להלן פסק דין בערעור על תביעה נגד בית חולים אנגלי נצרת בגין רשלנות רפואית: השופט א' ריבלין: 1. ביום 12.12.1997 נולד המערער 1 להוריו - המערערים 2 ו- 3. במהלך הלידה נוצר מצב הקרוי "פרע כתפיים" (Shoulder Dystocia), ומשחולץ התינוק, התברר כי הוא סובל מנזק בפלקסוס הברכיאלי (שיתוק על-שם ERB). בשל כך, הוגשה תובענה כנגד בית החולים האנגלי נצרת E.M.M.S - הוא המשיב בערעור והמערער בערעור שכנגד. בית המשפט המחוזי בחיפה (כבוד השופטת ב' בר-זיו) דחה את התביעה, ומכאן הערעור שבפנינו. הערעור שכנגד עניינו בחירתו של בית המשפט המחוזי שלא ליתן צו להוצאות. 2. העובדות בתמצית הן אלה: המערער 1 הינו ילדהּ השמיני של המערערת 2, היא עצמה ילידת 1957. ההיריון עמו היה התשיעי במספר, ובמהלכו בוצעו באם בדיקות שונות, לרבות בדיקות אולטרא-סאונד ובדיקת מי-שפיר (מפאת גילה), שהיו תקינות, למעט בדיקה שהצביעה על יתר לחץ דם, ובעקבות זאת טופלה האם תרופתית. האם הגיעה לבית החולים, ביום 11.12.1997, כשהיא בשבוע ה- 41 להריונה. בגיליון הקבלה מצוינים נתונים אודות הבדיקות שנעשו לה ואודות מצבם שלה ושל העובר. כמו-כן נמצאת בגיליון התייחסות לכך שהאם טופלה, כאמור, תרופתית, בשל יתר לחץ דם כרוני. הגיליון מפרט גם נתונים לגבי הלידות הקודמות, שהיו "רגילות וגינליות במשקלים בין 2.5 עד 3.620 ק"ג. הפלה אחת ספונטנית". במהלך שהותה של האם בבית החולים, הוערך משקלו של העובר (3.8 עד 4 ק"ג), ובשלב מסוים הוחל בהזלפת פיטוצין על-מנת לזרז את הלידה. במהלך הלידה, לאחר שיצא ראשו של התינוק, התברר, כאמור, כי כתפיו נכלאו. הרופאה שיילדה את האם - ד"ר מרגריטה פז - חילצה את התינוק, שנולד במשקל 4.1 ק"ג. ציון אפגר בדקה הראשונה היה 7, ובדקה החמישית - 9. כאמור, המערער 1 אובחן כסובל משיתוק על-שם ארב, שהוא תוצאה אפשרית מוכרת של "פרע כתפיים". 3. בית המשפט המחוזי התייחס למספר גורמי סיכון, שהועלו בחוות-דעת הצדדים, אשר עשויים לבשר על אפשרות של "פרע כתפיים" במהלך הלידה. הראשון - ולדנות האם. בית המשפט קיבל, בעניין זה, את חוות-דעת המומחה מטעם המשיב, לפיו גם אם מדובר בגורם סיכון, הרי שבמקרה זה, לאור הלידות הקודמות של האם, לא היה בו כדי לנבא פרע כתפיים. השני - הריון לאחר הזמן. בית המשפט קבע, כי מהתייחסות המומחים לעניין זה ומהחומר שהוצג עולה, שאף כי האם עברה את השבוע ה- 40 - שהוא המועד ה"נורמאלי" להריון -הרי שהיא טרם הגיעה לשבוע ה- 42, שממנו והלאה מסווג ההיריון כ"הריון עודף". בית המשפט קבע אפוא כי אין לראות בנתון זה כמצביע על סיכון ל"פרע כתפיים", וכל שנדרש היה הוא לזמן את האם לביקורת ומעקב, והדבר אכן נעשה. השלישי - ילד מכרוזומי. עובר ללידה הוערך משקלו של העובר והועמד על 3.8 עד 4 ק"ג. בפועל, נולד המערער 1 במשקל 4.1 ק"ג. בית המשפט סקר את עמדות המומחים בעניין זה והגיע לכלל מסקנה, כי בנסיבות המקרה, ולאור משקל ילדיה הקודמים של האם, לא נתקיים גורם סיכון זה במקרה הנוכחי. הרביעי - משך זמן הלידה. בית המשפט קבע כי משך הלידה לא היה חריג ולא הצביע על סכנה, ומכל מקום, ניתן לאם טיפול מתאים, לאמור - זירוז באמצעות פיטוצין. החמישי - יתר לחץ דם. בית המשפט קבע כי לאור החומר שבפניו, יתר לחץ דם אינו מהווה גורם סיכון ל"פרע כתפיים", ומכל מקום, גם לדברי המומחה מטעם המערערים, האם טופלה ולחץ דמה היה תקין בכל המועדים הרלבנטיים. והשישי - סכרת. בית המשפט קמא קבע, כי האם לא סבלה מסכרת וממילא לא היה בכך גורם סיכון לגביה. בית המשפט המחוזי הגיע, אפוא, לכלל מסקנה, כי במקרה זה לא נתקיימו גורמי סיכון ל"פרע כתפיים", וכי לא הובאה גם כל ראיה לכך שגודל היילוד הוא שהביא להתקיימות תופעה זו במקרה הנוכחי. זאת ועוד, אפילו נתקיימו גורמי הסיכון האמורים - כך הטעים בית המשפט - הרי שאין מחלוקת בין מומחי הצדדים כי לא היה מקום לנקוט, בנסיבות המקרה הזה, באמצעי היחיד למניעת "פרע כתפיים", לאמור - ניתוח קיסרי. 4. בית המשפט קמא ניגש אם כן לבחון, האם התרשלה ד"ר פז בדרך ביצוע הלידה. נפסק, כי הרופאה נקטה בפרקטיקה המקובלת לטיפול ב"פרע כתפיים", קרי - שיטת מק-רוברטס. לא הובאה כל ראיה, ואף לא נטען - כך קבע בית המשפט המחוזי - כי ד"ר פז התרשלה בביצוע פרקטיקה זו, וטענת האם בעדותה, כי הרופאה משכה את העובד בכוח - היא טענה סתמית שאינה מבוססת. בית המשפט הדגיש כי גם העובדה שלא בוצע חתך באם (אפיזוטומיה) אינה מצביעה על התרשלות - כך נפסק - משלא הועלתה על-ידי המומחה מטעם המערערים בחוות-דעתו, ומשנגרם ממילא קרע ספונטאני במהלך הלידה. עוד הבהיר בית המשפט, כי לאור היעדרות גורמי סיכון, לא נדרשה נוכחות רופא מומחה בחדר הלידה; ד"ר פז, מצדה, ביקשה לקרוא לרופא מומחה, כשנתגלה לה שכתפי העובר נכלאו, אולם עד שזה הגיע, כעבור זמן קצר, יולד המערער 1 ובכך, כך סבר בית המשפט, לא רק שלא גרמה הרופאה לנזקים, אלא אף מזערה אותם. בית המשפט ציין כי ד"ר פז היא "רופאה בעלת נסיון רב שרק משיקולי בירוקרטיה ותקציב טרם הוסמכה כמתמחה או כמומחית". לא זו אף זו, משלא הוכח כי נפל פגם בהתנהגותה של ד"ר פז, ממילא לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין היעדרו של רופא מומחה בחדר הלידה לבין נזקו של המערער 1. 5. אשר לתחולת כלל "הדבר מעיד על עצמו", הקבוע בסעיף 1 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: הפקודה), קבע בית המשפט כי שני התנאים הראשונים לתחולת הכלל - אי-ידיעת העובדות לאשורן ושליטת הנתבע בנכס שגרם לנזק - אמנם מתקיימים במקרה זה, אולם לא כן לגבי התנאי השלישי, שעניינו הסתברות עדיפה לקיומה של התרשלות מאשר להיעדרה. על כל פנים, כך לדעת בית המשפט, אף לוּ היה קובע כי קמה תחולה לכלל - הרי שבנסיבות המקרה עמד המשיב בנטל השכנוע לעניין היעדר התרשלות מצדו. בית המשפט חתם באמרו, כי "בשים לב למצבו של התובע ולנסיבות, איני עושה צו להוצאות ופוטרת את התובעים מתשלום יתרת האגרה". 6. כנגד פסק-דין זה מופנים הערעור והערעור שכנגד, המונחים בפנינו. המערערים גורסים, כי הסתבכות הלידה והנזק שנגרם למערער 1 מעידים, הם עצמם, על קיומם של גורמי סיכון ועל ההכרח בהצבת רופא מומחה בחדר הלידה. באשר לגורמי הסיכון, מציינים המערערים בעיקר את היותה של האם ולדנית, את גודלו של העובר ואת העובדה שהלידה היתה בשבוע ה- 41 להריון. העובדה כי בחדר הלידה נכחו מיילדת שאינה מיומנת ורופאה שאיננה מומחית ואף לא מתמחה, מהווה, לדעת המערערים, הפרה של חובת הזהירות המוטלת על בית החולים. המערערים מדגישים את הערך המוסף הגלום בנוכחות רופא מומחה בחדר לידה, וטוענים כי לא הוכחה טענת המשיב לפיה במקום נכח רופא מומחה, שהגיע לחדר הלידה במהרה. לשיטתם, נטל ההוכחה בעניין זה מוטל על המשיב, בשל חסרים ראייתיים ולאור כלל "הדבר מעיד על עצמו". המערערים מלינים על כך שהרופאה המיילדת הפעילה כוח בעת חילוץ העובר ולא ביצעה באם חיתוך. לדעתם, מתקיים בענייננו קשר סיבתי בין התנהלות הצוות הרפואי לבין הנזק שנגרם למערער 1, ומכל מקום, הנטל בעניין זה רובץ לפתחו של המשיב. המשיב, מצדו, תומך בפסק-דינו של בית המשפט קמא, אולם הוא משיג על בחירתו של בית המשפט קמא שלא לפסוק, במקרה זה, הוצאות לטובתו. 7. עיינתי בטענות הצדדים ובחומר שהובא בפנינו, והגעתי לכלל מסקנה כי אין עילה להתערב במסקנתו של בית המשפט המחוזי, כי לא הוכחה אחריות המשיב כלפי המערערים. גם הערעור שכנגד, בעניין ההוצאות - דינו לדעתי להידחות. בפתח הדברים יודגש, כי קביעותיו של בית המשפט המחוזי הן, בעיקרו של דבר, קביעות עובדתיות, הנשענות על העדויות, הראיות וחוות הדעת שהוצגו בפניו. בכגון דא אין בית משפט של ערעור נוטה להתערב (ראו ע"א 2989/95 מרים קורנץ נ' מרכז רפואי ספיר - בית חולים, פ"ד נא(4), 687; ע"א 3758/03 זיוה מזרחי נ' קופת חולים מאוחדת, תק-על 2004(1) 2087), ולא מצאתי במקרה זה עילה מספקת לסטות מכלל זה. אתייחס, אם כן, למספר נקודות עיקריות. 8. התופעה של "פרע כתפיים" במהלך לידה, שעלולה להביא לתוצאות קשות ובהן שיתוק על-שם ארב, מופיעה למרבה הצער באחוז מסוים מן הלידות, ולא אחת מוצאת דרכה גם לערכאות שיפוטיות (ראו למשל ע"א 2714/02 פלונית נ' מרכז רפואי "בני ציון" חיפה, פ"ד נח(1) 516; ע"א 1/01 מרדכי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נו(5) 502; ע"א 8549/00 בית החולים הכללי משגב לדך ירושלים (בפירוק זמני) נ' דבאש, פ"ד נו(3) 844). באחת הפרשות עמד בית משפט זה על מאפייני התופעה של היצרות כתפיים: מרגע שיוצא ראש העובר ומתברר כי קיימת היצרות כתפיים, לא ניתן למנוע את הנזק לעובר... עם זאת, הסיכון שבמהלך לידה תתרחש היצרות כתפיים ניתן לחיזוי מראש במידה כזו או אחרת של דיוק, והדרך למניעתה של היצרות כתפיים, מקום בו קיים חשש להתרחשותה, היא עריכת ניתוח קיסרי (ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' אסי מימון, פ"ד מו(5) 628). ואכן, על-פי-רוב, השאלה המתעוררת במקרים של "פרע כתפיים" ושיתוק על-שם ארב היא, האם קמה חובה, לאור קיומם של גורמי סיכון אלה או אחרים, לבצע (או לשקול לבצע) ניתוח קיסרי, שהוא, כפי שגם קבע בית המשפט קמא בענייננו, האמצעי למניעה מראש של התופעה. מקום בו קמה חובה כזו, ובכל זאת לא בוצע ניתוח קיסרי, הטיל לא אחת בית המשפט אחריות על המוסד הרפואי (ראו למשל פרשת מרדכי הנ"ל ופרשת מימון הנ"ל). בענייננו, אין מחלוקת כי לא קמה חובה לבצע ניתוח קיסרי. המומחה מטעם המערערים הודה גם הוא, בחוות-דעתו, כי "לא היתה הוראה לביצוע ניתוח קיסרי והחלטת הרופאים ללידה לדנית היתה מוצדקת", ובעדותו אמר, כי "כשהיא התקבלה לא הייתי ממליץ על זה [ניתוח קיסרי - א' ר']. גם לאורך הלידה לא הייתי ממליץ על ניתוח קיסרי". הבחירה ליילד את האם בלא לנתחה אין בה, לפיכך, משום התרשלות. נותרו אפוא שתי שאלות עיקריות: האחת, האם הצוות הרפואי, ובפרט - ד"ר פז שהיתה הרופאה המיילדת, התמודד עם כליאת הכתפיים, משזו נתגלתה, בדרך בלתי-סבירה; והאחרת, האם היתה חובה להציב בחדר הלידה גורם רפואי בכיר או מתאים יותר מן הרופאה והמיילדת שיילדו את האם. שאלה נכרכת היא, האם קמה תחולה לכלל "הדבר מעיד על עצמו", או לכלל ראייתי אחר הבא להקל על התובע להוכיח את יסודות תביעתו. 9. בית המשפט המחוזי השיב לשלוש השאלות הללו בשלילה. אפתח דווקא בשאלת נטל ההוכחה. בית המשפט קמא קבע כי לא קם בסיס להעברת נטל השכנוע אל כתפי המשיב, ומסקנתו זו מעוגנת היטב. לא נמצא במקרה זה חסר מהותי ברישומים הרפואיים, הפוגם באפשרות ההוכחה של השאלות המצויות במוקד המחלוקת. אשר לכלל Res Ipsa Loquitur: נכון אני להניח - בלא לקבוע מסמרות בדבר - כי שני התנאים הראשונים להחלת הכלל - תנאי אי-ידיעת העובדות ותנאי השליטה - מתקיימים בענייננו (ראו והשוו ע"א 1146/99 קופת חולים כללית נ' סולן, פ"ד נה(4) 898, 903; פרשת מרדכי הנ"ל, דברי השופטת ט' שטרסברג-כהן ולעומתם דברי השופט י' אנגלרד). אלא שבנסיבות המקרה, התנאי השלישי, שעניינו עדיפות הסתברותית-סטטיסטית לאפשרות של התרשלות מצד המשיב - אינו מתקיים. לא הוכח - והנטל בעניין זה מוטל על המערערים - כי באופן כללי, מתיישב האירוע יותר עם המסקנה שהמשיב לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות כזו. ודוק: המקרה שבפנינו אינו דומה למקרים אחרים, שבהם נגרם שיתוק על-שם ארב, ונקבע כי מתקיימים התנאים לתחולת כלל "הדבר מעיד על עצמו". בפרשת מרדכי הנ"ל קבעה השופטת ט' שטרסברג-כהן כי: אשר לתנאי השלישי שעניינו עדיפות הסתברותית לקיומה של רשלנות מצד הנתבעת, נראה לי, כי בנסיבות המקרה דנן, האירוע שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבעת לא נקטה זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהיא נקטה זהירות כזו. הטעם לכך נעוץ בעובדה - עליה הסכימו כל המומחים הרפואיים - שככלל, ככל שמשקל העובר גדול יותר, כן גדל הסיכון לקיומו של קושי בחילוץ כתפי הילוד מתעלת הלידה (עצירת כתף), שבהתרחשותו גדל הסיכון להיווצרות נזק נוירולוגי של שיתוק גפה. זאת, בצירוף העובדה שהתובע נולד במשקל של 4,600 גר' ובהתחשב בכך שהרישומים הרפואיים אינם מאירים את חשכת אי הודאות באשר למה שהתרחש במשך פרק זמן של כשעתיים, בשלבים הקריטיים של הלידה, מובילים אותי למסקנה כי קיימת עדיפות הסתברותית לרשלנות מצד הנתבעת. והשוו לגישת השופט י' אנגלרד, באותה פרשה. בענייננו, אין, כאמור, מחלוקת על כך שנעשתה הערכה של משקל העובר. אין גם מחלוקת על כך, שנסיבות המקרה לא הצריכו ביצוע ניתוח קיסרי. השאלה שבמחלוקת איננה, אפוא, האם התרשל הצוות בכך שלא ביצע ניתוח קיסרי לנוכח משקל העובר, או האם ביצוע ניתוח קיסרי היה מונע את הנזק. השאלה, ככל שמדובר בתנאי השלישי לתחולת סעיף 41 לפקודה, היא אחרת: האם במקרים מן הסוג הנדון, שבהם מתרחשת כליאת כתפיים במהלך לידה וגינאלית, והעובר מחולץ כשהוא סובל משיתוק על-שם ארב, מדבר האירוע בעד התרשלות כלשהי של הצוות הרפואי בביצוע החילוץ. לא מצאתי בחומר הראיות - ולוּ הראיות הכלליות - בסיס לקבוע כי התשובה לשאלה זו צריכה להיות בחיוב. אדרבא, מרגע שיוצא ראשו של העובר לאוויר העולם, ומתברר כי קיימת כליאת כתפיים, קיים קושי, גם בהינתן הצוות הרפואי המיומן ביותר, הנוקט באמצעים מקובלים, להבטיח מניעה של נזקים לעובר. ראו בעניין זה דבריו הנחרצים יותר של השופט אור בפרשת מימון הנ"ל, לפיהם "מרגע שיוצא ראש העובר ומתברר כי קיימת היצרות כתפיים, לא ניתן למנוע את הנזק לעובר". גם המומחה מטעם המערערים העיד, כי "ב- 20 השנים האחרונות יצא לי פעם פעמיים לטפל במקרה של פרע כתפיים וכל החוכמה היא לא להגיע למצב של פרע כתפיים". כאמור, במקרה שבפנינו, כליאת הכתפיים היתה בלתי-נמנעת. ולבסוף, ראוי להפנות לדבריו של פרופ' פייזר, שהגיש חוות-דעת מטעם המשיב, והסביר כי "במהלך הטיפול ליילוד הכתפיים יכול להיגרם נזק רציני כמו שברים בזרוע או עצם הבריח, שיתוק גפה עליונה ע"ש ארב וקלומפקה, פגיעות נוירולוגיות אחרות ואף מוות ב- 80% מהמקרים יש החלמה מלאה ללא שארית נזק טכניקות רבות הוצעו לשחרור הכתפיים עובדה המצביעה שאין הצלחה מלאה...". 10. נטל השכנוע בעניין התרשלות הצוות הרפואי נותר, אפוא, על כתפי המערערים. בנטל זה לא עמדו. בית המשפט המחוזי קבע, לאור חוות-הדעת שהובאו בפניו וחקירות המומחים, כי בנסיבות המקרה לא נתגלו גורמי סיכון המצריכים התנהלות אחרת מזו שננקטה. לא אחזור על קביעותיו של בית המשפט המחוזי בעניין זה, המקובלות עלי בעיקרו של דבר. אדגיש, כי העובדה שמומחי הצדדים מסכימים שלא היה מקום לבצוע ניתוח קיסרי באם, גורעת במידה רבה מנפקות סוגיה זו, ומכל מקום, תומכת במסקנת בית המשפט המחוזי, כי "פרע הכתפיים" לא היה בגדר הצפיות הסבירה. יודגש, כי אין טענה שלא בוצעו באם הבדיקות השגרתיות הנדרשות, או כי תוצאות הבדיקות היו בלתי-תקינות ובישרו על קושי בלידה. האם הושמה תחת מעקב וביקורת, כנדרש לאור מעבר השבוע ה- 40, וטופלה תרופתית בבעיה של יתר לחץ דם. אציין, עם זאת, כי לא הייתי מסווג את הלידה של המערער 1, מראש, כלידה רגילה לחלוטין. אף כי מקובלת עלי המסקנה שלא היה צפי מיוחד לכליאת כתפיים, הרי שאין להתעלם משילובם של מספר נתונים, שהצריכו תשומת-לב, והם, בעיקר, גילה של האישה בעת הלידה (כ- 40 שנים), מספר הלידות הגדול בעברה, ההערכה (הנכונה) כי העובר במקרה הנוכחי גדול יותר מילדיה הקודמים ומשקלו כ- 4 ק"ג, וברקע - יתר לחץ דם ממנו סבלה האם. 11. משנתגלה כי כתפיו של העובר נכלאו, הוא חולץ, כך קבע בית המשפט המחוזי, בשיטה הנוהגת בכגון דא - היא שיטת מק-רוברטס. לא עלה בידי המערערים לבסס כדבעי טענה לפיה החילוץ בוצע בדרך לקויה, או כי ראוי וניתן היה לבצע את הלידה בדרך אחרת. גם הטענה שהועלתה בשלב מאוחר של הדיון, בדבר הצורך לבצע חתך יזום באם, אין לה נפקות, בנסיבות המקרה הזה, בעיקר לאור העובדה שממילא נוצר, במקרה זה, חתך ספונטאני במהלך הלידה. בקביעות אלה כולן יש גם כדי לשלול את קיומו של קשר סיבתי בין ההתרשלות הנטענת, הגלומה באי-הצבת רופא מומחה בחדר הלידה, לבין הנזק שנגרם לעובר. 12. עם זאת, בית המשפט קמא לא פטר עצמו מהתייחסות לעניין אחרון זה, וקבע כי בהיעדר גורמי סיכון לא נדרשה נוכחות של רופא מומחה בחדר הלידה, וכי הרופאה שביצעה את הלידה היתה בעלת ניסיון רב, ואף שלחה לקרוא לרופא מומחה, שנכח במקום אך לא בחדר הלידה עצמו, מיד כאשר הבחינה בכליאת כתפיו של היילוד. הרופא המומחה אכן הגיע, כך נפסק, עד מהרה, אולם בינתיים הספיקה הרופאה לחלץ את המערער 1, ובכף אף מנעה החמרה של הנזקים. נבקש גם אנו להתייחס בקצרה לעניין זה. השאלה באילו נסיבות קמה חובה, מכוח עוולת הרשלנות, לבצע פרוצדורה רפואית באמצעות או בפיקוח של רופא מומחה, רופא מתמחה או רופא אחר, ומתי נדרשת לכל הפחות התייעצות עם רופא בכיר או מומחה, היא שאלה לא פשוטה, הנבחנת בכל מקרה ומקרה לפי נסיבותיו. בין יתר השיקולים הנבחנים בהקשר זה, יש להביא בחשבון את זכותו של החולה לקבל טיפול מידי אדם מיומן, מנוסה ומקצועי, מחד גיסא, ואת מגבלות התקציב, המשאבים והעומס, המכתיבים סדרי עבודה וזמינות רופאים, שאינם תמיד לרוחם של החולים, מאידך גיסא. ככלל, זכותו של החולה היא לקבל טיפול מידי איש צוות רפואי המחזיק בכישורים הנדרשים למתן הטיפול באופן נאות, ולא ניתן לגרוע מזכות בסיסית זו בהסתמך על נימוקים הנוגעים לעומס עבודה ולהיעדר משאבים. אכן, "חולה המאושפז בבית החולים מצפה לכך כי הוא יטופל בידיים מיומנות. הוא זכאי להניח כי הוא מפקיד עצמו בידי רופא שבידו ההרשאה, הידע המקצועי, ההכשרה, הנסיון והכלים ליתן לו את הטוב שבטיפולים" (ע"א 2222/98 אגודת בית החולים מקאסד נ' כאיד מוחמד מרוואני, פ"ד נד(4) 395). יחד עם זאת, רצונו הלגיטימי והטבעי של החולה, להיות מטופל על-ידי רופא מומחה דווקא, ואף רופא שהוא "המומחה שבמומחים" - אינו ניתן תמיד לסיפוק, ואינו מתחייב תמיד ממהות הטיפול. בין הקצוות הללו נעה עוולת הרשלנות וקובעת, בכל מקרה ומקרה, מהו השירות הראוי והסביר שנדרש המוסד הרפואי ליתן למבקרים בו, תוך התחשבות בשיקולים שונים, ובהם מורכבות הטיפול, החשש מפני סיבוכים, האפשרות שהטיפול יצריך הפעלת שיקול-דעת וקבלת החלטות בזמן-אמת, וכיוצא באלה (ראו למשל ע"א 6948/02 פנטה אדנה נ' מדינת ישראל, משרד הבריאות, פ"ד נח(2) 535; ע"א 1069/96 מזרחי רחל נ' מדינת ישראל,תק-על 99(1) 1537; ע"א 1903/96 חביב סיוון (קטין) נ' ד"ר אריה הורוביץ, תק-על 98(2) 495; ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון אסי, פ"ד מו(5) 628). בית המשפט המחוזי פסק, כאמור, כי ד"ר פז הינה רופאה בעלת ניסיון רב, ולא זו בלבד אלא שלפי עדותה היא נתקלה, במהלך שנות עבודתה, בעשרות מקרים של "פרע כתפיים". בית המשפט הדגיש כי "רק משיקולי בירוקרטיה ותקציב", טרם הוסמכה ד"ר פז כמתמחה או כמומחית. מנהל מחלקת נשים ויולדות בבית החולים המשיב העיד במשפט, כי "בכל הארץ, אין נוהל שרופא מומחה יהיה בחדר לידה עצמו 24 שעות". המומחה מטעם המערערים אף הוא אישר, כי ולדנות כשלעצמה אינה מהווה סיבה לנוכחות רופא מומחה וכי "ברוב המוחלט של המקרים מי שנתקל בבעיה של פרע כתפיים היא המיילדת". כאן, היתה זו, כאמור, ד"ר פז - רופאה בעלת ניסיון - שטיפלה בחילוץ המערער 1, ולפי קביעתה של הערכאה המבררת, עשתה זאת במיומנות סבירה. לא אכחד - סבור אני כי בלידה כגון זו שבפנינו, אשר כפי שהוסבר לעיל אין לראותה כלידה רגילה לכל דבר, נדרשת, בעיקרון, נוכחות של רופא בעל מומחיות, או למצער, פיקוח או ייעוץ של רופא כזה. אולם, בהתחשב בנתוני המקרה כולם; בניסיונה ובכישוריה של ד"ר פז, כפי שנקבעו על-ידי בית המשפט המחוזי; בלידות הקודמות של האם, שלא היה בהם כדי לעורר חשד ממשי לסיבוך במקרה הנוכחי; בעובדה שאיננה במחלוקת, כי לא היה במקרה זה מקום לנקוט בהליך של ניתוח קיסרי; בקביעה כי לא הוכחו גורמי סיכון שאפשרו חיזוי של "פרע כתפיים" או של לידה מורכבת ומסוכנת; ובקביעה כי משנתגלה פרע הכתפיים, נקרא מיד רופא מומחה, אשר היה במקום, וזה הגיע במהרה, אם כי לאחר שהתינוק כבר חולץ - לאור כל אלה, סבורני כי אין מקום להתערבות במסקנתו של בית המשפט המחוזי, כי לא הוכחה התרשלות מצד המשיב. מכל מקום, כאמור, לא הוכח בענייננו קשר סיבתי בין ההתרשלות הנטענת לבין התוצאה המצערת. 13. סוף דבר, אין מנוס מלדחות את הערעור. הערעור שכנגד גם הוא אינו מגלה עילה להתערבות בשיקול דעתו של בית המשפט המחוזי, אשר לנוכח נסיבותיו של המקרה ומצבו של המערער 1, ראה לנכון להימנע מליתן צו להוצאות. בהתחשב בנסיבות המקרה ובתוצאה אליה הגענו (קרי - דחיית הערעור והערעור שכנגד), נמנע גם אנו ממתן צו להוצאות, בערכאה זו. ש ו פ ט השופט א' גרוניס: אני מסכים. ש ו פ ט השופט א' רובינשטיין: אני מסכים. ש ו פ ט הוחלט כאמור בפסק-דינו של השופט ריבלין. רפואהבית חוליםתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בית החולים)