רשלנות רפואית היפרדות שליה | עו"ד רונן פרידמן

תביעות רשלנות רפואית היפרדות שליה מוגשות במקרים בהם נגרם נזק לאם או ליילוד כתוצאה מאי אבחון היפרדות שליה בזמן או במתן טיפול שגוי לאחר אבחון היפרדות שליה. ##(1) רשלנות רפואית היפרדות שליה - הקדמה:## ישנן מספר סוגיות חשובות העולות מהפסיקה בנוגע לתביעות רשלנות רפואית היפרדות שליה. סוגיות אלו חשובות לעניין הסיכונים במקרה של היפרדות שליה ונקיטת הטיפול הרפואי הראוי במכל אחד מהמקרים: ##(א)## מינון גבוה של פיטוצין יתר על המידה עלול לגרום להיפרדות שליה. ##(ב)## היפרדות שיליה יכולה להיות סיבה לדימום בשליש השלישי להריון. ##(ג)## שהידע הרפואי מכיר בכך שמאמץ מגדיל את הסיכון להפרדות שליה. ##(ד)## כאשר מאובחנת היפרדות שליה, בטרם מות העובר, ניתן לחלץ את העובר בניתוח קיסרי בעודו חי. ##(ה)## רגישות בבטן התחתונה היא אינדיקציה לקיומה של הפרדות שליה. ##(ו)## לא בכל שליה נעוצה יש קושי בהיפרדות השליה מהרחם לאחר הלידה. שליה נעוצה בדרגה ראשונה רק דבוקה לרחם ולכן רק גורמת נזק רקמתי, אך יכולה להיפרד מהרחם בכוחות עצמה. ##(2) דימום בשליש השלישי להריון - היפרדות שיליה:## דימום במהלך השליש השלישי של ההיריון מחייב בירור של סיבת הדימום לשם קביעת אופן הלידה (לידה טבעית או בניתוח קיסרי) והאם יש להקדימה. הסיבות העיקריות לדימום כאמור הן שיליית פתח, היפרדות שיליה, VASA PREVIA או דמם ממקור אחר מתעלת הלדן. בדיקת על-קול בסמוך ללידה יכולה לשלול את האפשרות שמדובר בשיליית פתח או כי אירעה היפרדות שיליה, אך לא את יתר הסיבות לדימום. בת"א 2559-08 במסגרת התביעה נטען כי היה על הצוות הרפואי לבדוק את אפשרות קיומם של שיליית פתח או מצב של היפרדות שיליה המחייבים תמיד או לעתים – בהתאמה – יילוד בניתוח, כפי שאכן נבדק, אך נכון לאותה עת לא נדרש לבצע בירור נוסף מעבר לזה. כמו כן, צוין כי דימום עוברי עלול להיגרם עקב היפרדות שיליה, דימום משיליית פתח או דימום מכלי דם וולמנטוזי (כלי דם חשוף, "כלי דם עובריים שעוברים על הקרומים בלי ההגנה של ג'ל טרם כניסתם לשיליה" העלול להיקרע על ידי לחץ בלתי צפוי של העובר, או – כאשר מדובר ב- VASA PREVIA (כלי דם וולמנטוזי הנמצא מול צוואר הרחם) – בעת פקיעת קרומים. תבחין ה- KB שבוצע שלל בסבירות גבוהה אפשרות של דימום בין העובר לאם, ובדיקת על-קול שבוצעה שללה את האפשרויות של שיליית פתח או היפרדות שיליה - אפשרות שנשללה גם לנוכח העובדה שמי השפיר שנפקעו בניתוח היו נקיים). ##(3) תביעת רשלנות רפואית - היפרדות שליה פתאומית:## בת"א 43067-02-10 בשבוע 41 להיריון, באולטרסאונד נצפה עובר במצג ראש, פרופיל ביופיזיקלי 8/8, כמות המים תקינה "שליה קדמית, לא נמוכה, ללא סימני היפרדות". הערכת משקל 3,500 גרם. ניטור תקין וריאקטיבי. פעילות רחמית לא סדירה. עוד תועד כי האם פנתה עקב "הפרשה דמית בכמות מעטה שפסקה". לסיכום צוין "עדיין לא בלידה, סטטוס עוברי תקין, חשה היטב בתנועות ללא צירים, דימום או ירידת מים". הופנתה לביקורת מוניטור ורופא מטפל ביום המחרת. במקרה זה האם עברה בדיקה יסודית ומקיפה. לא היו סימנים המעידים על אפשרות להיפרדות שליה. השליה נשלחה לפתולוגיה. הממצאים הפתולוגיים הצביעו על היפרדות שליה חריפה שיתכן והתרחשה יחד עם קרע של ואזה פרביה (כלי דם עוברי מקדים). בעניין השראת הלידה אשר בוצעה באמצעות פיטוצין, טענו התובעים כי רופאי בית החולים וכך גם המומחה מטעם הנתבעת העידו שפיטוצין עלול לגרום לתשניק ולהיפרדות שליה, וכך ארע בפועל. על הצוות הרפואי היה לקבל את הסכמת האם בכתב לשימוש בפיטוצין זאת לאחר מתן הסברים אודות הסיכונים הכרוכים בהשראת לידה בדרך זו. בית המשפט ציין כי לא רק שאין בנמצא מסמך המעיד על הסכמת האם, אלא הרשומות נעדרות את מינון הפיטוצין שניתן לאם. אי קבלת הסכמת האם לשימוש בפיטוצין מהווה אף פגיעה קשה באוטונומיה של ההורים. נטען כי לא היה מקום לבצע השראת לידה קודם המועד בו היא בוצעה הן מכיוון שהתנאים הצווארים של האם לא הצדיקו זאת, והן מכיוון שלא היו סימנים למצוקה עוברית או להיפרדות שליה. לעניין זה נסמכת הנתבעת על חוות דעתו של פרופ' הרמן המומחה מטעמה, לה מסכים גם המומחה מטעם בית המשפט. עוד נטען כי לא נמצא דימום ישן או פעיל מהנרתיק ומצוואר הרחם וכי לא היו תנאיי יילוּד. העובר היה במצב תקין ונשללה אפשרות להיפרדות שליה לאחר שהרופאה התייחסה לכל אחד מהפרמטרים המחשידים. הנתבעת סבורה כי לו היה מדובר בתחילת תהליך של היפרדות שליה, הדימום היה צפוי להימשך ולא להיעלם למשך ארבעה ימים. מחוות דעת המומחה עלה כי היפרדות שיליה פתאומית זו לא היתה יכולה להיות נחזית מראש או צפויה לאור הנתונים אשר היו בידי המיילדים עד אז ולצערי הרב מקרים כאלה לא ניתנים להצלה בנתונים דומים גם בידי המיילדים בעתיד הנראה לעין, לפחות לא בכלים העומדים לרשותנו היום. עוד יש להדגיש את דברי המומחה כי להפרשה דמית זו אין קשר להיפרדות השליה, אחרת ניתן היה לצפות להתדרדרות גדולה יותר של המצב ולא למוניטור תקין ועובר חיוני. בית המשפט שוכנע כי מותו הטראגי של התינוק ארע, כך יש להניח בסבירות גבוהה, כתוצאה מהיפרדות שליה חמורה מאוד אשר ארעה מספר דקות קודם הברדיקרדיה הפתאומית, וכי הנתונים במקרה הזה לא יכלו להעיד קודם לכן על איזשהו תהליך של היפרדות השליה אשר חייבו יילוּד מוקדם. ##(4) תביעת רשלנות רפואית היפרדות שליה - איחור בביצוע ניתוח קיסרי:## בת"א 46880-04-13 נטען לרשלנות רפואית מצד הצוות הרפואי מפני שלא זיהה בזמן תמונה ברורה של היפרדות שליה, שכן המוניטור היה פתולוגי ונרשם ע"י אחות כי יש ירידה בדופק לאחר שהגיע רופא הוא ציין כי אין דופק כלל והיולדת הובהלה לניתוח, כאשר העובר הוצא. נטען כי מדובר באיחור של יותר משעה בביצוע הניתוח הקיסרי, וזהו איחור שאינו סביר. שחרור היולדת לביתה היה ללא התייחסות לכך שישנן אינדיקציות לתחילתה של הפרדות שליה. הטענה היתה בדבר התרשלות בפניה השניה שבבסיסה טענת איחור בהבהלת היולדת לניתוח בגין המצוקה העוברית בשל הפרדות השליה. ##(5) קשר בין תאונה לבין היפרדות שיליה:## בת"א 24345-07-10 הוגשה תביעה בה נטען כי בעקבות תאונה נגרמה היפרדות שיליה שגרמה לנזק נוירולוגי. תינוק נולד בשבוע 36-7 בניתוח קיסרי עקב הופעה של צירים, מים דמיים והיפרדות שלייה. משקל לידה 2515 גרם, היקף ראש 32.5 ס"מ. ציון אפגר 9/10 בדקה ראשונה וחמישית בהתאמה. PH טבורי 7.33 לאחר הלידה. בית המשפט פסק כי אין כל קשר סיבתי בין התאונה של האם בשבוע 32, לידתו בשבוע 36-7 עקב היפרדות שלייה לקשיים ההתפתחותיים אותם הציג בשנים הראשונות לחייו ולהפרעות הקשב. הביטוי הקליני של פגיעה מוחית על רגע פגות או היפרדות שלייה עם היפוקסיה איסכמיה יהיה שיתוק מוחין. במקרה הספציפי הזה, היפרדות השיליה לא גרמה לנזק נוירולוגי. ##(6) תביעת רשלנות רפואית - היפרדות שליה חלקית:## בת"א 3463-06-08 התובעת התקבלה באופן דחוף במצב של היפרדות שליה, בשבוע ה- 31 להריונה ולפני לידה רביעית, בקבלתה נמצא צוואר רחם פעור ל- 5 ס"מ, נצפה דימום חזק והיתה היפרדות חלקית של השליה. שליה נעוצה דרגה ראשונה, בה השליה לא חודרת לתוך שריר הרחם, יכולה להיפרד מעצמה (דוגמת המקרה דנן בו השליה נפלטה באופן ספונטני ולא ע"י היפרדות ידנית), אולם אז נשארים כלי דם פתוחים ומדממים. נפסק כי במקרה דנן היתה היפרדות של השליה, שגרמה לדימום מאסיבי. היפרדות שליה יכולה להיות גם על רקע של פתולוגיה במהלך השרשת השליהו ההחלטה על ניתוח קיסרי דחוף לתובעת, היתה החלטה נכונה מבחינה רפואית, בין היתר לנוכח הסיכון שהיה נתון בו התינוק עקב היפרדות חלקית של השליה. ##(7) תביעת רשלנות רפואית - היפרדות שליה מוחלטת:## בת"א 3477/06 הצוות הרפואי חשב כי המדובר בהיפרדות שליה וצפה לידה מוקדמת, כך שניתנה לתובעת זריקת צלסטון והוחלט על העברת התובעת לביה"ח אחר עקב היעדר מקום אישפוז בפגיה אצלו. נטען כי הופיעו אצל התובעת סיבוכים רפואיים הנובעים מהיפרדות השליה, כך שהתובעת אושפזה במצב קשה במחלקת טיפול נמרץ. עקב מצב חירום הוחלט על העברת התובעת לחדר ניתוחים ועל ביצוע ניתוח קיסרי בבית החולים כאשר הופיעה ירידה דרסטית בדופק, התובעת הגיעה לחדר הניתוח,במהלך הניתוח נמצאה היפרדות מוחלטת של השיליה והפגית הוצאה מרחם אמה, כאשר היא ללא דופק וללא נשימה, בוצעו בה פעולות החייאה, שהניבו פרי, אך הפגית הלכה לעולמה כחלוף מספר ימים. כל הסימנים הראו שתהליך היפרדות השליה הוא מתקדם ולכן יש ליילדה באופן מיידי לאחר קבלתה, היות ובמקרה הנ"ל לא היו תנאים ליילודה בגישה לדנית, היה מקום לבצע ניתוח קיסרי. תוך שהותה בחדר הלידה הופיעה דינאמיקה בתהליך היפרדות השלייה אשר נתנה בעיקר סימנים במוניטור המעידים על הפרעה קשה באספקת דם – חמצן לעובר. בשלב זה הצוות לא הגיעו בזמן לפי סטנדרט מקובל, האישה נותחה מאוחר והוצא עובר במצב של מוות קליני. המומחה ציין כי בעת קבלת התובעת לחדר המיון, השליה היתה ללא סימני היפרדות וכי נעשו בדיקות שונות על מנת לאבחן את מצבה, תוך כדי מתן טיפול רפואי מתחייב ובמקביל הצוות הרפואי התחיל בבדיקה לשם העברת התובעת לביה"ח אחר זאת עקב היעדר מקום בפגיה. מלכתחילה היתה הפרוגנוזה לעובר גרועה מאוד, אולם תהליך ההיפרדות לא נעצר אלא החמיר ועל כן בוצע ניתוח קיסרי דחוף בניסיון להציל את העובר. ##(8) תביעת רשלנות רפואית - מוות של עובר בגלל אי אבחון היפרדות שליה:## בע"א 9328/02 המערערת היתה בהריונה הראשון. ההיריון הושג לאחר שלוש שנות טיפולים בעקרות ממנה המערערת סבלה. ההריון הסתיים במותו הטראגי של העובר עקב היפרדות השליה, כשהמערערת גם סובלת מרעלת הריון. נטען כי כל הסמנים מורים על כך שמות העובר לא נבע מרעלת הריון, אלא מהאירוע החריף של היפרדות השליה וכי אבחון היפרדות השליה במרפאה, היה מונע, על פי מבחן ההסתברויות, את מות העובר. עוד נטען כי אופייני במצבים של היפרדות שליה קשה ופתאומית, כפי שהיתה במקרה זה, שהעובר מת עוד לפני שהיולדת מגיעה לבית החולים ולפני שמתאפשר חילוצו בניתוח קיסרי. חילוץ העובר החי בניתוח קיסרי אפשרי כאשר היפרדות השליה אובחנה בטרם מת העובר, וזאת בשונה ממקרה בו היפרדות השליה הינה פתאומית וקשה וכאשר העובר מת לפני שהיולדת מגיעה לבית החולים. בית המשפט הניח כי בעת ביקור המערערת במרפאה ניתן היה לאבחן את אירוע היפרדות השליה. בית המשפט פסק כי על סמך האמור לעיל, הוכיחה המערערת, לפי מאזן ההסתברויות, כי ניתן היה למנוע את מות העובר אלמלא התרשל הרופא בכך שלא אבחן אצל המערערת את אירוע היפרדות השליה. אילו הרופא היה מאבחן את היפרדות השליה בטרם העובר מת, סביר מאוד להניח שהמערערת היתה נשלחת בבהילות לבית החולים, ובית החולים היה מבצע ניתוח קיסרי מיידי להצלת העובר החי. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות