פסק דין ענינו של פסק דין זה בדיון בשאלת רשלנות רפואית. האם גרם הנתבע, ד"ר סובחי, ברשלנותו, לנזקים הנטענים של התובע. העובדות הצריכות לענין התובע, יליד שנת 1951, הוא איש גדול ממדים, ובעל משקל עודף. בשנת 1993 עבר התובע ניתוח קיצור קיבה בשל השמנת יתר ממנה סבל. הניתוח בוצע בבית החולים 'סורוקה' בבאר-שבע בידי פרופ' אילן חרוזי. לאחר הניתוח סבל התובע מתופעה של בקע בדופן הבטן. מהחומר הרפואי שהוצג בפני עולה כי בפברואר 1995, בשל הבקע שהופיע כבר לאחר הניתוח הראשון, סבר פרופ' חרוזי כי על התובע לבצע ניתוח לתיקון הבקע. (נספח ב' לתצהיר התובע). התובע לא מיהר לבצע את הניתוח, מאחר שפרופ' חרוזי, לטענתו, לא ראה כל דחיפות לבצוע הניתוח. רק בסוף שנת 1997 פנה לנתבע לביצוע ניתוח לתיקון הבקע. התובע פנה לד"ר ויטמן, רופא ראשי של קופת חולים שהמליץ לתובע לפנות לנתבע כדי לעבור ניתוח משולב שיתן מענה לבקע וכן לבעית השמנת היתר, מאחר ש"ההשפעה של הניתוח לקיצור קיבה משנת 1993 החלה להתפוגג..." (סעיף 9 לתצהיר התובע). התובע קיבל ההמלצה ונותח. לאחר הניתוח פרץ זיהום, שהפך להיות שגרתי; התובע סבל מזיהומים רבים, והוא נאלץ לחזור ולבצע ניקוז של הזיהומים. במשך שנתיים וחצי ביקר התובע פעמים רבות אצל הנתבע, שטיפל בו טיפול שמרני, ניקז המוגלה, חבישה וטיפול אנטיביוטי. בהמשך הוצא 'כפתור' שהותקן במהלך הניתוח, לאחר מכן גם הוצאה צינורית שקישרה בין הכפתור לבין הטבעת השיכת לניתוח לקיצור הקיבה. משלא הועילו כל הטיפולים השמרניים נותח התובע פעם נוספת ע"י הנתבע, ניתוח בו הוצאה הטבעת; יודגש כי הוצאת הטבעת משמעה המעשי- ביטול תוצאת הניתוח לענין השמנה, קרי בוטל האפקט הניתוחי של קיצור הקיבה. אלא שגם ניתוח זה לא הועיל, והזיהומים לא פסקו; הנתבע המשיך בטיפולים לניקוז המוגלה שהצטברה בגופו של התובע, אם בדרך של ניקוז מקומי ואם בדרך של ניתוחים בהרדמה מקומית. משלא הועיל הטיפול השמרני והיה הכרח לשוב ולנקז את הזהומים, סבר הנתבע כי יהיה נכון להוציא חלק מן הרשת "תוך תקווה כי די יהיה בטיפול השמרני וחיתוך חלק רשת מסוים כדי לטפל במצבו של התובע ולמנוע זיהומים נוספים" (סעיף 34 לתצהיר הנתבע). לאחר הוצאת חלק מהרשת ולאחר הבדיקה ביום 22.11.00 שמצאה כי "... החתכים בשלבי סגירה. לא היו סימני זיהום פעיל,..." הוזמן התובע לביקורת אך לא שב אליו וחזר לטיפולו של פרופ' חרוזי. פרופ' חרוזי פנה להוציא את הרשת שהיוותה מקור לזיהום, אך הניתוח שנערך בתובע לא איפשר הוצאת הרשת בשלמות ומשכך עבר התובע, והוא המשיך לעבור ניתוחים ופרוצדורות להוצאת חלקים מהרשת. טענות הצדדים לטענת התובע - התרשל הנתבע בדרך הטיפול בו, החל מהפגישות והבדיקות הטרום ניתוחיות, בכך שלא התיחס לנסיבות הרפואיות הספציפיות של התובע, וכן בכך שבחר להשתמש בניתוח ברשת פרולין השונה מהמתחייב ושונה מזו שהוסכם עליה, ולא התקין רשת מסוג גורטקס שהיתה מונעת זיהומים וניתנת להוצאה מגוף המנותח בקלות ניכרת אם נוצרים זיהומים, ובאלה גרם לתובע סבל רב בשל הניתוחים הרבים שנאלץ לעבור במהלך התקופה הפוסט ניתוחית. לטעמו של התובע לא איתר הנתבע את הבעיה שגרמה לזיהום בבטן ולא הוציא לאלתר את הגופים הזרים ואת הרשת. הבקע הענק שנוצר במהלך התקופה ולאחר הוצאת הרשת בחלקים גרמו לסבל רב ולבקע ענק, וכתוצאה מכל אלה נגרמה לתובע נכות בשיעור של 100% (מהמל"ל)- לנזק זה אחראי הנתבע, לטענת התובע. מנגד טען הנתבע כי התובע טופל בעבר בהשמנת היתר באמצעות ניתוח לקיצור קיבה וכבר לאחריו סבל מבקע ענק בצלקת הניתוחית, קרי, עובר לתחילת הטיפול אצל הנתבע. לטענתו אין קשר סיבתי בין הניתוח שביצע לבין מצבו של הרפואי של התובע. דרך הטיפול בתובע נעשתה בשיקול דעת לגיטימי וחלק מהבעיות שנגרמו לאחר הניתוח הן במהלך הטבעי של ניתוחים מסוג זה, והזיהומים וכל שאירע לאחר הניתוח כמתואר עלול להתרחש כתוצאה טבעית מהניתוח, בשל מצבו הרפואי של התובע עובר לניתוח. לענין השימוש ברשת הפרולין, טוען הנתבע כי הרשת בה השתמש לטיפול בבקע, היא רשת המקובלת לשימוש ובאה לתת מענה למצבו של התובע, כי בנסיבות שלעניננו הרשת הנכונה להתקנה היא הפרולין ומעולם לא התחייב להשתמש ברשת אחרת, ובודאי שלא התחייב בפני התובע להתקין רשת גורטקס בה אינו נוהג להשתמש, וממילא השימוש בה פחת פרק זמן לפני הניתוח. שאלת האחריות השאלות להכרעה הן, האם עמד הנתבע בדרישות הרפואיות לביצוע הניתוח או שהיתה התרשלות מצדו בביצוע הניתוח, במעקב לאחר הניתוח ובדרך טיפולו במהלך כל התקופה עד להוצאת הטבעת והרשת. אם המענה לשאלה שלעיל חיובי, מתחייבת השאלה האם קיים קשר סיבתי בין הטיפול הרשלני למצב הרפואי של התובע, לאור מצבו עובר לניתוח נושא התביעה, ועוד מתחיבת השאלה, אם היה הנתבע נוהג באופן אחר ולא כפי שעשה בפועל- האם היתה תוצאת הניתוח שונה. בטרם תבחן הרשלנות הנטענת, חשוב להזכיר את הדברים הבאים: "השאלות המתעוררות בבתי המשפט בעניין רשלנות רפואית, הן: קיום חובת הזהירות והפרתה, נקיטת פעולות העולות בקנה אחד עם רמת הזהירות הסבירה הנדרשת מרופא, הקשר הסיבתי בין הפרת חובת הזהירות לבין הנזק שנגרם לחולה, עקב כך.... הרופא אינו חייב להצליח בטיפול. לעתים הניתוח נכשל והטיפול אינו עולה יפה. במקרים רבים החולה נפטר בעת הטיפול או לאחריו. יש שהמחלה מחריפה למרות הטיפול. כך נאמרו הדברים בפסיקה: "...לא כל טעות מהווה רשלנות. אי הצלחתו של ניתוח או נזק שנגרם בעטיו אינם, כלשעצמם, מקיימים חזקה או מסקנה של רשלנות רפואית (ראה בספרם של ד"ר עדי אזר ז"ל וד"ר אילנה נירנברג רשלנות רפואית (פרלשטיין גינוסר, מהדורה שניה, 2000), בעמ' 316; בד"נ 1833/91 קוהרי נ' מ"י). הרשלנות הנטענת בטענותיו של התובע מספר טעמים לקביעת רשלנות הנתבע (סעיף 31 לכתב התביעה וסעיף 1 עמ' 4 לסיכומיו), טענות שיבחנו להלן: 1. הנתבע התרשל כלפי התובע בכך שלא התקין במהלך הניתוח רשת מסוג גורטקס ולא השתמש בחוטי גורטקס, אלא ברשת וחוטים מסוג אחר - פרולין. לטענת התובע אם היה הנתבע מתקין רשת מסוג גורטקס, במקרה של זיהום, כפי שאירע בענינו, נקל היה להוציא מהבטן את הרשת בשלמותה, מאחר שרשת הגורטקס אינה עוברת אינקורפרציה, ועל כן במקרה של הופעת זיהום ניתן להוציאה בשלמות. הנתבע הבהיר כי כלל אינו משתמש ברשת מסוג גורטקס ובבית החולים איכילוב בו הוא עובד, אין משתמשים ברשת זו. "במרכז רפואי בתל אביב, איפה שאני עובד, אנחנו משתמשים ברשת מסוג גרולן (צ"ל 'פרולין'- א.נ.ח) שהוכיחה את היעילות שלה, ואיננו משתמשים בשום רשת אחרת... לא חשבתי שיש מקום להשתמש ברשת גרועה יותר מזאת שאני השתמשתי בה" [עמ' 26] . עוד ציין הנתבע כי: "ת.לא הוכח בשום מקום ששימוש ברשת אחרת עדיף על שימוש ברשת שעוברת אינקופורציה. במחלקה שאני עובד בה משתמשים ברשת פרולן באופן שגרתי. ש. פרופ' אילון עצמו אומר שיש אפשרות להשתמש ברשת שקל יותר לשלוף אותה במקרה של זיהום. ת. רשת הגורטקס לדעתי היא פחות טובה. כשאנחנו עושים ניתוח אנחנו רוצים להצליח בניתוח ולא חושבים דווקא על איך להוציא את הרשת במקרה של זיהומים. ש. אם פציינט שיש סיכוי טוב שיצטרכו להוציא את הרשת לאור העבר שלו, עדיין לא חושבים על זה או שזה עדיין רוטינה? ת. רשת גורטקס היא רשת לא טובה לטיפול בבקעים גדולים. רשת הפרולן היא רשת מצויין לטיפול בכך. ש. פרופ' אילון לא מדרג את הרשתות אלא לפי האפיון שלהם. אתה מדרג אותם? ת. לדעתי רשת הפרולן היא יעילה וטובה יותר עם סיכויי הצלחה טובים יותר. לכל רשת יש יתרונות וחסרונות. לדעתי היתרונות של הרשת עולים על החסרונות". (עמ' 31 - 32) (כל ההדגשות בציטוטים המובאים בפסק דין זה אינם במקור, אלא אם צוין אחרת - א.נ.ח) בחירה בשיטת טיפול אחת מבין מספר שיטות טיפול ידועות ומוכרות, לפי ההבנה המקצועית של הרופא, אינה מהווה התרשלות, (ספרו של פרופ' כרמי בריאות ומשפט- כרך א' (נבו הוצאה לאור, 2003) בעמ' 190-191 והמובאות שם), גם אם בראיה שלאחר מעשה, בחירה של אחת משיטות הטיפול גרמה לנזק. (ראו ע"א 323/89 פכרי קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות פ"ד מה(2), 142; וכן בספר רשלנות רפואית הנ"ל בעמ' 364-366; ובספר בריאות ומשפט של פרופ' כרמי, שם). כאמור, בחר הנתבע לנתח ולטפל בבקע ע"י שימוש ברשת מסוג פרולין, שיטה שלהבנתו ולנסיונו עדיפה ככלל על השימוש ברשת מסוג גורטקס בסוג כזה של ניתוחים, וממילא במקרה הספציפי של התובע. גם פרופ' איל, המומחה מטעם התובע, שנחקר בבית המשפט, אישר (עמ' 5) כי אכן יש מספר סוגי רשתות טיפוליות במקרים כגון הטיפול שעבר התובע וכי "אני לא טענתי בחווה"ד שלי שהיו צריכים להשתמש ברשת כזאת או אחרת" (עמ' 6), "אין אפשרות לומר שבניתוחים האלה משתמשים ברשת מסוג כזה או אחר, כי כל ניתוח מהווה בעיה בפני עצמה" (עמ' 7). לדבריו אלה של פרופ' איל מצטרף פרופ' אילון, המומחה מטעם הנתבע, שאישר קיומם של מספר סוגי רשתות והוסיף כי, "... לכל רשת יש יתרונות וחסרונות. ש. החסרון של רשת פרולן שהיא עוברת אינקופורציה בגוף ולכן צריך מסיבה מסויימת להוציא אותה זה קשה ואולי בלתי אפשרי. זה נכון? ת. זה גם חסרון וגם יתרון. זה לא חסרון בלבד, זה בדיוק היתרון שלה. ש. האם לגבי בן אדם שמועד לזיהומים ומועד גדול לזיהומים, צריך לקחת את זה בחשבון גם כחסרון? ת. להפך. אני גם פירטתי בחווה"ד שאם קורה שיש זיהום בפצע ניתוח ששמו בו רשת, בגלל שהרקמה צומחת לתוך הרשת לפעמים התהליך הדלקתי מוגבל לאזור חלק של הרשת בלבד, ואז לפעמים על ידי הוצאת אותו קטע קטן של הרשת אפשר להתגבר על התהליך הזיהומי מבלי שיש צורך להוציא את הרשת כולה. לעומת זאת, אם יש זיהום בדרך כלל ברשת בטלאי של גורטקס בגלל שהגורטקס לא עובר אינקופוציה לרקמה, הרי שהתהליך הדלקתי מערב את כל שטח הטלאי ואז ברוב המקרים צריך להוציא את כל הטלאי. ש. לכן אם התהליך הדלקתי או התפשט כבר על כל אזור הרשת או לא זוהה בזמן, יהיה קושי גדול כשיש רשת להוציא אותה? ת. בהחלט. יכול להיות קושי ויש מצב שלא משתלטים על התהליך הזיהומי..." (עמ 42- 43)...... "לגבי סוגים שונים של רשתות, תיקון של בקעים בדופן הבטן, במיוחד בבקעים גדולים, יש שיעור חזרה גבוה של הבקעים האלה לאחר טיפול בניתוחים. החזרה הזאת יכולה להיות עד כדי סדר גודל של 30-50%. אין טכניקה אחת טובה שמקובלת על ידי כל הכירורגים שבה משתמשים לתיקון בקעים גדולים. לכל הטכניקות האלה יש אפשרות של חזרה של הבקע ולכן יש טכניקות שונות לטיפול בבקעים. הזכרנו וגורטקס. אנחנו היום משתמשים בחומר ביולוגי (פרה) בגלל הבעייתיות שיש ברשתות שיש את היתרונות והחסרונות של גורטקס יש שורה גדולה של מוצרים עם שילובים שונים של רשתות וחומרים שונים". (עמ' 44) ראיתי להביא בהרחבה ציטוטים מדברי המומחים שהופיעו בבית המשפט, כדי להצביע על כך שמוסכם על שניהם שמספר שיטות טיפול אפשריות, שהשימוש ברשת אחת על פני השניה כשלעצמו אינו מהווה התרשלות, ועל כן לא הוכחה התרשלות הנתבע בבחירה שעשה, בשיטה אחת לעומת האחרת ואפילו ניתן לומר כי לשיטה זו יתרון במקרה של התובע הספציפי, הדברים שלעיל, טובים גם לטענה לגבי השימוש בחוטי פרולין לחיבור הרשת מהסוג בה בחר הנתבע להשתמש, ואין מקום להרחיב. 2. התובע טוען כי הנתבע הפר את ההסכם ביניהם, על פיו התחייב הנתבע להשתמש ברשת ובחוטים מסוג גורטקס. ההתרשלות שמייחס התובע לנתבע מבוססת על עילה בתחום דיני החוזים. לא הוכח לי שבין הצדדים נכרת חוזה ספציפי שענינו שימוש ברשת ובחוטים מסוג גורטקס. הנתבע הבהיר בעדותו ובתצהירו (כפי שגם ציטטתי לעיל) שכלל אינו משתמש ברשת ובחוטים מסוג גורטקס, וכבר מטעם זה אין בראיות שהובאו בפני אינדיקציה כלשהי לכריתת חוזה לענין השימוש בסוג גורטקס, וממילא אין מקום לטענה של מפגש רצונות המתחייב להוכחת קיומו של חוזה מחייב. 'החוזה', אם ניתן לכנותו כך, שנכרת בין השניים, מדבר לכל היותר על הסכמות מכללא שמקורם ביחסי רופא- חולה, ובחובות המוטלות על הרופא במסגרת הטיפול בחולה, חובות הקבועות בדין ובפסיקה. כאמור, אני דוחה הטענה בהעדר ראיות. 3. התובע טוען כי הנתבע התרשל באיתור בעית הזיהום בבטן, ובכך שלא הוציא את הגופים הזרים שהוכנסו לגופו במהלך הניתוח וגרמו לזיהום בעיקר כשהתברר שהזיהום מתמשך. נסיבות המקרה מלמדות, מנקודת מבט רטרוספקטיבית, כי הזיהומים שהתגלו בבטן של התובע, נמשכו על פני שנים מספר, תקופה בה נאלץ התובע לשוב לבית החולים פעם אחר פעם לביצוע פרוצדורות של ניקוז של הזיהום. פרופ' איל, המומחה מטעם התובע,מציין בחוות דעתו כי: "אחרי שרואים שנסיונות מספר לטיפול בדלקת לא עולים יפה יש לגשת לטיפול רדיקאלי ולהוציא את החומר הזה בכללותו וזה גם בהתחשב שבנוכחות סוכרת, דלקת יכולה להיהפך למצב שלא ניתן להשתלט עליו וכתוצאה מזה אפילו יכולה לסכן חיים. כשמתחשבים בפתופיזיולוגיה הידועה של דלקות מסוג הנדון ברור הוא שזה לא כורח המציאות "לסחוב" מצב של דלקת תקופה כה ארוכה (יותר משלוש שנים) ולנטרל את החולה". (עמ' 2 לחוות הדעת). גם פרופ' אילון, המומחה מטעם הנתבע סבר כי : "במקרה של מר בוקין ניתן אולי בדיעבד שד"ר סובחי צריך היה להגיע מוקדם יותר להחלטה להוציא את הגופים הזרים שהושתלו בגופו, כדי להשתלט על התהליך הזיהומי. מאידך, אי אפשר להתעלם מהמשמעויות של הוצאת הטבעת ורשת ה כפי שצויין לעיל". את הסיפא לדבריו מבסס המומחה בעדותו, כי "ברגע שמוציאים חלק מהאלמנטים שנחוצים לטבעת שהושמה כטיפול בהשמנת יתר חולנית, מבטלת את האפקט. אם את יכולה להשתלט על הזיהום רק על ידי הוצאת הפורט, אז יש לזה יתרון שאפשר להוסיף אחר כך רק את הפורט ואני מניח שזה היה השיקול של ד"ר סובחי שהוציא את הפורט. בתקופה שעד החזרת הפורט האפקט מושהה". (עמ' 47 ). ההנחה של פרופ' אילון אושרה ע"י הנתבע בעצמו שאמר כי, "ת. לס' 33 המטרה שלי היתה לא לבטל את האפקט של ניתוח הבקע ולכן עשיתי ניתוח כאמור בס' 33 לתצהירי שמטרתו היתה לכרות חלק מהרשת על מנת לשמר את האפקט של הניתוח. ש. למה רק באוקטובר 2000 אתה מחליט להוציא חלק מהרשת? ת. לא היה צורך לפני כן. בניקוזים הקודמים שהיו לא היתה עדות לזיהום ברשת. אני רציתי להצליח בניתוח הבקע כי את צריכה להבין שהוצאת הרשת זה הביטול של אפקט הניתוח הבקע וחזרה של בקע ענקי. "....ת. החלטה לגבי ניתוח להוציא גוף זה היא פונקציה של הסבל של החולה, המשך ההפרשה ותוצאות של ההוצאה. לפעמים טיפול של חודשים רבים בחתך מזוהם של רשת יכול להצליח. אם אין מצב זיהומי קשה שמחייב טיפול מיידי של הוצאת כל הגוף הזר אין מה לרוץ ולהוציא". אומר כבר כי בעדותו מבהיר הנתבע בתשובותיו המפורטות לשאלות ב"כ התובע, כי איתר את הזיהום שפרץ בכל פעם, והדגיש כי התיחסותו לזיהומים נבעה מהנסיון להשתלט על הזיהומים כדי לעשות כל שניתן פתור את בעית הזיהומים בדרך שמרנית ולא לבטל את האפקט הניתוחי, אפקט שהתיחס לשתי בעיות חמורות שלפתרונן נערך הניתוח, השמנת היתר והבקע. בתיאור ארוך ומפורט החל מעמ' 35, מסביר את דרך פעולתו ההדרגתית, הכל כדי לשמר את תוצאות הניתוח, וגם מבהיר כי כל העת בדק את התובע "כדי לוודא שאין נזק מעבר לכך"(עמ' 39). אומר כי גם המומחה מטעם התובע לא הצביע על תקופה מדויקת בה יש לנתח ולהוציא את הגופים הזרים (טבעת, רשת, פורט וכו'...) לאחר התפתחות זיהום, משמע כי נתון הדבר לשיקול דעת המנתח, לאור הנתונים הספציפיים של החולה. עוד הסקתי מעדות הנתבע כי הוא היה מודע לזיהומים במקומות השונים, החל מהרשת ועד הפורט, אך הוא סבר כי אין למהר ולבטל את האפקט הניתוחי, אם ניתן להתגבר על הזיהום הנקודתי, ולו לנסות לעשות כן; הנתבע חזר והדגיש כי משמעות ביטול האפקט הניתוחי הוא סכנה של ממש לבריאותו של התובע מאחר שהתובע כבר עבר ניתוח אחד שתוצאתו התבטלה בעצם השמנת היתר, ועל כן ניסה לעשות כל שביכולתו שלא לבטל באחת את האפקט הניתוחי, ע"י הוצאת הגופים הזרים. כפי שהובהר ע"י המומחה מטעם הנתבע וע"י הנתבע בעצמו, אחד מיתרונות רשת הפרולין, היא האפשרות להוציא חלקים ממנה בנקודות בהן קיים זיהום, ואין חובה וגם לא צורך להוציא את כל הרשת ובכך לבטל את האפקט הניתוחי, במקרה של זיהום נקודתי. מהעדויות ששמעתי בבית המשפט הסקתי כי הנתבע לא התעלם מהסבל של התובע (שאף לא נטען) וגם לא מהטיפולים הרבים שנאלץ התובע לעבור, להיפך, מצאתי כי הנתבע טיפל בזיהומים ועשה כמיטב יכולתו, תוך שימוש בשיקול דעת לגיטימי, ונסיונות להשתלט על הזיהום בדרכים נקודתיות בשל רצונו "להצליח בניתוח הבקע, כי את צריכה להבין שהוצאת הרשת זה הביטול של אפקט הניתוח והבקע וחזרה של בקע ענקי" (עמ' 38 ש' 6-7). "בית המשפט ייזהר מלפסול שימוש הרופא בשיקול הדעת המקצועי המופקד בידו.... הרפואה אינה מדע מדויק. הטיפול הרפואי אינו מהווה ערובה לריפוי, והרופא אינו מבטח לכל כשל רפויי... תפקידו של של מקצוע הרפואה הוא להביא מזור ומרפא לחולים, אך לא ניתן לחזות מראש את כגל הסיכונים האפשריים הכרוכים בטיפול הרפואי. מכאן, שאין בהכרח להסיק מכל ניתוח שלא עלה יפה, או מכל טיפול שלא ענה על הציפיות ולא הביא את התוצאות המקוות רשלנות מצד הרופא המטפל. השאלה אם משגה בטיפול מהווה התרשלות מותנית במבחן אם בעל מקצוע זהיר ומיומן היה נוהג כפי שנהג הנתבע. טעות בשיקול בדרך טיפול וריפוי או קביעת דיאגנוזה אינה רשלנות ובלבד שלא הוכח כי הטעות נבעה מחוסר ידע מקצועי או חוסר זהירות סבירה. במדע הרפואה הנסתר עדיין רב ואולי עולה על הידוע, לשיקולו של רופא, שיכול ויתגלה בדיעבד כמוטעה, אינו שיקול שאפשר לייחס לו חוסר זהירות סבירה" (ראה בספרו הנ"ל של פרופ' כרמי, בעמ' 215-217). בעניננו, מצאתי כי הנתבע שקל שיקולים רלבנטיים, הביא במסגרת זו את הסיכון שבהעדפת פעולה אחת על פני השניה, את התוצאה של העדפת דרך אחת על פני האחרת (ביטול האפקט הניתוחי) והעדיף, לאחר מחשבה ושיקול דעת אחראי ועניני, לנסות ולהתגבר על הזיהומים, ולא ללכת 'בדרך הקלה' של הוצאת הגופים באמצעות פרוצדורה אחת (ניתוח להוצאת כל הנקזים, הטבעת, הפורט וכל הגופים הזרים) וע"י כך לבטל באחת את האפקט הניתוחי. הנתבע ביכר להוציא חלק מהגופים הכל כדי לנסות ולשמר את האפקט הניתוחי תוך נסיון לטפל נקודתית בכל זיהום וזיהום (גם אם הדבר מחייב טיפול מתמשך וחוזר) והכל תוך מתן תשומת לב למצבו של התובע עובר לניתוח, לעובדה שכבר עבר ניתוח אחד לקיצור קיבה, וגם בהתיחס לכך שכבר הגיע אליו עם "בקע ענקי" (כמתואר בגליון הניתוח - נספח ד' לתצהיר הנתבע) ותוך רצון לשמר את האפקט הניתוחי הנוכחי שאולי יעלה בסופו להצליח. הסיכון העיקרי הנובע מהכנסת גורמים זרים לגוף הוא הזיהום, שבעתיים חשוף התובע לסיכון זה בשל נסיבותיו האישיות היותו חולה סוכרת, לחץ דם, בקע גדול ועוד, תחלואים כמפורט בחומר הרפואי ובעדויות, והנתבע היה ער בכל אותה עת לזיהומים שפרצו ותכפו, וניסה לטפל בהם, ולא אוכל לומר כי במעשיו אלה או במחדליו יש התנהגות רשלנית. אין באלה להביאני לחייב את הנתבע, בשל נסיונותיו הכנים לטפל בתובע בדרכים המתאימות לתובע שבפני, והכל על פי הנסיבות והפעלת שיקול דעת ראוי של הנתבע. 4. הנתבע התרשל בכך שלא התחשב בנתוניו האישיים של התובע, במצבו הרפואי והבריאותי בעובדה שהיה שמן וסוכרתי, נתונים המגדילים את הסיכון. לטענת התובע, לא ערך לו הנתבע בדיקות מקדימות עובר לניתוח, בודאי לא במידה המתחיבת ממצבו 'הרגיש', שכלל גם ניתוח להקטנת קיבה, שהיה סוכרתי, שסבל מאסטמה, מתת פעילות של בלוטת התריס, היפרטריגליצרידמיה, מחלת ריאות כרונית, בקע ענקי והשמנת יתר. למרות כל אלה 'זכה' התובע לטיפול שגרתי ואפילו לא נשלח, לטענתו, לבדיקות טרום ניתוחיות. טענה זו מבסס התובע על כך שהתיעוד הכולל את תוצאות הבדיקות נושא את תאריך יום הניתוח, מכאן בקש ללמדני כי הבדיקות נעשו ביום הניתוח, כי הן היו בדיקות רוטיניות ללא התיחסות מיוחדת למצב התובע. לעומת המסקנה הנלמדת מהמסמכים הבהיר הנתבע כי התובע נשלח לבדיקות טרום-ניתוחיות, בדיקות הנדרשות לרופא המרדים לצורכי הרדמה. לטענתו ערך את הבדיקות הנדרשות, ולא חרג מסטנדרט הזהירות הנדרש, וממילא לא פעל ברשלנות, גם לא בשלב הטרום-ניתוחי. "הערכת הסטנדרט וקביעתו נעשות בהתחשב במצב הידע הרפואי במועד מתן הטיפול ומן המפורסמות הוא שמצב זה משתנה חדשות לבקרים. ברם, יש לתת הדעת על כך שמהות הסטנדרט אינה משתנה, היינו המדובר בהתנהגות רופא מיומן וזהיר, אלא שרמת הטיפול הספציפית מוכתבת על-ידי נסיבותיו של כל מקרה. כך, לדוגמה תידחה טענה על כשלון אבחון בשל אי-שימוש במכשור נדיר או יקר, כאשר מכשור כזה אינו קיים בגלל סיבות מוצדקות.." (ראה בספרו של פרופ' כרמי הנ"ל בעמ' 183). מהתיעוד שצורף לתצהיר הנתבע (נספחים ב' ו-ג') למדתי כי התובע נשלח לבדיקות עובר לניתוח שכללו גם צילום, בדיקות דם וכו', בדיקות שהספיקו לנתבע לצורך עריכת הניתוח; הנתבע סתר את טענת התובע, שהבדיקות נערכו ביום הניתוח, והבהיר כי התובע נשלח לבצע הבדיקות עובר לניתוח וכי הבדיקות אינן מתבצעות ביום הניתוח ורק תוצאותיהן נרשמו בגליון הניתוח ביום הניתוח, זהו מהלך הפעולות הרגיל, ולא יתכן שהתובע עשה את הבדיקות ביום הניתוח, מאחר שלא ניתן לבצע בבית החולים את הבדיקות האמבולטוריות אלא הן נעשות מחוץ לבית החולים. משכך מצאתי כי הנתבע סתר את הטענה שהוסקה מהכתובים. (ראה הדברים בעמ' 25 ש' 7 - 24 ובמיוחד את הדברים המדגישים ש"אני ראיתי את הבדיקות האלה לפני הניתוח, כשהוא בא אלי לביקורת ב- 17.11. הוא בא אלי עם הבדיקות.אני רואה את הבדיקות. אם משהו לא היה תקין הייתי מציין את זה. אני לא צריך לכתוב בעצמי בקשר לבדיקות כי המרדים בודק אותו ואני רק בודק את הבדיקות." שם). מקובלת עלי כאמור עדותו של הנתבע לפיה נשלח התובע לבצע בדיקות, כאמור במסמכים, והתובע לא הוכיח ולו במעט כי על הנתבע היתה מוטלת חובה לערוך בדיקות נוספות מעבר לאלו שצוינו בגליון הניתוח. גם בחוות הדעת של פרופ' איל לא צוין שהנתבע החסיר בדיקה החיונית לניתוח, והתובע ניסה ללמוד מהחקירה הנגדית של פרופ' אילון המומחה מטעם הנתבע, (שאלות להן התנגדה ב"כ הנתבע בטענה של הרחבת חזית אסורה- אך למרות ההתנגדות המוצדקת כשלעצמה מצאתי להתיחס לטענה מאחר שממילא מצאתי לדחות אותה). כפי שציינתי, עולה מהמסמכים כי התובע נשלח לביצוע צילומים, בדיקות דם, בדיקות כימיות, בדיקות מלחים וכיו"ב, בדיקות הנדרשות לניתוח. התובע לא הוכיח כי היתה בדיקה ספציפית החיונית לניתוח האמור, שלא נעשתה (ע"א 323/89 פכרי קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות פ"ד מה(2), 142). אין מקום לטעון טענות כלליות על בדיקות שלא נערכו מבלי להוכיח שבדיקות נוספות מתחיבות, מבלי להוכיח רלבנטיות של בדיקות נוספות ומבלי להוכיח קשר בין הבדיקות הנוספות, שכאמור כלל לא הוכחה נחיצותן, לבין מצבו של התובע. על התובע חלה חובת ההוכחה איזו בדיקה ספציפית לא נעשתה ומה תרומת חוסר הביצוע, שלא הוכח כשלעצמו, למצבו של התובע. 5. עוד טען התובע טענות שונות ובהן, כי הנתבע השתמש במנקזים והיה עליו לדעת שהם מהווים גורם לזיהום; הנתבע התקין את הנקזים סמוך לצלקת הניתוחית; הנתבע הוציא את הנקז מוקדם מדי; הנתבע התרשל בכך שבעת סגירת הבטן לא שטף את הפצע בצורה נמרצת כנדרש; כי לא מנע 'שטח מת' בבטן של התובע בדרך של תפרים מקרבים; כי התקין את הרשת במיקום שאינו נכון; הנתבע התרשל בכך שלא נתן דחף של אנטיביוטיקה למניעת היווצרות זיהומים. כל הטענות האמורות, הינן טענות עובדתיות טעונות הוכחה באמצעות חוות דעת רפואית. אלא שבחוות הדעת של פרופ' איל, המומחה מטעם התובע מצאתי רק את הדרך הצריכה לטיפול, לטעמו: "מאחר ויש סיכון מוגבר להתהוות דלקות בפצעי ניתוח אצל חולים שמנים וסכרתיים, יש צורך לנקוט צעדים מתאימים בעת סגירת הפצע למניעת זיהום ואחד מהם הוא להגביל את השימוש במנקזים מאחר והם יכולים להוות גורם לזיהום וסכנה זו הולכת וגוברת עם הזמן וכמובן: בעת סגירת פצע הניתוח ממליצים גם לשטוף את הפצע בצורה נמרצת ויש כאלה שנותנים מנת דחף של אנטיביוטיקה באופן חד פעמי. יש צורך למנוע שטח "מת" ולשם כך שמים תפרים מקרבים... אין שום נתונים בדו"ח ניתוח על איזשהם אמצעים שכאלה וגם לא צוין גודל ה- patch של הרשת הפלסטית...". אין בחוות דעת המומחה מטעם התובע, כל טענה ספציפית כי הנתבע עשה או חדל מעשות פעולה רשלנית מהפעולות המנויות לעיל אלא ראה לציין בחוות דעתו באופן כללי, מהן הפעולות המתחייבות לדעתו במהלך הניתוח ולאחריו, אך הוא לא השכיל לציין האם הפעולות הללו נעשו, האם היה כשל בביצוע הפעולות או רק בחלק מהן - כל שציין הוא - מדריך לביצוע הניתוח ולפעולות שיש לבצע. לטענת המומחה, נעדר מדו"ח הניתוח רישום כל הפעולות שעשה הנתבע, ובהעדר ציון מיקום הרשת, שטיפת הפצע הניתוחי/הבטן, מיקום הנקזים וכיו"ב, הדו"ח פגום. אני מקבלת את דבריו של פרופ' אילון, המומחה מטעם הנתבע, שאמר בחוות דעתו כי דו"ח הניתוח אינו text book לכירורגיה. כשגרה לא מצויינת כל פעולה הנעשית בניתוח. לא מצויין למשל שנעשה חתך בעור, שנעשה ה'מוסטזה' דהיינו עצירת דמם מכלי דם וכו'. דו"ח הניתוח מכיל פרטים "שיש להם משמעות בעתיד..." (עמ' 3 לחוות הדעת סעיף 5).בספרם של ד"ר אזר ז"ל וד"ר נירנברג הנ"ל, בעמ' 809- 810נאמר כי: "בדין הישראלי נקבעה ההלכה, עוד טרם חוקק חוק זכויות החולה, כי רופא ומוסד רפואי חייבים לנהל רשומות רפואיות בדבר מצבו הרפואי של המטופל והטיפול שניתן לו. טרם חקיקת חוק זכויות החולה לא נקבע, מה צריכות רשומות אלו להכיל ומה מידת הפירוט של המידע הכלול בהן. האם די בכך שרופא שבדק חולה ומצא שהמתלונן בריא יציין ברשומות שהבדיקה בגדר הנורמה, או שמא עליו לציין בנפרד כל בדיקה גופנית שבצע ואת ממצאיה? מילוי רשומות מפורטות גוזל זמן רב ומחייב העסקת צוות רפואי גדול יותר, כדי שיהיה בכוחו לטפל במספר רב של חולים ולתעד את הממצאים. ספק אם המצב הקיים בארץ מאפשר דרכי עבודה כאלה, אך למרות הקשיים הכרוכים בדבר נקבעה חובה סטאטוטורית בחוק זכויות החולה בדבר ניהול רשומות מפורטות. זאת כדי לייעל את השיטה שנקבעה לניהול הרשומות בארץ תוך כדי קביעת נורמות וסטנדרטים לגבי עובדות רפואיות חשובות, שכל רופא חייב יהיה לתעדן ברשומות במפורט ובמדוייק". בע"א 6696/00 בית החולים המרכזי עפולה ואח' נ' יעל פינטו (פורסם בתקדין) אומר בית המשפט כי: "יוצא אפוא, שתיעוד ראוי ושמירה על החומר הרפואי משרתים הן את ההליך הרפואי, הן את ההליך המשפטי, והן את זכויותיו של החולה. אמת המידה לתיעוד ראוי נגזרת ממבחן הסבירות. מבחן זה מביא בחשבון את הצורך בתיעוד שלם ומדויק - צורך שהוא משותף, כאמור, לרופא, לחולה ולבית המשפט - אך על הכף האחרת נשקלים לעיתים שיקולים הנוגעים לתנאי עבודתו של הרופא, דחיפות פעולתו, העומס המוטל עליו וכיוצא באלה... "אם החסר הראייתי שולל מן התובע את האפשרות להוכיח את יסודות העוולה כולם, אזי עשוי חסר זה להעביר לנתבע את 'מלוא מתחם הנטל'. ואילו כאשר הפגם ברישום ממוקד בעניין בודד ותו לא, יהיה מקום להעביר את הנטל אך לאותו עניין נקודתי. ובמילים אחרות - על פי התפרסותו של החסר הראייתי נגזר 'היקפו' של הנטל המועבר" (ע"א 8151/98 שטרנברג נ' ד"ר צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539)". המבחן, לרישום נאות, הוא מבחן הסבירות, ואומר כבר כי לא הוכח שהיה חסר כלשהו ברשומות הרפואיות. לא הוכח כי הנתבע התקין את הנקזים סמוך מדי לצלקת הניתוחית או כי הנתבע הוציא את הנקז מוקדם מדי, גם לא הוכח שהבטן לא נשטפה כמתחייב, לא זו בלבד שלא הוכח כי נפל פגם באחת מן הפעולות שעשה הנתבע, אלא שהוכח ההיפך מכך, כי פעולותיו בוצעו בסבירות הנדרשת וכל הנתונים הנדרשים לרישום הופיעו ברישום, כך לדוגמא עולה מדו"ח הסיעוד כי התובע נשטף בשני חומרי ניקוי, "ש. לכן לא מצאת לנכון לבצע שטיפה מיוחדת אנטי בקטריאלית לפני הנתוח? ת. בוצעה שטיפה כפולה של הצלקת הניתוחית עם שני חומרי חיטוי. רוחצים את כל הבטן בניתוח. מפנה לגיליון הסיעודי של חדר הניתוח ובו מופיע חומרי חיטוי לעור שני חומרים שהשתמשו בהם". (עמ' 30 ש' 11-13) כן הוכח שהיה רישום מדוייק מתי יש להוציא את הנקז לאחר הניתוח ומדוע: "ש. מפנה עדיין בנספח ג' לתצהירך , מפנה שבעמ' הראשון של גיליון תעוד האשפוז מופיע נקז בוואקום, ואני מפנה לעמ' השביעי שזה 30.11, ליד השעה 19.00. ת.נכון שב- 30.11 כתוב שהוצאתי את הנקז (דריי), בשעה 19.00 כאשר ההפרשה היתה 20 סמ"ק. ... המטרה של הנקז היא למנוע את החלל ולשאוב כמה שיותר הפרשות. ברגע שההפרשה ירדה מתחת ל- 30 CC צריך להוציא את הנקז וזה בדיוק מה שכתוב כאן. אם יש הפרשה יותר מ- 30 CC צריך להשאיר את הנקז.....ש. אני חוזרת איתך אחורנית במהלך 24 שעות, ל- 29.11. בשעה 22.00 אני רואה כתוב 30 CC, בשעה 4.00 לפנות בוקר כתוב 49 CC, ובשעה 6.00 79CC. ת. כאן מדובר על הסיכום של ההפרשה. ההפרשה של 29 לחודש זה 79 CC. אני מראה שבגיליון חום ומעקב כתוב שב- 29 לחודש בסך הכל יש 79 CC וב- 30 לחודש - 20 CC. מכיוון שהכמות קטנה החלטנו להוציא את הנקז. ש. לפי אותו גיליון חום ומעקב הנקז מוצא במקביל או אפילו אחרי הפסקת האנטיביוטיקה? ת.נכון. האנטיביוטיקה הופסקה לפני. ואני רוצה להעיר שבספר האחר שציטט פרופ' איל כתוב שאין תמיכה ספרותית שמתן אנטיביוטיקה מונעת זיהומים"." ..." (עמ' 29 ש' 5 - 23) מהפירוט הרב המופיע לעיל וצוטט בהרחבה, למדתי שהרישום היה מדוייק, וניתן הסבר לשאלה מדוע היה צריך להוציא את הנקז, מתי היה צריך לעשות כן, ומתי היה צריך לתת אנטיביוטיקה. גם לענין סבירות הרישום בנושא גודל הרשת ומיקומה, הופניתי לרישומים הרפואיים, ע"י הנתבע: "ש. לכן בכל מקרה הייתי מצפה שיהיה כתוב המידה של הרשת, המיקום המדוייק עם ציור שאם יבוא מישהו אחר ויבדוק את התובע ידע בדיוק מה נעשה. ת. מיקום הרשת כתוב. אם נסתכל בדוח הניתוח (נספח ד') כתוב "סגירת הצפק" כלומר שהרקמה הפנימית ביותר נסגרה, סגירת הצפק אומר שהרשת לא נמצאת במגע עם המעיים. רק אז השתמשנו ברשת לחיזוק החיתולית. (שכבת הפציה, שזה הרקמה הקשה של הבטן). הרשת לא נמצאת בחלל הבטן. היא נמצאת בדופן הבטן מתחת לצלקת הניתוחית משני צידי הצלקת הניתוחית. ש. ישנן שיטות למניעת חלל מת, לתפירה מסויימת, שיטות משולבות, הכל כמו שמתואר בפרק שהבאתי. אני לא מצאתי בשום מקום את שיטת התפירה, מה עשו למניעת יצירת החלל המת שהוא מועד ליצירת זיהומים, אני לא רואה פה שכתוב, יש כאן תאור דליל מאוד לגבי מה שנעשה. ויש הרבה אופציות בספר. ת. אין קשר בין מתח ויצירה של חלל מת. בכדי למנוע את המתח השתמשתי ברשת. בכדי להתגבר על החלל המת השתמשתי בנקז ובתפרים תת עוריים שזה רשום בדוח ניתוח - תפרים נספגים". (עמ' 31 ש' 7 - 21) למעלה מן הצורך אציין, כי גם אם היה מוכח שהרישום חסר, לא היה התובע יוצא ידי חובת ההוכחה, האם היה בחסר כדי לסייע להוכחת הרשלנות, לא הובהר מהן העובדות החסרות שהיה בהן לשפוך אור על המקרה אם היה רישום מלא יותר לטענת התובע והיה בו לסייע להוכחת רשלנותו הנטענת של הנתבע, ולהביא לתוצאה אחרת של הניתוח. לקיומו של רישום מסודר יש ערך רפואי ולהעדרו יכולה להיות תוצאה משפטית רק אם הביא החסר למשגה רפואי או לנזק לחולה. דבר שלא הוכח בענייננו. (ראה בספרו הנ"ל של פרופ' כרמי, בעמ' 369; ע"א 6643/95 יהונתן כהן נ' קופת חולים של ההסתדרות פ"ד נג(2), 680). אומר כי לא נטען, שמיקום אחר של הרשת, או מיקום שונה של הנקזים היה מביא לתוצאה אחרת, וממילא גם לא נטען כי הביצוע היה צריך להיות שונה, גם לא הוצעה דרך שהיתה מביאה, אולי, לתוצאה שונה של הניתוח. מצאתי כי טענות התובע לרשלנות, לענין הטענות בסעיף זה, הובאו באופן כללי ללא כל ביסוס רפואי, משפטי או עובדתי, ואין לי אלא לדחות את הטענות הללו. 6. הנתבע לא הציג לתובע את האופציות הניתוחיות העומדות בפניו, ולא הבהיר לתובע כי אינו משתמש ברשת גורטקס וכי יש רופאים אחרים שמשתמשים ברשת זו. "ש. זה נכון שיש כמה אפשרויות ניתוחיות וכמה אופציות לשימוש בחומרים שונים לאדם כזה, בין אם אתה באופן אישי משתמש ובין אם רופאים אחרים משתמשים? ת. יש אופציות שונות. ש. זה נכון שאתה לא הסברת לתובע, אני יכול לנתח ככה ורופא אחר יכול לנתח אחרת ותברר לך מה טוב לך ומה לא ותחזור אלי ותגיד מה אתה רוצה? ת. התובע הגיע אלי יחד עם אשתו כאשר הוא הופנה על ידי אחת המטופלות שלי. אני הסברתי לו על הפרוצדורה שהוא הולך לעבור, מה שאני מבצע, את הניתוח המשולב, תוך שימוש בטבעת מתכווננת ושימוש ברשת לתיקון הבקע. ש. לא הסברת לו שיש סוגים שונים של טבעות ורשתות. ת. יש סוגים שונים של טבעות, אני משתמש בטבעת אחת היחידה בעולם שאושרה על ידי ה- FDA. במרכז רפואי בתל אביב, איפה שאני עובד, אנחנו משתמשים ברשת מסוג גרולן שהוכיחה את היעילות שלה ואיננו משתמשים בשום רשת אחרת ולכן לא הסברתי לו על סוגי רשתות אחרות. לא חשבתי שיש מקום להשתמש ברשת גרועה יותר מזאת שאני השתמשתי בה. ש. תסכים איתי שאנחנו לא מדברים על רשתות גרועות יותר או פחות אלא לכל רשת יש את התכונות שלה? ת. לא. ש. התובע העיד וגם צירף מסמך שהוא בא ואמר לך, ואני מפנה לנספח ג' לכתב התביעה, בידיים שלו היה מסמך שמפנה אותו לניתוח עם רשת גורטקס והוא דיבר איתך על גורטקס וחשב שזה מה שהותקן לו בבטן. תסכים איתי שסתם אדם מהרחוב שתדבר איתו על רשתות לתיקון בקע לא יבין בסוגי רשתות? ת. נכון. ש. מפנה אותך לנספח י"א לכתב התביעה. זאת אומרת שהתובע לאחר 3 שנים הולך לרופא ואומר לו שיש לו רשת מסוג גורטקס. ת. אני אמרתי לתובע שאני מתקין לו רשת, לא השתמשתי בשם ואם הוא היה עומד על כך שיתקינו לו גורטקס הייתי שולח אותו לרופא אחר כי אני לא משתמש ברשת הזאת. אני משתמש ברשת אחת וגם במחלקה שלי משתמשים ברשת מסוג אחד". (עמ' 26 ש' 6 - עמ' 27 ש' 8) מעדות הנתבע עולה כי אכן לא הסביר לתובע שהרשת בה הוא משתמש אינה מסוג גורטקס כי אם מסוג פרולין. הנתבע הסביר לתובע את הפרוצדורה הניתוחית, תוך הסבר על שימוש ברשת לסגירת הבקע (אך ללא פירוט על סוג הרשת) ועל שימוש בטבעת. יאמר כי פרופ' אילון, המומחה מטעם הנתבע סבור אף הוא כי על הרופא היה להסביר לתובע את היתרונות והחסרונות של כל שיטה, וכן להבהיר לו את האפשרות לשקול לקבל טיפול מרופא אחר שמשתמש בשיטה שונה, וכי חוק זכויות החולה מחייב זאת. (ראה עדותו בעמ' 43 ש' 11- 16). ההלכה היא כי : "כלל הוא כי קיימת חובה לרופא לספק למטופל את המידע הדרוש לו לביצוע החלטה מושכלת אם לבחור בהליך רפואי זה או אחר. הפרתה של חובה זו עשויה להעמיד למטופל זכות לפיצויים בעילה של רשלנות (ראו למשל את דבריו של השופט מצא בע"א 4384/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו [12], בעמ' 182). חובה זו מוצאת את ביטויה כיום בסעיף 13 לחוק זכויות החולה. ....... הצדדים אמנם מסכימים כי למשיבה לא הוסברו כל הסיכונים של הניתוח הקיסרי, אולם אין לדרוש מן הרופאים שהיקף ההסברים שניתנים למטופל יהיה מוחלט ויכלול סיכונים רחוקים ובלתי משמעותיים. ניתן לצמצם היקף זה לגדרם של סיכונים ממשיים בלבד, שהינם מהותיים בנסיבות העניין (ראה בע"א 6948/02 פנטה אדנה נ' מדינת ישראל, משרד הבריאות פ"ד נח(2), 535). מכל טענות התובע, אותן ראיתי לדחות, עולה כי ההתרשלות היחידה של הנתבע שהוכחה בפני היא, שהנתבע לא הסביר לתובע קיומם של סוגי רשתות אחרים מלבד הגורטקס, וגם לא הבהיר לתובע שהוא בעצמו משתמש ברשת אחרת מזו שצוינה במכתב ההפניה כמו כן לא הבהיר לתובע את היתרונות ואת החסרונות של שימוש ברשת אחת על פני השניה. ואולם בקביעה זו אין די. על מנת להוכיח את רשלנות הנתבע, ואת אחריותו לנזקים הנטענים שנגרמו לתובע, על התובע מונח הנטל להוכיח קיומו של קשר סיבתי, כלומר, כי התובע המטופל לא היה מסכים לטיפול ברשת פרולין בה השתמש הנתבע ורק באמצעותה מנתחים בבית החולים איכילוב בו עובד הנתבע, אילו היה מקבל את המידע המלא, ועוד היה עליו להוכיח כי קיים קשר סיבתי בין הרשלנות לבין הנזק הנטען (ע"א 6948/02 פנטה אדנה נ' מדינת ישראל, משרד הבריאות פ"ד נח(2), 535; ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים "כרמל", חיפה פ"ד נג (4) 526, בעמ' 569-568 וכן את פסק-הדין בע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' שדה, פ"ד נו(4) 746, בעמ' 761). הקשר הסיבתי "בתביעות בגין רשלנות רפואית יש לעתים קושי להוכיח, כי התרשלות הרופאים (הפרת חובת הזהירות) היא שגרמה לתוצאה הסופית. זאת מאחר שהחולה נמצא מראש בסכנה לגרם נזק והתפתחות פגיעתו או מחלתו עלולה להסתיים במצב סופי של נכות או מוות. על בית המשפט להבחין בין מצב סופי שהיה נגרם בכל מקרה לבין מצב סופי של החולה שנגרם עקב התרשלות הרופא. רק כאשר ההתרשלות הרפואית תרמה מבחינה סיבתית לקרות הנזק- יש יסוד להטלת אחריות. ראיות מספיקות לעניין זה יהיו בדרך כלל חוות דעת של מומחים. במקרים פשוטים מבחינה עובדתית וברורים על פניהם ניתן יהיה לוותר על הוכחת הקשר הסיבתי בעזרת חוות דעת של מומחים. אלה, למשל, הם המקרים שבהם טופל איבר לא נכון, כגון שנכרתה בטעות הרגל הבריאה במקום הרגל החולה. במרבית המקרים יהיה צורך בחוות דעת של מומחים להוכחת הקשר הסיבתי" (ראה בספר רשלנות רפואית של ד"ר אזר וד"ר נירנברג כנזכר, בעמ' 391-392). לא מצאתי בדברי המומחה מטעם התובע, פרופ' איל, כי ההתרשלות גרמה לנזק. המומחה לא טען ולו במלה כי שימוש ברשת גורטקס היה מונע את הזיהומים, וכי רשת פרולין אינה יעילה או אינה נכונה לשימוש במקרה זה. בענין זה העיד המומחה פרופ' איל: "אם לא עושים מה שצריך לעשות בוודאי שיש חשש לזיהום. ש. זיהום מופיע או עלול להופיע אחרי כל ניתוח וניתוח אצל כל חולה וחולה? ת. כן. גם בלי ניתוח. ש. אצל אדם חולה כמו התובע עם גורמי הסיכון שמנינו, הסיכוי לזיהום גם אם הכל כשורה בניתוח הוא גבוה יותר? ת. נכון. לכן המהלך אחרי הניתוח בימים הראשונים גם אלה חשובים ביותר, בפרטים שעושים אותם או לא עושים אותם, וגם אלה לא נעשו כאן. ... אני יכול לומר למה הופיע זיהום אחרי הניתוח הקודם של פרופ' חרוזי, כי היה דלף, חור בתוך הקיבה. פרופ' חרוזי עושה ניתוח בשיטה אחרת מאשר טבעת. אשר לרשת שהזכרתי בחווה"ד הפניתי בחווה"ד למקורות המדברים על הרשת. אני לא טענתי בחווה"ד שלי שהיו צריכים להשתמש ברשת כזאת או אחרת. ... אין אפשרות לומר שבניתוחים האלה משתמשים ברשת מסוג כזה או אחר, כי כל ניתוח מהווה בעיה בפני עצמה. ... ש. האם נאמר במאמר שיש להעדיף רשת כזאת או אחרת? ת. לא, רק כתוב באיזה תנאים משתמשים בזה, מה היתרונות ומה החסרונות". (עמ' 6 , 7) מדבריו הברורים של המומחה מטעם התובע עולה כי התובע לא הוכיח, באמצעות חוות דעת מטעמו, שהשימוש ברשת הפרולין היא שגרמה לנזקים הנטענים מהניתוח. אמנם לא הוסבר לתובע ההבדל בין הרשתות, ולא הונח בפניו מידע על היתרונות והחסרונות של כל אחת מהרשתות, אולם לא זו בלבד שהתובע לא הוכיח כי לו היה יודע מה ההבדל בין הרשתות היה בוחר ברשת שונה מזו שהשתמש בה הנתבע, וגם לא הניח כל תשתית כי היה פונה לרופא אחר, אלא שהתובע כלל לא הוכיח כי השימוש ברשת הספציפית הזו, היא שגרמה לנזק הנטען. להיפך, מהעדויות ששמעתי התרשמתי כי גם אם היו מסבירים לתובע מהם היתרונות והחסרונות של כל רשת היה התובע גם משתכנע כי יש להשתמש ברשת שהוצעה לו. שבה את ליבי הנימוק שהשימוש ברשת הגורטקס כבר פחת בעוד שהשימוש ברשת הפרולין היה נפוץ בתקופה בה נערך הניתוח, והרי האמור במכתב פרופ' חרוזי המציין את רשת הגורטקס, היה למעלה משנתיים בטרם פנה לנתבע, ומשכך היה בידי הנתבע לשכנע בנקל את הנתבע כי הרשת המוצעת היא הרשת הנכונה למועד בו בוצע הניתוח. כאמור אין לי לעסוק בספקולציות אלא רק במסגרת הסביר. ולא זאת אף זאת שפרופ' אילון מבהיר דווקא את היתרונות של הרשת כי: "ת. נכון. לכל רשת יש יתרונות וחסרונות. ש. החסרון של רשת פרולן שהיא עוברת אינקופורציה בגוף ולכן צריך מסיבה מסויימת להוציא אותה זה קשה ואולי בלתי אפשרי. זה נכון? ת. זה גם חסרון וגם יתרון. זה לא חסרון בלבד, זה בדיוק היתרון שלה. ש. האם לגבי בן אדם שמועד לזיהומים ומועד גדול לזיהומים, צריך לקחת את זה בחשבון גם כחסרון? ת. להפך ........... לגבי סוגים שונים של רשתות, תיקון של בקעים בדופן הבטן, במיוחד בבקעים גדולים, יש שיעור חזרה גבוה של הבקעים האלה לאחר טיפול בניתוחים. החזרה הזאת יכולה להיות עד כדי סדר גודל של 30-50%. אין טכניקה אחת טובה שמקובלת על ידי כל הכירורגים שבה משתמשים לתיקון בקעים גדולים. לכל הטכניקות האלה יש אפשרות של חזרה של הבקע ולכן יש טכניקות שונות לטיפול בבקעים. הזכרנו וגורטקס. אנחנו היום משתמשים בחומר ביולוגי (פרה) בגלל הבעייתיות שיש ברשתות שיש את היתרונות והחסרונות של גורטקס יש שורה גדולה של מוצרים עם שילובים שונים של רשתות וחומרים שונים" (עמ' 44 לפרוטוקול). גם הנתבע העיד כי: "ש. לא הסברת לו שיש סוגים שונים של טבעות ורשתות. ת. יש סוגים שונים של טבעות, אני משתמש בטבעת אחת היחידה בעולם שאושרה על ידי ה- FDA . במרכז רפואי בתל אביב, איפה שאני עובד, אנחנו משתמשים ברשת מסוג גרולן (צ"ל פרולין - א.נ.ח) שהוכיחה את היעילות שלה ואיננו משתמשים בשום רשת אחרת ולכן לא הסברתי לו על סוגי רשתות אחרות. לא חשבתי שיש מקום להשתמש ברשת גרועה יותר מזאת שאני השתמשתי בה. ש. תסכים איתי שאנחנו לא מדברים על רשתות גרועות יותר או פחות אלא לכל רשת יש את התכונות שלה? ת. לא. ש. התובע העיד וגם צירף מסמך שהוא בא ואמר לך, ואני מפנה לנספח ג' לכתב התביעה, בידיים שלו היה מסמך שמפנה אותו לניתוח עם רשת גורטקס והוא דיבר איתך על גורטקס וחשב שזה מה שהותקן לו בבטן. תסכים איתי שסתם אדם מהרחוב שתדבר איתו על רשתות לתיקון בקע לא יבין בסוגי רשתות? ת. נכון. ש. מפנה אותך לנספח י"א לכתב התביעה. זאת אומרת שהתובע לאחר 3 שנים הולך לרופא ואומר לו שיש לו רשת מסוג גורטקס. ת. אני אמרתי לתובע שאני מתקין לו רשת, לא השתמשתי בשם ואם הוא היה עומד על כך שיתקינו לו גורטקס הייתי שולח אותו לרופא אחר כי אני לא משתמש ברשת הזאת". מכל האמור עולה שהתובע לא הביא כל עדות מדוע יש להעדיף את השימוש ברשת הגורטקס (במצבו של התובע) על פני רשת רשת הפרולין, ולעומת זאת מצאתי עדויות כי השימוש ברשת פרולין עדיפה במקרה זה על השימוש ברשת גורטקס. התובע העיד כי פרופ' חרוזי הסביר לו על האבחנה בין סוגי הרשת, וכי עמד על כך במפורש שהנתבע ישתמש ברשת גורטקס מהטעמים שהוסברו לו עי פרופ' חרוזי שהמליץ לו לטענתו על שימוש ברשת זו דווקא (נספח ב' לתצהיר התובע).(עמ' 14). אלא שדבריו של התובע מעוררים מספר תהיות ומחשבות; ראשית יאמר כי מכתב ההפניה של פרופ' חרוזי נכתב למעלה משנתיים לפני הניתוח, ומעבר לכך אומר כי לא ראיתי במכתב המלצה מיוחדת או התיחסות מלבד השם הסתמי רשת גורטקס במכתבו הקצר של פרופ' חרוזי. למעלה מכך אומר, כי דבריו של פרופ' חרוזי הובאו ע"י התובע, ולא ע"י פרופ' חרוזי בעצמו. על פי עדותו של פרופ' אילון השתכללה בינתיים השיטה ועמה השימוש ברשת אחרת (עמ' 44), סביר בעיני כי יתכן שהרשת בה השתמש הנתבע היתה טובה יותר מזו שהומלצה, או לכל הפחות מתאימה יותר למצבו של התובע. ברור כי לא ניתן להסיק מסקנה על בסיס מכתב הפניה לקוני שנכתב למעלה משנתיים בטרם בדק הנתבע את התובע. פרופ' חרוזי, ה'ממליץ' על השימוש ברשת גורטקס, לא בדק את התובע בסמוך לפניתו לנתבע, וסבורה אני כי אם היה הנתבע משתמש ברשת גורטקס כאמור במכתב של פרופ' חרוזי, הגם שחלפו שנתיים ממועד ההפניה, ועל אף שלדעת הנתבע עדיף דווקא השימוש ברשת פרולין, יכולה היתה לקום לתובע עילת תביעה שהרי "רופא הדבק בפרקטיקה הנחשבת כמיושנת וכבלתי נאותה, אף שהיתה פעם מקובלת עלול להימצא רשלן" (ראה בספרו הנ"ל של פרופ' כרמי, בעמ' 331) (יש לציין ולהדגיש כי אין באמירה זו אלא להצביע כי יתכן שבעת שהגיע התובע להבדק אצל הנתבע כבר 'עבר זמנה' של רשת הגורטקס, כדברי פרופ' אילון). מעבר לכל אלה אומר כי, פרופ' חרוזי לא זומן לעדות על ידי התובע, ומאחר שאין בפנינו כל הסבר מדוע במכתב ההפניה נכתב דווקא רשת גורטקס; האם מדובר בהחלטה ששקלה את הנסיבות המיוחדות של התובע בעת כתיבת ההפניה, האם נתן דעתו להבדל בין שני סוגי הרשת והוא סבור כי דווקא רשת זו היא הראויה במקרה של התובע, או שמא באה ההמלצה משום שבתקופת המכתב היה השימוש נפוץ יותר, או שמא היה השימוש מקובל בבית החולים בו עבד פרופ' חרוזי, (כמו שבבית החולים, איכילוב, בו עבד הנתבע נעשה שימוש בפרולין). העובדה כי פרופ' חרוזי לא הוזמן לעדות מטילה צל כבד על השימוש התכוף בשמו, שהרי לאורך כל הדיון שבפני נזכרו שמו והמלצותיו, והוא אף 'צוטט' ע"י התובע, ואינני יכולה לקבל 'ההסברים' מפי התובע; נכון היה לו פרופ' חרוזי היה מבהיר, מדוע לא ביצע בעצמו את ניתוח תיקון הבקע המשולב עם הקטנת הקיבה, שהרי הוא כבר הכיר את התובע ואת הבקע שנגרם לו. לטעמי פרופ' חרוזי הוא עד מהותי שהיה בידיו לשפוך אור על סוגיות רבות, אלא שהתובע מסיבות השמורות עימו, נמנע מלהזמינו ויש לכך משמעות משפטית. "...ככלל אי העדתו של עד רלוונטי, אשר יש בעדותו כדי להביא לגילוי האמת יוצרת הנחה כי דבריו עלולים לתרום לערעור גרסתו של הצד שהיה אמור להזמינו ולא עשה כן....ובמצב הדברים הקיים אי העדתו של... אינה "סתם" פועלת לרעתם של המערערים אלא מבטאת כשלון מצידם להשמטת הבסיס מתחת לגירסת המשיב" (ע"א 293/90 גרינהולץ נ. מרמלשטיין דינים עליון ל"ז 439). בעניננו נכשל התובע בהבאת הראיות הרלוונטיות אם רצונו היה להוכיח כי לא היה עובר את הניתוח אצל הנתבע אם היה יודע שהנתבע אינו משתמש ברשת מסוג גורטקס. אני סבורה כי העדרות העד המהותי פרופ' חרוזי, שביצע את הניתוח הראשון בשנת 1993, שהפנה את התובע לניתוח השני, שביצע לתובע ניתוח לאחר הפרוצדורות שבוצעו על ידי הנתבע, ושעל מכתבו בקשר לניתוח העתידי נסמכת התביעה כולה, מוסיפה למשקל הראיות של הצד שכנגד (ע"א 620/74 מור נ. פלונית פ"ד ל(1), 218 וע"א 465/88 הבנק למימון נ. מתיתיהו פ"ד מה(4) 651). צד הנמנע מלהציג ראיה מעורר את החשש כי אין הוא מביא הראיה הזו כדי שלא תשמש נגדו, והרי פרופ' חרוזי "מלווה" את התובע כעשר שנים לפחות החל מהניתוח הראשון. אציין כי פרופ' חרוזי גם יכול היה לשפוך אור על נתונים נוספים הקשורים לתביעה זו, כמו גודל הבקע עובר לניתוח והשוואת הבקע למצב שלאחר הניתוח (לעניין זה אפנה לגליונות הניתוח מהם עולה שגם עובר לניתוח היה 'בקע ענקי', ואין ביכולתי לאבחן בין מצבו הקודם של התובע למצבו הנוכחי). סוף דבר לאור מסקנותי, ראיתי לדחות את התביעה. אודה כי חשתי אמפטיה לענינו של התובע, הסבל הרב של התובע הניתוחים הרבים והפרוצדורות הלא פשוטות, כל אלה לא סיעו לתובע להגיע ל'מקום מבטחים' ולא הביאו אותו למקום בו רצה להיות, רזה יותר ובריא יותר - במקום זאת לאחר כל הכאב, הסבל, העובדה כי עבר ניתוח לקיצור קיבה פעמיים, ובכל זאת לאחר כל אלה הוא נמצא באותו מקום בו היה ללא כל הניתוחים, מעוררים את תחושת האמפטיה, אלא שאין לתחושה זו ולא כלום עם התוצאה המשפטית, חרף הצער הכרוך בכך. משלא הוכחה התרשלות ולא הוכח גם קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק, ומההתרשלות היחידה שהוכחה לא מצאתי קשר סיבתי למצבו הרפואי של התובע, אין לי אלא לדחות את התביעה. "לא כל נזק הוא בר-תביעה ולא כל כישלון בטיפול רפואי מוליד אחריות" (ראה בספרו הנ"ל של פרופ כרמי, בעמ' 315). אומר כי התיק שהונח בפני מהווה דוגמא טובה להפעלת שיקול דעת במסגרת תפקידו של הרופא, בהביאו את היתרונות והחסרונות של הטיפול שעשה בתובע. לא מצאתי כל התרשלות, להיפך רואה אני להעריך את נסיונותיו של הנתבע להציל את הניתוח ולא לבטל בהינף 'הוצאת הגופים' את ההשפעה הניתוחית. "המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות." (ע"א 280/60 א. פרדו נ' א. חפץ-פלדמן ואח' פ"ד ט"ו, 1974, 1977). לא כל שכן זהו המצב כאשר לא בטעות טיפולית המדובר אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות שהרפואה יודעת אותן אותו זמן, ושהיא סבירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינתו של הרופא הממוצע לגבי החולה המסויים. אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר. בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בנסיון קודם, והכל בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה (323/89 פכרי קוהרי הנ"ל). אשר על כן, הגם שתובע סבל סבל ניכר לריק, שהרי האפקט הניתוחי בוטל בסופו של דבר, לא רק כעולה מהתיעוד הרפואי אלא גם למראה עיני, אין לי אלא לדחות את התביעה. בשולי ההחלטה אומר כי הגם שדחיתי את התביעה, ממילא לא מצאתי שהתובע הוכיח נזק למעט - כאב וסבל, מאחר שעם הוצאת הרשת נעלם האפקט הניתוחי, ומצבו היום דומה אם לא זהה לזה שהיה ערב הניתוח. (לא הוכח גודל הבקע שהיה לתובע ערב הניתוח, הדבר היחידי הוא הרישום עובר לניתוח בדבר קיומו של 'בקע ענקי') .לאור התוצאה - אני רואה שלא לחייב את התובע בהוצאות הנתבע, למעט אגרות משפט. ניתוחרפואהרשלנות רפואית (בניתוח)תביעות רשלנות רפואיתרשלנות