ניתוח קיבוע שבר - סיכונים


פסק דין

1. זו תביעה שעילתה היא רשלנות רפואית שנגרמה, לפי הטענה, בעת טיפול אצל הנתבע, המרכז הרפואי שערי צדק ירושלים ("הנתבע"). התובע 1, בכר יעקב ("התובע"), מבקש פיצויים בשל הנזק שנגרם לו באותו טיפול רפואי. התובע 2, המוסד לביטוח לאומי ("המל"ל"), טוען שהוא זכאי לשיבוב הגמלאות שהוא שילם וישלם לתובע.


עיקרי המעשה

2. התובע, יליד 1956, נסע בתחילת שנת 1996 לביקור בתאילנד. בעת הביקור, כאשר הלך ברגל, פגע בו רכב חולף בזרוע של יד ימין. התובע אושפז בבית חולים מקומי. האבחון העלה כי נגרם לו שבר בזרוע. התובע העדיף לקבל טיפול רפואי בישראל. הוא שב לארץ ביום 21.1.96.



3. עם שובו לארץ התאשפז התובע אצל הנתבע לצורך טיפול בשבר שנגרם לו. הוא טופל תחילה בטיפול שמרני על-ידי מתלה וסד. חלפו כשלושה חודשים, והתברר כי השבר לא אוחה. בשל כך, אושפז התובע אצל הנתבע פעם נוספת, וביום 1.5.96 נותח התובע לצורך קיבוע השבר. במהלך הניתוח נעשה ניסיון קיבוע פנימי של השבר, באמצעות לוחית מתכת וברגים. ואולם, בצילום בקרה שנעשה התחוור שהקיבוע אינו יציב דיו. איזור הניתוח נפתח מחדש, הלוחית הוצאה והושם מקבע שלדי חיצוני. התובע שוחרר לביתו ביום 5.5.96.



4. התובע סבל מכאבים וזומן לביקורת מידי פעם. ביום 11.6.96 הוא זומן לצורך אשפוז אצל הנתבע פעם נוספת. התובע העדיף לסור לטיפול במקום אחר, בבית חולים הדסה עין כרם. ביום 13.6.96 הוא ביקר במרפאה אורטופדית של בית חולים זה. המקבע השלדי החיצוני בו קובעה הזרוע – הוסר, והיד הושמה בגבס. ביום 14.7.96 הוא עבר ניתוח של קיבוע השבר בעזרת לוחית מתכת וברגים בתוספת שתל עצם שנלקח מהאגן.



לאחר הניתוח, התלונן התובע על נימול וירידה בתחושה לאורך יד ימין, והוא הופנה לבדיקות נוירופיזיולוגיות. הבדיקות העלו, כי התובע סובל מנכות. בעקבות בדיקות שנעשו על-ידי המל"ל אושרה לתובע קצבת נכות וקצבת שירותים מיוחדים.



חוות-דעת רפואיות, מחלוקת ועוד חוות-דעת

5. התובע טען כי הטיפול שניתן לו אצל הנתבע היה רשלני וגרם לו לנכות אורטופדית ונוירולוגית. לכתב התביעה צורפה חוות דעת של פרופ' דניאל רייס, אורטופד, אשר קבע כי לתובע נותרה נכות בשל הגבלה בתנועות הכתף הימנית מעל השכם והגבלה קלה ביישור ובכיפוף המרפק בשיעור של עשרים וארבעה אחוזים. עוד הוא קבע שהניתוחים שנעשו אצל הנתבע "לא בוצעו על פי כללים וברמה המקצועית המקובלת בארצנו". פרופ' משה דיקמן, נוירולוג, קבע, בנוסף, כי לתובע נגרמה נכות נוירולוגית צמיתה עקב שיתוק של העצב המוסקולוקוטני. הוא העמיד את הנכות על דרגה של שלושים אחוז, והצביע על אי יכולת ניכרת של התובע להפעיל את זרוע ימין עקב ניוון וחולשה בשרירים.



6. הנתבע שלח את התובע לבדיקות מטעם מומחים מטעמו. גם בבדיקות אלה התברר, כי התובע סובל מנכות אורטופדית. ד"ר עמוס שינדלר, אורטופד, קבע כי לתובע "קיימת נכות אורטופדית בגפה הימנית בעקבות הפציעה בזרוע ימין בשיעור כולל של 28% נכות לצמיתות". עם זאת, שלל רופא זה את הטענה, לפיה טופל התובע באופן רשלני אצל הנתבע, וקבע כי "לא ניתן בכל מקרה ומקרה להבטיח כי לא יתהוו סיבוכים, המוכרים היטב בספרות הרפואית, סיבוכים המביאים בחלק מן המקרים לתוצאה לא אופטימלית, ולעיתים אף נכות קשה".



פרופ' עמוס קורצין, נוירולוג, בדק גם הוא את התובע מטעם הנתבע. הוא קבע, כי לנתבע לא נגרם נזק נוירולוגי קבוע, וככל שהיה, היה זה נזק קל אשר חלף זה מכבר. מומחה זה שלל את האפשרות כי הניתוח שבוצע בנתבע יכול היה לגרום לפגיעה בעצבים, וציין כי "השיתוק שעליו מתלונן התובע נרשם לראשונה רק לאחר הניתוח בבית חולים הדסה".



7. חוות הדעת של מומחי התובע ומומחי הנתבע יצרו את החזית בין הצדדים; התובע אכן סובל מנכות אורטופדית שאינה נופלת מהשיעור שנקבע על ידי המומחה מטעמו – 24 אחוזים. למעשה, קבע המומחה מטעם הנתבע כי התובע סובל מנכות של 28 אחוזים. נכות זו הוסבה לתובע בשל כך שהטיפול הרפואי לא הוביל לאיחוי השבר. ואולם, קיימת מחלוקת אם נכות זו נגרמה בשל רשלנות בטיפול או בשל סיבוכים המובילים "לתוצאה לא אופטימלית". כן קיימת מחלוקת אם נגרמה לתובע נכות נוירולוגית, ואם נגרמה נכות כזו, אם ניתן לקשור אותה לאותו ניתוח.



8. לאחר הגשת חוות-הדעת יכולים היו הצדדים להגיע להסכמה על שיעור הנכות האורטופדית, והם הודיעו כי לא יהיה צורך לחקור את המומחים בשאלה זו (פרו', ע' 4, ש' 12). הצדדים נותרו בעמדותיהם בכל הנוגע לשאלת הרשלנות הרפואית והנכות הנוירולוגית. לפיכך, הוצע לצדדים להגיע להסכמה על מינויו של אורטופד מטעם בית המשפט, אשר יבחן את דרכי הטיפול בתובע. כן הוצע למנות נוירולוג שיבחן אם נגרמה לתובע נכות נוירולוגית עקב הניתוח.



הצדדים הסכימו כי ימונה נוירולוג, אם כי הנתבע שמר על "זכותו לגבי חוות הדעת שלו" (פרו', ע' 5, ש' 13). בהתאם לכך מונה פרופ' יצחק ווירגין, כמומחה בתחום הנוירולוגי. מומחה זה התבקש לבחון אם נגרמה לתובע נכות, ואם קיים קשר סיבתי בין נכות זו לבין הניתוח.



הצדדים סברו כי אין מקום למנות אורטופד אשר יבחן את שאלת הרשלנות. התובע שב על הטענה, לפיה "בשאלת רשלנות יש שאלה כללית שמעט רופאים מאשרים קיומה של רשלנות של רופאים אחרים".



מינויים של מומחים מטעם בית המשפט יכול להקל על עבודת בית המשפט, במיוחד כאשר עומדות בפניו שאלות סבוכות. מומחה כזה יכול להצביע בפני בית המשפט על אמות המידה הנהוגות ועל הפעולות שבוצעו על-ידי המטפלים בפועל. בהתאם לכך, הוריתי בהחלטה מנומקת על מינויו של פרופ' תום הלל כמומחה מטעם בית המשפט. הוא התבקש לקבוע אם הטיפול אותו עבר התובע "עמד באמות המידה המקובלות בתחום הרפואה בעת שנעשה הטיפול" (פרו', ע' 5).



חוות-דעת נוספות והסדר דיוני

9. מומחי בית המשפט בדקו את התובע והגישו את חוות-דעתם. שני המומחים מצאו כי התובע סובל מנכות. פרופ' ווירגין בדק את נכותו הנוירולוגית של התובע. הוא ציין כי "בולט הפער שבין היכולת התפקודית והסבל של מר בכר [התובע] לבין הממצאים האובייקטיבים ולבין מידת הנזק הסבירה שניתן לצפות לאור מנגנון הפגיעה". ברמה התפקודית ידו של התובע נראתה כנטולת תנועה, ואילו הבדיקות הצביעו על פגיעה קלה בלבד. לדבריו, ההסבר הסביר ביותר במצב הקליני הקשה שבאה לידי ביטוי אצל התובע הינו שהפתחה אצלו תסמונת הכאב האיזורי המורכב (Complex Regional Pain Syndrome type-1). בהתאם לכך הוא קבע כי שיעור נכותו הנוירולוגית של התובע עומד על 80 אחוז, המתאים למעשה לשיתוק מלא של זרוע ימין.



10. פרופ' תום הלל בחן את המסמכים השונים הנוגעים לדרכי הטיפול בתובע. הוא בדק את פעולת הרופאים. תחילת הטפול, ניסיון לטיפול שמרני בשבר, נתפסה על ידו כנכונה ומקובלת. גם ההחלטה לנתח את התובע לאחר שדרך הטיפול השמרנית לא הועילה נמצאה מבוססת. עם זאת, ביצוע הניתוח, ובמיוחד התגובה לחוסר הצלחת הקיבוע הפנימי, היתה, לדעתו, בלתי מתאימה. הוא הגיע למסקנה כי הקיבוע הבלתי יציב שהתבטא במקבע החיצוני, איננו עומד באמות המידה המקובלות בתחום הטיפול בשברים.



11. לאחר שהתקבלו חוות-הדעת הוצע לצדדים להגיע לכלל הסדר דיוני, לפיו הצדדים יגישו את ראיותיהם בעניין הנזק "ואילו יתר השאלות יוכרעו על בסיס החומר שבתיק", לאחר שלצדדים תינתן הזדמנות להמציא שאלות הבהרה למומחים (פרו', ע' 13). בדיון שנערך ביום 6.7.04 הודיעו הצדדים כי הם מאמצים את הצעת בית המשפט (פרו', ע' 14). בהתאם לכך, הוגשו תצהירי עדות ראשית מטעם התובע. בדיון עצמה נשמעה חקירתו של פרופ' תום הלל (בעניין נזקיו של התובע) ועדות התובע עצמו. על יסוד זה הגישו הצדדים את סיכומיהם.



ניתן עתה לבחון את השאלות שבמחלוקת.



התרשלות

12. השבר שנגרם לתובע טופל תחילה בצורה המקובלת. לאחר שאובחן שבר באמצע קנה עצם הזרוע, הוא קובע בגבס ובמתלה כשלושה שבועות. גם הביקורת שביצע הנתבע היתה ראויה, והתובע התייצב שלוש פעמים בבית החולים לצורך זה. דא עקא, ובלא קשר לטיפול, השבר לא התאחה. במצב זה, ההחלטה על ביצוע הניתוח היתה נכונה ומקובלת גם היא.



13. תחילה בוצע הניתוח בגישה צדדית. השבר קובע באמצעות לוחית מתכת וברגים, כאשר הבורג המרוחק בקטע הקריבוני עובר דרך השבר ואיננו מחזיק בעצם. נראה כי גישה זו מקובלת בסוג זה של מקרים, ופרופ' הלל מצא כי היא "עומדת באמות המידה המקובלות". גם פרופ' דניאל רייס, מומחה מטעם התובע, לא יכול היה להצביע על קושי בשלב זה. פרופ' הלל הוסיף וציין כי גם לוחית המתכת הצרה שבה השתמשו במקרה זה מדווחת כנותנת תוצאות מצוינות, ועל כן השימוש בלוחית זו איננו בבחינת טעות.



ואולם, הדרישה היא שהברגים המסייעים בקיבוע השבר יחזיקו לפחות בשש קליפות של העצם בכל אחד משני קטעי השבר. במקרה זה, בקטע הקריבוני בורג אחד לא החזיק בעצם והברגים החזיקו רק ארבע קליפות של העצם. כתוצאה מכך קיבוע השבר התפרק, דבר שהצריך התערבות ניתוחית נוספת. פרופ' הלל סבר כי לא ניתן למתוח ביקורת על עצם הניסיון לבצע קיבוע פנימי, ואף לא על אי היכולת של המנתח, בעת הניתוח, לצפות שהמהלך הניתוחי איננו עולה יפה. "מנתח אורטופד עלול לטעות ולא להעריך נכונה, בזמן הניתוח, שהבורג השלישי איננו מחזיק בעצם". כאשר התחוור כי קיבוע השבר בדרך זו לא עלה יפה, היה נכון לנקוט בדרך של קיבוע חיצוני, כפי שנעשה. ואולם, ביצוע הקיבוע החיצוני היה לקוי. מסביר פרופ' הלל:



לאחר שקיבוע השבר באמצעות הפלטה "התפרק", השבר קובע בעזרת מקבע שלדי חיצוני מסוג אורטופיקס. הכנסת "שיפוד" אחד בלבד לקטע הרחיקני של העצם, משאירה מצב בלתי יציב בקיבוע השבר. על פי מיקום השיפוד בקטע הרחיקני בעצם, היה מקום להכניס שיפוד נוסף בקטע זה ולקבל יציבות בשבר. יתכן שהאורטופיקס שהיה ברשות המנתחים, היה ארוך מדי ולא נתן אפשרות להכניס שיפוד נוסף. במקרה שכזה היה על המנתח להשתמש במקבע שלדי חיצוני מסוג אחר. או לחילופין, אם לא היה ברשותו מקבע אחר, לתכנן ניתוח נוסף שיבוצע סמוך לניתוח שבוצע, כדי לקבל יציבות בשבר.



במצב בלתי יציב, הסיכויים לאיחוי "אי חיבור" של שבר בעצם הזרוע, לאחר חשיפת השבר, כמו במקרה שלפנינו, הם נמוכים מאד. השארת המצב הבלתי יציב בשבר במשך יותר מחודש, גרם לתובע קרוב לוודאי לכאבים שאפשר היה למנוע אותם במצב יציב. טיפול זה איננו עומד באמות המידה המקובלות בתחום הטיפול בשברים.



14. הנה כי כן, ביצוע הטיפול אצל הנתבע לא עמד באמות המידה המקובלות, וכתוצאה מכך נאלץ התובע לעבור ניתוח נוסף בבית חולים הדסה עין כרם. באותו בית החולים הוסר המקבע השלדי החיצוני והיד הושמה בסד גבס. לאחר מכן עבר התובע ניתוח ונותרה לו נכות אורטופדית בשיעור של 24 אחוזים.



15. חוות-הדעת של ד"ר שינדלר, שהוגשה מטעם הנתבע, אינה עונה על הקשיים עליהם הצביע פרופ' הלל. ד"ר שינדלר הסביר, כי שיטת הטיפול שהונהגה במקרה זה היתה "בהחלט סבירה". הוא סבר כי קיבוע באמצעות לוחית מתכת וברגים הוא שכיח ומקובל, ואף מומלץ בספרי אורטופדיה רבים. כמו-כן, הוא סבר כי לא ניתן לחזות מראש את האפשרות של התפרקות הקיבוע, והדבר ניתן לגילוי "רק במהלך הקיבוע או בסמוך לאחר הביצוע". לאחר שניסיון הקיבוע עם לוחית מתכת וברגים כשל, נבחרה שיטת המקבע החיצוני, וד"ר שינדלר מוצא כי היתה לכך הצדקה רפואית. ביחס למהלכים אלה, אין מחלוקת בין ד"ר שינדלר לבין פרופ' הלל. ואולם, ד"ר שינדלר איננו מתייחס לדרך הביצוע של אותו מקבע חיצוני, ובעיקר להותרת השבר במצב בלתי יציב. לד"ר שינדלר אין אף מענה ענייני לכך שהוחל בטיפול פיזיותרפי במצב זה, וכל שהוא יכול לומר הוא ש"אמנם רשום כי הותחל טיפול פיזיותרפי, אך בהחלט יתכן כי הטיפול יתמקם אך ורק בשרירי האמה וכף היד... מבלי לפגוע בקיבוע". השערות אלה אינן יכולות לבוא תחת בחינה יסודית של יציבות השבר ושימוש במקבע שלדי חיצוני מסוג אחר או תכנון ניתוח נוסף כדי להשיג יציבות בשבר.



16. סיכומה של נקודה זו: הנתבע התרשל בטיפולו בתובע, וזאת בכל הנוגע לקיבוע השבר במקבע חיצוני. ההתרשלות איננה נוגעת לעצם בחירת שיטת המקבע החיצוני לאחר כשלון הקיבוע הפנימי, בשל אי אחיזת הברגים. ההתרשלות נובעת מדרך ביצוע הקיבוע החיצוני, ובמיוחד מהותרת מצב בלתי יציב בקיבוע השבר.



נכות אורתופדית וקשר סיבתי

17. הביצוע הלקוי של הניתוח גרם לתובע לנכות אורתופדית בשיעור 24 אחוזים. אילו בוצע הניתוח כהלכה היתה קיימת הסתברות כי השבר היה מתאחה. קשה לחלוק על אפשרות זו, ואיש מן המומחים לא טען כי מדובר בניתוח מסובך, אשר ההסתברויות להצלחתו נמוכות. נכון הוא כי ד"ר שינדלר סבר כי לא ניתן להבטיח שבכל מקרה לא יתרחשו סיבוכים, היכולים להביא לתוצאה לא אופטימלית, אך במקרה זה לא מדובר בסיבוכים שלא ניתן היה למנוע אותם. התוצאה "הלא אופטימלית" נגרמה במישרין על-ידי התרשלות הנתבע.



נכות נוירולוגית וקשר סיבתי

18. לתובע נגרם נזק נוירולוגי. טיבו של נזק זה היה שנוי במחלוקת. פרופ' דיקמן, מומחה מטעם התובע, סבר כי נגרמה לתובע נכות בשיעור 30 אחוז עקב הפגיעה העצבית בעצב השריר עור (מוסקולוקוטנוס). פרופ' קורצין, מומחה מטעם הנתבע, היה בדעה כי לא נמצאו ממצאים המלמדים על נזק זה או אחר שנגרם במהלך הניתוח. עמדה זו של פרופ' קורצין נתמכת, למעשה, בחוות-דעתו של ד"ר ווירגין. הוא קבע כי קיים ממצא עדין של פגיעה בעצבוב השריר הדו ראשי, ואילו בשאר העצבים בגפה לא נמצאה עדות לפגיעה משמעותית. לכל היותר ניתן לקבוע לדעתו, כי קיימת פגיעה קלה בעצב ה-MC, שהוא היה מעמיד אותה על 5 אחוזים.



ברם, ד"ר ווירגין סבר, כי התובע סובל מתסמונת CRP. מדובר בתסמונת, אשר יכולה להתפתח כאשר קיימת פגיעה חבלתית או קיבוע ממושך של הגפה, והיא מתבטאת בכאב ממושך המלווה ברגישות יתר תחושתית, שאינה עומדת ביחס לחומרת הפגיעה החבלתית. מסביר ד"ר ווירגין:



מדובר בתסמונת כאב עצבי המתפתחת לעיתים נדירות בעקבות חבלה גרמית או פרקית לגפה או בעקבות קיבוע ממושך (type 1) או בעקבות חבלה לעצב (type 2). הכאב המתפתח עלול להיות קשה ביותר, ללא כל פרופורציה למידת הנזק החבלתי, ומלווה ב-allodynia, "שיתוק מוטורי" ושינויים אוטונומיים הכוללים שינויים בצבע הגפה, בזרימת הדם ובהזעה. תתכן גם נפיחות ובצקת ולאורך הזמן מתפתחים לעיתים שינויים ניווניים בציפורניים ובתשעורת ונטילת סידן מעצמות הגפה. תסמונות אלו מוכרות כבר יותר ממאה שנים אולם הסיבה להתפתחותן טרם הובהרה באופן מספק. בעבר יוחסה התופעה לעירוב סיבי העצבוב האוטונומי בתהליך הריפוי לאחר החבלה, אולם כיום נראה שבחלק ניכר מהמקרים לא ניתן להוכיח אפשרות זו והתגובה לניסיונות טיפול על ידי חסימת הולכה אוטונומית אינה מספקת. נראה שאכן מדובר בתגובה מורכבת של מערכת הולכת הכאב, כולל שינויים במעגלים עצביים במערכת העצבים המרכזית כעומדת בבסיס התסמונת. בכל מקרה, במקרים הקשים מדובר בתסמונות המתבטאות בסבל ובנכות קשים, ובעמידות ניכרת לכל נסיונות הטיפול שנוסו עד כה.



19. לדבריו של ד"ר ווירגין יש תמיכה בעמדתו של פרופ' הלל. גם הוא היה בדעה כי התובע סבל מתסמונת CRPS, אם כי בעוצמה חלשה מזו שנמצאה על ידי ד"ר ווירגין. בתשובה לשאלות הבהרה שהופנו אליו על-ידי הנתבע, הוא קבע:



אני מקבל את אבחנם של רופאי מרפאת הכאבים בבי"ח הדסה כי אכן התובע סבל מתסמונת ה CRPS כתוצאה מהפגיעה בזרוע.

הוא טופל במרפאת הכאבים בתרופות המתאימות לטיפול ב CRPS. גם ניתוח האקספלורציה של העצב, כריתת הנאורומה והשקעת קצה העצב לתוך השריר, היו במסגרת הטיפול בהפרעה זאת... תסמונות ה CRPS עלולה לגרום לכאבים ועקב כך לאי רצון להפעיל את הגפה הפגועה. אולם יחד עם זאת... נראה לי שאי הפעלה של היד בבדיקתו היא במסגרת להציג תמונה חמורה מהמציאות.



20. ניתן אפוא לקבוע כי התובע אכן סובל מתסמונת ה-CRPS כתוצאה מהפגיעה בזרוע. כתוצאה מכך סובל התובע מכאבים שאינם מגיבים לטיפול, ואשר אינם נובעים רק מהנכות האורתופדית שנגרמה לו, ואף אינם עומדים ביחס ישר אליה.



21. האם ניתן ליחס את תופעת התסמונת לניתוח שעבר התובע, ולכשלונו של אותו ניתוח?



אם נגרמה תסמונת CRPS על-ידי השבר עצמו, לא ניתן ליחס את הנכות שהיא גורמת לתובע לניתוח הרשלני שבוצע על-ידי הנתבע. גם אם תסמונת זו נגרמה בשל הפגיעה בעצב, לא ניתן יהיה לקשור אותה אל הנתבע, שכן עצם דרכי הטיפול שנבחרו על ידי הנתבע נמצאו מקובלות וראויות, ולא ניתן לקבוע כי הפגיעה בעצב היא תולדה של רשלנות הנתבע (פרופ' הלל, שאלות 13-9). לעומת זאת, אם התסמונת מיוחסת לדרכי הטיפול הרשלניות, כלומר לחבלה שנגרמה לתובע בהיות השבר בלתי יציב, ובעיקר לקיבוע הממושך של הגפה, קיים קשר סיבתי בין רשלנות הנתבע לבין התוצאה המתבטאת בתסמונת CRPS.



ד"ר ווירגין השיב על שאלת הקשר הסיבתי בשלילה. לדעתו, לא קיימת שום דרך לקבוע "בעקבות איזה מרכיב של התאונה או הטיפול בתוצאותיה התפתחה התסמונת, ובכל מקרה אין כל קשר בין איכות הטיפול ואיכות הניתוח לבין התפתחות CRPS". הוא סיכם את חוות דעתו באמירה, לפיה לא ניתן לייחס את נכות התובע לאיזו שהיא טענה על טיפול לקוי שקיבל במהלך השנים 96'-97'.



ואולם, לא ניתן לקבל דברים אלה כפשוטם. ד"ר ווירגין עצמו קבע כי אחד הקריטריונים לאבחון התסמונת הם קיום פגיעה חבלתית או קיבוע ממושך של הגפה. במקרה זה, הקיבוע הממושך שהתובע נחשף אליו נגרם בחלקו על ידי הטיפול. לפיכך, בתשובות לשאלות ההבהרה לא יכול היה ד"ר ווירגין לשלול את האפשרות כי תסמונת CRPS "התפתחה בעקבות הקיבוע הממושך" (תשובה לשאלה 1). הוא שב על עמדתו כי לא ניתן גם לשלול את האפשרות שהתסמונת נגרמה בשל השבר עצמו. ד"ר ווירגין גם לא ידע לומר אם הפגיעה בעצב מתיישבת עם דרך ההתערבות הניתוחית שנבחרה על ידי הנתבע (תשובה לשאלה 9).



ואולם, לספקות שעורר ד"ר ווירגין ניתן מענה מספיק בדברי פרופ' הלל. פרופ' הלל הבהיר כי דרך הטיפול השגויה תרמה להופעת תסמונת ה-CRPS. הוא אמר (שאלה 8):



התובע החל לבצע פיזיוטרפיה לאחר הניתוח בבי"ח שע"צ, כאשר השבר היה בלתי יציב (רק שיפוד אחד בקטע העצם הרחיקני). פיזיוטרפיה על שבר בלתי יציב, איננה מביאה לשיפור בתנועות המיפרקים הסמוכים לשבר.

הפעלת המרפק כשהשבר בעצם הזרוע היה בלתי יציב, גרמה לכאבים ולסבל לתובע. קיימת אפשרות שכאבים אלה, שהוחמרו בכל תנועה, במשך החודש כל עוד קיבל הוראה להמשיך בפיזיוטרפיה, גרמו להקטנת הסף שלו לכאבים ובכך תרמו להופעת תסמונת ה CRPS בהמשך הטיפול.



22. עיון בדברים אלה מלמד כי הונחה תשתית מספקת כדי ליחס את הופעת התסמונת לטיפול הרשלני. ד"ר ווירגין עצמו קבע, כי התסמונת מתיישבת גם עם קיבוע ממושך של ידו של התובע. הוא לא הצביע על אפשרות זו כעל אפשרות יחידה, אך פרופ' הלל ציין כי הטיפול הרשלני הוביל לקיבוע הממושך, והתווספו לו טיפול בלתי ראוי בפיזיותרפיה אשר יכולים היו להביא להקטנת סף הכאב ולהתפרצות התסמונת.



23. מהי הנכות הרפואית אשר יש לקבוע שהתובע סובל ממנה עקב תסמונת זו? ד"ר ווירגין סבר כי נכותו של התובע עומדת על דרגה של 80 אחוז והיא מקבילה לחוסר תפקוד מוחלט של הגפה. ד"ר ווירגין ציין כי מדובר בהתרשמות קלינית, אשר מידת התמיכה האובייקטיבית שלה היא מצומצמת. עם זאת, הוא עמד על התרשמותו, וקבע כי הוא מעריך אותה "כאמינה, אך אין הנחתום מעיד על עיסתו" (שאלה 13). פרופ' הלל היה בדעה כי מנסה במכוון להציג תמונה חמורה ממצבו הממשי. הוא אמר בתשובה לשאלות 14-15:



נכון, התרשמתי מאי התאמה בין הפגיעות האורטופדיות והנאורולוגיות ובין חוסר הנכונות של התובע להפעיל את היד. אי התאמה זו מוסברת בניסיון מצד התובע, להציג תמונה חמורה מהמציאות.



פרופ' הלל עמד על דברים אלה גם במהלך חקירתו. הוא שב והסביר כי היו סימנים לניסיון להציג תמורה חמורה מהמציאות. הוא אומר (פרו', ע' 19):



ש. כאשר התובע עבר להיבדק על ידי מומחים מטעם ההגנה... הוא טען שהוא לא מסוגל להניע את היד. האם נכון שכשמצרפים את זה לממצאים שלך לעומת ההצגה של התובע, מדובר בהתחזות של התובע?

ת. התשובה היא לא, זאת אומרת שהיא לא בגלל זה שיש לו בכל זאת ממצאים, אבל יש ניסיון להגזמה. אני לא יודע אם אפשר לקרוא לזה התחזות.

ש. כאשר אתה מתכוון להגזמה, התובע הציג מצג שהיד לא עובדת תפקודית, זה נכון?

ת. זה נכון.



פרופ' הלל היה ער לכך שלעיתים תובעים מגזימים בהצגת מגבלותיהם, אך הוא סבר שבמקרה זה רמת ההגזמה היתה גדולה באופן יחסי (פרו', ע' 21). על רקע דברים אלה הוא גם הגיע למסקנה כי השלכת תסמונת ה-CRPS (או בשמה האחר RSD) פחתה. הוא אומר (פרו', ע' 20):



ש. אתה לא מצאת אצלו סימנים של אר.אס.די היום?

ת. לא מצאתי.

ש. גם לא רשמת בתרשומת שאתה חושד שיש לו אר.אס.די היום?

ת. אין לי ספק שהיה לו אר.אס.די, ואני מניח שנשארו לו שרידים מזה.

ש. רק שרידים?

ת. שרידים.



24. קיימת מחלוקת בין מומחי בית המשפט בנוגע לעוצמתה של תסמונת ה-CRPS. שני המומחים יכולים לחוות את עמדתם בעניין זה, שכן תסמונת זו "שייכת לגבול בין נוירולוגיה לאורטופדיה" (פרופ' הלל, פרו' ע' 21, ש' 23). יחד עם זאת, ניתן לתת משקל גדול יותר לעמדתו של פרופ' הלל. הלה סבר כי מידת ההגבלות שהתובע סובל מהן היא ברמה בינונית, דבר המתיישב גם עם חוות-דעתו של פרופ' דיקמן, מומחה מטעם התובע. גם מומחה זה לא הצביע על קיומה של התסמונת ואמד את נכותו של התובע בתחום הנוירולוגי על שיעור של 30 אחוז.



עדותו של התובע חיזקה את עמדתו של פרופ' הלל. דרך התמודדות התובע עם השאלות שהוצגו לו לא היתה משכנעת. כך, למשל, התובע הסביר כי קודם לתאונה היה בריא לחלוטין ולא סבל משום פגיעה או מחלה. ואולם, בהמשך עדותו התחוור כי הוא סבל מפגיעה קודמת (נ/2) שגרמה לו לחתך שלווה בפגיעה בתחושה. כמו כן, התחוור כי הוא נפצע בצבא כתוצאה מפליטת כדור בחלק העליון של החזה. בנוסף, התברר כי הוא היה קורבן לפגיעת רוכב אופניים. מקרים אלו לא נמסרו על ידי התובע לרופאים, מהטעם ש"לא שאלו אותי, אני לא צריך לספר", או מהטעם ש"אני לא מוצא לנכון שזה היה ענייני" (פרו', ע' 33-30). ב"כ התובע הצביע על כך שהתובע מסר על הדברים במענה לשאלון שהוגש לו (ת/1), ואולם בכך אין כדי לרפא את דרך מסירת העדות הכוללת בבית המשפט, ההכחשה הגורפת בתחילת העדות, וההתרצות המאוחרות לה. דרך מענה זו אינה קשורה במישרין לשאלת עוצמתה של תסמונת CRPS, אך היא מחזקת את דברי פרופ' הלל בנוגע להתרשמותו מהתובע.



ניתן להוסיף ולומר גם פרופ' הלל נחקר בבית המשפט, ואילו ד"ר ווירגין העדיף שלא להיחקר לצורך מתן עדות. אין לזקוף את העדר החקירה של ד"ר ווירגין לחובת מי מהצדדים, שכן היה זה חלק מן ההסדר הדיוני. גם משאלתו של ד"ר ווירגין לא הטילה מגבלה על הצדדים. יחד עם זאת, העדות המשכנעת של פרופ' הלל בשאלה זו (ואף ביתר השאלות), יחד עם יתר חוות-הדעת, תומכות בקביעה כי לתובע נותרו שרידים של תסמונת CRPS, באופן שניתן לקבוע כי נכותו בתחום זה עומדת על שיעור של 30 אחוז.



נכות רפואית ונכות תפקודית

25. התובע סובל מנכות אורתופדית בשיעור 24 אחוזים. כן הוא סובל מנכות נוירולוגית בשיעור של 30 אחוזים. שתי הנכויות גם יחד מתייחסות לפגיעה ביכולתו להפעיל את ידו הימנית, ועל כן מדובר בנכויות חופפות. יש לזכור כי הנכות הנוירולוגית היא בעיקרה נכות הנובעת משרידי תסמונת CRPS, שכן הפגיעה העצבית עצמה לא היתה גורמת לנכות נוירולוגית בדרגה גבוהה מ-5 אחוזים. תסמונת ה-CRPS מתבטאת בכאבים שאינם עומדים ביחס ישר לנכות עצמה, וממילא, היא מכילה את הנכויות האורתופדית והנוירולוגית האחרות.



נכותו התפקודית של התובע נובעת מנכות זו, ומתבטאת בהכבדה על יכולתו להפעיל את ידו. רמת ההגבלה תוארה על-ידי פרופ' הלל בעדותו כבינונית, והיא משקפת בצורה מאוזנת את מכלול חוות-הדעת שנמסרו לבית המשפט. בעיקרו של דבר, נראה כי התובע מסוגל לבצע פעולות שונות באמצעות היד. פרופ' הלל סבר כי הוא מסוגל להפעיל את כף ידו, כי הוא מסוגל לטאטא את ביתו עם היד הפגועה, להכין לעצמו אוכל, לפתוח מקרר, לבשל ולהחזיק כוס ביד (פרו', ע' 20). התובע, שהסביר כי הוא נאלץ לחיות עם הכאב, לא יכול היה להכחיש את האפשרות כי הוא ניקה את שטיח דירתו בשתי ידיו, וכי הוא מסוגל לטאטא את דירתו, הגם שקשה לו מאוד לעשות זאת.



במצב דברים זה, קשה מאוד להעריך את נכותו התפקודית של התובע, אך ניתן להעמידה על שיעור מקביל לנכות הרפואית – 30 אחוז.



ועתה לנזקיו של התובע.



כאב וסבל

26. אין ספק כי התובע חווה כאבים, המהווים חלק מתסמונת CRPS. התובע גם נאלץ לעבור ניתוח נוסף כתוצאה מהטיפול הלקוי שבוצע על-ידי הנתבע. תקופת הטיפולים עצמה נמשכה לאורך זמן, וגם התמשכות זו נזקפת בחלקה לרשלנות הנתבע.



התובע ביקש פיצוי בשל כאב וסבל בסכום של 500,000 ₪. בין היתר ציין התובע כי הוא נאלץ לחדול מתחביבו כנגן גיטרה, כי מצב רוחו ירוד וקשריו החברתיים נפגעו. הנתבע סבר כי התובע לא הציג ראיות לטענות אלה, וכי הפגיעה שהוא ספג מתבטאת בהגבלה ביישור המרפק והגבלה קלה ביותר בתנועות כתף ימין.



הפגיעה בתובע לא היתה פשוטה. חוויית הטיפול שהוא ספג, אליה נלוו כאבים בעוצמה לפחות בתחילת הדרך, חייבת לבוא לידי ביטוי בפסיקת הפיצויים במרכיב זה. יחד עם זאת, התובע הפריז בתיאור הנזקים שנגרמו לו באופן שהכביד מאוד על ההתרשמות הישירה מדבריו.



בנסיבות אלה, אני קובע כי התובע זכאי לפיצוי בשל פרט נזק זה בסכום של 200,000 ₪.



עזרת הזולת, התאמת רכב לנכות, הוצאות רפואיות

27. התובע טען כי עקב מגבלותיו הוא נזקק לעזרה בביצוע פעולות יום יומיות בהיקף של 70 שעות בחודש. התובע ביקש בפרט נזק זה פיצוי בסכום העולה על 720,000 ₪ עבור העתיד והעבר. בנוסף ביקש התובע סכום של 200,000 ₪ עבור התאמת רכב לנכות (אוטומטי עם הגה כח).



ראיות התובע בפרטי נזק אלה היו דלות, ולמעט האמור בתצהירו לא הוצגה תשתית ממשית להיקף העזרה לה נזקק התובע. לא די בדברים כללים אלה כדי לצקת תוכן ראייתי מספיק לפיצוי בסדרי הגודל להם טען התובע, וזאת בהתחשב גם בעדותו של פרופ' הלל בדבר יכולותיו של התובע לנקות את ביתו. פרופ' הלל גם ציין כי אין הוא יכול לשלול את האפשרות שהתובע יכול לנהוג (פרו', ע' 20, ש' 12), אך שאלה זו לא יכולה היתה להיבחן נוכח העובדה שהתובע לא חידש את רישיון הנהיגה שלו בישראל (פרו', ע' 29). גם ראיות בנוגע להוצאות רפואיות מעבר לאלה שנגרמו לתובע (למעט אגב הליכים אלה) לא הוצגו.



בנסיבות אלה, ניתן לפסוק לתובע פיצוי כולל עבור פרטי נזק אלה בסכום של 95,000 ₪.



אובדן כושר השתכרות

28. התובע עבר במהלך השנים 82'-83' קורס הכשרה מקצועית בנושא גננות נוי של המרכז להכשרה טכנולוגית של משרד העבודה והרווחה. החל מסיום הקורס והלאה עבד התובע בעסקי הגננות. בשנת 82' הוא נכנס לשותפות במשתלה, אך זו לא עלתה יפה. בשנת 84' הוא התקבל לעבודה כגנן ראשי של מלון המלך דוד, אך עזב את מקום העבודה לאחר חודשיים. לאחר מכן הוא התקבל לעבודה כגנן ראשי מטעם חברת מיקוד ברובע היהודי בעיר העתיקה, ושוב עזב את עבודתו כעבור שבעה חודשים ונסע לארצות הברית. לדבריו, הוא עבד בארצות הברית בתחום השיפוצים. הוא חזר לארץ בשנת 85' וביצע עבודות פרטיות בעבודות הגינון. בשנת 86' הוא עבד כמנהל עבודה בחברת גני ירושלים. לדבריו הוא עבד באותו מקום כמעט שנתיים. בשנת 88' הוא נסע פעם נוספת לארצות הברית, ושב ועבד בתחום השיפוצים. הוא חזר לארץ כעבור שנה ונבחר למפקח עבודה בתחום הגינון בעירית ירושלים. הוא סיים את עבודתו, שוב לאחר תקופה קצרה. בשנת 91' הוא נסע לארצות הברית, ולדבריו הוא עבד שם כשכיר בחברת גינון. הוא שב לארץ בשנת 92' כדי לסעוד את אביו במחלתו, ולא עבד עד שלהי אותה שנה. בשנת 93' או שנת 94' הוא הקים עסק עצמאי בתחום הגינון והפעיל עסק זה עד סוף שנת 95' מועד נסיעתו לתאילנד.



השתלשלות כרונולוגית זו נטולה נתונים של ממש אודות השכר שהתובע השתכר. התובע הסתפק בציון כללי, לפיו בחלק מעיסוקיו עמד שכרו על השכר הממוצע במשק ובחלק אחר, הוא השתכר שכר הגבוה בהרבה מהשכר הממוצע במשק. בכל מקרה, לא נותרו בידיו ראיות אותן הוא יכול היה לצרף לתצהירו והוא הסתפק בהגשת ראיות נוספות, לאחר סיום עדותו. ראיות אלה הן תעודת עוסק מורשה שהוצאה על ידו ב-3.5.95 ודו"ח מע"מ לחודש 12/95 בסכום של 1,308 ₪.



29. חקירת התובע הדגישה את דלילות הנתונים שסופקו על ידיו. יתר על כן, התברר שהתובע לא עשה מאמץ לספק נתונים ממשיים, אשר יכולים לשמש כראיות לצורך בחינת טענותיו בנוגע להפסד השתכרותו. התובע הסכים כי הוא לא עבד במקום עבודה אחד יותר משנה וחודשיים, וכי ברוב מקומות העבודה הוא סיים את עיסוקו לאחר תקופה קצרה של מספר חודשים. הוא הסביר זאת בכך "שכשעבדתי במקומות שיש בהם מערכת של ועדי עובדים והמון אדמיניסטרציה זה לא היה לרוחי" (פרו', ע' 24). מדוע לא ניתן היה לפנות לגורמים אלה ולבקשם לציידו בנתונים? על כך, לא ניתן מענה. יתר על כן, התובע לא יכול היה גם לספק נתונים ממשיים הנוגעים לעיסוקיו כקבלן גינון עצמאי. תשובותיו בעניין זה היו רחוקות מלהניח את הדעת. וכך התנהלה חקירתו:



ש. יש לך איזה שהוא מסמך שעבדת בגינון? הגשת דו"ח מס הכנסה לדוגמא?

ת. הגשתי דו"חות מס הכנסה ודו"חות מע"מ. ניגשתי למס הכנסה עקב זה שהיה הצטברות של הרבה שנים, לא היה להם חומר לתת לי.

ש. והרואה חשבון?

ת. לא מצאתי אותו. השם הוא טובה משהו, אני לא זוכר את השם.

ש. קשה לי למצוא מישהי בשם טובה אם אין את שם המשפחה שלה.

ת. הלכתי למשרד שלה. זה היה בבית יואל.

ש. היא עבדה בפירמה או שהיא היתה רואת חשבון עצמאית?

ת. אין לי מושג, אני נשלחתי על ידי חבר אליה ספציפית.

ש. ולא ניסית לאתרה דרך החבר?

ת. אני לא רואה את החבר יותר.



ברור כי עיסוקיו של התובע היו כרוכים בעמל כפיים, ובמובן זה הפגיעה שנגרמה לו משליכה על כושר השתכרותו. ברם לא ניתן, כמעט, לאמוד את שכרו של התובע ערב הפגיעה, וכל שניתן לומר הוא כי התובע עבד בעבודות מזדמנות לתקופה קצרה. במצב זה, שימוש בנוסחה זו או אחרת עלול להפוך למלאכותי. לא ניתן לסמוך על הנחה שהתובע הגיע לשכר הממוצע במשק בהעדר נתונים. בהתחשב בגילו, התובע בן 49, אין מקום להפעלת חזקות בתחום זה, וזאת בעיקר עקב מחדליו של התובע בהצגת בסיס נתונים, אפילו רעוע.



לא נותר אלא לפסוק לתובע שכר בדרך של אומדן, ואני קובע כי התובע זכאי לפיצוי על הפסדי שכר בעבר ובעתיד בסכום של 400,000 ₪.



תביעת המל"ל

30. התובע והמל"ל הגישו את תביעתם יחדיו, והתובע הסכים כי הגמלאות ינוכו מסכומי הכסף שהתקבלו אצלו עקב מעשה העוולה. ערך סכום הגמלאות ששולמו וישולמו לתובע על ידי המל"ל בעקבות התאונה מיום 18.1.96 עומד על סכום של 643,040.62 ₪, במונחי יום 12.9.04 (תעודת עובד ציבור מטעם המל"ל).



נוכח הממצאים לפיהם נזקיו של התובע נגרמו עקב התאונה, אין מקום לטענות שהעלה הנתבע בסיכומיו, לפיהן אם ייקבע שלתובע לא נותרה נכות נוירולוגית, אין מקום לשלם למל"ל גמלאות המשולמות בחלק המכריע בשל הנכות הנוירולוגית. אין אפוא צורך להידרש לשאלה המשפטית העומדת ביסוד טענה זו, וניתן רק להעיר כי עמדת הנתבע בעניין זה איננה מבוססת.



הסכום הכולל

31. הפיצויים המגיעים לתובע מאת הנתבע הם בסכום כולל של 695,000 ש"ח, לפי הפירוט הבא:



נזק לא ממוני

200,000 ש"ח


עזרה בבית, נסיעה, טפולים

95,000 ש"ח


אובדן השתכרות בעבר וכושר השתכרות בעתיד

400,000 ש"ח



הסכום הכולל

695,000 ש"ח



הסכום הכולל ישולם בתוך 30 יום מהיום. המל"ל זכאי לחלקו מתוך סכום זה. בעניין זה לא נוצרה חזית בין התובעים (ואם יתעוררו מחלוקות זכאים התובעים בתוך 7 ימים לפנות לבית המשפט בבקשה מתאימה).



כן זכאים התובעים להוצאות הליך זה (הכוללות כבר שכר טרחת עורך דין) בסכום כולל של 18 אחוזים מהסכום הכולל, בתוספת מע"מ כדין.






לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. ניתוח שבר ביד

  2. שבר בטלוס

  3. שבר בראש

  4. שבר של הפטלה

  5. שבר מטטרסוס

  6. שבר התעייפות

  7. שברים בזיזים

  8. שבר בשוק - נכות

  9. שבר בעצם הזרוע

  10. שבר קילה בעבודה

  11. שבר בעצם הסטרנום

  12. שבר מאמץ בכף הרגל

  13. שבר בעצם הפיבולה

  14. שבר שלא אובחן ב-CT

  15. החלקה על כתם שמן שבר ביד

  16. לחיצת יד חזקה - שבר ביד

  17. רשלנות בטיפול בשבר

  18. ניתוח קיבוע שבר - סיכונים

  19. שבר בפטישון הפנימי

  20. משבר השלטון המקומי - שביתה

  21. שבר באף - כמה אחוזי נכות ?

  22. שבר ביד - כמה אחוזי נכות ?

  23. שבר עם תזוזה באגודל

  24. שבר בלסת - כמה אחוזי נכות ?

  25. שבר במלאולוס המדיאלי

  26. שבר בשוק בתאונת דרכים

  27. שבר במרפק - כמה אחוזי נכות ?

  28. שבר בסטרנום אחוזי נכות

  29. שבר בעצם הזנב עקב מאמץ

  30. קיבוע שבר באמצעות מסמר

  31. שבר מכני במכונה - תביעת ביטוח

  32. שני שברים בתאונת דרכים

  33. שבר בסטרנום תאונת דרכים

  34. שבר בכף היד - כמה אחוזי נכות ?

  35. נפילה בעבודה - שבר במרפק

  36. שבר תלישה קטן במרפק ימין

  37. שבר של עצם הסרקום (זנב)

  38. שבר במרפק שלא התחבר טוב

  39. תאונת דרכים שבר בגולגולת

  40. שברים שהתחברו באופן גרוע

  41. שבר בעצם הזנב אחוזי נכות

  42. שבר ביד שמאל בתאונת דרכים

  43. שבר בעצם האף בתאונת דרכים

  44. שבר בעצם הבריח בתאונת דרכים

  45. שברים בכף הרגל בתאונת דרכים

  46. ספונדילוליסטזיס עקב שבר מאמץ

  47. ההבדל בין שבר מאמץ לשבר "רגיל"

  48. שבר בשורש כף היד - תאונות דרכים

  49. שבר דחיסה של טיביאל פלטו הלטרלי

  50. שבר מרוסק בעצם העקב של רגל – תאונת עבודה

  51. שברים בשתי הרגליים עקב נפילה מהגג

  52. תאונת דרכים ללא שברים - טיפולי פיזיותרפיה

  53. שבר תלישה של הקונדיל החיצוני של הפמור השמאלי

  54. תאונת דרכים: משבר ספירלי בשליש תחתון של הפימור

  55. תאונת דרכים: שברים של הקובואיד, של ראש עצם המסרק הראשונה

  56. אבחון שבר בעצמות החזה בבדיקת מיפוי עצמות כחודש לאחר תאונת דרכים

  57. תאונת דרכים: שבר עם תזוזה בדיסטל רדיוס ביד ימין - שחזור השבר וקיבוע עם גיבוס

  58. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון