דילול עוברים


בשאלת דילול עוברים, שהיא למעשה המתתם בפועל, בית המשפט פסק כי זו בראש ובראשונה, שאלה ערכית המחייבת התייחסות לא רק מהיבטיה הרפואיים.

מהו דילול עוברים ?

כפי שעולה מפסק הדין של בית המשפט בשנים האחרונות, התפתחה גישה רפואית התומכת בהפחתת עוברים. הפחתת עוברים מתבצעת באמצעות הזרקת חומר קטלני לעוברים, בסופו של השליש הראשון או בתחילת השליש השני להיריון, בין השבועות ה-12 ל-13, המביא לתמותת העובר, ובכך מאפשר לעוברים הנותרים להמשיך בהתפתחותם. פעולה שכזו עלולה להביא לאיבוד ההיריון בכללותו.

שיעור ההפלות של כלל העוברים תלוי ישירות במספר העוברים אשר ממיתים. כך למשל בהפחתת רביעיות לזוג תאומים, במוסדות בעלי ניסיון בשיטה זו, עלול הסיכון להפסד העוברים להגיע עד 20%.

נוסף לבעייתיות הרפואית, טומן ההליך בחובו גם בעיות אתיות, דתיות ואף משפטיות, הגורמות לכך שבמוסדות רבים ברחבי העולם, פעולה זו אינה מתבצעת כלל. במדינת ישראל, על אף קיומו של חוק להפסקת היריון, קיימים מוסדות רפואיים ציבוריים, אשר אינם מבצעים הליך של הפסקת היריון ממניעים דתיים.


להלן פסק הדין בנושא:


פסק דין

1. לפנינו תביעה בגין רשלנות רפואית. גב' נוהא פרוך, התובעת, הרתה הריון מרובה עוברים – ארבעה במספר, אשר נסתיים בלידה בטרם עת וכן בפטירת העוברים כולם, מיד בסמוך למועד לידתם.

עובדות המקרה

2. כחודש לאחר נישואיה, הגיעה התובעת למרפאתו של ד"ר מחמוד עמאר בחברון, לזירוז היריון. התובעת טופלה בתכשיר הקרוי .CLOMIFENE CITRATE כעבור זמן קצר הרתה התובעת, ונשאה ברחמה רביעיית עוברים. לימים, כאשר התקדם ההיריון, ומטבע הדברים גם עלתה רמת הסיכון שבו, הופנתה התובעת על ידי ד"ר שהין, אליו פנתה בשלבים הראשונים להריונה, להמשך מעקב וטיפול בבית החולים "הדסה" או למרפאת החוץ של בית החולים "מקאסד" (להלן: בית החולים או הנתבע 1). היא בחרה לפנות לבית החולים מאחר שכתושבת חברון, קיבלה התחייבות אך ורק למוסד זה. התובעת ביקרה במרפאת החוץ של בית החולים לצורכי מעקב מספר פעמים ובביקורה ביום 6.1.99 התלוננה על כאבים בגב התחתון וכן על הפרשה וגינאלית דמית ריבית (SHOW). בבדיקה שנערכה לתובעת במועד האמור נמצא כי בטנה רכה, רפה, גובה הפונדוס 36 ס"מ, צוואר הרחם מקוצר כדי 1 ס"מ ופתוח כדי 1 ס"מ. בבדיקת המוניטור, לא נצפו התכווצויות. לאור ממצאים אלה, אושפזה התובעת במחלקה הטרום-לידתית לשם מנוחה בשכיבה במיטה, עצירת התכווצויות וכן למניעת לידה מוקדמת. לתובעת ניתן נר רקטלי מסוג INDOMETHACIN במינון של 100 מ"ג ובהמשך טופלה בכדורים במינון של 25 מ"ל שלוש פעמים ביום.

ביום 11.1.99, החלה התובעת לחוש בכאבי גב ובכאבי בטן מלווים בהפרשה דמית. הכאבים נמשכו בשעות הלילה ואף החמירו לקראת יום ה- 12.1.99, בשעה 08:00 בבוקר, עד אשר נזקקה התובעת למשככי כאבים להקלת סבלה. בשעה 09:40 נבדקה התובעת על ידי רופא, אשר קבע שהיא מצויה בלידה פעילה (פתיחה של 8 ס"מ) והורה על העברתה לחדר לידה. בשעה 10:50, בעודה בחדר הלידה, הוכנס עירוי ורידי לתובעת, נלקח דם לצורך הצלבה, נעשו הכנות ללידת העוברים וכן נמסרה הודעה לרופא הילודים. בשעה 12:10, נמצאה כבר פתיחה מלאה, וכעבור זמן מה נולדה התינוקת הראשונה, בלידת עכוז מסייעת, במשקל 615 גרם וכן בציון אפגר 1/1. לאחר שפקעה שלפוחית השפיר, נולד התינוק השני, במשקל 611 גרם ובציון אפגר ½. התינוק השלישי התייצב במצג עכוז ונולד בלידה מסייעת במשקל של 534 גרם ובאפגר 1/1. התינוקת הרביעית נולדה במצג ראש במשקל 600 גרם, אף היא באפגר 1/1. השליות נפרדו עצמונית ובביקורת שנערכה לאחר מכן, נמצא כי הרחם ריק.

בשעה 03:45, הוחזרה התובעת למחלקת האשפוז ולמחרת היום, ביום 13.1.99, שוחררה התובעת מבית החולים. ככל הנראה, נפטרו הילודים זמן קצר לאחר הלידה, אך את אשר אירע, לאחר שהועברו לטיפולם של רופאי הילודים, לא ניתן לדעת, בשל היעדר תיעוד.

טענות התובעים כלפי הנתבע 1

3. יש לציין, כי ב"כ הצדדים לא חסכו בטענות. נסכם להלן את טענותיהם הרבות, ככל הניתן.

ככלל, טוענים התובעים, התרשלו רופאי הנתבע 1 בעצם טיפולם בתובעת, פעם אחר פעם, בשורה של טעויות גורליות אשר הביאו בסופו של דבר למותם של העוברים כולם ולדיכאונה של התובעת כתוצאה מכך. להלן פירוט הטענות.

א. דילול עוברים - התובעים טוענים, כי לא הועלתה בפניהם האפשרות להפחתת עוברים, לאחר שהגיעו לטיפול לבית החולים. לטענתם, גם אם לא מקובל לבצע סוג זה של הליך בבית החולים, הרי חובה הייתה על רופאיו להצביע בפניהם על אפשרות זו ולאפשר לתובעים להחליט אם ברצונם לפנות לבית חולים אחר. הם מפנים להוראות מנכ"ל משרד הבריאות: חוזר מספר 131/86, שעניינו "היריון מרובה עוברים", מיום 19.12.1986 (ת/10א), קיבל את המלצות הוועדה המייעצת למיילדות ולגניקולוגיה אשר קובעות, כי הריון מרובה עוברים, עם ארבעה עוברים או יותר, הנו סכנת יתר לאם ולעוברים וכי הפחתת מספר העוברים במקרים אלה מקטינה את הסיכון. הליך זה יש לבצע על ידי רופא מומחה ליילוד וגניקולוגיה במחלקות נשים במוסדות מוכרים; בחוזר מספר 81/91, ת/10א, מיום 13.10.91, שעניינו "הריון מרובה עוברים – הפחתת עוברים", מומלצת שיטת הדילול בכל היריון מרובה עוברים, גם בתאומים ובשלישיות, בשונה מחוזר קודם, המתייחס להריונות בני ארבעה עוברים ויותר.

ב. טיפול בסטרואידים – לטענת התובעים, עם הגעת התובעת לאשפוז בשבוע ה-25 להריונה, לא ניצלו הרופאים את ההזדמנות לתת לה סטרואידים כמקובל, ובכך החמיצו למעשה את ההזדמנות לשפר את סיכויי הילודים לשרוד.

ג. לידה ווגינאלית במקום ניתוח קיסרי - התובעים טוענים, שניתוח קיסרי במקום לידה הווגינאלית, עשוי היה לשפר את סיכויי הילודים לשרוד.

ד. טיפול רפואי רשלני - בהתחשב בנסיבות המקרה, לא נהג בית החולים כפי שמרכז רפואי מיומן וסביר היה נוהג. להלן סיכום פרטי רשלנותו של בית החולים: לא הנהיג הנחיות בעניין טיפול בהיריון של ארבעה עוברים; לא הורה על העברת התובעת, עוד טרם הלידה, לבי"ח בו קיימת מחלקת טיפול נמרץ פגים, כבתי החולים "הדסה" הר הצופים ו"שערי צדק"; גם לאחר הלידה, לא הועברו הפגים לאלתר למחלקת טיפול נמרץ פגים בבית חולים אחר ולא הוזמן צוות ניאונטולוגים מומחה לפגים עוד טרם הלידה הצפויה או מיד לאחריה; בית החולים לא העניק לפגים טיפול רפואי סביר, כולל הנשמה מבוקרת ותרופות מסייעות למניעת סיבוכים; היילודים, אשר נולדו בתשניק, לא טופלו ולפיכך מתו סמוך לשעת הלידה וכן נטען, כי לא הוכנו מבעוד מועד צוותים וציוד מספיקים לקראת לידתם של רביעיית פגים קטני משקל באופן מיוחד (ELBW), כבענייננו.

ה. צוות רפואי בלתי מורשה – בית החולים העסיק רופאים ואנשי צוות רפואי בלתי מיומנים או בלתי כשירים, ללא רישיון ממשרד הבריאות וללא ידע רפואי נאות ומעודכן. בנוסף לכך, העסיק בית החולים את הצוות הרפואי, אשר טיפל בתובעת ובפגיה, בניגוד להסכמי העבודה הקיבוציים והנחיות משרד הבריאות לעניין משך המשמרות, סוג הרופאים ומספרם.

ו. נזק ראייתי מהותי – עוד טוענים התובעים, כי עקב התנהלותו של בית החולים נגרם להם נזק ראייתי מהותי, הבא לידי ביטוי בשלושה: ראשית, העלמת רשומות ממחלקת הילודים בה שהו הילודים עד לפטירתם. אף רופא ממחלקת רופאי הילודים לא התייצב לעדות על מנת להבהיר מה התרחש בפועל לאחר הלידה. שנית, אי ביצוע בדיקות חיוניות שנהוג לבצע, כהקמת וועדת חקירה או בדיקה פנימית. בנוסף, לא דווח למשרד הבריאות על מותם של ארבעת הילודים, אף שישנה חובת דיווח. שלישית, הרישומים הרפואיים חסרים. אין ברישומים כל אזכור למהלך החייאת התינוקות או למותם, וכן אין כל רשומה לגבי מצב הילודים בטיפול הנמרץ, בניגוד לחוזר שירותי אשפוז מס' 26/79 מיום 19.2.79, ת/10א, שעניינו "רישומים בגיליונות חולים" וכן חוזר מס' 6/96, ת/10א, מיום 10.3.96 בנדון.

ז. אי המצאת התיק הרפואי המקורי - עוד טוענים התובעים, כי יש לקבל את התביעה נגד בית החולים מאחר שהאחרון לא הגיש כמוצג את התיק הרפואי המקורי, בהתאם להחלטת בית המשפט כי "כל הצילומים יתקבלו בכפוף להמצאת המקור". הימנעות בעל דין מהגשת התיק המקורי כמוה כהודאה מטעמו באי תקינותו במובן זה שהרשומות אינן משקפות את האמת ו/או נעשו בהן שינויים הנחזים על פני המקור, להבדיל מצילום הרשומות.

ח. אי השלמת עדותו של פרופ' שנקר בחקירה נגדית - התובעים טוענים, כי בית החולים לא ציית לצו בית המשפט להעמיד את פרופ' שנקר, המומחה מטעם הנתבעים, להשלמת חקירתו הנגדית, אשר נקבעה ליום 7.9.04. בנסיבות אלה, דין חוות דעתו של פרופ' שנקר להיפסל. נקדים ונדחה טענה זו מאחר שעו"ד חליחל, ממשרדו של ב"כ התובעים, הודיעה בתום חקירתו של ד"ר קסראווי, ראש המחלקה לרפואת נשים ויולדות בבית החולים, כי היא מוותרת על המשך חקירתו של פרופ' שנקר וביקשה 45 ימים להגשת סיכומים (עמ' 131 לפרוטוקול).

4. לאור האמור, סבורים התובעים כי בית החולים אחראי כלפיהם בעוולות הנזיקיות הבאות: רשלנות - סעיפים 35 ו-36 לפקודת הנזיקין, והפרת חובה חקוקה - סעיף 63 לפקודת הנזיקין, בין היתר גם בשל הפרת עיקרי חוק זכויות החולה, התשנ"ו – 1996 (להלן: חוק זכויות החולה). כמו כן, טוענים התובעים, כי במקרה זה מתקיימים תנאי סעיף 41 לפקודת הנזיקין, שעניינו "הדבר מעיד על עצמו", לפיו על בית החולים הראיה כי לא התרשל, שכן התובעים אינם יודעים מהו הגורם אשר הביא לנזק. בנוסף לכך, אירוע הנזק מתיישב עם המסקנה, שבית החולים או מי מטעמו התרשלו, בין היתר משום שהייתה להם שליטה בלעדית במוסד הרפואי, ציודו ואביזרי הטיפול בתובעת. עוד טוענים התובעים, כי כתוצאה ממות הילודים, נגרמה לתובעת הפרעה נפשית דיכאונית והיא נזקקה לטיפולים רפואיים.

טענות התובעים כלפי מדינת ישראל (להלן – המדינה)

5. התובעים טוענים כי המדינה התרשלה ולא נהגה זהירות ראויה כאמור בסעיפים 35 ו-36 לפקודת הנזיקין. מעשיה עולים כדי הפרת חובה חקוקה של הוראות פקודת הרופאים ותקנותיה, תקנות בריאות העם וכן הוראות מנכ"ל משרד הבריאות, אשר אמורות להיות מועברות לכל בתי החולים בארץ כסטנדרט רפואי מינימאלי מחייב. להלן תמצית הטענות:

א. הפרת חובת הזהירות - על המדינה חלה חובת זהירות כלפי מקבלי הטיפול הרפואי, הן מכוח הפעולה השלטונית והן מכוח חובת הזהירות והאחריות הנזיקית בגין מחדל, לרבות בשיקול דעת. בית החולים מצוי בשטח מדינת ישראל ולכן חבה המדינה כלפי התובעים, כגורם המפקח על הצוותים הרפואיים.

ב. היעדר רישיון פעולה - המדינה ידעה כי אין לבית החולים היתרים כדין לנהל בית חולים או ליתן שירות רפואי כזה שניתן לתובעת. עוד ידעה, כי בית החולים מעסיק בשורותיו רופאים ואנשי צוות רפואי נעדרי רישיון מתאים של משרד הבריאות, והעלימה עין מכך. העלמת עין זו מהווה התנהגות בלתי זהירה וכן פעולה בחוסר סמכות, באשר זכותו של מטופל היא, כי יטופל על ידי מי שעבר את הבחינות והוכיח שהוא כשיר לבצע כל אותן הפעולות אשר רשאי לבצע רופא.

ג. היעדר ציוד רפואי מתאים - המדינה ידעה כי אין ברשות בית החולים ציוד המתאים ליילוד פגים או לשם הטיפול בהם לאחר לידתם. כך למשל, אין בבית החולים מחלקת טיפול נמרץ פגים, הכוללת נאונטולוגים וצוות רפואי מומחה לפגים ככלל ופגים צעירים כעובריה של התובעת בפרט. מתעודת רישום בית החולים (נ/9), מיום 18.11.98 עולה, כי בית החולים קיבל רישיון למשך שנה החל מיום 1.1.98, ורישיון זה אינו כולל טיפול בפגים הדורשים טיפול מיוחד, היינו: טיפול נמרץ לפגים.

ד. אי העברת הנחיות משרד הבריאות - המדינה לא העבירה לבית החולים את הנחיותיה וכן חוזרים של מנכ"ל משרד הבריאות לגבי נוהל הטיפול ותקינותו, כפי שנהגה כלפי בתי החולים האחרים בישראל. כך למשל, לא התקבלו הנחיות משרד הבריאות בכל הנוגע לדילול עוברים, מתן סטרואידים וכן רישום רשומות רפואיות ושמירתן. אילו הומצאו הנחיות משרד הבריאות בעניין דילול עוברים, היה הדבר מונע מותם של כל העוברים. לחילופין, אף אם הועברו ההנחיות האמורות, הרי ממילא לא פיקחה המדינה, כנדרש, על ביצוען.

טענות בית החולים – הנתבע 1

6. להלן טענות בית החולים בתמצית:

א. חוות הדעת של פרופ' דוד, המומחה מטעם התובעים, המצורפת לכתב התביעה, הנה פסולה ובלתי קבילה באשר אינה ממלאת אחר תנאי סעיף 24 לפקודת הראיות [נוסח חדש], התשל"א – 1971. חוות דעת זו כוללת קביעות אשר כל כולן בבחינת עדות שמיעה פסולה, אינן מעוגנות בממצאים ובנתונים אובייקטיביים וכן אינן מצויות כלל בתחום מומחיותו של פרופ' דוד.

ב. באשר להליך דילול עוברים - היות שהתובעת הייתה בטיפולו של ד"ר שהין, הרי הוא בלבד חייב היה להסביר לה על ההליך האמור. התובעת כלל לא הייתה במעקב בבית החולים וביקוריה בבית החולים היו חד פעמיים. יתרה מזאת, אין כל אפשרות שהתובעת תהא במעקב במוסדותיו של בית החולים, נוכח היותה תושבת אזור חברון, וכן נוכח גישתה המוגבלת לירושלים; כמו כן, לא הייתה אפשרות לתת לתובעת הסבר בדבר הליך דילול עוברים, היות שהיא הגיעה לבית החולים במצב של התחלת לידה. משכך, אין לבית החולים כל חובת זהירות מושגית, לספק לה הסברים אודות האפשרות לדלל עוברים. כמו כן, בעולם הרפואה לא מקובל להמליץ על דילול עוברים כאשר בהיריון של רביעייה עסקינן. יתרה מכך, אין בעצם הדילול כל ערובה לכך שהעוברים ייוולדו בחיים; טענת התובעים בדבר דילול עוברים הנה חוכמה לאחר מעשה. הללו לא חשבו כלל על אפשרות זו לפני הלידה, שכן לאורך כל המשפט העידו, כי הריונה של התובעת היה תקין והעוברים היו במצב טוב.

ג. אין זה מקובל ליתן לאישה בשבוע ה-24 להריונה סטרואידים. יעילות הסטרואידים בשלב זה הוטלה בספק, הן על ידי ד"ר קסראווי והן על ידי פרופ' שנקר.

ד. באשר לטענה בדבר שיטת לידה וגינאלית תחת ניתוח קיסרי- נטען, כי ניתוח קיסרי לא היה משפר בהכרח את סיכויי העוברים להישאר בחיים ואינו מהווה ערובה לכך שהעוברים יישארו בחיים. בניתוח קיסרי כרוכות סכנות מרובות לאם ואין הוא מומלץ כאשר השאיפה הנה לאפשר לאם צעירה, כבמקרה דנן, להרות בעתיד וללדת לידה טבעית. הרופאים פעלו מתוך שיקול דעת רפואי סביר ואין בכך כדי להצביע על רשלנותם.

ה. באשר לטענה בדבר החובה לפעול בהתאם לחוזרי משרד הבריאות – הרי לאור עדותו של ד"ר לוטן, הללו אינם בגדר חוק המחייב את בתי החולים לפעול לפיו, אלא בגדר הנחיות בלבד. מי שאינו פועל בהתאם לחוזרים, אינו עובר עבירה פלילית ולא ניתן לייחס לו רשלנות בשל כך.

ו. אין לטענה בדבר אי רישוי בית החולים ורופאיו, על מה לסמוך. אין כל ראיה, כי למי מן הרופאים, אשר טיפלו בתובעת, אין רישיון לעסוק ברפואה בישראל. הרופאים אשר שמותיהם צוינו בתעודת עובד הציבור, לא הוזמנו להעיד בבית המשפט לגבי רישיונותיהם. באשר לרישוי בית החולים מפנה הנתבע לעדותו של ד"ר לוטן לפיה בית החולים מתנהל בצורה סבירה ובעיית הרישוי של הצוות הרפואי נובעת מבעיית היעדר אזרחות ישראלית ולא בשל רמה מקצועית נמוכה. בנוסף, היעדר רישיון לעסוק ברפואה אינו מוליד בהכרח עילת רשלנות או הפרת חובה חקוקה (ע"א 2222/98 אגודת בית חולים מקאסד נ' מרואני, פ"ד נד(4) 395).

ז. הטיפול בתובעת ובעובריה ניתן על ידי רופאים סבירים ומיומנים אשר נקטו בכל האמצעים המקובלים, בנסיבות האמורות. הטיפולים תועדו כדבעי. לאחר הלידה, הועברו הילודים ליחידה לטיפול בפגים וניתנה להם הנשמה באמצעות חמצן, כמקובל. במצב כזה עובדת קיומו של נזק - אין בה כדי לבסס עילת רשלנות.

¬ח. כל מהלך הטיפול בתובעת קיבל ביטוי ברישומי בית החולים ונעשה מעקב מפורט בכל ימי האשפוז ובכל שעה, כך שאין מקום לטענה בדבר נזק ראייתי. בהקשר זה דוחה בית החולים את הטענה בדבר אי הצגת תיקה הרפואי של התובעת. תיק זה היה ברשות ב"כ התובעים ואף הונח בפני המומחה מטעמם. אי לכך, אין כל משמעות לעובדה שהתיק המקורי לא הוגש לתיק בית המשפט. לדידו, אין קשר סיבתי בין אי הגשת המקור לבין הנזק הנטען והמוכחש.

ט. באשר לטענה "הדבר מדבר בעדו" – הרי אין לה כל בסיס ואין לחייב את בית החולים לשאת בנטל הוכחת אי רשלנותו, מכוח כלל זה.

טענות המדינה

7. המדינה דוחה כל טענה בדבר אחריותה השילוחית לנזקיהם הנטענים של התובעים. התובעת פנתה מיוזמתה לקבלת טיפול רפואי אצל רופאים, אשר אינם מועסקים על ידי המדינה. מכאן, אין המדינה חבה כלפיה באחריות שילוחית או אחרת בגין מעשיהם או מחדליהם של הרופאים. להלן סיכום טענות המדינה:

א. במסגרת השיקולים לתת או לשלול רישיון לעסוק ברפואה, על המדינה לשקול, בין היתר, טובת הציבור הנזקק לשירותים הרפואיים תוך איזון בין שיקולים שונים חברתיים, כלכליים ומדיניים. במקרה זה מדובר במוסד רפואי בעל רגישות מדינית וביטחונית מיוחדת. לכן, השיקולים הכרוכים בהפעלתו חורגים מגדר הרגיל. ההחלטות באשר לרישוי בית החולים וכן הפיקוח עליו, נתקבלו בזהירות הראויה, ואין בכך משום רשלנות כלשהי. בין יתר השיקולים אשר נשקלו, הייתה העובדה, שבית החולים מספק מענה ישיר לציבור גדול של חולים, המבקש לקבל טיפול רפואי במוסדותיו. במצב זה, סגירת בית החולים מסכנת את שלומו ובריאותו של אותו ציבור, אשר לרוב הנו נעדר ביטוח בריאות ואין באפשרותו לפנות לבתי חולים אחרים בישראל. גם אם נפלה שגגה בהחלטות המדינה באשר לרישוי בית החולים ולפיקוח עליו, הרי אין בכך כדי להטיל עליה אחריות בנזיקין כלפי התובעים, שכן אין כל קשר סיבתי, עובדתי או משפטי בין מעשיה או מחדליה לבין הנזקים הנטענים, ואם היה קשר כזה, הרי זה נותק על ידי מעשיהם של רופאי בית החולים. המדינה איננה מפקחת על שיקול הדעת המקצועי, המופעל על ידי הרופאים תוך כדי עבודתם, ומשכך אינה חבה בגין רשלנות רפואית בהפעלת שיקול הדעת.

ב. משרד הבריאות מודע לסוגיית רישוי הרופאים המועסקים בבית החולים. הוא פועל לצמצום התופעה של העסקת רופאים שאין בידם רישיון ישראלי. אין לשאלה זו קשר לרמת מיומנותם של הרופאים. בידיהם של אלה תעודות הסמכה ממדינות בהן רמת הרפואה אינה נופלת מזו הנדרשת בישראל, כירדן או בריטניה. חרף קיום התופעה, אשר הנה בלתי תקינה כשלעצמה, אין הצדקה מקצועית לסגירת בית החולים, שכן לא נתקיים בו התנאי, לפיו "המוסד הרפואי מתנהל בדרך שאינה לטובת בריאותם או רווחתם של המטופלים בו". היעדרו של רישיון, או תואר מומחה פורמאלי, אינו מצביע בהכרח על התרשלות, ויש ליתן משקל גדול יותר לניסיונו של הרופא המטפל מאשר לתאריו (ע"א 9313/03 חביבאללה ואח' נ' בית החולים נצרת (טרם פורסם)). אין גם קשר סיבתי בין העסקת רופאים ללא רישיון ובין נסיבות המקרה דנן. ד"ר קסראווי, מי שקיבל את ההחלטות האופרטיביות בעניינה של התובעת, מחזיק ברישיון רפואה ישראלי וכן בעל תואר מומחה מבריטניה. מלבדו, טיפלו בתובעת ד"ר נהאד אבו עסאב, בעל תואר מומחה מאנגליה, ד"ר שוקרי עודה, מומחה אנגלי לגניקולוגיה וד"ר נביל ת'וואבתה, בעל תואר מומחה מאנגליה. בילודים טיפל ד"ר אבו לבדה באסם, בעל רישיון לעסוק ברפואה בישראל ובעל תואר ישראלי של מומחה ברפואת ילדים.

ג. המדינה מצטרפת לתגובת בית החולים באשר לטענה בדבר החובה לציית להוראות חוזרי משרד הבריאות. חוזרים אלה אינם מחייבים בתי חולים פרטיים, כבית החולים הנתבע, אלא אך את בתי החולים הממשלתיים. המדינה מסכימה, כי הפרוצדורה הרפואית נקבעת על ידי רופאי המחלקה. אין כל קשר בין אי מסירת החוזרים לבית החולים לבין מהלך הריונה ולידתה של התובעת.

ד. באשר למתן רישיון למחלקת יולדות בהיעדר יחידת טיפול נמרץ יילודים - טוענת המדינה, כי החלטתה בעניין הנה סבירה, שכן אין בית החולים שונה לעניין זה מבתי חולים ברמה גבוהה כמו בי"ח "הדסה" עין כרם או בי"ח "ביקור חולים". לבית החולים יתרון בהיותו במרחק של מספר דקות נסיעה ממחלקת טיפול נמרץ לילודים, זו אשר בבית החולים "הדסה" הר הצופים. שאלת סבירות יילוד פג במחלקת יולדות, אשר אליה לא צמודה מחלקת טיפול נמרץ יילודים, נידונה לא אחת בפסיקה ונקבע שאין בכך כל פגם (ע"א 9749/01 סאיר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, תקדין (2002); ת"א 2154/00 דטשי נ' קופת החולים של ההסתדרות הכללית ; (2003); ת"א (י-ם) 911/94 שוקרון נ' בית החולים הכללי משגב לדך, תקדין (ירושלים, מחוזי, 1998)).

ה. באשר לשאלת דילול עוברים, שהיא למעשה המתתם בפועל, הרי זו בראש ובראשונה, שאלה ערכית המחייבת התייחסות לא רק מהיבטיה הרפואיים. יש להתייחס בספקנות לעדותם של התובעים לגבי בחירתם באופציית הדילול, אילו הוצעה להם מראש. זו חוכמה לאחר שנפטרו ארבעת הילודים. יש לזכור, כי סיכויי הישרדותם היו נמוכים, ואילו נותרו בחיים, גבוהים היו הסיכונים, כי יסבלו נכויות ופגיעות בריאותיות קשות.

ו. "המזיק" העיקרי הוא בית החולים ואם על אף האמור יקבע בית המשפט, כי יש לפצות את התובעים, אזי מתבקש הוא להטיל את האחריות כולה עליו ולחייבו, במסגרת הודעת צד שלישי, אשר הגישה נגדו, לשפות את המדינה בגין כל סכום שיוטל עליה.

הודעת המדינה לצדדים שלישיים

8. המדינה שלחה הודעת צד ג' לד"ר שהין בטענה, כי הלה התרשל בטיפולו בתובעת. איני מוצא לנכון לפרט טענות המדינה בעניין היות שד"ר שהין לא קיבל את כתב טענותיה ואין כל עדות בתיק לניסיון להמציא לו המסמכים הנדרשים. משכך, יש לקבוע, כי המדינה ויתרה על טענותיה כלפי ד"ר שהין, ודין ההודעה להימחק.

9. בהודעת צד ג' לבית החולים נטען, כי מאחר שהתובעת טופלה במוסדותיו ובו ילדה, הרי בית החולים אחראי באחריות שילוחית לכל מעשה ו/או מחדל של אנשי הצוות המועסקים אצלו. לטענתה, לא נקט הנתבע 1 אמצעים כלשהם ו/או אמצעים סבירים למניעת השתלשלות האירועים נשוא התביעה וכן לא נהג כפי שבית חולים סביר ואחראי היה נוהג, כאשר לא המליץ לתובעת לעבור טיפול לדילול העוברים, לא הזהירה מפני הסכנות הכרוכות בהיריון מרובה עוברים, לא ערך מעקב זהיר דיו אחר הריונה בר הסיכון ולא הפנה אותה לבית חולים בו מצויה מחלקת טיפול נמרץ לילודים.

חוות דעת המומחים מטעם הצדדים

10. לתיק בית המשפט הוגשו שתי חוות דעת, האחת של פרופ' מנחם דוד מטעם התובעים, והשנייה של פרופ' שנקר, מטעם הנתבעים. להלן סיכום חוות הדעת:

א. חוות הדעת של פרופ' דוד: בחוות דעתו מצביע פרופ' דוד על שורת מחדלים רפואיים, הכרוכים בטיפול אשר ניתן לתובעת למן כניסתה להריון ועד לתוצאותיו הידועות. ממצאיו מבוססים אך על תיקה הרפואי של התובעת והחומר הכתוב. הוא לא פגש כלל בתובעים ולא שוחח עימם. להלן ממצאי בדיקתו:

טיפולי הפוריות אשר ניתנו לתובעת – לדידו, טיפולים אלה ניתנו בחופזה בלא שנתברר תחילה מצב הפוריות הטבעי של התובעת. הטיפולים הללו הניבו היריון של רביעייה, המהווה לכל הדעות הריון בסיכון גבוה מאוד.

דילול עוברים: לאחר שאובחן היריון מרובה עוברים, הופנתה התובעת למרפאות החוץ של בית החולים. פרופ' דוד סבור, כי סיכוייו של הריון כזה להגיע לבשלות סבירה, הנם מזעריים, שכן קיים סיכון רב ללידה מוקדמת. היינו: לידת פגים בלתי בשלים על כל המשמעויות הכרוכות בכך. לדידו, פגות טומנת בחובה סכנה רבה לחיי הילוד וכן למצבו הבריאותי העתידי, באם אכן שורד ונותר בחיים. על מנת להתגבר על בעיות אלה, פותחו בשנים האחרונות טכניקות להפחתת עוברים, הגורמות להפחתת אחד או יותר מן העוברים, בדרך המאפשרת גדילתם של העוברים הנותרים והארכת משך ההיריון, אף עד כדי השלמתו. טכניקות אלה ניתנות לביצוע בשליש הראשון להריון, ואף בתחילת השליש השני. פרופ' דוד מגדיר שיטה זו כ"אכזרית", אך מביאה לתוצאות טובות. לדעתו, כאשר הופנתה התובעת לבית החולים בשבוע ה-11 להריונה, שומה היה על הרופאים להבהיר לה ולבעלה מה משמעות המשך ההיריון והסיכון הקיים ללידה מוקדמת, וכן להסביר כי סיכוייהם של העוברים גרועים. עוד היה על הרופאים, להציג לתובעים את האפשרות לדלל עוברים, על כל המשתמע מכך. במלים אחרות, היה על הרופאים להציג בפני התובעים את מלוא התמונה ולהשאיר את ההחלטה בדבר בידיהם, גם אם שיטת ההפחתה אינה מקובלת על בית החולים מכל סיבה שהיא. לדידו, זוהי ההתנהגות המצופה מן הרופא הסביר וכה היו פני הדברים בכל בית חולים אחר.

מתן סטרואידים - התובעת אושפזה בתחילת השבוע ה- 25 להריונה, וזאת בשל סימנים ללידה מוקדמת מאיימת. במצב כזה, על הרופא לדעת שקיימת סכנה חמורה להתפתחות תסמונת מצוקה נשימתית בקרב הילודים (RDS) וכן דימומים מוחיים. מכאן, מקובל לעשות כל מאמץ על מנת לדחות את הלידה ככל הניתן, כדי לשפר סיכויי הילודים להיוותר בחיים. הטיפול המקובל במקרה כזה הנו מתן סטרואידים במטרה למנוע את הסיכונים האמורים. עת נתקבלה לאשפוז, קיבלה התובעת מנה של 100 מ"ג אינדומצטין, כאשר בהמשך קיבלה התכשיר האמור במנות מחולקות של 25 מ"ג שלוש פעמים ביום. הטיפול האמור וכן שכיבת התובעת במיטה, אפשרו להמשיך ההיריון שבוע נוסף, השבוע ה-25, המהווה תוספת זמן חשובה מאוד בשלב זה. אמנם עלה בידי הרופאים להאריך את חיי ההיריון בשבוע נוסף, אך למרבה הצער, מציין פרופ' דוד, לא נוצלה תקופה זו על מנת לתת את טיפול הסטרואידים המשלים, מחויב המציאות.

שיטת הלידה הנבחרת- לדעתו של פרופ' דוד, בלידה האמורה חברו לפחות שלוש פתולוגיות מילדותיות רציניות, כאשר כל אחת מהן כשלעצמה, ושלושתן יחדיו, היוו סיבה סבירה ליילוד האישה בניתוח קיסרי: הראשונה הנה גיל ההיריון הצעיר, 25 שבועות, לפיו הייתה מצופה לידת ילודים במשקל נמוך מאוד (VLBW או ELBW). השבועות ה- 24-26 להיריון הנם שבועות בעייתיים שכן העוברים מצויים על גבול החיות, היינו: חלקם חיים (הגם שלא תמיד בבריאות שלמה) וחלקם נפטרים עקב בעיות הפגות למיניהן. יש הגורסים, כך מציין פרופ' דוד, כי לאופן הלידה אין כל משמעות, ויש אשר יעדיפו לידה בניתוח קיסרי כדי להפחית סכנות לנזקים במהלך הלידה. הספרות הרפואית אינה מציגה עמדה חד משמעית לעניין העובר הבודד, אך כאשר נוספות פתולוגיות אחרות, כגון היריון מרובה עוברים, הרי הכיוון הנו לביצוע ניתוח קיסרי. השנייה הנה, כאמור, היות ההיריון מרובה עוברים. הספרות הרפואית בתקופתנו, לדברי פרופ' דוד, מראה ללא עוררין, כי לידת שלישיות ומעלה מבוצעת בבטיחות מרבית לילודים, ע"י ניתוח קיסרי. מרבית המרכזים הרפואיים ממליצים על ניתוח קיסרי בהריונות שלישייה, ומן הסתם ברביעייה וכן כאשר העובר הראשון במצג עכוז או רוחב. השלישית הנה מצבו הפתולוגי של העובר הראשון והוא – עכוז. כשמדובר בפג במצג עכוז, מומלץ לרוב לבצע ניתוח קיסרי כשמדובר בגיל היריון בן פחות מ-34 שבועות.

בעיה נוספת מצא פרופ' דוד בטיפול ביילודים הזעירים שנולדו בתשניק. הנתונים אודות מצבם וגורלם של ארבעת הילודים שנולדו, הנם דלים ביותר ולא מדויקים. אמנם תיאור הלידה כולל נתונים אודות מינו, משקלו וציון האפגר של כל יילוד, אך אין כל אזכור כיצד טופלו היילודים, על ידי מי ובאיזה מכשור. גם לא ברור מתי בדיוק נפטרו היילודים. בהיעדר נתונים, מתייחס פרופ' דוד לצורכי הטיפול כפי שהיו צריכים להיות, כדלהלן: ראשית, בכל לידה חריגה וברת סיכון מוגבר לילוד הבודד, חייב להיות נוכח רופא ילודים המוכן ומסוגל להושיט טיפול החייאה מיידי ולצדו לפחות אחות מיומנת אחת, בד"כ מיילדת המסייעת לרופא הילודים בתהליך ההחייאה. כאשר מדובר בהריון מרובה עוברים ובלידה מוקדמת, חובה להעמיד מספר צוותים כאלה, כמספר הילודים הצפויים בלידה, ובמקרה המדובר ארבעה צוותי החייאה, שכן כל אחד מן הילודים עלול להיזקק לטיפול החייאה. במצבי דחק, ניתן אולי להסתדר עם צוותים מצומצמים יותר, אך אין להסתפק בפחות משני רופאי ילדים מיומנים וארבע אחיות. שנית, לקראת לידה שכזו, חייבים לעמוד בכוננות תפעול מלאה, ארבעה אינקובאטורים פתוחים או סגורים וארבע מכונות הנשמה.

דיכאונה של התובעת - לעניין מצב התובעת, אשר איבדה את ארבעת העוברים, מציין המומחה, כי אין תימה, שהתובעת פיתחה לאחר הלידה דיכאון ונזקקה לטיפול אנטי-דיפרסיבי ממושך.

ב. חוות דעתו של פרופ' יוסף שנקר: פרופ' שנקר מתייחס נקודתית לטענות שהועלו בחוות דעתו של פרופ' דוד, כדלהלן:

כניסת התובעת להריון עקב טיפול רפואי – פרופ' שנקר גורס, כי בשיחה שניהל עם התובעים, באמצעות מתורגמן, טענו הללו, שהתובעת לא קיבלה כל טיפול לזירוז הריון, ולכן אין ביכולתו להתייחס לכך. הם טענו שהתובעת פנתה לרופא בשל תופעות קליניות של כאבי בטן וכאבי גב. פרופ' שנקר שמע מהם שהתובעת נכנסה להריון כבר בחודש השני לנישואיהם. לדידו, הריון מרובה עוברים, כבמקרה זה, ייתכן גם ללא טיפול תרופתי, בעיקר נוכח היותם בני דודים מדרגה ראשונה.

היריון מרובה עוברים - אבחון קיומה של רביעייה ברחמה של התובעת נעשה בחודש השני להריונה, ע"י ד"ר שהין. עד לחודש החמישי להריונה הייתה התובעת תחת השגחתם של שני רופאים מחברון. מאוחר יותר טופלה ע"י רופאה ממזרח ירושלים שיש לה קליניקה גם בבית לחם. לדברי התובעים, הייתה הרופאה מודעת לכך, שהמדובר הוא בהיריון פתולוגי ולפיכך ייעצה להם לפנות לבית חולים מרכזי בירושלים או לבית החולים הנתבע. הרשות הפלסטינית הסכימה לתת לתובעים התחייבות רק לבית החולים.

פרופ' שנקר מציין, כי הריון כזה הנו הריון פתולוגי, וניכרת בו תחלואה גבוהה לגבי האם ושיעור התמותה הפרינטאלי הנו גבוה ביותר. העוברים מצויים ברמת סיכון גבוהה יותר, שכן שיעור ההפלות המוקדמות והמאוחרות הוא גבוה. שיעור הלידות המוקדמות, בעיקר בשבועות הראשונים לשליש השלישי של ההיריון הנו גבוה, שיעור התמותה גבוה וגם אותם הילודים אשר שורדים ונותרים בחיים, הם לרוב פגים במשקל של פחות מ-1 ק"ג, הסובלים מתחלואה קשה ומנכות. על אף הנתונים הקודרים, מציין פרופ' שנקר, כי הניסיון העולמי, ובפרט הניסיון הישראלי בילודת רביעיות הנו מוצלח עקב ילודה בשלב בשל והתפתחות תקינה.

דילול עוברים - בשנים האחרונות, התפתחה גישה רפואית התומכת בהפחתת עוברים. הפחתת עוברים מתבצעת באמצעות הזרקת חומר קטלני לעוברים, בסופו של השליש הראשון או בתחילת השליש השני להיריון, בין השבועות ה-12 ל-13, המביא לתמותת העובר, ובכך מאפשר לעוברים הנותרים להמשיך בהתפתחותם. פעולה שכזו עלולה להביא לאיבוד ההיריון בכללותו. שיעור ההפלות של כלל העוברים תלוי ישירות במספר העוברים אשר ממיתים. כך למשל בהפחתת רביעיות לזוג תאומים, במוסדות בעלי ניסיון בשיטה זו, עלול הסיכון להפסד העוברים להגיע עד 20%. נוסף לבעייתיות הרפואית, טומן ההליך בחובו גם בעיות אתיות, דתיות ואף משפטיות, הגורמות לכך שבמוסדות רבים ברחבי העולם, פעולה זו אינה מתבצעת כלל. במדינת ישראל, מציין פרופ' שנקר, על אף קיומו של חוק להפסקת היריון, קיימים מוסדות רפואיים ציבוריים, גם בירושלים המערבית, אשר אינם מבצעים הליך של הפסקת היריון ממניעים דתיים. לאור האמור מסביר פרופ' שנקר, כי קביעתו של פרופ' דוד בדבר חובת קיומו של הליך הפחתת עוברים, אינה יכולה להיות כה נחרצת, הגם שהצדק עמו במישור הרפואי. יש לזכור, שלמישור הרפואי חוברים אספקטים אחרים הנלקחים בחשבון על ידי המוסדות הרפואיים. התובעת הנה מוסלמית דתית, המתפללת כל יום, וגם בית החולים, אליו נשלחה, הנו בית חולים בעל אופי דתי. יש להניח, שכאשר הייתה התובעת בשליש הראשון להריונה, לא שמעה מאומה, מאת רופאיה אודות הליך דילול העוברים. כאשר הגיעה לבית החולים, הייתה בחודש הרביעי להריונה, ואז לא הייתה אפשרות לבצע הפחתת עוברים. לאור האמור, קובע פרופ' שנקר, אין לבוא בתביעה לבית החולים בעניין הנדון.

מתן סטרואידים - לעניין הטיפול אשר קיבלה התובעת בבית החולים, בעיקר בכל הנוגע לעצירת התכווצויות הרחם בשבוע ה- 24, מציין פרופ' שנקר, כי זו קיבלה טיפול כמקובל, על ידי אינדומד. נכון הדבר, כי טיפול מסוג זה, בשלב זה של ההיריון, אינו נושא פרי בעצירת לידה או הפלה, אך בשל היעדר אמצעים אחרים, העובדה שבחרו הרופאים לנסותו, אינה סוטה מן הנורמה.

הגישה המילדותית הראויה – פרופ' שנקר מסביר, כי בהתאם לסטנדרט הרפואי, צריך היה משקל העוברים המוערך להיות פחות מ-700 גרם. על פי הנתונים שנאספו במדינת ישראל סיכויי הישרדותם של עוברים, אשר נולדו עד למשקל של 700 גרם, הנם עד 23%. במקרה דנן, היות שמשקלם של העוברים היה 600 גרם לערך, מניח פרופ' שנקר, כי סיכוייהם לשרוד לא עלו על 15%. עוד יש לזכור, כי שיעור גבוה מבין אילו השורדים, סובל מנכות קשה, שכן פגים כה קטנים נפגעים בעיקר בתפקוד מערכת העצבים המרכזית כתוצאה מדמם לתוך חדרי הלב ולרקמת המוח, נוסף על הפגיעה ביתר המערכות. הוא חולק על דעתו של פרופ' דוד באשר לשיטה בה יולדה התובעת. לדידו, ניתוח קיסרי מבוצע לגבי פגים שמשקלם גבוה הרבה יותר ובעלי סיכוי לשרוד. כאשר הפגים קטנים וסיכוייהם לשרוד ולהתפתח בצורה תקינה כה נמוכים, הרי הגישה הרפואית המקובלת, ברחבי העולם ובישראל, הנה לא לבצע ניתוח קיסרי כדי לא לסכן את האישה ההרה בניתוח מיותר. בדומה לפרופ' דוד, מפנה פרופ' שנקר למסמך ההנחיות הקנדי בנושא, בשל חשיבותה של קנדה כמדינה בה רמת הרפואה היא הגבוהה בעולם. מסמך זה מתייחס לעובר אחד בציינו, כי כאשר תוך כדי הלידה, במקרה של עובר לא בשל, מופיעים סימנים לסבל עוברי, הרי זה מן הרגיל לבצע ניתוח קיסרי. בניגוד לכך, כאשר המדובר הוא בהריונות מרובי עוברים, לא יבוצע ניתוח קיסרי, אלא רק במקרים נדירים בכפוף לרצון ההורים וללחץ אשר הם מפעילים. במקרה זה, מאחר שהייתה התובעת בשבוע ה-24 להריונה, הסיק הצוות הרפואי מסקנה נכונה, כי אין לעוברים סיכוי לשרוד ומשכך, אין מקום לניתוח קיסרי. פרופ' שנקר מציין, כי הצוות הרפואי התייחס ללידה מוקדמת זו כאל הפלה מאוחרת, ולפיכך הופעל שיקול דעת נכון, כאשר לא בוצע ניתוח קיסרי.

דיון

11. הטענות ההדדיות לעניין חוות הדעת של הצדדים - ב"כ התובעים מלין על כך, שחוות דעתו של פרופ' שנקר נכתבה על סמך מסמכים שמקורם לא היה ברור לו מראש. היינו, פרופ' שנקר לא היה בטוח, כי מסמכי המעקב למן השבוע ה-11 להריון נוהלו על ידי צוותו הרפואי של בית החולים. נתון זה עשוי להפוך את ממצאיו. עוד הוא מלין על כך, שחלק מן המסמכים הרפואיים לא נשאו את שמו של בית החולים.

מנגד, מלין ב"כ בית החולים על כך, שחוות דעתו של פרופ' דוד ניתנה בלא שפגש בתובעים ובירר עמם את מהלך ההיריון. בנוסף, נכתבה חוות דעתו בהתבסס על מסמכים הערוכים בשפה שאינה נהירה לו.

אף שיש מן האמת בטענות הצדדים, אין לומר כי יש בכך כדי להביא לביטולן של חוות הדעת. במקרה שלפנינו, התשתית העובדתית ברורה למדי, הגם שיש בעיות מה במסמכים. חוות הדעת במקרה זה לא יצרו יש מאין, ולכן שתיהן קבילות. בהחלט יש להצטער על כך, שהחומר לא הועבר לידי המומחים באופן מסודר, וכי בית המשפט נאלץ לפענחו בדיעבד. העברה נאותה של החומר חשובה מאוד, הן כדי להקל על עבודתו של המומחה והן כדי להגביר רמת אמינותה של חוות הדעת.

12. באשר לטענה בדבר אי הגשת התיק הרפואי במקורו – אין ספק כי בית החולים נהג שלא כשורה עת לא קיים את החלטת בית המשפט ולא מסר את התיק הרפואי במקורו.יחד עם זאת, ככל הנוגע להשלכת עובדה זו על גורל התביעה, איני מוצא במקרה זה, כי יש לאמץ את טענות התובעים. בסופו של דבר, התמונה אשר הוצגה בפני המומחים ובית המשפט הייתה מלאה וחסרונו של התיק המקורי, בהימצא העתק ממנו, לא פגע בתובעים ולא גרם להם עיוות דין.

שאלת אחריותו של בית החולים

13. נקדים ונציין, כי על פי עדויות התובעים, עברה התובעת טיפולי פוריות אצל רופא מחברון, ככל הנראה באמצעות תכשיר מעורר ביוץ (עדות התובע, עמ' 26, ועדות התובעת עמ' 53). התובעים הסבירו את תשובתם השלילית לפרופ' שנקר לעניין קבלת תרופה לזירוז ביוץ בכך שהם סברו שהוא שואל לגבי הריונות קודמים (עמ' 34). לדידו של התובע, זהו דבר "רגיל וטבעי" שאשתו תקבל טיפול מזרז ביוץ חודש אחד לאחר הנישואין (עמ' 41). התובעת ציינה, כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים בנטילת התרופה המזרזת, וכי זו עשויה להביא להריון מרובה עוברים.

במקרה דנן, מסכימים שני המומחים, כי הריון מרובה עוברים, לא היה היריון ספונטאני, אלא תוצר של טיפול תרופתי (עמודים 4 ו-86), על אף שלתובעת היסטוריה משפחתית של הריונות מרובי עוברים, ואף היא עצמה ילדה מאוחר יותר תאומים (נתונים המגבירים את הסיכוי להיווצרותו של היריון ספונטאני מרובה עוברים). שני המומחים ציינו, כי לא היו ממליצים על טיפול כזה לאחר חודש נישואים בלבד. ד"ר קסראווי אף הוסיף, כי בטיפולי פוריות מעין אלה, היה כדי להוות סכנה חמורה לחייה של התובעת (עמ' 107). אלה הם דברי פתיחה, אשר אינם רלבנטיים במישרין לשאלת הרשלנות הרפואית, נשוא המקרה דנן, אך חשוב היה להבהירם בשל חילוקי הדעות אשר נתגלעו בעניין.

14. התובעים טוענים, כי אילו יודעו בדבר אפשרות קיומו של הליך דילול עוברים, היו בוחרים בו. האומנם? – נבחן תחילה שלוש שאלות:

ראשית, האם מגביר הליך הדילול את הסיכויים ללידת ילדים בריאים;

שנית, האם מחובתו של הרופא המטפל ליידע את האישה ובעלה בדבר הליך הדילול, גם אם מנוגד הדבר לצו מצפונו האישי או הסביבתי;

שלישית, האם היו נוקטים התובעים, הלכה למעשה, באופציית הדילול אילו ידעו עליה מבעוד מועד.

15. א. יעילותו הרפואית של הליך דילול העוברים – בעקרון, שני המומחים מסכימים בעניין זה. פרופ' דוד מצדד בהליך, בעיקר כאשר המדובר הוא ברביעייה, תוך מתן הסבר לאישה על כלל הסיכונים שבדבר. הוא מאשר, כי ישנם בתי חולים בארץ אשר אינם מבצעים הליך של הפחתת עוברים. עוד מאשר פרופ' דוד, כי לפי החוק הישראלי, לא חייב הרופא לבצע הליך כאמור, אם נוגד הדבר את צו מצפונו האישי (עמ' 18). במקרה דנן, כאשר הגיעה התובעת לבית החולים בפעם האחרונה, בשבוע ה-24 להריונה, כבר היה מאוחר מכדי לבצע הליך הפחתה, שכן בשלב זה, כאשר נתהוו כבר ארבעה תינוקות חיים, היה מביא הליך ההפחתה להפלת ההיריון כולו. אילו דובר בטווח שבין השבועות ה-16 ל-18 להיריון, כדאי היה לבצע דילול. לדידו, צריך היה בית החולים להציע את ההליך לתובעת כבר בשבוע ה-11 להריונה, כאשר ביקרה במרפאת החוץ שלו (עמ' 25-26).

גם פרופ' שנקר סבור, שאין לבצע דילול, בכל הנוגע לרביעיות, למן השבוע ה-22 להיריון או לאחריו (עמ' 85). דילול עוברים נהוג לבצע בין השבועות ה-11 ל-14 להיריון. להליך זה חשיבות משום שישנו סיכוי להגיע להיריון בשל יותר, מוארך יותר וסיכויי הישרדותו של העובר גבוהים יותר. לא למותר לציין, כי בדרך לקבלת החלטה כאמור, ישנם מספר מכשולים: כך למשל, השאלה כמה עוברים לדלל, תלויה בסביבתה התרבותית של האישה ההרה; השאלה אילו מן העוברים לדלל, תלויה במגוון נתונים, כגון גיל ההיריון, האם ניתן לבדוק איזה מן העוברים פגוע והאם ישנה יכולת להגיע לעובר הפגוע דווקא. עוד יש לזכור, כי ככל שמדללים יותר עוברים, הסיכון להפלת ההיריון כולו גובר (עמ' 78). פרופ' שנקר מבהיר, כי אין זה מחובתו של הרופא לבצע הליך הפחתה, אם סותר הדבר את עמדתו האישית. לאור היכרותו את בית החולים, לאחר שנתבקש לבקרו בעבר, מעיד פרופ' שנקר, כי בבית חולים דתי עסקינן - מוסד השומר על כללי דת האסלאם (עמ' 66), ומשכך אינו מבצע הליך של דילול עוברים. ברצותה בהליך הדילול, יכולה הייתה התובעת לפנות למוסד אחר לשם ביצועו (עמ' 83). ההחלטה האם לבצע דילול אם לאו, לפי פרופ' שנקר, אמורה להופיע בתיקה הרפואי של האישה ההרה. התיק הרפואי במקרה דידן, לוקה בחסר, מבחינה זו. אין בו כל זכר לעובדה שמדובר בהיריון מרובה עוברים, לא כל שכן, לשלל הסיכונים הכרוכים בו. עוד לא מצוין שם אם שקל הרופא המטפל הליך של דילול עוברים, אם לאו, או מדוע בחר שלא לבצעו בסופו של דבר (עמ' 65).

מכלל הנתונים שבפנינו עולה, כי ישנה הסכמה כללית גבי יעילות הדילול להגברת סיכויי העוברים הנותרים לשרוד ולהשלים את תקופת ההיריון, וכן לעניין המכשולים והסיכונים הרבים, בין אם המדובר הוא, בקבלת ההחלטה במועד האופטימאלי לביצוע הדילול (השבועות ה-11-14 להריון) ובין שמדובר בבעיות אתיות, דתיות או בהשקפתם התרבותית ואילוצי הסביבה, של כלל הנוגעים בדבר – בית החולים, הרופאים וכן התובעים. נוסף לאמור, יש לקחת בחשבון את הסיכוי הזעיר להגברת שרידות העוברים, אל מול הסיכונים, הבלתי מבוטלים, אשר נשקפים לחיי האישה ההרה.

במלים אחרות, לא ניתן לקבוע מסמרות בדבר תקינות ביצועו או אי ביצועו של הליך הדילול, על פי אמות מידה רפואיות, או בסטנדרטים של רפואה סבירה. בהחלטה לבצע או שלא לבצע הליך כאמור, מעורבים גורמים שיוכיים רבים (אמונה, תרבות, רקע סוציו – אקונומי, סביבה וכו'), שיש לתת עליהם את הדעת. במקרה שלפנינו, המדובר הוא בזוג בעל רקע חברתי מסורתי, אשר טופל בבית חולים, הדוגל בעקרונות דת האסלאם. מעדותו של ד"ר קסראווי עולה, כי בית החולים אינו דן כלל בסוגיה של דילול עוברים (עמ' 111), שכן זהו הליך אסור בהתאם לעקרונות הדת, ואין זה מקובל לבצעו. לדידו, בית החולים מעולם לא ביצע הליך שכזה ולעולם לא יבצעו. ד"ר קסראווי מכרי בנתוניה המיוחדים של התובעת, כמי שעברה טיפולי פוריות מסכני חיים וכן כמי שנשאה ברחמה ארבעה עוברים – היריון, אשר הסכנה הנשקפת ממנו להפלה גדולה ביותר.

16. ב. חובת היידוע – ד"ר קסראווי טוען, כי הובהרו לתובעת הסיכונים הגלומים בהריונה. ככלל, מיידע הצוות הרפואי את הפציינטיות אודות הסכנות הגלומות בהיריון מרובה עוברים וכל אחת מהן חוזרת לרופאה האישי, אשר אמור להנחותה להמשך הדרך. בית החולים לא יבצע, בשום פנים ואופן, הליך של דילול עוברים. לכל היותר, נכון בית החולים להבהיר לאישה ההרה מהו הסיכון הנובע מנשיאת כמה עוברים. אין חולק, כי זכותו של בית החולים לנהוג על פי עקרונותיו ובהתאם למערכת הערכים המקובלת עליו. גם שני המומחים מסכימים, כי אין לחייב רופא לפעול בניגוד לצו מצפונו. בפועל, כך מציין ד"ר קסראווי, כ-95% מן הנשים ההרות, אינן מסכימות להליך של דילול עוברים (עמ' 120).

עם זאת, האם יש באמור כדי לפטור את בית החולים מחובתו לפרוש בפני התובעת את כל האפשרויות הרפואיות הקיימות?

שני המומחים סבורים, כי יש ליידע את המטופלת בדבר הליך דילול העוברים. בהנחה שביקרה התובעת במרפאת החוץ של בית החולים בטווח השבועות האמור, צריך היה ליידעה בדבר האפשרות לדילול ולהותיר ההחלטה בידיה.

מדבריו של ד"ר קסראווי וכן מעדותה של התובעת עולה, כי לא סופר לה כלל על ההליך של הפחתת עוברים. לדבריו, אין בית החולים נוהג לרשום ברשומות הרפואיות הליכים אשר אינם עתידים להתבצע (עמ' 111). יתרה מזאת, אין ללמוד מדבריו של ד"ר קסראווי, כי התובעת קיבלה הסברים באשר לנושא הדילול, וסביר יותר להניח, כי לא קיבלה כל הסבר שכזה, שכן ד"ר קסראווי אומר מפורשות, כי מחובתו של הרופא האישי להציג למטופלת ההרה את מגוון האפשרויות, הקיימות בעניינה. הוא העיד, כי התובעת נשאלה לגבי ההיסטוריה הרפואית שלה וזומנה לסדרת ביקורי מעקב, בשל מצבה המיוחד.

במישור העקרוני, אין לקבל את הטענה שעל התובעת לפנות לרופא האישי שלה על מנת לקבל את המידע הדרוש. יש להבהיר, כי ברגע שהתקבלה התובעת לטיפול בבית החולים, היא הפכה לפציינטית שלו על כל המשתמע מכך, ובית החולים היה מחויב לפעול כלפיה, למן מועד כניסתה בשעריו, בהתאם לאמות המידה של רפואה סבירה. מחויבות זו כוללת, בראש ובראשונה, הצגת המידע הרלוונטי בפני המטופלת, הסברים אודותיו והותרת ההחלטה הסופית בידיה.

הסיפא של סעיף 7 לחוק זכויות החולה, שעניינו "דעה נוספת", מציינת:

"מטופל זכאי להשיג מיוזמתו דעה נוספת לעניין הטיפול בו; המטפל והמוסד הרפואי יסייעו למטופל בכל הדרוש למימוש זכות זו".

במקרה שלפנינו, המדובר הוא במתן הסבר אודות הליך דילול עוברים. זהו הליך ידוע בעולם הרפואה, ואין כל ספק, כי המידע האמור הנו רלבנטי וענייני, בכל הנוגע לטיפול בתובעת. אי לכך, היה על בית החולים ורופאיו ליידע את התובעת בדבר קיומה של אופציה טיפולית זו ולהותיר ההחלטה בדבר נקיטת ההליך אם לאו בידיה, גם אם מתנגד בית החולים נחרצות לביצועו. כבר נקבע כי:

"העדפה של דרך טיפולית אחת תוך דחייתה של אחרת עשויה להיות כרוכה בשקילת שיקולים שונים ומורכבים שאותם ראוי שהחולה ישקול על פי רצונותיו, עמדותיו, חששותיו או תקוותיו" (ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים "כרמל" חיפה, פ"ד נג(4) 526, 617 (1999)) (להלן: פסק דין דעקה).

17. ג. האם היו בוחרים התובעים, הלכה למעשה, בהליך של דילול עוברים? מעדותם של התובעים עולה, כי התובעת ביקרה אצל 3 רופאים מומחים לפחות (ד"ר עמאר, ד"ר שהין וכן ד"ר נמרי), וכולם בישרו להם על קיומה של רביעיית עוברים, במצב תקין. עוד הובהר להם, כי הריון מרובה עוברים, כשל התובעת, הנו מסוכן ועליה לנוח יותר (עמ' 53). יתרה מכך, ד"ר שהין וד"ר נמרי יעצו לתובעים לפנות לבית החולים "הדסה" (עמ' 27), ואולם, בהיותם תושבי הרשות הפלסטינית, קיבלו התובעים התחייבות רק לבית החולים הנתבע (עמ' 33). בביקורם הראשון בבית החולים, הוסבר לתובעים כי ההיריון תקין מבלי להזכיר דבר בעניין הדילול. לאחר ששמעו התובעים, כי מצב העוברים תקין, לא חשבו כלל, על האפשרות לדלל עובריהם (עמ' 48 ועמ' 39).

התובעים טוענים, כי אילו הוצע להם הליך הדילול מראש, היו לבטח בוחרים בו. לטענת התובע, אילו הוזהר מראש בדבר הנזק אשר עלול להיגרם לאשתו או לעובריו, היה מסכים לדילול עובר או שניים על מנת להציל את היתר. התובעת מוסיפה, כי אילו היה מציע לה רופא לדלל חלק מעובריה, כך שבמקום רביעייה היו נולדים לה ילד או שניים, הייתה שועה לעצתו (עמ' 47).

אינני מאמין לתובעים בעניין זה. טענתם, כי היו מסכימים להמית חלק מן העוברים נובעת מרצונם לתמוך בתביעתם זו. הם יודעים, כי "הסכמתם" זו איננה מחייבת אותם לדבר כלשהו, כעת. אף שבית החולים התרשל במתן המידע הדרוש, לא נראה לי, כי הימנעות ממתן מידע זה גרמה לתובעים עוול כלשהו. מעדויות התובעים עולה, כי גם כעת, לאחר שהוסבר להם במה מדובר, אין הם מודעים לסיכונים הרבים הכרוכים בביצועו של ההליך האמור. התובעת מאשרת, כי אינה מודעת לכך, שהליך הדילול טומן בחובו סכנה גם לעוברים הנותרים, אותם מתיימרים להציל (עמ' 49), ובדומה לה מעיד גם התובע, כי לא ידע שהליך דילול העוברים עלול להביא להפלת ההיריון כולו. התובע נשאל מה היה עושה לו ידע מראש על הסכנה הנשקפת להיריון כולו, והשיב, כי זוהי החלטה שקשה לקבל ויש לקבל את המלצת הרופא בנדון (עמ' 41).

18. לסיכומו של פרק זה יש להבהיר, כי הגם שלפי התיאוריה אכן קיימת אופציה לדילול עוברים בהריונות מרובי עוברים, הרי התרשמתי מדברי המומחים, כי שיטה זו כרוכה בסיכונים רבים. בנסיבות המקרה הספציפי, סיכויי הצלחתו של ההליך, לאור גילם של העוברים ומשקלם, הנם קלושים. בנוסף לכך, וכפי שכבר הבהרתי, אף שמחובתו של המוסד הרפואי והרופאים המטפלים ליידע את התובעים על קיומה של אופציית דילול עוברים, לא נראה לי, כי התובעים היו מסכימים לצעד כזה, ו"הסכמתם", כפי שהעידו עליה, אינה הסכמה בעיניי.

עוולת הרשלנות – האם התרשל בית החולים במקרה דנן?

19. כידוע, לעוולה זו שלושה יסודות: קיומה של חובת זהירות מצד הנתבע כלפי התובע; הפרתה של חובה זו וכן, גרימת נזק בגין ההפרה האמורה. בהנחה, שנתקיימו שני היסודות הראשונים, נותרת השאלה, האם התקיים קשר סיבתי, בין הפרת חובת הזהירות ובין גרימת הנזק הנטען.

20. א. קשר סיבתי משפטי - בתי המשפט בישראל אימצו עוד מימים ימימה את מבחן הצפיות, קרי – האם המזיק, כאדם סביר, לא חזה ולא יכול היה לחזות מראש, כי מעשהו או מחדלו יגרור אחריו תוצאה מזיקה כלשהי למי שהוא חב כלפיו זהירות, או אז לא יחוב הוא בפיצוי בגין הנזק שנגרם (ע"א 47/56 מלכה נ' היועץ המשפטי לממשלה, פ"ד י 1543 (1956)). בענייננו, ידעו רופאי בית החולים מה הם הסיכונים הכרוכים בהיריון מרובה עוברים, אך לא הציגו בפני התובעים את האפשרות לדלל את העוברים. עוד ידעו, כי מדובר בהיריון בעל סיכונים אינהרנטיים גבוהים, קרי: לידה מוקדמת, אי התפתחות העוברים וכן נכויות קשות בחייהם או פטירתם. אי לכך, ברמה התיאורטית, נתקיים בענייננו קשר סיבתי משפטי (א' כרמי בריאות ומשפט (2003, כרך א') בעמ' 273-274).

ב. קשר סיבתי עובדתי - יסוד זה של עוולת הרשלנות מחייב התייחסות לשאלה, האם התנהגותם הרשלנית של רופאי בית החולים היוותה סיבה הכרחית לתוצאה המזיקה. במסגרת שאלה זו יש לבחון גם את התנהגות התובע ומידת תרומתה בגרימת הנזק. לנתון זה ישנה השלכה ישירה לקיומו של קשר סיבתי בין הפרת חובת הזהירות לבין הנזק הנטען, או להיעדרו. בעניין זה נחזור ונתייחס לשאלה, בה דנו לעיל, והיא - האם היו התובעים בוחרים באופציית דילול העוברים? שאלה זו הנה היפותטית ואינה נקייה מספקות. בפסק דין דעקה התייחסו לנושא זה:

"יש הגורסים כי משקלה הראייתי של עדותו של התובע במקרים אלה הוא נמוך, אם לא אפסי. זאת, מאחר שהתובע ניצב על דוכן העדים ומעיד בשאלה כיצד היה מחליט במצב היפותטי שלא התרחש. תשובתו איננה קביעת עובדה, אלא סברה והיפותזה כשלעצמה. הוא מעיד כשהוא סובל מנזק שגרם לו הטיפול הרפואי. הוא מעיד בהליך שבו הוא תובע פיצוי על הנזק שנגרם לו, ביודעו שהצלחתו בתביעה תלויה בתשובתו. גם אם התובע תם-לב ומאמין לאחר מעשה, כשהוא עומד בסבלו עקב תוצאות הניתוח, כי לא היה מסכים לביצוע הניתוח, איזה משקל ניתן לייחס לאמונה זו?"... (שם בעמ' 599).

בשל הבעייתיות שבדבר, על בית המשפט להחליט לפי מאזן ההסתברות המקובל בדין האזרחי (ע"א 437/73 עאיק נ' רוזמרין, פ"ד כט(2) 225, 231 (1975); ד' קציר פיצויים בשל נזק גוף (1997) 1239).

21. בנסיבות המקרה דנן נראה, שאין קשר סיבתי עובדתי ברור, בהתאם למאזן ההסתברות, בין עובדת הפרת בית החולים את חובת יידוע התובעים בדבר הליך דילול העוברים לבין הנזק הנטען - פטירת ארבעת הילודים בסמוך לאחר לידתם. נכון, שהיה על רופאי בית החולים למסור את מלוא המידע אודות דילול העוברים, אך יחד עם זאת, אין לומר כי הייתה זו "הסיבה בלעדיה אין" למותם של העוברים.

תקינות מעקב ההיריון בבית החולים

22. התובעת הגיעה לבית החולים בתחילת חודש אוקטובר 1998, עת הייתה בשבוע ה-11 להריונה. אז עברה סדרת בדיקות, כארבע במספר, עד אשר הראתה תסמינים ללידה מוקדמת ואושפזה.

מעדותו של ד"ר קסראווי עולה, כי התובעת הגיעה לבדיקות ולמעקב היריון בימים 8.10.98, 3.11.98 וכן 22.11.98. בביקורים אלה, נערכו לה כל הבדיקות החיוניות הבאות: לחץ דם, שתן, סוכר, משקל וכן בדיקת אולטרא-סאונד. התובעת אמורה הייתה לחזור לבית החולים לשם ביצוע בדיקת אולטרא-סאונד הכרחית וחשובה מאוד, כשבועיים לאחר מועד ביקורה האחרון, אך החמיצה בדיקה זו (עמ' 107 ועמ' 117). היא נעדרה לתקופה ארוכה של כ-5 שבועות, עד ליום 6.1.99, המועד בו אושפזה. התובע מאשר, כי הגיע עם התובעת לבית החולים, אחת לחודש בלבד, בשל הסגר הקיים. התובעת נבדקה כארבע פעמים, כאשר בפעם הרביעית אושפזה (עמ' 27 לפרוטוקול). כאשר נשאל ד"ר קסראווי, האם עברה התובעת בדיקת סקירת מערכות, לבחינת מצבם של העוברים, השיב, כי בדיקה שכזו נערכת החל מן השבוע ה-19 או ה-20 להיריון, אך משלא הגיעה התובעת לביקורת, בשלבים אלה של הריונה, לא בוצעה הבדיקה האמורה (עמ' 123).

פרופ' שנקר מעיד, כי כאשר עניין לנו בתובעת המצויה בשבוע ה-11 להריונה, בהגיעה לבית החולים לראשונה, יש לערוך את כל הבדיקות ההכרחיות למעקב אחר בריאותה שלה וכן אחר מצבם של העוברים. בהתאם, יש לבחון את סוג הדם של התובעת, יש לערוך ספירת דם בכדי לברר האם אנמית היא אם לאו, בדיקת שתן, אדמת וכן האם באה במגע עם סיפיליס (עגבת). נוסף לכך, יש לערוך בדיקת אולטרא- סאונד לארבעת העוברים, כדי לאתר סימני חיים, גודל, גיל ובמידת האפשר גם מומים - באם קיימים. לדבריו, נערכו לתובעת כל הבדיקות ההכרחיות, כעולה מרשומותיה הרפואיות, עת הגיעה לבית החולים. בהתאם, צוין סוג הדם שלה, לחץ הדם, ספירת הדם, גובה, משקל וכן מצב השתן. עוד נקבע, כי התובעת מחוסנת מפני אדמת וכי לא באה במגע עם צהבת. פרופ' שנקר מציין, כי ברשומות מופיע גם הביטוי US (אולטרא סאונד), אך תוצאות הבדיקה אינן מופיעות. יחד עם זאת, ממצאי הבדיקות מיום 3.11.98, מראים, כי התובעת נושאת רביעיית עוברים חיים. בדומה מראות הבדיקות מיום 22.11.98, כי ישנה רביעיית עוברים, כולם חיים ולכולם יש דופק. פרופ' שנקר מבהיר, כי נתונים מעין אלה יכולים להתקבל אך ורק בבדיקות אולטרא-סאונד, ומשכך סביר להניח, כי בדיקה זו נערכה בשני המועדים האמורים, הגם שאין זה מקובל, שלא לעגן ממצאים מעין אלה תחת הכותרת של בדיקת אולטרא סאונד (עמ' 72-73).

23. לאור האמור, יש להסיק, כי מעקב ההיריון אשר בוצע לתובעת היה תקין, וכי נערכו לה הבדיקות הרלבנטיות, חרף בעיות הרישום. בשלוש הפעמים הראשונות הראו בדיקותיה של התובעת, כי מצבה ומצב העוברים תקין, ואילו לפגישה הרביעית הגיעה התובעת עם סימנים מאיימים ללידה מוקדמת. אין לייחס זאת לטיב המעקב הרפואי, היות שהתובעת לא הופיעה במשך חמישה שבועות, זמן שהוא לכל הדעות קריטי לבחינת התפתחות ההיריון ושלומו.

הטענות בדבר טיב הטיפול למניעת לידה ומתן סטרואידים

24. כאמור, ביום 6.1.98, הגיעה התובעת לבית החולים בשבוע ה-25 להריונה, עם סימנים ללידה מוקדמת מאיימת. לדברי ד"ר קסראווי, גם במועד זה נערכה לתובעת בדיקת אולטרא-סאונד ונמצא, כי ארבעת העוברים חיים ומשקלו של כל אחד מהם נע סביב 500 גרם. בנוסף, נערכו לתובעת בדיקה וגינאלית ובדיקת בטן תחתונה, וכן היא חוברה למוניטור לשם בחינת התכווצויות הרחם (עמ' 108). התובעת אושפזה ונערכה לה בדיקת אולטרא-סאונד חוזרת המאשרת את אותן התוצאות, כאמור. עוד נערכו לתובעת בדיקות לתפקודי כליה וכבד, בדיקות מעבדה לסוכר בדם, בדיקות דם וכן הוכנו מנות דם למקרה הצורך (עמ' 109). מעדותו של פרופ' שנקר בנדון עולה, כי הבדיקות אשר נערכו לתובעת ולעובריה נעשו כמקובל לגבי שבוע זה של ההיריון (עמ' 75-76). בנוסף לכך, ניתן לתובעת טיפול למניעת לידה מוקדמת, באמצעות אינדומטצין, ולדידו של פרופ' דוד, טיפול זה, הניתן לשם עצירת לידה, הנו אחד הטיפולים המקובלים והאפקטיביים. עובדה היא, שלידתה של התובעת נבלמה כשבוע בערך - הישג משמעותי לעוברים. עם זאת, מאחר שהמדובר הוא בהיריון של רביעייה, אזי ממילא הרחם גדול ומתוח מאוד והסיכויים כי יגיב הרחם לטיפול האמור, אינם ברורים (עמ' 11).

התביעה הציגה את ת/8, מסמך שכותרתו: "פרוטוקול טיפול בלידה מוקדמת", אשר הופץ בבית החולים "הדסה". המסמך מתייחס למתן סטרואידים כתכשיר טיפול בלידה מוקדמת, וזאת לשם הוכחת טענתה כי היה מקום לתת סטרואידים במקרה דידן. איני מוצא לנכון לייחס למסמך זה תוקף משפטי מחייב, כדרישת התביעה, שכן זהו מסמך פנימי, הנכון לבית החולים הספציפי בו הופץ. השימוש בסטרואידים הנו בבחינת פרקטיקה מקובלת ואין מקורו בהנחיות משרד הבריאות, כטענת התביעה (עמ' 12).

פרופ' דוד סבור, כי היה מקום לתת לתובעת סטרואידים לשם החשת הבשלת ריאותיהם של העוברים והקטנת הסיכוי לדמם מוחי. לדידו, מתן סטרואידים, כ-24 שעות לפני הלידה, הנו טיפול רוטיני בכל בתי החולים בארץ. טיפול זה מגביר את סיכויי ההישרדות של הילודים, כאשר קיים איום ללידה מוקדמת (עמ' 21). לגישתו של פרופ' דוד, יכולה הייתה התובעת לקבל את מלוא הטיפול, קרי: 2 מנות סטרואידים בהפרש של 24 שעות, וזאת לאור העובדה שהרופאים הצליחו לדחות את לידתה בשבוע. טיפול זה היה משפר את סיכוייהם של הפגים לשרוד (עמ' 12). עם זאת, כאשר התבקש להגיב לאמור ב- Text book, לפיו סטרואידים אינם מסייעים להבשלה עוברית, השיב פרופ' דוד, כי המהדורות מתחדשות ומשתנות וכי בכל מהדורה נאמר אחרת. אף על פי כן, לדידו, זהו טיפול טוב ומומלץ (עמ' 20).

פרופ' שנקר מסכים עם פרופ' דוד, כי אכן מקובל לתת סטרואידים בשבוע ה-25 להיריון. עם זאת, הוא חולק על עמדתו של פרופ' דוד לעניין השפעת הסטרואידים, ככל שנוגע הדבר להריונות מרובי עוברים. לטענתו, השפעה שכזו אינה מוכחת, על אף ת/8 (עמ' 99). ד"ר קסראווי תומך בעמדתו של פרופ' שנקר. מעדותו עולה, כי בית החולים נוהג לתת סטרואידים לאישה הנושאת בקרבה עובר אחד, לאחר השבוע ה-26 להיריון. לטענתו, לפני שלב זה, לא הוכחה כל אפקטיביות לתרופה, כאשר המדובר הוא בעובר אחד - קל וחומר כאשר בארבעה עסקינן (עמ' 113). מכל מקום, ההחלטה האם לתת לאישה ההרה סטרואידים נמצאת בידי המומחים במחלקה, ובמקרה דנן, החליטו ארבעת המומחים, כי אין לתת לתובעת סטרואידים, בשל הספק המוטל ביעילותם, לאור הנסיבות (עמ' 120-121).

25. לסיכום נקודה זו, אציין, כי לא הובאה בפניי כל ראיה, המצביעה באופן ברור על כך, שטיפול בסטרואידים היה מביא לשינוי התוצאה הסופית המצערת. דעות המומחים, לעניין יעילות הטיפול האמור חלוקות (ראה גם האמור בנ/1 - לפיו יעילות השימוש בסטרואידים מסוגים שונים לשם מניעתה של לידה מוקדמת, לא הוכחה כמשמעותית).

הכלל הוא שניתן לייחס רשלנות, מקום בו הוכח קיומה של פרקטיקה מקובלת ונהוגה במוסדות הרפואיים והנתבע בחר שלא לנהוג על פיה, ללא סיבה רפואית או עניינית אחרת. היינו: הנתבע לא נהג כמצופה מרופא מיומן וזהיר, ולא פעל בהתאם לאמות מידה של רפואה סבירה ומקובלת. במקרה שלפנינו, לא הוכח כי ההחלטה שלא לתת סטרואידים לתובעת נבעה מחוסר מיומנות מקצועית, חוסר זהירות או טעות רשלנית בשיקול הדעת. אי לכך, מאחר שנטל ההוכחה רובץ על שכמם של התובעים ומשלא הרימו אותו יש לקבוע כי התובעים נכשלו בהוכחת טענתם זו. מכאן, אין לייחס לבית החולים רשלנות בשל היעדר טיפול בסטרואידים.

26. שיטת הלידה בה נקט בית החולים - שיטת הלידה הראויה תלויה, בין היתר, בהשתלשלות האירועים בסמוך לשעת הלידה. התובעת אושפזה ביום 6.1.99 עקב תסמינים ללידה מוקדמת. עד ליום 11.1.99, לדברי ד"ר קסראווי, לא חשה בכאבים כלל, ובלילה שבין ה-11.1.99 לבין ה-12.1.99 חשה בכאבים קלים. ביום 12.1.99 התלוננה התובעת על צירים, כאבים חריפים בגב והקאות. כן החלה ירידת מי שפיר. מבדיקה נרתיקית עלה, כי צוואר הרחם נפתח כדי 9 ס"מ. עוד נמצא, כי כיס המים מסביב לעובר הראשון היה שלם והמים לא פקעו, על אף שהייתה דליפה של מי שפיר (עמ' 108-109). מרגע שהבין הצוות הרפואי, כי הלידה קרובה מאוד להתרחשות, הוחלט לאחר התייעצות, כי תהא זו לידה נרתיקית וגינאלית טבעית. החלטה זו הייתה תוצר של שלושה גורמים: הראשון, העובדה שהתובעת הגיעה לשלב מתקדם בלידה. השני, משקלם המוערך והמצופה של העוברים והשלישי, הסיכונים הצפויים לאם עקב ניתוח קיסרי, אשר ממילא לא יועיל לעוברים (עמ' 110). ד"ר קסראווי הסביר, כי לאחר 24 שבועות היריון, החתך המבוצע ברחם מחייב בניתוח קיסרי בכל היריון עתידי. לעומת זאת, בשלב זה לא נשקפת ליולדת כל סכנה בלידה טבעית (עמ' 124). ניתן להסיק, כי כבר בשלב הלידה היו תחזיותיו של בית החולים באשר לגורל העוברים פסימיות, דבר שככל הנראה הניע את פעולותיו. בשלב זה, כאשר כמעט ונחרץ גורל העוברים, החליט הצוות הרפואי להגן על שלומה של האם באמצעות לידה וגינאלית.

פרופ' שנקר מבהיר, כי ככלל, מוטב לבצע ניתוח קיסרי בהריונות מרובי עוברים. יחד עם זאת, במקרה שלפנינו, מאחר שדובר בארבעה עוברים במשקל של 500 עד 600 גרם, ניתוח קיסרי לא היה משנה כלל. אילו היה מציל ניתוח קיסרי מי מן הארבעה, אזי היה צורך לבצעו. ואולם, היות שהעובר הגדול ביותר היה במצג עכוז, רמת האפגר של ארבעת העוברים הייתה נמוכה וסימני החיים שלהם היו דומים, אזי לא היה משנה הניתוח הקיסרי במאומה ואף ההפך הוא הנכון – ניתוח קיסרי, לעומת לידה רגילה, מראה שיעור גבוה יותר של הפרעות נשימה (עמ' 57). הרושם הוא כי גם שיקול דעתו של פרופ' שנקר מונע מן המחשבה כי לא היה לעוברים הללו סיכוי רב, וכלשונו הם היו "מקרה אבוד" (עמ' 95). פרופ' דוד, לעומתו, מחזיק בגישה שונה לחלוטין. לדידו, אילו בוצע ניתוח קיסרי, היה מקל הדבר על הילודים וסיכוייהם לשרוד היו גבוהים יותר. דווקא בשל העובדה שהעובר הראשון היה במצג עכוז וכן ארבעת העוברים היו קטנים מאוד, היה הניתוח הקיסרי נחוץ (עמ' 13). עם זאת, מבין פרופ' דוד את שיקוליו של בית החולים, אשר החליט במקרה זה להגן על התובעת, בהעדפתו את הלידה הוגינאלית. בניגוד לעמדתם של פרופ' שנקר וד"ר קסראווי, סבור פרופ' דוד, כי היה על הרופאים לבצע ניתוח קיסרי תוך התחשבות במצבם של היילודים ולא במצבה של התובעת. יצוין כי פרופ' דוד מסכם עדותו בכך שאין הנחיות חד משמעיות לעניין הבחירה בלידה וגינאלית או בניתוח קיסרי והדבר תלוי בשיקול דעתו של הרופא המיילד. משכך, אין הוא יכול להצביע על רשלנות בעניין זה. כאשר נשאל, האם הייתה לדעתו פעולתם של הרופאים במתחם הסבירות, התקשה להשיב חד משמעית ואמר, כי אם סברו הרופאים שממילא אין לעוברים סיכוי רב לשרוד, אזי היה שיקול דעתם במתחם הסבירות (עמ' 16-17).

מן המקובץ עולה, כי החלטת הרופאים לבחור בשיטה הווגינאלית תחת ניתוח קיסרי, מצויה בתחום הסבירות, ואין לייחס לבית החולים או לרופאיו רשלנות גבי עניין זה.

ההכנות לקראת הלידה

27. לטענת התובע, כאשר אושפזה אשתו, שאל את הרופאים האם מוטב לפנות לבית החולים "הדסה" והללו השיבו כי אין בכך צורך היות שיש להם מחלקה מיוחדת לפגים, וכי ביכולתם להעניק את אותן התרופות והטיפול הניתנים בבית החולים "הדסה". על סמך מצג זה, כך מעיד התובע, השאיר את התובעת להמשך אשפוז בבית החולים. לא למותר לציין, כי התובע אינו יודע להצביע על שמותיהם של הרופאים עימם דיבר ומסרו לו המידע כאמור, שכן לטענתו, נפגש כל יום ברופא אחר ובהרכבים משתנים של אחים ואחיות (עמ' 42). אי לכך, יש לייחס לעדותו זו משקל מוגבל מאוד. לשיטתו של פרופ' דוד, אם היה בית החולים מודע לכך, שאין ברשותו הציוד המתאים לקראת לידה שכזו, היה עליו לדאוג, כי התובעת לא תלד במחלקתו. לעומתו, סבור פרופ' שנקר, כי לא היה כל טעם לשלוח את התובעת למרכז רפואי אחר, מאחר שגורל העוברים נחרץ, וכלשונו: "ברגע שב-12 לחודש התחילה הלידה וזו אבחנה קלינית והיא מוצדקת שהמקרה הוא אבוד" (עמ' 100). פרופ' דוד מבהיר, כי לידת רביעייה מחייבת בהיערכות גדולה מאוד, כאשר נדרשים ארבעה צוותים רפואיים (או לכל הפחות שני רופאים) וכן ציוד מלא עבור כל אחד מן היילודים (עמ' 17). בעמדה זו תומך גם פרופ' שנקר באומרו, כי כאשר יש סימנים או חשש ללידה כזו, חשוב להודיע לפגיה וברגע שמתחילה הלידה, צריך להיות נוכח רופא יילודים, לא לילד אחד, אלא לארבעה או יותר (עמ' 89). דו"ח מהלך הלידה מעלה, כפי שמעיד ד"ר קסראווי, כי במהלך הלידה נכחו ג'יהאד אל ח'טיב – מתמחה, חולוד דוויק – סטז'רית שאך סיימה לימודיה, וכן עביר אבו-הלאל – מיילדת. ד"ר קסראווי אמר כי גם הוא נכח במהלך הלידה והביע תמיהה לנוכח העובדה ששמו אינו מופיע בדו"ח הלידה (עמ' 115). עוד מציין, כי נכח בלידה גם ניאונטולוג ששמו ראמי ורופא נוסף, אשר הוא אינו מזהה, כחתומים על הדף הראשון לדו"ח הלידה והצירים נ/7 (עמ' 117). פרופ' שנקר מציין, כי מן החומר אשר הונח בפניו, אין הוא יכול לומר בבירור, כמה ניאונטולוגים היו בחדר הלידה ומתי היו (עמ' 89).

28. על פי חומר הראיות המונח בפניי, איני בטוח כלל, כי חדר הלידה הוכן בפועל לקראת לידה כזו. הרישום הרפואי איננו מסייע לבירור דבר נוכחותו של צוות רפואי מלא בחדר הלידה. איני יכול להעניק משקל מלא לדבריו של ד"ר קסראווי, לעניין נוכחות הצוות הרפואי הדרוש, שכן זה אינו מסוגל לציין מי נכח בחדר הלידה ולכמה זמן, אף שהדגיש כי הוא מכיר כל אחד מאנשי הצוות הרפואי שלו. גם אם אקבל דבריו, בדבר נוכחות צוות רפואי בחדר הלידה, הרי אין לומר, כי מתמחה, סטז'רית שאך זה עתה סיימה חוק לימודיה וכן מיילדת, עונים על הצורך בצוותים רפואיים, המספיקים לטיפול בילודים. גם אם ד"ר קסראווי נכח, נוכחותו איננה מספיקה לצורך העניין. בדומה, גם אם אקבל טענתו, כי היו בחדר הלידה שני רופאים נוספים, הרי לא ברור מי הם ומהו תחום מומחיותם.

לאור האמור, יש לקבוע כי בית החולים לא התכונן כראוי לקראת לידתה של התובעת, הגם שמדובר בלידה חריגה ונדירה המחייבת היערכות מתאימה.

29. כאמור, סיכוייהם הקלושים של העוברים לשרוד, נתנו אותותיהם בטיפולים הרפואיים ושיטת הלידה בה נקטו הרופאים. אלה, כפי שנקבע, נמצאו במתחם הסבירות. השאלה היא, האם הקנה מצבם הקשה של העוברים לגיטימציה להיעדר הכנה ראויה, לקראת לידתם? סבורני, כי הגם שהיו סיכוייהם של העוברים קלושים, שומה היה על הצוות הרפואי לעשות את מלוא ההכנות לקראת הלידה ולאחריה, וככלל לדאוג לחדר לידה מאובזר כיאות ולצוות רפואי מלא, אשר יוכל לטפל בכל עובר ועובר. ייתכן כי לאור הממצאים, אכן לא היה טעם להעביר את התובעת מבית החולים למקום אחר, אך היה גם היה טעם להתכונן כראוי. האם נבע הדבר מזלזול או מאוזלת ידו של בית החולים? כבר קבענו לעיל, כי במישור התיאורטי, לא נהג הצוות הרפואי כיאות ובזהירות הדרושה, בכל הנוגע להכנות לקראת יילודם של ארבעת העוברים. בכך הפר את חובת הזהירות המוטלת עליו.

אף על פי כן, אין לומר, כי במעשיו האמורים נהג הצוות הרפואי ברשלנות, היות שגם לעניין זה, אין אפשרות להוכיח בבירור שאלת הקשר הסיבתי העובדתי. כפי שהובהר, לא הוכח שהתנהגותם האמורה של הרופאים הייתה הגורם שאין בלתו למותם של העוברים.

מסירת המידע לצורך קבלת "הסכמה מדעת".

30. סעיף 13 לחוק זכויות החולה קובע כדלקמן:

"(א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה.

(ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לעניין זה, "מידע רפואי", לרבות -

(1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;

(2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;

(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;

(4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;

(5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.

(ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות;

(ד) .... ".

התובעים טוענים, כי לא קיבלו מידע לאורך כל ההליך הרפואי ולא שותפו בהליכים הרפואיים. סעיף 13(ג) לחוק האמור מחייב את המטפל למסור למטופל מידע בהקדם האפשרי ובאופן שיאפשר הבנתו. במקרה דנן, אנשי הצוות הרפואי היו לבטח יכולים להבחין כי עניין להם בהדיוטות, זוג מפשוטי העם, ושומה היה עליהם להקדיש את הזמן הדרוש למתן הסבר מפורט אודות הטיפולים הרפואיים, בפרט כאשר מדובר בסיטואציה רפואית עדינה שכזו. מכל מקום, אין זכר ברשומות הרפואיות, למתן מידע כלשהו לתובעים, וכן לא צוינו הסיבות לבחירה בהליך טיפולי מסוים על פני אחר. בניגוד לטענת התובעים, העיד ד"ר קסראווי, כי התובעת קיבלה הסבר אודות שלל הסיכונים הגלומים בהריונה. לדידי, בעצם העובדה, שבגין מצבה החריג של התובעת, הופנתה זו על ידי שני רופאים, לכל הפחות, לבית החולים, על מנת לקבל השגחה רפואית צמודה, יש כדי ללמד, כי התובעת ובעלה היו ערים לכך שמדובר במצב הדורש תשומת לב מיוחדת. קשה להאמין שהרופאים, אלה אשר הפנו את התובעת לבית החולים וכן אלה שקיבלוה, לא הסבירו לה ולבעלה מה מצבה לאשורו ומהם המהלכים שהם מתעתדים לבצע. ברם, לא די בכך. היה על הרופאים לציין זאת מפורשות בתיקה הרפואי של התובעת, ומשלא עשו כן - התרשלו. ד"ר קסראווי מבהיר, כי ככלל, השיקולים בבחירת פרוצדורה זו או אחרת אינם מועלים על הכתב וכל שמצוין הנו דבר ההליך הנבחר (עמ' 110). ד"ר קסראוי אישר את דברי התובע, כי אפשרויות הלידה, בין רגילה ובין ניתוח קיסרי, לא הוצגו בפניו ובפני התובעת (עמ' 42). הוא נימק זאת בטענה, כי בלידה טבעית אין סיכונים מיוחדים ולכן אין צורך בהצגת החלטת הרופאים בפני התובעים (עמ' 110). יחד עם זאת, לא היה כל הסבר בפיו של ד"ר קסראווי, לשאלה, מדוע לא הובהר לתובעת במעמד הלידה, כי לידתו של עובר בתנוחת עכוז, במהלך לידה רגילה, הנה לידה מסוכנת. לדבריו, החובה לספק ליולדת הסברים אודות הסיכונים הגלומים בלידת עכוז הודגשה אך לאחרונה (עמ' 124). מלבד העובדה שלא סופקו לתובעת הסברים בדבר הפרוצדורה הרפואית אשר נבחרה, לא דנו עמה כלל באפשרות לבצע ניתוח קיסרי וגם הליך זה (בדומה להפחתת העוברים) אינו מופיע כלל ברשומות (עמ' 119).

31. לאחרונה (בחודש יוני 2005), פורסם פסק דינו של כב' השופט ריבלין, במסגרתו נקבע (בפסקה 15) כדלקמן:

"בפסיקתנו מושרשת חובתו של הרופא לקבל את הסכמתו של המטופל – הסכמה מדעת – לטיפול... חובה זו מקפלת בתוכה את הצורך למסור למטופל את המידע הדרוש לו, ובכלל זה – מידע על מהות הטיפול, על הסיכונים הכרוכים בו ועל הסיכויים הטמונים בו. "המבחן למידע שחובה למסור למטופל אינו אפוא הנוהג המקובל בקרב הרופאים אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט אם לקבל את הצעת רופאו. צרכים אלה נקבעים על-פי קנה-מידה אובייקטיבי. על הרופא מוטל למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע" (ע"א 522/04 מרכז לייזר לניתוחי קרנית בע"מ נ' דיראווי, (2005)).

בפסק דין דעקה (עמ' 526) הכיר בית המשפט העליון בזכות החולה לאוטונומיה כראש נזק עצמאי בר תביעה, כאשר זיכה תובעת בפיצוי בגין נזק לא גופני, אשר נגרם לה עקב פגיעה באוטונומיה שלה, עת החליטו הרופאים לנתחה בכף רגלה השמאלית בלא שנשאלה לכך תחילה. זכותו של אדם לאוטונומיה הוגדרה כזכותו להחליט על מעשיו ומאווייו בהתאם לבחירותיו, ולפעול בהתאם לכך. לפי פסק הדין האמור, פגיעה באוטונומיה הנה נזק בר פיצוי בדיני הנזיקין והרופא עלול לשאת באחריות לפיצוי החולה, שכן חלה עליו חובת הזהירות להימנע מגרימת נזק, היינו: מתן טיפול ללא הסכמה מדעת. ואולם, בענייננו, בא כוח התובעים לא העלה מפורשות את הטענה האמורה, אף שניתן לראות את הטענה כטענה המכופלת בטענות הנוגעות להפרת חוק זכויות החולה.

לאור האמור, יש לקבוע כי בית החולים נהג ברשלנות עת החליט לנקוט פרוצדורה רפואית מבלי לקבל את הסכמת התובעת תחילה.

32. סיכויי הישרדותם של הילודים - אין מחלוקת בין המומחים, כי הילודים נולדו במצב קשה: סולם האפגר היה נמוך מאוד (אפגר 1) ומשקלם היה נמוך, בסביבות 500 גרם. לאור זאת, אף לא אחד מן המומחים צפה סיכויי הישרדות כלשהם לילודים. פרופ' שנקר התייחס בעדותו לנתונים סטטיסטיים, הנוגעים לתחלואת עוברים ולשיעורי התמותה במשקלים שונים, ביחס לשבוע אליו הגיע ההיריון. הנתונים אשר הציג פרופ' שנקר, נכונים לשנת 1996. הוא הוסיף, כי השינויים מאז אינם דרסטיים. על פי הנתונים הסטטיסטיים, מתוך כלל העוברים הנולדים במשקל של 500 גרם, נותרים כ-14% בחיים ואילו לגבי עוברים הנולדים במשקל של בין 600 – 700 גרם, שורדים כ-24.6%. כאשר מוסיפים לנתונים האמורים גם את גיל ההיריון מגלים, כי בשבוע ה-24 להיריון, עומדים אחוזי התמותה על כ-82.3% ובשבוע ה-25 להיריון, השבועות הרלבנטיים לענייננו, עומדים אחוזי הפטירה על כ-64.8%. פרופ' שנקר אומר, כי גם אלה הנותרים בחיים סובלים מנכויות קשות מאוד. כך למשל, כאשר שוקלים העוברים בין 500 לבין 700 גרם, אזי כ-97% מהם סובלים מבעיות נשימה, פרכוסים ושטפי דם קשים במוח, הגורמים לפגיעה במערכת העצבים המרכזית. תמונת המצב העולה מדבריו של פרופ' שנקר הנה עגומה למדיי (עמ' 55-56). פרופ' דוד, שאין ברשותו מידע בדוק, מוכן לקבל את מכלול הנתונים אשר הציג עמיתו. גם הוא סבור, כי סיכוייהם של העוברים לשרוד קלושים, בעוד סיכוייהם לסבול נכויות ובעיות קשות, כשיתוקים, בעיות עצביות, דימומים מוחיים וכו', מגיעים עד כדי 60% (עמ' 11-12).

הטיפול בילודים לאחר לידתם

33. על אף שישנה הסכמה בין המומחים לעניין סיכויי הילודים לשרוד ומצבם הבריאותי, חלוקים הם בעמדותיהם גבי טיב הטיפול אשר ניתן לילודים עם לידתם.

לטענת התובע, לאחר הלידה הושמו ארבעת הילודים יחדיו באינקובאטור "רגיל", ולא באחד המיועד לילודים שמשקלם פחות מקילוגרם. לטענתו, ילודים אחרים היו מחוברים למכשירים ואילו ילדיו הושארו ללא חיבור לחמצן או לכל מכשיר אחר. עוד טוען התובע, כי ארבעה מבני משפחתו היו עדים ל"הזנחת" ילדיו. כאשר שאלו בני המשפחה את הרופאים לפשר הדבר, הסבירו הרופאים, כי משקלם של הילדים קטן מדיי לכל טיפול שהוא. עוד טוען התובע, כי ביקש העברת הילודים לבית החולים "הדסה" על חשבונו אך הרופאים אמרו לו כי אין כל טעם (עמ' 30). התובע אינו יודע מי הם הרופאים אשר אמרו לו את הדברים (עמ' 42) וכן לא הביא עדים מטעמו לעניין.

בניגוד לעדות התובע, פירט ד"ר קסראווי, מהם הטיפולים שנעשו לילודים מיד לאחר יציאתם לאוויר העולם. ככלל, כך מבהיר הוא, עוד בהתקרב מועד הלידה מודיעים המיילדים לרופאי הילדים על הלידה הצפויה. בתיקם הרפואי של הילודים נרשמו הפרטים הבאים: זמן לידתם, בדיקות שונות שנערכו להם – כצבע מי השפיר (האם עכור או צלול), סולם האפגר, שאיבת נוזלים מן הגרון והאף וכן מתן חמצן. פעולות מעין אלה, נעשות לאלתר בחדר הלידה ולאחר מכן מועברים הילודים לפגיה. במקרה דנן, הועברו הילודים לפגיה באינקובאטור במצב קשה מאוד (עמ' 112). בכל הנוגע לצעדים הרפואיים אשר בוצעו בילודים עם העברתם לפגיה, ציין ד"ר קסראווי, שמרגע יציאת הילודים מחדר הלידה, הועברו לאחריותה של מחלקת התינוקות, ומשכך אין לו תשובה לעניין.

לא הוצג כל רישום מסודר בעניין הילודים לאחר העברתם לפגיה, ולכן אין לדעת אילו טיפולים קיבלו. בנוסף, לא דווח מקרה מותם למשרד הבריאות, כנדרש. כאשר נשאל ד"ר קסראווי לפשר העניין ציין, כי כל עוד נפטר העובר בבטן אמו, אזי שומה עליו כרופא המיילד לדווח על הדבר למשרד הבריאות. לעומת זאת, לאחר שהגיח הילוד לאוויר העולם, מוטלת חובה זו על מחלקת הילודים. ברור שד"ר קסראווי מכיר בחובת הדיווח למשרד הבריאות, אך אינו יודע להסביר את פשר הכשל בדיווח במקרה זה. מעדותו עולה, ללא כל ספק, כי אין לו מושג בדבר השתלשלות האירועים לאחר הלידה. לבית החולים אין כל תשובה לשאלה דנן ואין בנמצא רישום או עדות אשר יכולים לספק תשובה לשאלה זו. נוסף לכך, בתעודת השחרור של התובעת, עליה חתום ד"ר קסראווי, לא צוין דבר לעניין פטירת הילודים ואין הוא יכול להעיד, אם היו אלה בין החיים ביום 13.1.99. לדבריו, ייתכן שתעודת השחרור אינה מדויקת (עמ' 122-123). זוהי דוגמא נוספת לכישלונו של בית החולים לנהל רישום כראוי.

34. במהלך עדותו של פרופ' דוד, הוצגו דוחות הנוגעים ללידת העוברים (ת'1א - ת'1ד), דוחות אשר לא היו בפניו בזמן שכתב את חוות דעתו. הוא ציין, שעל פי הדוחות הילודים אשר נולדו חיים לא טופלו כשורה. הצוות הרפואי פעל כראוי כאשר שאב את הנוזלים מן הילודים וכן סיפק להם חמצן, אך היות שאף אחד מהם לא נשם עצמונית, היה צורך להנשימם אקטיבית או באמצעות מכונת הנשמה או, כברוב המקרים, באמצעות אינטובציה. מאחר שלא נעשה דבר מן האמור לעיל, קבע פרופ' דוד: "לא פלא שארבעת הילדים לא החזיקו מעמד אלא זמן קצר מאוד" (עמ' 2).

בניגוד לדעתו, סבור פרופ' שנקר, כי לילודים ניתן טיפול ראוי בחדר הלידה. לטענתו, היות שהילודים נשמו בכוחות עצמם, לא היה צורך לבצע אינטובציה. פרופ' שנקר מדגיש, כי יש לברר שאלה זו עם רופא ילודים מאחר שהוא כשלעצמו, אינו מומחה לדבר (עמ' 90).

יש להבהיר, כי פרופ' דוד מדגיש ומסכים לכך שסיכויי היילודים לשרוד אינם גדולים אך לדידו גם אינם אפסיים. עובדה היא שבמקרה דנן נולדו ארבעת הילודים חיים ועם דופק לב. לגישתו, אילו הושקע בהם מאמץ, היה להם (או לחלקם) סיכוי כלשהו לשרוד, הגם שנכויות קשות היו לבטח מנת חלקם (עמ' 18). בניגוד לפרופ' שנקר, הסבור כי בפועל ביצעו הרופאים לתובעת הפלה מאוחרת, טוען פרופ' דוד, כי אין לדבר על הפלה מאוחרת כאשר בעוברים חיים עסקינן, ושומה היה על הצוות הרפואי לעשות את המיטב על מנת להותירם בחיים. פרופ' דוד טוען, שסיכויי הישרדותם של ילודים תלויים במערך המיילדותי הקיים בבית החולים הספציפי, וכן בפגייה של היחידה לטיפול נמרץ המצויה בו. מאחר שישנם בתי חולים מצוידים יותר, יש לנסות ולהעביר ילודים במצוקה להשגחתם של הללו בעת הצורך (עמ' 12). יחד עם זאת, מבהיר פרופ' דוד, כי סיכויי הילודים לסבול מנכויות ומבעיות שונות כמתואר, אף אם ניצלים ממוות, קיימים גם בבתי חולים בהם ציוד מודרני (עמ' 22). במלים אחרות, אין לתלות סיכוייהם של הילודים כליל במערך המכשור הקיים בבית החולים בו נולדו. פרופ' דוד מדגיש, כי אינו מדבר על סיכויי הישרדות לטווח ארוך, אך מרגע שיצאו העוברים מבטן אמם חיים, שומה היה על אנשי הצוות הרפואי לטפל בהם באופן אינטנסיבי יותר, כדי להאריך ימיהם. לדידו, עצם קיומו של סיכוי לנכויות קשות או לשיתוק מוחין אינו בבחינת קריטריון לשיקול דעתו של הרופא:

"את התוצאה אף פעם לא נוכל לדעת מראש אך הרופא מופקד על החיים, בראש ובראשונה מנסה להציל חיים. הוא משתדל שהוא יציל את החיים על מנת שהבריאות תהיה טובה יותר. לפעמים מצליח לפעמים לא. אני אומר החיים קודמים לכל. אפילו חיים עם נכות היא עדיין חובתו הראשונית, אפילו נכות קשה מאוד, זה לא שיקול. זה לא שאני שלם עם זה אבל זה לא שיקול" (עמ' 18).

פרופ' שנקר מחזיק בגישה שונה. במקרה דנן, הרופאים היו מודעים לכך, שסיכויי הילודים קלושים. במצב דברים זה רק מובן הוא, שאל לו לרופא להרוג את העוברים באופן אקטיבי. על הרופא לספק לילודים טיפול בסיסי, הכולל שמירה על רמת חום, תזונה וכו', אך אין זה מחובתו לבצע טיפולים דרסטיים, על מנת להחזיקם בחיים. לדידו, זוהי מדיניות כלל עולמית וידיעתו בעניין נובעת עוד מתקופת היותו יו"ר הוועדה האתית של כלל הגניקולוגים בעולם. הרופא לא יכול להתמודד עם כל הבעיות האתיות הקיימות (עמ' 56-57). הכללים האמורים הנם בבחינת הנחיות אתיות גרידא, ואין כל מערך חוקי המסדיר את הטיפול בסוגיות הללו (עמ' 62-63). פרופ' שנקר מדגיש, כי רמת הנכויות של הילודים אינה תלויה בעוצמת הטיפול בהם, שכן הנכות הנה תוצר עיקרי של הפגות ואינה שאלה של טיפול נכון (עמ' 94).

מן הדברים עולה, כי פרופ' שנקר תומך בהחלטותיו של הצוות הרפואי, הגם שאינו מאשר זאת בפה מלא. הדבר עולה מדבריו בהמשך, כי אף אילו היו שורדים היילודים, אזי ייתכן, כי היו נותרים נכים ושומה על הרופא בקבלו החלטות לראות גם מהן השלכותיהן העתידיות:

"ואם אישה בגיל 26 [הופכת] לאישה עם ארבעה ילדים נכים זה הרס מוחלט גם לה באופן אישי וגם למשפחה שלה כולה" ... הרופא אדם שצריך גם לחשוב. בחלק גדול של העולם בתנאים הקיימים לא היו הולכים לבצע לה קיסרי וזה גם הוועדה האתית העולמית אמרה" (עמ' 96).

עמדות המומחים לעניין זה חלוקות אך אינן רחוקות זו מזו. שניהם סבורים שסיכויי הילודים לחיות היו קטנים מלכתחילה. הילודים זכו לטיפולים בסיסיים בחדר הלידה, כאשר שאבו מהם נוזלים ושמו להם חמצן. נקודת המחלוקת בין המומחים נוגעת לצורך בביצוע אינטובציה, נכון לרגע לידתם כאשר אין ערובה למה שיקרה בשלבים מאוחרים יותר.

עניין לנו בדבריהם של שני מומחים בעלי שיעור קומה. המחלוקת ביניהם, לבטח מבטאת שוני בגישות הטיפוליות שיש לנקוט בהן במקרים כגון דא, כאשר העניין טרם הוכרע לטובת גישה משתי הגישות. במצב דברים זה, אין לבית המשפט, הכלים להכריע במחלוקת מקצועית מדרגה ראשונה. היות שבעניין אזרחי עסקינן, מוטלת חובת הראיה על התובעים ומשלא עמדו בנטל זה, אין לייחס לבית החולים רשלנות בדרך טיפולו ביילודים בחדר הלידה.

35. התובעים טוענים, כי הנתבע 1 צריך היה להעביר את התובעת לבית חולים בו מחלקת טיפול נמרץ לפגים, עוד בטרם הלידה או לאחריה. אין לקבל את הטענה. על פי עדותו של ד"ר לוטן, מורשה בית החולים לספק "טיפול מיוחד ליילוד", היינו: לטפל בילודים פגים הזקוקים לטיפול שגרתי, אך אינו מורשה לספק טיפול נמרץ לילודים, המיועד לפגים קטנים במיוחד. הוא ציין, כי בתקופה הרלוונטית, היו רק שני בתי חולים בירושלים מורשים לספק טיפול נמרץ ליילודים- בית החולים "הדסה" הר הצופים ובית החולים "שערי צדק" (עמ' 127-128). לדידו, אין בהיעדרה של מחלקת טיפול נמרץ לילודים, כדי למנוע מבית החולים, מלטפל בנשים הרות, גם אם ישנו חשש להיוולדות פג. אי לכך, אין לייחס לבית החולים רשלנות, בעצם קבלת התובעת לטיפול רפואי במוסדותיו (ראה ע"א 9749/01 סאיר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, תקדין (2002); ת"א 911/94 שוקרון נ' בית החולים הכללי "משגב לדך", תקדין – מחוזי (1998)). הבהרנו לעיל, כי הטיפול אשר ניתן לתובעת היה סביר וראוי בהחלט ולא השתכנעתי, כי העברתה לבית חולים אחר, הייתה מובילה לתוצאות שונות מאילו שקרו. עובדה היא, שעם הגעת התובעת לבית החולים עם תסמינים ללידה מוקדמת, אושפזה וקיבלה טיפול יעיל שכן לידתה נדחתה בשבוע ימים. יחד עם זאת, ההתפתחויות בזמן הלידה היו מהירות מאוד כך שלאור עדויות המומחים, ספק בעיניי אם היו ניתנות למניעה. אי לכך, לאור מצבו הקשה של ההיריון בשלב זה וכן הלידה הרת הסיכון, מסופקני אם העברת התובעת לבית חולים בו מחלקת טיפול נמרץ לפגים, הייתה מונעת את התוצאה הקשה.

36. המסקנה המתבקשת מן המקובץ היא, שרופאי בית החולים העריכו נכונה את מצבם הקשה של היילודים. סיכויי הצלתם היו נמוכים עד מאוד, ועוד יותר נמוכים היו סיכוייהם לחיים נורמאליים. הרופאים עשו את המתבקש מהם כרופאים סבירים במתן טיפול רפואי סביר לילודים, עם לידתם. כפי שהבהרתי, הם לא היו מחויבים לנקוט בטיפולים אגרסיביים. נוסף לכך, לא מצאתי, כי הרופאים שגו כאשר השאירו את התובעת תחת השגחתם, בהיעדרה של מחלקת טיפול נמרץ לפגים. לאור האמור סבורני, כי שיקול דעתם של רופאי בית החולים היה בגדר הסביר, נכון למועד הלידה ואין לייחס להם רשלנות בשל כך.

37. טענת הדבר מדבר בעדו. הכלל האמור מוסדר בסעיף 41 לפקודת הנזיקין, ומחייב בהתקיים שלושה תנאים: הראשון, לתובע לא הייתה ידיעה או יכולת לדעת מה היו הסיבות לגרם הנזק; השני, הנזק נגרם על ידי נכס, שלנתבע הייתה שליטה מלאה עליו; השלישי, קיום קשר סיבתי – אירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה, מאשר עם המסקנה, כי נקט זהירות סבירה.

אקדים ואומר, כי אין מקום לטענה זו. נתוני הפתיחה עימם הגיעה התובעת לבית החולים, וכן התנאים הקשים בהם נולדו הילודים, לדעת המומחים משני הצדדים, לא הותירו לתובעת או לילודים סיכויים רבים. התוצאה הייתה ידועה מראש. על מנת לקבל טענת "הדבר מדבר בעדו", יש להראות התקיימותם של תנאים, אשר אינם בנמצא במקרה זה. תנאי הפתיחה, אשר חייבו במסקנה כי ההיריון לבטח יסתיים בטרם עת, וכן ההידרדרות המהירה במצבו של ההיריון, לא הותירו מקום לספק בדבר הגורמים לתוצאה הסופית. אין המדובר בגורמים עלומים ולא ידועים. התנאים היו ידועים וכן התוצאה (ראה ע"א 206/89 רז נ' בית החולים "אלישע", פ"ד מז(3) 805 (1993); ת"א (ב"ש) 88/84 אסא נ' ד"ר קריסטל, פ"מ תשמ"ז (3) 32; ראו גם י' אנגלהרד הכלל "הדבר מדבר בעדו" בדיני נזיקין (תשכ"ה)). למעשה, גם אם הייתי קובע כי שני התנאים הראשונים לקבלת הטענה מתקיימים, במידה זו או אחרת, הרי עדיין לא הוכח דבר הקשר הסיבתי, וכפי שכבר הבהרתי, בית החולים נקט זהירות ומיומנות סבירה עת טיפל בהריונה של התובעת.

38. אי ניהול רישום רפואי תקין - המסגרת הנורמטיבית לנושא זה מצויה בסעיפים 17, 18 ו- 28 לחוק זכויות החולה. הפסיקה הדגישה את חשיבותו של ניהול רישום מסודר ומלא, לא רק לשם מתן תמונה מלאה בפני הרופא המטפל, אלא גם מפאת ערכו המשפטי של הרישום, בהיותו ראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לאירועי העבר (ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב ואח', פ"ד לט(3) 253, 259 (1985)). אי רישום פרט שהוא רלבנטי מבסס הנחה כי הדבר נשכח עת נתקבלה ההחלטה. בדומה, היעדר רישום נתון החיוני לטיפול בחולה, או היעדר ראיה בדבר שקילת נתון כאמור במכלול השיקולים של מטפליו, באם לא נרשם מקים הנחה שהאבחנה הייתה שגויה (א' כרמי בריאות ומשפט (2003, כרך א') בעמ' 368-369).

חוזר המנהל הכללי של משרד הבריאות, מס' 6/96, מיום 10.3.96, ת/10א, שעניינו "הרשומה הרפואית", קובע בסעיף 4 שבו, כי הרשומה הרפואית צריכה להכיל אנמנזה מלאה ומפורטת, פרטי הבדיקה הקלינית, פרטי בדיקות העזר, התייעצויות, הליך האבחנה על כל שלביו וכן הדיון: "במסגרת זו על הרופא לציין את השיקולים שהביאוהו לבחור בטיפול המסוים, במיוחד כאשר קיימות חלופות טיפוליות". מן האמור ניתן ללמוד, כי רישום מלא ומקיף כולל לא רק הליכים אשר בוצעו במטופל או עתידים היו להתבצע בו, אלא גם הליכים נוספים אשר עשויים להיות רלבנטיים לעניינו אך נשללו בשל נסיבותיו הספציפיות. רשומה מפורטת כזו חושפת הלך מחשבתם של הרופאים ומאפשרת לבחון שיקול דעתם, הן מבחינה מקצועית והן מבחינה משפטית (ראה גם ע"א 1483/99 מדינת ישראל ואח' נ' טווינה, תקדין (2000)).

חובה נוספת, המוטלת על המטפל ועל המוסד הרפואי, היא החובה לדאוג לשמירתם של הרישומים הרפואיים. אין תועלת בקיומו של רישום מסודר אם אין הוא בנמצא (ע"א 6330/96 בנגר נ' בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה, חדרה, פ"ד נב(1) 145, 157 (1998)). תקנות בריאות העם (שמירת רשומות), תשל"ז – 1976 מחייבות אף הן את בית החולים לשמור תיק של חולה במשך תקופה של 20 שנים לאחר האשפוז או הטיפול האחרון.

39. מכלל העדויות בתיק, כולל עדותו של ד"ר קסראוי עולה, כי בית החולים לא דאג לנהל רשומות רפואיות מסודרות ומלאות, בהתאם לחובתו המקצועית כאמור. בית החולים נוהג לרשום את ההליכים שבדעתו לבצע, ומה שאין בכוונתו לבצע לא נרשם. ד"ר קסראווי אומר, כי הרופאים מחליטים על דעת עצמם מה יופיע ברשומות הרפואיות. כמקובל בבית החולים, לכל פרוצדורה רפואית טופס מיוחד, ושומה על כל אחד מחברי הצוות לרשום את עובדות המקרה, ההיסטוריה הרפואית, האבחנה, התרופות הניתנות, ההפניות לבדיקות – הן בדיקות עזר והן בדיקות קליניות וכן התייעצויות עם מומחים (עמ' 117).

היעדר רישום נותן מקום להנחה, שלא נמסר לתובעת מידע אודות ההליכים הרפואיים השונים, כבעניין דילול העוברים ושיטת הלידה הטבעית לעומת ניתוח קיסרי. כמו כן, אין ברשומות כל מידע בנוגע לטיפול בילודים, לאחר צאתם מחדר הלידה, כולל מועד פטירתם. כאמור, בתעודת השחרור של התובעת לא צוין כלל דבר פטירתם של הילודים בעוד שבמסמכים אשר נערכו, עת הוחזרה לאשפוז לאחר הלידה צוין כי ארבעתם נפטרו. יודגש, כי עובדת הפטירה צוינה אך ברשומות הנוגעות לתובעת ואין כל עדות לדבר קיומם של מסמכים רפואיים המיוחדים לילודים עצמם. נוסף לכך, גם לאחר שנפטרו הילודים, לא הועבר כל דיווח בנדון למשרד הבריאות, כמתחייב מתקנות בריאות העם (הודעה על פטירות ואירועים מיוחדים), תש"ם – 1980. כזכור, ד"ר קסראווי לא ידע להסביר זאת.

40. האם אי הרישום הנאות במקרה זה מגיע כדי נזק ראייתי? במלים אחרות, האם אי הרישום שלל מן התובעים את היכולת להוכיח את רכיבי עילת תביעתם והיקף נזקיהם? דומני שלאו. בכל הנוגע לאופציית דילול העוברים, הבחירה בלידה הוגינאלית וכן הטיפול בילודים בעודם בחדר הלידה, שוכנעתי כי לא הייתה רשלנות בנדון וכי הטיפול הרפואי היה מצוי בתחום הסבירות. לעומת זאת, אין כל רישום רפואי, בדבר הטיפולים אשר ניתנו לילודים לאחר מכן, כך שאין ביכולתנו לדעת אילו טיפולים קיבלו עם הגיעם לפגיה, ומתי נפטרו. אף שמצב זה הנו חמור בתכלית ולכל הפחות איננו רצוי, נראה לי כי אל מול הסיכויים הקלושים להישרדותם, לא נגרם לתובעים נזק ראייתי ממשי, המחייב העברת הנטל.

הטענה בדבר דיכאונה של התובעת

41. התובעים טוענים כי התובעת הייתה בדיכאון במשך כשבעה חודשים, עד אשר הרתה שוב. בתקופה זו היא התבודדה ואחיותיה הגיעו על מנת לנחמה. התובע פנה עם אשתו לבית החולים והלה הפנה אותם לרופא (עמ' 44). מעדותו של פרופ' דוד עולה, כי נוירו-פסיכיאטר בשם בסאם אל אשהב, כתב ברשומותיה הרפואיות של התובעת לעניין זה, ביום 5.3.99, כי התובעת סובלת מדיכאון שלאחר לידה מאחר שאיבדה את ילדיה עקב הלידה. עוד אומר פרופ' דוד, כי בחומר אשר הועבר לידיו צוין שהתובעת טופלה בתרופות נגד דיכאון. הוא לא יכול היה לדעת מה חומרת מצבה הדיכאוני היות שאינו מומחה לדבר (עמ' 26). התובע טען, כי אשתו טופלה אצל שני רופאים, בגין דיכאונה. הוא לא זכר את שמו של הרופא מרמאללה, וציין כי הרופא מבית לחם היה ממשפחת אמג'אהד. התרשמתי כי מדובר באפיזודה חולפת. הדבר אף מתחזק בעדותו של התובע, כי הוא טיפל באשתו הרבה יותר מכל רופא, וכן סייעו לה בנות המשפחה (עמ' 44). כאמור, הביא הריונה השני לשיפור ניכר במצב רוחה וזה המשיך והשתפר לאחר שילדה תאומים. כיום, לדברי התובע, לא מקבלת התובעת טיפול רפואי כלשהו. היא מתפקדת בביתה כרגיל, מטפלת בארבעת ילדיהם, עורכת קניות ודואגת ליתר ענייני משק הבית לבדה, ללא עזרת בעלה.

אין ספק בלבי, שהתובעת עברה חוויה טראומטית לא קלה. תקופה קצרה לאחר שנתבשרה, כי היא נושאת ברחמה רביעייה, איבדה אותם. חוויה כזו בהכרח העכירה את מצב רוחה ואף עלולה הייתה לגרום לקשיי תפקוד, בתקופה שלאחר מכן. העובדה, כי נשים נכנסות למצב של דיכאון לאחר לידה, אף אם ההיריון והלידה היו תקינים, הנה בתחום הידיעה השיפוטית. במקרה זה לא הוגשה כל חוות דעת של מומחה, או אישורים על קיומם של טיפולים או שיחות בין התובעת ובין פסיכיאטר. כאמור, ככל הנראה, מצבה של התובעת היה אפיזודה חולפת, בעיקר נוכח דברי בעלה, כי שבה לאיתנה לאחר שהצליחו השניים להקים משפחה גדולה ולשוב לשגרת חיים תקינה.

אחריות המדינה

42. התובעים מייחסים אחריות למדינה כתוצאה מכישלונה לפקח על הצוות הרפואי של בית החולים, מחלקותיו ועל הציוד הרפואי שבו. וכן בגין אי העברת הנחיותיו של משרד הבריאות בכל הנוגע לדרכי טיפול מומלצות בהריונות מרובי עוברים.

אחריות המדינה נובעת מחובתה לפקח על בתי החולים ברחבי הארץ ולבדוק את נושא הרישוי בהתאם להנחיות תקנות בריאות העם (רישום בתי חולים), תשכ"ו – 1966, המסדירות את רישומם של בתי החולים בפנקס בתי החולים. סעיפים 25-25א לפקודת בריאות העם, 1940 מעגנים כוחו של מנכ"ל משרד הבריאות לאשר הפעלתו וסגירתו של מוסד רפואי, בהתייחס לתנאי הפקודה האמורה; סעיף 29א(3) לפקודה האמורה מחייב מוסד רפואי לתת דין וחשבון לעניין הטיפול בחולה מסוים, בעטיו של חשד סביר לפגיעה כלשהי בחולה; סעיף 30 לפקודה מסמיך את מנכ"ל משרד הבריאות או רופא ממשלתי להיכנס ב"כל עת נוחה" לבית חולים או לבית מרפא לשם השגחה וביקורת. חקוקים אלה ואחרים מבססים הזיקה בין המדינה ובין בית החולים הנתבע (ראו לעניין אחריות המדינה לפקח על רשום מוסדות רפואיים ע"א 8526/96 מדינת ישראל נ' פלוני (2005), פסקה 27).

באשר לבית החולים הנתבע, הבהיר ד"ר לוטן כי בפועל פיקח עליו משרד הבריאות ונתן לו רישיון עוד בשנת 1967, עת סופח מזרח ירושלים. בבדיקת בית החולים נמצא כי הוא עונה על הקריטריונים הדרושים. רישיון הפעלתו של בית החולים מתחדש מעת לעת. הפיקוח עליו, בדומה ליתר בתי החולים ברחבי הארץ, נעשה בצורה שגרתית, בכפוף למגבלות כוח האדם והתקציב הקיימות (עמ' 125). ד"ר קסראווי מאשר, כי מדי פעם נערכות בבית החולים בדיקות מטעם משרד הבריאות הישראלי (עמ' 117). ד"ר לוטן מציין, כי רישיון פעולתו של בית החולים אושר בין השנים 1995 – 1997 (המועדים הרלבנטיים למקרה דנן) ולאחרונה בחודש אוגוסט 2004 (עמ' 129-130). לדידו, מספק בית החולים שירותי רפואה סבירים, ביחס לתנאים הקיימים (עמ' 125). פרופ' שנקר מוסיף לעניין זה, כי יכולותיו המקצועיות של בית החולים הנן ברמה טובה. פרופ' שנקר ביצע בקרה בבית החולים לפני כ-10 שנים ומאז, כך הוא מניח, הלך המצב והשתפר (עמ' 102). הרושם הנוצר הוא, שתדירות הליכי הרישוי והפיקוח המבוצעים בבית החולים, אינם שונים מאלה של יתר בתי החולים.

במסגרת הליכי הרישוי והפיקוח, לפי ד"ר לוטן, מועברים חוזרי משרד הבריאות לבית החולים, בדומה ליתר בתי החולים בארץ. חוזרים אלה אינם תחליף לספרי הרפואה אלא בגדר המלצות בלבד (עמ' 128). ד"ר קסראווי אישר, כי ידוע לו על הנחיות משרד הבריאות הישראלי, אך הוסיף, כי הללו אינן מגיעות אליו באופן תדיר. כך למשל, לא קיבל הנחיות לגבי אופן רישומה של רשומה רפואית והפרטים האמורים להופיע בה, מאחר שטופסי הפרוצדורה הרפואית, הקיימים בבית החולים שונים מאלה הקיימים במשרד הבריאות (עמ' 117). עוד מציין ד"ר קסראווי, כי מעולם לא קיבל הנחיות כלשהן בעניין דילול עוברים (עמ' 120).

לאור העובדה שהנחיות משרד הבריאות הנן בגדר המלצה ואין להן תוקף משפטי מחייב, כפי שהבהרתי לעיל, אין צורך להכריע בשאלה האם שלח אם לאו משרד הבריאות את ההנחיות לבית החולים. המדד אינו סטייה מן ההנחיות, אלא סטייה מרמת הטיפול כפי שמקובל ברפואה סבירה. אי לכך, אין להטיל על המדינה אחריות בשל אי פיקוח על ביצוע הנחיות משרד הבריאות.

43. בנוגע לטענות בדבר העסקת רופאים בשורותיו של בית החולים בניגוד להסכמים הקיבוציים ו/או הנחיות משרד הבריאות לעניין משך המשמרות, סוג הרופאים ומספרם - דינן להידחות, שכן טענות אלה נטענו בעלמא וללא כל הוכחה בצידן.

44. עוד טוענים התובעים, כי הרופאים המועסקים בבית החולים לא קיבלו רישיון משרד הבריאות לעסוק בתחום הרפואה. סעיף 4 לפקודת הרופאים [נוסח חדש], תשל"ז 1976, קובע, כי אחד התנאים למתן רישיון לעסוק בתחום הרפואה הנו אזרחות ישראלית או היתר לישיבת קבע בישראל. בגין תנאי זה, רבים מרופאי בית החולים אינם מורשים פורמאלית לעסוק ברפואה בישראל, שכן רבים מהם בעלי אזרחות ירדנית וחלקם תושבי השטחים. המדינה אינה מכחישה זאת וד"ר לוטן העיד, כי נערכו בנדון דיונים והתייעצויות במשרד הבריאות, וכן עם גורמי חוץ כמו משרד הפנים וגורמי ביטחון שונים. כמו כן, נעשו פעולות שונות כדי לשנות את המצב ולשפרו (עמ' 127). ת/9, תעודת עובד ציבור מאת ד"ר אמיר שנון מהאגף לרישוי מקצועות רפואיים, מעידה על כשרותם של אנשי הצוות הרפואי, אשר באו במגע עם התובעת וטיפלו בה. בתעודה מצוין, כי חלק ניכר מן הרופאים אינם בעלי רישיון ישראלי לעסוק ברפואה כדין (ראה פסקה 26), ברם אין ללמוד מכך, כי הללו נעדרי כשרות מקצועית ראויה.

באשר לשאלת רשלנות הרופאים – יש להבהיר, כי העסקת רופאים נעדרי רישוי אינה לגיטימית. לחשיבותו של הרישוי התייחס כב' השופט ריבלין, בע"א 2222/98 אגודת בית החולים מקאסד נ' מרוואני, פ"ד נד(4) 395, 399-400 (2000), המתייחס אף הוא, לבית החולים הנתבע:

"ברי שהוכחה התנהגות רשלנית הן של המערערת כמוסד והן של הרופא אשר טיפל במשיב. הרופא שהועסק על ידי המערערת, ואשר טיפל באם המשיב, לא הוסמך, כאמור, באותה עת, לעסוק ברפואה בישראל. רק ארבע שנים לאחר המקרה, בשנת 1996, הוא זכה ברשיון זמני, לעסוק ברפואה, מטעם משרד הבריאות, ואף אז היה זה רשיון לעסוק ברפואה כללית. העסקת מי שאינו מורשה לעסוק ברפואה, כרופא בבית החולים, אינה מנהג בתי חולים סבירים ואין היא מתיישבת עם הצורך לקיים את חובות הזהירות המוטלות עליהם. העסקת מי שאינו מומחה למיילדות במחלקת היולדות, ומסירת האחריות בידיו לטיפול בלידות קשות ומסובכות אינה מתיישבת עם נוהל ראוי. חולה המאושפז בבית החולים מצפה לכך כי הוא יטופל בידיים מיומנות. הוא זכאי להניח כי הוא מפקיד עצמו בידי רופא שבידו ההרשאה, הידע המקצועי, ההכשרה, הניסיון והכלים ליתן לו את הטוב שבטיפולים".

בעניין מרוואני יוחסה לבית החולים וכן לרופא המטפל, רשלנות מקצועית, מאחר שבמקרה ההוא, הרופא, אשר הועסק ללא רישיון, נעדר בפועל ידע מקצועי סביר לטפל במקרה אשר הועבר לטיפולו. אין זה המקרה בענייננו, שכן התובעים לא הוכיחו שהרופאים המועסקים בשורות בית החולים, אינם מקצועיים דיים כדי לקבל החלטות רפואיות. לא מדובר ברופאים שרלטנים. יש להבחין בין שאלת "רשלנותם" של הרופאים הבלתי מורשים, אך בשל היותם בלתי מורשים, לבין שאלת רשלנות המדינה, אשר התירה לבית החולים לתפקד באמצעות רופאים בלתי מורשים. במקרה דידן, המדובר הוא, ברופאים משכילים ומלומדים, אשר לא זכו לרישיון לעסוק ברפואה בישראל, לא בשל אי התאמתם המקצועית או יכולותיהם הנמוכות, אלא בשל "המצב הפוליטי" במדינת ישראל, כלשונו של ד"ר לוטן, לפיו אין הם אזרחי המדינה או תושבים קבועים בה. בעלי הרישיון הירדני עומדים בתנאים האקדמיים והמקצועיים לקבלת רישיון רפואה ישראלי, שכן רישיון הרפואה הירדני הנו רישיון בעל דרישות רציניות (עמ' 127). פרופ' שנקר מוסיף, כי חלק מן הרופאים הפועלים במוסד עברו את הבחינות הבריטיות והם רופאים טובים. הוא הוסיף, כי בשל כוח האדם המצומצם והיעדר תקציבים, עובדים הרופאים בתנאים קשים, ואף שיש להם ידע, נתקלים הם לא אחת בקשיי תפקוד (עמ' 102). יש להבין כי העדר רישיון לעסוק ברפואה אינו מהווה, כשלעצמו, ראיה לרשלנות. יש להראות קיומו של קשר סיבתי בין העדר רישיון לבין הנזק הנטען (א' כרמי בריאות ומשפט (2003, כרך א') בעמ' 708). במקרה זה לא עלה בידי התובעים להוכיח, כי בגין העדר רישיון בידי רופאי בית החולים, נפטרו ארבעת ילדיהם, שכן הרופאים גילו ידע מקצועי סביר ונקטו בפרוצדורות רפואיות ראויות. משכך, אין לקבוע, כי רופאי בית החולים נהגו ברשלנות, אך בשל היותם חסרי רישיון.

45. המדינה מודעת לבעיית הרישוי. מחד, אין ביכולתה לעשות מאומה, היות שנושא הרישוי, בין היתר, תלוי בשאלה אם יש לרופאים אזרחות ישראלית או תושבות, נושא אשר אינו בשליטתה. מאידך, יש לזכור, כי בית החולים המצוי בשטח מדינת ישראל, נתון לפיקוחה של המדינה, הגם שאינו בית חולים ממשלתי, ומתן רישיון עיסוק ברפואה הנו תנאי אלמנטארי לקיומו.

דילמה זו אינה מעניינו של האזרח. לפנינו שלוש עובדות שאין עליהן עוררין: האחת, אין לרופאים רישיון; השנייה, הנפקת רישיונות מצויה, באופן בלעדי, בידי המדינה; השלישית, על המדינה מוטלת חובת הפיקוח על בית החולים. פיקוח כולל, בין היתר, מתן רישיונות כדין לרופאים המועסקים בבית החולים.

לא ברור, מדוע לא טרחה המדינה לספק רישיונות זמניים, כפי שנהגה לעשות לכל הרופאים הפועלים בשורותיו של בית החולים, ולחייב את הנהלת המוסד להפנות את כל המתמחים, הסטאז'רים והרופאים הבאים בשעריו, לשם קבלת רישיון עבודה, הגם שזמני הוא, אך מתחדש מעת לעת (ראה סעיף 6 לפקודת הרופאים). דווקא בשל מודעות המדינה לעצם העיסוק בלא רישיון כדין, שומה היה עליה להגביר הפיקוח לעניין זה. משלא עשתה כן המדינה, נכשלה בקיום הוראות החוק.

יש להבהיר ולהדגיש, כי בית החולים הנתבע שונה בנסיבותיו מבתי חולים אחרים ברחבי הארץ. הוא מספק שירותי רפואה למסה גדולה של תושבי השטחים ולאוכלוסייה ממזרח ירושלים, המעדיפות לקבל טיפול רפואי במסגרתו. כעולה מן העדויות, מספקת הרשות הפלסטינית הפניות רפואיות אך ורק לבית החולים האמור. מכאן, אך ברור שרבים מן המטופלים מגיעים לבית החולים בשל מגבלה זו. שירותי הרפואה הנם שירות בסיסי וחיוני כמתחייב גם מחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו. אין כל ספק, כי השירות הרפואי, אשר מספק בית החולים, הנו שירות חשוב וראשון במעלתו, ויש להבטיח המשך פעולתו ושירותיו, תחת פיקוחה המקצועי והאחראי של המדינה. אין לקבל טענת המדינה, לפיה מתנערת היא מכל אחריות, בשל הנסיבות המיוחדות הקיימות. בשל חשיבות הסוגיה, יש לפתרה במתן רישיונות זמניים - כפי שנוהגת המדינה לעשות.

סיכומו של דבר, העובדה שהמדינה לא פיקחה על נושא הרישוי כפי שהחוק מחייב, מצביעה על כך, שהיא הפרה את חובת הזהירות כלפי המטופלים בבית החולים.

46. השאלה היא, האם בהפרת חובת הזהירות, כמבואר לעיל, יש כדי לחייב את המדינה ברשלנות? דומני כי התשובה לכך הנה שלילית. כאמור, לא הוכח כי רופאי בית החולים התרשלו בביצוע תפקידיהם הרפואיים, ומעשיהם עמדו בסטנדרט של רפואה סבירה. מותם של ארבעת הילודים לא נגרם בשל רשלנותם המקצועית של הרופאים. מכאן, אין לייחס למדינה אחריות בגין רשלנותה לספק רישיונות עבודה לצוות הרפואי. ואולם, כמי שמוטלת עליה חובת הפיקוח, שומה עליה למלא חובתה לפקח על בית החולים, בכל המישורים בהם יש כדי להבטיח מתן שירות רפואי סדיר ויעיל, מידי רופאים מיומנים המועסקים באופן חוקי.

47. באשר להודעת צד ג' מאת המדינה לבית החולים – טענות התובעים כלפי המדינה, נדחו אחת לאחת, כפי שפורט לעיל. משכך, אין כל נפקות להודעת צד ג' של המדינה כלפי בית החולים, שכן משנקבע, כי אין היא אחראית במאומה כלפי התובעים, הרי ממילא אין לחייב את בית החולים, בהיותו צד ג', כלפיה.

48. סיכום הממצאים לעניין הרשלנות:

לעניין דילול העוברים – אמנם נקבע, כי שומה היה על בית החולים להציג אופציה טיפולית זו לתובעים, אך משקבעתי, כי אין כל קשר סיבתי בין אי הצגת האינפורמציה לבין מות הילודים, נדחתה טענת רשלנות בעניין.

מעקב ההיריון – משנקבע, כי זה היה תקין וכי בוצעו כל הבדיקות הרלבנטיות, נדחתה טענת הרשלנות, בעניין זה.

טיב הטיפול למניעת לידה ומתן סטרואידים - בית החולים העניק לתובעת, עת נתגלו תסמינים מאיימים ללידה מוקדמת, טיפול ראוי וסביר. לפיכך נקבע, שבית החולים לא נהג ברשלנות, עת בחר שלא להעניק לה טיפול בסטרואידים.

ההכנות לקראת הלידה – אמנם נקבע, כי בית החולים לא התכונן כראוי ללידתם של ארבעת הילודים, אך מאחר שלא הוכח קשר סיבתי בין היעדר ההכנה לבין מותם בסופו של דבר, הרי אין לייחס לבית החולים רשלנות לעניין זה.

שיטת הלידה הנבחרת – נקבע כי ניתוח קיסרי לא היה מביא בהכרח לתוצאה שונה מזו שקרתה בפועל. לפיכך לא התרשל בית החולים עת ביכר את שיטת הלידה הוגינאלית על פני הניתוח הקיסרי.

עריכת רשומות רפואיות סדירות בעניינה של התובעת והפרת עיקרי חוק זכויות החולה – לעניין זה נקבע, כי בית החולים לא הקפיד לערוך רישום מסודר וראוי, בעיקר בכל הנוגע לכל אותם הליכים רפואיים אשר בחר הצוות הרפואי שלא לנקוט בהם. בהתנהגותו זו, כפי שהוסבר, הסב בית החולים נזק לתובעת, תוך פגיעה באוטונומיה של גופה. משכך, אחראי בית החולים, לעניין זה, הן בגין עוולת הרשלנות והן בגין עוולת הפרת חובה חקוקה, שכן במחדלו זה לא קיים עיקרי חוק זכויות החולה, כפי שנדונו לעיל.

הטיפול בילודים לאחר לידתם - הטיפול הרפואי אשר ניתן לילודים, בעודם בחדר הלידה, נמצא, כטיפול סביר, הגם שלא היה אגרסיבי. הצוות הרפואי בבית החולים העריך נכונה סיכוייהם הקלושים של הילודים, ומשכך, בהענקת טיפול רפואי בסיסי מילא חובתו כנדרש. אי לכך, אין לייחס לבית החולים רשלנות לעניין דרך טיפולו ביילודים. שונה המצב לעניין הטיפול בילודים, לאחר צאתם מחדר הלידה, שכן בשל הכשל ברישום וחוסר המידע אודות הטיפול בילודים ומי הצוות הרפואי אשר טיפל בם, נקבעה אחריותו של בית החולים.

דיכאונה של התובעת – לא הובאו מסמכים כלשהם, למעט חוות דעתו של פרופ' דוד, שאיננו מומחה לדבר, לפיה קיבלה התובעת טיפול בתכשירים אנטי-דפרסנטים. בהיעדר חוות דעת של מומחה לעניין לא הוכח קיומו של נזק בר פיצוי.

הדיווח למשרד הבריאות – נקבע שבית החולים לא קיים את חובתו לדווח על מותם של הילודים.

אי רישום סיבת מותם של הילודים – נקבע שבית החולים כשל בעניין זה ואין כל דיווח בנושא האמור.

לעניין אחריותה של המדינה – טענות התובעים באשר לאחריותה השילוחית של המדינה, נדחו אחת לאחת.

49. שאלת הפיצויים – בשלב זה השאלה היא האם יש ברשלנות בית החולים, בנושאים בהם נקבעה רשלנותו, כדי לפצות את התובעים על נזקיהם הנטענים?

לפנינו שאלה קשה. אין חולק כי גורלם של הילודים נחרץ ללא קשר סיבתי ברור לרשלנויות אשר נקבעו. סיכויי הישרדותם הנמוכים והסכנה למומים קשים נובעים מעצם טיבו של ההיריון. שני המומחים מסכימים, בשינויים מינוריים, שסיכויי הילודים לשרוד היו קלושים. גם אם היו שורדים, היה סיכון גבוה מאוד כי הם יסבלו מנכויות קשות.

מצד שני, הוכח כי בית החולים התרשל לכל הפחות בעניין יסודי אחד והוא פגיעה באוטונומיה של התובעת על גופה.

50. לאור האמור, היות שהוכח כי בית החולים התרשל כלפי התובעים ברישום לקוי, בחוסר רישום וכן בהפרת זכויות התובעת לפי חוק זכויות החולה, אני מחייב את בית החולים לשלם לתובעים, בנסיבות המפורטות בפסק הדין, פיצויים בסכום גלובלי בסך של 150,000 ₪, לפי ערכם ביום מתן פסק הדין.

בית החולים ישא בהוצאות התובעים וכן בשכ"ט עו"ד בשיעור של 20% בתוספת מע"מ כחוק.






לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. סיבוכים בלידה

  2. כליאת כתפיים

  3. גרידה - הפלה

  4. דילול עוברים

  5. קרע ברחם בלידה

  6. דופק עוברי איטי

  7. ציון אפגר

  8. שולפן ריק

  9. פרע כתפיים

  10. משקל תינוק 3 קילו

  11. תפירת צוואר הרחם

  12. לידת עובר מת

  13. לידה מוקדמת תאומים

  14. הולדה בעוולה

  15. תינוק עם מום

  16. פסק דין מלול

  17. לידה בשבוע 34

  18. שבר ביד בלידה

  19. פיגור מוטורי - לידה

  20. היצרות כתפיים

  21. לידה מכשירנית

  22. לידה בשבוע 26

  23. לידה בשבוע 27

  24. קרע ברחם בלידה

  25. לידת ואקום - סיבוכים

  26. מצג עכוז היפוך

  27. טופס לידה ביטוח לאומי

  28. שיתוק ביד בלידה

  29. חוק התפטרות לאחר לידה

  30. אלח דם / ספסיס - בלידה

  31. לידת תאומים פגים

  32. רחם שרירני - מיומה ברחם

  33. לידת עכוז - סיכונים

  34. כריתת רחם בגלל לידה

  35. חבל הטבור סביב הצוואר

  36. תסחיף מי שפיר בלידה

  37. לידת עכוז או ניתוח קיסרי ?

  38. מחלת אס אם איי בלידה

  39. שיתוק על שם ארב בלידה

  40. לידה מוקדמת - סיבוכים

  41. לידה בשבוע 30 - לידת וואקום

  42. סיבוך הוצאת ראש בלידה

  43. לידה נרתיקית או לידה קיסרית

  44. סיבוכים בלידה - תאומים

  45. לידת ואקום - שולפן ריק

  46. לידה רגילה במקום ניתוח קיסרי

  47. צניחת חבל הטבור - תשניק לידה

  48. עובר במצג עכוז שבוע 40

  49. זריקת אפידורל בלידה - סיכונים

  50. טעות בחישוב תאריך הלידה

  51. זירוז לידה או ניתוח קיסרי

  52. כריתת חצוצרה לאחר לידה - התיישנות

  53. לידה רגילה אחרי ניתוח קיסרי

  54. רשלנות רפואית בלידה - חישוב פיצויים

  55. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון