פסק דין 1. 1. התובע, הסובל מבצקות קשות בחלק האחורי של הקלקניאוס ובגיד אכילס (להלן-מחלת התובע), הגיש תביעה נגד הנתבעת 1 (להלן-קופת החולים) להחזר עלות טיפול בחמצן היפרברי (להלן- טיפול היפרברי או טיפול בתא לחץ) בסך של 33,000 ₪, ששילם מכיסו הפרטי, לאחר שקופת החולים סירבה לאשר לו את הטפול, בטענה כי "הטיפול בתא לחץ לא מאושר כי התוויה לא מאושרת בארץ". בהסכמת הצדדים צורפה המדינה - משרד הבריאות כצד להתדיינות. 2. 2. השאלה העיקרית העומדת להכרעתנו היא, האם הטיפול בתא לחץ, לשם טיפול במחלת התובע, כלול בסל שירותי הבריאות, המתחייב מחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן- חוק הבריאות, סל הבריאות). 3. 3. בכתב התביעה המתוקן טען התובע, בין השאר, כדלקמן:- 3.1 3.1 מחלתו אובחנה כבר ביום 12.9.00 על פי בדיקת מיפוי עצמות ובאמצעות צילום M.R.I . 3.2 3.2 פרופ' שטיין, הרופא אליו פנה התובע, המליץ, חד משמעית, על הטפול בתא לחץ וקבע כי זהו הטיפול היחידי שיכול להביא לספיגה מהירה של הבצקות. 3.3 3.3 לאחר קבלת מכתבו של פרופ' שטיין, בצירוף בקשה לאישור הטיפול, הפנה מנהל מחוז חיפה והגליל של קופת חולים (להלן-מנהל המחוז) את התובע לועדה רפואית אצל ד"ר קוליקובסקי, מומחה לרפואה היפרברית במרפאת לין (להלן-ד"ר קוליקובסקי) שהמליץ לאשר לתובע 15טיפולים בתא לחץ. 3.4 3.4 למרות המלצותיהם של פרופ' שטיין וד"ר קוליקובסקי, שבדקו את התובע אישית, לא אישר מנהל המחוז את הטיפול, שכן לדבריו "הטיפול בתא לחץ לא מאושר כי התוויה לא מאושרת בארץ". 3.5 3.5 לאחר שמצבו התדרדר, ולמרות שלא היו בידיו האמצעים הכספיים לכך, החל התובע בסדרת טיפולים בתא לחץ עליהם, שילם מכספו הפרטי. 3.6 3.6 לאחר שבא כוחו פנה למנהל המחוז, בבקשה לשוב ולבדוק את עמדתו הופנה מכתבו ללשכה המשפטית, ולאחר זמן ממושך בקשו להפנותו לבדיקה נוספת אצל רופא שלישי, ד"ר רופמן, אשר קבע, כי, לדעתו, המקרה הנו מצב שחולף ספונטנית, וכי מנוחה ומניעת עומס הנה יעילה, באותה מידה, כמו הטיפול בתא לחץ, וכי הטיפול בבצקת העצם על ידי תא לחץ - אינו הטיפול הנכון במקרה זה, "עד אשר יוכח מדעית שזהו הטיפול האולטימטיבי". כתוצאה מחוות דעתו של ד"ר רופמן החליטה קופת החולים שלא לאשר את מימון הטיפולים אותם עבר התובע. 3.7 3.7 כאשר התובע נבדק על ידי ד"ר רופמן, הוא היה לקראת סיום הטיפול אותו נאלץ, כאמור, לממן מכיסו הפרטי, ומצבו היה טוב, בעשרות מונים, מאשר מצבו בטרם החל את הטיפול, ולכן יכול היה ד"ר רופמן לחוות דעה שמצבו של התובע איננו בכי רע, ויכול הוא לסבול עד שהמצב יחלוף באופן ספונטני. 3.8 3.8 לא יעלה על הדעת, שלאחר שהתובע נבדק על ידי שני מומחים (אחד מהם של קופת החולים הכללית), שסברו, באופן שאיננו משתמע לשתי פנים, שעל התובע לעבור את הטיפול בתא לחץ, עדיין עמדה קופת החולים בסירובה לממנו. לא זו בלבד, אלא שמספר חודשים, לאחר שהתובע ממן מכיסו הפרטי את הטיפול, וחל שיפור ניכר במצבו כתוצאה ממנו, מצאה קופת החולים רופא שלישי, שלטענתו, יכול היה התובע להבריא גם ללא הטיפול - אשר, כאמור לעיל, הצליח. 3.9 3.9 קופת החולים חרגה מסמכותה, התעמרה בתובע וסירבה, שלא כדין, לאשר לו טיפול רפואי כדין. חוק הבריאות אינו מציין כי על הטיפול בתא לחץ להיות הטיפול "האולטימטיבי" לבעיה רפואית כלשהי, על מנת שיהא על קופת החולים לממן טיפול זה, ו/או "התוויה" מאושרת בארץ, אלא מדבר על טיפול הכלול ב"סל שירותי הבריאות הבסיסי" בהתאם לחוק, כמפורט בחוזר של משרד הבריאות. 3.10 עוד נודע לתובע, כי קופות חולים בכללותם, הפנו כ-200 חולים שסבלו מאותה הבעיה כמו התובע (בצקת בעצם) לטיפול בתא לחץ. מתוך כלל המטופלים, כאמור לעיל, היו כעשרים חולים בין השנים 1996-1999, ומעל לחמישה חולים מאז שנת 1999 - אשר היו מבוטחים בקופת החולים. האמור לעיל מצביע, באופן ברור וחד משמעי, על הפלייתו של התובע על ידי קופת החולים. 4. בכתב ההגנה המתוקן, טענה קופת החולים, בין השאר, כדלקמן:- 4.1 רשימת השירותים הרפואיים אותם על קופת חולים לספק למבוטחיה מפורטת בסל הבריאות. תקנות הרוקחים (תכשירים רפואיים) התשמ"ו-1986 (להלן-התקנות) מסדירות את חוקיות השימוש בתכשירים רפואיים בישראל. הרישום של תכשיר רפואי בפנקס התכשירים אשר במשרד הבריאות (להלן- פנקס התכשירים הרפואיים), כמו גם בסל השירותים, כולל את המטרה הרפואית אשר לשמה אושר השימוש בתכשיר (להלן-התוויה הרשומה של התכשיר) המהווה חלק בלתי נפרד הימנו. דהיינו, כל תרופה הכלולה בסל הבריאות מיועדת ומתווית לטיפול מסוים, כפי שנקבע, מעת לעת, בתקנות ובצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות). 4.2 הטיפול, מושא התביעה, אינו מאושר לשימוש בישראל להתוויה ו/או לאינדיקציה שעניינה בצקת עצם - כך על פי פנקס התכשירים הרפואיים ועל פי סל הבריאות. טיפול זה כלול, אמנם, ברשימת התרופות הכלולות בסל הבריאות, אולם הזכאות היא להתוויה הרשומה של הטפול בלבד. 4.3 על פי ההלכה הפסוקה, אין לחייב את קופת החולים לספק ו/או לממן למבוטחיה תרופה, הכלולה ברשימת התרופות שבסל הבריאות, למטרה שאינה כלולה בהתוויה הרשומה של אותה התרופה. 4.4 תקנה 29 לתקנות יוצרת, אמנם, מנגנון חריג העשוי להכשיר מבחינה חוקית שימוש פלוני בתכשיר רפואי, על אף שלא נרשם בפנקס, ובלבד שניתנה לכך הסכמת המנהל הכללי של משרד הבריאות או מי שהואצלה לו סמכותו. על פי ההלכה הפסוקה, הסכמת המנהל כאמור אינה מקימה כל חובה משפטית על קופת חולים לספק ו/או לממן לתובע את התרופה. 4.5 מקורות המימון המוקצים במסגרת חוק הבריאות למימון שירותי הבריאות אינם לוקחים בחשבון מטרות רפואיות שלא הותוו בסל הבריאות. החובה המוטלת על קופת החולים, מכוח הדין, היא להעניק למבוטחיה שירותי בריאות הכלולים בסל השירותים, בכפוף למקורות המימון העומדים לרשותה במסגרת החוק בלבד. 4.6 אין מחלוקת כי טיפול בתא לחץ התביעה כלול בסל הבריאות, אלא שטיפול זה אינו מותווה לטיפול במחלת התובע, ולפיכך מנועה קופת החולים מלהעניק לתובע את הטיפול המבוקש. יודגש כי מתן שירות רפואי שאינו נתמך במקור מימון מתאים, מהווה עבירה על חוק הבריאות ופגיעה במישרין במבוטחים האחרים, אשר עלולים לעמוד בפני שוקת שבורה ביום צרה, במידה ולא תקפיד קופת החולים על מתן שירותים בהתאם לחוק. 4.7 מאחר וקופת החולים אינה מקבלת כל מימון עבור שירותים רפואיים החורגים מסל הבריאות, אין כל מקור ממנו יכולה הקופה לממן ו/או לספק לתובע את הטיפול. מאחר שהטיפול אינו בסל ולא מתוקצב על ידי משרד הבריאות, אין הקופה מחויבת לממן את הטיפול לתובע. 4.8 המלצותיו של ד"ר שטיין, אשר ניתנו במסגרת יעוץ פרטי, אינן מחייבות את קופת החולים ו/או רופאיה. 4.9 ד"ר קוליקובסקי אינו מומחה בתחום האורטופדיה, והעלה אבחנה משוערת שאינה נכונה, ולכן הפנה מנהל המחוז את התובע לבדיקה אצל מנהל המחלקה האורטופדית, פרופ' רופמן. על פי חוות דעתו של פרופ' רופמן, מצב של בצקת במח העצם בעקב, הנה תוצאה של התהליך הדלקתי והקרע החלקי בגיד אכילס. לדבריו, זה מצב החולף ספונטנית, ואין הוראה טיפולית בתא לחץ לבצקת העצם. לדבריו, יש לרפא את הבצקת על ידי מנוחה ומניעת עומס. 4.10 על פי חוזר משרד הבריאות 37/99, טיפול בתא לחץ מותווה לטיפול בפצעים קשיי ריפוי ו/או נזקי קרינה מאוחרים לרקמה רכה ועצם, ו/או כטיפול משולב עם כירורגיה משקמת לאחר טיפול בקרינה ו/או זיהום בעצמות שאינו מגיב לטיפול. מכיוון שהתובע אינו חולה באף לא אחת מן המחלות הנ"ל, ומצבו הרפואי אינו מעיד על קיומו של סממן של אחת ממחלות אלו, אין קופת חולים רשאית להעניק לו טיפול בתא לחץ. 4.11 הטיפולים אשר ניתנו על ידי קופות החולים האחרות אינם בידיעתה של קופת החולים, ואף אינם רלוונטיים למחלוקת מושא תיק זה. 4.12 גם אם טעו מספר רופאים, וחרגו מנהלי קופת החולים ביחס למספר זניח של חולים, הרי אין בכך בכדי להקים עילת תביעה על בסיס אפליה. 5. עמדת משרד הבריאות, בקליפת אגוז, היא שעל קופת חולים מוטלת החובה לממן את הטיפול בתא לחץ באותם מקרים המנויים בחוזר המפורסם, מעת לעת, על ידי משרד הבריאות, והמתעדכן, מעת לעת, בהתאם להתקדמות הידע הרפואי בעולם בנושא זה. מאחר ומחלתו של התובע אינו נופלת לגדר אותם המקרים המנויים בחוזר מס' 37/99, שהוא החוזר הרלוונטי לתקופה בה קיבל התובע את הטיפול, לא מוטלת על קופת החולים החובה לממן את הטיפול שקיבל. את עמדתו, כאמור לעיל, מנמק משרד הבריאות, כדלקמן:- 5.1 סל שירותי הבריאות, הקבוע בחוק הבריאות, הוא ההסדר הממצה את זכויותיו של מבוטח לקבלת שירות מקופת חולים בה הוא רשום, ואין קופת החולים מחויבת, על פי ההלכה הפסוקה, לספק למבוטח שירותים שאינם כלולים בסל זה. 5.2 סעיף 6(ג)(6) לתוספת השניה לחוק הבריאות קובע כדלקמן:- "(6) פעולות אבחון וטיפול נוספות: ... (ג) טפול נמרץ כגון - ... (6) טיפול היפרברי". (טיפול בתא לחץ -ד.א.) 5.3 את עמדתו באשר לשאלה, האם הטיפול בתא לחץ לשם טיפול במחלתו של התובע כלול בסל הבריאות, מבסס משרד הבריאות על שתי הנחות יסוד: האחת - כי אין לראות את סעיף 6(ג)(6) לתוספת השנייה, כמוגבל לצורך טיפול נמרץ או למחלות ספציפיות דווקא, או לטיפול שנהג במועד הקובע דווקא (קרי- 1.1.1994). השניה - כי קיומה של הגדרה "פתוחה" אין משמעה שכל מחלה שניתן לטפל בה באמצעות תא לחץ, נכללת בהכרח בסל הבריאות. על בסיס שתי הנחות יסוד אלה, יש לקבוע, לעמדת משרד הבריאות, אמות מידה (מבחנים) אשר יסננו, מתוך מכלול המחלות בהן מתבקש טיפול בתא לחץ, את אותן מחלות לגביהן קיימים בסיס מחקרי מספק אודות יעילותו של הטיפול, מהימנותו, תוקפו האבחוני, ויישומו לצורך טיפול במחלה. (להלן-תקפות אבחונית ויישומיות). על פי עמדת משרד הבריאות, שירותים המוגדרים בסל הבריאות באופן פתוח, ומשום כך גם דינמי, מחייבים תיחום. תיחום זה, מן הראוי, שייעשה לאור שתי הנחות היסוד, כמתואר לעיל, ועל בסיס המבחנים, שפורטו לעיל, גם אם המשמעות היא גיבושן של אמות מידה פרטניות, שאינן נזכרות במפורש בחוק הבריאות, ושמטרתן קונקרטיזציה של אותן הנחות יסוד. 5.4 על בסיס האמור לעיל, תוך היוועצות במומחים וביצוע סקירה של ספרות מקצועית, גיבש משרד הבריאות את העקרונות לעניין הטיפול בתא לחץ. עקרונות אלה פורטו בחוזר מס' 37/99, שהופנה אל מנהלי בתי החולים הכללים ולמנהלי האגפים בקופות החולים (להלן-החוזר). החוזר משקף את הידע הרפואי העדכני הקיים בתחום הטיפול באמצעות תא לחץ במחלות השונות, ועדכונו נעשה בהתאם להתפתחויות החלות לאורך הזמן בידע המקצועי הרפואי בעניין זה בארץ ובעולם. 5.6 מבירור שערך משרד הבריאות עולה, כי חסר בסיס מספיק לקביעת יעילותו של הטיפול בתא לחץ במקרים, כגון המקרה של התובע, וכי הטיפול בתא לחץ למחלה זו מצוי בשלבים ניסיוניים בלבד, ואין עדיין בסיס איתן לקביעה כי הוא אמנם יעיל למחלות מסוג מחלתו של התובע. 5.7 מיישום המבחנים, כפי שפורטו לעיל, עולה המסקנה כי הטיפול בתא לחץ, לצורך טיפול במחלתו של התובע, אינו כלול בסל שירותי הבריאות. 5.8 עמדת משרד הבריאות היא כי על קופת החולים מוטלת החובה לממן טיפול בתא לחץ רק באותם מקרים המנויים בחוזר משרד הבריאות. טיפול בתא לחץ במחלה מסוג זו של התובע, אינו כלול בחוזר, ולפיכך אין קופת החולים מחויבת לספקו לתובע. 6. הצדדים הגיעו להסדר דיוני, על פיו צומצמו הפלוגתאות בתיק ל-2 פלוגתאות בלבד כדלקמן:- לעניין הפלוגתא הראשונה "א. עמדת התובע התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן-החוק) קובע רשימה של טיפולים רפואיים שעל הנתבעת לספק לחבריה. השאלה לאיזו מחלות ו/או בעיות רפואיות אחרות יינתן הטיפול היא שאלה שבסמכות רופאים מומחים לקבוע, ולחוזר מספר 37/99 שהופק על ידי מדינת ישראל, משרד הבריאות, החטיבה לענייני בריאות - מנהל רפואה (להלן-החוזר) אין כל תוקף חוקי, שכן שר הבריאות לא התקין תקנות ו/או פרסם צו כפי שהיה אמור לעשות על פי האמור בסעיף 60 לחוק. עמדת הנתבעים החוזר מהווה התוויה מחייבת, משכך נתבעת 1 מחויבת לספק את הטיפול בחמצן היפרברי אך ורק במקרה של מחלות המפורטות בחוזר. לעניין הפלוגתא השנייה ב. עמדת התובע גם אם לא חלה על הנתבעת על פי החוק החובה לממן את הטיפול בו, בשל העובדה שהנתבעת מימנה טיפולים דומים לחולים במצב כשלו, ולאור העובדה שרופא מטעם הנתבעת, ד"ר קוליקובסקי, קבע שיש לממן לו טיפולים - אי מימון טיפולים אלה מהווה הפלייה, דבר האסור על פי סעיף 21(א) לחוק. עמדת הנתבעת 1 גם אם אושרו טיפולים במקרים אחרים, הרי שהדבר לא מחייב לאשר ולממן את הטיפול הספציפי לתובע. כמו כן, עמדת הנתבעת 1 היא ד"ר קוליקובסקי לא קבע כי יש לממן לתובע את הטיפול עמדת הנתבעת 2 כל שירות שהקופה נותנת למבוטחיה, בין אם היא מחויבת לתתו ע"פ דין ובין אם לאו, חייב להינתן בכפוף לעקרון השוויון בין המבוטחים. בהתייחס לשתי פלוגתאות אלה הגיעו הצדדים להסכמה דיונית על פיה: "מוסכם על הצדדים כי במידה ויקבע כי החוזר הינו התוויה מחייבת, אזי התובע לא יטען כי מחלתו הינה חלק מההתוויות אשר אושרו, וכן מוסכם כי במידה ויקבע כי החוזר אינו התוויה מחייבת שהנתבעים לא יטענו כי התובע לא היה זקוק כלל לטיפול בחמצן היפרברי. מכיוון שבירור הפלוגתא המופיעה בסעיף 1א לעיל איננה מצריכה בירור עובדתי ו/או שמיעת עדויות, וכן לאור העובדה שהכרעה בפלוגתא זו לטובת התובע תייתר את הצורך להמשיך את הדיון וההכרעה בפלוגתא המופיעה בסעיף 1 ב' לעיל, אזי מוסכם על הצדדים כי תחילה תינתן החלטה בנוגע לפלוגתא 1 א ורק לאחר מכן, ואם יהיה צורך בכך, יתקיים דיון בנוגע לפלוגתא 1 ב." ההסדר הדיוני קיבל תוקף של החלטה. 7. בסיכומיו, לעניין הפלוגתא הראשונה, טען התובע, בין השאר, כדלקמן:- 7.1 אין מחלוקת כי חוק הבריאות כולל בתוכו, בתוספת השנייה לחוק את הטיפול בתא לחץ. סעיף 6(ג)(6) לתוספת השניה מציין, במפורש, ברשימת הטיפולים הכלולים בסל הבריאות, שקופת חולים חייבת על פי חוק הבריאות לספק למי שרשום בה, גם את הטיפול בתא לחץ. 7.2 החוק אינו מציין כי על הטיפול בתא לחץ להיות הטיפול "האולטימטיבי" לבעיה רפואית כלשהי, על מנת שיהא על קופת החולים לממן טיפול זה ו/או "התוויה" מאושרת בארץ, אלא מדבר על טיפול הכלול ב"סל שירותי הבריאות הבסיסי" בהתאם לחוק. 7.3 בעמדתו, כי יש לקבוע אמות מידה אשר יסננו את המחלות להן יש ליתן את הטיפול בתא לחץ, מבקש, בעצם, משרד הבריאות שבית הדין יתייחס לחוזר כאל אותה אמת המידה שתאשר את הטיפול בתא לחץ, וכך מבקשת גם קופת החולים. העולה מכך הוא כי הנתבעות רואות, ומבקשות מבית הדין, לראות את החוזר בעצם כתקנת משנה, וככזו - בעצם מחייבת. 7.4 הסמכות להתקין תקנות ותקנות משנה נתונה, על פי רוב, לשר הממונה על ביצוע החוק, אולם, סמכות זו חייבת להיות סמכות המוקנית על פי החוק הראשי, ולא כך בענייננו. במקרים בהם רצה משרד הבריאות ו/או כל רשות מנהלית אחרת, להתקין תקנות ותקנות משנה שונות אשר יחייבו את הציבור - הותקנו אלו על פי חוק. 7.5 בענייננו אין לחוזר כל נפקות משפטית, אין למשרד הבריאות כל סמכות לכפות אותו על קופות החולים, ואין לקופות החולים, בכללם קופת החולים, כל סמכות שלא לאשר את מימונם של טיפולים רפואיים מהטעם הפשוט שאינם על פי חוזרים, כדוגמת החוזר, או כדברי מנהל מחוז הצפון של הנתבעת 1 - אינם על פי ההתויה המאושרת. 7.6 השאלה לאיזו מחלות ו/או בעיות רפואיות אחרות ינתן הטיפול היא שאלה שבסמכות רופאים מומחים לקבוע, ולחוזר אין כל תוקף חוקי, שכן שר הבריאות לא התקין תקנות ו/או פרסם צו כפי שהיה אמור לעשות על פי האמור בסעיף 60 לחוק. 7.7 את הטיפול בתא לחץ לא בדה התובע ממוחו, אלא הופנה אליו על ידי מומחה רפואי מצד אחד, ומצד שני קיבל טיפול זה את אישורו של מומחה רפואי מטעמה של קופת החולים, ולבסוף סירבה קופת החולים לממן את עלות הטיפול. בסיכומיה, טענה, קופת החולים, בין השאר, כדלקמן:- 7.8 סעיף 6(ג) לתוספת השניה לחוק הבריאות עוסק במתן טיפולים רפואיים אשר הנם בגדר "טיפול נמרץ", כאמור בכותרת הסעיף. במסגרת הסעיף מפורטות פעולות טיפוליות המהוות כולן "טיפול נמרץ". לפיכך, בבואנו לפרש את החובה החוקית הנגזרת מלשון המחוקק, עלינו לקרוא את הדברים בהקשרם הנכון, ושומה עלינו להסיק כי כוונת המחוקק, בהכלילו את הטיפול בתא לחץ בסל הבריאות, הנה למקרי טיפול נמרץ בלבד. אין מחלוקת, כי הטיפול, במקרה דנן, אינו עונה להגדרת "טיפול נמרץ", ולכאורה די היה בכך להביא לדחיית התביעה על הסף. 7.9 עם זאת, בחר משרד הבריאות, האמון על קביעת מסגרת סל הבריאות ועל מימונו, להרחיב את גדרי ההגדרה הקבועה בסל. המקרים הנוספים בהם יהא מבוטח זכאי לקבל טיפול בתא לחץ פורטו במדויק בחוזר. אין חולק כי התובע אינו עונה להגדרות אשר פורטו בחוזר, ולפיכך אינו זכאי לטיפול הנתבע מכוח החוזר. 7.11 החוזר אינו מהווה פרשנות של החוק אלא הרחבה של הקביעה המצומצמת בחוק. 7.12 אם תתקבל טענת התובע לפיה החוזר נעדר נפקות משפטית, ברי כי לא יהא זכאי לטיפול גם במקרה זה, היות ומצבו אינו מחייב "טיפול נמרץ" בתא לחץ. 7.13 המדינה הנה הגורם הבלעדי הממונה על קביעת סל הבריאות הממלכתי ועל התוויותיו, ובהתאם לגדרי הסל נקבע, בין היתר, גובה המימון המועבר על ידי המדינה לקופות החולים, באמצעות המוסד לביטוח לאומי. כל שינוי בסל הבריאות יכול להיעשות על ידי המדינה בלבד, כאשר מימון השינויים בסל נעשה אף הוא על ידי המדינה. קופת החולים אינה רשאית לגבות כספים ממבוטחיה, והיא נעדרת אמצעים להעניק טיפולים החורגים מגדרי הסל. לפיכך, מובן כי קופת החולים מחויבת לנהוג על פי הנחיות משרד הבריאות. כל טענה בנושא זה צריך שתופנה למדינה האחראית בלעדית על סל הבריאות ועל מימונו. המדינה עצמה טענה כי לגישתה הטיפול הנתבע למקרה דנן אינו כלול בסל, וקופת חולים אינו מחויבת להעניקו. מובן כי לאור גישה זו קופת החולים לא קיבלה כל מימון להענקת הטיפול הנתבע, והינה מנועה מלהעניקו או לממנו. בסיכומיה, חזרה המדינה על האמור בעמדתה, והוסיפה, בין השאר, כדלקמן:- 7.14 התובע נתפש לכלל טעות בסברו כי המדינה כופה על קופת החולים שלא לספק לחולים שירותים שאינם כלולים בסל או בהנחיות, ולא כך היא: הקבוע בסל ו/או בהנחיות מהווה רק "ריצפה", קרי, שאת התרופות והטיפולים הכלולים בהם מחויבת הקופה לספק למבוטחים, ואילו את אלה שאינם כלולים בהם אין היא מחויבת לספק, אלא עומד לה שיקול הדעת באם לספקם למבוטחים אם לאו. 7.15 הרציונל בקביעת ההנחיות הנו לפרש את האמור בחוק, בהתאם להתפתחויות החלות לאורך הזמן בידע המקצועי הרפואי בעניין זה בארץ ובעולם. 7.16 ההנחיות הכלולות בחוזר הן בבחינת הנחייה פנימית, מטעם הגורם המקצועי הבכיר ביותר במשרד הבריאות, הקובעת קריטריונים אחידים הנועדים לסייע לרשות ביישומו של החוק. העקרונות שגובשו על ידי משרד הבריאות, פורטו בחוזר שהופנה אל מנהלי בתי החולים הכלליים ולמנהלי האגפים הרפואיים בקופות החולים. החוזר אינו שונה במהותו מכל הנחיה הניתנת על ידי רגולטור לגופים הכפופים לפיקוחו, לעניין פרשנותו הנכונה של החוק. הנחיה זו מחייבת רק כשהיא עולה בקנה אחד עם החוק אותו היא מבקשת לפרש ואין היא מחייבת, ככל שאינה עולה בקנה אחד עמו. אין היא מחייבת מעצם הוצאתה בחוזר, אלא מעצם נאמנותה לכללים פרשניים שהיו מובילים, ביישום נכון, לתוצאה דומה, גם אילולא החוזר. 8. המסגרת המשפטית 8.1 חוק הבריאות קובע, בין השאר, את זכותו של כל תושב בישראל ל"סל שירותי הבריאות" (להלן גם-סל הבריאות), כפי שהוגדר בחוק הבריאות. קופת החולים היא האחראית לספק את סל הבריאות למבוטחיה. מהותה של ה"זכות לשירותי בריאות" נקבעה כזכות חברתית לה זכאי כל תושב. (עע 1091/00 אלעד שטרית נ' קופת חולים מאוחדת, פד"ע לה 5). ערכי היסוד של חוק הבריאות הינם "צדק, שוויון ועזרה הדדית", כפי שנקבע בסעיף 1 לחוק. מושגים אלה של צדק, שוויון ועזרה הדדית הנם ערכים מנחים לפרשנות של חוק הבריאות. 8.2 בסעיף 7 לחוק הבריאות מוגדר סל השירותים הבסיסי שהוא סל שירותי הבריאות. "הגדרת השירותים שהמבוטחים מכוח החוק זכאים להם גם היא עיקרון מרכזי של החוק. לא עוד זכאות של חסד, לפי שיקול הדעת של קופת החולים, אלא זכאות של זכויות מכוח הדין לשירותים מוגדרים. התחומים הכלליים שבהם יינתנו השירותים על פי החוק מופיעים בסעיף 6, אך ההוראה המשמעותית יותר, המגדירה באופן מפורט את השירותים הכלולים בסל השירותים הבסיסי, היא זו של סעיף 7, סל השירותים הבסיסי קובע אמת מידה מינימלית לחובת קופות החולים לתת שירותים למבוטחיה, ונותרה בידי הקופות האפשרות לתת שירותים מעבר לכך. " (כרמלה שלו, בריאות, משפט וזכויות האדם, 160). 8.3 סל שירותי הבריאות פורט בתוספת השנייה והשלישית לחוק, ובצו התרופות שפורסם לפי סעיף 8(ז)(1) לחוק. ההגדרה המפורטת והמפורשת של השירותים הכלולים בסל הבריאות המחייב את כל קופות החולים "מפיגה אמנם את העמימות והחשש לשרירותיות לגבי השירותים שקופות החולים נותנות אך יחד עם זאת פירוט תוכנו של הסל מניב תוצאה שלפיה, מה שאינו מפורט בסל השירותים אינו כלול בו". (כרמלה שלו, בריאות משפט וזכויות האדם, עמ' 265 והאסמכתאות שם). 8.4 סעיף 6 לתוספת השניה שכותרתו "פעולות אבחון וטיפול נוספות" קובע בס"ק (ג) שכותרתו "טיפול נמרץ" "כגון (1) פעולות החייאה במצבי חירום כגון בדום לב, טראומה כשלון לב-ראות (2) השתלות קוצב טרנסטורקלי (3) אינטובציה אנדוטרכאלית (4) טיפול נמרץ לילוד ולפג כולל ניטור מדדים חיוניים והזנה מלאכותית (5) טיפול נמרץ כללי כולל סיוע נשימתי (6) טיפול היפרברי (טפול בתא לחץ ד.א.) (7) דיאליזה - המודיאליזה, דיאליזה פריטונאלית, דיאליזה ביתית. (ההדגשות לא במקור) כעולה מנוסח סעיף 6 לתוספת השניה, במסגרת פעולות אבחון וטיפול נוספות, הכלולות בסל שירותי הבריאות, מצויים גם טיפולים המוגדרים כ"טיפול נמרץ" "כגון" הטיפולים המצוינים בס"ק (ג), הכוללים, בין השאר, גם טיפול בתא לחץ. 8.6 בחוזר מס' 37/99 של "מדינת ישראל - משרד הבריאות החטיבה לעניני בריאות מינהל רפואה" מיום 23.8.1999 , המופנה למנהלי בתי החולים הכלליים, מנהלי האגפים הרפואיים - קופות החולים, שכותרתו "הוריות קליניות לטיפול בחמצן בעל לחץ HYPERBARIC OXYGEN THERAPY" בו נאמר, בין השאר כדלקמן:- "1. כללי בהמשך לחוזרנו מס' 32/86 מיום 31.3.86, בו הוגדר הטיפול בחמצן בעל - לחץ...ופורטו ההוריות הקליניות כפי שנקבעו בזמנו ע"י ה- (U.M.S) UNDERSEA MEDICAL SOCIETY , הננו להביא בזאת, לידיעתכם הגדרה ורשימה הוריות קליניות מעודכנות על בסיס העמדה המעודכנת של ה- UNDERSEA and HYPERBARIC MEDICAL SOCIETY והחברה הישראלית לרפואה ופיזיולוגיה היפרברית וצלילה. מידע זה מועבר אליכם לנוכח העובדה, שהטיפול כלול ב"סל שירותי הבריאות הבסיסי" בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ונדרשנו לפרט את ההוריות הכלולות ב"סל". 2. הגדרה 2.1 טיפול בחמצן בעל-לחץ: טיפול הכולל מתן 100% חמצן למטופל בתוך תא טיפולי בו הלחץ מגיע לפחות ל- 1.4 אטמוספרות מוחלטות. הערות: 1) הטיפול יכול להינתן בתא לאדם בודד או בתא רב מקומי. 2) נשימה של 100% חמצן בלחץ של אטמוספירה אחרת או חשיפה של אברים בודדים של הגוף ל100% - חמצן אינו מהווה טיפול בחמצן בעל - לחץ. 2.2 טיפול דחוף בחמצן בעל-לחץ: טיפול בחמצן בעל לחץ הניתן במצב רפואי שדחייתו מעל ל-24 שעות עלולה לגרום לנזק בלתי הפיך למטופל. 3. הוריות קליניות לטיפול דחוף בחמצן בעל-לחץ: 1) תסחיף אויר או גז; 2) מחלת הדקומפרסיה; 3) הרעלת גז (GAZ GANGRENE) 4) הרעלת חד תחמוצת הפחמן (כולל שאיפת עשן והרעלת ציאניד) 5) איסכמיה חבלתית חריפה (כולל: CRUSH INJURY 6) איסכמיה פריפרית חריפה למרות ציר וסקולרי פתוח; 7) חסימה חריפה של עורק הרשתית (סיכויי עדיף להצלחת הטיפול במידה וניתן תוך 12 שעות מהאבחנה); 8) 8) אנמיה קיצונית שלא ניתן לטפל באמצעות עירוי דם; 9) 9) שתלי עור ומתלים במצוקה (COMPROMISED SKIN GRAFTS AND FLAPS); 10) 10) MUCORMYCOSIS ACTINOMYCOSIS (בהערת שוליים בתחתית החוזר "הדחיפות לטפול בהתאם למצבו הקליני של החולה). 11) נמק שרירי וזיהומים מפושטים של הריקמה הרכה (NECROSIZING FACHHITS ( (בהערת שוליים בתחתית החוזר "הדחיפות לטפול בהתאם למצבו הקליני של החולה) 3. הוריות קליניות לטיפול אלקטיבי בחמצן בעל-לחץ: 1) פצעים קשיי ריפוי (בעיקר, על רקע היפוקסיה ריקמתית כגון: אי ספיקה ווסקולרית או סכרת) שלא הגיבו לטיפול מקובל במשך חודשיים; 2) נזקי קרינה מאוחדים לרקמה רכה ועצם (כולל: OSTEORADIONECROSIS, XEROSTOMIA RADIATION CYSTITIS, RADIATION PROCTITIS, BREAST RADIATIO INJURY 3) כטיפול משולב עם כירורגיה משקמת לאחר טיפול בקרינה; 4) 4) זיהום בעצמות שאינו מגיב לטיפול. למען הסר ספק, הוריות אלה כפופות לשיקול דעת קליני של החולה המטפל בחולה. הואילו להעביר חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם". (ההדגשות לא במקור) (להלן-חוזר משרד הבריאות) על החוזר חתום ד"ר י. ברלוביץ, ראש מינהל הרפואה, ועותקים מהחוזר נשלחו ל- 42 מכותבים, בין השאר, למנהל הכללי של משרד הבריאות, לסמנכ"ל לכלכלת בריאות וביטוח רפואי, לסמנכ"ל לתכנון תיקצוב ולתימחור, לנציב קבילות הציבור ע"פ חוק ביטוח בריאות ממלכתי, למנכ"לי קופות החולים, למנהלי האגפים הרפואיים בקופות החולים, לרכז הבריאות באגף התקציבים - משרד האוצר. כעולה מנוסח החוזר המדובר בהוריות קליניות ל"טיפול דחוף" בחמצן בעל לחץ ובהוריות קליניות ל"טיפול אלקטיבי" בחמצן בעל לחץ. יצויין כי סעיף 6(ג) לתוספת השנייה עניינו, כעולה מהאמור בו, "טיפול נמרץ" - קרי טיפול דחוף. ייאמר כי האמור בחוזר והמתייחס ל"טיפול דחוף" מהווה, למעשה, הנחייה מינהלית, מטעם הגורם המוסמך במשרד הבריאות, שיש בה כדי לסייע ביישום האמור בסעיף 6(ג) לתוספת השנייה לחוק הבריאות. 8.5 הנחיות מינהליות, הנקראות גם קריטריונים פנימיים או כללי מדיניות מינהלית, הן כל אותם חוזרים פנימיים, הוראות מינהליות, הנחיות פנימיות ומסמכים פנימיים שהרשות המנהלית קובעת לעצמה כדי שידריכו אותה בהפעלת סמכותה. הנחיות אלה, שאינן בבחינת נורמה משפטית אלא בבחינת נורמה מינהלית בלתי פורמלית בעלת תוצאות משפטיות, "חשיבותם העיקרית בכך שהם מתרגמים את העקרונות הקבועים בחקיקה ובפסיקה לשפת העבודה היומיומית של הרשות. סוד גלוי הוא, שאיש המינהל מתייחס אל אלה בחרדת קודש ורואה בהם את הכתובת המוסמכת להתלבטויותיו באשר להפעלת סמכויותיו. לא פעם אף ממלאות ההנחיות לאקונות רציניות במשפט המינהלי, שלא מולאו תוכן בחקיקה או בפסיקה..." (ברוך ברכה, משפט מינהלי, כרך ראשון, עמ' 30-31, ראה גם: רענן הר זהב, המשפט המינהלי הישראלי, עמ' 125 והאסמכתאות שם). "ההנחיה המנהלית מגובשת לאחר בדיקת הנתונים הרלוואנטיים על ידי אנשי מקצוע בתחום שאליו מתייחסת ההנחיה, הממונים על קביעת מדיניות הרשות. הרשות עצמה בוחרת את החלופה שבעיניה היא הדרך הראויה. בחירת החלופה אינה נעשית בלחץ הנסיבות של מקרה פרטיקולרי, אלא בגדרה של מדיניות. ההנחיה היא כללית, והיא משקפת את סטנדרט ההתנהגות הראוי (בעיני הרשות) במקרים דומים, ובכללו את האיזון הראוי בין אינטרסים שונים שיש לקחת בחשבון. אמנם ההנחיה אינה קובעת נורמה משפטית, אך היא מתקרבת ליצירת נורמה. עם זאת, ההנחיה המינהלית היא גמישה. שמור שיקול הדעת לסטות ממנה במקרים המתאימים. ואולם לנוכח הפגיעה בוודאות ובשוויוניות שיש בסטייה מן ההנחיות, ולנוכח ציפיית האזרח כי הרשות תפעל על פי הנחיותיה, דרושה הצדקה עניינית וסבירה לסטייה". (בג"צ 1440/01 ועד ההורים ביה"ס בארי ואח' נ' עיריית חיפה, דינים עליון, כרך נט, עמ' 928 בעמ' 3 לפסק הדין) "יצירת ההנחיות היא, מבחינה מהותית, הפעלת שיקול דעת. להבדיל מהפעלת שיקול הדעת לגבי מקרה מסויים, יצירת ההנחיות היא הפעלת שיקול הדעת לגבי סוג של מקרים. לכן אפשר לומר כי ההנחיות מבטאות שיקול דעת קיבוצי...האפשרות להפעיל את שיקול הדעת באופן קיבוצי, וכתוצאה ליצור הנחיות, טומנת בחובה יתרונות חשובים הן למינהל הציבורי, הן לאזרח הנזקק לרשות המינהלית והן לבית המשפט המבקר את החלטת הרשות". (יצחק זמיר, הסמכות המינהלית, כרך ב, עמ' 778). 8.6 על תופעה זו, של הנחיות פנימיות, שהיא מציאות קיימת וחלק מהפרקטיקה המקובלת של עבודת הרשות המנהלית, קיימת ביקורת. לדעת המבקרים, כמתחייב מעקרון שלטון החוק, קביעת ההסדרים הראשוניים והקריטריונים להפעלת הסמכות המנהלית - מסור לרשות המחוקקת. התופעה של הנחיות פנימיות משקפת מצב שבו, לא רק שהקריטריונים להפעלת שיקול הדעת אינם מוסדרים בחקיקה ראשית, אלא אף אינם קבועים בחקיקת משנה - דבר שאינו עולה בקנה אחד עם עקרון שלטון החוק. זאת ועוד, שיקול הדעת נמסר לרשות המנהלית ללא הנחיה של המחוקק או של מחוקק המשנה ועל הרשות לקבוע, למעשה, את הקריטריונים להפעלתו. מסירת סמכות כללית, המעניקה שיקול דעת רחב שאינו מתוחם בקריטריונים להפעלתו, אינו עולה, לדעת המבקרים, בקנה אחד עם עקרון שלטון החוק. 8.7 למרות הביקורת כאמור לעיל, דחה בית המשפט את הטענה כי קביעת הנחיות מינהליות, ללא סמכות מפורשת לכך בחוק, אינה חוקית, וחזר ואישר במספר רב של פסקי דין, את חוקיותן. (רענן הר זהב, המשפט המינהלי הישראלי, עמ' 129 והאסמכתאות שם). "לא זו בלבד שמותר לרשות מינהלית לקבוע הנחיות להפעלת סמכותה, אלא אפשר שבעניין מסויים תהיה עליה חובה לקבוע הנחיות, כתנאי להפעלת הסמכות. הכיצד? אפשר שלא ניתן יהיה להפעיל סמכות מסויימת באופן שוויוני, הוגן וסביר אלא אם הסמכות תופעל לפי מבחנים ברורים, ענייניים וידועים לכל. כך פסק בית המשפט, לראשונה, לגבי מתן מענקים מקופת המדינה כתמיכה במוסדות ציבור למיניהם. מענקים כאלה נסמכים, בדרך כלל על סמכות הממשל הכללית ועל חוק התקציב המקצה סכום למתן המענקים...הצורך בקביעת מבחנים בולט במיוחד כאשר הרשות המינהלית נדרשת להקצות משאבים מוגבלים...שאין בהם לספק את הביקוש...מה המקור של חובת הרשות לקבוע הנחיות? בית המשפט לא ציין את מקור החובה. בהעדר אסמכתא בחוק, נראה כי אין מקור אחר לחובה זאת אלא עקרונות היסוד. אפשר לומר כי החובה נובעת מן המעמד של הרשות כנאמן הציבור, ואפשר לומר כי היא נובעת מערכי השוויון, ההגינות והמינהל התקין...הגמישות של ההנחיה מקנה לה יתרונות גדולים...היא תורמת לבטחון המשפטי ומפחיתה את המקריות המינהלית; היא מחזקת את השוויון במקרים הרגילים ומאפשרת לסטות מן הכלל במקרים מיוחדים; בדרך כלל היא עושה את ההחלטה המינהלית מבוססת וסבירה יותר; והיא מייעלת את הביקורת על ההחלטה, בין ביקורת שיפוטית ובין ביקורת אחרת, ובמיוחד את הביקורת על החלטות הסוטות מן ההנחיה. בסיכום ההנחיה היא מכשיר בעל חשיבות מן המדרגה הראשונה...". ( יצחק זמיר, הסמכות המינהלית, כרך ב', עמ' 779-781, 789, והאסמכתאות שם). עוד נקבע בהלכה הפסוקה כי "הנחיות פנימיות, כמוהן - כחוק או כתקנות - נועדו הן להדריך את הרשות המוסמכת כיצד תפעל, ומעמידות הן את הנדרשים לרשות - ומראש - על דרכי עבודתה של הרשות ועל הכללים שיחייבו אותה בפעילותה. קביעתן של נורמות פעולה מראש הינה אמצעי בדוק למניעת שרירות, והרי היא אחת הדרכים לבדיקת השאלה אם שלטון החוק הוא המכריע או אם שלטון האדם." (כבוד השופט חשין בע"א 6926/93 מספנות ישראל בע"מ נ' חברת החשמל לישראל בע"מ, דינים עליון, כרך לו עמ' 924, בעמ' 23 לפסק הדין). 8.8 משקביעת ההנחיות היא הפעלה של שיקול דעת קיבוצי - היא כפופה לכללי הביקורת השיפוטית החלים על שיקול דעת מינהלי רגיל. כמתחייב מכך, בית המשפט עשוי לפסול הנחיות החורגות מן הסמכות, אם משום שהן מתבססות על שיקולים זרים, והן משום שהן לוקות בחוסר סבירות. אולם גם לגבי ההנחיות המינהליות, הכלל הוא שבית המשפט אינו מחליף את שיקול דעתה של הרשות בשיקול דעתו הוא, והוא אינו מתערב בתבונת הקריטריונים שנקבעו בכללים או ביעילותם. "בית משפט זה בבואו לבדוק טיבם של קריטריונים אלה אינו משים עצמו במקום הרשות המינהלית, ואינו בודק, אם יש מקום להדגיש ולהוסיף עליהם עניין פלוני או לשנות ולהשמיט מהם דבר פלמוני. כדרכה של ביקורת בית משפט זה, אין אנו מעבירים תחת שבט ביקורתנו החלטתה של רשות מינהלית, ואין אנו מתערבים בשיקול דעתה, אלא אם נפלו בהם פגמים מהפגמים המצדיקים התערבות זו, כגון שיקולים זרים שאינם לענין, קביעות שרירותיות, חוסר תום לב, חוסר סבירות קיצוני היורד לשורשו של ענין וכיוצא באלה..." (בג"צ 219/81 שטרית נ' שר החקלאות, פ"ד לז (3) 481, רענן הר זהב, המשפט המינהלי הישראלי, עמ' 131). 8.9 סעיף 8(א) לחוק הבריאות דן בהסמכתו של שר הבריאות לעשות שינויים בסל השירותים כדלקמן:- "שר הבריאות רשאי בצו, לערוך שינויים בסל שירותי הבריאות המפורט בתוספת השניה והשלישית ובלבד שלא יעשה שינוי הגורע מן הסל או המוסיף לעלותו". סעיף 8(ב) לחוק קובע כי: "שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה רשאי, בצו, להוסיף על סל שירותי הבריאות, המפורט בתוספת השניה והשלישית, ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת לגרוע ממנו, ובלבד שצו לענין סעיף 6(א)(10) יינתן גם בהסכמת שר העבודה והרווחה. הוספה או גריעה כאמור יחולו גם על סל השירותים והתשלומים של כל קופת חולים". על פי ההלכה הפסוקה, משקבע המחוקק כי הסמכות להוסיף שירותים לסל הבריאות נתונה בידי שר הבריאות ואף התווה את הדרך לעשיית שינויים בו, הוא גילה את דעתו בדבר ההיקף של זכות המבוטח לקבל רק את אותם השירותים המצויים בסל, ואין לבית הדין כל שיקול דעת לכפות על קופת החולים לספק או לממן תרופה או שירות שאינם מצויים בסל. כן אין לבית הדין הסמכות לשים את שיקול דעתו במקום שיקול דעתו של השר וסמכותו היחידה היא לבחון את סבירות ההפעלה של הסמכות הסטטוטורית. (דב"ע 70022/99 גיל איזק נ' משרד הבריאות וקופ"ח כללית, כרמל שלו, שם בעמ' 266). 8.10 סל הבריאות אינו מתיימר לספק לחברי קופות החולים את כל השירותים הרפואיים הנדרשים. חוק הבריאות עוסק לא רק בסוג וטיב השירות הרפואי שיוענק, אלא גם ברמתו ובמידת סבירותו, כמו גם במגבלותיו, בהתחשב במקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים. יוצא אפוא, שמתן שירותים רפואיים על ידי קופות החולים אין בו תמיד לספק את כל שירותי הבריאות הנדרשים לחולה. החוק מסדיר גם את דרך ומקורות המימון של שירותי הבריאות, תוך קביעת אחריותה של המדינה למימון סל שירותי הבריאות ממקורות אלה. "התחום וההיקף של שירותי הבריאות הניתנים לפי חוק הבריאות, נקבע בחוק הבריאות או על פיו, והם הבסיס לחובתה של קופת חולים לתת לחבר הקופה את שירותי הבריאות שנקבעו, ולזכותו של חבר הקופה לקבל את שירותי הבריאות האמורים במסגרת זו, ככל שמדובר בפירוש הוראה מהוראות חוק הבריאות או חקיקת המשנה על פיו, ינקוט בית הדין לעבודה בדרך הפרשנות המקובלת לגבי חקיקה סוציאלית, וזאת לשם השגת מטרתה ותכליתה של החקיקה. עם זאת, לעומת המאפיין את דיני הבטחון הסוציאלי... המאפיין את ביטוח הבריאות הממלכתי הוא כי על פי מבנה חוק הבריאות וגורם התחרות שבין קופות החולים, השירותים הרפואיים אשר קופת חולים חייבת לתיתם הם בגדר 'רצפה', וקופת החולים מוסמכת ורשאית להעניק שירות רפואי או תרופה נוספים מעבר לקבוע בחוק או על פיו. זאת כמובן בשים לב למשאביה הכספיים של קופת החולים ומילוי הוראות החוק ועקרונותיו כמפורט בסעיף 1 בו, ובשים לב למעמדה של קופת החולים כגוף ציבורי..." (דב"ע 97/ 4-7 קופת חולים נ' לילי כרמל, עבודה ארצי, כרך לא(1) ) אולם בכל מקרה, אין לחייב את קופות הולים לספק ו/או לממן למבוטחיה טיפול או תרופה הכלולים בסל הבריאות למטרה שאינה כלולה בהתוויה הרשומה של אותה תרופה או טיפול. 9. מן הכלל אל הפרט 9.1 חוזר משרד הבריאות הוא בבחינת הנחייה מינהלית פנימית של ראש מינהל הרפואה - הגורם המקצועי המוסמך במשרד הבריאות הקובעת קריטריונים אחידים, שגובשו על ידי משרד הבריאות, ונועדו לסייע ביישומו של סעיף 6(ג) לתוספת השניה של חוק הבריאות. החוזר מופנה, בין השאר, אל מנהלי בתי החולים הכלליים ולמנהלי האגפים הרפואיים בקופות החולים. 9.2 משנקבע בהלכה הפסוקה, כמפורט בסעיף 8 לעיל, כי קביעת הנחיות מינהליות, אף ללא סמכות מפורשת לכך בחוק - לא רק שהיא חוקית ובעלת תוצאות משפטיות, אלא אף שעל פי עצם טיבן - ההנחיות כמוהן כחוק או כתקנות, הרי שאין לקבל את עמדתו של התובע כי לחוזר משרד הבריאות אין כל נפקות משפטית, שכן אין המדובר בתקנה או צו מכוח סעיף 60 לחוק הבריאות. בהקשר זה, נוסיף ונציין, כי במקרה שבפנינו, לאור נוסח האמור בסעיף 6(ג) לתוספת השנייה - ההנחיות הפנימיות הכלולות בחוזר משרד הבריאות, שעניינן קביעת קריטריונים אחידים, ברורים וענייניים ליישום החוק - היא הדרך הראויה להפעלה אחידה, שוויונית, הוגנת וסבירה של הסמכות המנהלית, שיש בה כדי למנוע אפליה, אי שוויון ושיקולים זרים. זאת במיוחד, לאור העובדה, שהמדובר בקביעת סדרי עדיפויות במסגרת אילוצי התקציב המתחייבים מחוק הבריאות. 9.3 משקבענו כי לחוזר משרד הבריאות נפקות משפטית, ומשכלל לא נטען כי ההנחיות הכלולות בחוזר משרד הבריאות מתבססות על שיקולים זרים או לוקות בחוסר סבירות קיצוני - הרי שיש לקבל את עמדת הנתבעים, על פיה, החוזר מהווה התוויה מחייבת, ומשכך קופת החולים מחויבת לספק את הטיפול בתא לחץ אך ורק לצורך טיפול במחלות המפורטות בחוזר. 9.4 משכך הם פני הדברים - הטיפול בתא לחץ, לצורך טיפול במחלתו של התובע, אינו כלול בסל שירותי הבריאות. 9.5 בשולי הדברים נציין, כי משסעיף 6(ג) לתוספת השניה לחוק הבריאות עוסק במתן טיפולים רפואיים המוגדרים כ"טיפול נמרץ", ומשאין מחלוקת כי הטיפול במחלתו של התובע אינו בגדר "טיפול נמרץ" - הרי, שלכאורה, היה די בכך כדי לקבוע כי טיפול בתא לחץ לצורך טיפול במחלתו של התובע - אינו כלול בסל הבריאות. 10. סוף דבר 10.1 לאור כל האמור לעיל, אנו קובעים כי חוזר משרד הבריאות מהווה התוויה מחייבת. משמחלתו של התובע אינה חלק מההתוויות אשר אושרו, הרי שהטיפול בתא לחץ לצורך טיפול במחלתו של התובע - אינו כלול בסל שירותי הבריאות, ועל כן, על פי חוק הבריאות, לא חלה על קופת החולים החובה לממן לתובע טיפול זה. 10.2 הצדדים יודיעו לבית הדין, תוך 30 יום, מיום קבלת פסק הדין החלקי, על עמדתם באשר לאופן המשך ההליכים באשר לבירור הפלוגתא השניה. רפואהקופת חוליםמימון תרופות / טיפולים