להלן פסק דין בנושא אי זמינות רופא כונן בבית חולים - זיכוי מעבירת גרימת מוות ברשלנות רפואית: המערערים טוענים כנגד קביעותיו של בית המשפט לפיהן הייתה קיימת חובה על המרכז הרפואי חורב לדאוג לזמינותו של כירורג כללי ככונן לצורך הניתוח להוצאת בלט דיסק, כי החובה הופרה וכי קיים קשר סיבתי בין העדר הסכם כונן פורמאלי ובין מות המנוחה. השופט ר. שפירא: 1. הרקע לערעור: בפנינו ערעורם של מרכז רפואי חיפה - חורב בע"מ (להלן: "חורב") ושל ד"ר ב' (להלן: "ד"ר ב'") על הכרעת הדין מיום 16.6.04 של בית משפט השלום בחיפה (כב' השופטת ג. כנפי-שטייניץ) בתיק פלילי 5196/98. בנוסף, מערער ד"ר ב' על גזר הדין מיום 14.7.04. המערערים הורשעו בהכרעת הדין האמורה לעיל בעבירה של גרימת מוות ברשלנות על פי סעיפים 304 + 29 לחוק העונשין, התשל"ז - 1977 (להלן: "חוק העונשין"). על ד"ר ב' נגזר עונש של מאסר מותנה וקנס כספי. על חורב נגזר עונש של קנס כספי. בהכרעת הדין שניתנה על ידי בימ"ש קמא נקבע כי המערערים אשמים בגרימת מותה ברשלנות של גב' שמילוביץ ז"ל (להלן: "המנוחה"). המנוחה נפטרה בעקבות ניתוח לכריתת בלט דיסק, אשר נערך במרכז רפואי חורב ביום 18.2.94. בימ"ש קמא קבע כי המערערים גרמו למותה של המנוחה בשל רשלנות בטיפול הרפואי שניתן לה לפני הניתוח ובמהלכו. בימ"ש קמא קבע כי מהלך האירועים שהביאו לפטירתה של המנוחה, כפי שתוארו על ידי העדים, היה כך: ד"ר ו' אבחן את המנוחה ביום 14.2.94 כסובלת מפריצת דיסק בין חוליות L4-L5. המנוחה סבלה וביקשה להנתח במהרה. על כן, תואם למנוחה מועד לניתוח במרכז רפואי חורב ליום שישי 18.2.94. ד"ר ו' ניתח את המנוחה ולידו עזר ד"ר דוד פרץ. המערער, ד"ר ב', שהוא גם המנהל הרפואי של מרכז רפואי חורב, השתתף בניתוח כרופא מרדים. עם סיום הוצאת הדיסק, בשעה 09.30 לערך, נשמעו צפצופי התראה של המוניטורים בעקבות ירידה בלחץ הדם של המנוחה וירידה של הסטורציה (הרוויה) של דו תחמוצת הפחמן. ד"ר ב' חשד בקיומו של תסחיף אויר והורה על השהיית הניתוח. הוא ביקש מד"ר ו' להציף את שדה הניתוח בנוזלים. משלא נצפה כל דימום, ולאחר המתנה של כעשר דקות, אישר את המשך הניתוח. זה נמשך עד תומו, כולל תפירת החתך הניתוחי. עם תום הניתוח, הועברה המנוחה משולחן הניתוחים למיטת חולים תוך כדי הפיכתה מתנוחת שכיבה על הבטן לשכיבה על הגב. מיד עם העברתה, גילה ד"ר ב' שהמנוחה שרויה בהלם, ככל הנראה בשל דימום. דיקור בטן שנעשה על ידי ד"ר פרץ גילה דימום בחלל הבטן, מצב חירום הדורש התערבות דחופה ומיידית. בשלב זה החל הצוות הרפואי והמנהלי לחפש כירורג לשם ביצוע פתיחת בטן ועצירת הדימום. ד"ר קונדריאה, רופא גיניקולוג שניתח בחדר הסמוך, נקרא בדחיפות לחדר הניתוח לשם ביצוע פתיחת בטן. עם פתיחת הבטן גילה דם חופשי בחלל הבטן. הוא לחץ באגרופו על אבי העורקים לשם עצירת הדימום. בשלב זה נכנס לחדר הניתוח רופא בשם ולדימיר. לאחר קבלת אישורו של ד"ר ב' פינה ד"ר קונדריאה את מקומו לולדימיר וזה ניסה לעצור את הדימום באמצעות הנחת קלמים במקומות שונים בבטן המנוחה. אחריו הגיע לחדר הניתוח פרופ' קראוס, אז מנהל המחלקה הכירורגית של בית חולים כרמל, ונטל לידיו את ניהול המשך הטיפול הרפואי. פרופ' קראוס מצא בבטן המנוחה כמויות גדולות מאוד של דם. הוא תיקן את מיקומם של הקלמים שהונחו ומשראה שאין בכך כדי לעצור את הדימום, לחץ על אבי העורקים באמצעות מרפדים על מנת לעצור את הדימום. בשעה 11.20-11.25 לערך הגיע לחדר הניתוח ד"ר רון כרמלי, מנהל היחידה לכירורגיה של כלי דם בבי"ח כרמל, אשר הוזעק למקום. החולה הייתה מצויה במצב של הלם עם לחץ דם נמוך בשל איבוד דם רב ואישוניה היו מורחבים, ממצא היכול להעיד על אפשרות לנזק מוחי. בבטנה נמצאו מספר קלמים אשר לא הונחו על אבי העורקים ולא הועילו לחסימתו. ד"ר כרמלי חשף את אבי העורקים באיזור הפגוע ופעל לחסימתו. כן זיהה חור בדופן האחורית שמאלית של אבי העורקים ופעל לתפירת החור ולסגירת הבטן. בשלב זה, ובשל איבוד הדם הרב, נכנסה החולה למצב של הפרעות קרישה וכתוצאה מכך סבלה מדימומים מכלי דם פריפריים רבים ומצבה התדרדר. בהתייעצות בין הרופאים המטפלים הוחלט להעבירה ליחידה לטיפול נמרץ בבית חולים כרמל. המנוחה התקבלה, יחד עם הצוות הרפואי ממרכז רפואי חורב, ביחידה לטיפול נמרץ של בית חולים כרמל בשעה 15.30, במצב של חוסר הכרה, ללא תגובה ומונשמת, עם הפרעה בתפקודי קרישה ואי יציבות המודינמית. על אף מנות הדם הרבות ותרופות מעודדות קרישה שניתנו לה, המשיך מצבה של החולה להתדרדר ובניסיון נואש להציל את חייה הוחלט על ביצוע ניתוח נוסף. בשעה 20.00 לערך הוחל בביצוע הניתוח, אף הוא על ידי ד"ר כרמלי ובו נכרת קטע באורך כחמישה ס"מ מאבי העורקים, והוכנס שתל על מנת לגשר בין קצוות אבי העורקים. למרבה הצער לא היה גם בניתוח זה כדי להציל את חיי המנוחה והיא נפטרה בשעה 22.00 על שולחן הניתוחים. טענותיה של המשיבה/המאשימה בפני בימ"ש קמא באשר לד"ר ו' היו: כי ד"ר ו' טעה באיתור המרווח הבינחולייתי בין חוליות L4-L5 וניתח שלא במקום הנכון; כי בעת ביצוע הניתוח גרם ד"ר ו' ברשלנות באמצעות מכשיר הניתוח לחתך באבי העורקים; כי ד"ר ו' לא וידא, טרם ביצוע הניתוח במרכז רפואי חורב, כי קיימים בו סידורים מספיקים המבטיחים מתן עזרה דחופה במהירות וכי קיימים סידורים מתאימים להבטחת זמינותם המיידית של כירורג וכירורג כלי דם; כי ד"ר ו' לא וידא כי יש במרכז רפואי חורב מנות דם ותחליפי דם זמינים בכמות מספקת, לא פעל להכנת דם ספציפי עבור המנוחה טרם ביצוע הניתוח ולא פעל לביצוע בדיקות לקביעת סוג הדם והצלבה של דם המנוחה בטרם הניתוח; כי ד"ר ו' התרשל גם בכך שעם גילוי הדימום "זז הצידה" ואיפשר לגניקולוג ולמתמחה שהזדמנו באקראי לטפל במנוחה עד שהגיע פרופ' קראוס. באשר למערערים טענה המשיבה בפני בימ"ש קמא כי חורב וד"ר ב', הן כמנהלו הרפואי של המרכז והן כרופא המרדים בניתוח, לא הביאו בחשבון סיכון של פגיעה בכלי דם בניתוח, אף שמדובר בסיכון ידוע. בהתאם, ניאותו לבצע את הניתוח ללא סידורים מספיקים המבטיחים מתן עזרה דחופה במהירות; כן נטען כי המערערים לא פעלו טרם הניתוח להכנת מנות דם ותחליפי דם זמינים בכמות מספקת, לא הכינו דם ספציפי עבור המנוחה ולא פעלו לביצוע בדיקות לקביעת סוג הדם והצלבה של דם המנוחה בטרם הניתוח; המערערים לא הבטיחו זמינותם של כירורג וכירורג כלי דם למרכז הרפואי בעת הניתוח; המערערים אפשרו ביצוע הניתוח מבלי שוידאו תקינותם של מכשירים רפואיים החשובים למעקב אחר מצב החולה. המערערים טענו בפני בימ"ש קמא כי במרכז הרפואי חורב היו מנות דם מספיקות וכי המנות לא הגיעו באיחור לחדר הניתוח. כן נטען כי הרופאים הכירורגים הוזעקו לחדר הניתוח והגיעו במהירות ועל כן מות המנוחה לא נגרם לא בשל איחור באספקת הדם ולא בשל איחור בהגעת הרופאים הכירורגים לחדר הניתוח. בימ"ש קמא קבע בהכרעת הדין כי לא הוכחה טענת המשיבה כי ד"ר ו' טעה באיתור המרווח הבינחולייתי וניתח שלא במקום הנכון. כן נקבע כי ממכלול הנסיבות והעדויות עולה כי ד"ר ו' גרם באמצעות מכשיר הניתוח לקרע באבי העורקים של המנוחה. עם זאת, נקבע כי ד"ר ו' לא גרם ברשלנות לקרע באבי העורקים. כן נקבע כי הגורם המכריע שהביא למותה של המנוחה היה חוסר היכולת לעצור בעוד מועד וכראוי את הדימום. נקבע כי לא הוכחה רשלנותו של ד"ר ב' בכל הנוגע לאבחון תסחיף האוויר ואבחנתו הייתה סבירה לשעתה. נקבע כי לאור נדירותו של הסיכון לפגיעה בכלי דם גדול במהלך ניתוח מסוג זה, לא חלה על הנאשמים החובה לצרף לצוות הרפואי מומחה לכלי דם או לפעול לזמינותו ככונן, אך היה על המרכז הרפואי חורב לפעול, לכל הפחות, להבטחת זמינותו של כירורג כללי אשר ניתן יהיה להזעיקו במידת הצורך לחדר הניתוחים. על כן, נקבע כי המרכז הרפואי חורב ומנהלו הרפואי התרשלו בכך שלא פעלו להסדרי כוננות נאותים אשר יאפשרו מתן עזרה רפואית מתאימה למנוחה במהירות הראויה ובכך גרמו למותה של המנוחה. באשר לטענת המשיבה בנושא זמינות מנות הדם נקבע כי בשל נדירותו של הסיכון לדימום בניתוח דיסקטומיה לא היה צורך בהכנת מנות דם ספציפיות המיועדות למנוחה וגם אם היה צורך בביצוע בדיקת סוג דם וסקר נוגדנים, לא הוכח כל קשר סיבתי בין אי עריכת בדיקות אלו לבין מותה של המנוחה. באשר למהירות אספקת מנות הדם נקבע כי מנות הדם הגיעו באיחור רב וכי לא הוגשה למנוחה העזרה הרפואית הנדרשת בדחיפות הראויה. נקבע כי על המרכז הרפואי חורב וכן על ד"ר ב', הן כמנהלו הרפואי של מרכז רפואי חורב והן כמרדים בניתוח, חלה החובה לפעול להבטחת אספקת מנות דם, לכשאלה ידרשו, במהירות וביעילות ולכן חובתם של המערערים הייתה לנקוט צעדים ולעשות מראש את כל הדרוש לשם אספקת מנות דם במלוא המהירות האפשרית לחדר ניתוח, משיתגלה הצורך בכך. נקבע כי המערערים הפרו חובתם זו ובכך גרמו למות המנוחה. באשר למכשיר לבדיקת גזים בדם, נקבע כי לא הוכח קשר סיבתי בין הקלקול במכשיר ובין מותה של המנוחה. בסיכומו של דבר, זוכה הנאשם 1, ד"ר חנן ו', מן העבירה המיוחסת לו. נפסק כי המערערים (נאשמים 2 ו-3) לא עמדו בחובת הזהירות שהייתה מוטלת עליהם בנסיבות המקרה וכתוצאה מכך לא הוגשה למנוחה העזרה הרפואית שנדרשה לה בדחיפות בשלב שהיה בעזרה זו כדי להציל את חייה. נקבע כי מחדליהם הרשלנים של המערערים הביאו למותה של המנוחה. המערערים הורשעו בגרימת מותה ברשלנות של המנוחה. כאמור, על המערערת הוטל קנס ועל המערער הושת מאסר על תנאי לתקופה של 6 חודשים למשך 3 שנים וקנס. יצוין, למען הסדר, כי המדינה אינה מערערת על זיכויו של ד"ר ו'. 2. טענות הצדדים בערעור: המערערים טוענים כנגד קביעותיו של בימ"ש קמא לפיהן הייתה קיימת חובה על המרכז הרפואי חורב ועל ד"ר ב' לדאוג לזמינותו של כירורג כללי ככונן לצורך הניתוח להוצאת בלט דיסק, כי החובה הופרה וכי קיים קשר סיבתי בין העדר הסכם כונן פורמאלי ובין מות המנוחה. כן מערערים הם כנגד מסקנות בימ"ש קמא לפיהן היה איחור באספקת מנות הדם לחדר הניתוח וכי קיים קשר סיבתי בין האיחור באספקת מנות הדם לבין מות המנוחה. ד"ר ב' מערער גם על העונש שהושת עליו בגזר הדין. המערערים טוענים כי בפעולות שננקטו על ידי המערער, ד"ר ב', וצוותי בית החולים להצלת חיי המנוחה היה כדי למלא את חובתם בשלב החייאת המנוחה. לטענת המערערים, מיד עם גילוי הדימום, בהוראת ד"ר ב', נקראו והגיעו אל חדר הניתוח ללא כל עיכוב או שיהוי רופאים מומחים שפתחו את בטן המנוחה ופעלו לאיתור הקרע באבי העורקים ולחסימתו. בד בבד סופקו לחדר הניתוח מנות דמים מיד עם דרישה ובקצב בלתי פוסק והוערו למנוחה. לטענת המערערים, מותה הטראגי של המנוחה לא נגרם בשל רשלנות כלשהי מצד המערערים כי אם בגין הצטברותם של מספר גורמים נדירים, בכללם נדירות הסיבוך שאירע (חדירת מכשיר הניתוח אל אבי העורקים בניתוח דיסקטומי); הסיכויים הקלושים להצלת חיים במקרה של פגיעה חבלתית באבי העורקים; סיכוי אפסי להצלת המנוחה לאור גילוי מאוחר של הדימום (כ- 50 דקות לאחר שאירעה הפגיעה באבי העורקים); כשלונם של הכירורגים המיומנים, אשר הגיעו במהירות, בעצירת הדימום; גם לאחר שנחסם אבי העורקים ונתפר בניתוח הראשון, בניתוח השני נמצאו בחלל הבטן של המנוחה כמויות דם גדולות שנגרמו כתוצאה מדימום כלי דם אחרים ובייחוד הוריד הכלייתי עקב הנחת הקלמים ע"י פרופ' קראוס; אי הצלחתם של הכירורגים בעצירת הדימום ממילא הכשיל את מאמצי המרדים להשבת נפח הדם והנוזלים שאיבדה המנוחה. המערערים טוענים כי לא היה בכל הסדר כונן, פורמאלי ככל שיהיה, כדי לספק את הדרישות המיידיות שנבעו ממצב החירום ולא היה בו כדי לשנות את התוצאה הטרגית. באשר למנות הדם, טוענים המערערים כי כל עוד לא נחסם האזור המדמם באבי העורקים, כל כמות דם שניתנה לא היה בה כדי להחזיר את נפח הדם שאבד ומאחר ועד לגילוי הדימום דיממה החולה במשך כ- 50 דקות, לא היה במנות הדם שסופקו לה כדי להספיק כל עוד לא נחסם הקרע והחולה המשיכה לדמם. על כן, אין קשר סיבתי בין העדרו של הסדר כונן פורמאלי בין בית החולים וכירורג כללי ובין האיחור באספקת מנות הדם לחדר הניתוח לבין מותה של המנוחה. מותה של המנוחה נגרם בשל הצטברות של גורמים נדירים ולא בשל העדר כונן פורמאלי או איחור באספקת מנות הדם. באשר לקביעות בימ"ש קמא באשר ללוח הזמנים שהתרחש במהלך הניתוח ולאחריו טוענים המערערים כי בנסיבות המקרה ולאור טיב הראיות שעמדו בפני בימ"ש קמא מן הנמנע היה לקבוע לוח זמנים מדויק ולהגיע על בסיסו למסקנות המרשיעות נשוא הכרעת הדין. לטענת המערערים, במצב החירום שהתחיל עם גילוי הדימום ביצעו כל המעורבים בדבר את הפעולות הדחופות הנחוצות להצלתה של המנוחה ולכן לא שמו לב לשעה המדויקת של כל שלב משלבי ההחייאה והרישומים שנעשו לא נעשו בזמן אמת אלא בדיעבד תוך שיחזור האירועים ולוחות זמנים. לכן העדויות הן הערכות זמן ולא זמנים מדויקים. המערערים טוענים כי הדימום נתגלה בשעה 10.20 לכל המוקדם ולא בשעה 10.15 כפי שקבע בימ"ש קמא בהכרעת הדין. זאת על סמך דו"ח האחות קטי בן אליעזר - ת/1ד' - אשר בימ"ש קמא קבע כי יש להעדיפו כי הוא נרשם בזמן אמת. בנוסף, טוענים המערערים, טרם להזמנת מנות הדם היו פעולות הכרחיות שהיה צריך לבצע ואשר לקחו לפחות כ- 10 דקות. לכן נקודת הזמן בה הוזמנו הדמים והרופאים הינה השעה 10.30 לכל המוקדם. מנקודת זמן זו יש למדוד את משך היענותם של פרופ' קראוס וד"ר כרמלי לקריאה ואת קצב אספקת מנות הדם הראשונות לחדר הניתוח. המערערים חולקים על קביעתו של בימ"ש קמא לפיה אין מחלוקת כי היה על המרכז הרפואי לפעול להבטחת זמינותו של כירורג כללי אשר ניתן יהיה להזעיקו במידת הצורך לחדר הניתוחים. המערערים טוענים כי הם מעולם לא הסכימו לקביעה זו. לחילופין טוענים המערערים כי בפועל הוכחה זמינותם המיידית של שלושה כירורגים לטיפול בבעיה. לחילופי חילופין טוענים הם כי לא הוכח כל קשר סיבתי בין מות המנוחה ובין העדר הסדר כונן פורמלי בין בית החולים וכירורג כללי. גם קיומה של החובה להבטחת זמינותו של כירורג כללי ככונן לצורך הניתוח האמור לא הוכחה, לטענת המערערים. עוד טוענים הם כי המשיבה לא הביאה בפני ביהמ"ש כל נוהל או הנחיה מטעם משרד הבריאות שיש בהם כדי לבסס קיומה של חובה להכנת כירורג כללי לצורך הניתוח האמור. עוד טוענים המערערים כי קביעת בימ"ש קמא בדבר קיומה של חובה להבטיח זמינות כירורג כללי ככונן עומדת בסתירה לקביעותיו שלו לגבי נדירות הסיבוך של קרע באבי העורקים בניתוח דיסקטומיה. בנוסף, טוענים המערערים כי הנורמה שנקבעה על ידי בימ"ש קמא בדבר הבטחת זמינותו של כירורג כללי לניתוח הנדון אף איננה עומדת במבחן ההיגיון הרפואי, שהרי אם לקידום פני סיכון נדיר ביותר כקרע באבי העורקים בניתוח שכזה נדרש בית החולים לדאוג לזמינותו של כירורג כללי, כי אז עליו לדאוג גם לקידומו של כל סיבוך, נדיר ככל שיהא, אשר עלול להתרחש במהלך כל ניתוח פשוט על ידי הכנת כוננים מכל תחומי הרפואה. לטענת המערערים בימ"ש קמא לא פירט ולא הסביר מה משמעותו של הסדר כונן, אשר לפי קביעתו של בימ"ש קמא היה צריך להיות קיים. עוד טוענים המערערים כי בפועל הוכחה זמינותם של שלושה כירורגים כלליים לטיפול בחסימת הקרע המדמם באבי העורקים ולעצירת הדימום ולכן הנורמה שקבע בימ"ש קמא בהכרעת דינו בדבר הבטחת זמינותו של כירורג כללי לצורך הניתוח כלל לא הופרה ולא היה כל צידוק להשתית הרשעת המערערים על בסיס אי קיומו של הסדר כונן פורמאלי. לטענת המערערים, לא הייתה כל התמהמהות בזימונו של פרופ' קראוס בשל העדר הסדרי כונן פורמאליים בינו ובין בית החולים וכבר ברגעיו הראשוניים של שלב ההחייאה ועם מתן ההוראה על ידי הצוות הרפואי לקרוא למומחה כירורג ולכירורג כלי דם, ידע הצוות הסיעודי של בית החולים כי עליו לפנות לפרופ' קראוס ולד"ר כרמלי. פרופ' קראוס שימש ככונן בלתי פורמלי של בית החולים חורב ולטענת המערערים כל העדויות מצביעות על כך כי פרופ' קראוס הגיע למרכז רפואי חורב תוך 10-15 דקות מזמן שהוזעק לשם. בנוסף, טוענים המערערים כי כשלונו של פרופ' קראוס בחסימת כלי הדם המדמם ופגיעתו בכלי דם נוספים אגב הנחת הקלמים ניתקו את הקשר הסיבתי בין מותה של המנוחה ובין המערערים. לטענת המערערים, מאחר וקשה מאוד לעצור דימום כזה מאבי העורקים, המסקנה היא כי גם אילו היה כונן פורמלי, כפי שקבע בימ"ש קמא כי צריך היה להיות, אין כל בטוחה לכך כי היה מצליח לחסום את אבי העורקים. באשר לאספקת מנות הדם לחדר הניתוח טוענים המערערים כי שגה בימ"ש קמא כאשר קבע לוח זמנים מדויק של מועדי אספקת הדמים לחדר הניתוח על בסיס השעות הנקובות בת/9 ובטופסי ההזמנה ת/1ו' ואילך, שכן בחינת רישומי השעות במסמכים האמורים, כמו גם עדויות רושמיהם (חורחה אוליבה, האחראי על בנק הדם, אשר העיד כי הרישומים נעשו כאשר היה זמן לעשות אותם), מוכיחים את חוסר הדיוק שברישום ומטילים ספק במהימנותם. לחילופין, טוען המערער, ד"ר ב', כי גם אם נמצא עיכוב או איחור כלשהו באספת מנות הדם לחדר הניתוח, איחור שסיבתו אינה ידועה או ברורה, אין להטיל את האשם בגינו במערער. מרכז רפואי חורב טוען בנוסף כי באשר לזמן הגעתו של פרופ' קראוס לחדר הניתוח טעה בימ"ש קמא כאשר קבע כי זה הגיע בשעה 11.00 מאחר ובימ"ש קמא הסתמך על עדויות אשר מראש נאמר בהן וברור מאליו כי הן מוערכות באשר לזמנים ואינן מפרטות זמנים מדויקים. למשל, עדותו של ד"ר פרץ במשטרה, כאשר ד"ר פרץ ציין מראש כי הזמנים הם משוערים מאחר שהם לא נרשמו; עדותו של פרופ' קראוס כי היה נוכח בחדר הניתוח זמן קצר מאוד עד להגעתו של ד"ר כרמלי נתפרשה על ידי בימ"ש קמא כך שפרופ' קראוס הגיע לחדר הניתוח רק דקות ספורות לפני ד"ר כרמלי; בימ"ש קמא הסתמך על עדותו של ד"ר כרמלי לפיה הוזעק לחורב בערך בשעה 11.00 ובימ"ש קמא קבע כי הוא הוזעק בשעה 11.00; בימ"ש קמא קבע כי לוח הזמנים שקבע תואם באופן כללי גם את הערכתו של ד"ר ב' בהודעתו במשטרה, אך באשר למועד הגעת הרופאים העיד ד"ר ב' כי אינו יכול להעריך את הזמן שעבר עד שהגיע ד"ר כרמלי וטען כי לפניו הגיע פרופ' קראוס; פרופ' קראוס העיד כי הגיע לחורב תוך מספר דקות לאחר שקיבל את ההודעה וציין כי קשה לו להעריך אם מדובר ב- 10 או 15 דקות; ד"ר ב' העיד כי פרופ' קראוס הגיע די מהר, אולי תוך רבע שעה; ד"ר ויסבורד העיד כי פרופ' קראוס הגיע תוך דקות ממועד הגעתו של ולדימיר וציין כי לא בדק את הזמנים. עוד טוען חורב כי בימ"ש קמא שגה כשקבע כי פרופ' קראוס הגיע רק בשעה 11.00 בגין העדר הסדרי כונן. לטענת חורב אין כל ראיה בדבר איבוד זמן שמקורו באיתור כירורג מוכן וזמין להגעה לבית החולים. באשר למנות הדם טוען חורב כי טעה בימ"ש קמא כאשר קבע כי הן הגיעו לחדר הניתוח באיחור רב ורק בשעה 11.00. בימ"ש קמא קבע כי מלאי הדמים שהיה בבית החולים היה מספיק, אך קבע גם כי המנות הגיעו באיחור רב ובלתי מוסבר לחדר הניתוח. לטענת חורב, קביעה זו עומדת בסתירה להגיון הפשוט, מאחר ומנות הדם היו מצויות מרחק של שתי קומות בלבד מחדר הניתוח. כמו כן, לטענת חורב, קביעה זו אינה מתיישבת עם הראיות, מאחר ועל פי ת/1ח' בשעה 11.00 התקבלו בחדר הניתוח ארבע מנות דם אשר היו מצויות בחורב ואשר הגיעו לאחר שלוש מנות דם ראשונות. בנוסף, האחראי על בנק הדם ציין כי השעות לא נרשמו בזמן אמת על תעודות המשלוח של הדמים, אלא רק בדיעבד. גם על פי עדויות מנהל חדר הניתוח, יעקב כהן והאחות הראשית, אתי עוזיאל, מנות הדם הראשונות הגיעו מהר, בין 10 ל- 20 דקות מזמן הקריאה. ד"ר ויסבורד העיד כי גם אם אמר בעדותו במשטרה שלקח הרבה זמן לדמים להגיע, הוא אמר זאת כי זה נראה היה כמו נצח בסיטואציה שבה היה ובנוסף הוא ציין כי הודעתו במשטרה ניתנה כשנה לאחר המקרה ולכן גם אז העריך את הזמן. מנגד טוענת המשיבה כי אין להתערב בקביעות בימ"ש קמא לגבי לוח הזמנים שהתקיים באירוע, לוח זמנים אשר נקבע על בסיס המסמכים אותם רשמו עובדי המרכז הרפואי חורב. כן טוענת המשיבה כי אין להתערב במסקנות בימ"ש קמא לגבי הצורך בהסדר כונן שיהיה כירורג או כירורג כלי דם אשר הינו זמין לכל קריאה. בנוסף, טוענת המשיבה כי קביעות בימ"ש קמא באשר לקשר הסיבתי בין האיחור באספקת הדמים והעדר הסדר כונן נאות לבין מותה של המנוחה הינן קביעות המעוגנות בחומר הראיות ואין להתערב בהן. עוד טוענת המשיבה כי טענות המערערים ביחס לניתוק הקשר הסיבתי בשל הזמן הרב שחלף מעת הדימום ועד שנתגלה הדימום, הינן טענות חדשות שלא הועלו בפני בימ"ש קמא ולכן אל לו לביהמ"ש שלערעור להידרש להן. כן טוענת המשיבה כי טענת המערערים כי בשל האיחור בגילוי הדימום לא נותר אף שמץ של סיכוי להצלה הינה טענה שבמומחיות רפואית ולכן היו צריכים המערערים להביא ראיה על כך. עוד טוענת המשיבה בקשר לסיכויי ההצלה כי הם פונקציה של מהירות הטיפול, החזרת הדם האבוד ומהירות סגירת הפצע המדמם וכן בנסיבות כל עניין ועניין. על כן, לא ניתן לקבוע כי המנוחה לא יכולה הייתה להיות מבין האחוזים המעטים שניצלים. המשיבה טוענת כי טענתם של המערערים כי המנוחה דיממה 50 דקות איננה נכונה וכי על פי הראיות תחילה היה מדובר בתסחיף והדימום החל בשלב מאוחר יותר של הניתוח ולכן המנוחה לא דיממה 50 דקות כפי שנטען על ידי המערערים. גם לעניין העונש סבורה המשיבה כי אין להתערב. 3. דיון: כללי: המערערים מבקשים מבית המשפט שלערעור להתערב בממצאים עובדתיים אשר נקבעו על ידי בימ"ש קמא. הלכה היא, כי בית-המשפט בשבתו כערכאת ערעור אינו נוהג להתערב בממצאים עובדתיים שנקבעו על-ידי הערכאה הדיונית ששמעה את העדים והתרשמה מהם באופן בלתי אמצעי ובחנה אותם, למעט במקרים חריגים. על מנת שביהמ"ש שלערעור יתערב בממצאים עובדתיים שנקבעו על ידי בימ"ש קמא, צריך שתהיינה עובדות המראות בעליל שלא יכול היה השופט להתרשם כפי שהתרשם. יש שערכאת הערעור תתערב בממצאי מהימנות וזאת במקום שבו נעשתה טעות הנובעת מהתעלמות מגורמים שהיה מקום לייחס להם משקל, כגון סתירות בעדויות, תמיהות הנותרות ללא מענה ונתונים בעלי משקל. ראה: ע"פ 363/05 טל דינר נ' מ"י, פסק דין מיום 28.11.05, פורסם באתר בתי המשפט. ראה גם: ע"פ 3579/04 אפגאן נ. מ"י, פסק דין מיום 27/12/04, פורסם באתר בתי המשפט שם נאמר: "כלל הוא, כי בית-המשפט בשבתו כערכאת ערעור, אינו מתערב בקביעות העובדתיות של הערכאה הראשונה ששמעה את העדויות, התרשמה מהן באופן בלתי אמצעי, ובחנה אותן. לערכאה הראשונה יתרון על-פני ערכאת הערעור אשר העדויות החיות לא באו בפניה. יחד עם זאת אין זה כלל בל יעבור (ראה ע"פ 111/99 שוורץ נ' מדינת ישראל, פ"ד נד(3) 769, 774; ע"פ 190/82 מרקוס נ' מדינת ישראל, פ"ד לז(1) 225, 233; ע"פ 4977/92 ג'ברין נ' מדינת ישראל, פ"ד מז(2) 690, 696; ע"פ 277/76 בוגנים נ' מדינת ישראל, פ"ד לא(1) 561, 563; דנ"פ 3489/93 אור נ' מדינת ישראל, פ"ד מח(2) 661, 663) שכן: "יש שערכאת הערעור תתערב בממצאי מהימנות וזאת במקום שבו נעשתה טעות הנובעת מהתעלמות מגורמים שהיה מקום לייחס להם משקל, כגון סתירות בעדויות, תמיהות הנותרות ללא מענה ונתונים בעלי משקל." במקרה זה, סבור אני כי יש לחרוג מן הכלל ולהתערב בקביעות עובדתיות שקבע בימ"ש קמא, ככל שהדבר נוגע לקביעת לוחות הזמנים והמועדים המדויקים כפי שנקבעו בהכרעת הדין. סבור אני כי קביעת מועדי האירועים בדיוק של דקות לא הייתה אפשרית ויש בה התעלמות מגורמים משמעותיים כגון רישומי הזמנים בדיעבד, לאחר שהסתיים מקרה החירום הרפואי שאירע וכן סתירות בין רישומים שונים שנעשו על ידי הצוות הרפואי. אפרט בהמשך. אוסיף עוד כי לטעמי עלינו לקבל את הערעור גם אם נאמץ את כל ממצאיו של בית משפט קמא, לרבות לוחות הזמנים שנקבעו על ידו, מהטעם שלא הובאו ראיות על פיהן ניתן לקבוע כי הייתה בלוחות הזמנים שנקבעו חריגה מסטנדרט עבודה מקובל בבתי חולים. מכאן שלא הוכח חוסר סבירות בהתנהגותם של הנאשמים. בנוסף, סבור אני כי יש לזכות את הנאשמים מהטעם שלא הוכח קשר סיבתי בין האיחור הנטען בהגעת רופאים לחדר הניתוח ובין מותה של המנוחה, שנגרם מאבחון מוטעה של מקור הדימום שגרם למותה באופן שבו בוצעו פעולות להפסקת הדימום בכלי דם שאינו זה שדימם בפועל. לשם הוכחת אחריות לגרימת מוות ברשלנות לפי סעיף 304 לחוק העונשין על המאשימה/המשיבה היה להוכיח שלושה רכיבים: קיומה של חובת זהירות התרשלות - הפרתה של החובה קיומו של קשר סיבתי בין ההפרה לבין מותה של המנוחה. אין חולק כי ביחסי רופא - מטופל קיימת חובת זהירות מושגית ולכן קיימת גם חובת זהירות מושגית בין המרכז הרפואי (בית החולים) למטופל. כן אין חולק כי מרכז רפואי חורב, אשר ערוך לביצוע ניתוחים במסגרתו, צריך ויכול היה לצפות מקרה של סיבוך, אפילו נדיר, במהלך הניתוח. על כן, בנסיבות מקרה זה קמה גם חובת זהירות קונקרטית. מה שנותר הוא לקבוע האם הופרה חובת הזהירות על ידי המערערים והאם קיים קשר סיבתי בין ההפרה, במקרה והייתה הפרה, לבין מותה של המנוחה. במקרה זה, הפרתה של חובת הזהירות תתבטא באופן שבו הגיב הצוות הרפואי והמרכז הרפואי למצב החירום אליו נכנסה המנוחה ובטיפול שניתן לה. מוסכם על הצדדים כי האמצעים הדרושים במקרה החירום שאירע היו מתן עירוי דם מוקדם ככל האפשר בכמות מספקת וביצוע פעולות כגון פתיחת הבטן לשם סגירה זמנית של כלי הדם המדמם, בין על ידי לחץ ובין על ידי קלמים ולאחר מכן תפירת כלי הדם הפגוע. על כן, איחור באספקת מנות הדם הדרושות למנוחה ואיחור בהגעת הרופאים הכירורגים המוסמכים לבצע פעולות כגון פתיחת בטן ועצירת הדימום, יהוו הפרה של חובת הזהירות כלפי המנוחה. על כן, השאלות עליהן יש ליתן תשובה במקרה דנן הינן: האם היה איחור בהגעתם של הרופאים הכירורגים לחדר הניתוח והאם איחור זה נגרם בשל העדרו של הסדר כירורג תורן. האם היה איחור בהגעת מנות הדם לחדר הניתוח. האם מותה של המנוחה נגרם בשל איחור בהגעתם של הרופאים ושל מנות הדם לחדר הניתוח. האם היה איחור בהגעתם של הרופאים הכירורגים לחדר הניתוח והאם איחור זה נגרם בשל העדרו של הסדר כירורג תורן: אנשי הצוות הרפואי אשר עבדו בחדר הניתוח בעת מקרה החירום שאירע העידו כי מיד כאשר נתגלה הדימום, חדר הניתוח הפך כמרקחה וכולם מילאו את תפקידם על מנת להזעיק רופא כירורג על מנת שיטפל במקרה החירום. על פי העדויות, ד"ר קונדריאה, אשר הינו גניקולוג כירורג הוזעק מחדר הניתוחים הסמוך והגיע לחדר הניתוח תוך דקות מעת שנתגלה הדימום. ד"ר קונדריאה ביצע פתיחת בטן במנוחה והרופאים שהעידו בפני בימ"ש קמא טענו כי בנסיבות העניין הדבר ההגיוני ביותר לעשות הינו לקרוא לכירורג הנמצא בסמוך ובשטח בית החולים וכי הדבר סביר שפתיחת הבטן תיעשה על ידי גניקולוג כירורג ששהה בסמוך לחדר הניתוח. כמו כן, יש לציין לעניין זה כי לא הובאה כל חוות דעת רפואית מטעם המשיבה/המאשימה לביסוס טענותיה בתחום הרפואי. עם זאת, המומחה מטעם המערערים, פרופ' רייס, קבע בחוות דעתו כי ד"ר וייסברוד פעל כראוי כאשר פינה מקומו לרופא מיומן יותר בביצוע פתיחת בטן במנוחה. על כן, הקריאה לד"ר קונדריאה, אשר הינו גניקולוג כירורג והמתמצא בפתיחת בטן וטיפול בדימומים חריפים ואשר היה בסמוך לחדר הניתוח, לבוש בחלוק ירוק וסטרילי ויכול היה להגיע לחדר הניתוח בתוך דקות ספורות, נראית הגיונית וסבירה לאור הנסיבות. לחדר הניתוח הוזעק גם הכירורג ד"ר ולדימיר קרסקוב אשר שהה באותו זמן גם הוא במרכז הרפואי חורב. על פי עדויות הרופאים אשר הכירו את ד"ר קרסקוב, הוא עובד ככירורג שנים רבות ומבצע ניתוחי חירום באופן עצמאי לבדו. על כן, לא מדובר במתמחה או רופא העוסק אך ורק בסיוע לניתוחים אלא ברופא כירורג מוכר ומוערך על ידי רופאים אחרים. גם ד"ר קרסקוב היה במתחם חדרי הניתוח בשעת החירום ונכנס באופן מיידי על מנת לסייע. ד"ר קרסקוב החליף את ד"ר קונדריאה, אשר פתח את בטן המנוחה ולחץ באגרופו על אבי העורקים על מנת לעצור את הדימום. ד"ר קרסקוב התערב על מנת להניח קלמים כדי לחסום את הדימום בצורה טובה יותר וקבועה עד לביצוע ניתוח תפירת אבי העורקים. הרופאים שהעידו בפני בימ"ש קמא העידו כי האפשרות הטובה ביותר במצב זה היא להניח קלמים לחסימת הדימום ורק אם הדבר בלתי אפשרי, מאחר והרופא אינו מיומן ואינו יודע להניח את הקלמים בצורה נכונה, אז הדרך הנכונה לטיפול בבעיה הינה ללחוץ על אבי העורקים ביד על מנת למנוע את הדימום. אינני מתעלם מהעובדה שד"ר ב' כינה את ד"ר קרסקוב "מתמחה" בהודעתו במשטרה. יצוין לעניין זה כי ברפואה קיימים שלבי התמחות שונים. הראשון הוא במהלך תקופת הלימודים בטרם קבלת הסמכה לרופא והשני מאוחר יותר לשם קבלת תואר של מומחה בתחום רפואי מוגדר. העדים לא נחקרו כדי להבהיר לאיזה סוג של "מתמחה" הכוונה במקרה זה. בדיעבד נתברר כי לא ידוע אם הקלמים שהניח ד"ר קרסקוב חסמו את אבי העורקים וכן נתברר כי הקלמים שהניח פרופ' קראוס, כירורג בכיר לכל הדעות, לא הצליחו לחסום את אבי העורקים. על פי עדויות הרופאים אשר העידו בפני בימ"ש קמא, זה אינו דבר פשוט כלל לשים קלם על אבי העורקים תוך הדימום המאסיבי שהתרחש באותו מקרה וגם רופאים מנוסים עלולים לטעות בהנחת הקלמים. על כן, נראה כי הקריאה לד"ר קרסקוב והנחת הקלמים על ידי ד"ר קרסקוב היו פעולות הולמות והגיוניות בנסיבות המקרה. ובכל מקרה, לא ניתן לומר כי לא היו רופאים כירורגים זמינים או כי רופאים אלו לא הגיעו לחדר הניתוח תוך דקות ספורות מגילוי מקרה החירום. כן עולה מן העדויות שהיו בפני בימ"ש קמא כי פרופ' קראוס, כירורג בכיר, היה זמין, שהה בקליניקה שלו במרכז רפואי חורב (על פי עדותה של האחות אתי עוזיאל) או לכל היותר בבית חולים כרמל הסמוך (על פי עדותו של פרופ' קראוס). בנוסף, עולה מהעדויות כי בין פרופ' קראוס לבין מרכז רפואי חורב היה הסכם לא כתוב כי ניתן להזעיקו במקרי חירום וכך אכן נעשה. פרופ' קראוס הוזעק מיד עם גילויו של הדימום והוא הגיע לחדר הניתוח תוך זמן קצר (המוערך בין 10-20 דקות). על פי עדותו של פרופ' חשמונאי, מומחה מטעם המערערים, הקריאה לפרופ' קראוס הייתה צעד נכון בנסיבות העניין, מאחר והוא הינו כירורג כללי שיודע כיצד לעצור את הדימום וברגע שהדימום נעצר יש זמן להביא לתיקונו של העורק ואפילו זמן מספיק על מנת להעביר חולה מעיר לעיר ברכב. על כן, הזעקתו של פרופ' קראוס לחדר הניתוח והגעתו לשם תוך כ- 10- 20 דקות נתנו מענה לדרך שבה היה צריך הצוות הרפואי לנהוג בנסיבות המקרה. ד"ר כרמלי, כירורג כלי דם, אשר הוזעק מבית החולים רמב"ם, הגיע לחדר הניתוח בתוך כ- 20-25 דקות, לדבריו. ד"ר כרמלי העיד שהוא נקרא בערך בשעה 11.00, אך ציין כי השעה מוערכת. עדים אחרים מתוך הצוות הרפואי העידו כי לא היה כל עיכוב בקריאה לד"ר כרמלי וכי "הכל זרם". יש לציין כי העדים העידו בנוגע לאירוע שאירע כמה שנים לפני כן ועל כן לא ניתן לדייק בזמנים. בנוסף, סבור אני כי בימ"ש קמא לא יכול היה לקבוע את לוח הזמנים המדויק שנקבע על בסיס העדויות והמסמכים שעמדו בפניו וזאת מעבר לספק סביר. כל אנשי הצוות הרפואי טענו כי בשעת החירום כולם עבדו בצורה לחוצה ודחופה על מנת להציל את חיי המנוחה ולכן השעות שנרשמו במסמכים השונים נרשמו בדיעבד ועל פי זיכרון והערכה. כך גם לגבי השעות שצוינו בעדויות הצוות הרפואי. לכן לא ניתן לקבוע מעבר לספק סביר כי לוח הזמנים שקבע בימ"ש קמא הינו מדויק. על כן, מהטעמים המפורטים לעיל, סבור אני כי לא הוכח מעבר לספק סביר כי היה איחור בהגעתם של הרופאים לחדר הניתוח וכי איחור זה נגרם בשל העדרו של הסדר כירורג תורן. האם היה איחור בהגעת מנות הדם לחדר הניתוח: סבור אני כי על פי עדויות הרופאים והאחיות אשר עבדו בחדר הניתוח במהלך האירוע לא ניתן לקבוע מעבר לספק סביר כי היה איחור באספקת מנות הדם לחדר הניתוח. בימ"ש קמא הסתמך בהכרעת הדין על רישומי האחות כאשר קבע כי מנות הדם איחרו להגיע לחדר הניתוח. נראה כי לאור העדויות, אשר לפיהן לא היה איחור באספקת מנות הדם והרישומים שנעשו לגבי שעות אספקת הדמים לא נעשו בזמן אמת, אלא לאחר מכן, יש לקבל את טענת המערערים כי לא הוכח מעבר לספק הסביר שמנות הדם הגיעו באיחור לחדר הניתוח. האחראי על בנק הדם העיד כי מיד כאשר הוזעקו מנות הדם, הוא ירד בעצמו עם שתי מנות דם לחדר הניתוח, אשר מצוי שתי קומות מתחת לבנק הדם. על כן, לא סביר להניח כי לקח לו יותר מ- 10-15 דקות להגיע לחדר הניתוח עם מנות הדם המבוקשות. כמו כן, העיד האחראי על בנק הדם, כי בשל הלחץ והמצוקה הוא מיהר להביא את מנות הדם לחדר הניתוח. הרישום של אספקת מנות הדם נעשה בדיעבד ולא בזמן אמת. גם הרופאים שעבדו בחדר הניתוח בזמן האירוע העידו כי קשה להעריך כמה זמן עבר מזמן שביקשו את מנות הדם ועד שמנות הדם הגיעו לחדר הניתוח וזאת בשל מצב המצוקה והלחץ שהיה בחדר הניתוח, מצב שבו שניות נראות כשעות ולא ניתן לדייק בהערכת הזמן. האחות שהייתה אחראית על הזמנת מנות הדם וקבלתן, הגב' אתי עוזיאל, העידה כי היא לא הסתכלה על השעון כאשר הזמינה את מנות הדם, אך היא אמרה שמחסור בדם לא היה והיא לא נאלצה להמתין לדם. ד"ר ו', אשר העיד בהודעתו במשטרה כי הזמן עד להגעת מנות הדם לחדר הניתוח היה ארוך, הבהיר בעדותו בפני ביהמ"ש כי בחדר הניתוח במקרה חירום כל שניה נראית כנצח ולא ניתן למדוד את הזמן שעבר עד להגעת מנות הדם. כן הבהיר ד"ר ו' כי הודעתו במשטרה נלקחה כשנה לאחר האירוע ולכן גם אז העריך את הזמן בלבד. ד"ר ו' הבהיר בעדותו בפני ביהמ"ש כי יתכן והגעת הדמים לקחה רק 10 דקות, אך בתוך ההמולה במצב החירום, מאבדים את חוש הזמן. בימ"ש קמא קבע כי בטופסי הזמנות מנות הדם במקום בו כתוב "נתקבל לבדיקה בשעה" מדובר בשעה בה נתקבל הדם בחדר הניתוח. על כן, אם נלך לפי שיטתו של בימ"ש קמא, ניתן להסיק מכך כי על פי ת/1ח' התקבלו בחדר הניתוח 4 מנות דם מסוג B פלוס בשעה 11.00 ועל כן שלוש מנות הדם מסוג O מינוס, אשר נשלחו ראשונות באופן בהול, אך על הטופס לא רשומה שעת קבלתן משום שהדבר נעשה בצורה בהולה ודחופה, התקבלו בחדר הניתוח עוד קודם לשעה 11.00. כלומר, גם אם נלך לפי שיטתו של בימ"ש קמא ונתבסס על הרישומים, אף על פי שהעדים ציינו כי הרישומים לא נעשו בזמן אמת, וגם אם נלך לפי עדויות העדים אשר היו בחדר הניתוח בשעת האירוע והעידו כי לא הייתה בעיה באספקת הדמים וכי מנות הדם הגיעו בזמן ובאופן שוטף, יש לקבוע כי לא היה איחור באספקת מנות הדם לחדר הניתוח. בנוסף, סבור אני כי אין לסמוך על רישומי השעות במסמכים מאחר וישנה סתירה בין השעות המופיעות בת/9 לבין השעות המופיעות על גבי טפסי ההזמנה ת/1. על כן, לא ניתן לסמוך על רישומים אלה על מנת לקבוע מעבר לספק סביר לוח זמנים מדויק שהתקיים בעת האירוע. אשר על כן, סבור אני כי גם בנושא זמני אספקת מנות הדם לחדר הניתוח לא הוכח על ידי המשיבה/המאשימה מעבר לספק סביר כי הופרה חובת הזהירות מטעם המערערים כלפי המנוחה. ג. לא הוכח כי בשיטת העבודה הנקוטה בחורב הייתה חריגה מסטנדרט סביר בהשוואה לבתי חולים אחרים או נהלים מוכרים גם אם הייתי מאמץ את לוחות הזמנים שנקבעו ע"י בית משפט קמא, גם אז הייתי מגיע למסקנה כי המשיבה לא הרימה את הנטל להוכיח כי בשיטות העבודה שנהגו אצל המערער הייתה חריגה מהסביר והמקובל בבתי חולים. אבהיר להלן. טענת המאשימה/המשיבה כי חלה חובה על המערערים לדאוג לנוכחות כירורגים למקרה חירום לא הוכחה במידה הנדרשת במשפט הפלילי. פרופ' חשמונאי אשר מסר חוו"ד מומחה מטעם המערערים קבע בחוות דעתו כי אין כל הוראה של משרד הבריאות לפיה יש לדאוג לכירורג כונן בניתוחים מסוג זה. המשיבה לא הביאה כל ראיה מטעמה לסתור טענה זו. לא הוכח כי קיים נוהל של משרד הבריאות לפיו יש להחזיק כירורג בכוננות בניתוחים מסוג זה שבוצע במנוחה. כן לא הוכח שקיים נוהג לפיו על רופא כירורג להיות זמין בעת ביצוע ניתוחים כגון זה שבוצע במנוחה. המשיבה גם לא הוכיחה קיומו של נוהג לפיו בניתוחים מסוג זה שבוצע במנוחה יהיה בכל עת כירורג כונן. לא הובאה כל ראיה ממנה ניתן ללמוד כי בבתי חולים אחרים שוהה כירורג כונן בחדר הניתוח בכל עת. לא הובאו כל ראיות מהן ניתן ללמוד על לוחות זמנים מקובלים להזעקת מומחים לחדר ניתוח באירוע מסוג זה, לו היה קורה בבית חולים אחר. כדי להוכיח את ההתרשלות על המשיבה היה להוכיח כי שיטת העבודה בחורב, נוהל הזעקת המומחים לחדר הניתוח בקרות אירוע חריג ולוחות הזמנים להגעתם חרגו מהסביר. לא הובאה בפני בית משפט קמא כל ראיה השוואתית ממוסד רפואי אחר ממנה ניתן ללמוד כי הייתה בכל הנתונים, כפי שנקבעו ע"י בית משפט קמא (שכאמור, חולק אני על יכולתו לקבוע לוחות זמנים מדוייקים) כדי להוות חריגה מסטנדרט עבודה מקובל, ובהתאם מסטנדרט זהירות סביר. מטעם זה סבור אני כי המשיבה לא הוכיחה כי הופרה חובת הזהירות במקרה זה. ד. סיבת המוות - כשל באבחון העורק הפגוע במועד וכשל בחסימת הדימום. כתב האישום בבית משפט קמא ייחס לנאשמים רשלנות בכך שלא דאגו להמצאות רופאים מתאימים, דם מספיק וציוד רפואי אחר הנדרש לצורך ביצוע הניתוח. כאמור, בית משפט קמא דחה חלק מטענות המאשימה ואולם הרשיע את הנאשמים וקבע כי הפרו חובת זהירות וכתוצאה מכך לא הוגשה למנוחה העזרה הרפואית שנדרשה בדחיפות, בשלב בו ניתן היה עוד להציל את חייה. סבור אני כי מהראיות שהובאו בפני בית משפט קמא המסקנה המתבקשת היא שמותה של המנוחה הנו כתוצאה מאבחון מוטעה ובהמשכו טיפול רפואי שלא צלח. אציע לחברי לקבוע כי לא הוכח קשר סיבתי בין האיחור בהגעת רופאים או דמים לחדר הניתוח (דבר אשר לכשעצמו לא הוכח, לגישתי) ובין מותה הטראגי של המנוחה. תחילתו של האירוע הייתה במהלך הניתוח, אז איתר ד"ר ב' סימני מצוקה בחולה. ד"ר ב' חשד בקיומו של תסחיף אוויר, השהה את הניתוח, נקט בפעולות שונות כדי לברר את מקור המצוקה ובהמשך אישר את המשכו של הניתוח. רק בסיומו של הניתוח, כ 50 דקות לאחר הפגיעה באבי העורקים, התברר לצוות הרפואי בחדר הניתוח כי המנוחה סובלת מדימום חזק בבטנה והוחל בטיפול שכלל את פתיחת חלל הבטן ובהמשך איבחון הקרע בעורק הראשי והטיפול הרפואי בניסיון לחסום את העורק המדמם. בית משפט קמא קבע (סעיף 18 להכרעת הדין, עמ' 307 - 308) כי הטעות באבחון הרפואי במהלך הניתוח לא הייתה בגדר של רשלנות. על פי עדויותיהם של ד"ר כרמלי ושל ד"ר ב', שלא נסתרו ושנתמכו בחוות דעתו של פרופ' רייס, קרע מסוג זה באבי העורקים הוא גורם כמעט וודאי למוות, גם אם מאובחן בתוך זמן קצר. במקרה זה, כאמור, לא אובחן הקרע במועד אלא רק לאחר שחלפו כ-50 דקות. סבור אני כי טעות זו באבחנה רפואית, שכאמור נקבע כי אין בה רשלנות, היא הגורם העיקרי למותה של המנוחה. יתרה מזאת, שני הרופאים, ד"ר קונדריאה וד"ר קרסקוב, שנכחו במקום מיידית, ופרופסור קראוס שהגיע לחדר הניתוח בתוך כ-20 דקות, כשלו בעצירת הדימום וככל הנראה גם גרמו בפעולות שנקטו לפגיעה בוריד הכלייתי, דבר שהגביר את הדימום. הטיפול שנקטו הרופאים לא היה רשלני. מדובר, על פי כל העדויות, בסיבוך נדיר במהלך ניתוח. הרופאים נקטו בפעולות חירום סבירות שלמרבה הצער לא הועילו. המוות נגרם לא כתוצאה מאיחור בהגעת רופאים אלא כתוצאה מהטעות באיבחון הראשוני ובהמשך מחוסר הצלחת הטיפול לעצירת הדימום. מכאן, שלא הוכח הקשר הסיבתי שבין הדחיפות שבהגעת הצוות הרפואי לחדר הניתוח ובין מותה של במנוחה. 4. סיכום: בסיכומו של דבר סבור אני כי עלינו להתערב בפסק דינו של בית משפט קמא ולהורות על זיכוי המערערים מהעבירות בהן הורשעו. סבור אני כי בית משפט קמא לא יכול היה לקבוע על פי הראיות שהובאו בפניו את המועדים המדויקים של הגעת הרופאים השונים למתחם חדר הניתוח ומכאן שלא יכול היה לקבוע כי הגיעו באיחור. עוד סבור אני כי לא הוכח כי במועדי הגעתם של המומחים והדמים לחדר הניתוח הייתה חריגה מהסביר והמקובל במקרים אלו בכל בית חולים. מכאן שלא הוכח כי המערערים התרשלו ולא נקטו אמצעי זהירות סבירים, בנסיבותיו של המקרה. עוד סבור אני כי לא הוכח קשר סיבתי בין מועדי הגעת הרופאים לחדר הניתוח, ככל שאלו הוכחו, ובין מותה של המנוחה. מותה של המנוחה נגרם כתוצאה מאבחון רפואי מוטעה של הקרע בעורק הראשי. כתוצאה מהאבחון המוטעה, שאינו רשלני, לא ננקטו פעולות נדרשות באופן מיידי. בהמשך, כשאובחן הקרע לא צלח הטיפול הרפואי, וזאת שלא כתוצאה מרשלנות. אשר על כן אציע לחברי לקבל את הערעור ולהורות על זיכוים של המערערים מהעבירות שיוחסו להם. אוסיף עוד כי אם חברי יסברו אחרת, כי אז בכל הנוגע לעונש סבור אני כי אין להתערב בגזר דינו של בית משפט קמא. בשולי כל האמור לעיל נעיר עוד כי מחומר הראיות עולה חסר בנהלים ברורים לביצוע ניתוחים בתי חולים פרטיים. אם מאז האירוע לא הופקו הלקחים ראוי הוא שמשרד הבריאות יבחן את הנושא וישקול גיבוש נהלים ומתן הנחיות מתאימות, במסגרת סמכויותיו. ר. שפירא, שופט השופט מ. נאמן [אב"ד]: 1. קראתי את חוות דעתו של עמיתי הנכבד למותב השופט שפירא, ואני מוצא עצמי חלוק, בכל הכבוד, על המסקנה אליה הגיע. 2. העובדות על יסודן הורשעו המערערים בהכרעת הדין נשוא הערעור, סוכמו בחוות דעת עמיתי. אחזור רק על אלו הרלוונטיות להנמקתי: א.המנוחה סבלה מפריצת דיסק וד"ר ו' ניתח אותה במרכז הרפואי חורב (להלן:"המערערת"), כאשר המערער שהיה המנהל הרפואי של המערערת, משמש כרופא מרדים. ב.מכשיר החיתוך חדר לעומק גדול יותר מהמתוכנן וחתך את אב העורקים שהחל לדמם. ג.רק עם תום הניתוח, כשהועברה המנוחה משולחן הניתוחים למיטת חולים, תוך הפיכתה מתנוחת שכיבה על הבטן לשכיבה על הגב, גילה המערער שהמנוחה שרויה בהלם בשל דימום. דיקור בטן גילה דימום בחלל הבטן שהצריך התערבות כירורגית מיידית לשם פתיחת הבטן ועצירת הדימום. ד.כירורג לא היה במקום ולכן נקרא בדחיפות לביצוע פתיחת הבטן, רופא גניקולוג שניתח בחדר הסמוך. זה, לאחר שפתח את הבטן גילה דם חופשי בחלל הבטן, הוא לחץ באגרופו על אבי העורקים לעצירת הדימום. בשלב זה הגיע לחדר הניתוח רופא מתמחה שניסה לעצור את הדימום באמצעות הנחת קלמים שהונחו לא במקומות הנכונים. ה.רק לאחר מכן! הגיע פרופ' קראוס, מנהל המחלקה הכירורגית של בית חולים כרמל שתיקן את מיקומם של הקלמים וגם לחץ על אבי העורקים באמצעות מרפדים, אך לא היה בכך כדי לעצור את הדימום. ו.הניתוח הסתיים, לפי קביעת בימ"ש קמא בשעה: 10:15. קביעה זו נעשתה ע"י בימ"ש קמא על יסוד רישום שנעשה בזמן אמת (ת/31) (עמ' 310 של פסק דינו של בימ"ש קמא). רק בשעה 11:20 לערך הגיע לחדר הניתוח ד"ר רון כרמלי, מנהל היחידה לכירורגיה של כלי דם בבי"ח כרמל שהוזעק למקום. בשלב זה המנוחה כבר היתה במצב של הלם עמוק עם לחץ דם נמוך מאוד בשל איבוד דם רב ואישוניה כבר היו מורחבים, ממצא היכול להעיד על אפשרות של נזק מוחי. ד"ר כרמלי מצא שהקלמים לא הונחו על אבי העורקים ולא הועילו לחסימתו, הוא זיהה חור בדופן האחורית שמאלית של אבי העורקים ופעל לתפירת החור ולסגירת הבטן. ז.בשל איבוד הדם הרב, המנוחה היתה כבר במצב של הפרעות קרישה ולכן סבלה מדימומים מכלי דם פריפריים רבים ומצבה התדרדר. היא הועברה ליחידה לטיפול נמרץ בבית חולים כרמל והגיעה לשם בשעה: 15:30 במצב של חוסר הכרה, מונשמת ואי יציבות המודינמית. ניתנו לה מנות דם רבות ותרופות מעודדות קרישה, נעשה נסיון ע"י ד"ר כרמלי להצילה ע"י ניתוח נוסף בשעה: 20:00, אך הנסיון לא צלח והיא נפטרה בשעה: 22:00. 3. כב' בימ"ש קמא זיכה את ד"ר ו' בקובעו שהרשלנות שיוחסה לו לא הוכחה. מאחר ואין ערעור על כך לא אתיחס לנימוקי כב' בימ"ש קמא, אזכיר רק את שכב' בימ"ש קמא קבע כי הגורם המכריע שהביא למותה של המנוחה היה חוסר היכולת לעצור בעוד מועד וכראוי את הדימום. לפיכך, כך כב' בימ"ש קמא, יש להרשיע את המערער כמנהל הרפואי של המערערת ואת המערערת על התרשלותם בין היתר בכך שלא פעלו להבטחת זמינותו של כירורג כללי שניתן יהיה להזעיקו במידת הצורך לחדר הניתוחים. קמא קבע עם זאת כי לאור נדירותו של הסיכון לפגיעה בכלי דם במהלך ניתוח מסוג זה לא היתה על המערערים כמו גם על ד"ר ו', החובה לצרף לצוות הרפואי מומחה לכלי דם או לפעול לזמינותו ככונן. 4. עמיתי למותב, כב' השופט שפירא כותב בחוות דעתו כי המערערת, כמי שערוכה לביצוע ניתוחים במרכזה, צריכה היתה לצפות מקרה של סיבוך אפילו נדיר במהלך הניתוח. עם זאת סבור הוא שהאופן בו הגיבה המערערת והצוות הרפואי שלה למצב החירום אליו נכנסה המנוחה מראה כי היא לא הפרה את חובת הזהירות שהיתה מוטלת עליה. בהקשר לכך מאזכר עמיתי את העדויות שהיו בפני קמא כי מיד כאשר התגלה הדימום: "חדר הניתוח הפך כמרקחה וכולם מילאו את תפקידם על מנת להזעיק רופא כירורג...". ד"ר קונדריאה שהינו גניקולוג כירורג הוזעק מחדר הניתוחים הסמוך והגיע לחדר הניתוח תוך דקות מאז התגלה הדימום (עמ' 28 שורות 14-10). 5. כבר כאן חלוק אני על עמיתי. ודאי הוא שמיד כאשר התגלה הדימום הקשה בחלל הבטן הפך חדר הניתוח "כמרקחה", אך מה בצע בכך כאשר כל שניתן היה לעשות הוא להזמין כירורג בתחום הגניקולוגיה, שכל שהוא ידע לעשות הוא לעצור את הדימום בהנחת אגרוף על אבי העורקים הפרוץ... עד כדי כך לא היה טעם בתרומתו שגם מתמחה בכירורגיה נראה כמי שעשוי לטפל טוב יותר בבעיה, אך גם הוא בשל חוסר נסיונו שם את הקלמים שלא במקום הנכון. 6. עמיתי כותב כי לפי העדויות של הרופאים, אזעקתו של הגניקולוג לפתוח את הבטן היה הדבר ההגיוני ביותר לעשותו. ודאי שזה היה הדבר ההגיוני ביותר לעשותו כאשר בשטח המרכז הרפואי אין כירורג, אך האם עשיית הפעולה היחידה ההגיונית מכפרת על אי דאגה לכך שימצא בשטח כירורג?! והרי עמיתי הוא שקבע, ואני מסכים עימו בכל לב, שגם כאשר הסיבוך הוא נדיר, מרכז רפואי שנערכים בו ניתוחים מסוג זה צריך לצפות לסיבוך שיחייב התערבות מיידית של כירורג!! 7. בהמשך דבריו כותב עמיתי: "על כן הקריאה לד"ר קונדריאה אשר הינו גניקולוג כירורג והמתמצא בפתיחת בטן וטיפול בדימומים חריפים... (הדגשה שלי מ.נ.) נראית הגיונית וסבירה לאור הנסיבות. (עמ' 29 שורה 2). אינני יודע על יסוד מה קבע עמיתי את מומחיותו של הגניקולוג : "לטיפול בדימומים חריפים", עובדה היא כי הגניקולוג פינה את מקומו באישורו של המערער, למתמחה!!! (ראה עמ' 12 שורה 7 בחוות הדעת של עמיתי). כב' בימ"ש קמא כותב בהכרעת הדין כי הגניקולוג עצמו הוא שהודיע למערער כי עד לכאן יכולתו מגעת ויש לקרוא למומחים לכירורגיה כללית ולכלי דם להמשך הטיפול. (סוף עמ' 19 של הכרעת-הדין). 8. עמיתי מוצא לנכון להתגבר על בעיה זו ע"י אימוץ עדויות הרופאים שד"ר ולדימיר עבד: "ככירורג שנים רבות ומבצע ניתוחי חירום באופן עצמאי" ולכן לא מדובר במתמחה. זו קביעה עובדתית שקמא לא קבע והעובדה שד"ר ולדימיר הניח את הקלמים שלא במקום הנכון ועל כך עמד גם פרופ' קראוס שאינו כירורג לכלי דם כד"ר כרמלי, מוכיחה כי אין יסוד לקביעה העובדתית שקבע עמיתי לגבי מומחיותו של ד"ר ולדימיר. 9. זאת ועוד משנטען בכתב האישום כי ד"ר ולדימיר היה רק מתמחה (ראה ס' 17 לכתב האישום) ניתן לקבוע שלא כך הוא רק על יסוד תעודת כירורג מומחה ולא על יסוד עדויות רופאים "אינטרסנטיים" לגבי תוצאות המשפט. עצם העובדה שהיה צורך בעדויות כאלו די בה כדי שיקבע שתעודת כירורג מומחה לא היתה בידי ד"ר ולדימיר. 10. עמיתי מאזכר אמנם כי המערער עצמו כינה את ד"ר ולדימיר בהודעתו במשטרה "מתמחה" אך הוא משיב על כך שקיימת אפשרות שהוא התכוון לשלב ההתמחות שלאחר קבלת התואר דוקטור. יתכן מאד שכך הוא, אך לשיטתי צריך היה לדאוג להימצאותו של מומחה לכירורגיה ולא היה די במתמחה לכירורגיה, שהזדמן אף הוא למקום במקרה כעולה מהעדויות. 11. עוד כותב עמיתי בהקשר לכך שעובדה היא שגם הקלמים שהניח פרופ' קראוס, כירורג בכיר לכל הדיעות, לא הצליחו לחסום את אבי העורקים. התשובה לכך לדידי, בשלוש: א.ככל שהפעולה מתבצעת באיחור ודם רב יותר מציף את חלל הבטן, קשה יותר לאתר את המקום הנכון לשימת הקלמים. ב.כבר ראינו שככל שאיבוד הדם רב יותר נגרמות הפרעות קרישה חמורות יותר שבקיומן אכן פוחת הסיכוי כי הקלמים יעצרו את המשך איבוד הדם. ג.לשיטתי משקבע עמיתי ואני הסכמתי עימו לגמרי כי המערערת היתה אמורה להתכונן גם לסיבוך נדיר, היא חייבת היתה לדאוג לכך שכירורג לכלי דם יהיה זמין. המערערת אינה מלכ"ר, היא גובה סכומים ניכרים עבור המיתקנים שהיא מעמידה לרשות רופאים פרטיים שמבצעים ניתוחים במסגרתה, היא חייבת היתה לכן להכין את המומחים שיכולים לתת מענה לסיבוך שארע. 12. להלן כותב עמיתי כי עולה מהעדויות שהיו בפני בימ"ש קמא כי פרופ' קראוס, שהה בקליניקה שלו במרכז רפואי חורב על פי עדותה של האחות אתי עוזיאל, או לכל היותר בבית חולים כרמל הסמוך, על פי עדותו של פרופ' קראוס וכי בין פרופ' קראוס לבין מרכז רפואי חורב היה הסכם לא כתוב כי ניתן להזעיקו במקרי חירום וכך נעשה. (עמ' 30 של פסק הדין שורות 15 ואילך). לא אוכל להסכים עם דברים אלו. עובדה היא שעד שהוזעק פרופ' קראוס עבר זמן ניכר בו ניסו את כוחם הגניקולוג והמתמחה. פרופ' קראוס, כך נקבע הגיע תוך 20-10 דקות, מרגע אזעקתו ומשעת הגעתו ניתן להסיק שהוא הוזעק רק כעבור 3/4 שעה וזה המון זמן כשמדובר באיבוד דם כתוצאה מפגיעה קשה ביותר באבי העורקים. 13. ד"ר כרמלי העיד שהוא נקרא בערך בשעה 11:00 והגיע כ25-20 דקות מהרגע שנקרא. גם עובדה זו מעידה כמאה עדים על כך שהוא הוזעק מאוחר מאוד. זמנים אלו לא נקבעו כפי שכותב עמיתי על יסוד מסמכים שנרשמו בדיעבד ועל פי הזכרון אלא על פי עדותו של ד"ר כרמלי עצמו!!! 14. ממשיך וכותב עמיתי כי לא הוכח כי בשיטת העבודה הנקוטה בחורב היתה חריגה מסטנדרט סביר בהשוואה לבתי חולים אחרים או נהלים מוכרים (עמ' 34 שורות 11-10). אינני סבור שבכך יש כדי לבטל את הרשעת המערערים. בסוף חוות דעתו כותב עמיתי כך: "בשולי כל האמור לעיל נעיר עוד כי מחומר הראיות עולה חסר בנוהלים ברורים לביצוע ניתוחים בבתי חולים פרטיים. אם מאז הארוע לא הופקו הלקחים ראוי הוא שמשרד הבריאות יבחן את הנושא וישקול גיבוש נהלים ומתן הנחיות מתאימות במסגרת סמכויותיו". ואני עם כל הכבוד שואל האם לא אמור ביהמ"ש להציב את הרף הנכון לנוהלים הראויים?! דומני כי אין לך משום השלמה עם רף נמוך של קיום חובת זהירות, בפסק דין שתוצאתו היא שאשה שנכנסה לניתוח לתיקון פריצת דיסק והיא מתה לאחר שהחיתוך היה עמוק מידי וקרע את אבי העורקים, בשל כך שבמרכז הרפואי הפרטי, בו נערך הניתוח, לא היו מומחים שאמורים להיות בו ושיכלו להציל את המנוחה, איש אינו אשם ברשלנות. 15. אשר על כן, לו היתה נשמעת דעתי, היו נידחים שני הערעורים הן על הכרעת הדין המרשיעה והן על העונש הקל שהוטל על המערערים. מ. נאמן - שופט [אב"ד] השופט מ' פינקלשטיין: 1. כללי א.סבור אני, כי יש מקום לקבל את הערעור ולזכות את המערערים מהעבירה של גרימת מוות ברשלנות. ב.לדעתי, על שני המערערים הייתה מוטלת החובה להבטיח בהסדר מחייב את זמינותו של רופא כירורג כללי, להבדיל מכירורג לכלי דם. העדרו של הסדר פורמלי כאמור, הוא מחדל רשלני מצידם של המערערים. ג.ואולם, לדעתי אין מתקיים קשר סיבתי בין המחדל האמור לבין מותה של המנוחה. ד.כמו כן לא מצאתי, כי יש מקום להרשיע את המערערים בעבירה, הבלתי תוצאתית, שעניינה רשלנות בטיפול רפואי, לפי סעיף 338(7) לחוק העונשין. ה.איני סבור, כי יש למצוא רשלנות בהתנהגות המערערים, בכל הנוגע לאספקת הדמים למנוחה. אלה הם עיקרי חוות דעתי, אשר יפורטו להלן. הסדר בדבר רופא כירורג תורן 2. סבור אני, כי על המערער וכן על המערערת הייתה מוטלת החובה להבטיח את זמינותו של רופא כירורג כללי, כך שניתן יהיה להזעיקו במידת הצורך, אם יארע בעת ניתוח סיבוך דומה לזה שאירע במקרה שלפנינו. סיבוך כזה של דימום קשה, גם אם הוא סיכון רחוק, היה מקום לצפותו. כדי לענות על צורך זה, התחייב קיומו של הסדר כוננות מחייב עם כירורג כללי, כך שתובטח זמינותו בשעת חירום רפואית. עניין קריטי זה לא היה צריך להיות מושאר "ליד המזל ולרצון הטוב" (פיסקה 24 לפסק דינו של בימ"ש קמא). "ההסכם הלא כתוב" בין המערערת לבין פרופ' קראוס לא ענה על צורך זה; הוא לא היה זמין מיידית, כפי שצריך להיות רופא כונן, אילו היה באמצע ניתוח בבית חולים אחר, או אילו שהה מחוץ לחיפה. יש לראות איפוא כמחדל רשלני של המערערים את העדרו של הסדר פורמלי בדבר רופא כונן כירורג. אכן, במשפט לא הוכחה חובה בדין, לא נוהל של משרד הבריאות, ואף לא נוהג המתקיים במוסדות רפואיים אחרים, בדבר זמינותו של כירורג כונן בניתוחים מסוג זה שבוצע במנוחה. ואולם, לדעתי, לאור חומרת הסיכון וצפייתו, מקרה זה הוא מסוג העניינים שבהם על בית המשפט לצקת את התוכן הנורמטיבי "גם בקרקע בתולה" (מתוך ע"פ 7059/02 מדינת ישראל נ' בנדר יוסי ואח', תק-מח 2005(2) 5589). בעניין זה תמים דעים אני עם חברי, השופט נאמן, בדבר חובתו של בית המשפט "להציב את הרף הנכון לנוהלים הראויים" (פיסקה 14 לפסק דינו; וראו גם הערתו, בפיסקה 11, לגבי המערערת כמי שגובה סכומים ניכרים עבור המתקנים שהיא מעמידה לצורך ניתוחים פרטיים, וחייבת לפיכך להיות מוכנה לתת מענה לסיבוכים אפשריים). 3. יחד עם זאת, אין נראית לי עמדתו של השופט נאמן, שהטעים כי היה על המערערת ועל המערער לדאוג לזמינותו לפי קריאה של כירורג לכלי דם. זו הייתה אמנם טענת המאשימה, ואולם נראית לי בעניין זה השקפתו של בית המשפט קמא, אשר בצד קביעת החובה להבטיח את זמינותו של רופא כירורג כאמור, קבע שלא חלה על המערערים "החובה לצרף לצוות הרפואי מומחה לכלי דם או לפעול לזמינותו ככונן" (פיסקה 21 לפסה"ד). בקובעו זאת, הסתמך ביהמ"ש קמא על חוות דעתו המנומקת של פרופ' חשמונאי, לפיה משאלה בדבר שריון מומחה לכירורגיה של כלי דם "בקרבת מקום בניתוחי דיסקטומיה" - אינה מציאותית ואיננה מומלצת (שם). קשר סיבתי 4. הגם שסבור אני, כי היה כאן מחדל רשלני, כאמור, הרי לדעתי זהו מקרה מובהק שבו אין מתקיים קשר סיבתי עובדתי בין המחדל לבין מות המנוחה. הטעם המרכזי לכך הוא העובדה, שגם אילו היה למרכז הרפואי "חורב" הסדר פורמלי עם רופא כירורג כונן - הרי מסתבר ביותר שלא היה בכך כדי להשפיע על התוצאה, בנסיבות המקרה שלפנינו. אילו היה הסדר פורמלי כאמור, הרי פרופ' קראוס הוא ככל הנראה הכירורג שעמו היה נקשר הסדר הכוננות. "ההסכם הלא כתוב" בינו לבין המרכז הרפואי, היה הופך איפוא ל"הסכם כתוב". והנה, מחומר הראיות עולה, כי פרופ' קראוס נקרא בדחיפות לחדר הניתוח והגיע 10-20 דקות מעת שהוזעק (למעשה אין חולק על הגעתו במהירות, וזאת בין אם שהה, בעת שנקרא, בבי"ח הכרמל, או במרכז חורב עצמו). מכאן, שבנסיבות מקרה זה, הסכם פורמלי כאמור לא היה משנה את התוצאה. וגם אם היה ההסכם נקשר עם רופא כונן אחר, שיהיה נגיש לפי קריאה - גם אז לא היה הוא אמור להגיע ביתר מהירות משהגיע פרופ' קראוס לחדר הניתוח. 5. זאת ועוד, גם לפרק הזמן הקודם לבואו של פרופ' קראוס לחדר הניתוח יש חשיבות בשאלת הקשר הסיבתי העובדתי. הכוונה היא לפרק הזמן, שתחילתו עם התעוררות מצב החירום שדרש התערבות מיידית, היינו גילוי הדימום בחלל הבטן בעקבות הדיקור שנעשה ע"י ד"ר פרץ (הפגיעה באבי העורקים הייתה אמנם קודם לכן, ואולם לא נמצאה רשלנות, לגבי אי גילוי הדימום באותו שלב). בחינתו של אותו פרק זמן מעלה, כי בנסיבות האירוע היו הפעולות שנעשו סבירות והולמות. שני כירורגים ששהו אותה עת במרכז הרפואי טיפלו במנוחה. ד"ר קונדריאה פתח את הבטן ולחץ באגרופו על אבי העורקים, ואחריו ד"ר קרסקוב, אשר החליף את הרופא הראשון, ופעל לחסימת הקרע המדמם באבי העורקים ולעצירת הדימום, באמצעות הנחת קלמים. חברי, השופט שפירא, נדרש בהרחבה לטפול במנוחה באותו פרק זמן, והגיע למסקנה, כי הקריאה לד"ר קונדריאה הייתה הגיונית וסבירה, וכן גם החלפתו בידי ד"ר קרסקוב, וכי פעולותיהם היו הולמות והגיוניות בנסיבות המקרה. אני מצרף דעתי לדעתו, וכן גם למה שכתב, בהתבסס על עדויות הרופאים בבימ"ש קמא, כי הפעולות לעצירת דימום מאסיבי - כפי שהיה למנוחה - אינן פשוטות כלל ועיקר, וכי גם רופאים מנוסים עלולים שלא להצליח בהנחת הקלמים, כפי שאירע גם לפרופ' קראוס, כירורג בכיר לכל הדעות. לדברים אלה יש משקל בנוגע לסוגיית הקשר הסיבתי, והם מצטרפים למה שצוין כבר בנוגע לקריאתו הדחופה והגעתו של פרופ' קראוס למרכז הרפואי. לשון אחר: גם אילו הייתה למרכז הרפואי התקשרות מסודרת עם רופא כירורג כונן, הרי עד להגעתו של אותו כונן, הכרחי היה להעניק למנוחה טיפול דחוף על ידי רופאים כירורגים. לדעתי, היה מקום לראות כמחדל רשלני בפני עצמו אי הענקת טיפול כירורגי מיידי למנוחה עד להגעתו של פרופ' קראוס, בנסיבות המקרה וכאשר נכחו במקום שני כירורגים. אמור מעתה: לאור העובדה שהמנוחה טופלה על ידי שני רופאים כירורגים תוך דקות ספורות מאז שאובחן מצב החירום, ולאחר מכן טופלה על ידי פרופ' קראוס שהגיע לחדר הניתוח תוך 10-20 דקות - נשלל עובדתית הקשר הסיבתי בין המחדל הרשלני האמור לבין התוצאה. 6. מחלוקת "משנה" התגלעה בין חבריי באשר ל"מומחיותו", המהותית והפורמלית, של ד"ר קרסקוב. נראה לי, כי בחומר הראיות יש תמיכה ברורה לעמדתו של השופט שפירא, כי ד"ר קרסקוב לא היה רק "מתמחה או רופא העוסק אך ורק בסיוע לניתוחים", אלא "רופא כירורג מוכר ומוערך על ידי רופאים אחרים". ראו בעניין זה עדויותיהם של ד"ר הובר ומר יעקב כהן. בקשר למעמדו המקצועי הפורמלי של ד"ר קרסקוב, ציין השופט נאמן, כי גם אם בציונו של ד"ר קרסקוב כ"מתמחה" הייתה הכוונה לשלב ההתמחות שלאחר קבלת התואר דוקטור - הרי לא היה בכך די, שכן "צריך היה לדאוג להימצאותו של מומחה לכירורגיה". ברם, נראה כי השופט נאמן כיוון לצורך בהסדר בדבר מומחה לכירורגיה כרופא כונן המגיע לפי קריאה (דבר שגם אני הסכמתי לו). לעומת זאת, ד"ר קרסקוב טיפל במנוחה בשלב המיידי לאחר שהתגלה מצב החרום הרפואי, ועוד בטרם שהיה מגיע אותו רופא כונן. ובאשר לחובה להבטיח את זמינותו המיידית של כירורג כלי דם, כבר הבעתי דעתי לעיל (פיסקה 3), שלא הייתה קיימת חובה כזו. 7. אעיר עוד, כי שקלתי שמא אין למצוא קשר סיבתי, מסיבה נוספת, הנעוצה במידת הסיכוי להציל את המנוחה. הווה אומר: שאלת אחריותם של המערער והמערערת נבחנת רק לגבי השלב שלאחר גילוי הדימום בבטן. ואולם, קדמו לכך עצם הפגיעה החמורה באבי העורקים, וכן אי גילוי הדימום במשך 50 דקות לאחר מכן. אילו היה ברור, כי בשלב זה הסיכוי להצלת המנוחה היה אפסי, כי אז היה מקום למצוא טעם נוסף לכך, שאין מתקיים קשר סיבתי בין המחדל שבאי קביעתו מראש של כירורג כונן לבין מות המנוחה (ודוק: העדר סיבתיות, ללא קשר לאופן הטיפול הרפואי במנוחה על ידי הרופאים הכירורגים כפי שתואר לעיל). ואולם, עיון בעדויות הרופאים אינו נותן תשובה ברורה לשאלה זו, ובעקבות זאת אף אני לא אקבע בה מסמרות. אין גם הכרח בכך, מאחר שממילא הגעתי למסקנה שאין מתקיים כאן קשר סיבתי, כמפורט לעיל. אספקת הדמים 8. בעניין זה קבעה השופטת קמא, כי לאור חומר הראיות לא הוכח הצורך בהכנת מנות דם ספציפיות המיועדות למנוחה, וכי גם אם היה צורך בביצוע בדיקת סוג דם וסקר נוגדנים, הרי לא הוכח קשר סיבתי בין אי עריכת בדיקות אלה לבין המוות. לעומת זאת, קבעה השופטת, כי חלה חובה על המרכז הרפואי להיערך לאספקת מנות דם במהירות בעת הצורך (פיסקה 25 לפסה"ד). בית המשפט הגיע למסקנה, כי מנות הדם הגיעו במקרה זה באיחור רב, וגם מחדל זה, שהמערערים אחראים לו, הביא למות המנוחה. השופט שפירא סבור, כי לפי חומר הראיות לא הוכח שמנות הדם הגיעו באיחור לחדר הניתוח. למסקנה זו הגיע, בין אם הולכים לפי הכתוב ברישומים הרפואיים, ובין אם הולכים לפי עדויות העדים שהיו בחדר הניתוח בשעת האירוע. השופט נאמן לא נדרש לראש רשלנות זה. לאור בחינת חומר הראיות, נראה לי כי צדק השופט שפירא. אוסיף, כי מהעדויות (מר חורחה אוליבה, ד"ר אורלין) מתברר, שמלאי הדמים שהוחזק בבנק הדם עלה באופן משמעותי על דרישות משרד הבריאות. בנק הדם נמצא שתי קומות בלבד מעל המרכז הרפואי. על כן, גם אילו היה במקרה זה איחור באספקת הדמים לחדר הניתוח חרף הבקשה המיידית להבאת דם - לא הייתי ממהר לראות את המערערים כאחראים לכך. שותף אני גם לדעתו של השופט שפירא, כי אין לסמוך על רישומי השעות במסמכים. בעניין זה אפנה לעדותה של האחות, אתי עוזיאל, אשר מצד אחד העידה, כי אספקת הדם זרמה על פי בקשת הרופאים ללא הפסקה, ומצד שני ציינה, כי חלק מרישום השעות במסמכים נעשה בדיעבד. חשיבותה של עדות זו נובעת בין השאר מכך, שעדה זו היא שקיבלה את מנות הדם בפתח הדלת והעבירה אותן לתוך חדר הניתוח (עמ' 243 לפרוטוקול). 9. יצוין, כי הערה זו, הנוגעת לציון הזמנים ברישומים שנעשו, היא כללית, ואינה נוגעת רק לרישום בדבר אספקת הדמים. במילים אחרות, כל קביעת מועדי האירועים בדיוק של דקות לא הייתה אפשרית במקרה זה, לפחות מחמת הספק - לאור זאת שמדובר במקרה חרום, ברישומי זמנים בדיעבד, ובסתירות ברישומים שנעשו - והכל כפי שהוסבר על ידי השופט שפירא. אתן גם אני דוגמה לכך. השופטת קמא קבעה, כי החולה הורדה משולחן הניתוחים בשעה 10:20, כעולה מהדו"ח ת/1ד, וציינה, כי הדו"ח נתמך גם בעדותו של ד"ר פרץ, אשר העיד, כי בשעה 10:15 בערך ביצע את דיקור הבטן. דא עקא, שבעדותו בבית המשפט, ציין ד"ר פרץ, כי הדיקור נערך ככל הנראה בסביבות השעה 10:30-10:40, ולא בשעה 10:15 שצוינה בהודעתו במשטרה. 10. לאור כל זאת, סבור גם אני, כי יש מקום לזכות את המערערים מהעבירה של גרימת מוות בהתרשלות, לפי סעיף 304 לחוק העונשין. האם יש מקום להרשעה בעבירת רשלנות לא תוצאתית? 11. לסיום אוסיף, כי שקלתי את האפשרות להרשיע את המערערים בעבירה לפי סעיף 338(7) לחוק העונשין, הקובע כדלקמן: "338. העושה אחת מאלה בדרך נמהרת או רשלנית שיש בה כדי לסכן חיי אדם או לגרום לו חבלה, דינו - מאסר שלוש שנים: - (6) (7) נותן טיפול רפואי או כירורגי לאדם שהתחייב לטפל בו". ייחודה של עבירה זו בכך, שרשלנות בטיפול הרפואי מקימה אחריות פלילית ללא קשר לתוצאתו של הטיפול הרפואי הרשלני. לכאורה, מתמלאים במקרה שלפנינו יסודות העבירה - הן המעשה האסור והן הרשלנות. הגנתם של המערערים במשפט הייתה למעשה גם מפני הרשעה בעבירה זו, שכן הם טענו כי לא התרשלו. ואולם, הגעתי לכלל מסקנה, כי אין מקום להרשיע את המערערים כאמור. הטעם המרכזי לכך הוא הספק הרב, אם מתקיימת כאן מידת הרשלנות הנדרשת להרשעה לפי סעיף 338 לחוק העונשין. לפי הלכת אבנת, מידת הרשלנות הנדרשת בעבירת הרשלנות הבלתי תוצאתית, לפי סעיף 338 לחוק העונשין, היא גבוהה יותר מזו הנדרשת לענין סעיף 304 לחוק העונשין (ע"פ 385/89, 3934/90 אבנת נ' מדינת ישראל, פ"ד מו(1) 1, עמ' 17-18). במקרה שלפנינו, הסטייה מסטנדרט ההתנהגות הראוי, היינו אי קיומו של הסדר בדבר רופא כירורג כונן, לא הייתה כרוכה בהפרת חובה חקוקה, ולא חרגה מן הנוהג במוסדות רפואיים אחרים. לפיכך, אינני משוכנע כלל, אם מידת הרשלנות הנדרשת להרשעה בסעיף 338(7) לחוק העונשין התקיימה בנסיבות מקרה זה. לאור טעם זה, ובהתחשב בכלל הנסיבות - לרבות העובדה שעברו כבר שתים עשרה שנים מאז הארוע הטראגי ועד עתה - סבור אני, כי אין גם מקום להרשעה בעבירה זו. מ. פינקלשטיין, שופט סיכום פסק הדין הוחלט בדעת השופטים ר. שפירא ו- מ. פינקלשטיין, כנגד דעתו של השופט מ. נאמן, לקבל את הערעור, לבטל את פסק דינו של בית משפט קמא, ולהורות על זיכוים של הנאשמים מהעבירות שיוחסו להם בכתב האישום ושבהן הורשעו בבית משפט קמא. בהסכמת ב"כ הצדדים, ניתן פסק דין זה בהעדרם. פסק הדין יועבר לצדדים ע"י המזכירות. רפואהבית חוליםתביעות רשלנות רפואיתמקרי מוותגרימת מוות ברשלנות