פסק דין 1. על פי בקשות הצטרפות של התובע רכש התובע מהנתבעת שתי פוליסות בטוח בריאות , האחת, פוליסת ביטוח "משלים לגימלאי" מחודש אוקטובר 1995 (להלן: "פוליסת משלים לגימלאי") והשניה , פוליסת "ביטוח סיעוד קבוצתית ל"עמיתי כללית מושלם (להלן: "פוליסת סיעוד קבוצתית") מחודש ספטמבר 2000. ביום 11.12.00 עבר התובע ניתוח שבמהלכו חדר סיד מהעורקים למוחו, דבר אשר הוביל לאוטם מוחי ומאוחר יותר לזיהום בעצם החזה. התובע עבר בעקבות כך 3 ניתוחים ונותר משותק באופן מלא בפלג גוף ימין, ללא שליטה בצרכיו, ללא יכולת לבצע פעולות יומיומיות כגון; רחצה, הלבשה ולמעשה הינו מרותק לכסא גלגלים. בעקבות מצבו הרפואי, הועבר התובע ביום 1.5.01 למרכז רפואי גריאטרי "בית רבקה" ומשם הועבר ביום 18.6.01, לבית אבות סיעודי "אבא אמא" (להלן: "המוסד הסיעודי"), שם שוהה הוא עד ליום הגשת התביעה. התובע התקשר בחוזה עם המוסד הסיעודי, לפיו תוענק לו זכות שהייה בחדר מסוים ויסופקו כל צרכיו תמורת תשלום חודשי בסך בשקלים השווה ל-1,500 דולר בצירוף מע"מ ובתוספת סך 450 ₪ בגין טיטולים. 2. לאחר קרות האירוע הביטוחי פנה התובע לנתבעת ביוני 2001, בדרישה לתשלום גמלת סיעוד לפי שתי הפוליסות וטענתו היא כי לפי פוליסת משלים לגמלאי, זכאי הוא לגמלת סיעוד בסך 4,500 ש"ח (קרן) לחודש החל מיום 18.6.01 ועד ליום הגשת התביעה ובסך הכל סך של 66,606 ש"ח. באוגוסט 2001 הנתבעת דחתה את תביעת התובע לתשלום גמלת הסיעוד שבפוליסת משלים לגימלאי, וזאת מהטעם שהתובע הסתיר מהנתבעת כי סובל הוא ממחלת ריאות חסימתית טרם הצטרפותו לביטוח, ואם היתה הנתבעת מדווחת על כך, לא היתה מאשרת קבלתו של התובע כמבוטח, והיא מבטלת את הפוליסה משלים לגמלאי מיום הגשת התביעה. באשר לדרישתו של התובע לתשלום תגמולים לפי פוליסת סיעוד קבוצתית, אישרה הנתבעת תשלום גימלת הסיעוד. התובע טוען כי נוכח סירובה של הנתבעת לשלם לו תגמולים נאלץ לפדות חסכונות על מנת לשלם את הסכומים בהם הוא חב למוסד הסיעודי. 3. בכתב הגנתה הנתבעת טוענת כי לאחר עיון ושיקול מחדש, אישרה את תביעתו של התובע וסכומים אשר אינם שנויים במחלוקת יועברו לתובע בסמוך. הנתבעת טוענת כי בהתאם להוראות פוליסה משלים לגמלאי, מוטלת על הנתבעת חובת שיפוי התובע, אך ורק בגין הוצאותיו בפועל ולא מעבר לכך, ומאחר והתגמולים בשתי הפוליסות עולים על סך הוצאותיו בפועל, אין הוא יכול לקבל בשתיהן תגמולים בסכומים המירביים הנקובים בכל אחת מהפוליסות, אלא לכל היותר את סך הוצאותיו בפועל. 4. בכתב התשובה מציין התובע כי יומיים אחרי הגשת כתב התביעה בבית המשפט, ביום 28.8.02 אישרה הנתבעת את תביעתו של התובע והעבירה הטיפול למשרדו של ב"כ הנתבעת, אולם למרות זאת חלפו כ-7 חודשים והתובע טרם קיבל את התגמולים אשר אינם שנויים במחלוקת. כמו כן, למרות שתביעתו אושרה רק לאחר התערבות בא כוחו, מסרבת הנתבעת לשלם לתובע שכ"ט עו"ד בגין סכום התגמולים בו מכירה הנתבעת כחבה כלפיו. התובע טוען כי מאחר ונאלץ לשלם למוסד הסיעודי מכספיו, התובע שילם את כל הסכום המגיע למוסד הסיעודי לשנה מראש כנגד קבלת הנחה. 5. המחלוקת העיקרית בתיק הינה סיווג פוליסות הביטוח - האם מדובר בפוליסות על בסיס שיפוי או על בסיס פיצוי, ואם מדובר בפוליסות על בסיס שיפוי, האם עניין לנו בכפל תגמולי ביטוח ? חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, (להלן: "חוק חוזה הביטוח") חל על מערכת היחסים החוזיים שבין הצדדים, כחוזה מיוחד, אשר לגביו, אם כוונתו אינה ברורה, יחולו דיני החוזים וכללי הפרשנות המקובלים. (ראה ס' 25 לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג - 1973 ו- א. ברק, פרשנות במשפט - חלק רביעי : פרשנות החוזה (תשס"א - 2001) 442). פרשנות חוזה הביטוח צריכה להיעשות על רקע תכליתו, כפי שזו משתקפת הן במימד הסובייקטיבי והן במימד האוביקטיבי. התכלית האובייקטיבית נקבעת על פי מהות העיסקה ועל פי מטרותיה העיסקאיות-כלכליות. תכלית המשקפת עומק דעת של בעלי חוזה סבירים והגונים הפועלים בתום לב (ראה ע"א 5795/90 ד"ר סקלי נ' דורען בע"מ, פס"ד מ"ו (5) 811. בע.א. 4688/02 חזי כהן נ' מגדל חב' לביטוח בע"מ ואח', (לא פורסם) בסעיף 13, לפסק הדין, נקבע כי רק כאשר לא ניתן למצוא פירוש תכליתי סובייקטיבי יש לפנות לתכלית האובייקטיבית, קרי, התכלית שצדדים סבירים והוגנים היו מבקשים להגשים באמצעות החוזה. רק מקום בו לשון החוזה אינה ברורה, והמשמעות הינה שנויה במחלוקת, וניתנת להבנה רב-משמעית, אזי על הפרשן לפנות לעקרונות משניים ולכללי עזר אשר פותחו בדיני החוזים בכלל ובדיני חוזי הביטוח בפרט. ראה ע"א 631/83 המגן חב' לביטוח בע"מ נ' מדינת הילדים בע"מ, פס"ד ל"ט (4) 561; ע"א 124/89 "הפניקס הישראלי" חברה לביטוח בע"מ נ. כהן, פד"י מו (2) 372; ע"א 793/89 בניני מ.י. גינדי נ' "כלל" חברה לביטוח בע"מ, פד"י מו (3) 329. 6. ומן הכלל אל הפרט. לפי סעיף 1.2 לפוליסת משלים לגמלאי הכיסוי הביטוחי לפי הפוליסה הינם כיסויים משלימים לסל שרותי הבריאות לפי חוק הבריאות הממלכתי. בסעיף 2.7 מוגדר סכום הביטוח כסכום המרבי בו תחויב חברת הביטוח לשלם בגין מקרה ביטוח אחד. בסעיף 6 מוגדרים אלו "שייהנו" מתשלום תגמולי ביטוח, ובסעיף 6.1 נאמר כי חברת הביטוח תהא רשאית לשלם את תגמולי הביטוח ישירות למי שסיפק למבוטח את השרות הרפואי, או לשלמם למבוטח. המבוטח מצידו זכאי לקבל מחברת הביטוח מקדמות או כתב התחייבות כספית אשר יאפשרו לו קבלת שירות רפואי כמפורט בפרקי הפוליסה. בכל מקרה לא יהיה המבוטח זכאי לפי האמור בסעיף 6.3 לתשלום מעבר לתקרה הנקובה בכל פרק בפוליסה. בסעיף 6.4.2 נקבע כי אם מקרה הביטוח, כולם או מקצתם בוטחו אצל יותר ממבטח אחד לתקופות חופפות, על המבוטח להודיע על כך למבטחים בכתב מיד לאחר שנעשה ביטוח הכפל, או לאחר שנודע לו עליו, ואם עלה סך תגמולי הביטוח להם זכאי המבוטח בגין מקרה ביטוח המכוסה על פי כל פוליסות הביטוח, על סך כל ההוצאות בפועל שהוציא המבוטח בגין אותו מקרה ביטוח, תהא חברת הביטוח זכאית להתנות את תשלומי התגמולים בהמחאת זכויותיו של המבוטח כל פי הפוליסות האחרות לחברת הביטוח וזאת לגבי סכומי תגמולי הביטוח ששולמו והעולים על חלקה היחסי של חברת הביטוח בהוצאות המכוסות שהוצאו בפועל. בסעיף 4 לפרק הביטוח הסיעודי: "4. תגמולי ביטוח: בהתקיים מקרה הביטוח, תשלם החברה למבוטח תגמולי ביטוח ("גמלת סיעוד") כדלקמן: 4.1 לגבי מבוטח המאושפז במוסד סיעודי ואינו יכול לבצע באופן עצמאי וללא עזרה לפחות 4 מתוך הפעולות - תגמולי ביטוח חודשיים בשיעור 60% מההוצאות הסיעודיות שהוצאו בפועל על אחזקת המבוטח במוסד סיעודי, אך לא יותר מסכום הביטוח המירבי המתאים על פי גיל כניסתו לביטוח, בהתאם לטבלה בסעיף 3 דלעיל. 4.2 ... 4.3 לגבי מבוטח הנמצא בביתו - תגמולי ביטוח חודשיים קבועים בסכום השווה ל-70% מסכום הביטוח המירבי המתאים על פי גיל כניסתו לביטוח, בהתאם לטבלה בסעיף 3 דלעיל". (ההדגשות שלי ד.ג.) בפוליסת הסיעוד הקבוצתית, גמלת הסיעוד משולמת כל עוד נמצא המבוטח במצב סיעודי לפי תנאי הפוליסה, ואם הפסיק להיות במצב סיעודי תופסק גמלת הסיעוד. באשר לפוליסת סיעוד קבוצתית קובע סעיף 5 כי בהתקיים מקרה ביטוח תשלם החברה למוטב תגמולי ביטוח ("גמלת סיעוד") כדלקמן: "5.1 לגבי מוטב המאושפז במוסד סיעודי, תגמולי ביטוח חודשיים בשיעור 60% מההוצאות הסיעודיות שהוצאו בפועל על אחזקת המוטב במוסד סיעודי, אך לא יותר מסכום הביטוח המירבי ... 5.2 לגבי מוטב הנמצא בביתו תגמולי ביטוח חודשיים קבועים בסכום השווה לסכום הביטוח המירבי על פי גיל כניסתו לביטוח בהתאם לטבלה בסעיף 4 לעיל. " (ההדגשה שלי ד.ג.) גם בפוליסה זו תקופת תשלום גמלת הסיעוד היא כל עוד המוטב נמצא במצב סיעודי, ובכל מקרה לא מעבר לתקופה בת 36 חודשים. גם מפוליסה זו למדים כי מדובר בפוליסה על בסיס שיפוי, באשר הפוליסה מתייחסת לתשלום לפי ההוצאות שהוצאו בפועל לתשלום למוסד סיעודי, ואילו לגבי המצב בו המבוטח הינו במצב סיעודי בביתו, שאז יכול והטיפול נעשה על ידי בני משפחה או על ידי מי שנותנים שירותים בד"כ ללא קבלות, נקבע סכום מסוים ואין צורך בהוכחת תשלום בפועל. לפי סעיף 8.1 חברת הביטוח רשאית, לפי שיקול דעתה, לשלם את תגמולי הביטוח ישירות למי שסיפק למוטב את השירות הרפואי, או לשלמו למוטב, או שהמוטב יהיה זכאי לקבל כתב התחייבות כספית אשר יאפשרו לו קבלת השירות הרפואי לו הוא זכאי. לפי סעיף 8.3 המבוטח לא יהיה זכאי בכל מקרה לתשלום נוסף על הנקוב בפוליסה. לפי סעיף 8.4 במקרה של ביטוח אצל יותר ממבטח אחד לתקופות חופפות, אם עלה סך תגמולי הביטוח להם זכאי המוטב בגין מקרה ביטוח המכוסה על ידי כל פוליסות הביטוח והסכומים עולים על ההוצאות בפועל שהוציא המוטב בגין אותו מקרה ביטוח, תהא חברת הביטוח זכאית להתנות את תשלומי התגמולים בהמחאת זכויותיו של המוטב לפי הפוליסות האחרות לגבי סכומי תגמולי הביטוח העולים על חלקה היחסי של המבטחת בפוליסה זו בהוצאות המכוסות שהוצאו בפועל. 7. עיננו רואות שבשתי הפוליסות, פוליסת משלים לגמלאי ופוליסת סיעוד קבוצתית, כי מדובר בפוליסות על בסיס שיפוי כאשר קבועה בהן תקרה לתשלום תגמולי הביטוח. כל עוד המבוטח במצב סיעודי וכל עוד לא מגיע הסכום אותו דורש המבוטח לתקרה ישולם תגמול ביטוח אך ורק בגובה ההוצאות שהוציא בפועל המבוטח בגין שהייתו במוסד הסיעודי. בשתי הפוליסות יש התייחסות לנושא כפל הביטוח וכי המבוטח אינו יכול לגבות בכל הפוליסות יחדיו מעבר למלוא ההוצאות הסיעודיות בפועל. 8. בנו של התובע, מר יקותיאל יעקב מרקוס, העיד כי את הפוליסה משלים לגימלאי עשה אביו ללא ידיעת ילדיו ואילו את פוליסת סיעוד קבוצתי ערך אביו בידיעתם. המניע לרכישת שתי הפוליסות היה הרעה במצב הכלכלי של התובע. העד מאשר כי התשלומים שקיבל אביו מכח שתי הפוליסות הם כמפורט ברשימת התשלומים נ/1. בשנה הראשונה שילם לבית האבות סך של 85,600 ₪ ובשנה השניה 90,000 ₪. סכום דומה בשנה השלישית ותמיד שולמו הסכומים מראש מאחר והתובע זכה להנחה. לדבריו, גם בשנה השניה והשלישית, לאחר שהנתבעת כבר אישרה את התביעה, המשיכו לשלם למוסד הסיעודי מראש, באשר הריביות שזוכה על כספי החסכון שהיו בידיו, לרבות חשבון הפיצויים מגרמניה, ירדו משמעותית ונכון היה לו לתובע לשלם מראש ולזכות בהנחה הגבוהה מהריביות אותן היה צפוי לקבל. 9. מטעם הנתבעת העיד מר ישראל וינדר, המשמש כמנהל מחלקת תביעות סיעוד ותאונות אישיות. לדבריו שתי הפוליסות הסיעודיות אינן זהות לחלוטין, באשר תנאי הקבלה, סכומי הביטוח והכיסוים הביטוחים הינם שונים, וכן הפרמיות שונות ונגבות בדרך שונה. 10. מעדות בנו של התובע, למדים כי ההחלטות לשלם למוסד הסיעודי מראש, הינן החלטות כלכליות סבירות ביותר, שלא מתוך נסיון ל"הרוויח" יותר כספים, אלא על מנת למזער את הנזקים וההוצאות ויפה שכך עשה התובע. מכאן עולה הסוגיה, האם בתביעה שהינה בחלקה תביעת השבה של סכומים שהוציא התובע, זכאי התובע להנות מחד, מהנחה שקיבל מהמוסד הסיעודי, ומאידך, לחייב את הנתבעת לשלם לו את אותה הנחה, למרות שלא הוציא סכום זה בפועל? (האמור הינו מבלי להתייחס בשלב זה של הדיון לשאלת נזקיו של התובע בשל העיכוב באישור תביעתו). אם קיבל התובע הנחה מהמוסד בסכום מסויים, מכאן שלא שילם סכום זה. אין הוא יכול לתבוע בתביעת השבה סכום שלא שילם ואינו צפוי לשלם. ההנחה אינה מעשירה את מי מהצדדים בתיק אלא חוסכת כספים לצדדים. 11. ההיגיון הכלכלי והתכלית העומדים בבסיס שתי פוליסות הסיעוד הינן, שמחד בד"כ החזקתו של מבוטח במוסד סיעודי יקרה הרבה יותר מאשר החזקתו בביתו, ומאידך, בעוד שבגין ההחזקה במוסד סיעודי ניתן להמציא חשבוניות בדבר ההוצאות להחזקתו של המבוטח במוסד, אין כך פני הדברים כאשר שוהה בביתו. הטפול נעשה בבית בד"כ על ידי בני משפחה. המבוטח ממשיך להיות אחד מבני המשפחה והוצאות החזקתו והטיפול בו הן חלק מההוצאות של כל המתגוררים באותו בית. המניע הנוסף הינו לעידוד שהיית המבוטחים הסיעודיים בביתם ומכאן השוני בסכומים המשולמים לפי הפוליסות למי שמצוי במוסד סיעודי ומי שמצוי בביתו. 12. התובע עותר לקביעה כי ציפיותיו הסבירות של המבוטח היו לקבל את מלוא התגמולים משתי הפוליסות. מבחן הציפיות הוא בעל תכולה אך ורק כאשר לשון החוזה הינה רב משמעית, או כאשר יש להשלימו בשל חסר, מה שאין במקרה דנן. הפוליסות נועדו לכסות הוצאות סיעודיות ולא להעניק סכומים מעבר להוצאות הסיעודיות. כל הקורא את הפוליסות למד כי הסכום שישולם הינו סכום ההוצאות בפועל עד תקרה מסויימת. הפוליסות חופפות במקצת אך הן לא זהות. הפוליסות מציינות במפורש כי כאשר קיים מצב של כפל תגמולי ביטוח סך הכל סכומים שיגבה המבוטח לא יעלו על סך כל הוצאותיו הסיעודיות. מתוך הפוליסות ברורה כוונתן ואין מקום כלל להפעלת דוקטרינת "הציפיות הסבירה של המבוטח" כפי שסוכמה בהרחבה ברע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית כנסת רמת חן נ. סהר חב' לביטוח בע"מ, פ"ד נ"(3) 281,256 ואילך. 13. התובע מבקש כי בית המשפט יפסוק לזכותו יחדיו, את סכום ההנחה שקיבל מהמוסד הסיעודי, את נזקיו בגין הוצאות מימון, את הסכום שיכול היה לקבל כריבית על פקדונות בבנק וזאת בנוסף להפרשי הצמדה וריבית וכמו כן מבקש תשלום ריבית עונשית כאמור בסעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981. הטיעון כי התובע זכאי יחדיו לסכום ההנחה שקיבל מהמוסד הסיעודי ותוספת הפרשי הצמדה וריבית על הסכומים שלא שולמו במועדם, ריבית בגין הפסד השקעה אלטרנטיבית לכספים ששילם ושהיו אמורים להיות משולמים על ידי הנתבעת ובנוסף ריבית עונשית, אין לו כל בסיס בלשון המעטה. טיעון זה מביא לחפיפה בסכומים הנתבעים ולהאדרת נזקיו של התובע ללא כל בסיס. 14. לפי סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח, חובת התשלום של המבטח הינה תוך 30 יום מיום שהיו בידי המבטח בפרטים הדרושים לבירור חבותו או מיום הגשת התביעה. לפי ע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' ישר מנשה, פ"ד מ"ט(2) 749, הטעם שמעלה המבטחת חייב להיות ענייני ואמיתי ורק אם המבטחת עשתה שימוש בהליך המשפט כאמצעי לעכב ולהתיש את המבוטח, כי אז ניתן לפסוק ריבית מיוחדת כאמור בסעיף 28 א לחוק חוזה הביטוח. הנשיא מ. שמגר בע"א 196/88 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' הפועלים ליסינג בע"מ ואח', פ"ד מ"ו(1) 756, 771, מציין כי המדיניות הראויה בעיני המחוקק כפי שמתבטאת גם בהצעת חוק חוזה הביטוח, הינה שכאשר המבטחת מתמהמהת שלא בתום לב ונמנעת מלשלם את תגמולי הביטוח שאינם שנויים במחלוקת, עשויה המבטחת לשאת בהוצאות מימון של הנפגע בשיעור מוגדל. הנתבעת דחתה את תביעתו של התובע לפי פוליסת משלים לגימלאי, בתחילה בשל טענה לקיומה של מחלת ריאות חסימתית ממנה סבל התובע טרם הצטרפותו לביטוח ובאותה נשימה, אישרה את תביעתו במסגרת פוליסת סיעוד קבוצתית. גם לאחר שאישרה הנתבעת את התביעה שילמה את תגמולי הביטוח כ-8 חודשים מאוחר יותר ללא תשלום הפרשי הצמדה וריבית. בנסיבות העניין, מפי הנתבעת כלל לא ברור מהי הסיבה האמיתית בגינה לא שילמה הנתבעת את תגמולי הביטוח שאינם שנויים במחלוקת, דהיינו, את סכום התגמולים המגיע כדי כיסוי הוצאות התשלומים למוסד הסיעודי באמצעות מימוש שתי הפוליסות יחדיו אך לא יותר מסכום ההוצאות בפועל. לא מצאתי כל טעם לדחיית התביעה או לאיחור בתשלום לאחר אישורה. מן הראוי היה שהנתבעת תמסור לתובע כתב התחייבות המופנה למוסד הסיעודי או לחילופין תשלום ישירות למוסד זה את הסכומים בהם חב התובע ושאינם שנויים במחלוקת או ליתן מקדמות כנקוב בפוליסות. לא מצאתי כל טעם מדוע סכומים אלו לא שולמו על ידי הנתבעת לאחר תקופת ההמתנה כנקוב בפוליסות. 15. לתובע לא היתה תוכנית מימון אלטרנטיבית אותה הוכיח, אלא להיפך, בעדותו של בנו התובע עולה כי הריבית בגין חסכונותיו של התובע היתה נמוכה יותר מסכום ההנחה שקיבל מהמוסד הסיעודי ולכן לא ניתן לטעון כי לתובע נגרם הפסד בגובה השקעה אלטרנטיבית של פקדון בנק עלום, אלא לכל היותר של אותו נזק שנגרם לו בפועל ושלא הובאו ראיות בפני. מאחר ולמעשה הנתבעת החזיקה בכספים שהתובע היה זכאי להם שלא כדין, התובע זכאי, בגין תקופת האיחור בתשלום תגמולים להפרשי הצמדה וכן ריבית, אשר לאור העדר טעם סביר כלשהו לדחיית ההתביעה הנני פוסק כי הריבית המגיעה לתובע תהא ריבית צמודה בשיעור 8%, אשר תתווסף להפרשי ההצמדה. כמו כן, תשלם הנתבעת את אגרת בית המשפט, הוצאות ושכ"ט עו"ד בשיעור של 20% מהסכום שנקבע לעיל, בצירוף מע"מ, והכל בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד התשלום המלא בפועל. פוליסהסיעודחברת ביטוחגמלאים