זיהום ברחם – תביעה נגד בית חולים הדסה


החלטה

הרקע לתובענה:
1. ביום 29.4.93 בסמוך לשעה 9:30 נולדה התובעת מס' 1 (להלן: "התובעת"). הייתה זו הלידה החמישית של אמה, התובעת מס' 2 (להלן: "האם") שלאחר מכן נולד לה ילד נוסף, השישי במספר. ביום 9.6.93 שוחררה התובעת מבית החולים, כאשר לפי הנטען היא לוקה ב100%- נכות וסובלת מפגיעה מוחית קשה, פיגור שכלי, שיתוק בגפיים, עיוורון ואילמות. לטענת התובעים, האחריות לפגימות אלו חלה על הנתבעת - הבעלים והמנהלת של בית החולים הדסה הר הצופים בו בוצעה הלידה - בשל רשלנות עובדיה, הרופאים ויתר הצוות הרפואי, למן שעת הגעת האם לאשפוז ועד ללידה עצמה.


2. האם, ילידת 62', סבלה בשנת 90' ממחלה ממארת בצוואר הרחם. בעקבות זאת היא נותחה ונכרת חרוט צוואר הרחם (Conization of cervix), שבו נמצאו אזורים טרום סרטניים. בתקופה זו היא הייתה כבר אם לשלושה, לאחר לידות תקינות. בשנת 91' ילדה את ילדה הרביעי בלידה רגילה, בעקבות ירידת מים מוקדמת. בשל הניתוח והכריתה בצוואר הרחם, בוצעה לה תפירה של הצוואר בשבוע ה12- של ההריון. אלה היו פני הדברים, גם במהלך לידתה של התובעת. בשבוע ה12- בוצעה התפירה של צוואר הרחם (cerclage אלקטיבי), למנוע אי ספיקה, הפלה מאוחרת ולידה מוקדמת. בשבוע ה24- אושפזה האם למשך שבוע ימים, בשל דימום והתכווצויות. במהלכו אובחן קרע בצוואר הרחם, באזור התפר (פנסטרציה = חלונית). עם זאת, הרופאים המטפלים בחרו להימנע מלהוציא את התפר ונקטו בטיפול מונע התכווצויות, בתרופת ריטודרין. טיפול תרופתי זה נמשך גם לאחר שחרורה מבית החולים.


ביום 27.4.93 בשעות הצהרים, בהיותה בשבוע ה33- להריונה עם התובעת, התקבלה בחדר הלידה, לאחר צירים ופקיעה מוקדמת של קרומי מי השפיר (ירידת מים). בעת קבלתה היה לה חום של °C37 ולא נמצא רישום המעיד על בעיה מיוחדת. הצוות הרפואי החליט על טיפול לעיכוב הלידה, במטרה להאיץ את בשלות העובר ולחזק את ריאותיו. לפיכך נתנו לה תרופות העוצרות התכווצויות. בשעות הערב, למן השעה 21:00, החלה לקבל גם טיפול אנטיביוטי בטבליות מוקסיפן דרך הפה, שלוש פעמים ביממה. כמו-כן נלקחו בסמוך לכך תרביות מצוואר הרחם. ביום המחרת, לאחר שנצפתה התגברות בקצב ההתכווצויות הרחמיות (הצירים), הוחלט להוציא את התפר. למחרת בבוקר, לאמור, בחלוף למעלה מ40- שעות מעת ירידת המים, הגיעה האם למצב של פתיחה גמורה והתובעת נולדה כפג בלידה רגילה (במשקל 1700 גר'). ציון האפגר בדקה הראשונה עמד על 9 ואילו דקות אחדות לאחר מכן, אף שופר ל10-. דא-עקא, שזמן מה לאחר הלידה החלה התדרדרות במצבה הנשימתי וניכרה עלייה ב-CO2 בדמה. בעקבות החמרת המצב היא הופנתה אל חדר טיפול נמרץ, בו שהתה בהנשמה במשך 12 יום. לבסוף התברר, כי היא סובלת מדלקת קרום המוח ומצבה בלתי הפיך. מתשובות תוצאות תרבית צוואר הרחם ומתרבית דם שנלקחה מהתובעת מיד לאחר לידתה, התברר, כי הפגימה נבעה מזיהום בחיידק המכונה E-coli.
המחלוקת בין הצדדים:
3. המחלוקת הראשונה בין הצדדים סבה בשאלת האחריות לגורמי התוצאה, מנת חלקה של התובעת. לטענת התביעה, המדובר ברשלנות בטיפול, בכך שהרופאים המטפלים לא נקטו באמצעים הנדרשים מנסיבות העניין, למנוע את הסיכון מהזיהום האמור. לדבריהם היה על עובדי הנתבעת להתחשב בגורמי הסיכון הגבוהים לזיהום, דהיינו: המצאות התפר, ירידת המים, התכווצויות והדימום מהשבוע ה24-. בשל כל אלה היה עליהם להימנע ממתן טיפול שמרני-שיגרתי, ונדרש לבצע את הלידה לאלתר. למזער היה עליהם ליתן טיפול אנטיביוטי מקיף ויסודי יותר. לעומת זאת, לטענת ההגנה המדובר בזיהום שמקורו ביולדת, בגדר סיכון רגיל ומקובל, מיני הסיכונים במהלך לידה טבעית. במכלול מסכת האירועים נקט הצוות הרפואי בכל האמצעים הסבירים הרגילים. על-כן, לדעת הנתבעת, אין לייחס לה רשלנות כלשהי. מכל מקום, מוסיפה היא וטוענת לחלופין, כי גם אם חלה רשלנות כלשהי בשלב מתן הטיפול, לא הוכח כראוי הקשר הסיבתי בינה לבין התוצאה הקשה.


לאור טיבה של המחלוקת, פוצל הדיון ונקבע שקודם תידון ותוכרע שאלת האחריות. כל אחד מהצדדים תמך את טענותיו בנושא זה בחוות-דעת של מומחים מטעמו. בעיקר חשובים לענייננו חוות-דעת המומחים בתחום הגינקולוגיה והמיילדות. מטעם התביעה הוגשה חוות-דעתו של פרופ' א' שנפלד (ת1/), ומטעם ההגנה חוות-דעתו של פרופ' א' כספי (נ1/ ו-נ2/). בין הצדדים הוסכם, כי רק מומחים אלה יחקרו בחקירה נגדית. כך היה למעשה. בסופו של יום, לאחר שמיעת סיכומי הצדדים, הוחלט גם על מינוי של מומחה מטעם בית המשפט, פרופ' ר' פייזר (עמ' 47). בטרם נבוא אל ממצאי ומסקנות מומחה זה, נפרט להלן את עמדת מומחי הצדדים.


חוות-דעת המומחים הרפואיים:
4. פרופ' א' שנפלד רואה את תחילת גורם הסיכון באירוע מן השבוע ה24-, אף אם בעטיו אין מיוחסת לנתבעת אחריות כלשהי (ראו הצהרת בא-כוח התובעים, עמ' 5 ש' 4-3 וכן בחקירתו של פרופ' שנפלד בעמ' 18 ש' 16-8). לדעתו, היה על הצוות הרפואי לנקוט בטיפול שונה באם היולדת, לאור הסיכונים הנוספים, הנובעים מהאירועים הקודמים (התפר והדימום), בצירוף לירידת מי השפיר. מסקנתו היא, כי הצוות הרפואי לקה בטיפול אשר נתן לה, בכך שנמנע מלהסיר את התפר מיידית, עם קבלתה בשבוע ה33-; נמנע מליתן כיסוי אנטיביוטי רחב טווח דרך הוריד; ולא ביצע את הלידה לאלתר, חלף הניטור המתמשך. בשל כל אלה, הועמדו לדעתו היולדת והילוד בסיכון זיהומי גבוה הרבה יותר, בשים לב לירידת המים, המעידה על אפשרות לרקע זיהומי, להתכווצויות שאירעו לה, ולחום גופה של האם (°C37). לפי דעתו, אין ראוי הדבר להסתמך על ספרות סטנדרטית, המתייחסת לפקיעת קרומי מי השפיר אצל יולדת רגילה (עמ' 16 ש' 3-1), זאת לאור גורמי הסיכון המיוחדים בענייננו, שנבעו מהרקע הרפואי ומהתפר. אשר לטיפול האנטיביוטי מציין המומחה, כי היה צריך ליתן לאם מינון גבוה הרבה יותר, באמצעות הוריד ובספקטרום רחב, כדי לכסות, ככל הניתן, את מירב גורמי סיכון הזיהום. דא-עקא, שהצוות הרפואי הסתפק במתן אנטיביוטיקה מסוג מוקסיפן בלבד, במינון נמוך, בהיקף מצומצם ודרך הפה. קבלת התרופה דרך הפה, להבדיל מקבלתה דרך הוריד, משליכה גם על מהירות התגובה ומכאן על מיידיות השפעתה. את הצורך בטווח הרחב נימק בכך, שבאותו הזמן טרם היה מידע כלשהו אודות סוג הזיהום. בהקשר לאמור הוסיף והעיר, כי תרבית צוואר הרחם נלקחה באיחור, כ8- שעות לאחר הגעת היולדת. בנסיבות אלו התשובה הגיעה אף היא באיחור ולמעשה, לאחר הלידה.


הסימנים באם היולדת העידו אפוא על אפשרות לזיהום תוך רחמי, כפי שהיה למעשה. לפיכך סבר פרופ' שנפלד, כי לא היה נכון להמתין ולהאריך את פרק הזמן עד ללידה, בחתירה לבשלות ריאתית טובה יותר של הילוד. חיוני היה אפוא, להסיר את התפר ולבצע את הלידה מיד.


5. פרופ' א' כספי, אשר העיד מטעם הנתבעת, סבר כי בנסיבות העניין דידן אין מתגלית רשלנות כלשהי מצד הצוות הרפואי. לדבריו, ירידת מים מוקדמת הנה אחד מני סיכונים רגילים, השכיחים במצב של אי ספיקה צווארית, גם כאשר צוואר הרחם נתפר כראוי. לפיכך, רופא סביר יכול היה לסבור, כי ירידת המים אצל היולדת נבעה מסיבה זו ולא בעטיו של זיהום כלשהו (עמ' 24 ש' 4-1). עם זאת מקובל עליו, שתפר מהווה, כשלעצמו, גורם זיהום גבוה יותר (עמ' 26 ש' 7-5). בירידת מים מוקדמת, כאשר העובר טרם בשל, רוֹוֵחַ לדעתו לרוב, לנקוט בגישה שמרנית ולהמתין פרק זמן מסוים לצירי לידה. המתנה זו תוביל להבשלת יתר של הפג ובמיוחד של התפקוד הריאתי, דבר שימנע סיבוך של תסמונת המצוקה הנשימתית, בה לוקים פגים לפני השבוע ה34-. בנסיבות אלו פעל הצוות הרפואי כראוי, עת נמנע מלהסיר את התפר. לדידו קיימות בנושא זה שתי אסכולות: האחת שמרנית (להמתין לבשלות ככל האפשר ולהוציא את התפר רק בהופעת צירים של ממש) והשנייה אקטיבית (הוצאת התפר ולידה מיידית, מחשש לזיהום). אין לומר, כי אסכולה אחת עדיפה על פני רעותה. הטיפול האנטיביוטי בעת ירידת מים מוקדמת, לשם מניעת זיהום רחמי, שנוי לדבריו במחלוקת, ואף בקשר לכך ידועות גישות שונות. מכל מקום, ליולדת בענייננו ניתן, לדבריו, טיפול אנטיביוטי ונלקחו תרביות לזיהוי החיידקים העלולים להוות גורמים מזהמים. רק כאשר ההתכווצויות גברו והובהר כי לא ניתן עוד למנוע את הלידה, קם הצורך להוציא את התפר. בפקיעת קרומים ללא צירים וללא סימני זיהום, אין מקובל, לגישתו, להוציא את התפר. בנסיבות אלו, אין דופי גם בעיתוי זה. לפי מסקנתו, הרי אף אם סביר הדבר שהפג זוהם מחיידק ה-E-coli במהלך הלידה, אין לזיהום זה ולפעולות הצוות הרפואי - ולא כלום. עם זאת, הוא מסכים לקיומו של "טעם לפגם", בכך שהתרביות נלקחו באיחור (עמ' 28 ש' 22). בסיכום חוות-דעתו נ1/ נרשמו הדברים הבאים:


"משהופיעה ירידת מים מוקדמת ננקטו כל הצעדים המקובלים במקרים כגון אלה והתפר הצוארי הוצא במועד נכון. למרות טיפול אנטיביוטי מונע הן ליולדת והן לפג שנולד במצב תקין, חל זיהום קשה בילוד.
הן הטיפול בהריון והלידה והן הטיפול בפג לאחר הלידה תאמו רמה רפואית נאותה ומקובלת ואין לראות בצוות הרפואי כאחראי למצבה הנוכחי של הילדה".


6. ההגנה הסתמכה גם על חוות-דעתו של פרופ' א' רובינשטיין, מומחה לרפואה פנימית ומחלות זיהומיות. לפי חוות-דעתו, הלידה טרם זמנה משייכת את התינוקת לקבוצת סיכון גבוהה יותר ללקות בזיהום, הן בשל המשקל הירוד והן בשל הלידה המוקדמת ופקיעת המים. גורמים אלה אינם בשליטת הרופאים. חיידק ה- E-coli נפוץ ביותר בגופן של נשים, הן בהריון והן ללא הריון. במקרה שלפנינו החיידק נמצא בשליה, בצוואר הרחם, בדם הילוד ובנוזל השידרה. מכאן המסקנה, שמקור ההדבקה הסביר הוא מהאם היולדת ולא מגורם סביבתי כלשהו.


7. כמדומה שכיום כבר אין עוד מחלוקת בין הצדדים, על-כך שהחיידק, גורם ניזקה של התובעת, הגיע מרחם גוף האם היולדת, ולא מגורם סביבתי. כיוצא בזה גם אין ספק, שנכותה של התובעת נובעת מהמחלה הזיהומית הקשה, ההדבקות בחיידק ה-E-coli, שהתפתחה בסמוך ללידתה. עם זאת, שאלת הרשלנות נותרת על כנה, בשים לב לסיכונים המיוחדים אצל האם: מחלתה הקודמת, המצאות התפר המהווה מקור זיהום, האירוע בשבוע ה24- ומצבה בעת קבלתה בשבוע ה33-, לאמור, ירידת המים בשל פקיעת קרומי מי השפיר וההתכווצויות. השאלה בסופם של דברים הנה: האם רופאי הנתבעת והצוות הרפואי נקטו באמצעים הסבירים, לקדם כיאות את פני סיכוני הזיהום הצפויים?



המומחה מטעם בית המשפט:
8. בשלהי הדיון בשאלת האחריות, הסכימו הצדדים להשאיר לשיקול דעת בית-משפט את סוגיית מינוי מומחה רפואי מטעמו, בתחום המיילדות. לאחר שבחנתי את חומר הראיות שהציגו הצדדים, הגעתי לבסוף לכלל דעה, כי מן הראוי יהא למנות מומחה מטעם בית המשפט. לפיכך מונה כאמור פרופ' מ' פייזר למומחה. הלה הגיש את חוות-דעתו ואף זומן להיחקר עליה חקירה נגדית. בחוות-דעתו הבהיר את עמדתו בנושא הלידה דנן, ואת הערותיו לעמדת המומחים בתחום המיילדות, מטעם שני הצדדים. בסופם של דברים, מסקנתו דומה לזו של פרופ' שנפלד, המומחה מטעם התביעה. כך נרשמו הדברים בסיכום חוות-דעתו מיום 4.3.98:


"א. נכותה של התובעת נגרמה ממחלה זיהומית קשה שמקורה היה זיהום בצוואר הרחם.


ב. התובעת נדבקה מהתפשטות הזיהום לחלל הרחם של חיידק שכיח בזיהומים אלה ומוכר בפגיעתו בעובר ובילוד - E. coli.


ג. ב24- שבועות, צירים דמום וקרע בצוואר הרחם עם cerclage היו צריכים להתריע למעורבות של זיהום. לטיפול אנטיביוטי היה סיכוי למנוע את הסיבוכים לעתיד.


ד. בשבוע 33 סילוק התפר מיד יחד עם טיפול אנטיביוטי תוך ורידי בכמות הנדרשת וילוד לאלתר היה בהם להפחית ואולי למנוע את המחלה בילוד".


המומחה הבהיר, כי פקיעת קרומי מי השפיר הנה סיבוך שכיח ביותר בעת הימצאותו של תפר, תופעה אשר כשלעצמה חושפת את הילוד ואת האם לסיכוני זיהום חמורים. בנסיבות אלו, וכל שכן אם כבר החלה לידה למעשה, מקובל לדעתו לסלק את התפרים ללא קשר לגיל ההריון ולהורות על לידה לאלתר. את הלידה ניתן לעכב רק לאחר שפוזיטיבית נשלל קיומו של כל זיהום. דא-עקא, שבענייננו בדיקת תרביות צוואר הרחם בוצעה באיחור ניכר. לכן גם לא היה ממצא מספק כאמור, דהיינו: השולל את קיומו של זיהום והמצדיק את ההמתנה עם הלידה. בנוגע לאסכולות הנטענות על-ידי פרופ' כספי, מבהיר פרופ' פייזר, כי הפקיעה המוקדמת של מי השפיר מעמידה באמת דילמה טיפולית, בשל הסכנה המשולבת של זיהום מן הצד האחד ושל פגות מן הצד השני. לאור זאת, ההחלטה על דרך הטיפול תלויה בשקלול הסיכונים העלולים להיווצר מכל אחת מהם. ואולם, כאשר קיים חשש לזיהום, עם גורמי סיכון מוגברים, יש לפעול לפי החלופה האקטיבית, ולהימנע מלעכב את הלידה.


9. בענייננו היו מקדמי סיכון לזיהום, אשר חייבו בירור והתייחסות מידיים: ירידת מי השפיר וצירים בלידה מוקדמת יכולים לנבוע מ"זיהום סמוי - occult infection, תת קליני בצוואר הרחם כמו גם בנרתיק, בשליה ומי השפיר..." (עמ' 2 לחוות הדעת, למטה); התפר הצווארי (סיכון זה לזיהום מאושר מפורשות גם על-ידי פרופ' כספי: עמ' 26 ש' 7-3); רגישות הרחם, כנובע מתוצאת הקרע בשבוע ה24- "הוא אחד הסימנים לזיהום כמו שהיה במקרה" (עמ' 3 לחוות הדעת). אכן, הצוות הרפואי הביא בחשבון את אפשרות סיכון הזיהום, באשר עובדה היא, כי למעלה מ6- שעות לאחר האשפוז, בסמוך לשעה 21:00, ניתנה הוראה ליטול תרבית מצוואר הרחם והוחל בטיפול אנטיביוטי. טיפול זה ניתן למרות שטרם הגיעו תוצאות כלשהן, אשר היה בהן להעיד על קיומו של זיהום, בבחינת מסקנה המתבקשת ממצבור הנתונים. כך נרשם במהלך חקירתו: "האשה הגיעה ב3- ועד 9 בערב לא נרשמה שום החלטה. רק ב9- בערב נרשמה החלטה לקחת תרבית ולהתחיל טיפול במוקסיפן" (עמ' 59 ש' 25-23). ובהמשך: "הוראה כזו אינה יכולה להנתן אלמלא חשש לזיהום" (עמ' 60 ש' 24-21. וראו שם גם: בש' 13-12).


רשלנות הצוות הרפואי מתבטאת לדעתו בכך, שחל איחור ניכר, של 24 שעות, בהוצאת התפר המהווה מקור לזיהום, ועיכוב הלידה, דבר שאפשר את התפשטות הזיהום אל עבר חלל הרחם. נטילת התרבית המאוחרת מנעה קבלת תשובה בשלב מוקדם יותר. הטיפול האנטיביוטי היה מאוחר ולא התאים למקרה של ירידת מי שפיר וזיהום. הוא לקה בעיתוי ובמינון, בשים לב לגורמי הסיכון דנן. מכאן המסקנה היא: "...ב33- שבועות הריון עם פקיעת קרומים מוקדמת, לידה פעילה וחשד לזיהום, היה צריך ליילד לאלתר" (עמ' 4 סימן ד' לחוות הדעת, בפרק "דיון"). נקוד על כך, שהייתה כאן ירידת מי שפיר בנוסף לצירי לידה, להבחין מירידת מים גרידא (עמ' 53 ש' 19-18). החבירה של הגורמים, כולל קיומו של תפר כמקור זיהום, חייבה התייחסות אחרת (עמ' 54 ש' 19). הווי אומר: חלף הטיפול לעצירת הלידה, כפי שניתן, היה הכרח לילד לאלתר. דבריו אלה בוארו במהלך החקירה הנגדית (עמ' 54 ש' 29-27) כדלקמן:



"אמרתי שבמקרה של נוכחות תפר צווארי עם ירידת מים יש ליילד לאלתר ובוודאי שלא לתת טיפול לעצירת הלידה שכבר יצאה לדרך. במקרה שלנו היא קיבלה טיפול לעצירתה ועל כך אני מתייחס".


הגורם המזהם היה מצוי, ככל הנראה, בחלל הרחם של היולדת, על-כן נדרשה פעילות שביכולתה היה למנוע את התוצאה הקשה, אף אם כמובן תיתכן האפשרות, כי גם בה לא היה די כדי לסייע (עמ' 57 ש' 28-26). מזמן הגעתה אל בית החולים ועד ללידה חלפו כמעט יומיים. זהו פרק זמן מספיק, כדי לנסות ולהתגבר על הזיהום ("קרוב לוודאי שניתן היה להתגבר עליו" - עמ' 58 ש' 5-4). המסקנה היא אם-כן, שקיים לפנינו גורם דומיננטי שהגדיל את הסיכון, מכיוון שהטיפול אשר ניתן ליולדת לא היה הנכון וההולם (עמ' 58 ש' 7-6). סיכון הזיהום לא היה כללי בלבד. הוא התייחס גם ספציפית להידבקות מחיידק ה-E-coli בהיותו, ידוע ושכיח ביותר (עמ' 61 ש' 25-24). פשיטא, לא רק שניתן היה לצפות מראש את האפשרות לזיהום כלשהו, אלא שגם צריך היה לצפות את החשש מזיהום והידבקות מהחיידק הספציפי, כפי שלצערנו אירע למעשה. משקל מסוים העניק המומחה, כאמור, לעצם ההחלטה לטפל ביולדת באנטיביוטיקה, אות לכך שהתעורר חשש לזיהום, למרות שבמסמכים הרפואיים לא נמצא בפועל רישום כלשהו בנושא זה. דא-עקא, החלטה זו התקבלה באיחור, רק בשעות הערב של יום קבלת האם לאשפוז בבית החולים של הנתבעת. גורם נוסף המעיד על החשש של צוות המיילדים מזיהום נעוץ בעובדה, שמיד לאחר הלידה נלקחה מהתובעת תרבית דם (עמ' 62 ש' 20-19).


10. מדברי המומחה מטעם בית המשפט נובע אם-כן, כי לדעתו הצוות הרפואי התרשל, באופן שהגדיל משמעותית את הסיכון מהגורם הזיהומי, גם אם לא ניתן לקבוע לחלוטין ובוודאות, כי הדבר היה נמנע לו מלכתחילה היה ניתן הטיפול הנכון. עם זאת, פרופ' פייזר מסכים עם דעת פרופ' שנפלד, כי לאור הלידה החיונית וציון האפגר הגבוה, ניתן להניח שהזיהום התפתח אצל התובעת בזמן הסמוך ביותר לשעת לידתה ולא לפני כן. הדבר נלמד מההתדרדרות במצבה, שהחלה מאוחר יותר (עמ' 64 ש' 15-12).


ההבדל בין המומחים מתמצה, אפוא, בין נסיבות רגילות של לידה מוקדמת לאחר ירידת מים, לבין לידה עם מקדמי סיכון, כפי שהיו לאם דנן, לאור התפר, הצירים והדימום בשבוע ה24-. מסקנתו היא, כי היו די הוריות לביצוע הלידה לאלתר. מכל מקום, עיכוב הלידה חייב טיפול אנטיביוטי מהיר, אינטנסיבי ומקיף הרבה יותר, בשל הסביבה הזיהומית שבה נותר העובר.


11. למרות עמדתו זו של המומחה, עדיין עומדת הנתבעת על טענתה להעדר קיומה של רשלנות מצד רופאיה. לדעתה, גם מדברי פרופ' פייזר לא ניתן להסיק קיומם של סימנים מוקדמים לזיהום. הפרקטיקה שעליה מצביע המומחה משקפת, לדידה, את עמדתו האישית ולא עמדה רפואית נורמטיבית, מכוחה בלבד ניתן ללמוד על קיומה של הרשלנות. עוד טענה, כי גישת המומחה, לגבי החובה לפעול לאלתר להוצאת התפר, נשללה במהלך החקירה הנגדית. כמו-כן היא שבה ועומדת על טענותיה להעדר קשר סיבתי בין ההתנהגות לבין התוצאה. על רקע האמור, נעבור לבחון להלן את שאלת גיבושם של התנאים הצריכים לעוולת הרשלנות.


עוולת הרשלנות:
12. מתוך יסודות עוולת הרשלנות: חובת הזהירות, הפרתה (ההתרשלות), נזק וזיקה סיבתית בין ההפרה לבין הנזק (הקשר הסיבתי), סבות הפלוגתאות בענייננו בנושאי ההתרשלות וקיומו של הקשר הסיבתי עם הנזק. יוצר הסיכון, אשר עליו חלה חובת הזהירות, נדרש לנקוט באמצעי הזהירות הסבירים ובמידת המיומנות הראויה, למניעת הנזק בר הצפייה בעטיו של הסיכון (ע"א 437/87 כהן נ' חברת החשמל לישראל בע"מ, פ"ד מד(1) 807, 809 מול ב'). זהו המצב גם בסוגיית הרשלנות הרפואית, המתייחסת למידת המיומנות המקצועית הנדרשת מהרופא המטפל (ע"א 323/89 קוהרי נ' מ"י, פ"ד מה(2) 142, 172 מול ב'-ה'; ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון, פ"ד מו(5) 628, 634 מול ז'). הצוות הרפואי של הנתבעת צריך היה לנהוג, כפי שרופא מיילדות סביר וצוות רפואי סביר, בעלי כישורים רגילים, היו נוקטים בנסיבות הדומות לאלו שחלו, למן קבלת האם לאשפוז ועד ללידה (ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל, פ"ד מז(2) 497, 513 מול ד'-ו'; ע' אזר וד"ר א' נירנברג רשלנות רפואית וסוגיות בנזיקין, 225).


הרשלנות נבחנת למועד האירוע, שכן אין עסקינן בחוכמה שלאחר מעשה. את ההתנהגות בוחנים, אם-כן, לפי קריטריון הרופא הממוצע בשעת המעשה (דנ"א 1831/91 קוהרי נ' מ"י, דינים עליון, כרך כ, 808; ע"א 3108/91 רייבי הנ"ל, פ"ד מז(2) בעמ' 513 מול ה'-ז'). ההתייחסות אינה נעשית לכל טעות ושגגה אשר נפלו בדרך מתן הטיפול, שכן טעות בשיקול הדעת אינה מגיעה תמיד לכלל רשלנות. זו האחרונה מתמקדת רק בסטייה מסטנדרט הזהירות הסביר. לפיכך, כאשר ניצבות לפני הרופא המטפל אפשרויות אחדות, כולן סבירות ומקובלות, בבחינת אסכולות מוכרות, והוא בחר באחת מהן - דווקא זו שלרוע המזל הובילה לתוצאה המזיקה - אין לחייבו ברשלנות, על שום שלא בחר בדרך הסבירה האחרת (ע"א 323/89 קוהרי הנ"ל, פ"ד מה(2) בעמ' 172 מול ה'; ז' וייל וד' גרובר "תורת שתי האסכולות - מגן או חרב" רפואה ומשפט 21 (נובמבר 99') 63, 68 ואילך).
עם זאת, אמצעי הזהירות, אשר שומה על הרופא לנקוט בהם, אינם מתמצים רק בגבולות הצרים של הטיפול הקונקרטי. לעתים נסיבות העניין מחייבות אותו לבצע בדיקות נוספות, אותן עליו ליזום אם קיימות אינדיקציות המעידות או המרמזות על הצורך לעשות כן, במטרה לקדם פני סיכונים צפויים ומוכרים (ע"א 4025/91 צבי נ' קרול, פ"ד נ(3) 784, 791 מול ד'-ה'). אלה הם פני הדברים, גם עת קיימת אפשרות לסיבוך נדיר: "התופעה היא אמנם נדירה, אך פלוני היה רשאי לצפות, שבית החולים יביא בחשבון גם אפשרות של מקרה נדיר" (ע"א 612/78 פאר נ' קופר, פ"ד לה(1) 720, 727 מול ה'; אזר ונירנברג, שם, 243). בפסק הדין ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב (פ"ד לט(3) 253, 262 מול ו'-ז'), נפסקה ההלכה בקשר לכך, כהאי לישנא:


"...אין הרופא יוצא ידי חובתו בכך בלבד שהוא מקבל את ההחלטה, ההולמת את המימצאים הגלויים, אלא שומה עליו לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר, על-מנת שהמימצאים הללו אכן יובאו לידעתו, שאם לא כן כל החלטה, המתבססת על מימצאים חסרים, תהא לוקה בחסר אף היא, ואין כל משמעות לכך שנאמר, שהרופא המליץ על הטיפול, שהלם את המימצאים שהיו לפניו. אין אנו שואלים את עצמנו רק מה צפה הרופא במצב נתון מסוים אלא גם מה צריך היה לצפות ומה יכול היה לצפות נוכח התפתחות הדברים".


בהמשך הדברים מציין שם בית המשפט, כי סימני האזהרה באותו המקרה "חייבו את המשיב לנקוט טיפול נמרץ שונה ולא שמרני, כפי שאמנם נקט, אך באיחור" (בעמ' 263 מול ב'-ג'). כפי שניווכח להלן, דברים אלה הולמים ושווים בדיוק לעניין שלפנינו, עת היה על הצוות הרפואי בבית החולים של הנתבעת, לנקוט בטיפול שונה ובלתי שמרני לעומת בחירתם למעשה. בכללם של דברים, הרופא אינו יוצא ידי חובה בבחירת שיטת טיפול רוטינית ושגרתית, מבלי לבדוק את ההתאמה הספציפית ואת השינויים הדרושים לחולה הקונקרטי (ע"א 1069/96 מזרחי נ' מ"י, דינים עליון, כרך נה, 787).


הדיון בנושא ההתרשלות:
13. הנתבעת טענה, כי לא היו סימנים מוקדמים כלשהם לזיהום. גם הוצאת התפר אינה פעולה שהתחייבה, לדעתה, מנסיבות העניין. אין בידנו לקבל זאת. הכשל בטענות ההגנה מתמקד בכך, שגם אם הטענות יכולות להיות נכונות לכל עניין ועניין בנפרד, הרי שילובם מחייב בחינה והתייחסות רפואית שונה. אין דין ירידת מים בלבד או יולדת עם תפר בלבד או התכווצויות ולידה מוקדמת בלבד - כדין שילוב של שני גורמים מתוך השלושה וכדין שילוב של כל השלושה גם יחד. כל שכן, על רקע האירוע מהשבוע ה24-.


ייתכן אפוא, כי כל אינדיקציה בנפרד אינה מספיקה כדי ליצור רמת סיכון, המחייבת נקיטת אמצעים מיוחדים. לא כן בהצטברות הגורמים, כפי שהדברים בוטאו היטב בחוות-דעתו ובעדותו של פרופ' פייזר. דבריו מקובלים עלינו לחלוטין. לא רק שדעתו נשמעה מהימנה ביותר ודבריו והסבריו ההגיוניים תמכו היטב במסקנותיו, אלא שהמדובר גם במומחה נייטרלי, עתיר ניסיון וידע, שלא הגיש חוות-דעת מטעם צד מעוניין במשפט. מבחינה זו אין עליו השפעה כלשהי ולו אף אם תת-מודעת. אכן, ברגיל ובאין נימוקים מיוחדים להימנע מלעשות כן, יאמץ בית המשפט את חוות-דעת המומחה מטעמו: "משממנה בית המשפט מומחה על מנת שחוות דעתו תספק לבית המשפט נתונים מקצועיים לצורך הכרעה בדיון, סביר להניח שבית המשפט יאמץ ממצאיו של המומחה אלא אם כן נראית סיבה בולטת לעין שלא לעשות זאת" (ע"א 293/88 חברת יצחק ניימן להשכרה בע"מ נ' רבי, דינים עליון, כרך טו, 560; וראו גם את שנפסק ב-ע"א 1937/90 הועדה המקומית לתכנון ולבניה - חדרה נ' נהאי, דינים עליון, כרך לז, 442). הכלל דלעיל הולם היטב גם את הנסיבות דנן.
לטענת עורכת הדין דרשן-לייטנר, פרקליטתה המלומדת של הנתבעת, עמדת המומחה, בכל הנוגע לצורך להוציא את התפר, נסתרה במהלך החקירה הנגדית. לדידה, דבריו התייחסו לבסוף לקרע, נושא שאינו רלוונטי לענייננו, ואף הוכח שעצם קיומו של תפר איננו סממן מספיק להעיד על חשד לזיהום. בהקשר לכך הוצג לפני המומחה קטע מספרם של Reece ואח' Medicine of the Fetus & Mother (נ5/), המתייחס לפקיעת מים מוקדמת במקרה קיומו של תפר. לפי המפורט שם, אי הוצאת התפר אינה משפיעה על שיעור התחלואה. המומחה לא הכיר ספר זה, אולם איבחן את הרשום בו, בכך שבענייננו המדובר בתהליך שלווה גם בהתכווצויות, לאמור, לידה ממש. כך ביטא זאת: "שוב אתה מוביל אותי לשאלה שלא אמרתי. אמרתי כי האשה הייתה בלידה, ירידת מים ותפר צווארי ולכן אי אפשר לבוא ולהגיד על המאמרים, כיוון שלא נכתבו על מקרה כזה. כאן המדובר על לידה פעילה והמחקרים לא התייחסו למקרה כזה" (עמ' 56 ש' 10-7). אכן, בספר הנזכר אין התייחסות קונקרטית למקרה של לידה פעילה. מכל מקום, לא ראינו שהגישה דלעיל נכללת בספרי יסוד אחרים המקובלים בעולם הרפואה. המומחה העיד, כי בספרות ובפרקטיקה מקובל ביותר, שבלידה מוקדמת ובירידת מים מוקדמת או בשילוב של שניהם (כפי המקרה שלפנינו), "האינדיקציה תמיד הייתה שכשיש נוכחות תפר, שמלכתחילה ידוע ומוסכם שהוא מקור לזיהום, יש לסלק אותו מיד כדי למנוע את הזיהום העולה מתוך הרחם, במידת האפשר" (עמ' 56 ש' 20-18). בנסיבות אלו לא שוכנענו, כי עמדת המומחה בנושא דלעיל הוזמה במהלך החקירה הנגדית.


עוד נטען, כי במהלך החקירה הנגדית נשללה עמדתו הראשונית, לפיה עיתוי לקיחת התרבית מצוואר רחם האם, השפיעה בדרך כלשהי על הטיפול בפרק הזמן הרלוונטי. מקריאת האמור בעמ' 62 לפרוטוקול, אין אנו יכולים להסכים למסקנה זו, זולת לכך שבמציאות, על-פי העובדות כפי שאירעו למעשה, עיתוי לקיחת התרבית לא יכול היה להשפיע על דרך הטיפול. בכך אין כדי להעיד, שבשל חשש הזיהום על-פי הסימנים שהיו מלכתחילה, לא צריך היה לקחת תרבית כבר בשלב מוקדם יותר, עת בוחרים בחלופה השמרנית של עיכוב הלידה ולא בוחרים בחלופה האחרת, של הוצאת התפר ולידה מיידית. ודוק: גם פרופ' כספי מצא בכך "טעם לפגם". לפיכך, גם במקרה הראשון יש לנקוט בטיפול אנטיביוטי רחב היקף ככל הניתן, עד שמגיעות התוצאות, מהן יילמד האם ניתן למקד את הטיפול אם לאו. יוצא מכאן, שגם לפי הדרך שנבחרה לא ננקטה המיומנות הראויה, לבצע את כל הבדיקות הנדרשות, לקבלת אינדיקציה האם מדובר בזיהום אם לאו. אכן, לפי עמדת פרופ' רובינשטיין, מומחה מטעם ההגנה, ירידת מים ולידה מוקדמת הנם בין הגורמים מגבירי הסיכון (עמ' 2 לחוות-דעתו). אם נוסיף לכך את קיומו של התפר, הרי הדברים הם בבחינת קל וחומר.


14. לטענת הנתבעת, לא נתגלו כל סימנים מוקדמים, היכולים להעיד על קיומו של זיהום. ואולם, גם אם נצא מתוך הנחה כזו - באין ממצאים בבדיקה הקלינית, בבדיקת הדופק ולפי חום הגוף - עדיין אין בכך כדי לשלול את החשש לקיומו של זיהום בשל מצבה המיוחד של היולדת. פרופ' פייזר הבהיר, כי כאשר המדובר בזיהום מקומי לא תמיד מתגלים סימנים חיצוניים כבר בתחילה (עמ' 54 ש' 6-5). נובע מכאן, כי בתנאים מסוימים יכול להיות זיהום, למרות שהדבר לא בא לידי ביטוי בבדיקה קלינית רגילה (זיהום סמוי). השאלה הניצבת בנושא היא: האם לפני הצוות הרפואי דנן היו מספיק אינדיקציות, כדי לעורר חשש לאפשרות קיומו של זיהום, גם ללא סימנים גלויים? תשובתנו לכך היא חיובית בהחלט, כמוסבר היטב על-ידי פרופ' פייזר. על-כך ניתן להוסיף עוד כמה היבטים: ראשית, עובדה היא, כי הזיהום אצל האם - אשר על קיומו למעשה אין חולק - לא מצא בתחילה ביטוי כלשהו באינדיקציות רגילות והיה סמוי. ואולם, איש לא טען, כי המדובר בתופעה רפואית נדירה ובלתי מקובלת, שאין לה אח ורע בעולם הרפואה, עד שלא ניתן היה כלל לצפותה (השוו: ע"א 140/82 תרכובות ברום בע"מ נ' קיבוץ פרוד, אגודה חקלאית שיתופית בע"מ, פ"ד מ(1) 763, 770-769). פשיטא, שהמדובר בתופעה ידועה. נחוץ, אם-כן, להתייחס במשנה זהירות לגורמי הסיכון המיוחדים לזיהום, גם כאשר אין סימנים חיצוניים וגלויים.
שנית, גם אם פרופ' כספי נכון בטענתו, לפיה הצוות הרפואי יכול היה לסבור, כי פקיעת קרומי מי השפיר נבעה מאי ספיקה בשל התפר - נושא שאליו עוד נשוב בהמשך - עדיין מקובל ושכיח, שירידת המים יכולה לנבוע גם מזיהום. מכאן, שאפשרות לקיומו של זיהום חייבת להיבדק בעת קיומם של גורמי סיכון נוספים. כפי שהבהיר פרופ' פייזר, זיהום מקומי - אותו זיהום שבתחילה אין לגביו סימנים אחרים - גורם באופן שכיח לתוצאה זו. הזיהום גורם לדלקת קרומי השפיר ולהחלשתם, עד שברגע מסוים הלחץ ההידרוסטטי קורע את הקרומים והמים יורדים (עמ' 57 ש' 23-22. וראו גם בעמ' 53 ש' 11-8). מכאן, שירידת המים על רקע הרגישות מן השבוע ה24-, בצירוף להימצאותו של תפר כגורם זיהומי נוסף, כל אימת שבוחרים בחלופה להימנע מלהסירו, וכאשר היולדת מצויה כבר בתהליך של לידה ממש, עקב צירים מתמשכים - כל אלה בהצטברותם מהווים אינדיקציות מספיקות לאפשרות קיומו של זיהום אצל האם, אפילו אם כל נושא בנפרד אינו מחייב טיפול מיוחד.


שלישית, הראיה הטובה ביותר היא, שהצוות הרפואי הגיע לבסוף למסקנה, בדבר קיומו של חשש לזיהום. ביום קבלת האם לאשפוז, אך רק משעה 21:00, היא החלה לקבל טיפול אנטיביוטי, טבליות מוקסיפן דרך הפה. אין כל פירוט מדוע הוחל בטיפול זה בשלב כה מאוחר, כאשר אין רישום כלשהו המעיד על שינוי במצב, המצדיק טיפול שונה לאם היולדת. פשיטא, שחלה כאן השהייה בלתי מובנת בתחילת מתן הטיפול הרפואי הצריך לענייננו, גם אם בוחרים בחלופת הטיפול השמרנית. עניין זה מחייב הסבר כלשהו מצד בית החולים והרופאים. ראשית עליהם להבהיר, מהו הבסיס למסקנתם לקיומו של חשש לזיהום; שנית, מדוע ניתן הטיפול במועד, בסוג ובמינון כפי שניתן. בכך היה עליהם לתמוך בטענה של העדר התרשלות, בין אם נפל פגם בשיקול הדעת ובין אם לאו. דא-עקא, שהסבר כאמור אינו בנמצא, וכמפורט להלן.


15. משקיימת תשתית להניח שהרופאים המטפלים חששו מזיהום, בעיתוי מאוחר ובלתי מוסבר, מעיד הדבר על קיומן של אינדיקציות מספיקות. מכאן, שהנטל המשני וחובת ההסבר עוברים אל שכם בית החולים. בנטל זה לא עמדה הנתבעת. שלושה תצהירי עדות ראשית הוגשו מטעמה בתיק זה. הראשון, מאת פרופ' א' ארד, נאונטולוג, מנהל מחלקת ילודים ופגים בבית החולים. תצהירו איננו רלוונטי עוד, לאחר שהפלוגתא לגבי ההידבקות בזיהום מוקדה אל שלב טרום הלידה בלבד, ולא לפרק זמן מאוחר יותר. המומחה, פרופ' פייזר גם העיד על-כך, כי הטיפול שניתן לתובעת לאחר הלידה - להבדיל מהטיפול באמה עובר ללידה - היה ללא כל דופי (עמ' 64 ש' 3-1). התצהיר השני חתום בידי ד"ר ק' בלוק, מיקרוביולוגית קלינית. היא התייחסה לבדיקות המעבדה, אף זאת בנוגע לחלופה של הידבקות מגורם סביבתי חיצוני. לפיכך, גם עמדתה אינה עוד רלוונטית. התצהיר השלישי נחתם בידי ד"ר ד' הוכנר, רופאה מומחית במחלקת מיילדות ונשים. רק תצהיר אחרון זה מתייחס, אם-כן, לנושא הרלוונטי לענייננו, דהיינו: הטיפול באם היולדת. דא-עקא, שרופאה זו לא נמנתה כלל על הצוות אשר טיפל באם היולדת, מעת אשפוזה ועד ללידה. את תצהירה היא הגישה, אך מכיוון שנבחרה לעשות כן על-ידי מנהל המחלקה (סעיף 4 לתצהיר). עדותה נסמכת אפוא, על האמור בתיק הרפואי בלבד ולא מידיעת העובדות הקונקרטיות לאשורן.


גישה זו תמוהה. היינו מצפים, כי מי מהרופאים המטפלים יגיש תצהיר לאימות העובדות הנטענות, על-מנת שנוכל לבחון, האם באמת המדובר בהפעלת שיקול דעת סביר - בין אם מוטעה ובין אם לאו - או האם המדובר בחריגה אל עבר הרשלנות, בבחינת הסטייה מסטנדרט המיומנות הסביר. אין לפנינו כל הסבר, מדוע לא הוגש תצהיר על-ידי הרופאים המטפלים או מי מהם, ואף לא נטען שהם אינם עובדים עוד בבית החולים של הנתבעת. זאת ועוד, בסעיף 7(ד) לתצהיר הנ"ל נזכרים כל פרטי הטיפול בנשימה אחת, ללא כל הבחנה בהבדלי העיתוי ביניהם. מכאן, שגם בתצהיר אין ניסיון להתמודד עם כל הקושיות דלעיל או לנסות להסביר מה הפעולות המיוחדות שננקטו, לאור הסיכונים המיוחדים, לפי מצבה של האם. באין רישום אחר להעיד על-כך, גם לא נוכל לדעת מה היה השיקול להתחיל בטיפול האנטיביוטי מאוחר יותר, ומדוע בשעות הראשונות טופלה האם לפי הסטנדרט המקובל בירידת מים רגילה בלבד. בנושא זה עובר הנטל אל הנתבעת גם בשל החסר ברישומים, שכן שלילת המידע החסר הנה בבחינת "נזק ראייתי", בהיבט הדיוני של דוקטרינה זו (ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו(1) 712, 721 מול ה'; ע"א 6330/96 בנגר נ' בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה, חדרה, טרם פורסם. ניתן ביום 25.1.98). יובהר להשלמה, כי בעיצומם של ההליכים הוגש תצהיר נוסף מטעם ההגנה, של מנהל המחלקה פרופ' לאופר. אין המדובר בתצהיר עדות ראשית, כי אם במענה לטענת בא-כוח התובעים על חסר ברישומים הרפואיים. לפי המפורט שם נשמר כל העת רצף הרישום, אולם לא נטען שנרשמו דברים בנוגע לשיקולי העיתוי דלעיל במתן התרופה. תצהיר זה גם אינו כולל התייחסות לגופן של פלוגתאות.


16. למרות שהדיון בעוולת הרשלנות מתייחס, בעיקרו, להיבט התנהגות אובייקטיבי (בכפיפות לסובייקטיביזציה, בכך שהמדובר ב"רופא הסביר" בתחום מומחיותו, ולא ב"אדם הסביר"), הרי עדיין נדרש לבסס את הטענות על אדני עובדות מציאותיות, שכן אין עסקינן בדיון תיאורטי. טלו, למשל, את עמדתו של פרופ' כספי, לכך שבנסיבות העניין ניתן היה באופן סביר להניח, כי ירידת המים נובעת מאי ספיקה ולא מזיהום. מודל זה, גם אם נניח שזו אפשרות קיימת, מחייב הנחת תשתית עובדתית, לפיה באמת הרופאים טעו וסברו כך. אילו עשו כן, ניתן היה לשקול האם המדובר כאן בטעות בשיקול דעת, בבחינת בחירת חלופה סבירה בניגוד לחלופה סבירה אחרת, של טיפול בזיהום. ואולם, בענייננו אין מקום לבחון אפשרות זו כסבירה, משלא הונחה תשתית עובדתית כלשהי, הצריכה לענייננו. זהו חסר בולט. במאמר מוסגר של הדברים נציין רק, כי גם אם העובדה האמורה הייתה מוכחת כראוי בתצהיר, עדיין לא היה בה לשלול את המסקנה בדבר הצורך לנקוט באמצעים נוספים, בשל האינדיקציות לקיומו של זיהום.
אלה הם פני הדברים גם לגבי יתר פעולות הרופאים והצוות הרפואי, בכלל זאת חוסר ההסבר לגבי שיקולי הבחירה בחלופה השמרנית והטיפול האנטיביוטי, כפי שניתן. קיים אם-כן חסר ראייתי ממשי בראיות ההגנה, מבלי שניתן כל הסבר מניח את הדעת לסיבה, מדוע "נשלפה" דווקא רופאה שלא טיפלה באם, חלף מי מהצוות המטפל. ההלכה בנושא זה מורה, כי צד הנמנע מלהציג עדות היכולה לתמוך בגרסתו, אשר לפי תכתיב ההגיון והשכל הישר היה עליו להביאה במסכת ראיותיו, עושה כן משום החשש, שמא יהא בה לתמוך דווקא בגרסת הצד שמנגד. הנחה זו מעוגנת בציפייה סבירה מאותו צד (י' קדמי בספרו על הראיות חלק שלישי - הדין בראי הפסיקה (תשנ"ט) 1391 ואילך; ע"א 465/88 הבנק למימון ולסחר בע"מ נ' מתתיהו, פ"ד מה(4) 651, 659-658; ע"א 3199/93 קראוס נ' ידיעות אחרונות, פ"ד מט(2) 843, 872 מול ה'-ו'). גם בנסיבות העניין דידן מתקיימת ציפייה זו מהנתבעת. לפיכך, ניתן להסיק כלפיה מסקנות בעניין. אומנם הצדדים הסכימו להימנע מלחקור חקירה נגדית את המצהירים, אולם הסכמה על העדר חקירה אינה יוצרת ראיות יש מאין. בהחלט ניתן להבין את עורך הדין ג'משיד, פרקליטם המלומד של התובעים, שוויתר על חקירה נגדית של רופאה, אשר כלל לא טיפלה בתובעת. ממילא המומחים הרפואיים מבהירים ביתר שאת את העובדות והמסקנות, הנובעות מתוך רשומות התיק הרפואי.


17. ממקבץ האמור לעיל עולה, כי היו די אינדיקציות לאפשרות קיומו של זיהום תוך רחמי, אף אם נניח שלא היו סימנים חיצוניים גלויים אחרים. על רופאי הנתבעת היה להחליט להוציא את התפר ולבצע לידה מיד. משלא עשו כן, הריהם מתרשלים. אם בחרו בגישת הטיפול השמרני, היה עליהם, לפחות, להוציא את התפר ולנקוט מיד במתן טיפול אנטיביוטי רחב היקף ואינטנסיבי יותר, לסלק כל חשש מפני הזיהום האפשרי והדבקות הילוד. עוד ראינו, כי הזיהום בו לקתה התובעת אינו מסוג נדיר, אלא דווקא מהשכיחים שבהם, אשר בטיפול אנטיביוטי מתאים ניתן היה למנעו. בכל אלה סטו רופאי הנתבעת מסטנדרטי הזהירות והמיומנות הסבירים. למזער, עבר אליה הנטל המשני, אולם היא לא עמדה בו. נובע מכאן, כי הטיפול אשר ניתן לאם היולדת, מעת הגעתה אל בית החולים ועד ללידה עצמה, לקה בהתרשלות, כמבואר בחוות-דעתו של פרופ' פייזר וכמפורט לעיל. בנסיבות אלו נותר לבחון את הטענות המועלות בסוגיית הקשר הסיבתי.


הטענות לגבי הקשר הסיבתי:
18. לטענת הנתבעת, גם אם מתמלאים כל יתר תנאי עוולת ההתרשלות, עדיין לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין העשייה או אי העשייה של הצוות הרפואי, לבין התוצאה הקשה, מנת חלקה של התובעת. בעיקרי הטיעון, שצורפו עוד בטרם מונה פרופ' פייזר כמומחה, צוין לעניין זה, כי "התובעים לא הביאו ראיה כלשהי לכך כי לידה מיידית של התובעת מס' 1, או טיפול אחר בתובעת מס' 2 עד הלידה, היו מונעים את האסון שאירע" (שם, עמ' 4 סימן 20). עוד נטען, שלא הוכחה יעילות הטיפול האנטיביוטי, לאמור: "כי הטיפול 'הרצוי' לטענת התובעים, לו ננקט, היה משפיע על הדלקת במידה מספקת ובעוד מועד כדי למנוע את נזקי התובעת מס' 1" (שם, סימן 21. הדגש מצוי במקור - מ' ג'). בסיכומים המשלימים הועמקה טענה זו, גם בהסתמך על דברי פרופ' פייזר. הנתבעת שבה וטוענת, כי לא הוכח שטיפול אחר היה מונע את הנזק. לעניין זה היא מסתמכת על המפורט בשולי חוות-דעתו, לפיהם טיפול אנטיביוטי תוך ורידי, בכמות נדרשת ולידה לאלתר "היה בהם להפחית ואולי למנוע את המחלה בילוד" (סימן ד' לסיכום חוות-דעתו). הלשון המהססת משמשת את הנדבך לטענות הנתבעת. עוד היא מפנה לדבריו במהלך החקירה הנגדית, לפיהם אין כלים לקבוע אם בסופו של דבר היה הטיפול עוזר אם לאו (עמ' 58 ש' 22; וראו שם גם, בש' 27-24).


בנסיבות אלו סבורה הנתבעת, כי התובעים לא עמדו בנטל הוכחת הסיבתיות החל עליהם. לחלופין העלתה טענה בנוגע להיקף סיכוי ההצלחה, שאף הוא לא הוכח. מכיוון שכך, מבקשת היא להחיל בעניין את התוצאה, כפי שהגיע אליה בית המשפט העליון בע"א 6643/95 כהן נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית לעובדים בארץ ישראל (דינים עליון, כרך נה, 993). הואיל ובענייננו לא ניתן לקבוע מה היו סיכויי הצלחת הטיפול, חל לדעתה שוב הנטל על התובעים ודין התביעה להדחות. לחלופי חלופין עותרת היא מבית המשפט, להורות על חלוקת האחריות לפי גובה הסיכון שאותו יצרה הנתבעת. טענה זו נסמכת על תיאורית אובדן הסיכוי, שמצאה את ביטויה בחוות-דעתה של כב' השופטת ט' שטרסברג-כהן, בפסק הדין כהן הנ"ל.


הדיון בקשר הסיבתי:
19. הקשר הסיבתי נקבע על-פי מיון עובדתי ומשפטי. מההיבט העובדתי יש לאתר את מכלול הגורמים "בלעדיהם אין", ומההיבט המשפטי יש למיין מתוכם, את אותם הגורמים אשר בעיני המשפט נחשבים בני חבות ("הסיבה"), תוך יישום שיקולי מדיניות משפטית. מהבחינה העובדתית יש צורך לקבוע, האם הרשלנות שנקבעה נמנית על אחד הגורמים אשר הביאו לתוצאה (י' גלעד "הסיבתיות במשפט הנזיקין הישראלי - בחינה מחודשת", משפטים יד (תשמ"ד) 15, 16; י' אנגלרד (עם ברק וחשין) דיני הנזיקין תורת הנזיקין הכללית, מהד' שניה - תשל"ז (בעריכת טדסקי) 178 ואילך). מובן שלמבחן זה, "הסיבה בלעדיה אין", יכולה להיות משמעות רק כאשר עולה על הפרק האפשרות לפיה יותר מגורם אחד הביא לתוצאה (ע"א 241/89 ישראליפט (שרותים) תשל"ג בע"מ נ' הינדלי, פ"ד מט(1) 45, 55 מול ב'). במקרים מסוימים של ריבוי גורמים מזיקים, מצטברים או חלופיים, המבחן העובדתי של הסיבה בלעדיה אין, אינו נותן תוצאות מניחות את הדעת. המדובר בהתרחשות היפותטית אודות "מה היה קורה אילו", שאלה המעבירה אותנו מייד אל גדר הניחוש (ראו על-כך בע"א 285/86 נגר נ' וילנסקי, פ"ד מג(3) 284, 292 מול א'-ב'; ע"א 248/86 חננשוילי נ' רותם חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מה(2) 529, 539; ע"א 6643/95 כהן הנ"ל). קושי נוסף מתעורר כאשר המדובר בשאלת הקשר הסיבתי במחדל רשלני (ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית, בית שמש, פ"ד לז(1) 113, 145 מול א'-ב'). בפסק-דין אחרון זה נקבעה אחריות המזיקים לפגיעות התובע, שקפץ לבריכה במים רדודים, בשל העדר שילוט מתאים המזהיר מפני הסכנה. הנתבעים דשם טענו, כי לא ניתן לקבוע מה היה קורה אם הניזוק היה מבחין בשלט, שאותו לא הציבו. האם אז היה נמנע מלבצע את המעשה המזיק? על-כך משיב בית המשפט (כב' השופט א' ברק (כתוארו אז), שם, 145 מול ו'-ז'):



"השאלה היא, אם קיומו של השלט ואיסור הקפיצה בו היו יוצרים, הלכה למעשה, מציאות כוללת, אשר במסגרתה סביר יותר להניח, שהניזוק לא היה קופץ למים במקום האסור, מאשר להניח שהוא היה קופץ בהם. נראה לי, כי על שאלה אחרונה זו התשובה היא בחיוב".


יש הסוברים, כי בנסיבות של התרחשות היפותטית, הנטל החל על התובע אף נמוך מכמות ההוכחה על-פי מאזן ההסתברות. בעניין ועקנין הנ"ל, הושארה סוגיה זו בצריך עיון (שם, מול ב'-ד'). כשם, כן גם כאן, ניווכח שניתן לאמץ את מבחן מאזן ההסתברות, שהנו המחמיר יותר עם הניזוק.


לנושא דנן, בדבר יצירת סיכון, התייחס גם פרופ' גלעד במאמרו הנ"ל (שם, בעמ' 17):



"כאשר הנתבע יצר סיכון, קל לומר כי הנזק לא היה נגרם אלמלא הסיכון. שונים פני הדברים כאשר הסיכון קיים ממילא והשאלה היא, אם הנתבע היה מצליח למנוע את מימושו".


ענייננו נופל לסיפא. השאלה כאן, בעיקרה, אינה נוגעת לגורמים שונים, שמעשיהם מצטברים לאפשרות גרימת התוצאה, אלא בהכרעה לגבי גורמים חלופיים, באשר לא הוכח מתי התובעת נדבקה בזיהום מחיידק ה-E-coli. הגורמים יראו כמצטברים רק לאותו מקרה, שבו הנתבעת יכלה לצמצם את היקף הפגיעה. הקשיים בנוגע לסיווג קשר סיבתי במקרים כאלה, נבחנו בפסיקה בהקשרים שונים, למנוע הכשלת תביעות שבהן הוכחה ההתרשלות. בסופו של דבר, כמדומה שהמדובר בהכרעה על-פי מאזן ההסתברות לצמצום הסיכון, דהיינו: איזו חלופה סבירה יותר. בהקשר לכך אומר י' קדמי בחיבורו על הדין בפלילים חלק ראשון - הדין בראי הפסיקה (תשנ"ד) 50): "הכלל בעניין זה הוא, שדי בכך ש'יש יסוד סביר להניח', שנקיטה באמצעי הזהירות הסבירים היתה מונעת את האסון; והלכה למעשה - המדובר בהקטנה משמעותית של מידת הסיכון ויצירת סיכוי ממשי לקידום פניו" (וראו בנושא הקשר הסיבתי בפלילים, גם במאמרו של ר' שפירא "המודל ההסתברותי של דיני הראיות (חלק א' - ביקורת מסורתית)" עיוני משפט יט 205, 237-234). אכן, הפסיקה רואה בעניין זה את עצם הגדלת הסיכון הממשי שבו נתון הנפגע, כמספקת כדי לקיים את הקשר הסיבתי (ע"א 1299/92 מור נ' רום, פ"ד נ(1) 697, 701 מול ד'; וההפניה שם לפסק הדין Wilsher v. Essex A. H. A. [1986] 3 ALL E. R. 801 (C. A.)). בנושא זה של הגדלת סיכון, לפחות מנקודת מבט של גורמים חלופיים, ניתן להחיל את מבחן הדיות - sufficiency (ראו אצל י' גלעד, שם, 18; וכן אצל י' אנגלרד, שם, 194) בפסק הדין ע"א 2694/90 מימון הנ"ל (פ"ד מו(5) 638, מול ד'-ה') נפסק לעניין זה:



"...החלטתו של הרופא שלא לנקוט את אמצעי הזהירות הנדרשים ולנהל את הלידה כלידה רגילה לחלוטין הגבירה באופן ניכר את הסיכון להתרחשות הנזק, ולפיכך התרשלותו בכל הנוגע לאי-נקיטת אמצעי זהירות תרמה תרומה ממשית להתרחשות הנזק, עד כי התקיים הקשר הסיבתי הנדרש. מקום בו הטיפול שניתן שלל את האפשרות כי בהמשך יינתן טיפול נכון וטוב יותר, הרי יש לקבוע, כי התקיים קשר סיבתי לנזק".


גישה דומה נמצא גם בפסק הדין רייבי הנ"ל (ע"א 3108/91 - פ"ד מז(2), בעמ' 516 מול ד'-ה'). יש נסיבות שבהן העיכוב בטיפול אינו משפיע על שינוי המצב לרעה ו"לא תרם באופן מהותי לנזק" (ע"א 1299/92 מור הנ"ל; Hotson v. East Berkshire A. H. A. [1987] 2ALL E. R. 909 (H. L.)) ויש שהסיכון, אשר נוצר בעטיו של העיכוב, יכול להיות מהותי. בנסיבות אחרונות אלו, רואים בדרישת הקשר הסיבתי כמסופקת, כמבואר לעיל מפסק הדין מימון. למזער מסופקת ההוכחה לכאורה והנטל עובר אל שכם המזיק, על-מנת שישכנע בשלילת קיומה של זיקה סיבתית (פסק הדין רייבי הנ"ל, שם).


20. מן הכלל אל הפרט: אין תימה, שהמומחה פרופ' פייזר נקט בלשון שאינה חד משמעית. כל אימת שהמדובר בגורם היפותטי, לא ניתן לגבש מסקנות מוחלטות והדברים מתמצים בעיקרם בהסתברות. עם זאת, מדבריו ניתן בהחלט להסיק, כי מאזן ההסתברות נוטה בענייננו אל עבר האחריות של הנתבעת, כגורם בעל פוטנציאל דומיננטי לנזק. כפי שעמדנו על-כך קודם לכן, מזמן הגעת האם אל בית החולים ועד ללידה חלפו כמעט יומיים. לדברי פרופ' פייזר, בפרק זמן זה "קרוב לוודאי שניתן היה להתגבר עליו [על הזיהום]" (עמ' 58 ש 5-4). ההתגברות על הזיהום הייתה מונעת או מצמצמת ביותר את סיכון ההידבקות של התובעת. הרשלנות הגדילה אם-כן, באופן משמעותי, את הסיכון מהגורם הזיהומי (עמ' 58 ש' 7-6: "ברור שהיה כאן גורם דומיננטי שהגדיל את הסיכון"). זאת ועוד, מהלידה החיונית בציון אפגר גבוה ומההידרדרות במצב התובעת, שחל כזכור כיממה לאחר הלידה, ניתן להסיק, שהיא נדבקה מהזיהום בפרק זמן הסמוך ביותר ללידה ולא לפני כן (עמ' 64 ש' 15-12). יוצא מכאן, שטיפול לפי החלופה העיקרית המוצעת על-ידו, דהיינו: טיפול אנטיביוטי רחב טווח, הוצאת התפרים ולידה מיידית, היה מעניק סיכויים טובים הרבה יותר להצלת מצבה של התובעת (עמ' 58 ש' 15-7). גם הגישה החלופית של טיפול אנטיביוטי רחב טווח, עם הוצאת התפרים, הייתה משפרת את הסיכוי. דא-עקא, שפני הדברים הם שונים, לפי פעולות רופאי הנתבעת למעשה. בשל התרשלותם חלף זמן ניכר, בין הגעת האם לבית החולים לבין הוצאת התפר ולאחר מכן הלידה עצמה, כאשר היא לאחר ירידת מים ועם גורמים נוספים לסיכון הזיהום, המפורטים לעיל. נובע מכאן, שבמאזן ההסתברות, הסיכון שיצרו רופאי הנתבעת הוא הדומיננטי בענייננו. בכך באה דרישת הקשר הסיבתי העובדתי על סיפוקה.


21. לאור המפורט לעיל, המסקנה היא, שמתקיימת הזיקה העובדתית הנדרשת לקשר הסיבתי.


22. במאמר מוסגר יצוין כאן, כי טענות הנתבעת בנושא דלעיל נסמכות באופן פרדוכסלי על רשלנותה. אלמלא הרשלנות - כפי שנקבעה לעיל - היינו יודעים היום בבירור, האם ניתן היה למנוע את המחלה בטיפול המוצע, אם לאו. אכן, בגישה האמורה מתקיים "מעגל שוטה", אולם לעתים זהו טיבו של הנזק הראייתי, כאשר התנהגות המזיק היא זו המונעת מהניזוק את אפשרות ההוכחה. אלה הם פני הדברים, אפילו אם בטיפול ראוי לא היה צריך להוכיח דבר, שהרי התובעת הייתה אז נולדת בריאה. אם לא כן, אזי לא מפאת רשלנות היה הדבר (לנושא הנזק הראייתי בקשר עם האמור, ראו במאמרם של א' פורת וא' שטיין "דוקטרינת הנזק הראייתי: ההצדקות לאימוצה ויישומה במצבים טיפוסיים של אי-וודאות בגרימת נזקים" עיוני משפט כא (תשנ"ח) 191, 229 ואילך). נובע מן הנאמר, כי מתקיים גם מחסום מניעות כלפי הנתבעת, להשתק הנובע מהתנהגותה, בבחינת תוצאה אפשרית נוספת של דוקטרינת הנזק הראייתי. מכל מקום, נטל ההוכחה לשלול את הזיקה העובדתית עובר אליה.


23. הקשר הסיבתי המשפטי מבוסס על מבחנים חלופיים, בהתאם לנסיבות העניין: ציפיות, סיכון ושכל ישר (ע"א 145/80 ועקנין הנ"ל, פ"ד לז(1) בעמ' 146 מול ג'-ד'; ע"א 542/87 קופת אשראי וחסכון אגודה הדדית בע"מ נ' עוואד, פ"ד מד(1) 422, 437 מול ב'). ממסכת הראיות עולה, שקיומו של סיכון הזיהום, ובכלל זאת ההידבקות בחיידק ה-E-coli, הנו אירוע הצפוי במסגרת ההיחשפות שבה הייתה מצויה האם, ואליה נקלעה התובעת. יובהר כאן, כי מבחן הציפיות איננו מתכוון לחיזוי מלא ושלם של התהליך המדויק שהוביל לתוצאה, ודי אם ניתן היה לצפות את האפשרות לגרימת התוצאה, כפועל יוצא מאותו הסיכון (ע"א 576/81 בן שמעון נ' ברדה, פ"ד לח(3) 1, 9-8). גם מבחן הסיכון מתמלא בענייננו, מכיוון שזיהום הוא בדיוק הדבר שמפניו היה צריך להישמר ואליו להתייחס. התוצאה מצויה, אם-כן, במתחם הסיכון.


ההכרעה בשאלת הסיבתיות נוגעת גם להיקף האחריות, שכן אין המדובר בגורמים שונים, נוספים, בעלי משקל שאיננו פחות מגורם הרשלנות (כפי העניין שנדון בפסק הדין ע"א 6643/95 כהן הנ"ל).


24. המסקנה היא אפוא, כי מתקיים קשר סיבתי בין הרשלנות של רופאי הנתבעת והנתבעת, החבה לפעולתם באחריות שילוחית, לבין התוצאה שנגרמה לתובעת.


האחריות לפי שיעור אובדן הסיכוי:
25. הטענה האחרונה נוגעת לחלוקת האחריות, בהתאם לגובה הסיכון אותו יצרה הנתבעת, לפי חלוקת הסיכונים בין ההידבקות בחיידק, לפני שעלה בידי הנתבעת לאחוז באמצעי הזהירות, לבין האפשרות שהיה בידיה לעשות כן. טענה זו נסמכת כאמור על פסק-דינה של כב' השופטת שטרסברג-כהן, בפסק הדין כהן הנ"ל. על דעה זו חזרה השופטת ביתר פרוט גם בפסק הדין ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים "כרמל", חיפה (דינים עליון, כרך נו, 727). הדעה המובעת שם אינה מהווה, לעת הזו, הלכה מחייבת, שכן המדובר בדעת יחיד, שלא אומצה על-ידי יתר חברי ההרכב. כוונתנו באמור מתייחסת להרחבה בנושא חלוקת האחריות, להבדיל מהחלת חלוקת הסיכונים בנושא הערכת שיעור הנזק, לפי הדוקטרינה של אובדן סיכוי החלמה (ע"א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות נ' פאתח, פ"ד מב(3) 312, 319 מול ב'-ד'). בעניין כהן הנ"ל קבע כב' הנשיא ברק, כי לנושא ראש הנזק של הגברת הסיכון, אין הוא מביע "כל עמדה לגופו של עניין" (סימן 3 לחוות-דעתו). כב' השופטת בייניש, אף אם נטתה לגישת חברתה, לא הצטרפה לבסוף לדעתה. תיאורית אובדן הסיכוי באה להתגבר על הקושי של הענקת פיצויים, על דרך של "הכל או לא כלום", מתוך חתירה להגיע לתוצאה מדויקת וצודקת יותר, בעיקר עת נמנעת האפשרות להוכיח את קיומו של הקשר הסיבתי, בשל טענת האלמלא. עם זאת הובהר שם, שהחלת התיאוריה פועלת לשני הכיוונים (שם, בסימן 16).


ואולם, כמדומה שגם לפי הדעה המובעת בפסק הדין כהן, אין האמור בו חל על ענייננו. שם דובר על שלושה גורמים אפשריים לנזק: פגות, דימום וזיהום. שני הגורמים הראשונים אינם קשורים לצוות הרפואי כלל: הפגות הנה גורם טבעי והדימום היה, בנסיבות העניין, בלתי צפוי. רק בשל גורם הזיהום יכולה הייתה להתעורר שאלת האחריות. על-כך סבה שם המחלוקת בין הפוסקים. ואולם, אפילו אליבא דדעת המיעוט לא הוכח, שההתרשלות בגילוי הזיהום הייתה הגורם לתוצאה. הזיהום יכול היה להיחשב כגורם אחד בלבד, ברם הוא כשלעצמו לא פוצל לחלקי משנה מכוח תיאורית הסיכון (כפי המבוקש על-ידי הנתבעת דנן). זאת ועוד, בהבחינה שם עם הפסיקה בפרשיות רייבי ומיימון, קובעת השופטת שטרסברג-כהן כדלקמן:


"... באף אחד מהם (מהעניינים בפסקי הדין הנ"ל - מ' ג') לא עמד על הפרק - כפי שעומדים בענייננו - מספר סיבות אפשריות שהיה בהן כדי לגרום לנזק, שהסבירה שביניהן איננה עוולתית והגורם העוולתי, ייתכן ולא השתתף כלל בגרימת הנזק" (שם, סימן 22).


לפיכך, גם ענייננו שונה מהנדון בפסק הדין כהן הנ"ל.


מכל מקום נראה, כי בנסיבות דנן, לאחר שעלה בידי התובעים לעמוד בנטל הוכחת הקשר הסיבתי, לפי המבחנים הקיימים, עובר הנטל אל הנתבעת, לשכנע במידת הסיכון שהייתה קיימת אלמלא רשלנותה. בנטל זה היא לא עמדה, אף לא לכאורה.


טענות נוספות:
26. בנסיבות המפורטות, אין עוד צורך לדון בתחולת הדוקטרינה, של "הדבר מדבר בעד עצמו", לפי סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]. ברגיל נבחנת תחולתה, כאשר עובדות המקרה אינן ברורות ואינן ידועות די הצורך (ע"א 377/85 נעים נ' משרד החינוך, פ"ד מב(1) 156-153 מול ז'). אכן, היה מקום להיזקק לשאלת התחולה, אם בלתי אפשרי היה להכריע בשאלת האחריות, באין אפשרות לקבוע על-פי מאזן ההסתברות את זמן ההידבקות. לא כן בנסיבות שלפנינו, כפי המפורט לעיל.


דומים הם פני הדברים גם לטענה נוספת, אשר נסמכה על העדר רישומים של המוניטור. בנושא זה גם לא מצאנו זיקה סיבתית, בין המחדל הנטען לבין איזה מגורמי התוצאה. הואיל וכך, לא היה בו, בכל מקרה, כדי להועיל לטענות התביעה.


התוצאה:
27. לאור כל האמור, התוצאה היא, שהנתבעת אחראית לנזקי התובעת. בשלב זה תשלם הנתבעת לתובעים הוצאות שכר-טרחת עורך-דין, בסך של 15,000.- ש"ח, בצרוף מע"מ.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. נפילה מהמיטה בבית חולים

  2. תביעה נגד בית חולים קפלן

  3. זיוף מסמכים בבית חולים ?

  4. תביעה נגד בית חולים איכילוב

  5. ביטול פיטורים מנהל בית חולים

  6. קיוסק בבית חולים

  7. תביעה נגד בית חולים בילינסון

  8. שחרור מוקדם מבית החולים

  9. פיצויים על חשש הידבקות באיידס

  10. פיטורי רופא בבית חולים

  11. תאונה בבית חולים ברזילי

  12. תביעה נגד בית חולים אנגלי נצרת

  13. שחרור מוקדם מבית חולים – רשלנות

  14. ביטול פיטורים מעבודה בבית חולים

  15. אי זמינות רופא כונן - בית חולים

  16. תביעה נגד בית חולים איטלקי

  17. תאונה של עובדת ניקיון בבית חולים

  18. תביעה נגד בית חולים ברזילי

  19. אישור פיטורים של עובדי בית חולים

  20. תביעות נגד בית חולים פוריה

  21. תביעה נגד בית חולים הלל יפה

  22. תביעה נגד בית חולים בני ציון חיפה

  23. התאבדות בבית חולים - קפיצה מהחלון

  24. מכרז כיבוס וגיהוץ בתי החולים

  25. תביעה נגד בית חולים שערי צדק

  26. אחריות שילוחית צוות רפואי בית חולים

  27. תקנות הסמים המסוכנים בתי חולים

  28. סיבוכים בלידה בבית חולים סורוקה

  29. זיהום ברחם – תביעה נגד בית חולים הדסה

  30. ביטוח הוצאות תשלום בית חולים בניו יורק

  31. תקנות בריאות העם רישום בתי חולים

  32. נפילת אישה בהריון בשטח בית חולים

  33. תביעת רשלנות רפואית נגד בית חולים בפירוק

  34. כוח עזר בבית חולים - זכויות עובדים

  35. תביעה נגד בית חולים רמב"ם - ניתוח כיס מרה

  36. תביעה נגד בית חולים לניאדו - כישלון ניתוח

  37. רשלנות רפואית לידה בית חולים סורוקה

  38. תקנות בריאות העם צוות סיעודי בבתי חולים

  39. תביעה נגד בית חולים הדסה - ניתוח לקיצור קיבה

  40. קבלת מסמכים רפואיים מבית חולים בארה''ב

  41. תקנות בריאות העם עוסקים בסיעוד בבתי חולים

  42. תביעת רשלנות רפואית נגד בית החולים שערי צדק

  43. הסברים לפני שחרור מבית החולים - רשלנות רפואית

  44. ביטול מינוי מומחה בגלל טיפול בבית חולים בו עובד המומחה

  45. נהיגה בלי רישיון בדרך לבית החולים עם אישה בהריון

  46. תאונת עבודה של עובדת כח עזר בבית חולים בזמן רחיצת חולה

  47. חולה דיאליזה הנוסע לקבל טיפול בבית החולים יקבל החזר כספי מלא או חלקי

  48. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון