערך מבחינה זו שהדבר היווה אינדיקציה שמשהו לא בסדר -

"אז הילד הזה סימן את עצמו לפתע בצורה מפתיעה כילד שמשהו לא בסדר איתו ומאותו רגע והלאה מתחיל להתגלגל איזה שהוא מהלך, והרישום הוא רישום שגם מבטא את המשמעות של הרגע הראשון, שבו יש תקלה."
(עמ' 230 לפרוטוקול)

לטענת התובעים הפקודה ליתן נרקן ניתנה רק לאחר האפניאה השנייה למרות שהיה צורך לתת נרקן מיד לאחר האפניאה הראשונה כדי לנטרל את השפעת הפטידין ולמנוע אפניאות חוזרות.
לטענתם, האפניאה השנייה היא ראיה לכך שנרקן לא ניתן לאחר האפניאה הראשונה.
הנתבעת טוענת שהפקודה למתן נרקן נרשמה בדיעבד, דהיינו לאחר שזה כבר ניתן, מיד לאחר האפניאה הראשונה. לטענתה, האפניאה הנוספת לאחר כ-20 דקות היא אינדיקציה לכך שבעצם האטיולוגיה של הרופאים לא הייתה נכונה, והאפניאות לא היו על רקע הפטידין אלא נבעו מבעיה שונה, כפי שהעידה פרופ' סירוטה:

"בקריאה מדוקדקת של כל מהלך המקרה, אני מניחה שהפסקות הנשימה ושינויי הצבע אצל הילד הזה קשורים בכלל למשהו אחר, והסיפור של הפטידין הוא innocent by pass, כמו שאנחנו אומרים, הוא התלווה לכל הסיפור הזה."
(עמ' 267 לפרוטוקול)

בכל מקרה, בתיק הרפואי מתועד מתן הנרקן מיד לאחר אירוע האפניאה הראשון (סיכום מחלה של ד"ר לובין- עמ' 39 לת/2; דו"ח סיעודי - עמ' 67 לת/2; סיכום מחלה סופי - עמ' 31 לת/2) וכתוב במפורש שרק כעשרים דקות אחר כך התרחש אירוע נוסף. לא מצאתי כל סיבה לאמץ תיאוריה הסוטה מן הכתוב בשלושה מקומות שונים בתיק הרפואי.

פרופ' שימל, מטעם התובעים, העיד כי כיום בכלל לא נהוג לתת נרקן לאחר אפניאה אחת קלה, משום המודעות הגבוהה לתופעות הלוואי שבצד כל תרופה. לדידו, גם אם הנרקן בענייננו ניתן לאחר האירוע השני זה בסדר (עמ' 23-24 לפרוטוקול).

5.     העברה לטיפול נמרץ
מן התיק הרפואי עולה שלאחר האפניאה השנייה, שהתרחשה בסביבות השעה 16:00, הורכב עירוי ובוצע בירור לזיהום (סיכום סופי וסיכום מחלה של ד"ר לובין, עמ' 31 ו-39 לת/2 בהתאמה). מאוחר יותר הועבר התובע לטיפול לנמרץ "באינקובטור עם חמצן" (דו"ח סיעודי, עמ' 67 לת/2). התיעוד הראשון מטיפול נמרץ הוא משעה 17:45 עת בוצעה אינטובציה. שעת ההגעה לטיפול נמרץ אינה מתועדת.
לטענת התובעים, היה צריך להעביר את התובע לטיפול נמרץ מיד לאחר האפניאה הראשונה, או לכל המאוחר מיד אחרי השנייה.

לטענת הנתבעת, פעולות הקליטה בטיפול נמרץ אורכות זמן - יש לבצע העברה וקליטה סיעודית, חיבור לניטור, לקיחת סימני חיים, לקיחת סוכר, ובמקרה הזה - גם הכנה לאינטובציה. אלו ארכו לכל הפחות כ-15 דקות, כך שלמעשה משך הזמן בין ההחלטה להעבירו לטיפול נמרץ לבין הביצוע קצר יותר, וסביר בהתחשב בנסיבות - לפיהן ההעברה הייתה מניעתית בלבד ובדיעבד גם מיותרת. עוד היא טוענת, שבשל במאפייניה היחודיים של יחידת המעבר, התובע זכה להשגחה קפדנית ולתנאים אשר למעשה משתווים כמעט לאלו של טיפול נמרץ, ועל כן לא הייתה כל סיבה למהר להעבירו.

את השאלה האם ההעברה לטיפול נמרץ הייתה מיותרת או לא נבחן בשלב מאוחר יותר, במסגרת הדיון בקשר הסיבתי לנזק. בשלב זה, השאלה שעומדת על הפרק היא האם המתנה של כשעה וחצי לערך מרגע ההחלטה להעבירו ועד ביצועה אינה משך זמן ארוך מדי.
פרופ' סירוטה נשאלה בנושא וענתה:

"תלוי מה הערכת הרופא באותו רגע. יש ילדים שהרופא מתרשם שהם מתאוששים והם במצב טוב ויכולים לחכות, ויש כאלה שעושים התדרדרות במצבם ורצים אתם במהירות. כלומר זה לא קבוע לכל הילדים. יש פה וריאביליות מאוד מאוד שונה ביציבות הקלינית. ברושם שהרופא מקבל. אין חוק באיזה מהירות מעבירים." (עמ' 265 לפרוטוקול)

פרופ' שטיינברג ופרופ' שימל אף הם נשאלו בנושא. אולם, תשובותיהם התבססו על ההנחה השגויה שהאפניאות היו ארוכות וקשות.

בחקירתו על חוות דעתו, אמר פרופ' שטיינברג שאחרי האפניאה הראשונה היו צריכים לתת נרקן ולהעביר את התובע לטיפול נמרץ לשם הנשמה, "גם אם התגובה לנרקן הייתה טובה, מפני שהאירוע הזה היה אירוע קשה" (עמ' 103 לפרוטוקול). גם מתשובותיו לשאלות נוספות שנשאל, עולה שההעברה המיידית לטיפול נמרץ נדרשת לדידו עקב חומרתה של האפניאה.

פרופ' שימל אף הוא העיד שהמעבר הדחוף לטיפול נמרץ נדרש עקב חומרת האפניאות. לטענתו, בשעה 16:00, מיד לאחר האירוע השני, היה צריך להעביר את התובע לטיפול נמרץ ולעשות אינקובציה. כך "אם הוא עשה אפניאה מרשימה כזאת" (עמ' 23 לפרוטוקול). אולם, בהמשך התברר, שהמעבר לטיפול נמרץ נדרש לדעתו כאשר לא ניתן טיפול תרופתי באפניאה.

"כאשר אתה לא נותן תרופה, אתה צריך להשגיח פי אלף..."
(עמ' 25 לפרוטוקול).

כאמור, ההנחה שלא ניתנה תרופה אינה נכונה. כאשר נשאל על ידי באת כוח הנתבעת מה דעתו על שנעשה לו השתלשלות האירועים ומסגרת הזמנים הייתה כפי שהנתבעת טוענת, ענה:

"אם לוח הזמנים שאת נותנת הוא הנכון, מה שאין בידי הוכחה, זה בסדר" (עמ' 26 לפרוטוקול).

אם כן, מכל העדויות בנושא מתקבלת למעשה תשובה זהה - דחיפות ההעברה לטיפול נמרץ תלויה בחומרת המצב. השתכנעתי שהמתנה של שעה וחצי היא סבירה כל עוד המצב לא קריטי וכל עוד מקפידים על השגחה קפדנית בזמן ההמתנה. העיד ד"ר לובין שהוא נשאר צמוד לתובע עד שהודיעו מטיפול נמרץ שהם מוכנים לקליטתו. ובינתיים -

"בינתיים הילד הזה נמצא ביחידה שיש לה את כל ה-facilities ואת כל היכולות לבצע ניטור טוב מאוד לילד... " (עמ' 231 לפרוטוקול).

כפי שהוסבר לעיל, יחידת המעבר היא יחידה מיוחדת לבית החולים "שיבא", בה מנוטר ונבדק הילוד לראשונה טרם העברתו למחלקת יונקים במהלך שש השעות הראשונות לחייו. מעדותו של ד"ר לובין עולה, שהצוות המוקצה לכל יילוד לאחר לידתו מוגבר מאוד ביחס למחלקת היונקים הרגילה. לדבריו, ביחידת המעבר מאושפזים גם ילודים חולים ורמת ההשגחה בהתאם וכוללת ניטור מלא לכל ילוד ומותאמת לילודים שמצבם אינו יציב ומעניקה להם טיפול אופטימאלי. המחלקה מצוידת בעמדת החייאה מקבילה לזו שבטיפול נמרץ. הסיבה היחידה שבגינה הוחלט להעביר את התובע לטיפול נמרץ, היא שביחידת המעבר לא מבצעים הנשמה מלאכותית. ד"ר ליבשיץ העידה שבמחלקה נמצאים מקסימום 12 ילודים, כאשר רופא ולפחות 2-3 אחיות סמוכים אליהם (עמ' 389-390 לפרוטוקול).

לטענתו של ד"ר לובין התובע נשאר תחת השגחתו הצמודה עד שהועבר.

"עירוי אני הרכבתי. בדיקות דם אני לקחתי... ועושים את זה על מיטת טיפולים, עם אחות צמודה וזה פיזית, בהכרח, מחבר אותך אל הילד"
(עמ' 231).

ד"ר לובין העיד, שלמעשה התובע טופל בתנאים זהים לאלו שבטיפול נמרץ:

"התינוק הזה נמצא בתהליך של טיפול והשגחה. אין משמעות לחדר שהוא נמצא בו. אם קוראים לו ככה או קוראים לו ככה. יש משמעות אם אתה לא נמצא לידו, ואם הוא מונח במחלקה ללא השגחה שיש בה אחות על 30 ילדים ואם אתה צמוד לילד" (עמ' 234 לפרוטוקול)

בטיפול נמרץ החליטו להנשימו מניעתית, לדבריו, כתחליף להשגחה צמודה של רופא, ובעקבות האפניאות החוזרות. אולם, מדובר בהחלטה שנבעה מתוך מערך שיקולים ולא משום מצבו הקריטי המחייב הנשמה דחופה.
"הנקודה היא מה האינדיקציה להנשמה. יש הרבה מאוד אינדיקציות להנשמה. ההנשמה במקרה הזה היא לא אינדיקציה שגרתית כל כך. היא אינדיקציה די חריגה, ובדיעבד הילד גם לא היה צריך הנשמה... ההחלטה היא שהילד צריך, לשם ביטחונו, הנשמה. ההנשמה הזו לא צריכה להתבצע בצורה היסטרית בנקודת זמן כלשהי, וההנשמה גם לא פתרה שום בעיה." (עמ' 235 לפרוטוקול)

מעדותה של ד"ר ליבשיץ מצטיירת תמונה דומה לזו שד"ר לובין תיאר. לדבריה, כל יילוד שמגיע זוכה לבדיקת רופא מיידית, וכי הילודים החדשים במחלקה מרוכזים בארבע מיטות שרופא סמוך אליהן בכל עת. (עמ' 385-386 לפרוטוקול).

6.     סיכום הטיפול באפניאות - האם הייתה התרשלות?
המסכת העובדתית השונה עליה התבססו המומחים מטעם הצדדים יוצרת קושי רב בהערכת משקל העדויות. כך למשל, בהתאם למסגרת הזמנים שנקבעה, התובע נולד שעה וחצי לאחר מתן הפטידין לאימו, כך שלמעשה לא נולד "בשיא השפעת הפטידין", כפי שסבר פרופ’ שטיינברג בחוות דעתו. מסגרת הזמנים הבעייתית עליה הוא מתבסס בחוות דעתו צריכה להילקח בחשבון ולחייב קריאתה במשנה זהירות, מתוך חשש שמא סברתו המוטעית בדבר שעת האפניאה, ובהתאם רמת הפטידין בדמו של התובע אותה עת, היא שהובילה אותו למסקנתו בדבר הסיבה לבעיות הנשימה.

בחקירתו נשאל פרופ' שטיינברג מה הייתה חוות דעתו לו התבסס על הנתונים העובדתיים הבאים: ניתן נרקן לאחר האפניאה הראשונה, התגובה הייתה טובה, אולם מאוחר יותר התרחשה אפניאה נוספת ואז החליטו להעביר לטיפול נמרץ - האם הייתה התרשלות. הוא ענה:

"זה תקין. אם זה היה כך." (עמ' 94 לפרוטוקול)

סיכומו של דבר, לאחר שהמחלוקות העובדתיות הוכרעו, נראה כי שאלת ההתרשלות צומצמה מאוד, ולמעשה, אינה עומדת עוד. אין עוררין שהאפניאה הראשונה לא נגרמה באשמתו של מאן דהו. הטיפול הנכון בה מוסכם על כל - מתן נרקן, מתוך השערה שהיא אפניאה מרכזית כתוצאה מהשפעת הפטידין שהוזרק ליולדת. נרקן ניתן. האפניאה השנייה, שהייתה קצרה יחסית, כמו קודמתה, עוררה את חשש הרופאים והוחלט שיש לבצע סדרת בדיקות מעמיקה יותר ויש להנשימו ליתר ביטחון. בהתאם, הוחלט להעבירו לטיפול נמרץ. מוסכם על מומחי שני הצדדים שדחיפות העברתו לטיפול נמרץ היא פונקציה של חומרת מצבו. השתכנעתי שמצבו אפשר המתנה, ובמיוחד לאור תנאיה המיוחדים של יחידת המעבר, וכל עוד הקפיד ד"ר לובין להשגיח עליו ביתר קפדנות, והוא אכן העיד שכך היה.

בהתאם אקבע כי הטיפול שניתן לתובע ביחידת המעבר עמד בסטנדרט הנדרש.

ו.     ההנשמה ביתר

1.     ערכי ההנשמה
עם הגעתו של התובע לטיפול נמרץ, הוחלט על הנשמתו, למניעת אפניאות נוספות. בהתאם, ומכיוון שנשם בכוחות עצמו, היה צורך להנשימו בערכים נמוכים בלבד.
לטענת התובעים, בהתבסס על חוות דעתו של פרופ' שימל, שהתרתי לצרף בשלב מאוחר של התביעה, התובע הונשם ביתר, והדבר החמיר את הנזק המוחי שכבר נגרם לו קודם לכן. ההנחה היא שעקב ערכי ה-PCO2 הנמוכים נגרמת הפרעה קשה בזרימת הדם למוח ובעקבותיה נוצרו נזקים נוירולוגיים כתוצאה מחוסר אספקת חמצן לרקמת המוח.

על מנת לפשט את הנתונים שיבחנו להלן יש לציין, כי היחס בין רמת החמצן לרמת ה- PCO2 (פחמן דו חמצני) הוא יחס הפוך. הנשמה ברמות נמוכות משמעה PCO2 גבוה, ולהפך. הנשמה ביתר משמעה PCO2 נמוך מדי.

בהתאם לטבלת המעקב של היחידה לטיפול נמרץ (עמ' 167 ל-ת/2), בדיקת רמת הגזים בדם הראשונה נערכה לתובע בשעה 19:00 (כשעה ורבע לאחר התחלת ההנשמה), ערכי ההנשמה היה לחץ של 16/3, וערכי ה- PCO2 שנצפו היו 12. קצב ההנשמה (rate) היה 30. בשעה 20:00 בדיקה חוזרת, והתוצאה הפעם PCO2=27. בשעה 22:00 ירד הלחץ ל- 14/3, וקצב ההנשמה ל- 16, אולם לא בוצעה בדיקה לאחר מכן, גם לא כאשר הופסקה ההנשמה למחרת בצהריים. למעשה, במשך 18 שעות הונשם התובע מבלי שנערכה כל בדיקה של ערכי ההנשמה. הבדיקה הבאה המתועדת בתיק היא מגיל 4 ימים (עמ' 172 לת/2) והיא נערכה בשל אירוע שהתרחש אז, ואינה רלוואנטית לענייננו ולא נערכה כבקרה על הערכים המתועדים לעיל.

2.     האם הייתה התרשלות?
לטענת התובעים, למרות שערכי ה- PCO2 שנצפו בדמו של התובע לא היו תקינים, לא בוצע מעקב שוטף ולא נעשה ניסיון להתאים לו ערכים רצויים.
התובעים מתבססים על חוות דעתו של פרופ' שימל, שטוען שכל עוד חולה מחובר למכונת ההנשמה חייבים להמשיך בבדיקות גזים תכופות על מנת להגיע לרמת PCO2 תקינה ולשמור עליה. לטענתו, רמת ה- PCO2 הנכונה לתובע הייתה צריכה להיות בסביבות 35-40 (עמ' 31 לפרוטוקול). פרופ' שימל מפנה למאמר:
Hypocapnia and Hypercapnia in Respiratory Management of Newborn Infant
שפורסם בכתב העת Clinics of Perinatology, כרך 28, מספטמבר 2001 (המאמר סומן ת/3), ומצטט ממנו ש- PCO2 פחות מ- 25-30 עלול לגרום לנזק מוחי. אמנם ערך הפחמן הדו חמצני שנמצא ב-20:00, PCO2 = 27 הוא גבוה מהמינימום המזיק, אולם לטענתו של פרופ' שימל זה עדיין לא תקין, והיה צריך בשעה 20:00 להפחית עוד יותר את ערכי ההנשמה.

אציין שפרופ' שימל בורר את מילותיו בקפידה, ומניסוחיו משתמע שהיה צריך להפחית עוד יותר את ערכי ההנשמה כדי להיות בטווח בטוח יותר, אולם זה שלא הפחיתו, לדעתו:"זו גישה לא נכונה. לא הייתי משתמש במילה טעות. היא קיצונית." (עמ' 33 לפרוטוקול). גם בחוות דעתו המשלימה מיום 22/10/04 הוא כותב שערכי ההנשמה היו "גבוליים".
להבנתי, ערך גבולי הוא עדיין בתחום התקין.

ת/3 עוסק בהיפקופניה (הנשמה ביתר), ומפריד בין פגים לילדים שנולדו במועד (להלן: ילדים בשלים).
קיימת מחלוקת בין הצדדים לגבי הממצאים והמסקנות מן המאמר באשר להנשמת יתר של ילדים בשלים.
התובעים טוענים כי מן המאמר עולה כי ילודים, בין אם פגים ובין אם בשלים, שמונשמים בערכי ההנשמה שהם נמוכים מ- 25-30, עלולים ללקות בשיתוק מוחין.
לטענת הנתבעת, הדבר נכון ללגבי פגים בלבד, ואילו בילדים בשלים החשש הוא שתגרם פגיעה בשמיעה בלבד. הנתבעת מפנה לעמ' 258 למאמר (ת/3).

תחת הכותרת SUMMARY מופיעים הדברים הבאים:

Multiple retrospective studies report a strong association between PaCO2 levels less than 25 to 30 MM Hg and an increased incidence of cystic PVL and CP in preterm infants. Prolonged exposure to PaCO2 values less than 25 to 30 mm Hg is also associated with hearing loss in term and near- term infants.
(עמ' 528 למאמר; ההגשות אינן במקור - ב.ג.)

אכן נראה כי מחבר המאמר עורך בסיכומו אבחנה ברורה בין Term Infants ל- Near Term Infants, ומשייך את החשש מנזק מוחי כתוצאה מהנשמת יתר רק ל- Near Term Infants, דהיינו - לפגים.
כאשר עומת פרופ' שימל עם המידע הזה במהלך חקירתו טען שמדובר בטעות של העורך ולמעשה מגוף המאמר עולים דברים אחרים. לטעמי, סיכום המאמר - בין אם הוא מביע את מסקנת מחברו, ובין אם הוא מצביע על סתירה פנימית, ובגינה נפסל - משמיט את הקרקע שמתחת לטענת פרופ' שימל, אשר התבסס עליו. אולם, לא מצאתי צורך להכריע בדבר, שכן כך או כך, PCO2 ברמה של 27 הוא מעל למינימום. יתכן שגבולי, אך עדיין לא "רשלני".

כן השתכנעתי מן הראיות שהוצגו בפני, שנזק עלול להיגרם רק לאחר הנשמה ארוכה. המחקרים שנסקרו במאמר ת/3 דברו על סדרי גודל של עשרות שעות, וכך גם עלה מעדויותיהם של המומחים. בענייננו, התובע הונשם במשך 21 שעות סך הכל, ובערכים גבוליים.

לא זו אף זו, לא ניתן לנתח את ערכי ה- PCO2 במנותק מיתר הנסיבות ומחוץ לקונטקסט של המקרה. ד"ר לובין העיד שערכי ההנשמה היו נמוכים ביותר, ושלמעשה התובע לא נזקק כלל להנשמה, אולם חששו להפסיקה משום שהיא מונעת חניקה מן ההפרשות שלא פסקו. לטענתו, ערכי ההנשמה היו על המינימום האפשרי, ולא ניתן היה להפחית עוד יותר. מצד שני, לא ניתן היה לוותר עליה בשלב הזה:

"המילה "מונשם", אין לה שום משמעות... מדובר על זה שהמפוח בפועל לא עובד... ואז אתה בסיטואציה הזאת נמצא בדילמה. בפירוש יש דילמה. האם להפסיק את ההנשמה, כיוון שהילד הזה לא צריך את ההנשמה והיא מציקה לו, האם לא להפסיק את ההנשמה. אתה יכול להחליט שבגלל ההפרשות אתה לא מפסיק את ההנשמה, כיוון שהטובוס הזה מונע שהוא ייחנק מההפרשות שלו, מה שדרך אגב קרה 3 ימים אחרי זה, כשהוא לא היה מונשם, או שאתה יכול להחליט לשמור אותו בסט הזה... ההנשמה הזו היא מינמלית ביותר... אין לך מה להוריד." (עמ' 241 לפרוטוקול)

פרופ' סירוטה העידה שאמנם PCO2 = 27אינו אופטימלי ובדרך כלל הייתה מנסה לתקנו, אולם טענה שעקב נתוניו האחרים של התובע, הדרך האפשרית היחידה להעלות את ה- PCO2 הייתה על ידי גמילתו מהנשמה - ולטענתה כך בדיוק עשו. מן הנתונים המופיעים בתיק הרפואי עולה שבשעה 22:00 התובע נשם 44 נשימות. לטענתה הדבר מלמד שהתובע למעשה נשם עצמונית, ומעבר לקצב של המכשיר, ולכן נשימת היתר לא נגרמה בעטייה של ההנשמה (עמ' 2-331 לפרוטוקול).

פרופ' שימל הסכים כי ערכי הנשמה של 14/3 הם מינימאליים (עמ' 48 לפרוטוקול), אולם לטענתו גם ערכים שכאלו גורמים נזק. אולם כאמור, פרופ' שימל התבסס על מסקנה שהוכחה כמוטעיית.

השתכנעתי שבנסיבות המקרה, ובהתחשב במשכה של ההנשמה, רמתה המינימאלית ובשלותו של התובע, לא היה בה כדי לסכן את התובע. בהתאם - לא הייתה התרשלות של הצוות הרפואי בהנשמתו.

שאלה משנית היא, האם לא היה צריך לבצע בדיקות חוזרות של ערכי ההנשמה במשך אותן 18 שעות שעברו מן הבדיקה האחרונה בשעה 20:00, ועד שהופסקה. ובמיוחד משום שהערכים שנצפו היו "גבוליים", כאמור.

פרופ' סירוטה העידה שמשום שניכר היה שלתובע אין בעיה של נשימה, והתמונה הולכת ומשתפרת והתובע מתקדם לאכסטובציה (הוצאת הטובוס, כחלק מהליך הגמילה מהנשמה), הבדיקה הפכה מיותרת. כן העידה כי במחלקה שלה באותו מצב הייתה מוותרת על הכנסת
"LINE" (צנתר), אשר החדרתו כרוכה בסיכונים אחרים. לטענתה, ממצאי בדיקת הגזים הראשונה הצביעו מיד שלא יהיה צורך בהנשמה ממושכת, ושהכיוון הוא אכסטובציה. ועל כן לא היה צורך בבדיקת גזים:

"הצורך הזה בתשובות של ה-PCO2 זה דקירות חוזרות לילד, זה איבוד נפח דם, וסיכון מסוים שיכול להיות בצינתור של עורק פריפרי או מרכזי ויש שיקול דעת האם להכניס צנתר, כן או לא." (עמ' 338 לפרוטוקול)

גם כאשר נותק התובע ממכונת ההנשמה לא נערכה בדיקת גזים בדמו, אולם לטענת הנתבעת לא היה בכך צורך, שכן הורדת קצב הנשימה מעלה את רמת ה- PCO2 והנחת הצוות הרפואי הייתה שהפסקת ההנשמה, וכפועל יוצא - הורדת קצב הנשימה - תעלה מעט ערכי ה- PCO2 ואלו עדיין יהיו ערכים תקינים. פרופ' שימל אף הוא אישר שמדובר בהנחה סבירה (עמ' 53 לפרוטוקול).

מן העדויות עולה שמדובר בבדיקה קשה וכואבת, שאינה נערכת בשגרה.

נראה שעריכת בדיקות גזים תכופות לתובע הייתה כרוכה בסיכונים כלשהם. ההחלטה אם לבצען או לא היא בשיקול דעת של הצוות הרפואי, אשר מעריך את חיוניותה של הבדיקה לעומת תופעות הלוואי והסיכונים הכרוכים בה. מכיוון שלא היה בהנשמתו כדי לסכנו בנסיבות העניין, מצאתי שהחלטת הצוות שלא לבצע בדיקה במשך כ-18 שעות סבירה.

סיכומו של עניין, ערכי ה- PCO2 בדמו של התובע נמצאו בגדר הסביר, וכי לא היה בהם כדי להוות סיכון כלשהו לנזק, בהתחשב במשך ההנשמה ובהיותו תינוק בשל. באשר לאי בדיקת הערכים במהלך ההנשמה, הדבר אינו עולה כדי התרשלות.

3.     קשר סיבתי לנזק
שאלת המפתח היא האם האפניאות היו הגורם לנזק או ביטוי קליני שלו.

לטענת התובעים, מציון האפגר הגבוה שניתן לתובע לאחר לידתו ניתן ללמוד כי הנזק נגרם לתובע לאחר לידתו. לטענתם, סבל התובע בימים שקדמו ללידתו ממצוקה סב לידתית קלה, אשר לא גרמה לנזק, אולם הפכה את מוחו לרגיש יותר. האפניאות הקשות שאירעו אחר כך ולא טופלו כראוי הן שגרמו לנזק. הנשמת היתר החמירה אותו. ההפרשות המרובות היו ביטוי של הנזק שכבר נגרם כתוצאה מן האפניאות. את טיעונם תומכים התובעים בכך שהנרקן היה מלווה "בתגובה טובה" (עמ' 39 לת/2) ובכך שבשלב מסוים האפניאות חלפו. לטענתם, לו היו הפסקות הנשימה רק סממנים של נזק קיים, הרי לא היו מפסיקים לפתע, ואילו בסיכום המחלה מטעם הנתבעת (עמ' 32 לת/2) כתוב במפורש שבמהלך האישפוז חל שיפור.

הנתבעת טוענת, שלתובע נגרמה פגיעה בגזע המוח במהלך ההיריון, ולכן עת נולד לא היה מסוגל לבלוע את הפרשותיו ו"נחנק" בגלל חסימת נתיבי האוויר. כתוצאה מכך נגרמו האפניאות, שהן למעשה הביטוי הקליני של הנזק שנגרם, כאמור, בלידה. הנתבעת טוענת שידוע כי פחות מ-10% ממקרים של שיתוק מוחין קשורים לאירועים המתרחשים סביב הלידה. 90% האחרים נובעים מסיבות עלומות שהתרחשו במהלך ההיריון - וכך בענייננו.
לטענת הנתבעת, אילו היה נגרם הנזק כתוצאה מחוסר אספקת חמצן למוח במהלך האפניאות, היו צריכות להופיע גם פגיעות באיברים אחרים, והדבר היה מקבל ביטוי בבדיקות ההדמיה.
העידה פרופ' סירוטה:

"לאחר אירוע חריג שפוגע במוח, בימים הראשונים אנחנו רואים בצקת מוח. רואים תמונה. פה לא הייתה שום עדות למאורע חריג... כלומר ה-CT וה-MRI היו תקינים לגמרי. לא הראו שום תגובה של רקמת המוח לאירוע חריג כלשהו." (עמ' 316 לפרוטוקול)

פרופ' סירוטה הסבירה שהדבר נובע מתוך מאמץ שהגוף עושה לשמר את המוח. על כן "יקריב" איברים אחרים לפני ש"יקריב" את המוח.

ד"ר צלניק מצטרף לדעה זו:

"צריך לזכור שהגוף יש לו אמצעי הגנה. אמצעי הגנה של הגוף הם כאלה, שהוא מוותר על הכליות , מוותר על השריר, על המוח הוא מוותר אחרון." (עמ' 357 לפרוטוקול)

יש לציין שד"ר צלניק מצביע גם על מאפיינים אחרים של תשניק שאינם מתקיימים, ומבקש על בסיסם לשלול את הופעתו אצל התובע. אולם, בדיקת חומציות בין כה וכה לא נעשתה, ואיני סבורה שציון אפגר נמוך מאפיין תשניק סב לידתי שהתרחש לאחר הלידה - כך שלא מצאתי לדון באותם מאפיינים. מה גם שאיני נדרשת לכך לצורך החלטתי.

לטענת התובעים, פגיעה באיברים אחרים אינה דרישה הכרחית על מנת לקשור בין תשניק לנזק מוחי, אלא רק קריטריון תומך. פרופ' שטיינברג העיד "שהמעורבות הרב מערכתית היא סימן נוסף אבל לא הכרחי" (עמ' 115 לפרוטוקול). פרופ' סירוטה לא סתרה טענה זו, אולם מעדותה עולה שמדובר בסימן שכיח ומרכזי.
פרופ' שימל, לעומת זאת, בחר להתמודד עם הטענה בדרך אחרת, וטען שמכיוון שלא נלקחה בדיקת שתן מיד אחרי האירועים ולכן לא בדקו את הכדוריות האדומות, לא ניתן לקבוע שלא נפגעו איברים אחרים. לדידו, יתכן שכן התרחשה פגיעה חולפת בכליות , אשר הייתה מתגלה בכדוריות האדומות (עמ' 41-42 לפרוטוקול).
יש לציין, שב- 18/1/94, יום לידתו של התובע ויום התרחשות האירועים, לא נלקחו בדיקות לביצוע אבחנה מבדלת. הבדיקות נלקחו למחרת. מומחי הנתבעת הסבירו, שביום הלידה הבדיקות הן חסרות משמעות שכן משקפות עדיין את מצב האם. רק לאחר 24 שעות, הבדיקות הופכות פתולוגיות. ההסבר לא נסתר על ידי מומחי התביעה והוא מקובל עלי.

אציין, שאף אם מעורבות איברים אחרים אינה תנאי הכרחי, הרי עדיין מדובר באינדיקציה חשובה ומרכזית אשר תילקח בחשבון במסגרת מכלול השיקולים. ההכרעה בענייננו תיגזר למעשה מתוך מכלול שכזה, על פי מאזן ההסתברויות.

טוענת הנתבעת, והתובעים אינם מכחישים, ש-90% ממקרי שיתוק המוחין נגרמים במהלך ההריון, מסיבות לא ידועות. מומחי התובעים עומתו עם הטענה, וענו בהתבסס על הלוגיקה הבאה: אמנם באחוז גבוה מן המקרים של שיתוק מוחין מדובר בגורם עלום במהלך ההיריון, אולם משום שהתובע סבל מהפסקות נשימה, אשר עקרונית יכולות לגרום לשיתוק מוחין, הרי סביר יותר להתלות בהן ולהניח שהן שגרמו לנזקו. פרופ' שטיינברג העיד:

"ההסתברות בין אירוע עלום, שאנחנו לא יודעים בכלל מהו, לבין אירוע שקרה, שיש לנו תיעוד עליו,שיכול לעשות נזק כזה, להערכתי ההסתברות היא הרבה יותר שזה מה שגרם לנזק מאשר איזה שהוא 90% מהמקרים" (עמ' 108 לפרוטוקול)

פרופ' שימל הצטרף לדברים.

לטעמי לוגיקה שכזו אינה מספקת.
יש לזכור, לכל אורך הדרך, שהמומחים מטעם התובעים התבססו על מסכת עובדתית לא מדויקת ולעיתים שגויה. לו היו מודעים למסגרת הזמנים הנכונה (לפיה התובע לא נולד בשיא השפעת הפטידין) ולמשכן הקצר של הפסקות הנשימה יתכן שהיו מגיעים למסקנות שונות. למעשה, כך גם קרה בפועל - המומחים של התובעים אישרו במגוון סוגיות את התיזה של הנתבעת, כשהוצגו להם הנתונים כפי שנקבעו לעיל.

כמו כן, מבקשים התובעים להיתלות בסתירה כביכול שבין סברתה של פרופ' סירוטה באשר לגיל בו התרחש הנזק ("באיזה שהוא שלב מוקדם של ההיריון", עמ' 310 לפרוטוקול) לסברתו של ד"ר צלניק ("בימים האחרונים שלפני הלידה", עמ' 360 לפרוטוקול). אין בדבר ולא כלום. מדובר בסברות שונות באשר למועד התרחשותו של נזק שמראש מוגדר על ידי שני המומחים כ"עלום". כשמו כן הוא, ועל כן אין משמעות ממשית למועד התרחשותו, כל עוד מוסכם שהתרחש טרם הלידה.

באשר לשיפור שניכר כתוצאה ממתן הנרקן כאינדיקציה לאפניאה כגורם לנזק - אמנם מתועד שיפור במצבו של התובע לאחר מתן הנרקן, אולם אין בכך די, לטעמי, כדי לבסס תיאוריה שלמה. מה גם שיתכן שהשיפור נבע משאיבת ההפרשות שבוצעה במקביל, ויתכן שאכן הייתה השפעה קלה של ישנוניות עקב הפטידין, שהנרקן ניטרל, וכפי שהגדירה זאת פרופ' סירוטה: "הסיפור של הפטידין הוא innocent by pass..." (עמ' 267 לפרוטוקול). כן היא מוסיפה ששאיבת ההפרשות של התובע נעשתה במקביל למתן הנרקן, ולדעתה זה הדבר ששיפר את מצב התובע (עמ' 318 לפרוטוקול).

פרופ' סירוטה הבחינה בין סוגי אפניאות שונות - אפניאה ממקור מרכזי ואפניאה חסימתית, והסבירה שכאשר מדובר באפניאה ממקור מרכזי, הנגרמת מפטידין, אין תנועות של בית החזה ואין נשימה. לעומת זאת, אפניאה חסימתית מקורה בהפרשות, נובעת מחניקה, ועל כן מלווה בתנועות מאוד מהירות של בית החזה. מבדיקת הגזים בדם שבוצעה לתובע בטיפול נמרץ עלה שהוא נשם ביתר, משמע - בית החזה שלו עבד חזק מאוד. בהתאם העידה שהאטיולוגיה הנכונה היא שהאפניאות שנגרמו לתובע נבעו מהפרשות צמיגות שחסמו את נתיבי האוויר שלו. (עמ' 268 לפרוטוקול). לטענת התובעים התיאוריה של פרופ' סירוטה אינה עומדת, שכן בעיית ההפרשות החלה רק יותר מחצי שעה לאחר לידתו, והרי אם היא סימפטום לנזק מולד, מדוע לא דווח עליה קודם לכן? הנתבעת משיבה שלכל תינוק מבצעים אוטומטית שאיבה של הפרשות עם לידתו, כך שהדקות הראשונות לחייו אינן מדד, ומה גם שלוקח מספר דקות עד שההצטברות היא כזו שמובילה לחניקה. ההסבר מקובל עלי.

עוד טוענים התובעים, כי מכך שהאפניאות חלפו ניתן להסיק שהן אינן סממן של נזק קיים. אני דוחה את הטענה. ראשית, כן מדווחות במהלך האשפוז אפניאות בודדות (כך למשל ב-27/1 - עמ' 48 לת/2; ב-29/1/ - עמ' 49; ב-3/2 - עמ' 55). שנית, מן התיק הרפואי עולה שבמהלך אשפוזו סבל התובע לא אחת מהפסקות נשימה קצרות. סביר להניח שאיבת ההפרשות מנעה מהן להתפתח לאפניאות. ממהלך המחלה המתועד בתיק הרפואי של התובע (ת/2) ניתן ללמוד שההפרשות לא פסקו במהלך ימי אשפוזו של התובע. הפרשות מרובות נצפו ב-10/1(עמ' 41-42); ב-21/1 (עמ' 42); ב-22/1 (עמ' 43); ב-23/1 ניכר שיפור במצבו של התובע, אולם עדיין הפרשות מרובות:
"23.1.94: יממה חמישית. מצב כללי טוב מאוד. ביממה האחרונה לא היו בכלל מאורעות של אפניאה אך כן תקופות של ברדיקרדיה .... ללא כיחלון או סימנים קליניים אחרים... עדיין הרבה הפרשות מהפה (קיצפיות)..."
(עמ' 45)

ואותם הדברים חוזרים על עצמם גם בהמשך, אם כי בתדירות נמוכה יותר. הפרשות מרובות נצפו גם ב-28/1 (עמ' 48); ב-4/2 (עמ' 55); וב-6/2 (עמ' 56).
תהליך השיפור במצבו של התובע היה הדרגתי ואיטי, ולווה בהפסקות נשימה חוזרות, חלקן קשות יותר וחלקן פחות, כנראה שבזכות שאיבת ההפרשות. תיעוד מצבו היומיומי של התובע במהלך האשפוז בהחלט עולה בקנה אחד עם הטענה שמקור הפסקות הנשימה בהפרשות המרובות.
באשר לניקוד האפגר הגבוה לו זכה התובע עם לידתו - מסתבר כי הציון לא מהווה תמיד אינדיקציה למצבו של היילוד מבחינות מסוימות, ונראה שבציון אפגר גבוה בסמוך לאחר הלידה אין כדי לשלול קיום של פגם מוחי אצל העובר. כך עולה מעדותה של פרופ' סירוטה. לטענתה, גם תינוק בלי מוח יכול להיוולד באפגר 10. "את הכל השליה והאמא עושות. ברגע שחובת ההוכחה על שמירת סימני החיים היא על הילד, יכולה להיות התדרדרות מאפגר 10 ל-0 "(עמ' 314 לפרוטוקול).

אוסיף שההסבר שאין בציון אפגר גבוה כדי לשלול פגיעה מוחית מולדת מצא ביטוי נרחב בע"א 4641/94 כהן ואח' נ' עיריית תל אביב יפו ואח', פ"ד נ' (1) 442 - מפי השופט אור:

"הנתבעות העלו שתי טענות בניסיון לתקוף את מסקנתו של בית המשפט המחוזי. הטענה האחת מסתמכת על העובדה שבסמוך לאחר לידתו של התובע נמצא אצלו אפגר 10-9. המונח אפגר מתייחס לבדיקות שנעשות לילוד בסמוך לאחר לידתו, אשר קובעות את מצב העובר על פי חמישה נתונים: נשימה, דופק, צבע, תגובה לגירוי וכוח השרירים. לכל נתון מוקצבות שתי נקודות, כך שהניקוד המכסימלי שהתינוק יכול לזכות בו הוא 10. הבדיקה נקראת אפגר על שם ד"ר אפגר, אשר היתה הראשונה שהנהיגה אותה. לפיכך, אפגר 10-9 שנמצא אצל התובע בסמוך לאחר הלידה, מלמדת לכאורה שבשלב זה מצבו היה שפיר.

אולם מראיות שבאו בפני בית המשפט עולה, שאין באפגר גבוה בסמוך לאחר הלידה לשלול קיום של פגם מוחי אצל העובר, אשר עלול להביא לפיגור שכלי. כך עולה מעדותו של ד"ר מילבואר, מנהל מחלקת ילדים ופגים בבית היולדות. ד"ר מילבואר התייחס לבדיקות שעבר התובע לאחר לידתו, והסביר שאין בדיקות אלה מסוגלות לגלות פיגור שכלי שאינו קשור בפגם במערכת המוטורית אשר יתגלה עם הלידה (בעמוד 50 לפרוטוקול מיום 13.11.80). זו גם דעתם של ד"ר שנטל וד"ר להט. ואף ד"ר פרידמן לא שינה מדעתו בדבר הגורם לפגיעה המוחית של התובע, על אף הנתון של אפגר גבוה לתובע בסמוך לאחר לידתו.

יש לזכור, שבבדיקת אפגר בודקים את חמישה הנתונים שנזכרו לעיל, ויתכן ולפגיעה השכלית לא תהיה כל השפעה על נתונים אלה."
(עמ' 430-431) (ההדגשות אינן במקור)

באשר לנזק הנטען מהנשמת היתר - ממילא משנקבע שהתובע הונשם בערכים תקינים, הרי אלו לא יכלו לגרום לנזק.

אוסיף, שאף הרופאים שטיפלו בתובע ללא קשר להליך המשפטי סברו כי הנזק המוחי של התובע נגרם על ידי אירועים היפוקסיים איסכמיים במהלך ההריון. כך כתבה, למשל, ד"ר טלי שגיא, נוירולוגית ילדים, בדו"ח הרפואי מטעמה מיום 2/1/96 (נ/1):

"נראה שמדובר במאורע היפוקסי איסקמי בימים טרם הלידה עם פגיעה שעיקרה בגנגליונים בזליים ובגזע המוח" (שם, בעמוד 4)

סוף דבר - בהתחשב במכלול השיקולים שפורטו לעיל, הרי אף לו היה נקבע שהנתבעת התרשלה בטיפול בתובע, דין התביעה להידחות מן הטעם שלא הוכח קשר סיבתי בין ההתרשלות הנטענת לנזקיו של התובע.

ז.     הערה בשולי הדברים
נכותו של התובע קשה וכפי שיפורט נזקיו גבוהים.
בע"א 7375/02 בי"ח כרמל חיפה נגד עדן מלול, טרם פורסם, אשר ניתן ביום 31/3/05 עוגנה הדיעה אשר נשמעה בעבר במסגרת פסיקותיו של בית המשפט העליון, לפיה במקרים מסוימים בהם ישנו קושי מובנה בקביעת הקשר הסיבתי למלוא הנזק - כאשר ידוע כי הייתה התנהגות עוולתית ויש נזק מוכח, אולם לא ניתן להוכיח את תהליך הגרימה בפועל - ניתן להסתפק בקיומו של קשר סיבתי הסתברותי לנזק שיקבע על פי ראיות סטטיסטיות או בדרך של אומדנא. פתרון זה מטרתו להתמודד עם מקרים בהם גישת "הכל או לא כלום" גורמת לאי צדק.

בענייננו, לא מדובר במספר גורמים לנזק, שחלקם עוולתיים. בפעולות הצוות הרפואי לא נפל כל פגם. אין התרשלות, ולכן מראש אין מקום לבחון את תחולת ההלכה על המקרה. מה גם שהוכח הליך הגרימה בפועל, ובהתאם נקבע שנזקו של התובע בין כה וכה נגרם בהריון, כך שאין בינו לבין פעולות הצוות הרפואי ולא כלום.

כן אציין כי ביום 22/11/05 נקבע בבית המשפט העליון כי ייקויים דיון נוסף בעניין מלול - דנ"א 4693/05.

אעיר, שתחושת האמפטיה לסבלם של התובע ומשפחתו היא תחושה מובנית בהתמודדות עם תיקים מסוג זה, אולם אסור לה שתשפיע על הכלל ועל התוצאה המשפטית. עם כל הצער, כאשר תובע נזיקי לא הצליח להוכיח התרשלות והקשר הסיבתי בין ההתרשלות לנזק על פי מאזן ההסתברויות - דין תביעתו להידחות.

ח.     הנזק
לאור מסקנתי בדבר היעדר האחריות, אתייחס לפרטי הנזק בקצרה.

מטעם התובעים הוגשה חוות דעתו הרפואית שיקומית של פרופ' עורי, מיום 1/12/01. פרופ' עורי סבור שהתובע תלוי לחלוטין בזולתו בביצוע כל פעולות היומיום. מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו הרפואית שיקומית של ד"ר לנגר, מיום 21/6/02. ד"ר לנגר סבור שעם השנים מצבו של התובע ישתפר חלקית, אולם לא יוכל להתפרנס מעמלו, ויהיה תלוי בזולת בביצוע רוב המטלות היומיומיות.
באשר להתאמת הדיור לצרכיו של התובע, הוגשה מטעם התובעים חוות דעתו של דן ברלינר, מיום 28/9/04, ומטעם הנתבעים חוות דעתו של חיים בן ארי, מיום 31/10/04.
כן הוגשו מטעם התובעים חוות דעתה של איילה שיפמן, מיום 27/7/04, וחוות דעת משלימה מיום 30/10/04 באשר לצרכיו של התובע, וכן חוות דעתו של הכלכלן משה קצין באשר לעלות אותם צרכים. מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של גדעון האס, מיום 22/8/04.

1.     מצבו של התובע
אין מחלוקת כי נכותו התפקודית של התובע היא בשיעור 100% וכי הוא זקוק לעזרה והשגחה. סובל משיתוק מוחין שביטויו הבולט שיתוק חלקי אטטוידי של 4 הגפיים. סובל מקוואדרופלגיה בצורה בינונית. כן סובל מפיגור ברמה בינונית. לא מדבר, מתקשר ע"י תקשורת לא ורבלית ולומד להשתמש בלוח. הליכה עצמאית של כמה מטרים, הליכה בעזרת הליכון טובה יותר. קיימת פזילה וריור. זקוק לכסא גלגלים.
כעת לומד בבית הספר "אילנות", הוא בית ספר לחינוך מיוחד לנפגעי שיתוק מוחין, מגיל 3 עד גיל 21, הממומן על ידי המדינה, ונסיעותיו לבית הספר ובחזרה ממומנות על ידי המועצה המקומית.
לטענת הנתבעת, מקומו של התובע במסגרת מוסדית. מומחיה טוענים כי התובע זקוק ליותר אינטראקציה עם הסביבה, לה יזכה במסגרת מוסדית. גדעון האס, מטעם הנתבעת, הצביע על בעיית תלות של התובע בהוריו שעלולה להיווצר ולהוביל לתשישות המשפחה ומשם למשבר. כמו כן, לטענתו, בעוד מספר שנים כוחותיהם של בני המשפחה לא יעמדו להם בטיפול בתובע, וצירופו למסגרת מוסדית בגיל בוגר עלולה להיות בעייתית.

מנגד, טוענים התובעים, שהמשפחה בעלת רצון ואמצעים לטפל בתובע, וכי יש להעדיף פתרון בחיק המשפחה על פני מוסד, ככל שניתן. התובעים מסתמכים על חוות דעתה של איילה שיפמן, לפיה יוכל התובע להסתייע במסגרות חוץ ביתיות- תעסוקתיות, לימודיות וחינוכיות - ולהמשיך להתגורר עם משפחתו.

נראה כי משפחתו של התובע מעניקה לו טיפול מסור וחם. המומחים שביקרו בביתו, מטעם שני הצדדים, ציינו שהוא מטופל היטב, נקי ומסודר, ערני ומתקשר עם משפחתו. לדעתי עדיף לתובע בביתו.

2.     קיצור תוחלת החיים
פרופ' עורי העריך שאין ירידה בתוחלת החיים. לעומתו, פרופ' לנגר העריך שתוחלת חייו של התובע קצרה ב-15 שנים לעומת ילדים בריאים בגילו, וכשיהיה בן 20, תוחלת חייו תהיה 10 שנים פחות מיתר האוכלוסייה שבגילו.
התובע הולך מעט ומזיז את ידיו, אינו סובל מזיהומים תכופים. יש לאבחנו מנכים הסובלים משיתוק מלא בגפיים. בהתאם אקבע שתוחלת החיים תקוצר ב-10%, והפיצוי יהיה עד לגיל 70.

3.     תשלומים עתידיים
לא מדובר בענייננו בנזק המבוסס על סיכוי עתידי, שהערכתו קשה. בהתאם לקביעתי בדבר קיצור תוחלת החיים, איני מוצאת שקיים חוסר וודאות קיצוני באשר למספר השנים בגינן יש לפצות, מה גם שהפער בין הצדדים הסתכם בסופו של דבר, בשנים בודדות. לא נראה כי צפוי שינוי מרחיק לכת במצבו של התובע. אין מקום להורות על תשלומים עיתיים.

4.     עזרת צד ג' בעבר ותביעת ההורים כמיטיבים
לאחר הולדתו של התובע, התובעת 2 לא עבדה במשך תקופה ונשארה לטפל בתובע. במשך השנים עובדת כמורה במשרה חלקית.
במשך שלוש שנים, כאשר התובע היה בגילאים 3-6, הועסק עובד זר, ומגיל 6 ועד היום, התובע נמצא במסגרת בית ספרית עד לשעה 16:00, ולאחר מכן מטופל במסגרת משפחתו.
התחשבתי בהפסד השכר שנגרם לאם בעבודתה במשרה חלקית, בטיפול המוענק לכל ילד עד גיל 3.
בסך הכל בגין עזרת צד ג' בעבר:                           600,000 ₪

5.     עזרת צד ג' עתיד
עד להגיעו לגיל 21, ישהה התובע בשעות היום במסגרת בית הספר.
לפי 5,000 ₪ בחודש, סך הכל                                476,500 ₪*
                                             * חישוב במשערכת

מגיל 21 ועד לתוחלת החיים יזדקק לעזרת מטפלים. אניח שיעבור למגורים עצמאיים, בהתחשב בהתבגרות הוריו.
לפי 12,000 ₪ בחודש, סך הכל                                2,824,350 ₪*
                                             * חישוב במשערכת

6.     כאב וסבל
לאור נכותו הקשה של התובע, יוערך הפיצוי בגין ראש נזק זה בסך           1,000,000 ₪
ככל שהבנתו טובה יותר, סבלו רב.

7.     אובדן כושר השתכרות
הפסד השכר של התובע יחושב לפי השכר הממוצע במשק, העומד על 7,326 ש"ח. יש להניח כי לו היה התובע בריא היה משרת בצבא, כך שהיה מתחיל לעבוד לכל המוקדם בגיל 21, ולאורך תקופה היה משלב עבודתו עם לימודים.
כך אקבע שמגיל 18 ועד גיל 24 היה מרוויח 3,000 ₪ בחודש, סך הכל       164,950 ₪*
מגיל 24 ועד תוחלת החיים - סך הכל 1,484,900 ₪ *
                                             * חישוב במשערכת

8.     ניידות
בגין הוצאות ניידות בעבר ובעתיד, לרבות עלות רכישת רכב בעתיד, לא יקצב סכום ולא תנוכה גימלת ניידות (כהצעת הנתבעת).      
     
9.     דיור
אמנם התובע מסוגל ללכת למרחקים קצרים, אולם הליכתו מסורבלת ומאומצת, וראוי שיוכל להתנייד בביתו בעזרת כיסא גלגלים, ויש לפצות בגין התאמות נדרשות. אילוצי הדיור היום אינם שוללים את ההתאמה הנדרשת למעבר קומת קרקע ודירה נוספת בהתבגרותו.
אפסוק לתובע סך של                                         450,000 ₪

10.     מיזוג אויר
סך הכל                                              100,000 ₪

11.     הוצאות רפואיות
מרבית הטיפולים הרפואיים של התובע מכוסים בסל הבריאות. כמו כן, בינתיים מספק בית הספר מסגרת טיפולית לתובע, אולם יש צורך בטיפולי פיזיותראפיה מוגברים כדי לשפר ולשמר בעתיד את יכולותיו המוטוריות של התובע, טיפולים פסיכולוגיים מדי פעם עד תוחלת חייו, וריפוי בדיבור, רכיבה על סוסים והידרותראפיה עד גיל 25.
עבר ועתיד -                                              500,000 ₪

12.     עזרים רפואיים והוצאות מיוחדות
התובע נזקק לצורכי כביסה מוגברים ולכסא גלגלים, לשימוש בעיקר למרחקים ארוכים.
בגין אלו, ובגין הוצאות על ציוד מתכלה שנדרש, בעיקר בשל הריור, ממנו סובל, יעמוד הפיצוי על סך                                                   200,000 ₪

13.     ניכויים
מן הסכומים שנפסקו לתובע יש לנכות את הגמלאות שמקבל ויקבל התובע מן המל"ל, בגין נכות כללית, שירותים מיוחדים. הניכוי ייעשה בהתאם לחוות דעתו האקטוארית של שי ספיר, מיום 25/7/05 (ועדכונם). בנוסף יש לנכות כל סכום אחר, אם יקבל או זכאי לקבל מקופ"ח בה יהיה מבוטח.

14.     שכר טרחה והוצאות
לסכומי הפיצויים, לאחר הניכויים, יווסף שכר טרחה בשיעור 20% + מע"מ.
הוצאות משפט, ובכללם חוות הדעת של הרופאים, בסכום כולל של           20,000 ₪.

ט.     סוף דבר
התביעה נדחית.

למרות התוצאה לא אחייב את התובעים בהוצאות הנתבעת, בהתחשב בעיקר בנכותו של התובע שהוא קטין כבן 11 והוריו עושים הכל לגידולו, חינוכו וסיעודו. משכך גם לא יחוייבו בתשלום יתרת האגרה החלה על דחיית התביעה. הנתבעת - מדינת ישראל - וממילא היתה פטורה מתשלום יתרת האגרה, לו זכו התובעים בתביעתם.







לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. סיבוכים בלידה

  2. כליאת כתפיים

  3. גרידה - הפלה

  4. דילול עוברים

  5. קרע ברחם בלידה

  6. דופק עוברי איטי

  7. ציון אפגר

  8. שולפן ריק

  9. פרע כתפיים

  10. משקל תינוק 3 קילו

  11. תפירת צוואר הרחם

  12. לידת עובר מת

  13. לידה מוקדמת תאומים

  14. הולדה בעוולה

  15. תינוק עם מום

  16. פסק דין מלול

  17. לידה בשבוע 34

  18. שבר ביד בלידה

  19. פיגור מוטורי - לידה

  20. היצרות כתפיים

  21. לידה מכשירנית

  22. לידה בשבוע 26

  23. לידה בשבוע 27

  24. קרע ברחם בלידה

  25. לידת ואקום - סיבוכים

  26. מצג עכוז היפוך

  27. טופס לידה ביטוח לאומי

  28. שיתוק ביד בלידה

  29. חוק התפטרות לאחר לידה

  30. אלח דם / ספסיס - בלידה

  31. לידת תאומים פגים

  32. רחם שרירני - מיומה ברחם

  33. לידת עכוז - סיכונים

  34. כריתת רחם בגלל לידה

  35. חבל הטבור סביב הצוואר

  36. תסחיף מי שפיר בלידה

  37. לידת עכוז או ניתוח קיסרי ?

  38. מחלת אס אם איי בלידה

  39. שיתוק על שם ארב בלידה

  40. לידה מוקדמת - סיבוכים

  41. לידה בשבוע 30 - לידת וואקום

  42. סיבוך הוצאת ראש בלידה

  43. לידה נרתיקית או לידה קיסרית

  44. סיבוכים בלידה - תאומים

  45. לידת ואקום - שולפן ריק

  46. לידה רגילה במקום ניתוח קיסרי

  47. צניחת חבל הטבור - תשניק לידה

  48. עובר במצג עכוז שבוע 40

  49. זריקת אפידורל בלידה - סיכונים

  50. טעות בחישוב תאריך הלידה

  51. זירוז לידה או ניתוח קיסרי

  52. כריתת חצוצרה לאחר לידה - התיישנות

  53. לידה רגילה אחרי ניתוח קיסרי

  54. רשלנות רפואית בלידה - חישוב פיצויים

  55. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון