הלם היפוולמי


המנוח נפטר עקב הלם היפוולמי: הוא סבל ממחלת לב ראומטית ובעטייה עבר ניתוח להחלפת מסתם בלב (אאורטלי). החולה עבר ניתוח לכריתת כיס המרה עקב אבנים במרה וצהבת חסימתית שמהן סבל בשלב ההתאוששות סמוך לאחריו, חלה הידרדרות חריפה במצבו, הופיע דימום שלווה בירידת לחץ דם, באי-ספיקת כליות חריפה, בהלם ובהמשך פגיעה רב מערכתית. הניסיונות לייצב את מצבו של המנוח עלו בתוהו. הוא הועבר למחלקה לטיפול נמרץ ונותח שוב בניסיון לייצב את מצבו ולהציל את חייו. מצבו לא הוטב והמנוח נפטר כתוצאה מכשל רב מערכתי שנגרם עקב הלם היפוולמי. להלן פסק דין בנושא:

פסק דין

השופטת ט' שטרסברג-כהן: 1. בית המשפט המחוזי (השופט מ' בן-יאיר) מצא את המערערים אחראים בנזיקין כלפי משפחת המנוח, שנפטר ביום 26.12.87 במהלך טיפול רפואי.

על כך הערעור שלפנינו, המתמקד בשאלת האחריות.

ראוי לציין בפתח דבריי, כי לאחר שעיינתי וחזרתי ועיינתי בכתב הערעור ובסיכום טענות בא-כוח המערערים, מצאתי כי כל הטענות המועלות בהם מכוונות כנגד קביעות עובדתיות של השופט קמא וכנגד מסקנות עובדתיות שהוסקו מהן. אף שמאבקם של המערערים, ובמיוחד של המערער 1 פרופ' דינבר, ל"טיהור שמם" מובן, ראוי להעמידם על כך שאין בית-משפט זה מתערב בקביעותיו של שופט הערכאה הראשונה, אלא אם כן מוטעות הן בעליל ואינן יכולות לעמוד על תלן. לא כך הוא המצב בענייננו. המשפט שהתנהל היה ממושך ורב היקף. העידו בו מיטב המומחים הרפואיים בתחומים הרפואיים הנוגעים לעניין. השופט המלומד נכנס בעובי הקורה ובחן את הראיות שהיו לפניו, לרבות



רשומות רפואיות, סיכומי מחלה, אבחנות רופאים מטפלים, מימצאים פתולוגיים, מסקנות ועדת חקירה ועדויות מומחים. הוא לא פטר עצמו בניתוח כללי של העדויות והמימצאים, אלא "צלל" למעמקי הראיות ובחן ובדק אותן ביסודיות. קביעותיו העובדתיות מבוססות ונתמכות היטב בחומר. אין לך קביעה עובדתית או מסקנה משפטית שנקבעו בפסק הדין, לא נומקו בצורה מעמיקה ומקפת. אין לך טענה רלוואנטית שהיה בה כדי להשפיע על התוצאה, שלא נבדקה לפניי ולפנים.

לאמיתו של דבר, מבקש מאתנו בא-כוח המערערים להושיב עצמנו על דוכן הערכאה הראשונה ולבדוק במקומה מחדש את העדויות, את חוות הדעת ואת חומר הראיות שהיו לפני בית המשפט קמא ולהגיע לתוצאה שונה. אין זה תפקידנו בערכאת ערעור, ואין פסק הדין שלפנינו והחומר שעל תשתיתו ניתן, מצדיקים או מצריכים התערבות כזו. ניתן היה להסתפק בדברים אלה כדי לאשר את פסק-דינו של בית המשפט קמא, אולם לאור המקרה הבלתי רגיל והנפשות הפועלות המעורבות, ארחיב קמעה.

העובדות

2. המנוח, שהיה כבן 60 במותו, סבל ממחלת לב ראומטית מגיל 20 ובעטייה עבר בשנת 1984 ניתוח להחלפת מסתם אאורטלי. לאחר הניתוח קיבל החולה באופן קבוע תרופות נוגדות קרישה (אנטי-קואגלונטים) - וזאת על-מנת למנוע היווצרות קרישים על המסתם המלאכותי. בתאריך 15.12.87 עבר החולה ניתוח לכריתת כיס המרה עקב אבנים במרה וצהבת חסימתית שמהן סבל (להלן - הניתוח). הניתוח בוצע במחלקה שבניהולו של פרופ' דינבר. לפני הניתוח הופסק הטיפול בתרופות נוגדות קרישה והוא חודש יום לאחריו במינון גבוה. אף שהניתוח עבר בהצלחה וכך גם שלב ההתאוששות סמוך לאחריו, חלה הידרדרות חריפה במצבו של המנוח יומיים לאחר הניתוח: הופיע דימום שלווה בירידת לחץ דם, באי-ספיקת כליות חריפה, בהלם ובהמשך פגיעה רב מערכתית. הניסיונות לייצב את מצבו של המנוח עלו בתוהו. הוא הועבר למחלקה לטיפול נמרץ ונותח שוב בניסיון לייצב את מצבו ולהציל את חייו. מצבו לא הוטב, ובתאריך 26.12.87 נפטר המנוח כתוצאה מכשל רב מערכתי שנגרם עקב הלם היפוולמי.

3. השופט המלומד קבע בסעיף 5 לפסק-דינו את המעשים והמחדלים המצביעים על סטייה מסטנדרט ההתנהגות הנדרש מרופא סביר באומרו:

"לדעתי, התובעים צודקים בחלק מטענותיהם, ואכן, היתה בענייננו סטיה מסטנדרט ההתנהגות הנדרש מרופא סביר. הסטיה מסטנדרט ההתנהגות הנדרש היתה באלה:

5.1.1. לא ננקטו אמצעים מספיקים, כדי לוודא, שהמנוח הפסיק לדמם, בטרם שניתנה הוראה להתחיל בטיפול בנוגדי הקרישה;

5.1.2 ניתנה הוראה לתת למנוח הפרין במינון גבוה לחולה מדמם;

5.1.3 ניתנה הוראה לתת למנוח קומדין במינון גבוה מן המקובל;



5.1.4 לא התקיימה התייעצות עם מומחים בענין חידוש הטיפול האנטיקואגולנטי, והיתה התעלמות מהתווית הטיפול המוצלחת בענין זה בעקבות הניתוח הקודם שנת 1984. טענות הנתבעים, לפיהן הטיפול האנטיקואגולנטי היה ענין שגרתי, והיה הכרח לתת אותו בשל מצבו של המנוח, אשר נחשף לרמת קרישה גבוהה במשך זמן ממושך עד לניתוח, נדחות".

בהמשך פסק הדין עומד בית המשפט על הראיות והנימוקים שהביאוהו למסקנות הנ"ל.

4. בא-כוח המערערים תוקף קביעות אלו אחת לאחת, ואתייחס רק לחלקן. טוענים המערערים כי סיבת המוות לא הייתה דימום פנימי שבעקבותיו נקלע המנוח להלם קשה, אלא דלקת חריפה שפגעה בכבד במישרין ושנגרמה עקב חשיפתו של המנוח לחומר ההרדמה "האלותן" שניתן לו במהלך הניתוח וגרם לפגיעה הפונקציונלית הקשה בכבד. לטענתם, מאחר שהשימוש בהאלותן היה נפוץ ומקובל ולא ניתן היה לצפות את רגישות המנוח לחומר זה, לא הייתה התרשלות בשימוש בו. מכאן, שאין קשר סיבתי בין הטיפול האנטי-קואגולנטי לבין המוות. השופט קמא בדק שאלה זו - כמו אחרות - על כל היבטיה. בדונו בשאלה אם מותו של המנוח נגרם עקב הלם כתוצאה מדימום מאסיבי (כגירסת המשיבים) או עקב תסמונת כבד-כליה שנגרמה עקב השימוש בהאלותן (כגירסת המערערים), בחן השופט המלומד את כל הסימפטומים והמאפיינים שנמצאו אצל המנוח ואת משמעותם הרפואית. זאת עשה על-פי עדויות של אלה מהמומחים הרפואים שהיו מקובלות עליו, על-פי אבחנותיהם של הרופאים המטפלים, על-פי המימצאים הפתולוגים ועל-פי מימצאיה ומסקנותיה של ועדת החקירה שיושב הראש שלה, פרופ' אלייקים, העיד לפניו. יתרה מזו, טענתם של המערערים באשר להיות מקור הרעה בחומר ההרדמה ולא בהלם נעדרת ביסוס עובדתי. בדו"ח ההרדמה לא צוין שימוש בהאלותן. כך גם לא היה ביכולתו של המרדים ד"ר עמית לומר באיזה אינהלנט הורדם המנוח. כל שנקבע בעניין זה הוא שאפשר שהמנוח נחשף לשאריות של חומר האלותן שנספגו בחלקי גומי של מכונת ההרדמה שבעבר השתמשו בה בהאלותן. אין די באלה כדי לתמוך בגירסת המערערים שלפיה הורדם המנוח בחומר האלותן והוא שגרם למותו.

המערערים ביקשו להגיש ראיה נוספת בנושא ההאלותן (בש"א 811/94). אין אנו מוצאים שיש להיענות לבקשה. ראשית, נושא זה היה שנוי במחלוקת בערכאה הראשונה, וניתן היה לבקש להגיש ראיה זו שם. שנית, השופט קמא שוכנע על-פי החומר שלפניו כי מותו של המנוח נגרם עקב הלם היפוולמי ולא עקב חשיפה להאלותן. הוספת חוות-דעת סטטיסטית כמבוקש אין בכוחה לקעקע קביעה זו. קביעתו והנמקתו של השופט קמא מקובלות עליי, ואין בהן כדי להצדיק התערבות כלשהי מצדנו.

5. בית המשפט קמא קבע שהיה דימום לאחר הניתוח, שלא ננקטו אמצעים מספיקים לוודא שהמנוח הפסיק לדמם בטרם ניתנה הוראה לחדש את הטיפול בנוגדי קרישה, שניתנו נוגדי קרישה מסוג הפרין וקומדין במינון של "העמסת יתר" וכתוצאה מכך נמנעה עליית רמת הקרישה ונמנעה



הפסקת הדימום שהוגבר. בקביעות אלה הוא הסתמך על עדים מומחים שהעידו בנושאים אלה והיו מאוחדים בדעתם שהמינון שניתן למנוח היה גבוה במיוחד. דבר זה עלה גם מדו"ח ועדת החקירה ונתמך בספרות מקצועית. עוד קבע בית המשפט, כי הטיפול במינון הסוטה באופן משמעותי מהמקובל הצריך היוועצות במומחים, ועל-אף מומחיותו וניסיונו של פרופ' דינבר ראוי היה לו להיוועץ במומחים בתחומים המיוחדים הנוגעים בעניין, דבר שלא נעשה בעוד מועד.

6. ייתכן שדווקא מומחיותו וניסיונו של פרופ' דינבר היו בעוכריו, בנוטלו על עצמו לטפל במקרה המורכב והמיוחד, על-פי שיקול-דעתו. מצבו המיוחד של החולה העמיד את הרופא בפני הכרעות לא קלות. מצד אחד היה החולה זקוק באופן קבוע לתרופות נוגדות קרישה כדי למנוע היווצרות קרישים על המסתם המלאכותי. מצד אחר, היה צורך להפסיק מתן תרופות אלה לקראת הניתוח על-מנת למנוע דימום שלא ניתן להשתלט עליו במהלך הניתוח, שכשלעצמו גורם לדימום. מצד אחר היה צורך להתחיל במתן תרופות נוגדות קרישה לאחר הניתוח כדי להגן על המסתם המלאכותי. במצב דברים זה, אין ספק שאיתור הבעיות, קביעת סוג התרופות, עיתוי נתינתן ומינונן, היו בעלי חשיבות עליונה וקריטית לחייו של המטופל והצריכו זהירות מיוחדת.

7. האם התנהגותו של פרופ' דינבר מהווה טעות בשיקול-דעת או שחורגת היא מעבר לכך ויש לראות בה רשלנות? השופט קמא השיב על שאלה זו באופן חד-משמעי, בקובעו כי בנסיבות המקרה קיימת סטייה מרמת ההתנהגות הנדרשת מרופא סביר.

הקריטריונים המשפטיים לבדיקת טיבה של התנהגות רפואית מהיבטה של עוולת הרשלנות מצאו ביטוי לאורך פסיקה ענפה שנתנה דעתה למכלול השיקולים הרלוואנטיים. "מהו האיזון הנכון ומהי נורמת ההתנהגות הנדרשת מרופא בנסיבות המקרה והאם הייתה התרשלות מקצועית מצידו של רופא אם לאו - קביעתם של אלה עניין הוא לבית המשפט לענות בו (ע"א 235/59 וע"א 612/78 הנ"ל, בעמ' 726)" (ע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל [1], בעמ' 288).

רופא אינו יוצא ידי חובתו בקבלו החלטה ההולמת מימצאים גלויים, אלא שומה עליו -

"...לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר, על-מנת שהמימצאים הללו אכן יובאו לידיעתו, שאם לא כן כל החלטה, המתבססת על מימצאים חסרים, תהא לוקה בחסר אף היא... אין אנו שואלים את עצמנו רק מה צפה הרופא במצב נתון מסוים אלא מה צריך היה לצפות ומה יכול היה לצפות נוכח התפתחות הדברים" (ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב ואח' [2], בעמ' 262).

זאת ועוד: על הרופא "מוטלת גם חובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן.. .לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעות מסוימות. ולעיתים נדרש הוא "שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא ...לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה... על-מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים (ע"פ 1[ 116/89] הנ"ל, בעמ' 289. וראה גם ע"א 206/87 קופת



חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ-ישראל ואח' נ' עיזבון המנוח ד"ר מאיר אדיסון ואח' וערעור שכנגד [3], בעמ' 76).

8. סוף דבר, השופט קמא הגיע למסקנה כי הדימום שממנו סבל המנוח לאחר הניתוח ושהוגבר על-ידי הטיפול האנטי-קואגלונטי, גרם למנוח להלם היפוולמי, תוך פגיעה קשה בכליות ובכבד, מה שהביא בסופו של דבר למותו של המנוח. המערער 1, שהיה ער לסכנה שבהיווצרות קרישים על המסתם, פעל למניעת סכנה זו. ברם, האופן שבו פעל לקדם סיכון זה היה רשלני במובן זה שהוחל בטיפול מאסיבי באמצעות נוגדי הקרישה, בטרם הוברר מעל לכל ספק כי המנוח אינו סובל מדימום פנימי פעיל: זאת בלי להיוועץ במומחים לדבר על-אף בעייתיות המקרה ובטרם ננקטו אמצעים נאותים לקדם פני הסיכון של דימום פנימי אפשרי וצפוי. כמו כן לא נערכו בדיקות מתאימות, לאחר התחלת הטיפול בנוגדי קרישה, על-מנת לקיים מעקב צמוד באשר להשפעת הטיפול ולמידת הצלחתו. הקביעות הנ"ל מעוגנות היטב בחומר הראיות ומובילות למסקנה כי במקרה שלפנינו נחצה הגבול שבין טעות שבשיקול-דעת לבין רשלנות, ובדין חייב השופט קמא את המערערים.

הערעור נדחה. המערערים ישלמו למשיבים הוצאות בסך 25,000 ש"ח.

המשנה לנשיא ש' לוין: אני מסכים.

השופטת ד' ביניש: אני מסכימה.

הוחלט כאמור בפסק-דינה של כבוד השופטת שטרסברג-כהן.






לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. קדחת שיגרון

  2. הלם היפוולמי

  3. עצם דג בגרון

  4. קומה - תרדמת

  5. עובר גדול מדי

  6. פיגור התפתחותי

  7. עיוורון פתאומי

  8. פגיה - זיהומים

  9. המתת חסד בישראל

  10. עיוורון בעין אחת

  11. לרגקטיל - אלרגיה

  12. הפלה בשליש השלישי

  13. פיגור שכלי בינוני

  14. משקל תינוק 3 קילו

  15. המסת קריש דם

  16. אובדן סיכויי החלמה

  17. עובר מת ברחם - הפלה

  18. ברית מילה - סיבוכים

  19. צינתור סיכונים

  20. ציון אפגר נמוך

  21. משקל תינוק מעל 5 קילו

  22. הפטיטיס c הדבקה

  23. צניחת חבל הטבור

  24. המתת חסד בישראל

  25. ביופסיה סיכונים

  26. פיגור בגדילה תוך רחמית

  27. קולונוסקופיה - סיכונים

  28. הפלה סיכונים - עקרות ?

  29. מצנח רחיפה סיכון

  30. זיהום בפה בגלל עקירת שן

  31. השתלת עדשה בעין - זיהום

  32. הסרת נקודת חן – סיכונים

  33. כריתת כיס המרה – סיכונים

  34. זריקת לידוקאין - סיכונים

  35. מדיאסטינוסקופיה – סיכונים

  36. סקירת מערכות מורחבת

  37. קרישי דם בגלל עירוי

  38. עקרות ראשונית - כריתת רחם

  39. הסרת פטרת ציפורניים

  40. עובר מת ברחם – אולטראסאונד

  41. סריקת מערכות - שלמות גפיים

  42. לפרוסקופיה כריתת רחם

  43. ניתוק ממכונת הנשמה / החייאה

  44. הרדמה ספינלית סיכונים

  45. מילוי קמטים - סיכונים

  46. חיידק אי קולי תינוקות

  47. דיקור מי שפיר סיכונים

  48. מיעוט מי שפיר בשבוע 36

  49. חיידק טורף אצל תינוקות

  50. השתלת סיליקון - סיכונים

  51. הסרת קעקועים בלייזר - סיכונים

  52. משקל עובר גדול – מעל 3 קילו ?

  53. שפיכה מוקדמת טיפול רשלני

  54. תסביב האשך - רשלנות רפואית

  55. ניתוח מעקפים - רשלנות רפואית

  56. כריתת טחורים - רשלנות רפואית

  57. סדר הבאת הראיות - רשלנות רפואית

  58. ציסטה בעור - תביעת רשלנות רפואית

  59. הסרת משקפיים בלייזר שיטת PRK - סיכונים

  60. פסילת מומחה בתביעות רשלנות רפואית

  61. צירוף נתבעים בתביעת רשלנות רפואית

  62. הסרת משקפיים בלייזר שיטת LASIK - סיכונים

  63. כריתת קונכיות - תביעת רשלנות רפואית

  64. נכות 100 אחוז פיצויים רשלנות רפואית

  65. אוהל חמצן לילדים - תביעת רשלנות רפואית

  66. האם יש צורך בקבלת הסכמת ההורים לביצוע אקסטובציה ?

  67. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון