פוליסת ביטוח השתלות וטיפולים רפואיים בחו"ל - ערעור

פסק דין העובדות 1. ערעור על פסק-דינו של בית-משפט השלום (כב' השופט גלדשטיין) בת.א. 11674/96 לפיו נדחתה תביעת המערער כנגד המשיבים. 2. המערער, סוכן ביטוח במקצועו, מבעלי סוכנות הביטוח רהב (להלן: "סוכנות רהב") תיווך בין הסתדרות הפועל המזרחי בישראל (להלן: "הפועל המזרחי") לבין המשיבה, כלל חברה לביטוח בע"מ, בעיסקת ביטוח שהתגבשה לכלל הסכם מיום 2.12.93 לפיו הוציאה המשיבה לחברי הפועל המזרחי פוליסת ביטוח לכסוי הוצאות לביצוע השתלות וטיפולים רפואיים בחו"ל. בין סוכנות רהב למשיבה נערך ביום 10.11.93 הסכם (מוצג ת/3) בנושא העמלות שיגיעו לסוכנות רהב בגין פעולתה זו. בהסכם נקבע כי באם הביטוח אכן יבוצע באמצעות המשיבה תשולמנה לסוכנות רהב עמלות בגובה של 10% מהפרמיה השנתית בשנת 1994 ו-5% מהפרמיה השנתית בשנת 1995 ואילך. כמו כן תוכננה נוסחת השתתפות ברווחים שתתוסף לעמלה הבסיסית החל בשנת 1995. זכותה של סוכנות רהב הומחתה למערער ביום 23.5.95. המשיבה שילמה לסוכנות רהב ולמערער את מלוא העמלות בגין שנת 1994, והמחלוקת נתגלעה לגבי העמלות לשנת 1995. תקופת ההסכם בין המשיבה לבין הפועל המזרחי נקבעה לשנתיים מיום 1.1.94 ועד 31.12.95. ואולם ביום 2.2.95 שלח סמנכ"ל המשיבה הודעה לפועל המזרחי לפיה המשיבה אינה מחדשת את הביטוח בשל אי הסכמה לגבי גובה הפרמיה וממועד זה היא רואה עצמה פטורה מאחריות ביטוחית על פי הפוליסה. טענת המערער היתה כי למשיבה לא היתה זכות לבטל את הסכם הביטוח, אלא רק לפועל המזרחי היתה זכות כזו. לדידו ההסכם לא בוטל מעולם. כמו כן טען כי ביטול הפוליסה ע"י המשיבה נעשה למראית עין, כאשר המטרה היתה להכשיר את הקרקע להתקשרות של הפועל המזרחי עם דקלה חברה לביטוח בע"מ (להלן: "דקלה") אשר שיווקה ביטוח לחברי קופת-חולים הכללית. פסק-הדין של בית-משפט השלום 3. נקודת המוצא של הערכאה הדיונית היתה כי אין מדובר במקרה זה בהסכם בין סוכן ביטוח למבטח כאמור בסעיף 30 לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, שכן סוכנות רהב לא היא שגבתה את הפרמיה מהפועל המזרחי, אלא הפרמיה נגבתה ישירות מחברי הפועל המזרחי במסגרת מיסיהם והועברה למשיבה. ההסכם בין המשיבה לבין הפועל המזרחי אינו מאזכר את זכויות המערער או סוכנות רהב. בנסיבות אלה רבץ נטל השכנוע על המערער. המערער טרח לזמן לעדות רק את מנכ"ל המשיבה וויתר על עדויות אנשי הפועל המזרחי לשם פרשנות כוונותיהם. המערער הסכים כי הנוהג בקבלת עמלות סוכן הוא כי הן משולמות מתוך הפרמיות שמשלם הלקוח. מתוך ההסכם ת/3 עולה כי המערער, מי שתיווך בעיסקה והיה מודע לתנאיה, ניסח הסכם המתנה את קבלת העמלה ע"י סוכנות רהב בביצוע הביטוח אצל המשיבה וברי שמדובר בקבלת עמלות מפרמיה שתיגבה, כל עוד תיגבה ולא מעבר לכך. פרשנותו של המערער להסכם ת/3 וטענתו כי הידע שהעניק למשיבה לצורך ההתקשרות הביטוחית האמורה מצדיק המשך תשלום עמלה גם בשנת 1995 למרות שבשנה זו לא גבתה עוד המשיבה כל פרמיה מהפועל המזרחי, נדחה ע"י בית-המשפט מכל וכל. כמו כן נדחתה טענת המערער כי נעשתה כאן קנוניה לשם נישולו מהמשך קבלת העמלה ונקבע כי טענה זו לא הוכחה. טענתו זו נסמכה על ההסכם שנערך בין דקלה לבין קופת-חולים הכללית לעריכת ביטוח משלים שתחילתו ביום 1.1.95, לפיו חלקה של המשיבה בהסכם היה 30% ומכוחו הוצאה פוליסה כללי משלים. מההתכתבויות בין המשיבה לפועל המזרחי עולה כי הן נפרדו ברוח טובה עקב אילוץ של הפועל המזרחי לעבור לביטוח משלים של קופ"ח כללית, לאחר תחילת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. בסוגיה זו נקבע כי הוכחה גירסת המשיבה כי בעקבות לחץ של קופ"ח כללית נאלצה הפועל המזרחי להפסיק את ההתקשרות ולא הוצג כל אינטרס כלכלי לפיו המשיבה מיוזמתה ויתרה על הביטוח העצמאי שסיפקה לעומת הפוליסה של קופ"ח כללית.מה גם שלאחר חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי רשאי כל אדם, גם חבר בהפועל המזרחי, להחליף קופת-חולים כראות עיניו. סוף דבר - משהחליטו הצדדים להביא את ההתקשרות ביניהם לכלל סיום, אין בכוחו של המערער לדרוש כי ימשיכו להיות קשורים בעל כורחם או לטעון לפגם באופן ניתוק היחסים. בנוסף על כך כשל המערער גם בהוכחת הנזק שטען לקיומו. הערעור 4. לטענת המערער דרך הבחינה של בית-משפט השלום את טיב העיסקה הנדונה היתה מוטעית. אין מדובר בעיסקת תיווך של סוכן ביטוח לפוליסת ביטוח ספציפית בין מבטחת למבוטח, בה זוכה הסוכן לעמלתו בגין פרמיה ששולמה בפועל ע"י המבטח למבטחת. במקרה זה זכותו של המערער לדמי תיווך נובעת מהיותו הגורם היעיל שתיווך בין המשיבה להפועל המזרחי ומסר ידע מקצועי, ללא קשר לפוליסה ספציפית והיקפה. לא היה מקום לתור אחר זכויות המערער בנוסח הפוליסה, אלא במסמכים החיצוניים לה ובעובדה שההתקשרות בין המשיבה לבין הפועל המזרחי היתה לפחות לשנתיים ימים ללא אפשרות של ביטול ההסכם ע"י המשיבה. הטענה, שהתקבלה ע"י בית-המשפט, לגבי אילוצה של הפועל המזרחי לעבור לביטוח משלים לנוכח הלחץ של קופ"ח כללית לא הוכחה כל עיקר. היה מקום לאבחן בין ביטול הפוליסה לבין ביטול ההסכם. כמו כן ביטול הפוליסה לא נעשה כדין ובניגוד להוראות חוק חוזה ביטוח. למעשה ההסכם בין המשיבה לבין הפועל המזרחי לא בוטל, ואילו ההסכם החדש עם דקלה רק החליף את הפוליסה הקודמת. לטענת המשיבה ההסכם ת/3 קובע מפורשות כי העמלה תשולם במשך כל השנים בהן יבוצע הביטוח אצל המשיבה וכל עוד התקיימה עיסקת הביטוח שילמה המשיבה את עמלת הסוכן עפ"י המוסכם. על פי ההסכם הפועל המזרחי היתה רשאית להפסיק את ביצוע הביטוח אצל המשיבה והחליטה לעשות כן למרות מאמצי המשיבה להניאה מכך. ד י ו ן 5. אחר בחינת שלל הטענות שהועלו בפנינו, נקודת המוצא הינה ההסכם ת/3 שעל פיו ישק דבר, שהרי הוא הקובע את טיב היחסים שבין הצדדים. בהסכם זה, שנוסח בידי המערער, נאמר במפורש ובלשון שאינה משתמעת לשתי פנים כי החל משנת 1995 ואילך תשולם לסוכנות רהב עמלה בשיעור 5% מהפרמיה "במשך כל השנים בהן יבוצע הביטוח הנדון בחברתכם". לאור ניסוח ברור ובהיר זה, מובן מאליו כי העמלה תשולם רק בתקופה שבה יבוצע הביטוח, כך שמעת הפסקת הביטוח שוב אין סוכנות רהב ושוב אין המערער זכאים לכל עמלה. נסיונו של המערער להעניק פרשנות שונה להוראות ההסכם בדבר ידע כללי אינו תואם את לשון ההסכם, כפי שנקבע ובצדק ע"י הערכאה הראשונה. גם הנסיון לבסס עילה על סמך טענת הקנוניה שהועלתה כלפי המשיבה, לא נשא פרי. עול ההוכחה לגבי טענה מעין זו רבץ על המערער ומדובר בעול כבד ביותר. ממצאיו ומסקנותיו של בית-משפט השלום בסוגיה זו לפיהם לא עלה בידי המערער להרים נטל זה מקובלים עלינו לחלוטין ואין כל סיבה להתערב בהם. די לעיין במכתב של הפועל המזרחי למשיבה מיום 19.2.95 בו צויין במפורש כי ההסכם הביטוחי עם המשיבה הסתיים בגין הפעלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי וכי "מצידנו היינו שמחים להמשיך את ההסכם, אולם הענין לא בידינו" כדי לנטרל את טענת הקנוניה. הוא הדין לגבי טיעון המערער לפיו ביטול ההסכם בין המשיבה לבין הפועל המזרחי נעשה שלא כדין. אין המערער צד להסכם זה ואין זו זכותו להתערב בהסכם ולהעלות טענות לגבי זכויות הצדדים לפיו. מה גם שמתוך כל החומר ברי כי הפועל המזרחי היא שנאלצה להפסיק את ההסכם עם המשיבה בשל האילוץ לעבור לביטוח המשלים של קופ"ח כללית, וזאת חרף נסיונות המשיבה למנוע זאת. גם הנסיון לאבחן בין הסכם הביטוח לבין פוליסת הביטוח הינו נסיון מלאכותי שאין בו ולא כלום. 6. לאחר בחינת פסק-הדין נשוא הערעור וטיעוני באי כח הצדדים בכתב ובעל פה המסקנה הברורה היא כי זהו מקרה שבו אין מקום לדחיית הממצאים העובדתיים כפי שנקבעו בפסק-הדין, הממצאים שנקבעו בפסק תומכים במסקנה המשפטית ואין לגלות בפסק כל טעות שבחוק. במקרה מעין זה אל לנו להיכנס לפני ולפנים של כל המחלוקת העובדתית והמשפטית ולבחון אותה מבראשית, ואין אנו נדרשים להציג פסק-דין משלנו, העונה על מכלול השאלות שהתעוררו, לצד פסק-דינה של הדרגה הראשונה, אלא עלינו רק להיווכח כי מה שהחליטה הדרגה הראשונה עומד במבחן הראיות, המשתמע מהן ומהדין (ע"א 323/89 קוהרי נ' מ"י פ"ד מה(2) 142, 168; ע"א 478/88 בקר נ' שטרן פ"ד מב(3) 679,680 ; א. גורן "סוגיות בסדר דין אזרחי מהדורה שביעית מעודכנת תשס"ג, עמ' 523). ועוד יש להדגיש כי ההלכה היא שהבקורת של בית משפט שלערעור על ממצאים עובדתיים שנקבעו על ידי הערכאה הדיונית מצומצמת ביותר, והיא מצומצמת עוד יותר לגבי ממצאים עובדתיים שנקבעו על ידי הערכאה הדיונית על יסוד התרשמות ישירה מן העדים. להוציא חריגים, כדי שערכאת ערעור תתערב בעובדות שנקבעו על ידי הערכאה הדיונית, צריך שהטעות של הערכאה הדיונית תהיה מהותית ובולטת עד כדי שתבטל את העדיפות המוקנית לערכאה זאת כתוצאה מהתרשמות ישירה מן העדים (ע"פ 9352/99 יומטוביאן נ' מ"י פ"ד נד(4) 632). רק לעתים רחוקות תתערב ערכאת הערעורים בממצאים עובדתיים אשר נקבעו בבית-המשפט קמא, אשר שמע את העדויות והתרשם התרשמות ישירה ובלתי אמצעית ממהימנותם של העדים (ע"א 5118/92 חב' אלטריפי נ' סלאיימה פ"ד נ(5) 407). "כעיקרון לא בנקל יתערב בית משפט זה בממצאים עובדתיים שנקבעו על ידי בית משפט קמא כאשר אלה מושתתים על חומר ראיות שאומץ על ידי הערכאה הראשונה". (ע"א 2989/95 קורנץ נ' מרכז רפואי ספיר פ"ד נא(4) 687). "לא בנקל תבטל ערכאת הערעור קביעות עובדתיות של הערכאה הראשונה, אשר בידיה הופקדה הערכת מהימנותם של העדים וקביעת הממצאים העובדתיים. התערבות במימצאי עובדה תיעשה רק במקרים חריגים וקיצוניים, כגון מקרים שנפל בהכרעתה של הערכאה הראשונה פגם היורד לשורשו של ענין, או כשהדברים אינם מבוססים על פניהם… ביחוד תימנע ערכאת הערעור מהתערבות כזו כאשר בית משפט קמא לא פטר עצמו בדברים כלליים בניתוח העובדות, אלא צלל למעמקי הראיות, בחן ובדק את הדברים ביסודיות, עשה ככל האפשר לבור את האמת המזדקרת ממכלול הדברים ולתת ביטוי לחקירתו - דרישתו ובדיקתו מעל דפי פסק-הדין…" (ע"א 640/85 קופר נ' איגוד המוסכים בישראל פ"ד מד(1) 594, 598). כוחן של קביעות אלה ואמות מידה אלה יפה לענייננו. 7. סוף דבר - הערעור נדחה ועל המערער לשלם למשיבה הוצאות ושכ"ט עו"ד בסך 25,000 ₪. הערבות תועבר לב"כ המשיבה לשם מימושה ע"ח ההוצאות. פוליסהרפואהערעור