תסמונת RSD


תסמונת RSD כפי שעולה מפסק דין בנושא, היא שם כולל המתאר הופעתם של מספר סימפטומים מתוך מגוון רחב. התסמינים שיופיעו אצל חולה מסוים אינם דווקא אלו שיופיעו אצל אחר שלקה בתסמונת, הופעתם של מספר תסמינים בולטים מהווה את התמונה הקלאסית של התסמונת, והם: כאב מסוג berning pain המתבטא בעקצוצים; נפיחות של הגפה, חום מקומי, ובשלבים מאוחרים יותר קור של העור; הגבלה של המפרקים. תסמינים אחרים משניים הם למשל שינויים בצבע ובטקסטורה של העור, שוני בהזעה ובשיעור של הגפה. מקובל שלפחות שלושה מתוך התסמינים המרכזיים יופיעו כאשר בחולים הרציניים מופיעים בין 12 ל-18 מן התסמינים, שכיחותה של התסמונת נמוכה.

להלן פסק דין בנושא:

פסק דין

א. רקע עובדתי

זוהי תביעה שעילתה רשלנות רפואית, בשל היעדר הסכמה מדעת של התובע לטיפול הרפואי שניתן לו על ידי הנתבעת.


התובע, יליד 1950, אובחן כסובל מתסמונת התעלה הקרפלית (להלן: "תסמונת CTS") בכף ידו הימנית, לאחר שהתלונן על כאבים ותחושת תרדמת באצבעות כף היד, עם ירידה באיזור העצבוב המדיאני, והיה במעקב של מרפאת כירורגית יד במרכז הרפואי אסף הרופא (להלן: בית החולים). בדיקת EMG שבוצעה ביום 26/12/95 העלתה כי קיימת פגיעה בעצבים המדיאניים של שורש כף יד ימין. בעקבות אותם ממצאים, הופנה התובע לניתוח, וביום 6/5/95 אושפז בבית החולים. התובע קיבל הסבר על הניתוח מד"ר גוכמן, אשר הופקדה על ביצועו, וחתם על טופס הסכמה לניתוח. הניתוח בוצע בהרדמה מקומית, ועבר בהצלחה. לאחר זמן מה החל התובע לסבול מכאבים, נפיחות ביד ימין, והפרעות בתפקוד. התובע הופנה ביום 9/7/96 לבית החולים. לאחר סדרת בדיקות נראה היה שהתמונה קלינית התאימה לתסמונת הידועה בכינוייה Reflex Sympathetic Dystrophy (ולהלן: "תסמונת RSD" או "התסמונת"), שהתפתחה בעקבות הטראומה הניתוחית. התובע טופל במרפאת כאב בבית החולים, והופנה לטיפולי פיזיותראפיה. התסמונת גרמה לתובע לנכות מסוימת, בשל פגיעה בתפקוד בכף יד ימין.


לטענת הנתבעת כיום החלים מן התסמונת לחלוטין. לטענתו של התובע לא חל כל שיפור במצבו, והוא אינו מסוגל להשתמש בכף היד.


אין מחלוקת, שהסיכון ללקות בתסמונת הזו בעקבות הניתוח לא הוסבר לתובע.
התובע טוען שהנתבעת התרשלה בכך ששלוחיה לא מנו את הסיכון ללקות בתסמונת עת החתימוהו אותו על טופס ההסכמה. לטענתו, לו ידע על הסיכון ללקות בתסמונת בעקבות הניתוח, לא היה מסכים לביצועו ולא היה לוקה בתסמונת, ועל כן התרשלותה של הנתבעת באי מסירת המידע היא שגרמה לנזק.


יש להדגיש, כי אין מחלוקת בין הצדדים בדבר טיב הטיפול שניתן לתובע ועילת התביעה היחידה היא היעדר הסכמה מדעת. טענות אחרות אשר הועלו בכתב התביעה נזנחו בשלבים מאוחרים יותר.


ב. כתבי הטענות וחוות הדעת הרפואיות

למעשה, המומחים הרפואיים התבקשו לחוות דעתם באשר לנזק, אולם עדותם רלוונטית גם לשאלת האחריות.


התובע צירף לכתב התביעה את חוות דעתו של ד"ר הרולד קלצ'קו, כירורג אורטופדי, מיום 13/4/05(ת/2). ד"ר קלצ'קו בדק את התובע וקבע כי קיימת הגבלה בתנועות שורש כף היד, ירידה בכוח הגס של כף היד, נפיחות ושינוי צבע לעומת היד השמאלית. לדעתו, מן התמונה הקלינית וההדמייתית עולה כי התובע סובל מתסמונת RSD. לדבריו, חולים מסוימים עלולים לפתח בעקבות ניתוח לשחרור עצב פריפרי, דוגמת שחרור עצב בתסמונת CTS, סיבוך פוסט אופרטיבי המכונה RSD. שכיחותו של הסינדרום היא של עד כ-3% מכלל המנותחים וחומרתו משתנה. לטענתו, לא ניתן לרפא את התסמונת ולא ניתן להעריך מי עלול ללקות בה. אולם, ד"ר קלצ'קו טוען, שחולים שסובלים מפגיעה בעצב על רקע יטרוגני יהיו חשופים יותר להופעת הסיבוך. לדבריו, משום שדו"ח הניתוח אינו מפורט אין לדעת אם אלו פני הדברים בענייננו.
ד"ר קלצ'קו סבור לפני הניתוח אמנם סבל התובע מכאבים, אך היה מסוגל לעבוד ללא מגבלות. בעקבות התסמונת בה לקה לאחר הניתוח, חדלה ידו מלהיות תפקודית והוא אינו מסוגל לעבוד.
ד"ר קלצ'קו מוסיף שלהערכתו נכותו התפקודית של התובע מסתכמת בכ-50% לפי סע' 40(14) וסעיף 35(ו) ה' לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי.
נראה כי נפלה טעות סופר בחוות דעתו ואניח כי כוונתו הייתה לנכות רפואית. ד"ר קלצ'קו לא נחקר על חוות דעתו בעקבות הסדר דיוני שהושג בין הצדדים עקב אי יכולתו של ד"ר קלצ'קו להתייצב במועד שנקבע לחקירתו. הוסכם שחוות דעתו תוגש, הנתבעת תוותר על חקירתו מבלי להודות באמור בה ותשטח את טענותיה, באשר לאמור בחוות הדעת, בסיכומים.


מטעם הנתבעת הוגשה חוות הדעת של ד"ר ולנטין ז'לטני, כירורג אורטופדי, מנהל המחלקה האורטופדית בבית החולים וולפסון בחולון, מיום 7/7/02 (נ/1). ד"ר ז'לטני הסביר כי תסמונת CTS היא תסמונת שכיחה, המאופיינת בלחץ על עצב המדינוס בכף היד, אשר על מנת לשחררו יש צורך בניתוח פשוט מאוד, הנעשה בהרדמה מקומית. לטענתו, ניתוחו של התובע נערך כמקובל, כפי שעולה מדו"ח הניתוח. לאחר הניתוח הסתמנה תמונה קלינית של תסמונת RSD. תסמונת ה-CTS, ממנה סבל התובע עובר לניתוח עלולה הייתה, עם הזמן, להתפתח לחוסר תחושה מוחלט באצבעות ולחוסר תפקוד של השרירים בבסיס האגודל. על כן, לטענתו, מומלץ לבצע את הניתוח, שאינו מסובך. לדעתו, היעדר נזק עצבי מלמד כי הניתוח בוצע בהצלחה. מדובר בניתוח נפוץ, בהרדמה מקומית, אשר נמשך כ-15 דקות, ואחוזי הצלחתו עומדים על כ-95%. הניתוח בוצע על ידי צוות מיומן, ולא היה כל חריג במהלכו. תסמונת RSD עלולה להתפתח בעקבות כל ניתוח בגפיים, בין אם בוצע היטב או לא, שכן עצם הגירוי הכירורגי הוא הגורם להתפתחות התסמונת. לטענתו, התסמונת עלולה להתפתח גם בעקבות חבלות או פציעות קלות. מדובר בתסמונת נדירה, שמופיעה אצל פחות מ-1% מן המקרים של ניתוחי גפיים, מבלי שאפשר לחזות מי נמצא בקבוצת סיכון להתפתחותה. על כן, לדבריו, מבצעים ניתוחים הכרחיים בגפיים ללא כל התייחסות לאפשרות של הופעת התסמונת, שאינה ניתנת לצפייה ונסיבות הופעתה אינן ברורות. ד"ר ז'לטני טוען, שבדרך כלל נהוג להסביר לחולה את הסיבוכים העלולים לנבוע מן הניתוח, ואת הסיכונים השכיחים. אולם, תסמונת זו אינה סיבוך הנובע מן הניתוח, שכן אינה קשורה לסוג הניתוח או לאופן ביצועו.
ד"ר ז'לטני מתייחס להערתו של ד"ר קלצ'קו, שחולים שסובלים מפגיעה בעצב על רקע יטרוגני יהיו חשופים יותר להופעת הסיבוך, וטוען שלא הייתה כל עדות לפגיעה בעצב במהלך הניתוח, כפי שגם עולה מן הבדיקות שד"ר קלצ'קו בעצמו ביצע, כך שבוודאי אין נפקות להופעת הסיבוך בענייננו.
ד"ר ז'לטני העריך את נכותו של התובע לפי סע' 35(ו) ג' לתקנות בכ-20%, בגין השפעה בינונית על כושר הפעולה בכף יד ימין כתוצאה מן התסמונת.


ד"ר חיים צינמן, מנתח אורטופד, מנהל מחלקה אורטופדית ב' במרכז הרפואי רמב"ם בחיפה, מונה כמומחה רפואי מטעם בית המשפט (על פי החלטת השופט כהן, אשר טיפל בתיק בשלביו המוקדמים). בחוות דעתו מתועדים ממצאי הבדיקות שנערכו לתובע בתאריך 28/7/02. לדבריו, הממצאים אינם מתאימים לתסמונת RSD: כך, למשל, לא ניכר דלדול בשרירי הזרוע והאמה - דלדול שהיה צפוי להסתמן לו לא השתמש ביד משנת 1996. כן לא נצפו שינויים דיסטרופיים בעור או בציפורניים, האופייניים לתסמונת RSD שנמשכת זמן ארוך, שינוי צבע, חום באצבעות, הזעת יתר או יובש בעור. ד"ר צינמן מסכם כי נראה שהתובע החלים כיום ממחלתו, אם כי נותרה חולשה קלה של קמיצת אגרוף, שעל אף שיתכן שהיא נובעת מחוסר שימוש ביד לאורך תקופה ארוכה, החליט להעריך את נכותו בשיעור של כ-20%, לפי סעיף 35(1)ג' לתקנות. ד"ר צינמן ציין ש"גם זאת מבית הלל".
מתשובותיו של ד"ר צינמן לשאלות ההבהרה שהופנו אליו מטעם התובע, עולה כי אין לצפות להחמרה במצבו התפקודי של התובע, וכי לדעתו אי הכושר הזמני אשר נקבע לתובע על ידי המל"ל בעבר נבע מטעות באבחנה ולא מסיבה אורגנית.


אציין כבר בשלב זה, כי התרשמתי מעדותם של ד"ר צינמן וד"ר ז'ילטני. תשובותיהם היו משכנעות.


ג. תסמונת RSD

מחוות הדעת, ועדויותיהם של המומחים, נלמדים הדברים הבאים: תסמונת ה-RSD היא שם כולל המתאר הופעתם של מספר סימפטומים מתוך מגוון רחב. התסמינים שיופיעו אצל חולה מסוים אינם דווקא אלו שיופיעו אצל אחר שלקה בתסמונת, אולם ד"ר צינמן העיד כי הופעתם של מספר תסמינים בולטים מהווה את התמונה הקלאסית של התסמונת, והם: כאב מסוג berning pain המתבטא בעקצוצים; נפיחות של הגפה, חום מקומי, ובשלבים מאוחרים יותר קור של העור; הגבלה של המפרקים (עמ' 18-19 לפרוטוקול). תסמינים אחרים משניים הם למשל שינויים בצבע ובטקסטורה של העור, שוני בהזעה ובשיעור של הגפה. ד"ר צינמן העיד שמקובל שלפחות שלושה מתוך התסמינים המרכזיים יופיעו (עמ' 20 לפרוטוקול), כאשר בחולים הרציניים (וכהגדרתו "האמיתיים") מופיעים בין 12 ל-18 מן התסמינים (עמ' 30 לפרוטוקול). התסמונת אינה סיבוך של הניתוח הספציפי שעבר התובע, אלא התסמונת מתפתחת ומופיעה אצל אנשים שנגרמה להם חבלה כלשהיא, בין אם זו חבלה קלה ובין אם זהו ניתוח. לא ידועה וברורה הסיבה להיווצרותה.
שכיחותה של התסמונת נמוכה. ד"ר צינמן העיד שהישנותה נמדדת בכ-"אחוז אחד, שניים, שלושה, לא יותר" (עמ' 16 לפרוטוקול). ד"ר ז'ילטוני העיד ששכיחותה פחותה מכך, וכאשר מדובר בחשש ללקות בתסמונת בעקבות ניתוח בידיים שהסתיים בהצלחה - פחות מאחוז אחד (עמ' 37 לפרוטוקול).
ד. הסכמה מדעת



לטענת התובע, הנתבעת, על שלוחיה, התרשלה בכך שלא טרחה ליידע אותו בדבר הסיכון ללקות בתסמונת ה-RSD בעקבות הניתוח. לא כאשר הופנה לניתוח, ולא כאשר הוחתם על טופס ההסכמה. לדבריו, לו ידע בדבר הסיכון ללקות בתסמונת, לא היה נותן הסכמתו לביצוע הניתוח.


הלכה היא, כי אין די בקבלת הסכמה פורמאלית של מטופל לטיפול רפואי המוצע לו, ועל מנת שהסכמתו של מטופל תחשב כ"הסכמה מדעת", יש לספק לו מידע הולם על מצבו, על מהות הטיפול, על הסיכונים הכרוכים בו ועל טיפולים אלטרנטיביים אפשריים. חובה זו והיקפה מעוגנות כיום בחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996, שטרם נכנס לתוקפו עת קרות האירוע נשוא התביעה, אולם הוראותיו למעשה משקפות כללים ועקרונות שהוכרו וגובשו בפסיקה שקדמה לחקיקתו [ראו ע"א 6153/97, שטנדל נ' פרופ' יעקב שדה, פ"ד נו (4) 746; ע"א 2781/93 דעקה נ' בי"ח "כרמל" חיפה ואח', פ"ד נג (4) 526, (להלן: "עניין דעקה")].
היקף הגילוי נקבע, בין היתר, לפי מידת דחיפותו של הטיפול. אמנם, כאשר מדובר בניתוח אלקטיבי, חובת הגילוי רחבה יותר. גם אז, אין המטפל נדרש לפרוש בפני המטופל את הסיכונים הזניחים והשוליים, ובוודאי שלא סיכונים שאינם נלווים לטיפול המוצע עצמו, אלא טבועים בכל טיפול באשר הוא, שכן לאלו אין סוף ואין בהם כדי לסייע לחולה לבחור בין חלופה ניתוחית מוצעת לאחרת. כמו כן, יש ליתן משקל לסיכויי הצלחת הטיפול, וחיוניותו. יש להידרש למידת חומרתו של הסיכון, לעומת האפשרות שיקרה (בחינה מטריאלית). היקף חובת הגילוי ייגזר משקילת מכלול המשתנים הללו.


וכבר נאמר בע"א 6948/02 פנטה אדנה נ' מדינת ישראל, משרד הבריאות . פ"ד נח(2), 535 :


"אין לדרוש מן הרופאים שהיקף ההסברים שניתנים למטופל יהיה מוחלט, ויכלול סיכונים רחוקים ובלתי משמעותיים. ניתן לצמצם היקף זה לגדרם של סיכונים ממשיים בלבד, שהנם מהותיים בנסיבות העניין." (פסקה 18 לפסק הדין).


כן יש לציין כי עצם חתימת המטופל על טופס ההסכמה אינה מהווה תנאי מספיק להוכחת קיומה של ההסכמה מדעת. ההסכמה מדעת נבחנת באופן מהותי, ובהיעדר פירוט על הטופס של הסיכונים מפניהם הוזהר, הרי עניין החתימה אין בו כדי ללמד מה הוסבר לחולה.


ומן הכלל אל הפרט:


נראה כי הניתוח שבוצע לתובע הוא ניתוח פשוט ושכיח, בהרדמה מקומית, בפרוצדורה שנמשכת מספר דקות בלבד, אשר סיכויי הצלחתו גבוהים מאוד, ועל פי הנטען עומדים על

כ-95%. מנגד, תסמונת ה-RSD היא תסמונת נדירה, וסיכון ללקות בה אינו מאפיין דווקא את הניתוח שבוצע לתובע, אלא יכול להתממש מעצם ביצוע פעולה כירורגית – מעצם השימוש בסכין. כל המומחים הסכימו, כי התסמונת יכולה להופיע בעקבות כל ניתוח בגפיים באשר הוא ניתוח. כמו כן, אותו סיכון טמון גם בכל פעולה שעלולה להוביל פציעה או חבלה קלה.
אציין, כי אחוזי הסיכון ללקות במחלה מסוימת כתוצאה מטיפול הם נתון שנלקח בחשבון ומשוקלל עם יתר הנתונים הרלוונטיים, תוך מתן דגש לנסיבות המקרה הספציפי. בע"א 5681/93 קופת חולים של ההסתדרות נ' פנינה ידיד תק-על 95(3), 1302(להלן: "עניין ידיד") נקבע שסיכון של 3% להתפתחות דלקת, אשר עלולה להוביל לכריתת רחמה של אישה ולהותירה עקרה אינו סיכון "אפסי" אשר ניתן להתעלם ממנו. זהו סיכון אשר ראוי גם ראוי להציגו בפני האישה בטרם מבצעים בה את הטיפול. לטעמי, לא ניתן לגזור מעניין ידיד גזירה שווה לענייננו. המבחן אינו אחוז הסיכון במנותק מיתר הנסיבות. אכן, בעניין ידיד, כמו בעוד מקרים אחרים, 3 אחוזי סיכון מהווים סיכון ממשי ויש ליידע את המטופל. אולם, לא כך הם פני הדברים בענייננו - לאור ריחוקו של הסיכון ללקות בתסמונת מהטיפול הספציפי. ובמילים אחרות, שיקול מכריע בעיני, המבדיל את המקרה שלפני מעניין ידיד, הוא ששם דובר בסיכון אינהרנטי לטיפול עצמו, ובענייננו מדובר בסיכון שאינו טבוע בטיפול שניתן, חיצוני לו ומאפיין כמעט כל ניתוח באשר הוא ניתוח. לשיטתי, גם סיכון של אחוז אחד יכול להיות משמעותי לנסיבות מקרה מסוים, כך שתוטל חובה על הצוות הרפואי ליידע את המטופל בקיומו. אולם, אותה חובה תצמח מן הנסיבות המיוחדות של אותו מקרה. בנסיבות המקרה שלפני, הסיכון היה רחוק ונמוך, ללקות בתסמונת שאינה קשורה לטיפול הספציפי. סיכון שכזה אינו מסוג הסיכונים שיש ליידע את המטופל בגינם. המידע לא היה הדרוש לתובע באורח סביר על מנת לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע.


ד"ר צינמן העיד:
"סיבוך RSD אינו סיבוך של הניתוח... ולכן לא מקובל בפרקטיקה שלי , שהיא ארוכה מאוד, שנעלה את הסיבוך של RSD כאחד הסיבוכים הנלווים. אנו מכינים כל יום עשרות חולים לניתוחים, והתופעה, המחלה של RSD כמו שאמרתי לך, יכולה להופיע ולא מופיעה בגלל הניתוח." (עמ' 17 לפרוטוקול)



ובהמשך:
" RSD איננו אחד מסיבוכי הניתוח שאנחנו מזהירים את החולה לקראת הניתוח. אנחנו יכולים להזהיר אותו על כישלון של המפרקים, אנחנו יכולים להזהיר אותו על פגיעה בעצב במהלך הניתוח, על הדברים השקטים שבאמת מופיעים. הרי לא נוכל לקחת טקסטבוק ולתת לכל חולה (הסבר – ב.ג.) על כל האפשרויות שרשומות פה, כי אין לזה סוף. אני שוב חוזר, RSD אינו סיבוך של ניתוח. שיהיה ברור לך זה לפעמים ניואנס שקשה להבין אותו." (עמ' 18 לפרוטוקול)



גם תשובותיו של ד"ר ז'ילטני היו דומות:


"זה לא תופעה שמספרים. זה לא סיבוך ישיר"

"אני לא שמעתי, אני כבר 42 שנה במקצוע הזה. אני לא שמעתי מילה, (אף) רופא מהמורים שלי שמסביר על RSD, כי זו תופעה שולית שזה בא."

"זה דבר שזה קשה להסביר. איך מסבירים תופעה שזו תופעה. תופעה מוזרה, שבגלל חתך קטן יכול להתפתח כאבים בלתי נסבלים..." (עמ' 49 לפרוטוקול).


גם ד"ר גוכמן, היא הרופאה שהחתימה את התובע על טופס ההסכמה וניתחה אותו העידה שלא נהוג להסביר על הסיכון ללקות בתסמונת:


"לכל חולה שנכנס לחדר ניתוח , אנחנו מסבירים איזה ניתוח הוא צריך לעשות, איזה סיכונים יכולים להיות לאחר הניתוח"

"... אבל על RSD אנחנו לא מסבירים, כי זה לא מקרה, זה לא מקרה שכיח שקורה לאחר ניתוח" (עמ' 54 לפרוטוקול)



כל הרופאים שהעידו סברו שהסיכון ללקות בתסמונת אינו מסוג הסיכונים שנהוג לפרוס בפני המטופל. אמנם, המבחן המכריע הוא אינו מבחן הפרקטיקה הרפואית המקובלת, אלא מבחן אובייקטיבי, כאמור לעיל. לא הנוהג המקובל בקרב הרופאים הוא שיכריע, אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט האם לקבל הצעת רופאיו, אך מעדותם של הרופאים ניתן ללמוד שהתסמונת היא אינה סיכון אינהרנטי לניתוח הספציפי עצמו, ומכאן אי הרלוונטיות שלו למטופל לשם קבלת החלטה מושכלת באשר לטיפול המוצע.


יש לציין כי התובע העיד שעוד כשהתלונן בקופת החולים בקשר לידיו, רופאת המשפחה העלתה בפניו את האופציה של הניתוח. הוא הופנה לרופא מומחה, פרופ' שדה, אשר אף הוא המליץ על הניתוח. כמו כן, נבדק לפני הניתוח פעם או פעמיים על ידי ד"ר אגסי, שהיה מנהל המחלקה האורטופית בבית החולים, והוא שהפנה אותו לניתוח (עמ' 81-83 לפרוטוקול). התובע העיד כי עם כל אחד מן הרופאים שוחח גבי הניתוח, אולם אף אחד מהם לא מצא לנכון להפנות את תשומת ליבו לסיכון ללקות ב-RSD. ואין תמה.


השתכנעתי שהסיכון ללקות בתסמונת העקבות הניתוח אינו סיכון "משמעותי וממשי", אינו מטריאלי ובעיקר אינו מיוחד לניתוח הספציפי המדובר.
לאור האמור, אקבע כי הנתבעת לא התרשלה בכך שרופאיה לא יידעו את התובע בדבר הסיכון ללקות בתסמונת.


למרות שדי בכך כדי לקבוע שהסכמתו לניתוח הייתה הסכמה מדעת, אבחן גם את שאלת הקשר הסיבתי בין היעדר המידע לנזק.


ה. קשר סיבתי לנזק



אין די בהוכחת הטענה שההסכמה שניתנה לא הייתה הסכמה מדעת. על התובע בעילה של רשלנות רפואית בגין העדר "הסכמה מדעת" להוכיח, בין היתר, את הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק הנטען. כלומר עליו להוכיח כי לו היה מקבל את המידע המלא אודות הטיפול הרפואי, לא היה נותן את הסכמתו לטיפול שבוצע. בחינת הקשר הסיבתי האמור, דהיינו הערכת ההסתברות שהנפגע היה מסרב לטיפול או בוחר בדרך טיפול אחרת, תעשה על בסיס מבחן אובייקטיבי, על פי אמות מידה של "החולה הסביר", אך בהתייחס לנסיבותיו הסובייקטיביות של הנפגע. משמע, מתוך ניסיון להעריך מה הייתה העדפתו ובחירתו של הנפגע הספציפי כחולה סביר ובהתחשב בנסיבותיו האישיות, מצבו הנפשי והעדפותיו טרם הטיפול וטרם היוודע דבר אירוע הנזק. מדובר על כן, בהערכה EX ANTE , להבדיל מהערכה בדיעבד, (ראו "עניין דעקה", בעמ' 552). כמובן שהערכה זו צריכה להתייחס למועד שבו נדרשה הסכמתו של התובע.


ובענייננו –

מדובר בניתוח פשוט, המתבצע בהרדמה מקומית.
ד"ר צינמן העיד שביצע ניתוח דוגמת זה שנערך לתובע "מאות או אלפים" של פעמים (עמ' 31 לפרוטוקול) ושמעולם לא נתקל בחולה שלאחר קבלת הסבר מפורט בדבר הסיכונים לניתוח המדובר סירב לביצועו.
לו היה התובע מוותר על ביצוע הניתוח, מצבו ממשיך היה להידרדר. ד"ר צינמן העיד:


"במידה ולא נשחרר את העצב, יהיה לחולה פגיעה מוטורית ותחושתית. כאשר המוטורית מתבטאת בדלדול שרירי התנה של האגודל. התחושתית מתבטאת בחוסר תחושה בשלוש וחצי אצבעות בצד הרדיאלי." (עמ' 30 לפרוטוקול)



כשנשאל מה המשמעות מבחינה תפקודית, ענה:


"חולשה בתפקוד של כף היד, כאבים, הפרעות בתחושה, דברים נופלים מהידיים וכד'." (עמ' 31 לפרוטוקול).


מן הראיות עולה כי התובע עוסק בעבודות שיפוצים. כפי שפורט לעיל, התסמונת עלולה להופיע גם בעקבות פציעה קלה. קבלן שיפוצים חשוף לסיכון שכזה מדי יום ביומו. אופייה של עבודתו רק מחזק את הסברה כי סיכון קלוש הטמון בכל פעולה כירורגית, כמו גם מלווה באופן מתמיד את עבודתו, לא ירתיע אותו. נראה כי גם כיום, כאשר הוא מודע לחשש ללקות בתסמונת בעקבות סיכונים אליהם הוא חשוף בסביבת עבודתו, הוא ממשיך לעבוד בשיפוצים.


כן יש ליתן את הדעת לכך שבשל אופייה של עבודתו הוא נדרש לתפקוד מלא של ידיו. הפרעה תפקודית אפשרית, כפי שתוארה לעיל עלולה הייתה לשבור מטה לחמו. משכך, ומשלא הובאה ראיה לאפשרות טיפולית אחרת, הרי האמצעי הסביר היחיד שנותר לטיפול בתסמונת ה-CTS ממנה סבל התובע, תסמונת שצפויה הייתה להחמיר, היא הניתוח שבוצע לו. בא כוח התובע אינו טוען בסיכומיו כנגד הצורך לבצע את הניתוח, ומציין כי מדובר ב"טיפול כירורגי פשוט ביותר, שעיקרו הרחבה של התעלה הקרפלית בניתוח אלקטיבי. פעולה כירורגית זאת הינה פעילות שגרתית ביותר וניתוחים מעין זה נערכים בכל מחלקה אורטופדית בתדירות גבוהה" (פסקה 1.ב. לסיכומיו). כך שאין להניח שהתובע היה מסרב לניתוח לו הוסבר לו הסיכון.


משכך הם פני הדברים, יש לדחות את הטענה בדבר אחריות הנתבעת להופעת התסמונת גם מהיבט זה.


ו. עוולת התקיפה



לטענת התובע, ביצוע הניתוח בהיעדר הסכמתו עולה כדי תקיפה, והנתבעת אחראית לביצוע העוולה באחריות שילוחית. דין טענה זו להידחות לאור קביעתי כי ניתנה הסכמה מדעת לטיפול. אולם, אעיר גם שהמגמה בפסיקה הינה לצמצם את השימוש בעוולת התקיפה, בתביעות מסוג זה, למקרים נדירים וחריגים. כך שדרך כלל, תידון השאלה של העדר הסכמה מדעת, במסגרת עוולת הרשלנות. שאלת היחס בין עוולת התקיפה לבין עוולת הרשלנות, נדונה, על ידי השופטת ביניש בפסק דינה בעניין דעקה, באומרה כי מן הראוי שעוולת התקיפה תיוחד למקרים קיצוניים כגון שהטיפול הרפואי ניתן בעל כורחו של החולה, או כאשר לא נמסר לחולה כל מידע על מהות הטיפול ותוצאותיו (שם, בעמ' 547).


ז. הנזק

משלא הוכחה אחריותה של הנתבעת להופעת התסמונת, דין התביעה להידחות, ואין צורך לבחון את שאלת הנזק. אולם, בכל זאת מצאתי להתייחס לטענות התובע באשר לנזקיו בעקבות הניתוח, לו טעיתי במסקנתי שאין אחריות.

ח. עדותו של התובע

התובע עבד כ-15 שנה כנהג משאית ואוטובוס כאזרח עובד צה"ל. עובר לאירוע עסק בעבודות מזדמנות: ביצע עבודות גבס ותקרות אקוסטיות תקופה, ועבד כמחסנאי. התובע העיד כי בשנת 1993 עבר הכשרה של שירות התעסוקה לביצוע עבודות גבס. לטענתו, לא המשיך במקצוע כי "לא תפס את זה" (עמ' 67 לפרוטוקול). לטענת התובע, ב-1995 הועסק כמחסנאי בחברת הגלידות "בן אנד ג'ריס", אולם, חצי שנה לפני האירוע נשוא התביעה פוטר מעבודתו, נרשם כדורש עבודה ושולמו לו דמי אבטלה.


התובע אינו אמין, והוא הוכח על שקריו.
באשר לניתוח השתנתה גרסתו במהלך העדות, והוא "נזכר" לפתע ששמע בניתוח את שיחת הרופאים ממנה עלה ש"חתכו יותר מדי", דבר שעורר מהומה שלמה והתקהלות של הצוות סביבו, לדבריו. כן נזכר שבצאתו מהניתוח שמע את הצוות הרפואי צוחק עליו. (עמ' 94-96 לפרוטוקול). כשנשאל מדוע אין זכר לגרסה זו בתצהירו ענה:



"לא יודע. לא שאלו אותי על זה" (עמ' 95 לפרוטוקול)



לטענתו, מאז האירוע לא עבד ולא מסוגל היה לעבוד. אולם, חקירה שביצעה חוקרת מטעם הנתבעת העלתה ממצאים אחרים. החוקרת אילנית מנדלסון העידה ששוחחה עם התובע בטלפון הנייד שלו והתעניינה בביצוע עבודות שונות בביתה. לדבריה, המגובים בקלטות השיחות שנערכו (נ/9) ובתמלילן (ת/8), התובע שיתף פעולה באופן מלא. כך בשיחה מיום 17/8/03 בה בקשה הצעת מחיר לשיפוץ, ענה שהוא צריך לבוא לראות במה מדובר, וקבע פגישה. בשיחות אחרות דחה את הפגישה בשל עומס עבודה, לטענתו.
התובע עומת עם הטענה שהתקשרו אליו חוקרים ובקשו להזמין עבודות שיפוצים, והוא שיתף פעולה. כאשר נשאל מדוע לא ענה שאינו עובד בשיפוצים, וענה:
"אתה יודע, אתה זורם עם אנשים. אתה, אתה נכנס לזה. תשמע, אני הכרתי מספיק אנשים בחיים שלי. אני מנהל שיחות כאלה. אתה רוצה להסתלבט עלי, אני גם יסתלבט איתך" (עמ' 75 לפרוטוקול)



לדבריו, למרות שאינו עובד בשיפוצים, אנשים מתקשרים אליו בקשר לעבודות שיפוץ כי הוא "מקושר", כהגדרתו, ולמרות שאינו מתעסק בתחום, יצא לו שם של מישהו שעובד בשיפוצים... (עמ' 76 לפרוטוקול).


כאשר עומת עם הטענה שהוא גם מוסר מחירים למתעניינים בעבודת שיפוץ, במקום להעמידם על טעותם ולהסביר שאינו מתעסק בכך, ענה:


"אה, תשמע, השוק שלנו היום במדינה כל כך פתוח. והיום, תשמע, יש לך איזה ספר של משרד המסחר והתעשייה, או שמשרד העבודה הוציאו אותו לשוק. ואתה רואה אותו פחות או יותר מחירים... אז אתה לא טיפש, אתה סתם אומר ואתה אומר לבן אדם שזה ככה וככה. אתה לא חייב להתעסק בזה. יש לך ספר." (עמ' 76-77 לפרוטוקול)



בהמשך ענה שאין לו את הספר, אלא ראה אותו פעם, אצל חבר, לפני שנים...
והמשיך:


"סתם אני נותן (מחירים). בסופו של דבר, התברר שזה בכלל לא נכון..." (עמ' 78 לפרוטוקול)



באשר למצבו כיום, התובע עצמו העיד כי הוא מבצע פעולות ביד. כך למשל העיד שהוא מסוגל לסחוב שקיות מהסופר, שאמד את משקלן בסביבות 5 ק"ג (עמ' 79 לפרוטוקול).


ט. הנכות הרפואית



ראשית אעיר, כי יש לקחת בחשבון שעוד בטרם ביצועו של הניתוח סבל התובע מתסמונת CTS בכף ידו הימנית. כאמור, התובע סבל מכאבים ותחושת תרדמת באצבעות כף היד, עם ירידה באזור העצבוב המדיאני, תופעות אשר בעקבות הישנותן פנה לקבלת טיפול רפואי. כך שגם אלמלא בוצע הניתוח היה התובע סובל מהגבלה בידו הימנית, שיתכן ושיעורה לא היה נופל מההגבלה שנוצרה בעקבות הניתוח. תסמונת CTS עלולה לגרום לפגיעה בעצב, לדלדול שרירי עד כדי חוסר תחושה מוחלט באצבעות וחוסר תפקוד של השרירים בבסיס האגודל. לא הוצגה בפני דרך חלופית שניתן היה לרפא באמצעותה את תסמונת ה-CTS מלבד הניתוח, שבוצע בהצלחה וללא דופי.


כאמור לעיל, ד"ר קלצ'קו מטעם התובע העריך את נכותו בכ-50%. הערכה זו נראית לי מופרכת ובלתי מבוססת.


ד"ר ז'לטני מטעם הנתבעת העריך את הנכות בכ- 20%, וכך גם ד"ר צינמן מטעם בית המשפט, אשר לכל אורך עדותו הבהיר כי לדעתו התובע החלים מן התסמונת.
כאשר בדק ד"ר צינמן את התובע עוד ביולי 2002, מצא כי לא מופיעים בתובע כל סימנים קליניים המאפיינים את תסמונת ה-RSD. ד"ר צינמן העיד כי בתובע לא מתקיימים שלושה מתוך מאפיינים של התסמונת, שהם תנאי בסיסי להוכיח הישנותה, כמפורט לעיל (עמ' 20 לפרוטוקול).


ד"ר צינמן העיד, שהיקף השרירים של התובע, בשתי ידיו, שווה. לדבריו, נתון זה מלמד כי מדובר ביד שמפעילים אותה, כמו גם נתונים אחרים:


"היד שלו היא נראתה כיד אשר מתפקדת בחיי היום יום בצורה תקינה. וזאת מסיבה שלא מצאתי דלדול שרירים, ולא מצאתי שרירים (צ"ל: שינויים) דיסטרופיים בעור, אשר מופיעים באותם מקרים שאדם לא משתמש ביד. וזה התעבות של העור, סדקים בעור, שינויים בציפורניים... כל הממצאים האלה לא נמצאו. ולכן, לדעתי, שהחולה החלים כמעט במלואו ממחלת ה-RSD שהייתה לו אחרי הניתוח" (עמ' 12 לפרוטוקול).


כאמור, ד"ר צינמן העריך כי נכותו הרפואית של התובע עומדת על 20%, בגין השפעה בינונית על כושר הפעולה של כף היד [לפי סעיף 35(1)ג לתוספת של תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה, תשט"ז-1956)], "וגם זאת מבית הלל", לדבריו. כן העריך כי לא תחול החמרה במצבו של התובע, וכי לא יזדקק לטיפולים או תרופות.


י. נכות תפקודית



לאור הראיות שהוצגו בדבר מעשיו של התובע כיום, ולאור עדויות הרופאים, נראה כי נכותו הרפואית של התובע משפיעה כיום על תפקודו באופן זעום.


י"א. הפסדי השתכרות בעבר ובעתיד



נכותו לא נגרמה מתוך מצב של בריאות מלאה, כאמור לעיל. לא ניתן להתעלם מכך שהתובע פוטר ולא עבד כ-6 חודשים לפני הניתוח ושהייתה קיימת הגבלה בתפקוד בכף היד הימנית עוד לפני הניתוח, אשר יתכן שהייתה רק מחריפה בהיעדר טיפול. השתכנעתי כי התובע מתעסק כיום בעבודות שיפוצים, באופן כזה או אחר,על אף שאינו מדווח על הכנסותיו. משכך הם פני הדברים, ובשל העדר נתונים ממשיים להעריך הפסד ההשתכרות שנגרם, אם נגרם, לתובע, יקבע הפיצוי בגין הפסדי ההשתכרות בעבר ובעתיד על דרך האומדנא בסכום גלובאלי של

120,000 ₪.


י"ב. עזרת צד ג' בעבר או בעתיד

בגין העזרה לאחר הניתוח, עם התפתחות התסמונת הזמנית, ומכיוון שממילא בתהליך ההחלמה לאחר הניתוח נדרשת עזרה – סך של 20,000 ₪.


י"ג. כאב וסבל

לאור עמדתי כי התובע אינו סובל כיום מן התסמונת, ולפי ממצאי ד"ר צינמן, יוערך הפיצוי בסך של 50,000 ₪.


י"ד. ניכויים

מן הסכומים הנ"ל יש לנכות את תגמולי המל"ל שקיבל (נ/5). אין לנכות תשלומים שקיבל משירות התעסוקה בגין הבטחת הכנסה.

ט"ו. סוף דבר

התביעה נדחית. התובע ישלם את יתרת האגרה החלה על התביעה וכן ישלם לנתבעת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד (כולל) בסך 30,000 ₪. לא מצאתי לנכון לחייבו בהוצאות משפט ושכ"ט עו"ד במונחים ריאליים, למרות שהתביעה נדחתה ובקשתה של הנתבעת (המפורטת בסיכומיה), בהתחשב בעומס הכספי שיוטל עליו בגין ניהול התביעה ותוצאותיה.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. תסמונת RSD

  2. תסמונת הכותב

  3. תסמונת גולדנהר

  4. תסמונת זנב הסוס

  5. תסמונת בתר חבלתית

  6. תסמונת אנגינוטית

  7. תסמונת הצביטה בכתף

  8. תסמונת דיכאונית כרונית

  9. תסמונת דאון – זכויות פיצויים ?

  10. תסמונת נונן - אבחון בהריון

  11. גילוי תסמונת דאון - מי שפיר

  12. תסמונת התעלה הקרפלית - ביטוח לאומי

  13. תסמונת התעלה הקרפלית - חוות דעת מומחה

  14. תסמונת פוסט טראומטית במהלך שירות צבאי

  15. תסמונת פוסט טראומטית - אחוזי נכות

  16. תסמונת התעלה הקרפלית בשתי הידיים

  17. תביעה להכיר בתסמונת התעלה הקרפלית

  18. תסמונת התעלה הקרפלית - איש מחשבים

  19. תסמונת המעי הרגיז עקב תאונת דרכים

  20. פיצויים לנפגעי תאונות דרכים עם תסמונת RSD

  21. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון