ניתוח שלפוחית השתן - דליפת שתן


פסק דין

א. התובעת, אחות מוסמכת במקצועה, (להלן: "התובעת"), אושפזה ביום 3.3.1995 בבית החולים הקריה, המופעל במסגרת המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בתל אביב, (להלן: "בית החולים"), בו החזיקו הנתבעות, ועברה כריתת רחם שלמה בגישה בטנית בתאריך 5.3.1995.



לטענת התובעת הופיעה אצלה, כשבוע לאחר הניתוח, וכתוצאה ממעשים או מחדלים שנעשו במהלכו, דליפת שתן באזור הנרתיק.



נטען בכתב התביעה, שבבירור שנערך, נמצא פתח ברוחב של כ1- ס"מ בדופן האחורי של שלפוחית השתן, על רקע פגיעה ישירה שנגרמה לשלפוחית השתן במהלך הניתוח הגניקולוגי. בעקבות כך נותחה התובעת בניסיון לסגור את הפגם בשלפוחית השתן.



לאחר ניתוח זה, ולאחר חודשים ארוכים בהם היתה התובעת מרותקת למיטתה, ואושפזה בבתי חולים שונים, נמצא שהפיסטולה שנוצרה עקב הפגיעה בשלפוחית השתן במהלך הניתוח הגניקולוגי, נשארה פתוחה.



התובעת אושפזה מספר פעמים, ועברה ניתוחים בבתי חולים שונים מחמת הפגיעה האמורה בשלפוחית השתן, וסובלת מהפרעות במתן השתן, כאבי בטן עוויתיים, מלווים בשלשולים ועצירות לסרוגין, והפרשות נרתיקיות מרובות עם דליפת שתן בכל מאמץ קל, וכן תכיפות בהטלת שתן והפרעות בחיי המין.



נטען שהתובעת סובלת מצלקות מרובות באזור הבטן, ומהפרעות בתחום הפסיכיאטרי.



לטענת התובעת נגרמו לה נזקים אלה ע"י עובדי הצוות הרפואי של ביה"ח בו עברה את הניתוח הגניקולוגי, שלפי הנטען פעלו ברשלנות.



בנוסף טוענת התובעת, בסעיף 9 של כתב התביעה, שלא הוסברו ולא הובהרו לה הסיכונים הכרוכים בביצוע הניתוח הגניקולוגי, ולא נמסר לה המידע הנדרש לצורך מתן הסכמתה לביצוע הניתוח.


ב. בכתב ההגנה, (שלפי הודעת ב"כ הנתבעות מיום 6.7.98, מתייחס לשתי הנתבעות גם יחד), נטען כי התובעת עברה בביה"ח ביום 5.3.95 ניתוח כריתת רחם שלמה בגלל שרירן בקיר האחורי, והשתחררה ביום 9.3.95 ללא תלונות מיוחדות.



ביום 20.3.95 פנתה התובעת למרפאת ביה"ח ליולדות בתלונה על רטיבות בלתי נשלטת מן הווגינה, וביום 21.3.95 אושפזה במח' אורולוגית של בי"ח איכילוב לבירור סיבת הרטיבות.



בבדיקת ציסטוסקופיה אובחן פתח נקב בדופן האחורית משמאל של כיס השתן, וכן נקב בווגינה (להלן: "הפיסטולה").


נטען בסעיף 2.4 של כתב ההגנה:



"יצירת פיסטולה במהלך ניתוח כריתת הרחם הינו סיבוך ידוע ומוכר אשר יכול להיווצר גם בביצוע ניתוח זהיר ומיומן ע"י רופא סביר".



עוד נטען שניתוח כריתת הרחם בוצע בדרך זהירה ולפי הפרקטיקה המקובלת.



ביום 26.3.95 אושפזה התובעת לתיקון הפיסטולה, ולמחרת, 27.3.95, בוצע ע"י אורולוגים של ביה"ח איכילוב ניתוח תיקון הפיסטולה. התובעת שוחררה ביום 2.4.95 במצב תקין, ללא דליפה מכיס השתן.



ביום 18.4.95 בוצעה בדיקת ציסטוסקופיה, שלא הצביעה על מימצא, ולכן הוצא הצנתר, אך כעבור יומיים הופיעה שוב דליפה מן הנרתיק.



נטען בהגנה כי לפי הפרקטיקה המקובלת אחוז מסוים מתיקוני הפיסטולה אינם מוצלחים גם כשהם נעשים בזהירות מירבית וע"י טובי הרופאים.



ביום 31.5.95 אושפזה התובעת לבירור המשך הדליפה. נמצא בבדיקה פתח צר ביותר והוחלט להחדיר לתובעת ציסטוסטום בהנחה שקיים סיכוי טוב לריפוי עצמוני של הפיסטולה ע"י ניקוז נאות.



התובעת שוחררה ביום 1.6.95, ולא שבה להמשך מעקב אצל הנתבעת.



נטען בכתב ההגנה שלא היה על הנתבעות או מי מרופאיה ליידע את התובעת על הסיכון שתיגרם פיסטולה או על האפשרות שתיגרם פיסטולה שאינה ניתנת לתיקון.



הנתבעות מכחישות כל רשלנות, וכן טוענות להעדר קשר סיבתי בין מעשיהן או מחדליהן לבין נכותה של התובעת.



בנוסף נטען בהגנה (סעיף 11) שהתובעת לא קיימה את המלצות רופאי הנתבעות ובכך גרמה להיווצרות הפיסטולה או לכך שהפיסטולה לא נסגרה באופן טבעי ובכך ניתקה התובעת את הקשר הסיבתי בין מעשיהן של הנתבעות לבין מצבה.



ג. מטעם התביעה שמעתי את עדותה של עדת תביעה מס' 1 גב' נוגה זיו שהגישה את חוות דעתה, ת1/, בנוגע למגבלותיה של התובעת, העזרה שהיא נזקקה לה, ועלות הסופגנים.



גב' נוגה זיו נחקרה בחקירה נגדית, עמ' 8-6 לפרוט'.



עד התביעה מס' 2 היה האורולוג ד"ר נחום זילבר, שהגיש חוות דעת מיום 3.6.96, ת2/, ותוספת לחוות דעת מיום 31.7.98, ת3/, ונחקר בחקירה נגדית, עמ' 8 סיפא - עמ' 19 לפרוט'.



שלא לפי הסדר הרגיל, העיד לאחר מכן, בהסכמת שני הצדדים, הרופא הגניקולוג מטעם הנתבעות, פרופ' י. איצקוביץ, שהגיש חוות דעת, נ4/, הנושאת תאריך 9.9.97, השיב על שאלות השלמה מטעם ב"כ הנתבעות, ונחקר בחקירה נגדית ע"י ב"כ התובעת, עמ' 19 - עמ' 25 לפרוט'.



בנוסף העיד מטעם התובעת עד התביעה מס' 3, הפסיכיאטר ד"ר פ. וייל, שהגיש חוות דעתו מיום 10.6.96, ת5/, ונחקר בחקירה נגדית, עמ' 26 - 28 לפרוט'.



התובעת עצמה, עדת התביעה מס' 4, הגישה תצהיר עדות ראשית, שתאריכו 17.5.98, ת7/, ונחקרה בחקירה נגדית, עמ' 28 - עמ' 34 לפרוט'.



עד ההגנה מס' 2 מטעם הנתבעות היה הד"ר גדעון ידווב, סגל מנהל המחלקה הגניקולוגית בבי"ח הקריה שנכח בניתוח נשוא הדיון והשגיח על אופן ביצוע הניתוח ע"י הרופאה המתמחה ד"ר גרויסמן, עמ' 35 - עמ' 40 לפרוט'.



עדת ההגנה מס' 3 מטעם הנתבעות היתה הרופאה ד"ר אנה גרויסמן, שביצעה ניתוח זה בהיותה בסוף התמחותה בארץ, עמ' 40 עד עמ' 45 לפרוט'.



אמורה היתה להעיד מטעם הנתבעות הרופאה ד"ר יסכה לנדסברג לגבי ההסברים שקיבלה התובעת בביה"ח טרם הניתוח, עת חתמה על כתב הסכמה לביצוע הניתוח. בשל הימצאות הרופאה בארה"ב העלתה הד"ר יסכה לנדסברג את דבריה על הכתב במסמך נ10/, שהוגש עפ"י הסכמה דיונית בין הצדדים (עמ' 48 - עמ' 49 לפרוט') ללא צורך בהגעתה ארצה למתן עדות.



ד. לפי המתואר בתצהיר התובעת, ת7/, סיימה התובעת בשנת 1969 את לימודיה בביה"ס לאחיות והוסמכה כאחות מוסמכת. מאז שנת 1971 עובדת התובעת כאחות בבי"ח אסותא, בעיקר במחלקה הכירורגית.



ביום 5.3.95 אושפזה התובעת בביה"ח ליולדות ונשים הקריה, שהיה מסונף לביה"ח איכילוב, זאת לאחר שנמצא כי התובעת סובלת מהתפתחות מיומות (שרירנים) ברחם והומלץ כי תעבור ניתוח לכריתת הרחם.



לגירסת התובעת איש לא טרח להסביר לה באיזה סיכונים כרוך הניתוח, ועל טופס ההסכמה לניתוח חתמה התובעת בחטף בפרוזדור המחלקה מבלי שהתקיימה שיחה כלשהי עם הרופאה שהחתימה אותה.



מציינת התובעת בתצהירה שחרף השכלתה כאחות מוסמכת, היא לא ידעה לאיזה סיכונים היא נחשפת בניתוח זה, הואיל והיא לא למדה נושא זה, ולא התנסתה בכך בעבודתה.



לאחר ששוחררה התובעת לביתה חשה בהיותה בביתה רטיבות בנרתיק. כשבוע לאחר הניתוח פנתה התובעת ביוזמתה לרופא גניקולוג בקופ"ח בענין זה, בנוסף גם דיווחה על כך לביה"ח. בהמשך הופיעה דליפה מתמדת של שתן. בבדיקה חוזרת בביה"ח נמצא שהתובעת סובלת מפיסטולה בשלפוחית השתן מחמת פגיעה בניתוח הגניקולוגי שעברה שבועיים קודם לכן.



התובעת הועברה לאשפוז במחלקה האורולוגית של ביה"ח איכילוב ובסוף מרץ 95 נותחה לסגירת הפיסטולה. הניתוח לא הצליח, ואזי הוכנסו נקזים והתובעת חוברה לזונדה. גם לאחר שחרורה מביה"ח נאלצה התובעת להשתמש בקטטרים ובנקז עליון שהוכנס דרך הבטן. כך המשיכו הדברים עד תחילת נובמבר 1995.



במהלך פרק זמן זה נאלצה התובעת לשכב במיטה ללא תזוזה והמשיכה להשתמש בקטטר ונקזים.



ביום 4.11.95 אושפזה התובעת בביה"ח בילינסון במחלקה האורולוגית, ונותחה פעם נוספת (ביום 5.11.95), ובוצעה בה הפרדה של הפיסטולה הוזיקו-ווגינלית, והיא שוחררה מבית חולים בילינסון ביום 13.11.95. (עיינו: מוצג ת8/).



ה. לדברי התובעת בתצהירה תהליך ההחלמה היה איטי. התובעת נעדרה מעבודה מתחילת מרץ 95 עד מרץ 96. התובעת סובלת מתכיפות וצריבה במתן שתן ביום ובלילה, עליה להפסיק לעתים קרובות את עבודתה השוטפת כדי להגיע לשירותים (כ15- פעם במהלך היום) ובלילה עליה לקום להטלת שתן כ 5- פעמים בממוצע.



כתוצאה מכך סובלת התובעת מחוסר שינה באופן קבוע ועייפות מתמדת, וכן סובלת היא מהתקפים של כאבי בטן עוויתיים, שלשולים ועצירות לסירוגין, והפרשות נרתיקיות מרובות. גם מאמץ קל גורם לתובעת לאבדן שתן בלתי מבוקר.



בנוסף סובלת התובעת מאיטיות רבה בהטלת השתן, ופעולה זו נמשכת אצלה זמן בלתי סביר יחסית לאדם בריא. התובעת סובלת מכאבים בזמן מגע מיני. התובעת מציינת כי היא נזקקת לעזרה בעבודות הבית. בשנה הראשונה העסיקה התובעת עוזרת בית מידי יום, כ5- שעות ביום, ובהמשך, עיקר העזרה ניתנה ע"י המשפחה בגלל העדר יכולת כספית. כיום מעסיקה התובעת עוזרת בית פעמיים בשבוע, 5 שעות בכל פעם.



עוד מציינת התובעת שהיא סובלת מאבדן שליטה על השתן ונאלצת להשתמש כל יום במשך כל שעות היממה בחיתולים או תחבושות סופגות.



ו. בחקירתה הנגדית העידה התובעת שלפני הניתוח הגניקולוגי סבלה מדימומים בזמן מחזור, סבלה מחולשה ועייפות שבגינם נטלה כדורי ברזל והיתה במעקב רופא גניקולוג, שהציע לה לבצע ניתוח כריתת רחם. התובעת הסכימה לכך, תוך שעמדה על כך שיושארו השחלות שהיו תקינות, ולכן בוצעה בה כריתת רחם בלבד + חצוצרה אחת.



כללית ידעה התובעת, שעבדה 19 שנה כאחות במחלקה כירורגית, בבי"ח אסותא, שעלולים להיות סיבוכים אחרי ניתוחים, אך לדבריה לא הוסברו לה סיבוכי הניתוח שלה.



בחקירתה הנגדית חזרה התובעת על האמור בתצהירה שכאשר התקבלה לביצוע הניתוח הוחתמה על ידי רופאה בפרוזדור המחלקה בדלפק הפקידה על טופס הסכמה לביצוע הניתוח (מסמך מס' 37 בקובץ נ1/).



לטענת התובעת כל מה שנאמר לה ע"י הרופאה היה שעליה לחתום על טופס ההסכמה אחרת לא תוכל לעבור את הניתוח, פרט לכך לא נאמר לתובעת דבר, והיא גם לא הציגה שאלות.



התובעת הכחישה במפורש את הטענה שהרופאה ד"ר לנדסברג אמרה לה שקיים סיכון לפגיעה באיברים סמוכים לרחם, ושל פגיעה בשלפוחית השתן (עמ' 31 לפרוט'). לטענת התובעת נאמר לה שיהא עליה לשכב לאחר הניתוח 6 שבועות במנוחה ללא מאמץ, פרט לכך לא קיבלה הסבר לענין סיבוכים (ע' 32 לפרוט').



התובעת אישרה שהיא יודעת שכיס השתן נמצא אנטומית בצמוד לרחם, מעליו, אך לא ידעה שיכול להיות חשש פגיעה בכיס השתן.



לגבי הבעיות של שלשולים ועצירות לסירוגין, ציינה התובעת שעד שנה לפני עדותה (שנשמעה ביום 3.9.98) הופיעה תופעה זו לעתים קרובות מאד, אך לאחרונה התופעה פחתה והיא סובלת יותר מעצירות מאשר שלשולים הואיל והיא אינה שותה מספיק.



העצירות קיימת לעיתים קרובות, אך התובעת אישרה שלא התלוננה על כך לא בפני רופא המשפחה שלה ולא בפני רופאי ביה"ח בילינסון (עמ' 33 לפרוט').



התובעת אישרה שלפני הניתוח עבדה שני שליש משרה, כך גם לאחר הניתוח, עם הבטחה של צוות האחיות להקל עליה, צוות האחיות מנסה לבוא לקראתה, אך לפעמים, מחוסר ברירה, עובדת התובעת שעות נוספות, ובהמשך, בעמ' 33 סיפא לפרוט', אישרה התובעת שהיא עובדת אותו היקף שעות נוספות כמו לפני הניתוח, עוד הוסיפה שהיא עושה הרבה הפסקות ומנוחה במהלך עבודתה.



לגבי עזרה ביתית העידה התובעת שכיום היא מעסיקה עזרה פעמיים בשבוע, 5 שעות כל פעם (עמ' 34 לפרוט').



ז. הרופא האורולוג, ד"ר נחום זילבר, מציין בחוות דעתו מיום 3.6.96 (ת2/) שהפגיעה הקשה בכיס השתן במהלך הניתוח גרמה להתרחשות האירועים שתוארו לעיל, אלמלא כן היה המהלך שלאחר הניתוח הגניקולוגי דומה למרבית ניתוחי כריתת הרחם בגישה בטנית.



את נכותה של התובעת מעריך הד"ר זילבר ב 50%- נכות לפי סעיף 25 (6) א', לפי מבחני הנכות של המל"ל בגין פגיעה בשלפוחית ודליפת שתן, וכן 20% נכות לפי סעיף 18 (1) של מבחני הנכות עקב מצב לאחר ניתוחים חוזרים בחלל הבטן עם הפרעות קבועות.



בחוות דעתו הנוספת מיום 31.7.98, ת3/, שנעשתה לאחר עיון בחוות הדעת של האורולוג מטעם הנתבעות, ד"ר גולומב מאוגוסט 97, ושל הגניקולוג מטעם הנתבעות פרופ' י. איצקוביץ מספטמבר 97, מציין ד"ר זילבר שהפגיעה בשלפוחית השתן של התובעת קשה ביותר וקיימת הקטנה ניכרת בקיבולת כיס השתן, דבר המתבטא בתכיפות יומית ולילית של מתן שתן, וכן דלף שתן בזמן עליית לחץ תוך בטני, המתבטא בחיי היומיום באיבוד שתן קבוע. כל אלה מהווים הפרעות ניכרות בתיפקוד יומיומי וזאת על רקע הפיסטולה שנוצרה בניתוח כריתת הרחם, והניתוחים שעברה התובעת עקב כך לאחר מכן.



מציין ד"ר זילבר בחוות דעתו, ת3/, שלא נכתב דבר בדו"ח הניתוח הגניקלוגי מיום 5.3.95 על קשיים בהפרדת השלפוחית מן הרחם, מכאן שהיה חוסר זהירות מצד המנתח בכל הקשור להפרדת הרחם מן השלפוחית למניעת נזק בדופן השלפוחית, ואי הקפדה על קשירה נכונה ובעוצמה סבירה של התפרים שהושמו על כיפת הנרתיק, שלפי חוות דעתו של הגניקולוג פרופ' י. איצקוביץ מטעם הנתבעות, הם אלה שגרמו לנמק באזור, ובסופו של דבר לפיסטולה.



מוסיף ד"ר זילבר שסיפור של ניתוח קיסרי בעבר מצריך גישה עדינה לביצוע הפרדה בין הרחם לבין השלפוחית, ובענייננו יצויין שהתובעת אכן עברה ניתוח קיסרי בשנת 1986.



בדר"כ לאחר ניתוח גניקולוגי קיימות הידבקויות בין הרחם לשלפוחית ואזי הניידות של השלפוחית קטנה וסיכויי הפגיעה בה גדלים. לכן צריכה להיות מודעות של המנתח להיווצרות פיסטולה, דבר המחייב טכניקה כירורגית טובה, זהירה מאד, וביצוע מושלם של הפרדה בין שלפוחית השתן לבין הרחם.



בתגובה לדברי פרופ' י. איצקוביץ, שלאחר ניתוח קיסרי כיס השתן צמוד ודבוק ביתר שאת לצוואר הרחם ולכיפת הנרתיק מחמת היווצרות רקמה צלקתית, מציין ד"ר זילבר שמשום כך היה על המנתח להקפיד שלא תהא פגיעה באספקת הדם לרקמת דופן השלפוחית, ואזי לא יווצר נמק הדרגתי ע"י תפר שבין כיפת הנרתיק לבין כיס השתן, זהו מצב שניתן לחשוב עליו ולחזותו בהמשך, הן במקרה שלנו והן במקרים אחרים.



הועלתה טענה שאילו היתה פגיעה בזמן הניתוח הגניקולוגי כי אז היה מופיע לאחר הניתוח דם בשתן, ואילו בענייננו לא הופיע דם בשתן. מסביר ד"ר זילבר בחוות דעתו, ת3/, שאי הופעת הדם בשתן אינה שוללת שהיתה פגיעה בדופן כיס השתן בזמן הניתוח. אם היתה פגיעה אך ורק בדופן השלפוחית, דהיינו, פגיעה בשכבות התת רירית, התת -שרירית, והשרירית וברקמה העוטפת את הדופן מחוץ לשלפוחית, שבאה במגע ישיר עם הרחם והנרתיק, אך לא נפגעה הרירית הפנימית המרפדת את כיס השתן, כי אז לא יופיע דם בשתן. מכאן, שבענייננו נוצר נמק הדרגתי של רקמת דופן השלפוחית ולכן בזמן הבדיקה הראשונית ע"י האורולוגים נמצא פתח רחב של 1 ס"מ בדופן האחורי של כיס השתן, ופתח פיסטולה בנרתיק, עם דליפת שתן מרובה, מבלי שהיה דם בשתן.



ח. בחקירתו הנגדית ע"י ב"כ הנתבעות אישר האורולוג ד"ר זילבר שבעקרון יש פגיעות בכיס השתן במהלך הניתוחים הגניקולוגיים, והוסיף שפגיעות אלה, בחלקן, מאותרות במהלך הניתוח (עמ' 9 לפרוט'), וכשהן מאותרות מזמינים בדר"כ את האורולוגים לסייע לגניקולוג בטיפול.



מתקופת עבודתו בביה"ח בילינסון זוכר הד"ר זילבר פגיעות כאלה בהיקף של אחת לחודש - ששה שבועות. כשנשאל האם פגיעות כאלה, המתוקנות בזמן הניתוח, מסתיימות ברובן ללא היווצרות פיסטולה השיב בשלילה וציין שגם כשזו מתוקנת ע"י אורולוג יכול ותופיע פיסטולה (עמ' 10 לפרוט').



בעדותו הסביר הד"ר זילבר שכיס השתן ממוקם מעל הרחם, ולצורך כריתת רחם יש לבצע הפרדה בין כיס השתן לבין הרחם, ע"י חיתוך במישור שבין הרחם לרקמה של כיס השתן. לאחר החיתוך מפרידים את כיס השתן ע"י דחיקתו כלפי מטה, ואילו את הרחם כלפי מעלה ולאחור (עמ' 10 לפרוט').



בפעולה כזו נפגעים נימי דם המצויים ברקמה של כיס השתן, אך אין פגיעה בכלי דם גדולים יותר.



לענין הסבר אפשרי להיווצרות הפיסטולה ציין ד"ר זילבר בעמ' 10 סיפא לפרוט', שהוא מסכים להסבר שהביא עד ההגנה פרופ' י. איצקוביץ בחוות דעתו (נ4/), דהיינו:



"יתכן ואחד התפרים שהושמו על כיפת הנרתיק בזמן סגירתה גרם בהדרגה לנמק של הרקמה המחברת בין בסיס כיס השתן וכיפת הנרתיק ...... " (עמ' 3 בחוות הדעת נ4/ של הפרופ' י. איצקוביץ).



בהמשך מסביר ד"ר זילבר, בעמ' 11 לפרוט', שבמקום בו אין אספקת דם טובה לאזור מסויים ברקמה (במקרה שלנו: שלפוחית השתן) נוצר נמק או ארוזיה או קרע, ובסופו של דבר מתהווה הפיסטולה. לאחר שגם עיין במאמר של "אמריקן ג'ורנל" בענייני גניקולוגיה מדצמבר 1997 ציין ד"ר זילבר שמדובר בשתי אפשרויות.

האחת : שנוצרה ארוזיה של דופן שלפוחית השתן מחמת התפר שעל כיפת הנרתיק.

השניה: חדירת תפר של כיפת הוגינה לתוך השלפוחית.



ט. בנוסף הסביר ד"ר זילבר שלצורך הפרוצדורה של הניתוח יש להפריד בין שלפוחית השתן לבין הרחם, לצורך זה מנתקים גם כלי דם. לאחר ביצוע החיתוך תופרים את כלי הדם שנחתך משני צידיו כדי למנוע דימום, ואם כלי הדם קטן מאד צורבים אותו.



ד"ר זילבר אישר שבמסגרת הצורך לבצע הפרדה בין השלפוחית לרחם יש לבצע ניתוק כלי הדם, והוא מניח שנפגעו כלי דם המובילים דם לאזור שבו נוצרה הפיסטולה בדופן השלפוחית (עמ' 12 לפרוט').

כשנשאל :
"ש. במהלך ההפרדה הזאת יכולים לגרום לניתוק של כלי דם שיכולים להביא לאותה פיסטולה".



השיב הרופא:



"כן, להביא ליצירת נמק שיגרום לאותה פיסטולה".



בהמשך גם ציין הד"ר זילבר שמקרי הפיסטולה אינם שכיחים וכן הוסיף, בעמ' 13 לפרוט', שעל הגניקולוג המנתח להיזהר ולהשגיח היטב שלא ייגרם נזק לכלי דם, אשר לאחר מכן ייפגעו ועלול להיווצר נמק.



לדעת הד"ר נ. זילבר כלי הדם אשר נפגעו וגרמו לפיסטולה אינם כלי הדם באיזור שבו התבצעה ההפרדה בין הרחם לבין שלפוחית השתן אלא כלי הדם אשר קרובים יותר לדופן השלפוחית, ואלה נפגעו כפי הנראה במהלך קשירת גדם הנרתיק (כיפת הנרתיק) לאיזור דופן השלפוחית, (עמ' 13 לפרוט'), כלי דם אלה נמצאים בחלקם במישור של איזור ביצוע חיתוך ההפרדה.



לדעת ד"ר נ. זילבר כלי דם אלה אינם חייבים להיפגע בזמן ביצוע חיתוך ההפרדה, במיוחד אם מדובר בכלי דם שנמצאים על דופן שלפוחית השתן.



כלי דם אלה יכולים גם להגיע מלמטה לאורך דופן השלפוחית ולכן יש להיזהר לא לפגוע בהם במהלך הקשירה, המתבצעת בחלק השני של הניתוח: יצירת גדם הנרתיק וחיבור גדם הנרתיק מאחורה לדופן השלפוחית, ואזי באותו שלב צריך להיזהר שלא לפגוע בכלי דם אלה בזמן ביצוע הפעולה.



לדעת ד"ר זילבר התפרים שעל כיפת הנרתיק, אשר מתחברים מאחורי דופן השלפוחית, אלה התפרים שגרמו לפיסטולה.



בהמשך (עמ' 13 סיפא - עמ' 14 לפרוט') הסביר הרופא שבניתוח נכרתים הרחם, החצוצרות והשחלות , ולמעשה כל האזור עד לצוואר הרחם נכרת ואזי נוצר חלל ולכן יש לסגור את גדם הנרתיק, שנשאר בולט לחלל הבטן. גדם הנרתיק נתפר לחלק האחורי של השלפוחית: הדופן הקדמית של הווגינה נתפרת לצד האחורי של השלפוחית כדי למנוע גישה מתוך הנרתיק אל חלל הבטן. בסוף הניתוח נשאר קטע של כיפת הנרתיק שסוגר את כל החלל ומסתמך על דופן השלפוחית.



מציין ד"ר זילבר שהוא מסכים לדעתו של פרופ' איצקוביץ שהתפרים שהושמו על כיפת הנרתיק היו הדוקים מידיי או פגעו יותר מידי או גרמו לבצקת מקומית ולהיווצרות הפיסטולה (הסקיצה של ההסבר מסומנת ת4/).



כשבית המשפט ביקש מן העד, ד"ר נ. זילבר, להבהיר האם טענתו היא שהתפרים שתפרו את גדם הנרתיק לדופן שלפוחית השתן היו הדוקים מידי, השיב הרופא, בעמ' 14 סיפא לפרוט', ועמ' 15 רישא:



"כך פרופ' איצקוביץ מסביר את הארוע שהיה. אני מצטט מדברי פרופ' איצקוביץ ואני מסכים איתו שיתכן ואחד התפרים שהושמו על כיפת הנרתיק בזמן סגירתה, גרם בהדרגה לנמק של הרקמה המחברת בין בסיס כיס השתן וכיפת הנרתיק. יתכן השערה שניה שהעלה ד"ר גולומב, האורולוג של הצד שכנגד, שהפגיעה קרתה מאחורי כיס השתן עוד בזמן ההפרדה ולא שמו לב לכך".



י. יובהר שד"ר יעקב גולומב הוא הרופא האורולוג שנתן חוות דעת ביום 10.8.97 עבור הנתבעות, והמליץ ליתן לתובעת נכות קבועה בשיעור של 50%, לפי סעיף 23 (2) (א) (4) של מבחני הנכות של המל"ל, בהסבירו שהגורם להופעת הפיסטולה הינו פגיעה בשלפוחית השתן בזמן הניתוח תוך הפרדת הרחם מן השלפוחית. פגיעה כזו יכולה להתבטא מידית על ידי חור בשלפוחית שנצפה תוך כדי ניתוח, ובדרך כלל מבוצע תיקון מיידי.



במקרים אחרים נגרם, לדעת הד"ר י. גולומב, נזק לדופן השלפוחית תוך כדי הפרדה מן הרחם, עם פגיעה באספקת הדם המקומית לרקמה, וכך עשוי להיגרם נמק הדרגתי של הרקמה כעבור מספר ימים, היווצרות מאוחרת של חור בשלפוחית, דליפת שתן מקומית והיווצרות קולקציה ממוקמת של השתן שדלף, וכעבור מספר ימים מוצאת קולקצית השתן את דרכה החוצה דרך קו התפרים בכיפת הנרתיק. אם דליפת שתן זו מן השלפוחית נמשכת, נוצרת עם הזמן פיסטולה. פגיעה כזו בדופן השלפוחית קשה לזיהוי מיידי בזמן הניתוח, וזהו המנגנון השכיח של גרימת פיסטולה עקב ניתוח כריתת רחם.



חוות דעת זו של ד"ר י. גולומב לא הוגשה כמוצג מטעם הנתבעות, וב"כ הנתבעות הודיע בישיבת 3.9.98, עמ' 45 לפרוט', שבדעתו להעיד בישיבת 25.10.98 את ד"ר גולומב, אך הדבר לא נעשה, כך שלמעשה חוות דעתו לא הוגשה כמוצג.



יא. ד"ר זילבר המשיך את עדותו והסביר, בעמ' 15 לפרוט', שבדו"ח הניתוח הגניקולוגי, בענייננו לא צויין שהיתה בעיה מיוחדת באיזור גדם הנרתיק (למשל דימום), ולכן אומר ד"ר זילבר :



"ולכן השערתי כמו השערתו של פרופ' איצקוביץ שאחד התפרים או כולם שנהדקו בצורה חזקה מידי, הוא שגרם לנמק".



עוד הוסיף והסביר ד"ר זילבר, בעמ' 15 סיפא לפרוט', שהתפירה באותו מקום צריכה להתבצע כך שהקשר יהיה כראוי, דהיינו, חזק, אך כך שלא יעשה נזק בהמשך.



בחקירתו החוזרת, בעמ' 19 לפרוט', הסביר ד"ר זילבר שלמשל קיימת אפשרות לתפור בארבעה או חמישה תפרים בעוצמה פחותה, במקום שלושה תפרים בעוצמה חזקה יותר.



לגבי ביצוע ההפרדה בין הרחם לבין השלפוחית, ציין ד"ר זילבר בחוות דעתו המשלימה, ת3/, שזו חייבת להתבצע בטכניקה כירורגית ראויה. כשנשאל על כך בעמ' 16-17 לפרוט', אמר:



"יש מניעה של היווצרות מקרים כאלה, אם ההליך הכירורגי הוא ראוי. זה בדיוק מה שכתבתי".



ובהמשך בעמ' 17 לפרוט', אמר העד:



"אני חוזר על מה שאמרתי קודם שצריכה להיות הפרדה זהירה של כלי הדם, ובנוסף לכך חוסר פגיעה בכלי הדם על ידי קשירה חזקה מידי או גרימת נמק בצורה של צריבה מקומית חזקה..... ".



ד"ר זילבר נשאל באיזה אחוז מן המקרים אחרי ניתוח גניקולוגי נשארת פיסטולה בלתי מתוקנת, ועל כך השיב הרופא בעמ' 18 רישא לפרוט':



"אם אתה מדבר על פיסטולה שלא תוקנה למרות שבוצעו ניתוחים מתקנים, אני אומר שבימיי הקצרים באורולוגיה אני זוכר עד עכשיו רק מקרה אחד שאשה ממשיכה להרטיב מתוך הנקב...... ".



יב. ציינתי כבר קודם שב"כ הנתבעות לא הגיש את חוות דעתו של האורולוג ד"ר גולמב כמוצג, מאידך גיסא הוגשה מטעם הנתבעות חוות דעתו של הגניקולוג פרופ' י. איצקוביץ, מוצג נ4/.



בחוות דעת זו מסביר פרופ' איצקוביץ ששלושה רבעים מכלל הפיסטולות שלפוחית/נרתיק, קטנות בגודלן ומתרחשות לאחר ניתוחי כריתת רחם המבוצעים בגלל מצבים שפירים.



נזק לבסיס שלפוחית השתן ויצירת פיסטולה בין שלפוחית השתן לנרתיק מתרחש ב- 0.3% עד 1% מכלל ניתוחי כריתת הרחם המבוצעים בגישה בטנית. כיס השתן קרוב וצמוד לרחם ולנרתיק, וחשוף מאד לפגיעה בזמן ועקב ניתוחי כריתת רחם שלמה. בסיס השלפוחית צמוד לחלק התחתון והקדמי של גוף הרחם וצוואר הרחם.



לאחר ניתוח קיסרי, כפי שאכן עברה בזמנו התובעת, כיס השתן צמוד ודבוק ביתר שאת לצוואר הרחם ולכיפת הנרתיק עקב היווצרות רקמה צלקתית.



בניתוח האורולוגי שבוצע לתיקון הפיסטולה אצל התובעת נמצא שגדם הנרתיק "דבוק מאד" לדופן השלפוחית עד כדי קושי במציאת מישור הפרדה ביניהם. (עיינו, מסמך מס' 96 בקובץ מסמכי ביה"ח נ1/).



ממשיך ומסביר פרופ' איצקוביץ בחוות דעתו שחרף הקושי שצפוי אצל אשה שעברה ניתוח קיסרי קודם, אין בדו"ח הניתוח הגניקולוגי אפילו רמז לקושי טכני כלשהו שהתגלה בזמן ביצוע הניתוח. אין הדבר מפתיע, כך טוען פרופ' איצקוביץ, מאחר וידוע שבחלק מן המקרים בהם מתפתחת פיסטולה לאחר כריתת הרחם, לא ניתן למצוא בדו"ח הניתוח עדות לאפשרות של סיבוך או רמז לכך שתתפתח פיסטולה.



במקרה שבפנינו, כך סבור פרופ' איצקוביץ, לא נגרם כל נזק לשלפוחית (למשל בזמן הפרדתה מן הרחם ודחיקתה למטה), שלא אובחן וטופל במהלך הניתוח. עובדה היא שכאשר בוצעה בדיקת שתן אצל התובעת לאחר הניתוח נמצאו בשתן כדוריות דם אדומות מעטות בלבד, משמע, שלא נגרם נזק לרירית השלפוחית בזמן הניתוח שאם לא כן, היתה מאובחנת המטוריה.



לדעת פרופ' איצקוביץ מיקום הנקבים של הפיסטולה בשלפוחית ובנרתיק, לפי דו"ח הניתוח האורולוגי, מצביעים על היווצרות פיסטולה בין בסיס השלפוחית לגדם הנרתיק, משמע, לא כתוצאה מנזק ישיר שנגרם לשלפוחית השתן בזמן הפרדתה מן הרחם ודחיקתה מטה.



מה אם כן השערתו של פרופ' איצקוביץ? אני מצטט מעמ' 3 סיפא של חוות דעתו:



"יתכן ואחד התפרים שהושמו על כיפת הנרתיק בזמן סגירתה, גרם בהדרגה לנמק של הרקמה המחברת בין בסיס כיס השתן וכיפת הנרתיק, מצב שלא ניתן לחזותו או לאבחנו והוביל בסופו של דבר להיווצרות הנצור. אפשרות זו בהמשך נמשכת על ידי התיאורים שניתנו בדוחות הניתוחים".



סיכומו של פרופ' איצקוביץ הוא שהפיסטולה בין שלפוחית השתן לנרתיק הופיעה אצל התובעת לאחר ניתוח כריתת רחם שרירני. לא היו קשיים במהלך הניתוח ואין רמז לאפשרות שנגרם נזק כלשהו לשלפוחית השתן תוך כדי הניתוח, למרות שהניתוח הקיסרי שעברה התובעת בעברה גרם להיווצרות רקמה צלקתית בין כיפת הנרתיק לבסיס שלפוחית השתן.



מיקום פתח הפיסטולה בבסיס השלפוחית, והעובדה שלא היה דימום מן השלפוחית מעידים לדעת פרופ' איצקוביץ שלא נגרם נזק ישיר לשלפוחית בזמן הניתוח, והפיסטולה נגרמה עקב נמק של הרקמה המחברת בין בסיס השלפוחית והנרתיק בימים שלאחר הניתוח. מצב זה, כך סבור פרופ' איצקוביץ, לא ניתן היה לאבחון ולחיזוי במהלך הניתוח ולכן הנזק שנגרם אינו תוצאה של מעשה או מחדל בזמן ביצוע הניתוח הגניקולוגי וכהגדרתו:



"אין מדובר בהתרשלות אלא בתאונה שלא ניתן היה לחזותה ולאבחנה".



יג. משהעיד פרופ' איצקוביץ ביום 2.9.98 התייחס הוא, לפי בקשת ב"כ הנתבעים, לדברי האורולוג ד"ר זילבר ביחס לאופן ביצוע הקשירה הנכונה של התפרים שהושמו על כיפת הנרתיק, ופרופ' איצקוביץ הסביר, בעמ' 20 לפרוט', שהתפר בכיפת הנרתיק נועד למנוע דימומים הואיל ובזמן הפרדת הרחם מן הנרתיק נחתכים כלי דם, וחלקם עלולים לדמם בצורה קשה. לכן, שואף הכירורג לקשור את התפר ולהדקו כדי למנוע דימום. הידוק הקשר נעשה לפי נסיונו של הכירורג בצורה נאותה כדי לעצור את הדימום. הדבר נעשה בעוצמה סטנדרטית, ברור שהקשר צריך להיות הדוק דיו למילוי תפקידו.



בחקירתו הנגדית ע"י ב"כ התובעת, עמ' 20 עד עמ' 25 לפרוט', הסביר פרופ' איצקוביץ שמידת השכיחות של פיסטולה בשלפוחית השתן אחרי ניתוח כריתת רחם היא בשיעור של חצי אחוז עד אחוז מן המקרים, אם כי יש המדברים על שני אחוז. (עמ' 20 לפרוט').



פרופ' איצקוביץ גם מסכים שהנסיון של הכירורג יכול להשפיע על הסיכוי להופעתו של הסיבוך.



ב"כ התובעת מנה בפני פרופ' י. איצקוביץ שלוש סיבות להופעת הפיסטולה:



1. הפרדה טראומטית של שלפוחית השתן מן הרחם ופגיעה בכלי דם שמזינים את השלפוחית.



2. היווצרות נמק בשלפוחית עקב מתיחת יתר של התפרים, דבר שפוגע בכלי הדם המזינים את האזור וכך נוצר נמק ואח"כ חור.



3. בזמן תפירת כיפת הנרתיק לדופן השלפוחית, מתבצעת התפירה אל תוך שלפוחית השתן (במקום לבצע תפירה אל הדופן) וכך נגרם נזק מיכני לדופן השלפוחית.



פרופ' איצקוביץ ציין שהוא מסכים לאפשרויות שהעלה ב"כ התובעת, אך הוסיף שיש לו הסתייגויות.



לגבי פעולת הפרדת השלפוחית מן הרחם, ציין הרופא (עמ' 21 לפרוט'), שנוצר נזק מעצם פעולת החיתוך ממנו אי אפשר להמנע, תהליך הריפוי הוא הצטלקות, ומטבעה הרקמה עלולה להיות דלה בכלי דם.



עוד ציין פרופ' י. איצקוביץ שבזמן הפרדת השלפוחית מן הרחם יתכן ויגרם נזק חמור עד כדי קרע שאמור להיות מאובחן ובדרך כלל מאובחן על ידי המנתח וניתן לתיקון ללא נזק קבוע.



בנוסף מציין פרופ' י. איצקוביץ שמדו"ח הניתוח האורולוגי (הכוונה לנסיון התיקון שנעשה בבית חולים איכילוב, מסמך 96 של נ1/), עולה, לדברי האורולוג, שלא ניתן היה להפריד בין השלפוחית לדופן הנרתיק, לא נמצא מישור של דיסקציה, כל האזור היה דבוק ברקמה צלקתית. זהו הממצא מן הניתוח האורולוגי הראשון שנועד לתיקון הפיסטולה.



פרופ' איצקוביץ משאיר בעינן שתי אפשרויות: או שאותה הצטלקות היא תהליך ריפוי של ניתוח כריתת הרחם, על ידי כך שנוצרת רקמה צלקתית אשר דלה בכלי דם, אך יחד עם זאת לא ניתן לשלול שממצא זה קיים עוד כתוצאה מן הניתוח הקיסרי שעברה התובעת.



לגבי אופן ביצוע התפרים מסביר פרופ' י. איצקוביץ שהתפר אמור להתבצע בצורה נאותה, ויש להדק את התפר, אחרת עלול להיגרם דימום משמעותי מכיפת הנרתיק.



בהמשך (עמ' 22) הסביר פרופ' י. איצקוביץ שהתפרים נועדו למנוע דימום מכיפת הנרתיק, ואין להם נגיעה לכלי הדם המוליכים לשלפוחית.



התפר מתבצע על גדם הנרתיק ואמור לעבור ברקמה בין הנרתיק לבין השלפוחית.



לדעת פרופ' איצקוביץ אין קשר בין הידוק הקשר על כיפת הנרתיק לבין היווצרות הפיסטולה.



משהפנה ב"כ התובעת את תשומת לב פרופ' י. איקצוביץ לאמור בעמ' 3, פיסקה שניה לפני הסוף, שבחוות דעתו, וכן בעמ' 4 של חוות דעתו (נ4/), שבהם כתב הרופא:



"יתכן ואחד התפרים שהושמו על כיפת הנרתיק בזמן סגירתה גרם בהדרגה לנמק של הרקמה המחברת".



וכן:



"הנצור התהווה בעקבות נמק של הרקמה המחברת בין בסיס השלפוחית והנרתיק בימים שלאחר הניתוח".



השיב פרופ' י. איצקוביץ בעמ' 22 לפרוט':



"תיאורטית זה אפשרי אבל לא קשור לעוצמת התפר אלא לעצם העובדה שזה קיים, שאתה שם תפר בעצמה רגילה. אדגיש שהטכניקה של קשירת הקשר היא פעולה סטנדרטית, יוצרים לולאה ומהדקים אותה עד הסוף, מהבחינה הזאת בדרך כלל לא נגרם נזק, אבל יכול להיות שאם הרקמה מלכתחילה צלקתית או שהופיע תהליך דלקתי, יכול להיווצר נצור כתוצאה מזה גם בהידוק קשר בצורה סטנדרטית. אתה לא יכול לשלול....... ".



יד. ב"כ התובעת הפנה את פרופ' י. איצקוביץ לכך שלפי דו"ח הניתוח הגניקולוגי לא אוזכר קושי בהפרדת השלפוחית מן הרחם, לא אוזכרה בעיה צלקתית או בעיה פתולוגית ועל כך השיב הרופא: "אני לא יודע" (עמ' 23 רישא לפרוט').



משנשאל פרופ' י. איצקוביץ שמא ייתכן והטענה בדבר רקמה צלקתית אינה אלא השערה ללא בסיס עובדתי, השיב הרופא שהסבירות היותר גדולה היא שקיימת רקמת הצטלקות שרואים אותה באופן רגיל אחרי ניתוח קיסרי.



מכל מקום :



"אין לשלול בשום אופן שקיימת רקמה צלקתית בין השלפוחית לבין הרחם שאותה לא זיהית וחיפשת אותה" (עמ' 23 לפרוט').



בניתוח התיקון האורולוגי (מסמך 96 של נ1/), לעומת זאת, צויין שגדם הוגינה דבוק מאד לדופן השלפוחית ומודגש. מציין פרופ' י. איצקוביץ שייתכן וזו תוצאת הניתוח הקיסרי שעברה התובעת לפני שנים או שזו תוצאת הניתוח הגניקולוגי נשוא הדיון. אם אמנם זו תוצאת הניתוח הנוכחי, פירוש הדבר שבוצעה הפרדה נאותה בין השלפוחית לבין קיר הרחם, ובאופן משני נוצרה ההידבקות. בהעדר התייחסות בדו"ח הניתוח הגניקולוגי, לא ניתן לבדוק האם היתה הצטלקות ומה מידתה, מכל מקום מאד סביר להניח שהיתה הצטלקות בין הנרתיק לבין הרחם כתוצאה מן הניתוח הקיסרי (עמ' 23 לפרוט').



משנשאל פרופ' י. איצקוביץ לגבי השאלה האם הפיסטולה של 1 ס"מ, שנחשבת לבעלת גודל בינוני, נגרמה מחמת פגיעה נרחבת בכלי דם, השיב הרופא (עמ' 23 לפרוט') שאם יש רקמה צלקתית עם אספקת דם ירודה, גם פגיעה קטנה יחסית באזור יכולה לגרום לנקודת תורפה שבעטיה תיווצר פיסטולה. לא ניתן לשלוט על מידת הנמק. ייתכן גם ומדובר ברקמה פגועה שאליה מתווסף תהליך דלקתי וכדברי הרופא:



"נמק שאתה לא יכול להסביר סיבתו, תהליך דלקתי, נזק מיכני ישיר כתוצאה מחיתוך שלא זיהית ולא ריפאת וגם מדברים על תפר שלא נמצא במקום הנכון אבל קשה בוודאות לשייכו למנגנון כזה או אחר. מדובר על מכלול גורמים, עם היווצרות הפיסטולה..... (עמ' 24 לפרוט').



לדעת פרופ' י. איצקוביץ:



"מה שאני מבין משאלתך שפיסטולה יכולה להיווצר כתוצאה מתקלה בניתוח, סיבוך שבשליטת המנתח, כמו שציינת, אבל גם כתוצאה מתהליכים שאינם בשליטת המנתח ולא ניתן למנעם". (עמ' 24 לפרוט').



עוד שאל ב"כ התובעת את פרופ' י. איצקוביץ האם נכון לאמר שהופעת פיסטולה לאחר כריתת רחם היא ארוע מעורר שאלות כשהשכיחות כל כך נמוכה, וב- %½99 של המקרים אין זה קורה, ותשובת פרופ' י. איצקוביץ (עמ' 24 סיפא לפרוט'):



"סביר להניח שהמנתח יגיד לא היה ארוע חריג בניתוח והפתלוגיה ומנגנונים שאין לי שליטה עליהם גרמו במידה כזו או אחרת להיווצרות הפיסטולה, מאחר ואין לנו הסבר מניח על הדעת למקרים שמופיעה הפיסטולה. הסיבוך הזה קורה ומופיע כמה שהוא לא שכיח, במרכזים הטובים ביותר ובידיים הטובות ביותר".



בהמשך בעמ' 25 רישא לפרוט' כשנשאל פרופ' י. איצקוביץ אם יש הסבר חד ויחיד להופעת הפיסטולה, השיב הרופא:



"חד ויחיד לא, אך יש הסברים, השערות בשני הכיוונים"



טו. מעיון בגיליון הניתוח מתאריך 5.3.95, לגבי ניתוח כריתת הרחם (מסמך 29 של קובץ המסמכים נ1/), עולה כי צויין בו שהניתוח בוצע בהרדמה כללית, וכי נמצא רחם שרירני.



אין בתיאור מהלך הניתוח התייחסות כלשהי לכך שהרקמה היתה צלקתית (עקב הניתוח הקיסרי שעברה התובעת בזמנו), גם לא צויין שהיה איזה שהוא קושי בביצוע ההפרדה בין שלפוחית השתן לבין הרחם או כל אירוע אחר יוצא דופן.



יצויין שבגיליון הסיעודי, מסמך מס' 15, ראיון מיום 3.3.95, צויין בפרק הנתונים הבריאותיים, בין היתר, שהתובעת עברה בשנת 1986 ניתוח קיסרי, כך שעובדה זו עמדה לרשות הצוות הרפואי.



בגליון הניתוח של המחלקה האורולוגית של בית חולים איכילוב מיום 26.3.95, מסמך מס' 96 של נ1/ צויין, בין היתר:



"זיהוי גדם הוגינה אשר נמצא דבוק מאד לדופן השלפוחית, ולא נמצא מישור ברור באותו אזור" (ההדגשה במקור - י.ג.).



מעדות סגן מנהל המחלקה הגניקולוגית בביה"ח הקריה (שם בוצע בתובעת הניתוח נשוא הדיון), ד"ר גדעון ידווב (עמ' 35 - עמ' 40 לפרוט') שהשגיח על ביצוע הניתוח שנעשה בידי הרופאה ד"ר גרויסמן, עולה כי לאחר שד"ר ידווב, שהשתתף עד כה ב- 1000 עד 1500 כריתות רחם, זהו מקרה הפיסטולה הראשון שארע לו - היו אמנם מספר מקרים של פגיעות בשלפוחית השתן במהלך הניתוח, אך אלה זוהו ונתפרו בזמן הניתוח וטופלו.



לפי עדות ד"ר ידווב לא אובחנה בזמן הפרוצדורה הניתוחית כל פגיעה בכיס השתן וגם לא היה דימום חריג.



ד"ר ידווב ציין כי הצוות המנתח ידע מראש שהתובעת עברה בזמנו ניתוח קיסרי ובתשובה לשאלה האם היה אצל התובעת משהו חריג באזור הניתוח השיב, שהדבר היחיד הראוי לציון שנוצרה צלקת עקב הניתוח הקיסרי:



"דהיינו, השלפוחית כבר פעם הוזזה כך שנוצרה רקמה צלקתית בין השלפוחית ובין צוואר הרחם. בכל זאת ההפרדה לא היתה קשה". (עמ' 36 לפרוט').



וכן באותו עמוד בהמשך:



"ההפרדה היתה קלה ולא היה קושי בהפרדה. אותה רקמה צלקתית עקב הניתוח הקיסרי היתה במקרה זה בלתי משמעותית מבחינתנו" (עמ' 36 לפרוט').



בחקירתו הנגדית אישור הד"ר ידווב שבדו"ח הניתוח (מסמך מס' 29 של נ1/), אין התייחסות לקיום רקמה צלקתית בבסיס שלפוחית השתן וליד כיפת הנרתיק שכן:



"לא מופיע כי הוא לא היווה שום בעיה וחריגה מנוהל ניתוח רגיל". (עמ' 37 לפרוט').



כשנאמר לד"ר ידווב בהמשך החקירה הנגדית שלמעשה אין יודעים אם היתה לתובעת רקמה צלקתית אם לאו השיב:


"אמרתי מראש שלא היתה רקמה צלקתית משמעותית" (עמ' 38 לפרוט').



ד"ר ידווב גם אישר שבגליון הניתוח (מסמך 29 של נ1/) אין למעשה תיאור כלשהו של שלב הניתוח בו מופרדת השלפוחית מן הרחם:



"מאחר ולא היתה הפרדה חריגה לא היה צורך לתאר זאת" (עמ' 38 סיפא לפרוט').



לדברי ד"ר ידווב, (עמ' 39 לפרוט'), אין צורך לתאר הפרדת שלפוחית מן הרחם אלא אם זו קשה ויש צורך בסכין או מספריים לביצוע ההפרדה.



ד"ר ידווב אישר, באותו עמוד, שבדו"ח הניתוח לא צויין באיזה מקום בדיוק בוצעה תפירת הנרתיק בויקריל, דהיינו, לא ניתן לדעת ממסמך מס' 29 היכן בדיוק עוברת תפירת הויקריל, אך לדעתו התפר עובר אך ורק בשולי הלידן, ואיננו נוגע בשלפוחית, ולכן לא יכול ההידוק של התפרים לגרום להידוק יתר של כלי הדם שבשלפוחית .



טז. מעדות הרופאה שביצעה את ניתוח כריתת הרחם אצל התובעת, הד"ר אנה גרויסמן, (עמ' 40 סיפא - עמ' 44 לפרוט'), עולה כי היא עובדת בגניקולוגיה מאז 1973. עד 1990 היא עבדה בחו"ל, ועלתה ארצה ב 1990-. לדעתה ביצעה עד אז 243 ניתוחי כריתת רחם וטפולות בחו"ל (עמ' 41 לפרוט').



בבי"ח הקריה החלה לעבוד ב1993-.



עד לניתוח נשוא הדין הספיקה להשתתף בארץ ב 19- ניתוחים, והניתוח של התובעת היה ניתוח מס' 20.



לפי עדותה (עמ' 41 לפרוט') אף אחד מן הניתוחים בהם השתתפה לא הסתיים בפיסטולה.



לפי עדותה של ד"ר גרויסמן לא הבחין הצוות המנתח בפגיעה בכיס השתן במהלך הניתוח או במשהו יוצא דופן שכן אחרת היה הדבר מופיע בדו"ח הניתוח (עמ' 42 לפרוט').



רק כשבועיים לאחר הניתוח נודע לד"ר גרויסמן מאורולוג אצלו ביקרה התובעת שיש לתובעת סיבוך. עקב זאת נתכנס הצוות ובדיון נאמר שהסיבוך שהופיע אצל התובעת נדיר: אחת ל1000- ניתוחים. בדיון של הצוות הועלתה אפשרות שנוצר קריש דם קטן שחסם אספקת דם לשלפוחית או שהתפר הניתוחי לחץ על השלפוחית ונוצר נמק (עמ' 42 לפרוט').



לדברי ד"ר גרויסמן אילו היה מתרחש חתך של השלפוחית בזמן הניתוח הדבר היה מאובחן ומתוקן בזמן הניתוח (עמ' 43 לפרוט').



עוד העידה הרופאה שגם לא היה חשד בזמן הניתוח שבוצעה תפירה בשלפוחית (בזמן תפירת הנרתיק) הואיל ואם מתעורר חשד כזה משאירים קטטר בשלפוחית ונותנים אנטיביוטיקה, וכן מבצעים ציסטוסקופיה (עמ' 43 לפרוט').



משנאמר לד"ר גרויסמן בחקירתה הנגדית שבדו"ח הניתוח כלל לא ציינה היכן עובר התפר השיבה שהניתוח נעשה לפי שיטת פלק, ומכיוון שכך הרי ידוע בדיוק מראש כיצד מתבצע כל שלב ושלב של הניתוח (עמ' 43 לפרוט').



בנוסף הסבירה הרופאה ד"ר גרויסמן שאילו היתה מאובחנת רקמה צלקתית בזמן הנסיון להפריד בין השלפוחית לבין הרחם, היה הדבר מצויין מפורשות בדו"ח הניתוח (עמ' 44 לפרוט').



יז. בסיכומיו שבעל פה טען ב"כ התובעת שמשום שהתובעת עברה ניתוח קיסרי בעברה (1986), נוצרה אצלה צלקת חיבורית מסויימת ולפיכך היה צורך בזהירות יתר בהפרדה בין השלפוחית לבין הרחם לקראת הניתוח.


אפשרות אחרת היא שבהפרדה הטראומטית נוצרה פגיעה בכלי הדם המזינים את השלפוחית ואז הופיע הנמק, והפיסטולה.



אפשרות שניה: מתיחת יתר של התפרים דבר שגורם לחניקת כלי הדם, דבר המביא לנמק - פיסטולה .


אפשרות שלישית: תוך כדי תפירת כיפת הנרתיק חודרים תוך כדי התפירה לתוך השלפוחית וגורמים נזק מיכני לדופן השלפוחית (עמ' 53 לפרוט').



יצויין שפרופ' איצקוביץ גם הזכיר בעמ' 20 סיפא לפרוט' אפשרות לתהליך נמקי או דלקתי שלא בהכרח נובע מפעולה ידנית של הכירורג.


מציין ב"כ התובעת, בעמ' 53 לפרוט', שכל אחת משלוש האפשרויות שפורטו לעיל צופנת בחובה התרשלות של המנתח, דהיינו, מעשה או מחדל החורגים מן הפרקטיקה הרפואית.



מציין ב"כ התובעת שאם טוענים עצמם שההסתברות להתרחשות הנזק בניתוח קטנה מאד, כי אז עליהם הנטל להוכיח שלא היתה התרשלות מצדם (עמ' 53 לפרוט' סיפא).



מעיון בדו"ח הניתוח הגניקולוגי, מסמך 29 של נ1/, לא ניתן ללמוד דבר ממה שקרה בניתוח הואיל ולא ניתן בו פירוט, כך לגבי העדר תיאור ההפרדה בין השלפוחית לבין הרחם, וכך לגבי אופן תפירת הנרתיק (עמ' 54 לפרוט'). מציין ב"כ התובעת שד"ר ידווב עצמו מסביר שהיתה צריכה להיות במקום רקמה פיברוטית בשים לב לניתוח הקיסרי שעברה התובעת, אך לפי דו"ח הניתוח ההפרדה היתה קלה ואין אזכור לרקמה פיברוטית, מכאן שהדו"ח אינו נכון, או שנכתבו דברים כלאחר יד, או שהמנתחת התעלמה מן הרקמה הפיברוטית לחלוטין.



גם לענין תפירת הנרתיק אין פירוט בדו"ח הניתוח ויש גם פער בין האמור בדברי פרופ' איצקוביץ, שהעיד שבסיום הניתוח מחברים את תפר כיפת הנרתיק לדופן השלפוחית, ואילו ד"ר ידווב חלק על כך, וטען שהשלפוחית נופלת מעצמה על אזור הניתוח (עמ' 39 לפרוט').



מציין ב"כ התובעת שכאשר דו"ח הניתוח לוקה בחוסר עובדות מהותיות לא ניתן להשלים זאת בעדות בעל פה (עמ' 54 לפרוט').



עד כאן תמצית טיעוני ב"כ התובעת הסבור שהנתבעות נושאות בחבות כלפי מרשתו.



יח. שונה עמדתו של ב"כ הנתבעות, שסבור שלא הוכחה התרשלות של מרשיו.



כלי הדם שנפגעו וגרמו לפיסטולה אינם אלה שעשויים היו להפגע בזמן ביצוע הפרדה בין השלפוחית לנרתיק אלא מדובר, לפי דעתו של האורולוג ד"ר זילבר, בכלי דם הקרובים יותר לדופן השלפוחית שנפגעו בזמן קשירת כיפת הנרתיק לאזור השלפוחית. לגירסת ד"ר זילבר נעשתה תפירה של כיפת הנרתיק לדופן השלפוחית וכך נגרמה הפיסטולה, ואולם פרופ' איצקוביץ, שעל עדותו מתבסס ב"כ הנתבעות אמר שלא זו הפרוצדורה הניתוחית (עמ' 22 לפרוט'), דהיינו, אין מבצעים תפירה לשלפוחית השתן.



בנוסף מפנה ב"כ הנתבעות לגליון הקבלה למחלקה האורולוגית, מסמך 77 של נ1/, ממנו עולה שבציסטוסקופיה זוהו פתחי הפיסטולה בדופן אחורי שמאלי של השלפוחית, ובהתאמה בדופן קדמי של הנרתיק, בו זוהה גם תפר ויקריל בנרתיק (מכאן משמע: התפר לא היה בשלפוחית).



מכאן, לטענת ב"כ הנתבעות, צודק פרופ' איצקוביץ שלא נעשתה חדירה של התפר לכיס השתן. לדעת ב"כ הנתבעות יש לדחות את חוות דעתו של ד"ר זילבר בהיותו אורולוג ולא גניקולוג, והרי הניתוח בענייננו היה ניתוח גניקולוגי, ואילו ד"ר זילבר לא ביצע ניתוחים מעין אלה ואינו יכול להעיד על רשלנות של גניקולוגים, דהיינו, כטענת ב"כ הנתבעות בעמ' 58 לפרוט'.



"אדם שלא עשה ניתוח מסויים בחייו אינו יכול להעיד על סיבוכים כמומחה".



לגבי התפרים שעל כיפת הנרתיק מפנה ב"כ הנתבעות בעמ' 58 לפרוט' לדברי פרופ' איצקוביץ שהתפרים לא נועדו לעצור דימום בשלפוחית, אלא דימום מכיפת הנרתיק, ואין להם נגיעה לכלי הדם שהולכים לשלפוחית, ומכאן לדעת ב"כ הנתבעות שאין קשר סיבתי בין התפרים שבכיפת הנרתיק לבין הנזק נשוא הדיון שהרי תפרים אלה לא היה בהם כדי להשפיע על כלי דם המזינים את השלפוחית.



לגבי האפשרות שתפר מצוי על צוואר הנרתיק ועליו מונח כיס השתן ובמשך הזמן נוצרת ארוזיה טוען ב"כ הנתבעות שתהליך כזה לא ניתן למנוע, ולטענתו גם ד"ר זילבר מטעם התובעת מאשר בחקירתו הנגדית בעמ' 11 לפרוט', אפשרות של תהליך ארוזיה.



לדעת ב"כ הנתבעות הסבירות הגדולה היא שהפיסטולה בענייננו לא נגרמה ע"י אדם אלא בגין נמק שנוצר עקב הארוזיה (סיכומי ב"כ הנתבעות עמ' 58 לפרוט').



מוסיף ב"כ הנתבעות שאפילו היה הנזק נגרם מחמת ביצוע ההפרדה בין הרחם לבין השלפוחית (וב"כ הנתבעות שולל אפשרות כזו), גם אז אין בכך משום רשלנות שכן בביצוע ההפרדה יש לחתוך את מה שרואים (עדות ד"ר זילבר עמ' 10 - עמ' 11, ש' 22 לפרוט', וכן בעמ' 12 לפרוט'. כמו כן בעדות פרופ' איצקוביץ בעמ' 21 + 23 לפרוט').


מוסיף ב"כ הנתבעות שהצוות המנתח לא התעלם מכך שהניתוח הקיסרי שעברה התובעת מותיר רקמה צלקתית ובמקרה שהרקמה משמעותית מציינים זאת בניתוח. בענייננו העידה ד"ר גרויסמן מפורשות שלא היתה הצטלקות משמעותית.

ההצטלקות, לפי עדות פרופ' איצקוביץ בעמ' 24 לפרוט', יכול ותהיה לאו דווקא באזור הספציפי המנותח של כריתת הרחם.



לענין נטל ההוכחה מציין ב"כ הנתבעות שאם סיבוך עלול להיגרם לא מחמת פגיעה פיזית במהלך ניתוח אין תחולה לכלל "הדבר מדבר בעד עצמו", ונטל ההוכחה לא יעבור לנתבעים אפילו מדובר בסיבוך יחסית נדיר.



טוען ב"כ הנתבעות שאין המדובר בענייננו בחתך בכלי דם או חתך בכיס שתן שאז על הרופא המנתח ליתן הסבר לכך, אלא מדובר בענייננו בתופעה שהתפתחה אחרי הניתוח והופיעה מספר ימים לאחר הניתוח, ואף קיימת אפשרות שזו תיגרם באופן עקיף, ולא מחמת מעשה אקטיבי של המנתח, דהיינו, קיימת אפשרות שמדובר בארוזיה הנוצרת מחמת המגע שבין התפר שבכיפת הנרתיק לבין כיס השתן המונח על אותו תפר.



לענין העדר רישומים מציין ב"כ הנתבעות שאירוע הפיסטולה מתרחש בשלבים מאוחרים לאחר הניתוח.



במקרה שבפנינו לא היה כל סיבוך במהלך הניתוח, ולכן לא נרשם דבר על סיבוך כלשהו (עמ' 59 סיפא לפרוט', סיכומי ב"כ הנתבעות).



עד כאן תמצית טיעוני ב"כ הנתבעות הסבור שיש לדחות את התביעה בהעדר חבות.



יט. לדעתי נושאות הנתבעות בחבות לנזק שנגרם לתובעת מחמת התהוות הפיסטולה על תוצאותיה.

(אין מחלוקת על כך שהנתבעות נושאות באחריות שלוחית למקרה ותיקבע חבות לגבי נסיבות ביצוע הניתוח - דברי ב"כ הנתבעות בעמ' 29 לפרוט' שורות 15-16).



מקובלת עליי טענת ב"כ התובעת בסיכומיו, עמ' 53 סיפא :



".....שככל שטוענים שפחות סביר או יש פחות סיכוי להתרחשות נזק מסויים במהלך ניתוח הרי שכאשר אותו נזק מתרחש מידת ההסבר והשכנוע הנדרשת מנותן השרות הרפואי הולכת וגדלה, כאשר אומרים מלכתחילה, למשל, השתלת לב ריאה יודעים שמרבית החולים הולכים לעולמם, וחולה כזה נפטר אחרי זמן קצר, זה רואים כמובן מאליו, זה שטוען שהדבר קרה מרשלנות צריך להוכיח זאת. בענייננו, כשהנתבעים עצמם טוענים שההסתברות היתה קטנה מאד התכבדו (צ"ל: יתכבדו - י.ג.) הם ויוכיחו שלא היתה רשלנות מצדם".



כותב המומחה הרפואי מטעם הנתבעות פרופ' י. איצקוביץ בחוות דעתו, עמ' 3:



"נזק לבסיס שלפוחית השתן ויצירת נצור בין שלפוחית השתן לנרתיק מתרחש ב1%- - 0.3% מכלל ניתוחי כריתת הרחם המבוצעים בגישה בטנית".



בעדותו בעמ' 20 לפרוט' נשאל פרופ' איצקוביץ לגבי שכיחות מקרים של ניתוח כריתת רחם המסתבך בפיסטולה של שלפוחית השתן והשיב שהשכיחות היא בשיעור של חצי אחוז עד 1% אם כי יש שמדברים על 2%.



המדובר איפוא בסיבוך שאמנם מוכר, אך איננו שכיח, כלל ועיקר.



לכך יש, לדעתי, השלכה על מאזן ההסתברות שאותו על ביהמ"ש לשקול בקביעת שאלת החבות במקרים מעין אלה.



אני מפנה לדברי בית המשפט העליון, בענין ע.א. 612/78, פאר נגד קופר ואח', ל"ה (1) פד"י, עמ' 720.



באותו מקרה סבל המערער מבליטה שלא היתה אסתטית בשוק ימין ולפי עצת רופאי קופ"ח, ניגש לבצע ניתוח של הבליטה, דבר שהיה כרוך בניסור העצם. לאחר הניתוח נוצר נמק והתוצאה היתה שרגלו הימנית נקטעה מתחת לברך.



תביעתו בבית המשפט המחוזי לפיצויים נדחתה בשאלת החבות, ואולם הערעור על כך התקבל. בדונו בשאלת החובה להביא ראיות, כתב שם בית המשפט העליון כך, בעמ' 725:



"בית משפט זה כבר קבע, שבלא קשר לאמור בסעיף 41 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש), יש אשר מאזן ההסתברויות מצביע יותר על קיום התרשלות מאשר על העדרה: ע.א. 705/78 (רמון ואח' נגד מאוטנר ואח', ל"ד (1) עמ' 550), בפרשת (1951) Cassidy V Ministry of health אמר השופט Denning, כתוארו אז, בדברו מפי חולה פרוספקטיבי:



"נכנסתי לבית החולים כדי לרפא שתי אצבעות קשויות; יצאתי ממנו עם ארבע אצבעות קשויות וידי יצאה מכלל שימוש. הדבר לא היה קורה אילו נקטו זהירות נאותה. אנא הסבירו זאת אם יכולים אתם".



במקרה שבפנינו סבלה התובעת מדימומים מן הרחם בגלל הימצאות מיומה והרופאים המליצו בפניה לבצע כריתת רחם. לפי עצת רופאיה, ניגשה התובעת לניתוח אלקטיבי של כריתת הרחם, בגלל המיומה, ויצאה עם פיסטולה שממוקמת בדופן האחורי של שלפוחית השתן (ברוחב של כ1- ס"מ), ובהתאמה בדופן הקדמי של הנרתיק.

בפתח הפיסטולה זוהה תפר מסוג ויקריל (עיינו: הפיסקה הרביעית בעמ' 2 של חוות דעת פרופ' י. איצקוביץ, נ4/).



התובעת רשאית במקרה כזה להניח שאילו בוצע הניתוח בזהירות נאותה, לא היה נגרם לה נזק מעין זה, ועל הנתבעות להסביר במקרה מעין זה שהנזק שנגרם איננו נובע מחמת רשלנותן.



כ. המומחה הרפואי בתחום האורולוגי מטעם התובעת, הד"ר נ. זילבר, ציין בחוות דעתו מיום 31.7.98, ת3/, שבדו"ח הניתוח לא מופיעה התייחסות לקושי טכני כלשהו ומהלך הניתוח היה שיגרתי ולא נכתב דבר על קשיים בהפרדת השלפוחית מן הרחם.



כותב ד"ר נ. זילבר בחוות דעתו, ת3/, שהעדר כל רישום על קושי טכני במהלך הניתוח מחזק את עמדתו שלא היתה זהירות מצד המנתח בכל הקשור להפרדת הרחם מן השלפוחית למניעת נזק בדופן השלפוחית, וכן שלא היתה הקפדה על קשירה נכונה ובעוצמה סבירה של התפרים שהושמו על כיפת הנרתיק שלפי דעתו של פרופ' איצקוביץ גרמו לנמק ובסופו של דבר לפיסטולה.



עוד ציין ד"ר זילבר שבגלל שהתובעת עברה ניתוח קיסרי בזמנו, היה על המנתח לקחת בחשבון קיום הדבקויות בין הרחם לבין השלפוחית כשכתוצאה מכך הניידות של השלפוחית קטנה ועולים סיכויי הפגיעה. דבר זה חייב טכניקה כירורגית טובה וזהירה יותר.



סבור ד"ר זילבר, בניגוד לדעת פרופ' איצקוביץ, שהעובדה שלא היתה המטוריה (כדוריות דם אדומות בשתן) לאחר הניתוח, איננה שוללת לכשעצמה קיום פגיעה בדופן כיס השתן, דהיינו, אם הרקמה העוטפת את הדופן מחוץ לשלפוחית, שבאה במגע ישיר עם הרחם והנרתיק, היא זו שנפגעה, כי אז לא יופיע דם בשתן, אך יווצר נמק הדרגתי של רקמת דופן השלפוחית.



כא. סבור ב"כ הנתבעות שאין מקום להתבסס על חוות דעתו של ד"ר זילבר, בהיותו במקצועו אורולוג, והרי ניתוח כריתת רחם מתבצע לא על ידי אורולוג כי אם על ידי גניקולוג.



בשים לב לטענתו זו של ב"כ הנתבעות, אבחן איפוא עתה את עמדתו ומסקנותיו של המומחה הרפואי מטעם הנתבעות, פרופ' י. איצקוביץ, מנהל המחלקה הגניקולוגית בבית החולים רמב"ם.



לענין אופן ביצוע התפר בכיפת הנרתיק מציין פרופ' איצקוביץ שהתפר אמור להתבצע בצורה סטנדרטית כדי למנוע דימומים שהרי בזמן הפרדת הרחם נחתכים כלי דם, חלקם משמעותיים, ולכן חשוב למנוע דימומים. עוצמת הקשר והידוק הקשר, מתבצעים לפי נסיונו של הכירורג, ההידוק חייב להתבצע בצורה נאותה כדי לעצור דימום, העוצמה היא סטנדרטית, אך ברור שההידוק חייב להיות כזה שימלא את תפקידו (עמ' 20 לפרוט').



פרופ' איצקוביץ ציין, כאמור, שהשכיחות של פיסטולה בשלפוחית השתן לאחר ניתוח כריתת רחם היא בין חצי אחוז עד אחוז, אם כי יש המדברים על 2%, והוסיף כי הנסיון של הכירורג יכול להשפיע על שיעור התרחשות הסיבוך הזה כמו לגבי כל סיבוך אחר. (עמ' 20 לפרוט').



בהמשכו של עמ' 20 לפרוט' אישר פרופ' איצקוביץ בתשובה לשאלת ב"כ התובעת שיכולות להיות שלוש סיבות להתרחשות הנזק, אם כי הוסיף, שיש לו בענין זה הסתייגויות, ויש גם אפשרות של וריאציות. שלוש הסיבות שהוצגו לפרופ' איצקוביץ, ושכללית הוא אישר אותן הינן אלה:



האחת - הפרדה טראומטית של שלפוחית השתן מן הרחם, דבר הגורם לפגיעה של כלי דם שמזינים את השלפוחית וכתוצאה מכך היווצרות איזור נימקי ופיסטולה.



השניה - היווצרות איזור נימקי בשלפוחית כתוצאה ממתיחת יתר של התפרים, דבר שגורם לחניקת כלי הדם המזינים את האיזור וכתוצאה מכך נמק ופיסטולה.



השלישית - בזמן תפירת כיפת הנרתיק אל בסיס השלפוחית או מאחורי השלפוחית, במקום לבצע תפירה אל הדופן, חודרים עם התפרים אל תוך השלפוחית וגורמים נזק מיכני לדופן השלפוחית.



הוסיף פרופ' איצקוביץ, בסיפא של עמ' 20 לפרוט', כשנשאל האם יכולה להיות אפשרות רביעית שונה:



"תהליך נימקי או דלקתי שלא בהכרח נובע מעצם הפעולה הידנית של הכירורג".



כשנשאל פרופ' איצקוביץ האם זה לא היה במקרה שבפנינו, השיב :



"אני לא יכול להיות בטוח". (עמ' 21 לפרוט').



לגבי היווצרות נזק חמור עד כדי קרע בזמן הפרדת השלפוחית מן הרחם, ציין פרופ' איצקוביץ שנזק כזה אמור להיות מאובחן על ידי המנתח, והוא גם בדרך כלל מאובחן וניתן לתיקון על ידי אורולוג או גניקולוג ללא נזק קבוע.


כב. פרופ' י. איצקוביץ הסביר שהתפרים על כיפת הנרתיק נועדו לעצור דימום מכיפת הנרתיק ואין להם נגיעה לכלי הדם המזינים את השלפוחית. התפר הוא על גדם הנרתיק ואמור לעבור ברקמה שבין הנרתיק לבין השלפוחית. (עמ' 22 לפרוט').



אמנם העיד פרופ' איצקוביץ שעוצמת הקשר של התפר היא סטנדרטית ואין הוא רואה זיקה בין הידוק הקשר על כיפת הנרתיק לבין היווצרות הפיסטולה, מאידך בחוות דעתו, נ4/, כתב פרופ' איצקוביץ בעמ' 3 בפיסקה השניה לפני הסוף:


"יתכן ואחד התפרים שהושמו על כיפת הנרתיק בזמן סגירתה גרם בהדרגה לנמק של הרקמה המחברת בין בסיס כיס השתן וכיפת הנרתיק, מצב שלא ניתן לחזותו או לאבחנו והוביל בסופו של דבר להיווצרות הנצור ..... ".



פרופ' איצקוביץ המשיך והעיד בעמ' 22 לפרוט' שתיאורטית הדבר אפשרי, אך אין הוא קשור לעוצמת התפר אלא לעצם העובדה שקיים שם תפר בעוצמה רגילה, דהיינו, כדבריו:



"אדגיש שהטכניקה של קשירת הקשר היא פעולה סטנדרטית, יוצרים לולאה ומהדקים אותה עד הסוף, מהבחינה הזאת בדרך כלל לא נגרם נזק, אבל יכול להיות שאם הריקמה מלכתחילה צלקתית או שהופיע תהליך דלקתי, יכול להיווצר נצור כתוצאה מזה. גם בהידוק קשר בצורה סטנדרטית. אתה לא יכול לשלול".



בהמשך אישר שתיאורטית דבר כזה יכול להיות אם מהדקים את הקשר בעוצמה רבה מאד.


כג. כשהופנה פרופ' איצקוביץ לדו"ח הניתוח הגניקולוגי נשוא הדיון כאן, דהיינו, מסמך מס' 29 של נ1/, וצויין בפניו שלא מאוזכרת בדו"ח בעיה פתולוגית, רקמה צלקתית או שינוי מיבני כלשהו, ונשאל האם לפי הדו"ח הזה ניתן ללמוד האם יש לתובעת הידבקויות או הצטלקויות, השיב: "אני לא יודע" (עמ' 23 רישא לפרוט').



כשנאמר לפרופ' איצקוביץ שמדובר על השערה בלבד בדבר קיום ריקמה צלקתית אצל התובעת, עקב הניתוח הקיסרי משנת 1986, אך ללא כל בסיס עובדתי, ציין הרופא שהסבירות היותר גדולה היא שקיימת רקמת הצטלקות שרואים אותה באופן רגיל לאחר ניתוח קיסרי.



ובהמשך:



"אין אפשרות לשלול בשום אופן שקיימת ריקמה צלקתית בין השלפוחית לבין הרחם שאתה לא זיהית וחיפשת אותה. המסקנה, בניתוח האורולוגי, וזה ראוי לציון שגדם הוגינה דבוק מאד לדופן השלפוחית, ומודגש. יש שתי אפשרויות או שזה היה בזמן הניתוח הקיסרי (להערכתי אני מניח שכוונת הרופא היתה לומר : כתוצאה מן הניתוח הקיסרי, או שכוונתו היתה לומר שזה היה קיים בזמן הניתוח הנוכחי - י.ג.) או תוצאה של הניתוח הנוכחי. אם זה תוצאה של הניתוח הנוכחי לי זה אומר שנעשתה הפרדה נאותה בין הנרתיק לבין קיר הרחם ואח"כ באופן מישני נוצרה ההידבקות כתהליך החלמה מהניתוח. זה שזה לא מצויין בדו"ח אין לי כלים לבדוק האם היתה הצטלקות ומה מידתה ומאד סביר להניח שהיתה הצטלקות בין הנרתיק לבין הרחם כתוצאה מהניתוח הקיסרי".





בהמשכו של עמ' 23 לפרוט' הוסיף פרופ' איצקוביץ וציין שאם קיימת ריקמה צלקתית שיש בה הספקת דם ירודה, גם פגיעה קטנה יחסית של כלי דם באיזור יכולה לגרום נקודת תורפה שבעקבותיה ייווצר נמק, כשאין אפשרות לשלוט על מידת הנמק, אשר יכול לנבוע מן התפר, שבאופן נורמלי היה מתרפא.



יכול גם להיות שקיימת באיזור רקמה פגועה שמתווסף עליה תהליך דלקתי וכל זה הביא להיווצרות הפיסטולה, כשלגבי מנגנון היווצרותה יש השערות שונות, כגון: נמק שלא ניתן להסביר סיבתו, תהליך דלקתי, נזק מיכני ישיר כתוצאה מחיתוך שלא זוהה ולא נרפא, או תפר שלא נמצא במקום הנכון, אבל קשה בוודאות לשייכו למנגנון כזה או אחר, מדובר על מכלול גורמים (עמ' 24 רישא לפרוט').



כד. במהלך חקירתו הנגדית של פרופ' איצקוביץ (עמ' 24 לפרוט') הוגש מאמר שהיה בגדר עבודת פרס בכינוס החברה הגניקולוגית של המנתחים בשנת 1997, ואשר מתייחס לתפקידו של התפר שמושם על השלפוחית בזמן כריתת רחם, במנגנון היווצרות הפיסטולה. מאמר זה סומן כמוצג נ5/.

צויין שם, בין היתר, בעמ' 1298 של נ5/, שהוכחת הגורם המדוייק של פיסטולה זו איננו ברור. במסגרת ההסברים האפשריים, צויין כך:



“Theories abound, and commonly recognized possibilities, include avascular necrosis of the bladder base, erosion of a suture from the vaginal cuff into the bladder , placement of a suture directly into the bladder ,and unrecognized intraoperative laceration of the bladder . Postoperative cuff abscess may erode through the bladder. Crush injuries caused by a clamp or electrocautery injury may result in delayed development of fistula”.

בהמשך צויין, בין היתר, במסגרת הדיון שנערך בענין, בדברי ד"ר ג'ורג' שניידר, עמ' 1303 של המאמר נ5/:


“Injury to the bladder during the surgery with avascular necrosis and devitalization of tissue is, of course , the major cause. Under this heading falls the inadvertent placement of a suture into the bladder when the vaginal cuff is closed”.



כשנשאל פרופ' איצקוביץ על ידי ב"כ התובעת בעמ' 24 לפרוט' האם נכון הוא שהפיסטולה יכולה להיגרם כתוצאה ממעשה ידי אדם בגלל איכות לא טובה של טיפול כירורגי, או כתוצאה ממעשה ידי אדם כתוצאה מסיבוך ללא שליטה, השיב פרופ' איצקוביץ:


"מה שאני מבין משאלתך שפיסטולה יכולה להיווצר כתוצאה מתקלה בניתוח, סיבוך, שבשליטת המנתח, כמו שציינת, אבל גם כתוצאה מתהליכים שאינם בשליטת המנתח ולא ניתן למונעם".



הרופא ציין בעמ' 24 סיפא לפרוט', שסיבוך כזה קורה ומופיע גם במרכזים טובים ביותר, אם כי הוא לא שכיח.


פרופ' י. איצקוביץ המשיך וציין שאין הוא יכול להשיב לשאלה איזו מבין אפשרויות אלה היא האפשרות הסבירה יותר שהתרחשה במקרה שלנו, ובהמשך בעמ' 25 רישא לפרוט', אישר פרופ' איצקוביץ שאין יכולת לתת הסבר יחיד למה שקרה, אך יש הסברים - השערות בשני הכיוונים.



כה. במקרה שנדון בבית המשפט העליון בענין ע.א. 789/89, סמדר עמר נגד קופת חולים, מ"ו (1) פד"י, עמ' 712, נדון מקרה שבו הכינו הרופאים את אמה של המערערת לניתוח קיסרי ובמהלך ההרדמה נתגלה קושי בביצוע האינטובציה - החדרת צינורית לכלי הנשימה להספקת חמצן, 6 נסיונות לאינטובציה לא הועילו, ותוך כדי כך פיתחה היולדת הפרעות בקצב הלב. רק הנסיון השביעי לאינטובציה הצליח ובניתוח הקיסרי נולדה המערערת לאחר שכבר נכנסה למצב של מצוקה קיצונית עם נזק בלתי הפיך.



בית משפט המחוזי דחה את התביעה בהעדר רשלנות והערעור על כך התקבל.



בית המשפט העליון ציין, שם, בעמ' 718, שקושי בביצוע אינטובציה זו תופעה ידועה ברפואה ויכולה לקרות גם למרדים מנוסה ביותר, אך היא איננה שכיחה ואף נדירה. הסיבות האפשריות לכך יכולות להיות נתונים אנטומיים של מטופל (כמו השמנת יתר), צוואר קצר, נפיחות לשון, בצקת בדרכי הנשימה, או תנוחה לא מתאימה לחשיפת הקנה. מאידך גיסא אי הצלחה להחדרת הצינור לקנה יכולה לנבוע גם מחמת חוסר מיומנות, וכדברי בית המשפט העליון , באותו עמ' 718:



"אין לכן בהעלאת אפשרויות כאלה בלבד כדי לשלול אפשרות אחרת, שהדבר קרה כתוצאה מרשלנותם של המרדימים, בכך שלא פעלו במיומנות סבירה או שהיו חסרי מיומנות מספקת.



על מנת לאמץ את ההסברים של המומחים ולהסיק מתוכם את המסקנה שהמרדימים לא התרשלו, כפי שהסיק השופט המלומד, צריך היה להראות, כי האפשרויות עליהן העידו התקיימו הלכה למעשה. צריך היה להפוך לעובדות את ההנחות שעליהן הן מבוססות". (ההדגשה במקור - י.ג.).



כו. במקרה שבפנינו הופיעו והעידו בפני בית המשפט הרופאה שביצעה את הניתוח עצמו, ד"ר אנה גרויסמן (עמ' 40-45 לפרוט'), וכן הרופא ד"ר גדעון ידווב (עמ' 35 עד עמ' 40 לפרוט') , שנטל חלק בניתוח זה כעוזר ראשון, דהיינו, בהיותו מומחה במחלקה שתפקידו ללמד את המתמחים לבצע ניתוחים, כשבניתוח זה מי שבפועל ביצע את הניתוח היתה הד"ר גרויסמן, וד"ר ידווב השגיח שהניתוח יבוצע לפי הפרוט' והתהליך הנכון (עמ' 35 לפרוט').



לפי עדות ד"ר ידווב, שהוא מומחה בגניקולוגיה מאז 1974, וביצע בין 1000 ל - 1500 כריתות רחם, זהו מקרה הפיסטולה הראשון שקרה בניתוח שהוא היה מעורב בו (עמ' 35 לפרוט').



מדו"ח הניתוח, מסמך מס' 29 של נ1/, לא עולה שנתגלה קושי כלשהו בניתוח. גם לא צויין שאובחנה ריקמה צלקתית בשלב הפרדת הרחם מן השלפוחית, זאת במובחן במידה רבה מאד ממסמך 96 של נ1/, דהיינו, הניתוח האורולוגי המתקן שבוצע ביום 27.3.95 (כשלושה שבועות לאחר הניתוח הגניקולוגי נשוא הדיון כאן), במחלקה האורולוגית של בית חולים איכילוב, שם צויין במפורש שזוהה גדם וגינה דבוק מאד (ההדגשה במקור), לדופן השלפוחית ושלא נמצא מישור ברור באותו איזור.



בהקשר זה עליי להוסיף ולציין שתיאור מהלך הניתוח בגליון הניתוח האורולוגי, מפורט ביותר, משתרע על פני שני עמודים שבהם מתואר בצורה מפורטת כל שלב ושלב של ביצוע הניתוח עד כי הקורא אותו יכול ממש לשחזר את מהלכו, מה שאין כן לגבי גליון הניתוח הגניקולוגי נשוא הדיון כאן שמתואר בצורה לקונית.



מכל מקום, וכפי שציינתי, אין כל התייחסות בגליון הניתוח הגניקולוגי נשוא הדיון שהיה קושי בביצוע ההפרדה, או שהיה איזה שהוא קושי במהלך הניתוח או שהצוות המנתח נתקל בתופעה חריגה.



"ההפרדה היתה קלה ולא היה קושי בהפרדה. אותה ריקמה צלקתית עקב הניתוח הקיסרי היתה במקרה זה בלתי משמעותית מבחינתנו" (עמ' 36 סיפא לפרוט').



גם הרופאה המנתחת, ד"ר גרויסמן, נשאלה בעדותה בחקירה הנגדית האם הבחינה בריקמה צלקתית בזמן הפרדת השלפוחית מן הרחם, והשיבה :


"אילו זה היה הייתי מציינת זאת בדו"ח, זה כבר קושי של הניתוח, ואת זה מציינים אם יש". (עמ' 44 לפרוט').



וכן העידה ד"ר גרויסמן, כאשר נשאלה אם הבחינה בפגיעה בכיס השתן במהלך הניתוח, שאילו היו סיבוכים או משהו יוצא דופן היה הדבר מופיע בדו"ח הניתוח (עמ' 42 לפרוט'), ורק כשבועיים לאחר הניתוח נודע לה מאורוגניקולוג שיש סיבוך לתובעת (עמ' 42 לפרוט').



כז. האפשרות שהיתה ריקמה צלקתית באיזור שבין הרחם לבין השלפוחית אצל התובעת בגלל הניתוח הקיסרי הקודם שעברה ב1986-, ולכן הופיעה הפיסטולה משום שמדובר בריקמה צלקתית שמלכתחילה היתה דלה בכלי דם, היא השערה תיאורטית, שהרי מפי הצוות המנתח, ד"ר גרויסמן וד"ר ידווב, אנו למדים בצורה מפורשת שהריקמה הצלקתית עקב הניתוח הקיסרי היתה בלתי משמעותית (ד"ר ידווב בעמ' 36 סיפא לפרוט') ולפי עדותה של ד"ר גרויסמן אילו היתה ריקמה צלקתית היו מציינים זאת בדו"ח שהרי זהו בגדר קושי של הניתוח (עמ' 44 לפרוט').



כעולה מעדותו של המומחה הרפואי הגניקולוגי מטעם הנתבעות, פרופ' איצקוביץ, וכעולה מן המאמר הרפואי הגניקולוגי, נ5/, קיימות אפשרויות והנחות שונות שיש בהן כדי להסביר אפשרות להיווצרות פיסטולה בין הנרתיק לבין שלפוחית השתן בעקבות ניתוח כריתת רחם, ולמעשה מדובר במיגוון של אפשרויות, אם כי עצם השכיחות להתרחשותה של פיסטולה כזו, הוא, כמצויין כבר קודם לכן, קטן למדי.



יכולה להיות אפשרות שבזמן הניתוח ייגרם קרע, אשר לא יאובחן בזמן הניתוח על ידי המנתח. כשדבר כזה מתרחש מסתיים הניתוח מבחינתו הסובייקטיבית של המנתח ללא קושי וללא תקלה, שהרי במקרה כזה מבחינתו הסובייקטיבית אין המנתח מודע לכך שנגרם נזק, ולכן, דבר כזה גם לא יופיע בדו"ח הניתוח, מטבע הדברים. (אילו הדבר היה מאובחן בזמן הניתוח ניתן הנזק בדרך כלל לטיפול ותיקון על ידי המנתח).



כנגד האפשרות שמעלה פרופ' י. איצקוביץ שמדובר בתהליך נמקי או דלקתי שלא בהכרח נובע מעצם הפעולה הידנית של הכירורג (עמ' 20 סיפא לפרוט'), והאמור בפיסקה השניה לפני הסוף בעמ' 3 של חוות דעתו נ4/ שתפר בכיפת הנרתיק גרם בהדרגה לנמק מבלי שניתן היה לחזות או לאבחן זאת, ארוזיה הנוצרת מחמת התפר על כיפת הנרתיק שעליה מונח כיס השתן וגורמת בהמשך לנמק ולפיסטולה, קיימות האפשרויות האחרות שפרופ' י. איצקוביץ אישר שהן יכולות להתרחש:



הפרדה טראומטית של השלפוחית מן הרחם שגורמת פגיעה בכלי דם המזינים את השלפוחית וכתוצאה מכך לנמק ופיסטולה, או מתיחת יתר של התפרים מה שמביא לחניקת כלי הדם המזינים אותו אזור, או שבזמן תפירת כיפת הנרתיק במקום לבצע תפירה אל הדופן חודרים לתוך השלפוחית עם התפרים וגורמים נזק מיכני.

[עיינו גם האפשרויות כפי שפורטו במאמר הגניקולוגי נ5/, בפיסקה כ"ד של פסק הדין].



בעמ' 20 לפרוט' אישר פרופ' י. איצקוביץ ששלוש האפשרויות שהוצגו לו מקובלות עליו עם הסתייגויות בציינו שיכולות להיות וריאציות, וכאפשרות רביעית הוסיף אפשרות של תהליך נמקי או דלקתי שלא בהכרח נובע מפעולה ידנית של הכירורג.



כח. פרופ' י. איצקוביץ שלל אמנם בחוות דעתו, נ4/, נזק לרירית השלפוחית בזמן הניתוח, בציינו שאילו כך ארע היה מאובחן דם בשתן (המטוריה), יחד עם זאת אני מפנה להסברו של האורולוג ד"ר זילבר, בחוות דעתו ת3/, שאין כל הכרח שיופיע דם בשתן עקב פגיעה בדופן כיס השתן, הואיל ודי בכך שהרירית הפנימית, המרפדת את כיס השתן בתוכו, לא נפגעה והפגיעה תהיה אך ורק בדופן השלפוחית, משמע, אם רק הרקמה העוטפת את הדופן מחוץ לשלפוחית נפגעה - כי אז לא יופיע דם בשתן.



הסברו זה של ד"ר זילבר מקובל עליי והוא מתחזק ע"י האמור בחוות דעתו של האורולוג מטעם הנתבעות ד"ר י. גולומב (שב"כ הנתבעות ויתר על הגשתה כמוצג) שפגיעה בשלפוחית השתן יכולה להתבטא באופן מיידי כחור בשלפוחית הנצפה בניתוח, ואזי מבוצע תיקון מיידי, או שנגרם נזק לדופן השלפוחית בזמן הפרדתה מן הרחם ע"י פגיעה באספקת דם מקומית לרקמה, ועקב כך עשוי להיגרם נמק הדרגתי של הרקמה כעבור מספר ימים, וכתוצאה מכך היווצרות של חור בשלפוחית, ובהמשך, פיסטולה. (הסיפא בעמ' 4 של חוות דעת ד"ר גולומב).



משמע, גם לפי ד"ר י. גולומב המומחה האורולוג מטעם הנתבעות, מדובר בפגיעה בדופן השלפוחית שאינה מאובחנת מיידית.

בנסיבות אלה נוצר נמק הדרגתי, ומכאן שאין סיבה למצוא בעטיה של התפתחות זו דם בשתן.



כט. קיומן של האפשרויות השונות שעשויות להסביר את מנגנון היווצרות הפיסטולה עקב ניתוח כריתת רחם בא גם לידי ביטוי במאמר נ5/ שהוגש במהלך עדותו של פרופ' י. איצקוביץ.



שלוש האפשרויות עליהן נשאל פרופ' י. איצקוביץ במהלך עדותו מתיישבות עם ביצוע בלתי זהיר של הפרוצדורה הניתוחית, דהיינו, הפרדה טראומטית של שלפוחית השתן, מתיחת יתר של התפרים, וחדירה לתוך שלפוחית השתן תוך כדי ביצוע תפירת כיפת הנרתיק לתחתית או השלפוחית או מאחורי השלפוחית (עמ' 20 לפרוט').



מן המאמר שהגיש פרופ' י. איצקוביץ, נ5/, עולה שמניסוי בחיות מבחן לא היתה עלייה של מקרי היווצרות פיסטולה כשתפירת כיפת הנרתיק בוצעה כשהתפר חודר לשלפוחית, ואולם הובהר באותו מאמר עצמו, שיש לשים לב למבנה האנטומי השונה של חיות המבחן לעומת גוף האדם (שם, בעמ' 1303), כך שבחיות המבחן, למשל, גם לא היה צורך באותו ניסוי לבצע הפרדה של השלפוחית מן הרחם, ולכן תוצאת המחקר כשלעצמה אינה ישימה בהכרח לגבי גוף האדם.



לפי הסברו של האורולוג ד"ר זילבר, הסבר המקובל עליי, יש צורך בזהירות מצד המנתח בביצוע הפרדת השלפוחית מן הרחם, בוודאי הוא כך כשידוע שהחולה עברה ניתוח קיסרי, וכדברי הד"ר זילבר ההפרדה אמורה להתבצע כדיסקציה כירורגית ראויה (עמ' 16 סיפא לפרוט'), ובעמ' 17 לפרוט':



"אני חוזר על מה שאמרתי קודם שצריכה להיות הפרדה זהירה של כלי הדם..... ".



התפירה אמורה להתבצע מבלי שתהיה קשירה חזקה מידי שתגרום לנמק (ד"ר זילבר בעמ' 17 לפרוט').



אכן פרופ' י. איצקוביץ הסביר בעדותו שהתפר אמור להדק בצורה נאותה כדי למנוע דימום מכיפת הנרתיק (עמ' 21 לפרוט'), וקשירת הקשר היא סטנדרטית, ולפי הרופאה שניתחה את התובעת, ד"ר גרויסמן, התפר צריך להיות די חזק (עמ' 42 לפרוט'), אך לפי הסברו של ד"ר זילבר ניתן לבצע במקום שלושה תפרים בעצמה חזקה, 4-5 תפרים בעוצמה פחותה (עמ' 19 לפרוט').



ל. עולה מן האמור לעיל, שהיווצרות הפיסטולה, שהיא אירוע בשכיחות נמוכה, נובעת מגורמים שעניינם חוסר מיומנות של מבצע הניתוח, בין אם באופן ביצוע הפרדת שלפוחית השתן מן הרחם (ביצוע הדיסקציה), או תוך גרימת חיתוך שלא זוהה וממילא גם לא טופל בזמן הניתוח, ובין אם באופן ביצוע תפירת כיפת הנרתיק על ידי תפרים הדוקים מידיי הגורמים נזק ונמק לכלי הדם, ובין אם על ידי חדירת התפר לתוך השלפוחית.



נכון הוא שלא ניתן לשלול בבטחון מוחלט גם אפשרויות של תהליך דלקתי או נמק בלתי מוסבר, או ארוזיה מחמת תפר שעל כיפת הנרתיק עליה מונח כיס השתן, אך אין די בהעלאת אפשרות תיאורטית על מנת לשלול מסקנה שהנזק לתובעת נגרם מחמת חוסר מיומנות בביצוע הניתוח.



בוודאי הוא כך כשמדובר בסיבוך שאיננו שכיח כלל ועיקר (% ½ עד 1%, ואולי 2% מניתוחי כריתת הרחם, לפי פרופ' איצקוביץ בעמ' 20 לפרוט'), וכן עדות המנתח ד"ר ידווב בדבר היות המקרה פיסטולה ראשונה לאחר 1000 עד 1500 ניתוחי כריתת רחם (בעמ' 35 לפרוט').



אין די בהעלאת השערה תיאורטית, שלא הוכחה ע"י הצוות המנתח הלכה למעשה, בוודאי הוא כך כשמדובר בסיבוך ניתוחי נדיר למדי.



כל שעלה מעדות הרופאה ד"ר גרויסמן וד"ר גדעון ידווב היה שהם לא הבחינו בקושי כלשהו בניתוח, לא היתה כל בעיה חריגה, ההפרדה בין השלפוחית לחרם לא היתה קשה, והרקמה הצלקתית עקב הניתוח הקיסרי, לא היתה משמעותית, (ד"ר ידווב בעמ' 36 סיפא לפרוט'), ולפי עדות המנתחת ד"ר גרויסמן, בעמ' 44 לפרוט', אילו היה הצוות מבחין ברקמה צלקתית, היה הדבר מופיע בדו"ח הניתוח בתור קושי בניתוח, דבר שלא צויין בדו"ח, ואף לא הובחנה פגיעה בכיס השתן (ע' 42 לפרוט').



לא ניתן איפוא בעדותו של הצוות המנתח הסבר כלשהו שיבהיר כיצד נוצרה, בהמשך הדברים, הפיסטולה.


גם בגליון הניתוח אין כל רישום שיהא בו כדי להסביר את הופעת הפיסטולה בהמשך, וכשם שנקבע בע"א 789/89, עמר נגד קופ"ח, מ"ו (1) פד"י עמ' 712, בעמ' 718:



"אין לכן בהעלאת אפשרויות כאלה בלבד כדי לשלול אפשרות אחרת, שהדבר קרה כתוצאה מרשלנותם של המרדימים בכך שלא פעלו במיומנות סבירה או שהיו חסרי מיומנות מספקת".


גם בענייננו לא די בהעלאת אפשרויות והשערות תיאורטיות לשלילת חבותו של הצוות המנתח, כשאין בעדותם ובגליון הניתוח (מסמך 29 של נ1/), כדי ליתן הסבר להופעתה של הפיסטולה, כשמדובר בסיבוך נדיר למדי של ניתוח כריתת רחם.



לפיכך, אני קובע שהוכחה חבותן של הנתבעות לפיצוי התובעת בגין הנזקים שנגרמו לה מחמת התהוות הפיסטולה ועל הנתבעות הדדית לפצות את התובעת בגין נזקיה.



ל"א הערכת הנזק: כפי שכבר ציינתי, התובעת ילידת 1949. האורולוג ד"ר זילבר קבע לתובעת בחוות דעתו , ת2/ מיום 3.6.96, נכות בשיעור של 50% לפי סעיף 25 (6) א' של מבחני הנכות בגין פגיעה בשלפוחית ודליפת שתן, (הסעיף קובע נכות של 50% בגין ניצור בין שלפוחית השתן ואברי המין), לרבות 20% נכות לפי סעיף 18 (1) של מבחני הנכות בגין מצב לאחר ניתוחים חוזרים בחלל הבטן עם הפרעות קבועות.


בנוסף נגרמו לתובעת 20% נכות בתחום הנפשי לפי חוות דעתו של הד"ר פ. וייל מיום 10.6.96, ת5/.


הרופא האורולוג מטעם הנתבעות ד"ר יעקב גולומב (שחוות דעתו לא הוגשה כזכור כמוצג) קבע לתובעת נכות בשיעור של 50% לפי סעיף 23 (2) א' (IV) של מבחני הנכות הקובע גם הוא נכות של 50% בגין דלקת קשה, עם תכיפות בהטלת השתן פעם לשעה או יותר כשהשלפוחית מצומקת.



ב"כ התובעת מציע בתחשיב הנזק מטעמו( שהוגש ב30.9.97-) לפסוק לתובעת פיצוי בשיעור של 600,000 ש"ח בגין ראש הנזק של כאב וסבל.



ב"כ הנתבעות מציע בתחשיבו לפסוק לתובעת פיצוי בגין ראש הנזק של כאב וסבל בסכום של 120,000 ש"ח לפי 50% נכות אורולוגית, כשלדעתו קיימת חפיפה במהות הנכות בין הנכות האורולוגית לבין הנכות הפסיכיאטרית.



ל"ב לגבי 20% הנכות שקבע הד"ר נ. זילבר בגין מצב לאחר ניתוחים חוזרים בחלל הבטן עם הפרעות קבועות טוען ב"כ הנתבעות שיש להתעלם מקביעה זו הואיל ופרט לאמירה אחת אצל ד"ר זילבר אין כל ראיה התומכת בכך, והתובעת עצמה אמרה שהשלשולים הפסיקו ויש לה עצירות כתוצאה מכך שהיא שותה מעט מידי (סיכומי ב"כ הנתבעות עמ' 60 לפרוט').



לגבי הנכות הנפשית טוען ב"כ הנתבעות ש 20%- נכות חייבים לבוא לידי ביטוי בסימנים אובייקטיביים וסובייקטיביים ("המגבילים באופן בולט את ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה" - סעיף 34 (ג) של מבחני הנכות).



מציין ב"כ הנתבעות שמעדותו של הפסיכיאטר ד"ר פ. וייל (עמ' 27-28 לפרוט') עולה שלפי הרישומים אין כל סימנים אובייקטיביים והכל מבוסס על תלונות התובעת, וכן טוען ב"כ הנתבעות שיש סתירה בין מה שמסרה התובעת בתצהיר תשובותיה לבין מה שמסרה לד"ר פ. וייל. ב"כ הנתבעות גם מפנה לתשובות שמסרה התובעת לשאלון (נ6/, נ7/, נ8/, נ9/. יובהר כי בתצהיר התשובות נ9/ סימן ב"כ הנתבעות אותן תשובות שאליהן הוא מתייחס).


ב"כ התובעת מבקש לאמץ את עדות התובעת ואת חוות הדעת הרפואיות מטעם התובעת ומציין שלא הוגשה חוות דעת נגדית של הנתבעות לא בתחום הפסיכיאטרי ולא בתחום האורולוגי.



ל"ג מעדות האורולוג ד"ר נ. זילבר, בעמ' 18 לפרוט', עולה שבנוגע לכאבים, שלשולים ועצירות הוא התייחס בעיקר לתלונות שסיפרה לו התובעת באותו זמן (חוות דעתו היא מיום 3.6.96), וציין בחוות דעתו:



"מתלוננת על התקפים של כאבי בטן עוויתיים, שלשול ועצירות לסירוגין...."



ד"ר זילבר נשאל האם יצא מתוך הנחה שהשלשולים והעצירות הינם באופן קבוע והשיב כי נתן לתובעת 20% מתוך שכתוב בסעיף "לאחר ניתוחים חוזרים בחלל הבטן".


בתצהירה מיום 17.5.98, ת7/, ציינה התובעת בסעיף 8 (א) שהיא סובלת מהתקפים של כאבי בטן עוויתיים, שלשולים ועצירות לסרוגין, וכן הפרשות נרתיקיות מרובות.



בחקירתה הנגדית ביום 3.9.98 (עמ' 28 - עמ' 34 לפרוט') ציינה התובעת שעד כשנה לפני עדותה היא סבלה לעיתים קרובות מאד מבעיות של שלשולים ועצירות לסירוגין, וכדבריה, בעמ' 33 רישא לפרוט':



"עד לפני שנה זה היה לעיתים קרובות מאד, לאחרונה קצת פחות, אבל יש יותר עצירות מאשר שלשולים. אני רוצה להסביר מיוזמתי שאני לא שותה מספיק ואם לא שותים מספיק יש יותר נטיה לעצירות.

ש. באיזו תדירות העצירות?

ת. לעיתים קרובות". (ההדגשה שלי י.ג.)



בהמשך אישרה התובעת שלא התלוננה בפני רופא המשפחה שלה ובפני הרופאים בבית חולים בילינסון על בעיות עצירות ושילשולים, לא נעשתה לה בדיקה לגבי הסיבות, וכן אישרה שלא התלוננה על בעיות שלשולים ועצירות בפני האורולוג מטעם הנתבעות, ד"ר י. גולומב, הואיל והוא אורולוג ולא גסטרואנטרולוג.



לענין מיעוט השתיה, ראוי לציין שבפני הד"ר זילבר ציינה התובעת (חוות דעתו ת2/), שעקב ההפרעות במתן השתן היא משתדלת שלא לשתות.



לאור עדותה של התובעת, ממנה עולה שבעיית השלשולים ועצירות לסירוגין פחתה תקופה של כשנה לפני מועד מתן עדותה, יש מקום לדעתי להעמיד את נכותה של התובעת בתחום זה על 10% נכות לפי סעיף 18 (1) (ב) של מבחני הנכות, הקובע נכות בשיעור זה כאשר יש הפרעות בינוניות כגון : תקופות של שלשול, עצירות, או מטאוריזמוס, בעוד שסעיף קטן ג' קובע 20% נכות כאשר ההפרעות הנ"ל הינן קבועות.



ל"ד ד"ר פ. וייל בדק את התובעת כעולה מחוות דעתו ת5/ פעמיים, פעם אחת בספטמבר 1995 ופעם נוספת באפריל 1996.



לענין התחום הנפשי, ציין הד"ר פ. וייל בחוות דעתו שמאז גילוי הפיסטולה אצל התובעת הופיעה אצלה תגובה ריגשית קשה עם קושי רב לוותר על מילוי המחוייבות המקצועית והמשפחתית שלה, הופיעה אצלה התמרמרות, רגזנות, היא צימצמה את חייה החברתיים, ואף היתה חייבת להשתמש בטיטולים.



גם בבדיקה השניה מציין ד"ר פ. וייל בחוות דעתו (עמ' 6) שהתובעת הדגישה את השינוי שחל באישיותה וביכולתה לתפקד.



התובעת חשה מוגבלת יותר מאשר קודם לכן, פחות מסוגלת לעזור לקרוביה, נמנעת מיחסי אישות, הסובלנות שלה פחותה, סף הגירוי נמוך. לדעתו של ד"ר פ. וייל, שהעריך את נכותה של התובעת ב 20%-, הרי על רקע של דרישות גבוהות מעצמה ועקב הסבל הגופני הממושך, הופיעה תגובה רגשית קשה עם שינוי ברמת התפקוד המקצועי, החברתי והמשפחתי.



בחקירתו הנגדית מיום 3.9.98, עמ' 26-28 לפרוט', ציין הד"ר פ. וייל, שהניתוח שעברה התובעת בנובמבר 1995, בבית החולים בילינסון, שם קץ, כמצויין בחוות דעתו, לדליפת השתן, אך הקטין את הקיבולת של שלפוחית השתן, ועל יסוד זה מסביר ד"ר פ. וייל, בעמ' 27 לפרוט', קיימת אצל התובעת הרגשה של הגבלה בחופש הפעולה, קשה לה לקום באמצע וללכת לשירותים, ולעומת זאת היא חוששת להישאר במקום שמא תהיה דליפה מן השלפוחית. גם בנושא של יחסי אישות יש פחד שכל גירוי או לחץ עלול "לסבך את העניינים".



כמו כן כפי שציין ד"ר פ. וייל בעמ' 28 לפרוט' מתקשה התובעת לקבל את מה שקרה, את מה שהתובעת מתארת כטעות של מנתח, והתוצאות התפקודיות שנשארו כתוצאה מכך, וכן היא מרגישה בשינוי במעמדה בחברה, אכזבה מההתייחסות של חלק מחבריה, וכן היא מהססת לפנות לטיפול.



ל"ה לטענת ב"כ הנתבעות 20% נכות בתחום הנפשי אמורים להתבטא בכך שיש סימנים אובייקטיביים וסובייקטיביים המגבילים באופן בולט את ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה, ולדעת ב"כ הנתבעות עולה מחקירתו הנגדית של הד"ר פ. וייל, שלמעשה אין כל סימנים אובייקטיביים והכל מבוסס על תלונותיה של התובעת.



כמו כן מפנה ב"כ הנתבעות לתשובותיה של התובעת לשאלון, נ6/ + נ9/.



סעיף 34 (ג) של מבחני הנכות קובע כמצויין כבר לעיל, 20% נכות כאשר ישנם סימנים אובייקטיביים וסובייקטיביים המגבילים באופן בולט את ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה, ואילו סעיף 34 (ב) של מבחני הנכות קובע 10% נכות כאשר ישנם סימנים אובייקטיביים וסובייקטיביים המגבילים באופן בינוני את ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה.



לי נראה שמעיון בחוות דעתו של הפסיכיאטר ד"ר פ. וייל, עדותו בבית המשפט, ועיון בשאלון שהומצא לתובעת ותשובותיה לשאלון, עולה שההפרעה שנגרמת לתובעת מגבילה אותה באופן בינוני, ולא באופן בולט, כך שנראה לי כי הנכות שהיא זכאית לקבל היא בשיעור של 10% לצמיתות בתחום הנפשי.



אינני מקבל את טענת ב"כ הנתבעות בעמ' 60 לפרוט' :


"אין שום סימנים אובייקטיביים, הכל מבוסס על תלונות התובעת".



הרי עקב הפיסטולה שנגרמה לתובעת נאלצה התובעת לעבור ניתוחים לצורך תיקון הנזק, ולרבות הניתוח שעברה בנובמבר 1995 בבית החולים בילינסון, שבעטיו הוקטנה קיבולת שלפוחית השתן, כאשר כתוצאה מכך קיימת אצל התובעת, בין היתר, תכיפות ניכרת במתן השתן. על רקע זה תלונותיה של התובעת, כפי שפורטו בחוות דעתו של הד"ר פ. וייל וכן בעדותו בבית המשפט, מובנות וסבירות, כגון: הצורך לקום מספר פעמים בלילה בגלל הקיבולת המוגבלת, דבר שמפריע לשינה, מקשה להירדם שוב, מביא לרוגז, למחשבה טורדנית, הימנעות משתיה וכיוצ"ב כמפורט בעדותו של הרופא, וכן התכיפות הבולטת במתן השתן במהלך היום בכלל.


יחד עם זאת, צויין, למשל, בעדותו של הד"ר פ. וייל, עמ' 27 לפרוט':



"ירידה בשדה ההתעניינות, ריקודי עם שאהבה, ויתרה לחלוטין על זה. חיה בעמדת הגנה, מוותרת על חלק פעולות הקודמות, פעולות רבות שאהבה בעבר... ".



וכן בחוות דעתו של ד"ר וייל, בעמ' 6 : "געגועים לפעילויות ולבילויים מהם נהנתה בעבר".



עולה מעיון בשאלון, נ6/, שהתובעת נשאלה בשאלה 69, באיזה חוגים השתתפה לפני ניתוח כריתת הרחם, והשיבה בתצהיר נ9/ שהשתתפה בחוג ריקודי עם 3 פעמים בשבוע וכן השתתפה בחוג משוטטים.



בשאלה 70 נשאלה באיזה חוגים משתתפת היא כיום, והתובעת השיבה, בנ9/:



"כיום אני נוטלת חלק בפעילות של חוג המשוטטים אחת לחודש, ובחוג לריקודי עם אחת לשבוע".



עולה מן האמור שקיים בהחלט צימצום בפעילות החברתית של התובעת, אך אין המדובר בכך שהתובעת ויתרה לחלוטין על ריקודי עם, כפי שצויין בעדותו של הד"ר פ. וייל בעמ' 27 לפרוט', שהסתמך על מה שנאמר לו על ידי התובעת שעה שבדק אותה באפריל 96, לפי המסמך שהגיש ת6/, וראוי לזכור שהתשובות לשאלון ניתנו במאי 1997, דהיינו, למעלה משנה לאחר הבדיקה הנ"ל שהיתה בזמנו אצל הד"ר פ. וייל.



ל"ו לכן נראה לי שיש מקום בענין זה לקבוע לתובעת 10% בתחום הנפשי בגין סימנים אובייקטיביים וסובייקטיביים המגבילים באופן בינוני את ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה לפי סעיף 34 (ב) של מבחני הנכות, ומכאן שנכותה הרפואית המשוקללת של התובעת היא בשיעור של 50% בתחום האורולוגי, לפי סעיף 25 (6) (א) של מבחני הנכות, בגין נצור בין שלפוחית השתן ואברי המין, 10% נכות בגין תוצאות של ניתוח בחלל הבטן עם הפרעות בינוניות, לפי סעיף 18 (1) (ב) של מבחני הנכות, ו10%- נכות בתחום הנפשי, לפי סעיף 34 (ב) של מבחני הנכות, כך שהנכות הרפואית הצמיתה המשוקללת היא בשיעור של 59.5%.


בשים לב לניתוחים שעברה התובעת לאחר ניתוח כריתת רחם, בנסיון לתקן את הפיסטולה ולהתגבר על התוצאות של הפיסטולה, ותוך לקיחה בחשבון של אשפוזיה של התובעת, הניתוחים והטיפולים הרפואיים שעברה, גילה של התובעת שהיתה באותה תקופה כבת 46, הסבל הרב שעברה והסבל שהוא מנת חלקה כיום, ואשר עוד צפוי לה בעתיד, ההפרעות והמגבלות מהן היא סובלת כעולה מחוות הדעת הרפואיות שהוגשו, עדויות הרופאים ועדויותיה היא, כולל הצורך להשתמש בסופגנים בגלל אובדן שליטה על השתן, אני מעריך את הפיצוי המגיע לתובעת בראש הנזק של כאב וסבל, בסכום כולל של 185,000 ש"ח, כשבקביעת הסכום כבר לקחתי בחשבון שהפיצוי בראש נזק זה כולל בתוכו ריבית החל מיום היווצרות עילת התביעה.


ל"ז בתחשיב הנזק מציין ב"כ התובעת כי מרשתו, אחות מוסמכת במקצועה, השתכרה משכורת ממוצעת, כאחות מוסמכת במעמדה, בהיקף של כ- 8,000 ש"ח לחודש (נכון למועד הגשת התחשיב בספטמבר 1997), ועבודתה כרוכה במאמצים גופניים והיא עבדה במשרה מלאה בשעות נוספות ומשמרות. ב"כ התובעת מבקש לפסוק למרשתו פיצוי של 150,000 ש"ח בגין אובדן השתכרות מלא בעבר למשך 12 חודשים, ועוד אובדן השתכרות חלקי במשך כ 18- חודשים (נכון למועד הגשת תחשיבו), ולעתיד מבקש ב"כ התובעת לפסוק פיצוי לפי 50% מהמשכורת, דהיינו, הפסד חודשי של 4,000 ש"ח. לפי האמור בסיכומים בעל-פה של ב"כ התובעת (עמ' 54 סיפא - 55 רישא) משכורתה המשוערכת של התובעת, נכון למועד סיכומיו (16.2.99), לרבות הפרשה לקרן מבטחים וקרן השתלמות היא כ- 8,330 ש"ח.


בגין עזרה וסיוע של הזולת בעבר מבקש ב"כ התובעת לפסוק פיצוי של 30,000 ש"ח, ולגבי העתיד מבקש ב"כ התובעת לפסוק פיצוי בהיקף של 10 שעות בשבוע, בעלות חודשית של כ1,000- ש"ח לחודש עד הגיע התובעת לגיל 78.



בנוסף מבקש ב"כ התובעת לפסוק פיצוי של 100,000 ש"ח בגין פדים ואביזרים נוספים עקב אובדן שליטה על הסוגרים.



יצויין שלפי חוות דעתה של הגב' נגה זיו (ת1/), העובדת כמרפאה בעיסוק ומדריכה קלינית בקופת חולים, וכן מרצה בחוג לריפוי בעיסוק, חזרה אמנם התובעת לעבודתה כאחות במשרה חלקית, אך היא מוגבלת בתפקודה, הן בעבודה שמחוץ לבית והן בתפקודיה שבבית.



לפי חוות דעתה של גב' נוגה זיו מוגבלת התובעת בעבודות המחייבות מאמץ פיזי. עד כה זכתה להקלה במקום עבודתה במובן זה שהתחשבו בה ולא נדרשה להרים חולים או לשאת חפצים כבדים. כמו כן מוגבלת התובעת בעבודות נקיון והחזקת הבית, ולכן זקוקה התובעת, לדעת גב' זיו, לעזרה במשק הבית בהיקף של כ 15- שעות שבועיות (בחלוקה של 3-4 פעמים בשבוע), כשמחיר שעת עזרה 25-30 ש"ח לשעה, ועל כך יש להוסיף הוצאות נסיעה וזכויות סוציאליות.


בנוסף משתמשת התובעת בסופגנים /חיתולים, כשהיא זקוקה לשלוש חבילות בחודש ועלות כל חבילה כ 73- ש"ח. (חוות הדעת של גב' זיו היא מיום 17.7.98).



לענין הסופגנים והחיתולים הוגשה הודעה על ידי ב"כ התובעת ביום 1.3.99, לפיה בהתאם לתוספת השניה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד1994-, סעיף 15, יינתנו לחולה מכנסונים כנגד תשלום מחירי העלות במהלך אשפוזים ממושכים בלבד, אך אין בחוק הוראות אחרות לענין חיתולים, ומכאן למד ב"כ התובעת שעל המשתמש לממן הוצאה זו מכיסו ללא זכות לקבלת השירותים מקופת החולים.


ב"כ הנתבעות למעשה איננו חולק על כך הואיל ובהודעתו לבית המשפט מיום 1.3.99 מציין הוא שמעיון בתוספת לחוק הרלוונטי לא נמצאו הוראות המזכות את התובעת במימון רכישת חיתולים או פדים להם היא נזקקת.



בתחשיב הנזק מטעמו, טוען ב"כ הנתבעות שלא נגרם לתובעת הפסד השתכרות בפועל ויש לפסוק לתובעת סכום גלובלי, בראש נזק זה, בהתחשב בגילה ובמהות הנזק, בסכום של 100,000 ש"ח, וכן בגין השימוש בתחבושות היגייניות לפי 200 ש"ח לחודש, פיצוי של 58,000 ש"ח.



ל"ח מעיון בתלושי השכר השונים שצירפה התובעת, שהיא כאמור אחות מוסמכת בבית החולים אסותא, עולה שהתובעת הועסקה הן לפני הניתוח והן לאחריו, במשרה של 66% (עיינו גם עדות התובעת בעמ' 33 לפרוט', ש' 16), משכורתה של התובעת בדצמבר 1994 היתה ברוטו 3,919 ש"ח לחודש, בינואר 1995, 4,082 ש"ח ברוטו לחודש, ובפברואר 1995, 3,877 ש"ח לחודש.


הממוצע: 3,959 ש"ח לחודש, סכום זה כשהוא צמוד למדד מינואר 1995 עד היום ערכו המשוערך: 5,609 ש"ח.



מציין ב"כ התובעת, בעמ' 55 רישא לפרוט', שיש לקחת בחשבון הפרשה של המעביד למבטחים בשיעור של 15% ולקרן השתלמות בשיעור של 7.5%, וביחד: 22.5%, ועיינו גם האמור לענין זה בסעיף 5 של תצהיר התובעת ת7/.



מאידך גיסא יש לקחת בחשבון שקיימת השתתפות של העובד בשיעור של 2.5% לקרן השתלמות ו5%- למבטחים (עמ' 55 רישא ש' 3). מעיון בתלושי השכר נראה בעליל שאכן מתבצע ניכוי משכרו של העובד בגין קרן מקיפה וקרן השתלמות. לכן, יש להוסיף לשכר המשוערך בגין הפרשות המעביד לקרן מבטחים ולקרן השתלמות, תוספת של 15% למשכורת הממוצעת (זאת לאחר שכבר לקחתי בחשבון את ניכוי השתתפותו של העובד בגין הפרשות אלה), ולכן, לשכר הממוצע המשוערך של 5,609 ש"ח יש להוסיף 15%, וביחד: 6,450 ש"ח לחודש.



ל"ט התובעת נעדרה מעבודה לפי סעיף 7 של תצהירה מתחילת מרץ 1995 עד מרץ 1996.



התובעת זכאית לפיצוי בגין תקופת העדרותה מן העבודה.



גם בהנחה שהמעביד שילם לתובעת שכר בתקופת העדרותה, זכאית התובעת לפיצוי בגין תקופת ההעדרות מן העבודה, כעולה מ-ע.א. 276/73, מונצה נגד אליהו גן ואח', כ"ט (1) פד"י, עמ' 765, בעמ' 766 - 767. דהיינו, כל עוד לא הוכח שתשלום המעביד נעשה לפי הסכם המחייב את תשלום השכר על ידי המעביד, מבלי שתהא חובה על העובד להחזירו, זכאי העובד לקבל את הפיצוי בגין הפסד ההשתכרות מן המזיק.


גם אם התשלום לתובעת נעשה במסגרת של תשלום בגין חופשה או בגין ימי מחלה, זכאית התובעת לקבל מן הנתבעות פיצוי בגין הפסד השתכרות שכן התשלום בגין חופשה שנתית או על חשבון ימי מחלה, מביא לגריעת ימי החופשה וימי המחלה שעומדים לזכות התובעת במקום עבודתה. (ואני מציין דברים אלה לאור דברי התובעת בפני הד"ר פ. וייל כעולה מחוות דעתו ת5/, עמ' 5, שם צויין כי התובעת מיצתה את כל ימי חופשת המחלה שעמדו לרשותה).



לאור האמור לעיל, זכאית התובעת לפיצוי בגין תקופת העדרותה מן העבודה, תקופה זו השתרעה על פני כ12- חודשים לערך, ואולם בפסיקת הפיצוי יש לקחת בחשבון שגם בהנחה שניתוח כריתת הרחם של התובעת היה עובר ללא ההסתבכות של הופעת הפיסטולה, לרבות הניתוחים והטיפולים שהיו כרוכים בכך, היה על התובעת לעבור תקופת העדרות מעבודה לצורך החלמה ומנוחה גם באופן רגיל לאחר ניתוח כריתת הרחם, שעברה בתחילת מרץ 1995. מטעם זה נראה לי שיש מקום לפסוק לתובעת פיצוי רק בהיקף של 10 חודשים מתוך התקופה שממרץ 1995 עד מרץ 1996, דהיינו, 6,450 ש"ח לחודש X 10 חודשים = 64,500 ש"ח. על כך יש להוסיף ריבית בשיעור של 4% לשנה החל מאמצע תקופת ההיעדרות, דהיינו, מאוקטובר 1995 ועד היום, ריבית זו מסתכמת ב- 12,470 ש"ח, כך שסה"כ הפיצוי בגין תקופת העדרותה של התובעת מן העבודה, כולל הריבית, מסתכם ב- 76,970 ש"ח.



מ' לא הוכח שנגרם לתובעת הפסד במקום עבודתה לאחר שחזרה לעבודה החל ממרץ 1996.



התובעת ציינה בעדותה, בעמ' 33 לפרוט', שגם לפני הניתוח עבדה, כמצויין כבר לעיל, במשרה חלקית (שני שליש), כך גם אחרי הניתוח, עם הבטחה של צוות האחיות שיקלו עליה. כשנשאלה התובעת באותו עמוד האם גם כיום היא עובדת שעות נוספות, והאם היא עובדת אחרי הניתוח כפי שעבדה לפניו, השיבה :


"יש לנו בעיה במחלקה. אי אפשר כל הזמן לתת את העומס לשתי האחיות האחרות, אנחנו שלוש במחלקה. זה יוצר מתחים ואי נעימות ולכן הן משתדלות לבוא לקראתי אבל אני עובדת לפעמים שעות נוספות אין לי ברירה.

ש. את עובדת באותו היקף שעבדת לפני הניתוח?

ת. עם הרבה הפסקות ומנוחות.

ש. נכון שאת עובדת אותם היקפי שעות נוספות כמו לפני הניתוח.

ת. כן אין לי ברירה".



עולה מן האמור בעדותה של התובעת שמבחינת היקף העבודה היא עובדת כפי שעבדה לפני הניתוח, אלא שהיא זוכה בהתחשבות מבחינה זו שיש לה הרבה הפסקות ומנוחות, כך למעשה גם ניתן להבין מחוות דעתה של הגב' נגה זיו, ת1/, שם צויין (כמידע שנמסר לגב' זיו מן התובעת) כי בעבודתה בבית החולים זכתה התובעת להקלות. מכל מקום לא הוכח שנגרם לתובעת הפסד כספי לאחר מרץ 1996, דהיינו, לאחר המועד בו חזרה לעבודתה כאחות.


מ"א אשר לעתיד:

ציינתי כי נכותה של התובעת היא בשיעור של 59.5% וחישוב מדוייק של הפסד השתכרות לעתיד היה מביא לחישוב הבא: שכר משוערך של 6,450 ש"ח לחודש X 59.5% X 12 חודשים = 46,053 ש"ח בשנה.


הואיל והתובעת ילידת שנת 1949, כבת 51 כיום, לפניה כ 14- שנות עבודה, מקדם ההיוון השנתי הוא 11.296, משמע, 46,053 ש"ח לשנה X מקדם 11.296 = 520,215 ש"ח, ואולם אינני סבור שכך יש לחשב את הפיצוי המגיע לתובעת.



מאז חזרה התובעת לעבודה ועד היום, תקופה של כ4- שנים ומחצה, לא הוכח שנגרמו לתובעת הפסדי השתכרות בפועל. נראה שמתוך כך שהיא מבצעת עבודות שיותר קלות, תוך הפסקות ומנוחות , מצליחה התובעת להתמודד עם המגבלות הלגמרי לא פשוטות שנכותה גורמת לה, ובכלל זה, תכיפות במתן שתן ביום ובלילה, דבר המחייב את התובעת לקום במהלך הלילה מספר פעמים, וכן במהלך היום להפסיק עבודתה השוטפת לעיתים קרובות מאד כדי להגיע לחדר השירותים, בנוסף לכך עייפות תמידית מחמת חוסר שינה, מידי פעם התקפים של כאבי בטן, ולעיתים גם אובדן שתן בלתי מבוקר.



אין כל בטחון שבמהלך שנות העבודה הצפויות לעתיד לא ייגרמו לתובעת הפסדי השתכרות. במצב הנתון כיום מצליחה התובעת להתמודד עם המגבלות שהנכות יוצרת, אך לפניה תקופה לא מבוטלת של עוד 14 שנות עבודה. אין בטחון שהתובעת תצליח להתמודד עם המגבלות שהנכות יוצרת ועם המטלות הכרוכות בביצוע עבודתה כאחות, ולכן נראה לי, תוך שאני לוקח בחשבון את משכורתה של התובעת, נכותה ומגבלותיה, סוג עבודתה, ושנות העבודה הצפויות, כי ראוי לפסוק לתובעת פיצוי גלובלי בראש הנזק של הפסד השתכרות לעתיד וזאת בסכום של 200,000 ש"ח לפי הערכתי.



מ"ב לענין עזרה:

התובעת פירטה בתצהירה שהיא מתקשה בביצוע עבודות משק הבית. בשנה הראשונה נזקקה התובעת לעזרה בהיקף רב והעסיקה עוזרת בית מידי יום בהיקף של כ5- שעות ביממה זאת בנוסף לעזרה מצד משפחתה הקרובה. בהמשך, בהעדר יכולת למימון הוצאות אלה ניתן עיקר העזרה ע"י המשפחה. במועד מתן תצהיר העדות הראשית של התובעת, 17.5.98, ציינה התובעת שהיא מעסיקה עוזרת בית פעמיים בשבוע בהיקף של חמש שעות בכל פעם לפי 25 ש"ח לשעת עבודה.


בחקירתה הנגדית, עמ' 33 סיפא - עמ' 34, ציינה התובעת שבמשך כל השנה שהיא לא עבדה היתה לה עזרה, תחילה 4 שעות ביום, אך לאחר מכן בגלל מעבר לדירה אחרת הדבר השתנה, בגלל מצוקה כספית.



בזמן מתן עדותה היתה לתובעת עזרה בנקיון פעמיים בשבוע, 5 שעות כל פעם, על ידי מי שמטפלת באמה, וגם קודם לכן עזר לה גבר שאותו העסיקה, באותו היקף, וזאת לפי 25 ש"ח לשעה, ואם לשערך סכום זה ממועד מתן עדותה של התובעת (3.9.98) להיום, הסכום המשוערך הוא 27 ש"ח לשעה.



מ"ג אני סבור שיש לקבל את טענת התובעת בדבר היזקקותה לעזרה. התובעת ציינה בתצהירה, ת7/, כי היא מתקשה בביצוע עבודות משק הבית, וטענתה זו עולה בקנה אחד עם המגבלות הנובעות מן הפגיעה בשלפוחית, אני מפנה, למשל, לאמור בסעיף 8 (א) של תצהירה:



"כל מאמץ, אפילו קל ביותר גורם לי לאובדן שתן בלתי מבוקר. כך למשל קורה הדבר כאשר אני משתעלת, צוחקת, מתכופפת בזמן מאמץ וכאשר אני נאלצת להתאפק".


וכן אני מפנה לאמור בחוות דעתה של גב' נגה זיו, ת1/, כי התובעת מתקשה בעבודות נקיון ואחזקת הבית הדורשות עמידה ממושכת, הליכה, כיפוף, סחיבה, הרמה ובכלל זה שטיפת רצפות, סידור הבית, החלפת מצעים וכיוצ"ב, וכן דברי גב' זיו בעדותה, עמ' 7 לפרוט':



"יש לה בעיה אורולוגית, קושי במתן השתן וזה גורם לקושי ויש גם איסור רפואי להרים דברים, את זה יאמר המומחה הרפואי, בכל הכרוך בנשיאת רהיטים הזזתם והרמתם, עבודה ברצף של זמן וכן עמידה ממושכת. תפקידי לתרגם זאת ליום יום".



וכן כשנשאלה בסיפא של עמ' 7 לפרוט' האם הקושי היחיד הוא בהזזת רהיטים השיבה גב' זיו:



"לא רק, למשל החלפת מצעים, להרים שמיכת פוך ולצפותה בציפית זאת הרמה".



ובעמ' 8 רישא:



"נכון זה קשה לה הרבה יותר מאיתנו. או למשל כביסה שגם כאן יש הרמה של גיגית במשקל מסויים, אם אדם רגיל מסוגל לעשות לה יהיה קשה, היא תוכל אך צריכה לחלק את הכביסה למספר פריטים וזה מקשה על החיים. יש גם עוד פעולות שנראות לא קשות אבל דורשות מאמץ פיזי שאדם מוגבל חש בכך ".



בהמשך עמ' 8 לפרוט' ציינה גב' זיו שהשעות שהיא הציעה לעזרה ביתית (15 שעות שבועיות לפי חוות דעתה), הינן לעבודות הכרוכות במאמץ בשים לב למגבלות של התובעת.



כאמור, התובעת ציינה שהעסיקה עזרה (עובד זר) בתקופה שלאחר הניתוח בהיקף של 4 שעות ביום, וכי במהלך השנה בה לא עבדה היתה לה עזרה (עמ' 33 סיפא לפרוט'), אך כאמור לאחר מכן, בגלל מצוקה כספית עקב מעבר לדירה חדשה, לא היתה לה עזרה בשכר. התובעת נעזרה כעולה מתצהירה ת7/, בעזרת בני משפחה, ויש לקחת בחשבון שעזרה זו היא מעבר לעזרה המקובלת בין בני משפחה.



נראה לי להעריך את הפיצוי המגיע לתובעת בגין העזרה מאז מרץ 1995 ועד היום, בלוקחי בחשבון שבמהלך השנה הראשונה נזקקה התובעת לעזרה אינטנסיבית יותר, ובלוקחי גם בחשבון שרכיב זה של עזרה בעבר נושא ריבית, עד להיום, בסכום גלובלי של 40,000 ש"ח נכון להיום.



מ"ד לגבי העתיד -

לפי חשבון של 10 שעות עזרה לשבוע, לפי 27 ש"ח לשעה, התוצאה היא:



27 ש"ח לשעה X 10 שעות בשבוע X 4.33 שבועות בחודש = 1,169 ש"ח בחודש.



ובשנה : 1,169 ש"ח X 12 חודשים = 14,029 ש"ח.



לתקופה עד הגיע התובעת לגיל 78, דהיינו, 27 שנים נוספות, מקדם ההיוון הוא 18.327, התוצאה תהא : 257,113 ש"ח.



אינני סבור שיש מקום לפסוק לתובעת פיצוי בגין עזרה ביתית לעתיד לפי החישוב המדוייק שפורט לעיל. יש לקחת בחשבון, בהתחשב בעבודתה של התובעת כאחות בבית חולים, ורצונה להמשיך בעבודתה זו, שהתובעת היתה עשויה להיזקק לעזרה חלקית בעבודות הבית, בשים לב לבית הגדול בו היא מתגוררת כיום (עמ' 34 לפרוט'), גם אלמלא נכותה, וללא קשר לנכותה. לכן נראה לי כי ראוי לפסוק לתובעת בגין עזרה לעתיד פיצוי גלובלי בסכום של 150,000 ש"ח.



מ"ה לענין סופגנים -

הצדדים אינם חלוקים על כך שהתובעת זקוקה לסופגנים, הם גם אינם חלוקים על כך (כעולה מהודעת ב"כ הנתבעות מיום 1.3.1999), שהתובעת אינה זכאית לחיתולים או פדים במסגרת התוספת לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.



לפי חוות דעתה של גב' נגה זיו ההיזקקות של התובעת היא לשלוש חבילות סופגנים לחודש בעלות של כ 73- ש"ח לחבילה אחת. חוות דעתה היא מיום 17.7.98, ולכן אם להצמיד למדד את הסכום של 73 ש"ח ממדד יוני 98 עד היום, הסכום המשוערך הוא: 79 ש"ח, כך שהעלות המשוערכת של שלוש חבילות סופגנים לחודש היא : 237 ש"ח, ובשנה אחת : 2,844 ש"ח.



מאז מרץ 1995 ועד היום חלפו כחמש שנים ומחצה, כך שהתוצאה היא: 15,642 ש"ח. על כך יש להוסיף ריבית בשיעור של 4% לשנה לפי אמצע התקופה, בסך 1,720 ש"ח, ומכאן שסה"כ ההוצאה בגין סופגנים לעבר כולל ריבית היא : 17,362 ש"ח.



לגבי העתיד למשך 27 שנה -

המקדם השנתי הוא 18.327 X ההוצאה השנתית של 2,844 ש"ח סה"כ : 52,122 ש"ח.



מ"ו סכום הנזקים :



1. כאב וסבל 185,000 ש"ח



2. הפסד השתכרות לעבר 76,970 ש"ח



3. הפסד השתכרות לעתיד 200,000 ש"ח



4. עזרה בעבר 40,000 ש"ח



5. עזרה בעתיד 150,000 ש"ח



6. סופגנים בעבר 17,362 ש"ח



7. סופגנים בעתיד 52,122 ש"ח

__________________

סה"כ : 721,454 ש"ח



מ"ז מחלוקת נוספת היתה בין באי כח הצדדים לגבי השאלה האם ניתנה הסכמה מדעת מצד התובעת לביצועו של ניתוח כריתת הרחם. אין חולק שהתובעת חתמה ביום 3.3.95 על טופס הסכמה לניתוח (מסמך מס' 37 של קובץ המסמכים נ1/) כשסוג הניתוח הוגדר בו ככריתה של הרחם + כריתת טפולה אחת.



נאמר במסמך שהתובעת קיבלה הסבר מפורט בעל פה על הצורך בביצוע הניתוח לרבות התוצאות המקוות, הסיכונים הסבירים, דרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה, הסיכויים והסיכונים הכרוכים בכל אחד מן ההליכים, הבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך.



לפי הסיפא של הטופס מאשרת הרופאה ד"ר יסכה לנדסברג כי היא זו שהסבירה בע"פ לחולה את האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי החולה חתמה על הסכמתה לאחר שהרופאה שוכנעה כי הבינה את ההסבר באופן מלא.



על כך נפלה מחלוקת ממשית בין הצדדים.



טענת התובעת לפי תצהירה ת7/ שאיש לא טרח להסביר לה מה הסיכונים שהניתוח כרוך בהם והיא חתמה על טופס ההסכמה לניתוח בחטף בפרוזדור במחלקה כשבמעמד זה לא התקיימה שיחה כלשהי עם הרופאה, וכן מציינת התובעת שלמרות השכלתה כאחות מוסמכת היא לא ידעה מה הסיכונים שהיא נחשפת להם בניתוח זה הואיל ונושא זה איננו מסוג הנושאים שלמדה והיא גם לא התנסתה במהלך עבודתה בתוצאות השונות של ניתוח מסוג זה. (סעיף 6 ב' בתצהיר ת7/).



מ"ח מנגד הוגש מכתבה של הרופאה ד"ר יסכה לנדסברג, ששהתה בזמן ניהול המשפט בארצות הברית. ב"כ התובעת ויתר על חקירתה של הרופאה כשהוא מציין שאין לפרש זאת כהודאה בתוכנו של מכתב הרופאה הואיל והתובעת עומדת על טענתה שהרופאה לא הזהירה אותה מפני הסיבוכים האפשריים לניתוח ובמיוחד הסיבוך הספציפי שהתרחש בפועל. (עיינו: עמ' 48 , 49 לפרוט').



במכתבה, נ10/, כותבת הרופאה ד"ר לנדסברג, שהיא זוכרת את התובעת עקב היותה אחות ועקב התהוות הפיסטולה ולפי האמור במכתב נ10/, הליך ההחתמה לא בוצע במסדרון אלא בתחנת האחיות ליד שולחנה של האחות הראשית, והתובעת קיבלה מן הרופאה הסבר על אופן הניתוח והסיבוכים העיקריים.



מציינת הרופאה כי היא מסבירה לכל החולות, ללא יוצא מן הכלל, לגבי פגיעה בשלפוחית לאחר כריתת רחם במצבים שפירים: דהיינו, הואיל והשלפוחית היא האיבר הקרוב ביותר לרחם קיים סיכון לפגיעה בשלפוחית במהלך ניתוחי כריתת רחם. ברוב המקרים, כך נאמר במכתב נ10/, מדובר בקרע קטן המזוהה תוך כדי הניתוח ונתפר בו במקום עם סיכויי החלמה מצויינים, במקרים אחרים יש אפשרות לבצע את התיקון לאחר כריתת הרחם.



מוסיפה הרופאה באותו מכתב שאת האפשרות לפתח פיסטולה היא איננה מזכירה באופן ספציפי אלא אם מדובר בניתוח חוזר של דרכי השתן או ניתוח סרטן באגן וכו', דהיינו, מקרים שאינם רלוונטיים לענייננו.


כותבת הרופאה שהסיכוי להתהוות פיסטולה בין הנרתיק לבין השלפוחית לאחר כריתת רחם במצב שפיר אינו עולה על 0.5%, וברוב המקורות מדובר על סיכוי של כ- 0.2%, וכאמור במכתב הרופאה היא מקפידה על העברת ההסבר לחולות המועמדות לניתוחי כריתת רחם, והתובעת לא היתה חריגה מבחינה זו.



עוד מוסיפה הרופאה שבהיות התובעת אחות ותיקה, הרי היא מכירה על בוריו את אופן החתמת חולה לניתוח.



מ"ט התובעת בעדותה, עמ' 31 לפרוט', טענה שפרט לכך שהיא לא תוכל לעבור את הניתוח אם לא תחתום על כתב ההסכמה, לא אמרה לה הרופאה דבר.



התובעת לטענתה לא קיבלה כל הסבר מן הרופאה וגם לא היו לתובעת שאלות לרופאה, בהיותה אופטימית שהכל יהיה בסדר.


התובעת הכחישה בעדותה שד"ר לנדסברג אמרה שקיים סיכון לפגיעה באיברים הסמוכים לרחם, ובשלפוחית השתן, על כך גם חזרה התובעת בעמ' 32 סיפא לפרוט', והוסיפה שהיא אמנם יודעת שכיס השתן צמוד אנטומית לרחם, אך, כדבריה, בתשובה לשאלה אם חששה שתהיה פגיעה בכיס השתן :



"לא. לא רציתי אפילו לחשוב על זה, לא חשבתי".



נ' מוכן אני לקבל את דברי הרופאה ד"ר לנדסברג, במכתבה נ10/, שהתובעת קיבלה הסבר על אופן ניתוח כריתת הרחם באותה מתכונת שהרופאה נותנת הסברים אלה בדרך כלל לחולות העומדות בפני ניתוח זה, וזאת כנוהל ושיגרת עבודה בבית החולים, ואולם, לדעתי, ההסבר כפי שניתן אין לראות בו הסבר שמעמיד את החולה העומדת בפני ניתוח על הסיכון, שלא ניתן להתעלם ממנו, בדבר אפשרות להתהוות פיסטולה.



כותבת ד"ר לנדסברג במכתבה נ10/, שההסבר הניתן הוא שקיים סיכוי לפגיעה בשלפוחית במהלך ניתוח כריתת רחם, וכי ברוב המקרים מדובר בקרע קטן המזוהה תוך כדי הניתוח ונתפר בו במקום עם סיכויי החלמה מצויינים, ובמקרים אחרים יש אפשרות לבצע את התיקון לאחר כריתת הרחם, ואולם כעולה מדברי ד"ר לנדסברג במכתבה נ10/, היא איננה מזכירה את האפשרות להתפתחות פיסטולה באופן ספציפי (למעט מקרים של ניתוח חוזר בדרכי שתן או ניתוח סרטן באגן שאינם מענייננו), וזאת הואיל ובמצב שפיר הסיכוי להתהוות פיסטולה אינו עולה על 0.5%, וברוב המקורות מדובר על סיכוי של כ 0.2%.



הסבר זה איננו מניח את הדעת.



נ"א מעדותו של המומחה הגניקולוגי מטעם הנתבעות, פרופ' י. איצקוביץ, בעמ' 20 לפרוט', מידת השכיחות להתפתחות פיסטולה לאחר ניתוח כריתת רחם היא בשיעור של חצי אחוז עד אחוז, ויש שמדברים על שני אחוז (שם, בש' 12), משמע, מדובר בשיעור העולה על 0.5% כפי שסברה ד"ר לנדסברג במכתבה נ10/.



כאשר מדובר בסיכון מעין זה להתפתחות פיסטולה לא ניתן להתייחס לכך כאל סיכון אפסי שרשאי רופא להתעלם ממנו ואני מפנה ל-ע.א. 5681/93, קופ"ח נגד פנינה ידיד, תק - על 95 (3) 1302, שם נאמר בפיסקה 18:



"סיכון של 3.1% להתפתחות דלקת, אשר עלולה להוביל לכריתת רחמה של אשה ולהותירה עקרה אינו סיכון "אפסי" אשר ניתן להתעלם ממנו. זהו סיכון אשר ראוי גם ראוי להציגו בפני האשה בטרם מבצעים בה טיפול".



באותו מקרה מדובר היה בביצוע צילום חוזר של הרחם שבמהלכו מוזרם נוזל אל הרחם, כאמור נקבע שהיה על הרופא להסביר לתובעת באותו מקרה את הסיכונים הטמונים בביצועו של צילום כזה, דהיינו, התפתחות דלקת עקב החדרת הנוזל.



באותו פסק דין גם היפנה בית המשפט העליון לע.א. 560/84, נחמן נגד קופ"ח, מ' (2) פד"י, עמ' 384, שם מדובר היה בבדיקת ארטריוגרפיה (מיפוי עורקים לבדיקת חסימות), ובית המשפט ציין, שם, בעמ' 386 רישא :



"בדיקה זו אינה פשוטה, ויש בה מן הסיכון. הסיכון לסיבוכים שכיחותו בין שלושה לארבעה אחוזים מכלל הבדיקות...... ".



ובעמוד 387, שם, ציין בית המשפט כי הבעיה היא האם הוסברו לתובע בטרם הסכים הסיכונים הכרוכים בבדיקה.



מסכם בית המשפט העליון וכותב ב- ע.א. 5681/93, בענין קופ"ח נגד ידיד, בפיסקה 18:



"היינו, הסיכון - אשר נע שם בין שלושה לארבעה אחוזים - לא נחשב בעיני בית המשפט לסיכון "אפסי" אשר מותר לרופא להתעלם ממנו בנותנו מידע ללקוחו בנוגע לטיפול אשר הוא עומד לבצע בגופו. כך גם בענייננו, הסיכון של 3.1% (או הסיכון של 2% אשר מצויין במאמר אחר אותו הזכיר פרופ' שרף בעדותו), להתרחשות סיבוכים הוא סיכון אשר היה על ד"ר כרמל להציג בפני המשיבה, במיוחד נוכח חומרתו הרבה של אותו סיכון".


נ"ב במקרה שבפנינו אין הנתבעות רשאיות לטעון שהאפשרות להתהוות פיסטולה בניתוח כריתת רחם היא בעלת סיכוי כה נמוך עד כי לא היה צורך להעמיד על כך את התובעת בטרם נתנה הסכמתה לביצוע הניתוח.



הנתבעות עצמן כותבות בסעיף 2.4 של כתב ההגנה:


"יצירת פיסטולה במהלך ניתוח לכריתת הרחם הינו סיבוך ידוע ומוכר אשר יכול להיווצר גם בביצוע ניתוח זהיר ומיומן על ידי רופא סביר". ((ההדגשה שלי - י.ג.)



לא זו אף זו: כותבות הנתבעות בסעיף 2.9 של כתב ההגנה :



"הנתבעת תוסיף ותטען כי על פי הפרקטיקה המקובלת אחוז מסויים מתיקוני פיסטולה אינם מצליחים אף שנעשים בזהירות המירבית ועל פי הפרקטיקה המקובלת ואף אם נעשים על ידי הטובים שברופאים".



ואם כך הרי נשאלת עכשיו השאלה: כיצד מתיישב האמור בסעיף 2.4 + 2.9 של כתב ההגנה עם ההסבר שקיבלה התובעת ערב הניתוח בטרם נתנה הסכמתה בכתב לביצוע הניתוח, וכיצד מתיישב האמור בסעיפים הנ"ל עם תוכן המכתב של ד"ר לנדסברג, נ10/?



כדי להבהיר את הדברים:


אם ההסבר שקיבלה התובעת ערב ניתוח כריתת הרחם היה שברוב המקרים כשמתרחשת פגיעה בשלפוחית מדובר בקרע קטן המזוהה בזמן הניתוח, נתפר במקום, עם סיכויי הצלחה מצויינים ובמקרים אחרים ניתן לבצע את התיקון לאחר כריתת הרחם, פירוש הדבר שהתובעת לא הועמדה כלל על האפשרות של היווצרות פיסטולה, זאת כשהנתבעות עצמן מציינות בכתב ההגנה שיצירת פיסטולה במהלך ניתוח כריתת רחם הינו סיבוך ידוע ומוכר, וכאשר הנתבעות עצמן מציינות בכתב ההגנה שיש אחוז מסויים של תיקוני פיסטולה שאינם מצליחים.



הסיכון להסתבכות על ידי פיסטולה לאחר ניתוח כריתת רחם, איננו כה קטן ודחוק כפי שנכתב במכתב נ10/, שהרי לפי האמור בעמ' 20 לפרוט', מפי פרופ' י. איצקוביץ, מדובר על חצי אחוז עד אחוז, אך גם יש המדברים על שני אחוזים, לא זו אף זו, המגבלות הכרוכות בהיווצרותה של פיסטולה, אם לא מצליחים לתקן אותה, הנכות הגבוהה הכרוכה בכך, והפגיעה החמורה באיכות החיים של החולה כתוצאה מכך הינם כאלה שלא ניתן להתייחס לכך כאל אפשרות שולית וזניחה שניתן להתעלם ממנה.



נ"ג עוד עליי להפנות לפסק דינו של בית המשפט העליון, ע.א. 2781/93, דעקה נגד בית חולים כרמל (פסק דין מיום 28.9.99), תקדין עליון, כרך 99 (3), עמ' 574.



באותו מקרה בוצעה לתובעת ביופסיה בכתף ימין על מנת לשלול חשד שמדובר בגידול ממאיר.



כב' השופט אור, שביטא באותו ענין את דעת הרוב, מציין בפיסקה 5 של פסק דינו, כי מקובל עליו שלמרות שלמערערת היתה ידיעה כללית בדבר הצורך בניתוח כזה, לא קיים הרופא את חובתו להסביר למערערת את חשיבות נחיצותו של הניתוח, לעומת סיכוניו, כדי להביא לכך שהסכמת המערערת תהיה "הסכמה מדעת".



כב' השופט אור גם ציין בהמשך דבריו בפיסקה 5 של פסק דינו כי הוא מסכים עם מסקנתה של כב' השופטת בייניש שהדברים הכלליים שאמר הרופא באותו ענין למערערת אינם עונים על דרישת הצורך בקבלת הסכמה מדעת.



מציינת כב' השופטת בייניש בחוות דעתה שבאותו פסק דין, פיסקה 7, כי החובה למסור את המידע הדרוש למטופל לצורך קבלת הסכמה מדעת לניתוח, היא חובה המוטלת על רופא כלפי המטופל, והפרתה מהווה הפרת חובת הזהירות מצידו, ולכן היא בבחינת התרשלות, ובהמשך:



"ניתן איפוא לקבוע כי רופא חייב למסור למטופל מידע הדרוש לו באורח סביר כדי לגבש החלטה בדבר הסכמה או אי הסכמה לניתוח או לטיפול רפואי"



מוסיפה כב' השופטת בייניש, באותה פיסקה 7 של פסק דינה, שהיה על הרופאים להעמיד את המערערת על טיבו ורצינותו של החשש שמתפתח גידול בכתף, האם קיים חשש ממשי לגידול, וכן היה עליהם להעמידה על מידת חיוניות הניתוח ודחיפותו ולציין שקיים סיכון שהטיפול עלול לגרום לה לשיתוק.



נ"ד לגבי עצם הצורך בקבלת הסכמה מדעת כפי שהסבירה כב' השופטת בייניש, אין מחלוקת בינה לבין דעת הרוב, מפי כב' השופט ת. אור, כמצויין בפיסקה 5 בפסק דינו של כב' השופט אור.
המחלוקת באותו פסק דין ע.א. 2781/93, מתמקדת בקשר הסיבתי בין התרשלות הרופאים לבין הפגיעה הגופנית, דהיינו, כפי שמסביר כב' השופט ת. אור בפיסקה 6 של פסק דינו:



"היה על המערערת להראות שלו היה ניתן לה הסבר כנדרש לענין ביצוע הביופסיה - חשיבות ביצועה לעומת סיכוניה - לא היתה מסכימה לביצוע הביופסיה. אולם, אם יתברר שגם לאחר הסבר כזה היתה המערערת מסכימה לביצוע הביופסיה, שוב אין לומר שמחדלם של הרופאים בקבלת "הסכמה מדעת" הוא זה שגרם לנזק אשר נגרם עקב ביצוע הביופסיה. כלומר, שבמקרה כזה אין לקבוע כי העדר קבלת הסכמה כאמור הוא שגרם לנזק".



באותו מקרה ע.א. 2781/93, הגיע כב' השופט ת. אור למסקנה, הן לפי מבחן סובייקטיבי והן לפי מבחן אובייקטיבי, כי יש להניח במידת וודאות גבוהה ביותר שהביופסיה היתה מתבצעת בהסכמת המערערת גם אם כל העובדות הרלוונטיות לצורך קבלת הסכמתה היו מובאות לידיעתה. (פיסקה 7 בפסק הדין של כב' השופט אור).



ממשיך וכותב כב' השופט אור בסעיף 9 של פסק דינו בענין הנ"ל:



"כדי להכריע בשאלה זו, על בית המשפט להביא בחשבון את סוג הטיפול אותו קיבל החולה ואת מידת חיוניותו, אל מול הסיכון הטמון בו, ולהעריך את תגובתו המסתברת של החולה על פי אמות מידה של חולה סביר בנסיבות דומות".



באותו ענין, הגיע כב' השופט ת. אור למסקנה שהנסיבות מצביעות על כך שהמערערת היתה מסכימה לביצוע הביופסיה הואיל והצורך בבדיקה נועד לברר האם קיימת סכנה חמורה לבריאותה בגלל גידול ממאיר, היה לה גם אמון ברופאים של המשיבים, וככל אדם בר דעת היתה גם היא מסכימה לכך (פיסקה 11 של אותו פסק דין).



וכן ציין כב' השופט ת. אור בפיסקה 10 (א') של פסק דינו כי בחקירת המומחים לא הוצגה בפניהם כל פרופוזיציה לפיה ניתן היה לבצע את הבירור בדרך אחרת שיהיה בה סיכון פחות מאשר ביצוע ביופסיה שכרוכה בהתערבות כירורגית.



נ"ה מהתם להכא:



בענייננו נבע הצורך בביצוע ניתוח כריתת הרחם מחמת שהתובעת סבלה מדימומים וכפי שמציין ב"כ התובעת בסיכומיו בעל פה עמ' 50 :



"אין לנו טענה כנגד הצורך עצמו לבצע הניתוח. ההמלצה לבצע את הניתוח היתה מוצדקת".



מציינת התובעת בפיסקה 6 (א') של תצהירה, שאשפוזה לניתוח כריתת הרחם בא לאחר שנמצא כי היא סובלת מהתפתחות מיומות ברחם, ולפי האמור בחוות דעת פרופ' איצקוביץ נ4/, עמ' 2 סיפא, גם סבלה התובעת מאנמיה משמעותית בגין הדימומים.


כעולה מעדות התובעת בעמ' 28 לפרוט', סבלה התובעת מדימומים ממושכים בזמן מחזור (10ימים בערך) וכתוצאה מכך הרגישה חולשה ועייפות ונטלה ברזל בצורת כדורים, ותכשיר נוסף להקלת הדימומים. הגניקולוג שאצלו נבדקה התובעת הציע לה לבצע כריתת רחם והיא נתנה הסכמתה לכך. (עמ' 29 לפרוט').



בטרם ניגשה לביצוע הניתוח עברה התובעת בדיקה אצל מנהל המחלקה פרופ' דוד, שהמליץ בפניה לעבור ניתוח כריתת רחם. (עמ' 29 סיפא - עמ' 30 לפרוט').



נ"ו בנסיבות אלה אני סבור שגם אם ההסבר שקיבלה התובעת ערב ביצוע הניתוח, לא ענה על ההסבר הנדרש לצורך קבלת "הסכמה מדעת", ולא היה בהסבר כדי להניח את הדעת מבחינה זו שלא הובהר לתובעת הסיכון, גם אם סיכון בהחלט קטן, להתהוות פיסטולה, על כל המשמעויות הנובעות מכך באשר לנכות, מגבלות, ופגיעה באיכות החיים, הרי לא הוכח הקשר הסיבתי בין ההתרשלות באופן מתן ההסבר לבין הנזק שנגרם, דהיינו, לא הוכח שאלמלא נמנעה ההתרשלות היה נמנע הנזק, שכן, לאור הסבל שנגרם לתובעת מן הדימומים, האנמיה, והחולשה הכרוכה בכך, וההמלצה שקיבלה מן הגניקולוג לגשת לביצוע ניתוח כריתת הרחם, בגלל המיומות והדימומים הכרוכים בכך, הדעת נותנת שהתובעת היתה נותנת הסכמתה לביצוע הניתוח, גם אילו היתה מקבלת הסבר מקיף יותר, כפי שחייבת היתה לקבל, מה עוד, שבעדויות כפי שהונחו בפני בית המשפט, גם לא הוצגה כל פרופוזיציה אחרת לטיפול בבעיית המיומות והדימומים של התובעת, ללא התערבות כירורגית.



מבחינה זו דומה ענייננו לנסיבות כפי שפורטו על ידי כב' השופט ת. אור בפיסקה (10 א') של ע.א. 2781/93, דהיינו, משלא הובאה ראיה לאפשרות רפואית טיפולית אחרת, הרי האמצעי הסביר היחיד שנותר לטיפול בבעיית המיומות והדימומים של התובעת, הוא ניתוח כריתת הרחם, והרי ב"כ התובעת עצמו ציין בסיכומיו, עמ' 50, שאין טענה מצד התובעת כנגד הצורך לבצע את הניתוח וההמלצה לביצוע הניתוח היתה מוצדקת. אם כך מדוע לסבור שהתובעת לא היתה נותנת הסכמתה, גם אילו היתה מקבלת הסבר מקיף יותר, כפי שראוי היה שתקבל.



לכן, אין לקבל את טענות התובעת שנגרם לה נזק מחמת שלא ניתן לה ההסבר הראוי בטרם נתנה הסכמתה לביצוע הניתוח.



לאור המסקנה שאליה הגעתי, בפיסקה ל' של פסק-הדין, נושאות הנתבעות בחבות בגין רשלנות ביחס לאופן ביצועו של הניתוח, והנזק שנגרם לתובעת כתוצאה מכך.



נ"ז התוצאה מכל האמור לעיל היא, שאני מקבל את התביעה ומחייב את הנתבעות, ביחד ולחוד, לשלם לתובעת את הסכום של 721,454 ש"ח, בתוספת שכ"ט עו"ד בשיעור של 17.5% מן הסכום שנפסק ומע"מ כחוק על שכר הטרחה, שישאו הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק מהיום ועד התשלום המלא בפועל.



כמו כן ישלמו הנתבעות, ביחד ולחוד, את אגרת המשפט שהתובעת נשאה בה בסכום של 645 ש"ח, בצרוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 7.8.96 ועד התשלום המלא בפועל, ואת יתרת אגרת המשפט תשלמנה הנתבעות ישירות לקופת בית המשפט לפי דרישה שתמציא המזכירות למשרד ב"כ הנתבעות.



כמו כן תשלמנה הנתבעות, ביחד ולחוד, לתובעת את הוצאות הכנת חוות הדעת הרפואיות של הד"ר נ. זילבר ושל הד"ר פ. וייל, וכן חוות דעתה של הגב' נגה זיו, ולרבות הוצאות הופעתם של עדים אלה בפני בית המשפט, לפי קבלות שימציא ב"כ התובעת לב"כ הנתבעות, בצרוף הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק ממועד ביצועו של כל תשלום ועד הפרעון בפועל, ואולם אם תהיה מחלוקת בין הצדדים ביחס לשיעור הוצאות עדים אלה או מי מהם, יוכל כל צד להגיש בקשה מתאימה לבית המשפט.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ניתוח באשכים

  2. ניתוח מיתרי הקול

  3. ניתוח קטרקט בעין

  4. סקוליוזיס - ניתוח

  5. לפרוטומיה – ניתוח

  6. חוב כספי על ניתוח

  7. עקירת עין - ניתוח

  8. פוליפים באף - ניתוח

  9. ניתוח PRK – סיכונים

  10. ניתוח קיסרי סיכונים

  11. וריקוצלה ניתוח

  12. ניתוח קיסרי שני

  13. אינטובציה ניתוח קיסרי

  14. החזר הוצאות ניתוח דחוף

  15. זיהום בגלל ניתוח

  16. עקרות בגלל ניתוח קיסרי

  17. מנגנון קרישת דם - ניתוח

  18. הסכמה מדעת לניתוח

  19. ניתוח בכף היד - סיכונים

  20. ניתוח סינוסים - סיכונים

  21. ניתוח מעקפים ביטוח לאומי

  22. הסברים לפני הסכמה לניתוח

  23. ניתוח להגדלת חזה - זיהום

  24. ניתוח לב ילדים - סיכונים

  25. ניתוח טרכאוסטומיה

  26. ניתוח קיסרי - פיגור שכלי

  27. השארת חפץ בגוף אחרי ניתוח

  28. ניתוח לסת - סיכונים

  29. ניתוח באיבר מין – פיצויים

  30. ניתוח הגדלת חזה - סיכונים

  31. ניתוח כריתת רחם - סיכונים

  32. ניתוח קיסרי סיבוכים

  33. פיטורים לפני ניתוח

  34. אין אונות לאחר ניתוח

  35. ניתוח לפרוסקופיה – סיכונים

  36. ניתוח קיסרי - הרדמה

  37. ניתוח קיצור קיבה - סיכונים

  38. היפרדות רשתית העין - ניתוח

  39. מרפק טניס – ניתוח – סיכונים

  40. ניתוח לאסיק - סיכונים

  41. ניתוח קטרקט - סיכונים

  42. ניתוח באשכים - סיכונים

  43. טופס הסכמה לניתוח גוויה

  44. ניתוח לייזר בעיניים - סיכונים

  45. ניתוח כריתת בלוטת התריס

  46. ניתוח לייזר - הסכמה מדעת

  47. דימום תוך מוחי - ניתוח ביופסיה

  48. תביעה נגד פרופורציה - ניתוח אף

  49. השארת גוף זר במהלך ניתוח

  50. ניתוח שלפוחית השתן - דליפת שתן

  51. ניתוח בבטן עקב תאונת דרכים

  52. הסבר על סיכונים לפני ניתוח

  53. ניתוח אלקטיבי - הסכמה מדעת

  54. ניתוח בלוטת התריס - סיכונים

  55. עובר במצג עכוז - ניתוח קיסרי

  56. הוצאת אבן מכיס המרה - צהבת חסימתית

  57. ניתוח לייזר בעיניים - עיוורון

  58. וריד השער – ניתוח - כמה אחוזי נכות ?

  59. ניתוח כתוצאה מאבחון שבר במרפק

  60. פי הטבעת - ניתוח להוצאת גוף זר

  61. השתלת כליה בחו"ל - החזר הוצאות

  62. פציעת ירי קליע - ניתוח להוצאת רסיסים

  63. ניתוח לייזר להסרת משקפיים לאסיק

  64. אפילפסיה בתינוקות - ניתוח קיסרי

  65. ניתוח יישור מחיצת האף - סיכונים

  66. ניתוח לסגירת מעבר הוושט – תביעת נזיקין

  67. ניתוח לייזר להסרת משקפיים - סיכונים

  68. השארת גוף זר לאחר ניתוח – תביעה נגד סורוקה

  69. סיכון לעיוורון והפרדות רשתית בניתוח

  70. ניתוח מעיים / ניתוח קיבה - כמה אחוזי נכות ?

  71. בדיקת זיאופטיקס - ניתוח לייזר להסרת משקפיים

  72. האם חברת ביטוח לא מסכימה לכסות ניתוח בחו"ל ?

  73. נטען שרופא החתים על טופס הסכמה לניתוח ללא הסבר

  74. חובת הרופא להסביר לחולה את הסיכויים והסיכונים בניתוח

  75. ניתוח כריתת האפנדיקס בוצע בידי שני מתמחים, ללא נוכחות, או השגחת כירורג בכיר.

  76. מצב אחר ניתוח מניסקוס ללא הפרעות ונכותו הינה בשיעור 1% נכות בהתאם לסעיף 48 (2) ז'III למבחני הנכות

  77. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון