צריבה במתן שתן - סרטן ?


פסק דין

1. לפני תביעת התובעים כנגד הנתבעים שעילתה רשלנות רפואית באבחנה מאוחרת של גידול סרטני ממאיר בגופו של המנוח. התביעה הוגשה במקורה כנגד קופת חולים מאוחדת ורופאיה ד"ר קיטלרו וד"ר שובל והן כנגד הנתבעים בענייננו שהם רופאי בית החולים "אסף הרופא", בית החולים והמדינה שהיא בעלת בית החולים. במהלך הדיון נמחקה התביעה נגד קופת חולים ורופאיה ונותרו הנתבעים הקשורים לבית החולים שעניינם נדון בפני.

התביעה נסבה על טענות אחריות ופיצויי נזק. בפתח ההליך הוחלט לפצל את שאלת האחריות משאלת הנזק. פסק דין זה עוסק, אפוא, בשאלת האחריות בלבד.

העובדות

2. הצדדים אינם חלוקים על עיקרי העובדות הצריכות לענייננו, אלא על משקלן ומקומן במסגרת סוגיית האחריות המיוחסת לנתבעים. אלה הן העובדות:


1. המנוח נולד ב-25.4.49 בברית המועצות ועלה לישראל בשנת 1974 עם משפחתו.


2. בחודש דצמבר 1990 פנה המנוח לראשונה לרופא אורולוג בקופת חולים, ד"ר קיטלרו - והתלונן בפניו על תופעות של הפרעות וצריבה במתן שתן מהן הוא סובל מזה כשלושה חודשים.ד"ר קיטלרו נתן למנוח תרופות אנטיביוטיקה והיפנה אותו לצילום רנטגן ובדיקות דם. מתוצאות הבדיקות הסיק הרופא כי הוא סובל מערמונית מוגדלת ושלפוחית שתן מעובה עם דיברקטיקולים (סעיפים בכיס השתן המכילים שתן) (נספח א' לתביעה). לאור תוצאות הבדיקות, היפנה הרופא את המנוח לבית חולים "אסף הרופא" (להלן – "בית החולים") להמשך טיפול והמליץ על ניתוח לכריתת הערמונית.


3. בסוף ינואר 1991 נבדק המנוח במרפאת בית החולים אצל ד"ר אלון, כאשר התלונה שנרשמה היא קושי במתן שתן. הוא נשלח לבדיקת ציסטוסקופיה (קרי: דירה אל צינור השופכה עם מכשיר אופטי המאפשר הסתכלות ישירה על צינור השופכה בכיס השתן). הבדיקה נכשלה עקב כאבים שסבל המנוח במהלך הנסיון לבצעה. בעקבות זאת, הוא נשלח לבדיקת רנטגן לצילום אורטוגרפי (קרי: צילום רנטגן משולב בהזרקת חומר ניגוד לצורך צילום השופכה או כיס השתן). אך גם בדיקה זו לא צלחה. לאור זאת, נערכה למנוח ביום 27.2.91 בדיקת אולטרסאונד אשר ממצאיה העלו כי הכליות תקינות, הערמונית תקינה, אך קיימת "התעבות ברורה של דופן כיס השתן בצורה דיפוזית". ד"ר אלון בבית החולים הורה על אשפוז לצורך ניתוח אורטוטומיה (ניתוח להרחבת היצרות בצינור השופכה על ידי חיתוך החלקים הצרים בצינור תוך כדי הסתכלות במקום המטופל באמצעות סיב אופטי המוחדר לכל אורך השופכה), או לכריתת הערמונית במידת הצורך (נספח ב' לתביעה). הניתוח נקבע ליום 23.5.91 אולם המנוח לא התייצב לניתוח מסיבות אישיות.


4. ביום 4.9.91 חזר המנוח ביוזמתו למרפאת החוץ של בית החולים בתלונה על חום גבוה וקושי וכאב בעת מתן שתן. הוא נשלח שוב לאשפוז עם הוראה לבצע ניתוח, והפעם עם הדגשה שהדבר ייעשה בהקדם האפשרי בשל סבלו הקשה של החולה (נספח ב' לתביעה).


ביום 12.3.92 בוצע ניתוח האורטוטומיה שבמהלכו בוצע חיתוך ההיצרות בשופכה (להלן - "ניתוח הרחבת היצרות השופכה"). הניתוח בוצע ע"י ד"ר גורן מבית החולים, ומהלכו היה תקין ללא סיבוכים; ומתן השתן בעקבותיו היה תקין. המנוח הופנה למעקב וטיפול אצל הרופא המטפל ולביקורת במרפאת בית החולים כעבור חודש.


באפריל 92 התייצב המנוח לביקורת בבית החולים בפני ד"ר וליקאנוב ונרשם כי אין לו תלונות ואין הפרעות במתן השתן. הוא הופנה לביצוע בדיקות ביקורת וטיפול בהתאם לתשובות שתתקבלנה, ולביקורת בבית החולים כעבור חצי שנה.


5. ביום 18.8.92 פנה המנוח למרפאת קופת חולים לד"ר קושניר ונבדק על ידיו ובגיליון הרפואי (נספח א' לתביעה) נרשם כי עדיין ישנה הפרשה דמית מעטה מהשופכה וכאבים לאורך השופכה בזיקפה. ד"ר קושניר נתן לו טיפול באנטיביוטיקה בעקבות נתונים אלה.


6. משלא חל שיפור במצבו, פנה המנוח ביום 26.10.92 לד"ר שובל במרפאת קופת חולים, אשר נתן לו גם הוא טיפול באנטיביוטיקה. ברישום הרפואי ממועד זה צויין כי מאז הניתוח, מתן השתן סביר אבל קיימות הפרשות, חלקן דמיות. ביום 12.11.92 נרשם ביקור נוסף של המנוח בקופת חולים ובו צויין כי זרם השתן טוב אך ההפרשות לא נפסקו והוא הופנה לבית החולים לביצוע ציסטוסקופיה (נספח ד' לתביעה). הציסטוסקופיה בוצעה ביום 18.11.92 בבית החולים על ידי ד"ר אלון, אשר מצא כי ישנן היצרויות קצרות רבות בשופכה הקדמית ללא משמעות קלינית. כן מצא כי דופן השופכה מכוסה בפיברין (חלבון קרישה) אך לא ידע מה מצוי מתחת לפיברין. מאחר שלא הצליח להגיע לממצא מדויק, הוא רשם לחולה אנטיביוטיקה והיפנה אותו בחזרה לקופת חולים לביצוע בדיקת רנטגן עם חומר ניגודי. בבדיקת הרנטגן שבוצעה בקופת חולים ביום 10.12.92 נמצאה דליפה מאסיבית של חומר ניגודי אל מחוץ לשופכה, ואי סדירות לא ברורה (תצהיר ד"ר שובל ומכתב ד"ר גוטליב, נספח ב' לתצהיר). בשלב זה נתעורר חשד בלב ד"ר שובל כי המנוח סובל מגידול בשופכה והוא היפנה אותו לד"ר לינדנר, מנהל המחלקה האורולוגית בבית החולים (מכתב הפנייה נספח ג' לתצהיר ד"ר גוטליב).


7. בעקבות הפנייה זו, ביצע ד"ר לינדנר ביום 15.12.92 בדיקת אינדוסקופיה אורולוגית, וביום 28.12.92 נתקבל הממצא לפיו "השופכה הבולבארית מלאה ברקמה נקרוטית עד לאונה השמאלית של הערמונית", והמנוח הוזמן לביופסיה. ביום 9.1.93 ביצע פרופ' לינדנר ניתוח ביופסיה במנוח (להלן - "ניתוח הביופסיה"). ב- 12.1.93 נתקבלו תוצאות הביופסיה, והממצא שנתקבל הוא כי נמצא במנוח סרטן בשופכה מסוג SCC (נספח ו(4) לתביעה). מדובר היה בגידול סרטני בשלב מתקדם בשופכה הבולבארית (בחלק האחורי הקרוב לגוף) שתאיו הם תאים מסוג אפיתל קשקשי. זהו סרטן נדיר אשר רק כ- 620 מקרים מסוגו תוארו בספרות הרפואית מאז 1834, מתוכם 150 מקרים בלבד התגלו אצל גברים.


לאור תוצאות המעבדה, ביצע פרופ' לינדנר ביום 26.1.93 ניתוח כריתה מלאה של כיס השתן, הערמונית והשופכה (להלן - "ניתוח הכריתה"). המנוח קיבל לאחר מכן סידרה של טיפולי כימוטרפיה החל ב- 1.4.93ועד 20.6.93 וביום 27.8.93 הלך לעולמו בשל מחלתו.


טענות הצדדים



3. עיקר טענתם של התובעים בתביעתם היא כי הנתבעים ד"ר אלון ופרופ' לינדנר התרשלו בכך שלא איבחנו במועד את מחלתו הסרטנית של התובע, שאילו עשו כן, היתה ההסתברות להישדרותו בחיים, או לפחות להארכה ניכרת של תוחלת חייו עולה באופן משמעותי.


ולפירוט הדברים:


התובעים טוענים כי מדובר בגידול גדול אשר, כאשר הוצא מגופו של המנוח, היה באורך של 9 ס"מ ו-ס"מ אחד רוחב, והיה מקום לאבחנו מוקדם בהרבה מכפי שהדבר נעשה. בחודש מרץ 1992 נעשתה פתיחה של היצרות השופכה, תוך התעלמות מכך שהיתה חסימה נוספת בחלק האחורי של השופכה אשר נגרמה כתוצאה מהגידול. עוד נטען, כי רופאי בית החולים התרשלו בכך שלא עמדו על כך שהמנוח יתייצב לניתוח הרחבת היצרות השופכה קודם למועד בו בפועל בוצע הניתוח לאחר שלא התייצב לניתוח במועד המקורי שנקבע לו במאי 1991, ויש לראות קשר בין האיחור בביצוע ניתוח זה לבין מחלת המנוח ומותו.


לגבי ד"ר אלון נטען כי הוא התרשל בכך שלא נקט באבחנה מבדלת לגבי אפשרות קיומו של סרטן השופכה, והתעלם מקיומן של הפרשות דמיות במנוח, שהיוו איתות לסרטן כזה. כן נטען כי התרשל בכך שלמרות ההפנייה הדחופה של המנוח לניתוח בספטמבר 1991, נותח המנוח רק במרץ 1992, ואיחור זה משמעותי לדחיית איבחון הסרטן - דחייה שתרמה למות המנוח.


אשר לפרופ' לינדנר נטען בתביעה כי הוא התרשל בכך שבעת ביצוע הניתוח גרם לקרע נרחב או לכוויה ברקטום של המנוח, ולא זימן לחדר הניתוח כירורג פלסטיקאי, אולם נראה כי טענות אלה נזנחו במהלך הדיון וב"כ התובעים לא חזר עליהן בסיכומיו. בסיכומיהם, לא הבהירו התובעים מהי הרשלנות המיוחסת לפרופ' לינדנר.


כן נטען באופן כללי כי רופאי בית החולים נכשלו באיבחון מאוחר של מחלתו של המנוח, ואיחור זה גרם לעיכוב בביצוע ניתוח הכריתה שהתמהמה עד ל- 26.1.93 , ואשר אילו נעשה בעיתו, היה מאפשר את ריפויו של המנוח. לרשלנות זו אחראים, על פי הטענה, גם בית החולים וגם המדינה כבעלים של בית החולים.


טענתם העיקרית של הנתבעים היא כי לא ארעה רשלנות מצד מי מן הנתבעים וגם אילו נתגלה הגידול הסרטני במועד הנטען על ידי התובעים, ההסתברות היא כי לא היה בו כדי למנוע את מותו של המנוח, או להאריך באופן משמעותי את תוחלת חייו. המנוח סבל בתחילה מסימפטומים שונים שהם אופייניים לבעיות אורולוגיות שכיחות. סימפטומים אלה נבחנו במיומנות ראויה על ידי הרופאים. ניתן היה להסיק מהם כי מדובר בבעיה אורולגית שכיחה אשר טופלה בניתוח פתיחת היצרות השופכה ולאחריו לא היו בשלב הראשון סימנים מיוחדים שעוררו חשד לסרטן. רק מאוחר יותר נתגלתה במנוח הפרשה דמית שהיוותה, לראשונה, איתות לאפשרות קיומה של בעיה סרטנית, ומאז טופל הענין במיומנות מקצועית ראויה. משלב הבאת הענין לידיעת רופאי בית החולים, נעשה על ידם כל שנדרש ברמה הנאותה.


הכרעה

עקרונות כלליים בתחום האחריות המקצועית



4. התביעה מייחסת לנתבעים ביצוע עוולה רשלנית שעיקריה בסעיפים 35 ו36- לפקודת הנזיקין (נוסח חדש). עיקרה בקיום חובת זהירות מושגית וקונקרטית של המזיק כלפי הניזוק, בהפרת חובת הזהירות, ובקיום קשר סיבתי בין הפרת החובות הללו לבין הנזק שנגרם.


אמות המידה לאחריות המקצועית בתחום הרפואה משתלבות במבחני האחריות הכללית בנזיקין, אולם בשל טיבו המיוחד של תחום זה, התפתחו לגביו כללי משנה מיוחדים לו. אשר לחובה המושגית, כלל הוא כי רופא חב חובת זהירות כלפי אדם הנתון לטיפולו, וחובתו לנהוג לגביו במיומנות ראויה.


1. בענין ע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר קרול (פ"ד נ(3) 784, 789) אומר הנשיא ברק:



"נקודת המוצא העקרונית הינה כי בין רופא לבין מי שמטופל על ידו קיימים יחסי 'רעות'. הרופא הוא 'שכן' של המטופל. הרופא צריך לקחת בחשבון כי המטופל על ידו עלול להיפגע אם הרופא לא ינקוט באמצעי זהירות סבירים. על כל רופא מוטלת חובת זהירות מושגית כלפי מי שמטופל על ידו... תוכנה של חובה זו הוא אחד ויחיד: לנקוט באמצעי זהירות סבירים כדי למנוע את הסכנה...".


במישור החובה הקונקרטית, השאלה היא האם המזיק הספציפי צריך לצפות לקיומו של סיכון לניזוק הספציפי (פרשת צבי נ' קרול, שם, עמ' 790; ע"א 145/80 ועקנין נ' מועצה מקומית בית שמש, פ"ד לז(1) 113, 126).


לענין אמות המידה לבחינת השאלה האם הופרה חובת הזהירות על ידי הרופאים, יש להתחשב, בבחינת מדיניות חברתית ראויה, בשיקולים הכרוכים בדאגה לעניינו של החולה המטופל לקבל את הטיפול הטוב והזהיר ביותר. מצד שני, יש לאפשר פעילות רפואית - מקצועית תקינה ושוטפת ולהגן על שיקולם המקצועי של אנשי הרפואה, תוך הותרת כר נרחב לפעולה מקצועית שיניח סיכוי להתפתחות הרפואה לטובת החולה ורווחתו. האיזון ושיווי המשקל הראוי בין שיקולים אלה הוא חשוב, ובהשגתו יש כדי להבטיח את קידום טובתו של החולה בטווח הקרוב והרחוק כאחד.


בהקשר לתחום הרשלנות הרפואית, יש להיות ערים לאלה:


1. מרופא נדרשת רמת מיומנות סבירה על המשתמע מכך (ע"א 729/89 עמר נ' קופת חולים, פ"ד מו(1) 712, 722); מכאן, שיש להבחין בין ארוע שיסודו באי זהירות או ברשלנות לבין ארוע שיסודו בתקלה או בטעות שאינם כרוכים ברשלנות. (ע"א 705/78 רמון נ' מאוטנר, פ"ד לד(1) 550, 555; ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל, פ"ד מז(2) 497, 513; ע"פ 116/89 אנצל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276, 285). וכך, רופא עשוי לטעות, אולם לא כל טעות שקולה כרשלנות. אי הצלחת ניתוח או נזק שנגרם בעקבותיו אינם מקימים, כשלעצמם, חזקה בדבר קיום רשלנות רפואית. (דנ"א 1833/91 (לא פורסם). כמו כן, לא כל איחור באבחנה מקים חזקת רשלנות. לעיתים, האיחור נובע מקוצר ידה של הרפואה, על האמצעים העומדים לרשותה, לחשוף פתלוגיה גופנית בעודה באיבה, וגם כאן המבחן לעולם יהיה – האם רופא סביר, בנסיבות הענין, יכול וצריך היה לאבחן את המחלה קודם לשלב בו היא אובחנה למעשה. (ע"א 3264/96 קופת חולים נ' פלד, פד"י נ"ב (4) 849).


2. בהערכת השאלה אם הופרה חובת זהירות רפואית אין לנהוג כ"חכם לאחר מעשה" אלא להיכנס לנעלי הנתבעים בנקודת הזמן הרלבנטית ולבחון את אחריותם בהתאם ולאותו זמן, ולנסיבות שהתרחשו בשעת מעשה. הארוע נבחן בראי הזמן בו ארע (ע"א 323/80 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, 151).


3. מקום שקיימים חילוקי דעות בין מומחי רפואה לא ייחשב רופא כרשלן אם פעל על פי השיטה הנקוטה על ידי אסכולת מומחים מוכרת ומקובלת (תא 1252/82 פרופטה נ' ד"ר טרויץ, פסקי דין ברפואה ומשפט, עמ' 1, 8).


סיכומו של דבר, ככלל, על אמצעי הזהירות לעמוד ביחס ישיר לסיכון שנוצר, תוך שאמצעי הזהירות הננקטים נקבעים על פי אמות מידה אובייקטיביות, פרי מדיניות משפטית נאותה. (פרשת ועקנין נ' מועצה מקומית בית שמש, שם, עמ' 122).


נבחן את ענייננו על רקע הכללים האמורים.


אחריות הנתבעים



5. על הרופאים שטיפלו במנוח מתחילת הדרך ועד לפטירתו חלה חובת זהירות לנקוט בטיפול בו במיומנות המקצועית הראויה, בדרך שאנשי מקצוע סבירים בתחום הרפואה צריכים לנהוג. (ע"א 744/76 שרתול נ' קפלר, פד"י לב(1) 113 , 123; ע"א 82/58 קנטור נ' מוסייב, פד"י לט(3) (253, 262 על המוסדות שבמסגרתם הועסקו הרופאים חלה חובה בנזיקין, בין ישירה ובין שילוחית, לתקינות הפעילות הרפואית, ועל המדינה חלה חובה בנזיקין לענין בית החולים, בהיותה בעלים שלו.


המעורבות המקצועית - רפואית במחלתו של המנוח נחלקת בין קופת חולים ורופאיה, לבין בית החולים ורופאיו. רופאי קופת חולים טפלו בעניינו של המנוח בשלב ראשון בתחילת הדרך, בעקבות פנייתו הראשונה לקבלת טיפול, ובאמצע הדרך זמן מסוים לאחר ביצוע ניתוח הרחבת היצרות השופכה. רופאי בית החולים טפלו במנוח בעקבות הפניית רופאי קופת חולים ובשלב ראשון בוצע בו ניתוח הרחבת ההיצרות. בשלב שני מבחינת בית החולים הופנה אליהם עניינו של המנוח לאחר שהופיעו הפרשות דמיות ונפתחה סדרת בדיקות נוספת לאיתור מקור הסיבה לכך, שבעקבותיהן בוצעה ביופסיה ואותר הגידול הסרטני.


התובעים זנחו את תביעתם כנגד קופת חולים ורופאיה ונותרה התביעה וטענת האחריות כלפי רופאי בית החולים, כשהיא עומדת לעצמה. ברי, כי מעורבות רופאי קופת חולים בבדיקות ובטיפול, משאינה עומדת להכרעה כאן, אינה קושרת ומשליכה על רופאי בית החולים אלא אם כן היא מקרינה בדרך זו או אחרת על חובת הזהירות החלה עליהם ושאלת הפרתה. מוקד הענין שלפנינו הוא, איפוא, זה: האם מהשלב בו נבדק המנוח לראשונה על ידי ד"ר אלון בבית החולים בסוף ינואר 1991 ועד לפטירת המנוח באוגוסט 1993 הפרו רופאי בית החולים שטיפלו בו את חובת הזהירות שחלה עליהם באיבחון מחלת הסרטן ובטיפול בה – מחלה שממנה, בסופו של דבר, נפטר.
נראה, כי אין מחלוקת של ממש בין הצדדים כי הגידול הסרטני באיזור השופכה של המנוח אובחן באיחור. אין גם מחלוקת כי פטירתו נבעה ממחלת הסרטן ממנה סבל. עוד אין חולק כי המנוח סבל מבעיה של היצרות בצינור השופכה אשר גררה טיפול רפואי בניתוח מספר חודשים קודם לגילוי הגידול.עיקר המחלוקת נסב על השאלה האם ניתן היה לאבחן את קיומו של הגידול קודם לשלב בו אובחן, ולטפל בו באופן שיציל את חיי המנוח או, לפחות, יאריך את תוחלת חייו באופן ניכר.


בענין זה העידו שישה מומחים – שניים מטעם התובעים וארבעה מטעם הנתבעים, וזאת פרט לרופאים אשר טפלו במנוח בקופת חולים ובבית החולים. המומחים באים מתחומי האורולוגיה והאונקולוגיה. פרופ' חייצ'יק, מומחה באונקולוגיה שחיווה דעתו מטעם התובעים, סבר כי ניתן היה מבחינה רפואית לאבחן את הגידול הסרטני קודם לשלב שבו הוא אובחן, ואילו נעשה כך, סיכוייו של המנוח לשרוד בחיים היו עולים בהרבה.
ד"ר לוריה, אורולוג מטעם התובעים, סבר כי באוגוסט 1992, כאשר נתגלתה ההפרשה הדמית אצל המנוח, היה צריך לבצע ביופסיה באופן מיידי ולא להמתין מספר חודשים לצורך טיפול באנטיביוטיקה עד לביצוע הביופסיה, אם כי הוא הבהיר בעדותו כי אינו יכול לומר איזו השפעה היתה להקדמת הביופסיה לאוגוסט 1992 על סיכויי הישרדותו ותוחלת חייו של המנוח (עמ' 66).


מטעם הנתבעים חיוו דעתם המומחים הבאים: פרופ' עינבר בתחום האונקולוגיה חיווה דעתו כי במרץ 1992, בעת ביצוע ניתוח הרחבת ההיצרות, אין עדין אינדיקציה לקיום תהליכים סרטניים בגוף המנוח ואילו בין נובמבר 1992 לינואר 1993, שאז בוצעה הביופסיה, אין משמעות כבר לאיחור באבחנה. פרופ' גולדווסר בתחום האורולוגיה עמד על שכיחות תופעת הזיהומים בדרכי המין ועל נדירות הגידול בשופכה מסוג, SCC וגרס כי אין זה ברור מתי הופיע הגידול. לדבריו, כשהופיעה ההפרשה הדמית, הטיפול באנטיביוטיקה היה טיפול טבעי, ומכל מקום הזמן שעבר בשלב זה עד הביופסיה אינו משמעותי.
פרופ' מצקין בתחום האורולוגיה סבר כי הרופאים נקטו טיפול סביר בבעית היצרות השופכה, וכי לא נמצאו גורמי סיכון שאיפשרו איבחון מוקדם יותר מכפי שהדבר נעשה בפועל. פרופ' קטן בתחום האונקולוגיה ציין אף הוא כי אין זה ברור מתי הופיע הגידול, עמד על הפרוגנוזה הגרועה במחלה זו, ולא מצא רשלנות כלשהי בטיפול במנוח לכל אורכו של התהליך.
אקדים את המאוחר ואומר: מהמשקל המצטבר של הנתונים שהובאו וחוות הדעת הרפואיות שנבחנו נראה כי לא נתקיימה כאן רשלנות רפואית, כי אם קושי אובייקטיבי באיתור מחלה שהיא קשה ביותר לאיבחון מוקדם, גם כאשר ננקטים אמצעים רפואיים נאותים לבדיקה ולטיפול. נבחן את הדברים לפרטיהם.


6. השאלות הנדרשות לצורך הכרעה הן:


1. האם הוכח, בהסתברות מספקת לצורך המשפט האזרחי, מאיזה שלב בתהליך הבדיקות והטיפול שנעשו במנוח היה קיים גידול סרטני בגופו?



2. גם בהנחה שהיה קיים גידול בגופו של המנוח בעת שהתלונן לראשונה לרופא קופת חולים בדצמבר 1990, האם ניתן היה לגלותו במיומנות מקצועית סבירה באותו שלב או בשלב כלשהו אחריו, לפני ניתוח הביופסיה שנתקיים בו בינואר 1993? אם ארעה רשלנות באי האיבחון, מיהו הגורם האחראי לכך?



3. האם גילוי מוקדם של הגידול בטווח שבין דצמבר 1990 לינואר 1993 היה מביא להצלת חייו של המנוח או להארכת תוחלת חייו באורח משמעותי?



נבחן שאלות אלה, אחת לאחת.


מועד היווצרות הגידול



7. קודם לבירור המחלוקת בין הצדדים באשר לעצם היכולת לאבחן את הגידול בגופו של המנוח, ראוי לבחון האם הוכח, בהסתברות מספקת, באיזה שלב בטווח התקופה המתחילה בתלונתו הראשונה של המנוח בדצמבר 1990 ועד לגילוי הגידול בניתוח הביופסיה בינואר 1993 נוצר הגידול בגופו של המנוח באופן ובצורה שניתן היה לאבחנו.


המדובר בסרטן השופכה מסוג Squamus Cell Carcinoma of the Urethraובקיצור: SCC. כל המומחים שמסרו חוות דעתם בהליך זה, בין בתחום האורולוגיה ובין בתחום האונקולוגיה, הצביעו על נדירותו הרבה של סוג גידול זה, וכן על האגרסיביות הרבה האופיינית להתפתחותו. בספרם של דה ויטה, הלמן ורוזנברג

Cancer, Principles and Practice of Oncology, 4th ed, 1993 נאמר בעמ' 1114:


"The lesion is often insidious at onset, with the symptoms attributed to benign stricture disease, rather than to malignancy. Urethral stricture or bleeding in a patient, without a history of trauma or venereal disease or the onset of a perineal abscess or fistula in an elderly man, should suggest the possibility of urethral carcinoma. Because of the nonspecific nature of the symptoms, the interval between the initiation of symptoms and the diagnosis is as long as 15 years, with an average of 5 months.”



כפי שיפורט בהמשך, התופעות עליהן התלונן המנוח לראשונה – צריבות וקושי במתן שתן – הן אפייניות לבעיות של היצרות בשופכה - בעיה שכיחה המטופלת באורח שגרתי בחולים רבים. אין בתופעות אלה, כשלעצמן, כדי להצביע על קיומה של מחלה סרטנית. הסימנים החיצוניים הראשונים שעשויים היו לרמז על קיומו של גידול סרטני היו ב-18.8.92, כאשר התלונן המנוח לראשונה, לאחר ניתוח הרחבת היצרות השופכה, בפני רופא קופת חולים על הפרשות דמיות בשתן. באוקטובר 92 פנה שוב בתלונות דומות ואז החלה בעקבותיהן סידרת בדיקות, עד אשר בתחילת ינואר 93 בוצעה ביופסיה בבית החולים שתוצאותיה הצביעו על מציאות גידול ממאיר. האם הוכח באיזה שלב, מאז התלונן לראשונה המנוח על בעיות באיזור השופכה נוצר הגידול הסרטני? בשאלה זו נחלקו ביניהם המומחים ואין הוכחה ברורה, אף בדרגת הסתברות, מהו העיתוי המשוער שבו נוצר הגידול, כאמור.


פרופ' קטן, מומחה באונקולוגיה מבית החולים "שערי צדק", חיווה דעתו ב- 18.8.96 כי מאחר שסרטן השופכה מופיע, בדרך כלל, לאחר תקופה ממושכת של גירויים וזיהומים בדרכי השתן, אי אפשר לדעת עד איזה שלב בהיסטוריה הרפואית של המנוח היה מדובר בקיום גירוי או זיהום שאינו סרטני, ומאיזה שלב ואילך היה קיים גידול סרטני. לדעתו, גם בשלב שבו החל להופיע הגידול הסרטני, הוא היה קטן ביותר, ואי אפשר היה לאבחנו. לדבריו, יתכן כי במרץ 92 , שעה שבוצע ניתוח הרחבת היצרות השופכה כבר היה קיים גידול, אך הוא היה קטן, ולדעתו, מתקבל על הדעת כי גם רופא מיומן ויסודי לא היה יכול לראותו ולאבחנו. הוא אומר לסיכום חוות דעתו:


"אין כלל הוכחה שהמחלה היתה קיימת באיזור השופכה האחורית בחודש מרץ 92, ולא ידוע מתי המחלה החלה להתבטא".


הוא הרחיב על כך גם בעדותו (עמ' 154) באומרו כי לא ניתן לומר אם במרץ 92, כאשר בוצע ניתוח הרחבת ההיצרות, היה גידול שניתן היה להבחין בו. לדבריו, "ככל הנראה, היו תאים סרטניים אבל אם הם היו בצורת גידול הבולט לשופכה - יש סיכוי גדול שזה לא היה אז... . יצאתי מתוך הנחה שב3/12- באמת לא היה מה לראות שם...".


פרופ' גולדווסר, מומחה לכירורגיה אורולוגית בבית החולים תל השומר הביע דעה כי לא ברור מתי לראשונה הופיע הגידול הממאיר באתר השופכה - אם זה היה כבר בדצמבר 1990 או מאוחר יותר (עמ' 3 לחוות הדעת) והוא חוזר על כך בעדותו (עמ' 96). הוא מסביר (בעמ' 102) כי קשה לדעת כמה שנים נמצא הגידול בגופו של המנוח, ואומר:


"זה יכול להיות תא בודד שאי אפשר היה לראות אותו. אני מעריך לא פחות מ-5 שנים, אך אני מדבר על שלבים התחלתיים שיכולים להיות תא בודד סרטני. ההשערה היום באונקולוגיה מהתא הבודד עד שזה מגיע לס"מ, שזה עדיין קטן, זה 5 שנים בממוצע. יש גידולים יותר אגרסיביים. אנו מדברים על גידול שהיה הרבה יותר גדול ברגע שגילו אותו, לכן אני יוצא מתוך הנחה ששנים רבות הוא התפתח ברקמה הדלקתית".


בצד עדות זו, הובאה חוות דעתו של פרופ' חייצ'יק, מומחה באונקולוגיה מבית החולים איכילוב, הוא העיד (עמ' 20) כי לדעתו, התהליכים החסימתיים כתוצאה מהגידול החלו לפחות שנתיים קודם למציאת הגידול בינואר 1993. עם זאת, לשאלה (בעמ' 32) אם יתכן כי בניתוח הרחבת השופכה במרץ 92 לא הבחין הרופא בגידול מאחר שלא היה אז גידול ואפשר שהתפתחותו באה מאוחר יותר, השיב: "תיאורטית יכולה להיות אפשרות כזאת", אך הוסיף כי אפשרות זו אינה סבירה בעיניו.


ד"ר לוריה בתחום הכירורגיה האורולוגית אומר בחוות דעתו (ת4/) כי קיימת מידה רבה של וודאות, לטעמו, כי התהליך השאתי באיזור השופכה, היה קיים כבר באוגוסט 92 ולדבריו, יתכן אף קודם לכן, במרץ אותה שנה. אולם בעדותו (עמ' 52) הוא אומר:


"אם הוא (קרי: הגידול) היה קיים במרץ 92, קרוב לודאי שהיה בראשיתו, ולא היה עדיין אותו ממצא גס וענק שראה פרופ' לינדנר שעשה את הבדיקה בדצמבר. היה ממצא התחלתי - שוב, עינו של מומחה ובקי רואה אחרת מעינו של איש צעיר יותר ומנוסה פחות".


ואחרון - פרופ' עינבר, מומחה אונקולוג מבית חולים איכילוב בת"א, העיד (בעמ' 74) כי גם לגידולים מהירים בגוף לוקח שנה עד שנה וחצי להתפתח. מאוחר יותר בעדותו (בעמ' 78) הביע דעה כי במרץ 93 (צ"ל מרץ 92) היה שם סרטן, אך לעומת זאת, בחוות דעתו ציין כי אין סימוכין לקביעה כי במרץ 92 כבר היו תהליכים סרטניים שניתן היה לעמוד עליהם.


המשקל המצטבר של עדויות המומחים לגבי השאלה מתי לראשונה ניתן היה להבחין בקיומו של גידול בגופו של המנוח מותירה אי בהירות וערפול רב. מה שניתן לדלות מעדותם הוא, ראשית, כי תחילתו של התהליך הסרטני הוא בתא בודד המתפתח למספר תאים סרטניים ובשלב זה אין מדובר עדיין בגידול אלא בתהליך שמשכו אינו ברור והוא נתון להערכות שונות וקשה ביותר לגילוי. בשאלה האם במרץ 92, בעת ביצוע ניתוח הרחבת היצרות השופכה, כבר עברו התאים הסרטניים בגוף המנוח לשלב של קיום גידול שניתן להבחין בו - אין דעות המומחים מתיישבות זו עם זו, וגם כך, הענין נותר מבחינתם, במידה רבה, נושא להערכות ולהשערות ומתלווה לו מידה רבה של אי וודאות. מכאן, שקשה לקבוע ברמת הסתברות הנדרשת לצורך ההליך האזרחי, כי בדצמבר 1990 – בעת תלונותיו הראשונות של המנוח, או אפילו במרץ 1992- בשלב ניתוח הרחבת ההיצרות בשופכה – כבר עברו התאים הסרטניים בגופו של המנוח לשלב של קיום גידול סרטני.


היקף היכולת והחובה לאבחן קיומו של גידול קודם לניתוח הביופסיה בינואר 1993



8. מעבר לשאלה הבלתי פתורה - באיזה שלב בטווח הזמן הרלבנטי מדצמבר 90 ועד ינואר 93 התפתח במנוח גידול סרטני שניתן לאבחנה, נראה כי נתקיימה שורה של נסיבות אובייקטיביות שמשקלן המצטבר מביא לתוצאה כי אין לראות בפרקטיקה הרפואית שננקטה על ידי רופאי בית החולים בעניינו של המנוח במהלך התקופה הרלבנטית משום רשלנות בשלב כלשהו.


אלה הטעמים:


(א) נדירות סרטן השופכה מסוג SCC



כל המומחים שהעידו בפנינו, ללא יוצא מן הכלל, הדגישו את העובדה כי סרטן השופכה מסוג SCC שהמנוח לקה בו הינו נדיר ביותר. מהספרות המקצועית שהובאה ומחוות הדעת שהוגשו עולה, כי מאז הוחל ברישום סטטיסטי, ידועים 600 מקרים בלבד של חולי סרטן שופכה לגבי גברים. המקרה הראשון שנרשם בעבר היה ב1834- ( Haskell, Cancer Treatment, 3rd ed., P. 764 ) (נ1/) רק חלק ממקרים אלה (כ150-) הם מקרי סרטן מסוג SCC (עדות פרופ' חייציק בעמ' 5-4 ועדות ד"ר לוריה, בעמ' 44). נדירות זו מסבירה גם את העובדה כי מרבית המומחים שחיוו את דעתם מעולם לא נתקלו בסרטן מסוג זה, להוציא פרופ' קטן אשר היה עד למקרה אחד בלבד מסוג זה לפני שנים, בהיותו בארצות הברית (עמ' 150), וכן פרופ' חייצ'יק שציין כי ראה 4 מקרים בהיותו בחוץ לארץ ומאז עלותו ארצה ב1967- לא נתקל אף במקרה אחד כזה (עמ' 6). ד"ר לוריה העיד כי לאחר 40 שנה נסיון במקצוע לא נתקל באף מקרה כגון זה. ופרופ' ענבר ציין גם הוא כי מימיו לא נתקל בגידול מסוג זה (עמ' 75(.


(ב) מיקום הגידול



מיקומו של הגידול בגופו של המנוח גם הוא היקשה ביותר על איתורו. הגידול מוקם באורטרה הקריבנית, כלומר בחלק האחורי של השופכה המצוי בתוך הגוף, בקירבת מוצא השופכה (שרטוטים נ6/, ו-נ7/). המיקום בתוך הגוף, להבדיל מאשר באיזור השופכה החיצוני לגוף, מקשה מאד על איתור הגידול. אחד מסימני ההיכר למחלת הסרטן מסוג SCC הוא הקושי הרב באיתורה ובאבחנתה, ובמרבית המקרים האבחנה באה באיחור רב - דבר המותיר סיכויי הישרדות נמוכים לחולה (פרופ' קטן בחוות דעתו בעמ' 1, ועדותו בעמ' 153; פרופ' חייצ'יק, בעמ' 8).






(ג) גילוי מאוחר של הגידול הסרטני

מהות הסימפטומים

מהנתונים הרפואיים שהובאו ניתן לומר באורח כללי כי הקושי העיקרי באבחנת הגידול הסרטני בגופו של המנוח נבע מן העובדה שבשלב הראשון של הבדיקות והטיפולים מדצמבר 1990 ועד לאחר ניתוח הרחבת היצרות השופכה במרץ 92 הסימפטומים הגלויים שעלו בבדיקות ובתלונות המנוח הצביעו על בעיה אורולוגית שכיחה של היצרות צינור השופכה בשל זיהומים ודלקות, המטופלת בדרך של הרחבת ההיצרות בניתוח מסוג זה שנעשה למנוח. עד לניתוח זה, וגם מספר חודשים לאחריו, לא היה כל איתות לקיומה של בעיה נוספת, סרטנית, והדבר עלה לראשונה עלה באוגוסט 92, כאשר המנוח התלונן על הפרשה דמית. מאותו שלב נעשו הבדיקות והטיפולים הרפואיים במיומנות הדרושה, אלא ששלב איתור הגידול היה מאוחר מכדי שניתן יהיה להצילו. העדר סימפטומים שיעידו על קיומו של סרטן קודם לגילויי ההפרשות הדמיות באוגוסט 1992 מסבירים, בין היתר, את האיחור באבחנה, ויחד עם נתוני הנדירות הגדולה של המחלה והמיקום הקשה במיוחד לאבחנה של הגידול, מצביעים על העדר התרשלות מצד רופאי בית החולים.


ומכאן, לפרטי הדברים:
תלונותיו הראשונות של המנוח בדצמבר 1990 ואילך והסימפטומים שנתגלו בבדיקות, קרי: הפרעות וצריבה במתן השתן, חשד לערמונית מוגדלת, היצרות קשה בשופכה, והתעבות דופן כיס השתן, התיישבו כולם עם קיום תופעה של היצרות צינור השופכה, שהיא תופעה אורולוגית מוכרת ושכיחה בגברים בגילו של המנוח. במסגרת זו, בוצעו בדיקות שונות, וביניהן בדיקות דם ורנטגן, ציסטוסקופיה שלא צלחה, אולטרה סאונד שצלח וכל אלה הצביעו על בעיה שכיחה כאמור. המנוח לא התייצב לניתוח הרחבת היצרות בשופכה שנקבע לו במאי 1991, ולכן הניתוח התאחר ובוצע רק כאשר התייצב מאוחר יותר במרץ 1992. הניתוח להרחבת ההיצרות עבר בהצלחה, צינור השופכה הורחב, ובמהלך הניתוח, ותוך הסתכלות בצינור באמצעות מכשיר אופטי, לא נצפה גידול כלשהו. הוסבר על ידי פרופ' גולדווסר ופרופ' קטן כי דופן השופכה היה עשוי רקמה צלקתית ולא ניתן להבחין בגידול מעבר לרקמה הצלקתית בעת ניתוח הרחבת ההיצרות. גם בביקורת שנערכה חודש לאחר הניתוח באפריל 1992, לא היה כל סימפטום שעשוי היה להעלות חשד לקיומו של גידול וניתוח ההרחבה היטיב עם המנוח והוא הודיע כי אין לו תלונות ואין הוא סובל מהפרעות במתן שתן. לאור זאת, נראה היה על פי כל הנתונים הרפואיים כי הבעיה הרפואית אותרה וטופלה כראוי, ולכן המנוח הוזמן לביקורת נוספת כעבור חצי שנה.


עד לשלב זה, התופעות עליהן התלונן המנוח ואשר אותרו בבדיקות הצביעו על בעיית היצרות השופכה אשר, ככל הנראה, לא היתה קשורה לקיומו של גידול (גם אם נתקיים, אותה עת, גידול בגודל משמעותי כלשהו). הן הסימפטומים והן הצלחת ניתוח הרחבת ההיצרות חיזקו את דעת הרופאים כי הבעיה האורולוגית אותרה וטופלה כראוי, ועד אותו שלב לא היו כל סימני איתות ולא נדלקה נורה אדומה אשר עשויה היתה לסמן קיומה של סכנה אחרת, ובכלל זה מחלה ממאירה. מחוות דעתו של פרופ' גולדווסר עולה בבירור כי בעיית היצרויות השופכה נבעה מסיבות עצמאיות שאינן קשורות לתהליך הגידולי (עמ' 102) והן הצריכו התייחסות וטיפול משלהם, שנעשו במיומנות מקצועית ראויה. יוצא מכך, שגם העיכוב שחל בביצוע ניתוח הרחבת היצרות השופכה בתאריך הראשון שנקבע לכך עקב מחדלו של המנוח להתייצב לכך, לא העלה ולא הוריד לענין עיתוי האבחנה של הגידול, שהרי בלאו הכי אבחנה זו נתאחרה עד לשלב מאוחר בהרבה שבו החלו להתגלות סימנים של דימום, שעשויים היו, לראשונה, להצביע על בעיה החורגת מתופעת היצרות השופכה גרידא.


קיומם של סימפטומים המתיישבים בצורה מלאה עם תופעה שכיחה של היצרות צינור השופכה, יצרה תשתית אבחנתית סבירה הקשורה כולה בבעיה אורולוגית מוכרת, ואין פלא כי הטיפול שניתן לכך הוכתר בהצלחה. בנסיבות אלה, לא היתה לרופאים כל אינדיקציה לקיום צורך לבדוק גם אפשרויות אחרות שבאותו שלב לא נראו רלנבטיות כלל. אכן, פרופ' גולדווסר העיד כי רק באוגוסט או בנובמבר 1992 היה מקום להיווצרות החשד לגידול סרטני (עמ' 107). באוגוסט 1992 התלונן כאמור, המנוח, לראשונה, בפני רופא קופת חולים על הפרשה דמית. תלונה זו היוותה איתות לאפשרות כי מדובר בבעיה החורגת מבעית היצרות השופכה, שבינתיים טופלה, אף שגם בנסיבות אלה, לפחות על פי חלק מחוות דעת המומחים, ניתן היה בסבירות לייחס את הדימום גם לתוצאות לוואי של ניתוח הרחבת ההיצרות שבוצע במרץ 1992 או דלקת שהתפתחה בעקבותיו, וזאת אף שחלפו מאז הניתוח 5 חודשים. המנוח טופל בעקבות תלונות אלה באנטיביוטיקה, ובאוקטובר התלונן שוב, ונעשה נסיון נוסף לטפל בו באנטיביוטיקה לשבועיים נוספים. וכאשר התהליך לא הועיל, הופנה המנוח על ידי ד"ר שובל לבדיקה ציסטוסקופית בבית החולים. מרבית המומחים מתייחסים לראשיתו של חשד לגידול סרטני רק בשלב השני של התהליך בנובמבר 1992 ולא קודם לכן, כאשר בעיתוי זה חברו יחדיו קושי במתן שתן והפרשה דמית.


השלב השני של התהליך באוגוסט ונובמבר 1992, בו החלו סמנים ראשונים של המחלה לעלות בדרך של הפרשות דמיות, החל במעורבותם של רופאי קופת חולים שעניינם אינו עומד בפנינו. אסתפק בהקשר זה באמירה כי מרבית המומחים שהעידו הסבירו כי אין לראות אי סבירות בכך שלאחר תלונת המנוח על דימום ביקשו רופאי קופת חולים לבחון האם הדימום קשור בתהליך דלקתי בשופכה ועשוי אולי להיות תוצר לוואי של הניתוח שבוצע במרץ 1992, ולא ייחסו אותו מיד לתופעה סרטנית אפשרית. מכל מקום, השאלה העומדת בפנינו להכרעה היא האם רופאי בית החולים נהגו במיומנות סבירה בטיפול במנוח מאז הפנייתו המחודשת אליהם על ידי רופא קופת חולים בנובמבר 1992, כדי לאתר את מקורו של הדימום. נראה כי התשובה לכך חיובית. ד"ר אלון ביצע ב-8.11.92, כשבוע מיום ההפנייה, בדיקה ציסטוסקופית, והתקשה למצוא ממצא עקב הדלקת בשופכה. לכן היפנה את המנוח בחזרה לד"ר שובל בקופת חולים לצורך ביצוע צילומי רנטגן עם חומר ניגודי. ב- 10.12.92 זוהה על ידי ד"ר שובל ממצא מחשיד בצילום הרנטגן, ואז היפנה את המנוח מיידית לפרופ' לינדנר מבית החולים וב- 28.12.92 כשבועיים לאחר ההפנייה, בוצעה בדיקת הציסטוסקופיה, בה התחזק החשד לגידול, וב- 9.1.93 בוצע ניתוח הביופסיה. שלושה ימים לאחר מכן, ביום 12.1.93 הגיעו תוצאות הבדיקה המעבדתית, וביום 26.1.93 בוצע ניתוח הכריתה של האיזורים הנגועים. בעקבות כך קיבל המנוח טיפול כימוטרפי וכל אלה לא מנעו את מותו.


ניתן לומר כי בעוד שבשלב הראשון של האבחנה והטיפול בבעיה האורולוגית עד לאחר ניתוח הרחבת ההיצרות לא היתה אינדיקציה לקיום סימפטום העשוי להעיד על תופעה סרטנית ולכן הבדיקות והטיפולים לא כוונו לכך, הרי. מעת שהתפתחה תופעה של דימום בשלב מאוחר של תהליך המחלה היה המנוח במעקב טיפולי באנטיביוטיקה בקופת חולים למשך תקופה של כחודשיים וחצי. פרופ' גולדווסר העיד כי כאשר החלה ההפרשה הדמית הטיפול באנטיביוטיקה היה סביר, במחשבה כי מדובר בזיהום (עמ' 98). ד"ר שובל שטיפל במנוח אותה עת העיד (עמ' 111) כי הפרשות כאלה יכלו להיווצר כתופעת לוואי מהניתוח או מזיהום, אך הוא איתן בדעתו שלא היה שולח לציסטוסקופיה לפני מתן אנטיביוטיקה כדי לוודא שאין זיהום, ומכל מקום הפרש הזמן אינו גדול (ראה גם עדות ד"ר קושניר, עמ' 118-116). באותה רוח גם אם ניתן היה בראייה לאחור לקצר את תקופת הניסוי בטיפול האנטיביוטי, עצם הגישה הטיפולית הזו לא היתה, בנסיבות הענין, חריגה ממתחם הסבירות המקצועית, ומכל מקום, היא אינה נוגעת לרופאי בית החולים שעניינם הוא העומד להכרעה. דרך הפעולה של רופאי בית החולים מזמן שהענין הועבר לאחריותם עמדה באמות המידה הנדרשות של הזהירות המקצועית הן מבחינת דרכי הבדיקה, הן מבחינת דרך הטיפול והן מבחינת לוחות הזמנים שבמסגרתם כל אלה בוצעו.


אבחנה מבדלת – האם נדרשה ובאיזה שלב



9. עלתה שאלה האם, ובאיזה שלב, היה על הרופאים – בין בקופת חולים ובין בבית החולים - לבצע אבחנות מבדלות כדי לאשר או לשלול קיומה של מחלה ממארת בגופו של המנוח. לכך יש לומר: אבחנה מבדלת נדרשת מקום שקיימת אינדיקציה כלשהי לקיום חשש שהחולה סובל ממחלה מסויימת ומבקשים לאשר או לשלול אפשרות כזו. חובה כזו קימת לא רק כאשר מדובר במחלה שכיחה, אלא גם במחלה נדירה שקיומה אמור להיות ידוע ומוכר לרופאים (ראה פרשת קופת חולים נ' פלד, שם). גם מקום שיש לערוך אבחנה מבדלת, צריך לקחת בחשבון את הסיכון הכרוך בעריכתה בשים לב לסיכויים ולהסתברות שהיא תוליד תוצאות רלבנטיות לענין. וכך, ככל שהסיכון לבריאות החולה מעריכת הבדיקה לצורך אבחנה – כגון ניתוח ביופסיה – גדול יותר, וככל שהסיכוי שהאבחנה המבדלת תסתיים בתוצאה חשובה קטן יותר, כך פוחת היקף החובה לערוך אבחנה כזו. בכל מקרה, עריכת אבחנה מבדלת מותנית בקיום סימפטומים כלשהם המרמזים על אפשרות קיומה של המחלה, שאם לא כן, אין מקום לעריכתה.


בענייננו, עד להופעת ההפרשות הדמיות באוגוסט 1992 לא היו סימפטומים שהצביעו על צורך בעריכת אבחנה מבדלת למנוח. הסביר פרופ' קטן בעדותו שבמישור הטכני יתכן כי אם במרץ 1992 היו מבצעים במנוח בדיקת "סי.טי." או "אם-אר-אי" אולי היו מגלים משהו, אבל מאחר שאיש לא חשד בקיום גידול, ולא היה כל רמז לכך בנתוני הבדיקות, לא היתה חובה לעשות כן, שהרי יש מקום לביצוע אבחנה מבדלת לצורך הסרת ספקות, כאשר ספקות כאלה קיימים (עמ' 2-161). פרופ' גולדווסר מצידו השיב בשלילה לשאלה האם במרץ 1992 היה מקום לעשות ביופסיה במנוח כדי לשלול סיכון לסרטן. הוא ציין כי ראה מאות ואלפי מקרים של היצרויות בשופכה, דומות לאלו של המנוח, בלא שראה אף מקרה אחד של גידול. לדבריו, אילו שלח כל אחד מהפציינטים הללו לביצוע ביופסיה, היה פוגע סתם באנשים בריאים, וכי רק כאשר יש חשד לקיום תאים ממאירים, יש לבצע ביופסיה. כאשר אין חשד כזה – כפי שהיה כאן במרץ 1992 – לא היה מקום לעשות זאת (עמ' 108). גם פרופ' מצקין נקט עמדה דומה (עמ' 6-135) וכן ד"ר גורן בתצהירו. גישה זו מתיישבת גם עם המקובל בפרקטיקה הרפואית בארצות אחרות.


בענין Pudney v. Union-Castle Mail SS Ltd. [1953] 1 Lloyd's Rep. 73, 81

נאמר:


“The evidence is that it is perfectly consistent with rheumatoid arthritis that there should be in the early stages a mild rheumatic attack of this sort, which might mean almost anything, and which one cannot begin to diagnose as rheumatoid arthritis until the swellings in the joints appear. No one suggests that after an apparently mild attack of rheumatism with a high temperature, and so on - a very common occurrence - it would be possible or practicable to insist on a patient going to bed, or going to hospital and being examined in hospital, just in case it might turn out to be (which is comparatively rare) rheumatoid arthritis, or indeed any other serious disease”



Harris Powers and בספרם Medical Negligence", 2nd ed., 1994, p 788" אומרים:


“An even more difficult situation arises when a patient presents with a symptom which is extremely common and which is very rarely due to cancer... In practice such a situation would probably be managed most reasonably by a period of observation and the patient referred only if the symptom reoccurred”.


הדברים אנלוגיים במידה רבה לענייננו.


על אחת כמה וכמה כך הדבר כאשר ביצועה של האבחנה המבדלת כרוך בבדיקות שיש בהן סיכונים שונים לבריאות החולה. וכך, עשיית אבחנה מבדלת בענייננו לא נדרשת עד להופעת הדימום לראשונה באוגוסט 1992, וגם אז, ביסודו של דבר, פעלו רופאי קופת חולים נכון כאשר ניסו קודם כל לבסס אבחנה חיובית על דרך טיפול אנטיביוטי, גם אם ניתן היה, אולי, לקצר את תקופת המבחן של טיפול זה. רק כאשר טיפול זה לא הועיל והבדיקות האחרות לא הראו ממצאים ברורים, בוצעה ביופסיה. פרופ' קטן בחוות דעתו הסביר כי ביצוע ביופסיה באיזור האחורי של השופכה, שם נתגלה בסופו של דבר הגידול, עלולה, כשלעצמה, לגרום לסיבוכים ניכרים, לדבריו:


"אין לבצע אותה באם לא רואים שם ממצא ברור" (עמ' 2 לחוות הדעת).




כאשר נשאל לגבי השלב המתקדם בנובמבר 1992, אמר בעדותו (עמ' 157) שגם אז לא היה מבצע ביופסיה בשל הסיכונים הכרוכים בכך, ומוסיף (עמ' 160):


"יש בכל הארץ דימומים מדרכי השתן שנגרמים בגלל דלקות, אני מעריך כמאה אלף, וגידול באיזור הזה - אחד לחמש שנים. כדי לברר אם באמת יש גידול, יש צורך בפרוצדורה שהיא הרסנית מבחינה מסויימת, ולכן יש לשקול היטב היטב ולשקול טוב טוב את הדברים השכיחים לפני שמתחילים בפרוצדורה קיצונית הכוללת ביופסיה".


כן הבהיר כי השופכה הוא מקום הכי מסוכן ללקיחת ביופסיה. לכל אלה מתלווה הנתון בדבר נדירותו הגדולה של סרטן השופכה מסוג SCC, המרחיק עוד יותר את הסתברות קיומו, ואת הצורך הסביר בעשיית אבחנה מבדלת בשלב בו אין אותות-סכנה כלשהם, העשויים להצביע על קיומו.
ענייננו איננו דומה לפרשת קופת חולים נ' פלד: שם באותו ענין ארעה טעות בדיאגנוזה רפואית אשר הביאה על החולה ניתוח מיותר. שורש הטעות נבע מאי מודעות הרופאים לאפשרות קיום טרשת נפוצה "מחקה גידול" בחולה במקום גידול במוח, אף שאפשרות כזו נזכרה בספרות המקצועית, גם אם כתופעה נדירה. על רקע זה נפסק בדעת רוב, כי על רופא מומחה להיות מודע לאבחנות חלופיות, גם אם הן נדירות. ענייננו שונה. כאן, הסימפטומים שהניעו את הרופאים לטפל במנוח בשלב הראשון על ידי ניתוח הרחבת היצרות השופכה היו בלתי תלויים בגידול הסרטני ככל שהדבר עולה ממרבית חוות דעת המומחים שהוגשו. האותות הראשונים למציאות גידול הופיעו בשלב מאוחר יותר, וכאשר עלו, זכו לבדיקות ולטיפולים רלבנטיים. אין כאן טעות בדיאגנוזה אלא איחור בדיאגנוזה שהיה, למרבית הצער, בלתי נמנע גם במסגרת פרקטיקה רפואית סבירה.


עולה מן המקובץ:


10. הפרקטיקה הרפואית בה נקטו הרופאים בבית החולים היתה סבירה בהתחשב בנסיבות הענין והנתונים הרפואיים שעמדו בפניהם. קשה להצביע על שלב בתהליך הבדיקות או הטיפולים שניתן לומר לגביו שהיה כרוך בהתנהגות רשלנית מצד מי מרופאי בית החולים, ואשר אלמלא ארעה, היה מצבו של המנוח שונה. בהתייחסות פרטנית לשלבים השונים של הבדיקות והטיפולים, יש לומר:


א) בשלב ראשון, הוא שלב הפנייה הראשונה של המנוח לקופת חולים בתלונה על קשיים וצריבה במתן שתן – הנסיונות של רופאי קופת חולים לבצע בדיקות שונות במנוח בטרם הפנייתו לניתוח בבית החולים מהווים פעולה רפואית סבירה.


ב) בשלב הבא, הימנעות בית החולים מבירור מדוע לא הגיע המנוח למועד הניתוח הראשון שנקבע לו לצורך הרחבת היצרות השופכה, אינו מהווה התרשלות. מבחינת הנתונים הרפואיים הידועים אז, לא היה מדובר, מבחינת בית החולים, בענין שהיה בו סיכון גבוה או דחיפות מיוחדת, מה גם שהחולה אחראי במידה רבה לגורלו ולמחדליו. עם זאת, ממילא לא מתקיים קשר סיבתי בין הימנעות בית החולים מבירור סיבת אי-התייצבותו של המנוח לניתוח הרחבת ההיצרות הראשון לבין מותו, שהרי רק כאשר הופיע לראשונה הדימום בשתן באוגוסט 1992 ניתן איתות ראשון לקיום בעיה חריגה, ודבר זה ארע זמן רב לאחר מכן. הקדמת ניתוח הרחבת ההיצרות לא היתה משנה את מועד האבחנה של המחלה הממארת.


ג) אין לקבל את טענת התובעים לפיה היתה התרשלות בכך שבעת ביצוע ניתוח הרחבת היצרות השופכה במרץ 92, לא בחן הרופא המנתח (ד"ר גורן) את איזור השופכה האחורית, שאילו עשה כך היה, על פי הטענה, מאתר את הגידול באיזור האחורי - הקרובני.


ד"ר גורן העיד (עמ' 138-139) כי הסתכל במכשיר האופטי בשלב הניתוח לאורך כל צינור השופכה עד לכיס השתן. מעדויות המומחים (פרופ' גולדווסר ופרופ' קטן) עולה כי בעת ביצוע הניתוח במרץ 92 לא ניתן היה להבחין בקיומו של גידול בצינור השופכה, וזאת, בין אם היה קיים כבר גידול בשלב זה, ובין אם לאו, וגם בנקודה זו אין וודאות. באותו שלב גם לא היו סימנים שהצריכו ביצוע בדיקות או טיפולים מעבר לאיזור המטופל. אשר לפער הזמן בין ההפניה לניתוח על ידי רופא קופת חולים לבין מועד ביצועו - גם בכך אין לראות התרשלות מאחר שהרופאים לא חשדו אותה עת כי קיימת בעיה נוספת מעבר לענין היצרות בשופכה שהיא שגרתית, ולכן לא ראו דחיפות רפואית כלשהי בביצוע ניתוח ההרחבה, כאמור.


ועוד, העובדה כי שורה ארוכה של רופאים, הן בקופת חולים והן בבית החולים, לא סברו כי יש לבדוק באותו שלב אפשרות של קיום מחלה סרטנית, אלא להתרכז בנושא דלקת בשופכה שגרמה להיצרות, מעידה אף היא על הקושי האובייקטיבי שבאבחנה מוקדמת באותו שלב, ועל העדר הפרה של חובת הזהירות בנסיבות אלה.


אומר על כך Jones בספרו Medical Negligence", (1991) p 118:”



“The difficulty of making a diagnosis will often excuse a defendant, and, a fortiori, where other doctors have in fact made the same mistake with the patient”.


ד) הבדיקות והטיפול במנוח מאז נובמבר 92 לא לקו אף הם בהתרשלות. ההפנייה לציסטוסקופיה נעשתה לאחר נסיונות כושלים בטיפול אנטיביוטי כאשר, קיומן של הפרשות דמיות לא הצביע חד-משמעית על גידול סרטני אלא עשוי היה להתיישב גם עם תהליכים שונים, לרבות טראומה פוסט ניתוחית, כפי שהעיד פרופ' חייצ'יק מטעם התובעים (עמ' 18). גם מציאות הפיברין בדופן השופכה עשויה היתה להתיישב עם דלקת ולא בהכרח עם גידול (עדות פרופ' עינבר, עמ' 69). מכל מקום, הצטברות סימפטומים חדשים מחשידים הצריכה בדיקות נוספות, שאכן נעשו.
כללו של דבר, לא הוכחה רשלנות מצד רופאי בית החולים והמערכת הרפואית שהעסיקה אותם.


סיכויי הישרדות בגילוי מוקדם יותר של המחלה הממארת



11. לשלמות הדברים, יש לבחון מה היו סיכויי המנוח להישרד במחלתו הקשה אילו אותרה קודם למועד אבחנתה בינואר 1993. האיחור באבחנה הוא מובנה באופייה המיוחד של המחלה. ודבר זה גם מסביר את הפרוגנוזה הקשה הנילווית לה. פרופ' חייצ'יק אישר כי על פי הספרות הרפואית, במרבית המקרים בהם אובחנו גידולי SCC בחולים היה זה בשלב מאוחר, ותוחלת ההישרדות היתה ל10%- מהחולים וזאת למשך תקופה של 5 שנים (עמ' 8.( הוא העיד (עמ' 27) כי לא היתה משמעות לגילוי הגידול במנוח בנובמבר או באוגוסט 1992, אלא ההבדל עשוי היה להתבטא בקיום אבחנה של המחלה במרץ 1992. עם זאת, במרץ 1992 לא היתה אינדיקציה לקיום בעיה שהיתה עשויה להעלות צורך באבחנה (עמ' 29). פרופ' קטן (עמ' 168) השאיר שאלה זו בצריך עיון באומרו:


"הכל בעצם ניחושים - יתכן שהיתה דיאגנוזה יותר טובה".


ד"ר לוריא העיד כי בדרך כלל חולים הסובלים ממחלה זו נפטרים תוך 5 שנים מגילויה (עמ' 62) ופרופ' עינבר ציין כי אם היו מגלים סרטן בטרם הגידול פרץ מתחום השופכה כי אז יש סיכוי ל10%- להיוותר בחיים לאחר 5 שנים. הוא ציין בחוות דעתו כי אין משמעות לאיחור באבחנה בין נובמבר 92 לינואר 93 (עמ' 81-80 לפרוטוקול).


לא הוכח פוזיטיבית כי אילו היו מגלים את מחלתו הממארת של המנוח עוד במרץ 92, בעת ביצוע ניתוח הרחבת ההיצרות בשופכה, כי אז סיכוייו של המנוח לשרוד בחיים היו טובים. הוכחה אופייה הקטלני של המחלה, המותירה אחריה מתי-מעט של ניצולים.


סוף דבר



12. אכן, אבחנת מחלתו הממארת של המנוח נתאחרה, ונראה כי בענין זה אין חילוקי דעות של ממש. עם זאת, האיחור באבחנה לא נבע מרשלנות מקצועית. גורמים שונים חברו לכך: נדירותה יוצאת הדופן של המחלה, מיקומו החבוי של הגידול בחלק האחורי – הקרובני של השופכה, תחילתו של הגידול בתאים סרטניים בודדים והתפרצותו האלימה של הגידול המראה סימנים חיצוניים רק בשלב מאוחר של התפתחותו, קיומה של בעיה אורולוגית אחרת במנוח, שהיא אמיתית ונפרדת, של היצרות בשופכה, אשר זכתה לטיפול מוצלח ולא העלתה, ובצדק, חשד לקיום בעיה רפואית נוספת ואחרת הקשורה במחלה ממארת. הנסיבות והנתונים בכללם לא הצביעו על קיום מחלה ממארת עד להופעת הדימום בשלב מאוחר של התהליך ואז ננקטו אמצעים נאותים לאבחנה וטיפול, אולם השלב היה מאוחר מכדי להציל את המנוח, חרף המיומנות המקצועית שננקטה. אבחנה מבדלת בדרך של ביופסיה או בדרך אחרת בשלב שקדם להופעת הדימום לא נדרשה בהתאם לאמות מידה מקובלות של פרקטיקה רפואית נאותה, ובראייה כוללת, סיכויי ההישרדות במחלה זו גם בגילוי מוקדם יותר, הם נמוכים מאד. לפנינו, אפוא, מציאות של קוצר ידה של הרפואה המודרנית לחשוף את מחלתו הנדירה של המנוח בשלביה הראשונים בהעדר גורמי איתות לכך, גם כאשר הרופאים מצידם עושים את המוטל עליהם במיומנות מקצועית ראויה על פי הנתונים והאמצעים העומדים לרשותם. אין לפנינו מקרה בו ארעה רשלנות רפואית, ורופאי בית החולים פעלו במיומנות המקצועית הנדרשת ולא סטו מאמות מידה של זהירות המצופות מהם. נוצר כאן קושי רפואי ולא כשל-רפואי, ובכגון דא, אין לנקוט גישה של "חכמה לאחר מעשה", אלא לבחון את מצב הדברים בראי הזמן הנכון להתרחשות, וזו המסקנה המתבקשת בהתאם למבחנים אלה.


לאור זאת, התביעה כנגד הנתבעים נדחית.


התובעים ישלמו לנתבעים את הוצאות המשפט וכן שכר טרחת עורך דין בסך 15,000 ש"ח + מע"מ וכן הפרשי ריבית והצמדה כחוק מהיום ועד התשלום.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. גידול באף

  2. גידול בכתף

  3. סרטן קשקשי

  4. סרטן ביטוח חיים

  5. גידול שפיר בראש

  6. סרטן במיתרי הקול

  7. ביטוח מחלת הסרטן

  8. פיטורים בגלל סרטן

  9. גידול ממאיר - ביטוח

  10. גילוי סרטן ריאות בזמן

  11. אבחון סרטן ריאות

  12. אבחון שגוי - סרטן

  13. כריתת אשך - סרטן האשכים

  14. ניתוח להסרת גידול בחו"ל

  15. צריבה במתן שתן - סרטן ?

  16. סרטן דייגים – מעגן קישון

  17. גידול ברחם - גילוי מוקדם

  18. מיקרוטראומה - סרטן

  19. מימון תרופות לסרטן

  20. גידול בראש תסמינים

  21. גידול - כמה אחוזי נכות ?

  22. אבחנה מאוחרת של סרטן בצבא

  23. גילוי מוקדם של סרטן

  24. סרטן בגלל עבודה או עישון ?

  25. כימותרפיה בילדים - סיכונים

  26. התיישנות תביעה - אבחון סרטן

  27. מימון תרופה לסרטן השד

  28. סרטן השחלות במהלך שירות צבאי

  29. סרטן השד - ממוגרפיה / ביופסיה

  30. סרטן הקיבה - גילוי מוקדם

  31. חשיפה לאסבסט – פיצויים על סרטן

  32. הכרה בגידול כתאונת עבודה

  33. אחוזי נכות לאחר סרטן השד

  34. ביטוח סרטן בראש אצל ילדים

  35. אבחון סרטן ע''י רופא ילדים

  36. סרטן עקב חשיפה לקרני רנטגן

  37. סרטן המעי הגס - אבחון מוקדם

  38. גילוי סרטן לאחר תאונת דרכים

  39. גילוי מוקדם של סרטן המעי הגס

  40. גוש גדול בשד - כריתת שד מלאה

  41. גליבק - מימון תרופה סל הבריאות סרטן

  42. חשיפה לחומרים מסרטנים בעבודה

  43. פוליסת ביטוח מחלת הסרטן - תביעה כספית

  44. תביעה של חולה סרטן לאשר תרופה – טקסול

  45. הרצפטין - בקשה של חולה סרטן מימון תרופה

  46. סרטן של מפעיל תא לחץ יחידה של צוללים של צה"ל

  47. ביטוח חיים - כיסוי ההלוואה במקרה פטירה ממחלת סרטן

  48. תביעת רשלנות רפואית בגין איחור בגילוי סרטן

  49. ביטוח חיים - אי גילוי מחלה בהצהרת בריאות – סרטן הערמונית

  50. גידול סרטני בכליה עקב חשיפה לחומרים מסוכנים בעבודה

  51. תגמולי ביטוח מחלת סרטן - תשלומים לתקופת אבדן כושר עבודה - פטור מתשלום פרמיה

  52. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון