מה הדין בסוגיית רשלנות רפואית בזריקת אפידורל ? מהם הסיכונים במתן אפידורל ? באילו מקרים נקבע כי לא התקבלה "הסכמה מדעת" מצד היולדת לזריקת אפידורל ? ##הקדמה - מהי זריקת אפידורל בלידה ?## זריקה אפידורלית, המכונה בעברית זריקת אלחוש, היא זריקה הניתנת לתוך עמוד השדרה וגורמת להרדמה מהטבור ומטה. זריקה זו ניתנה לאם זמן מסוים לפני הלידה. ##רשימת סיכונים בזריקת אפידורל:## ישנם מספר סיכונים בזריקת אפידורל בלידה כאשר חשיבות מיוחדת יש לתת לשעה המדויקת בה ניתנה הזריקה: ##(1) הזרקת אפידורל לחלל התת-עכבישי בעמוד השדרה, במקום לחלל האפידורלי## התמוטטות קרדי-ווסקולרית משנית להזרקה האפידורלית. אירוע זה הינו תוצאה של הזרקת תמיסת תרופות ההרדמה לחלל התת-עכבישי בעמוד השדרה, במקום לחלל האפידורלי שגורמת להתמוטטות, המאופיינת בירידה חדה וקיצונית בלחץ הדם ובדופק. מצב זה מכונה בז'רגון הרפואי "Total Spinal". מצב זה יכול לגרום לתסחיף בועת אוויר למוח. אירוע זה יכול להתרחש במהלך הפרדת השלייה, כאשר דרך סינוסים ורידיים בדופן הפנימי של הרחם חודרות בועות אויר אטמוספרי למערכת הורידית של האם. בועות אלה נעצרות ברובן בריאות, אבל יש מקרים שהן מגיעות למוח. ##(2) זריקת האפידורל ניתנת במינון מעל המקובל ## אחת התוצאות של זריקת אפידורל היא כאבי גב תחתון. במקרה כזה מציעים הרופאים בדרך כלל לשכב כל פעם שיש כאבים, לקחת טיפול תרופתי וללכת לשיאצו. ##(3) פגיעה של מחט מזרק בעצב## ישנם מקרים בהם זריקת אפידורל ניתן באופן כושל, מקרים בהם ההרדמה לא בוצעה בצורה המקובלת, הן מבחינת אזור הדיקור ומשום כמות הדקירות ובמהלך החדרת המחט לגב, פוגע הרופא המרדים בעצב. דבר שיכול לגרום בין היתר לתסמונת של הפרעת תחושה בירך. ##(4) פגיעה בחוט השדרה## פגיעה בחוט השדרה במהלך ההרדמה האפידוראלית עלולה לגרום לתופעה הנקראת תסמונת זנב הסוס ( Cauda Equina Syndrome). ##(5) נפילה בלחץ דם## בעקבות זריקת אפידורל עלולה להתרחש נפילה ממשית בלחץ הדם. די בירידה של 20% מערכי לחץ הדם הקיימים, כדי שתיגרם מצוקה עוברית, שכן כתוצאה מנפילת לחץ הדם אצל האם, נגרמת ירידה בכמות הדם שמגיעה אל העובר. ##להלן פסק דין בתביעת רשלנות רפואית בזריקת אפידורל:## הוגשה תביעה של הורים ילדה כנגד רופאי בית החולים או עובדיו האחרים, בטענה כי התרשלו בתהליך הטיפול באם התובעת, לקראת ובעת הלידה. כתוצאה מכך, נגרם לילדה שיתוק מוחין והיא נשארה נכה בשיעור 100% לצמיתות. הדיון בבית המשפט המחוזי פוצל כך, שתחילה נדונה שאלת אחריות המשיבים בנזיקין. בית המשפט המחוזי קבע כי לא הוכחה רשלנות כלשהי מצד מי מרופאי בית החולים, ולפיכך דחה את התביעה. עוד נקבע, כי לא הוכח קשר סיבתי בין מעשי או מחדלי רופאי בית החולים לבין שיתוק המוחין בו לקתה התובעת עם לידתה. על דחיית התביעה על ידי בית המשפט המחוזי הוגש ערעור. האם אושפזה בבית החולים לקראת הלידה. במשך כל זמן ההריון היתה האם במעקב רפואי, הואיל וסבלה מסוכרת סמויה ומיתר לחץ דם. עם זאת, עד לשלב בו קבלה האם זריקה אפידורלית ביום הלידה היו כל הבדיקות, הן של האם והן של העובר, תקינות. לאחר מתן הזריקה חלה ירידה בלחץ הדם של האם, וכן נצפתה תופעה של ברדיקרדיה של העובר (ירידה בדופק הלב שלו). על כן, בוצעה לידת התובעת באמצעות מלקחיים, כדי להחיש את תהליך הלידה. לאחר הלידה, הוברר שהתינוקת לקתה בשיתוק מוחין. בעלי הדין היו חלוקים באשר לגורמים שהביאו לשיתוק מוחין זה, וכן בשאלה אם רופאי בית החולים גרמו או תרמו לכך ברשלנותם. המערערים ביססו את אחריות המשיבים על התפתחות האירועים, לקראת ובמהלך הלידה, כדלהלן: א. האם קיבלה את הזריקה ובעקבותיה התרחשה נפילה ממשית בלחץ דמה. בהתחשב בהיותה בעלת נטייה ליתר לחץ דם (היפרטנסיבית), די בירידה של 20% מערכי לחץ הדם הקיימים, כדי שתיגרם מצוקה עוברית; ב. כתוצאה מנפילת לחץ הדם אצל האם, נגרמה ירידה בכמות הדם שהגיעה אל העובר; ג. הירידה בכמות הדם המגיעה אל העובר, גרמה להאטה בדופק העובר (ברדיקרדיה) ולמיעוט כמות החמצן שהגיעה אליו, לרבות למוחו; ד. בשל התמשכות מצב זה של תשניק אצל העובר, הלכה וגדלה המצוקה העוברית, וכתוצאה מכך נגרם נזק בלתי הפיך למוחו של העובר; ה. נזק זה הוא שיתוק המוחין. לטענת המערערים, השתלשלות אירועים זו מלמדת על קשר בין מעשים ומחדלים עובר ללידה ובמהלכה לבין שיתוק המוחין שנגרם. לגבי רשלנות רופאים ואחריותם לנזק, טענו המערערים כי היה על הרופאים לקיים מעקב אחרי לחץ דמה של האם, ולתקן כל ירידה בלחץ הדם, בשל הסיכון שבכך לעובר. הם לא פעלו כך. תהליך הירידה בלחץ הדם של האם המשיך, בין אם משום שלא גילוהו במועד ובין אם משום שלא טיפלו בו במועד, וכתוצאה מכך נגרם הנזק לעובר. שתיים הן השאלות שהיו נדרשות הכרעה: א. האם ניתן לקבוע בנסיבות המקרה שמתן הזריקה הוא שגרם, כעבור זמן, לתשניק של התובעת על כל תוצאותיו. תשובה לשאלה זו יהיה בה כדי להכריע בשאלת הקשר הסיבתי בין אותה זריקה לבין מצב התשניק ממנו סבלה התובעת, ולנזק המוחי שנגרם בעקבותיו; ב. האם התרשלותם של רופאי או עובדי בית החולים היא שגרמה לכך שאותו תשניק והנזק למוח שנגרם בעקבותיו לא נמנעו. לא היתה מחלוקת בין המומחים, כי הגורמים לתשניק העובר ולנזק המוחי שנגרם לו עקב כך יכולים להיות רבים. הברדיקרדיה ממנה סבל העובר, היא רק אחד מגורמים אלה. אולם ראוי להדגיש, כי בענייננו הוכח מנגנון אשר עלול היה לגרום לנזק המוחי לתובעת, ותחילתו במתן הזריקה לאם. לסיכום, הוכח כי עקב רשלנות רופאי בית החולים נגרם נזק מוחי לתובעת, ולכן אנו קובעים כי המשיבים אחראים לפצות את המערערים על מלוא נזקיהם עקב כך. התוצאה היא, שהערעור מתקבל, פסק דינו של בית המשפט המחוזי מתבטל, והדיון מוחזר לבית המשפט המחוזי, על מנת שיפסוק את שיעור הפיצויים המגיע למערערים. המשיבים ישאו בהוצאות המערערים בערעור זה וכן בשכר טירחת עורך דין בסך 30,000 ש"ח. ##להלן פסק דין בתביעת רשלנות רפואית בזריקת אפידורל בטענה של העדר הסכמה מדעת:## 1. רקע עובדתי א. התובעת, ילידת 1953 התקבלה ביום 24.11.97 לחדר לידה במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי (להלן: "בית החולים"), אשר הינו בבעלות משותפת של הנתבעות. ב. לצורך ביצוע הלידה קבלה התובעת זריקת אלחוש אפידוראלית. ג. ביום 29.10.00 עברה התובעת תאונת דרכים בגינה נקבעו לה 25% נכות עקב פגיעה בגב. 2. סלע המחלוקת א. האם הסכימה התובעת מדעת לקבלת הזריקה לאחר שהוזהרה מפני כל הסיכונים האפשריים. ב. האם פגעה בה הזריקה האפידוראלית שקיבלה התובעת במהלך הלידה מידי ע.ה. 3 והאם הותירה נכות ואם כן - האם היתה רשלנות בפעילות ע.ה. 3 בגינה חבות הנתבעות באחריות שילוחית. ג. גם אם היתה הזריקה האפידוראלית סיבה אחת מיני רבות לנכותה של התובעת, האם היא זכאית לפיצוי מהנתבעות ובאיזה גובה. ד. גובה הנזק שנגרם לתובעת. 3. הסכמה מדעת א. לטענת התובעת ובעלה, עברה 3 לידות מבלי שנזקקה לזריקת אפידורל אך בשל תזוזותיה במהלך הצירים המליץ לה הצוות הרפואי לקבל זריקה כזו, האחות המיילדת הסבירה כי הרופאה שהיתה אמורה לתת הזריקה עסוקה בניתוח קיסרי ועל כן הוער רופא מרדים אחר, שכבר סיים המשמרת, ועל כן הגיע כעוס ועצבני והכניס הזריקה בצורה אגרסיבית וכואבת ויצא מן החדר בלא שהסביר לה על הסיכונים ו/או הסיבוכים הקשורים בזריקה. לטענתם, מיד לאחר הזריקה חשה זרמים ואבדה תחושה ברגליים, אך הצוות הרפואי התעלם ואמר שהתחושות הללו יחלפו (סעיפים 7-14 לת/2 ו- 4 ו' - יב' לת/3). ב. 1) במהלך העדות הסתבר כי התובעת אינה זוכרת דבר, לא זכרה את מגבלותיה לפני הלידה בגלל כאבי גב, מהם סבלה בעברה, לא זכרה את עדותה בביהמ"ש בתביעה בגין תאונת הדרכים שם טענה כי תפקדה היטב עד לתאונה (עמ' 11 לפרוטוקול, מחצית שניה של העמוד), בקושי זכרה כי העידה בתביעה בגין התאונה (עמ' 22 לפרוטוקול שורה שניה מלמעלה): "הזיכרון שלי הוא לא מה שהיה קודם. כתוצאה מהסוכרת... אני לא זוכרת מה אכלתי אתמול. אני לא זוכרת מה כתוב בתצהיר שנתתי לפני כמה שנים למרות שקראתי אותו לפני הדיון... אני לא יודעת לענות לך על זה (שהכאבי הגב לפני התאונה היו שגרתיים בלבד כפי שהעידה בפני בביהמ"ש בהרצליה - מ.ש.), אני לא יודעת מה היה קודם ומה אח"כ" (עמ' 22 לפרוטוקול). "לשאלתך, אם אני לא זוכרת מה כתוב בתצהיר לפני - אני סומכת על עורך דיני שכתב את הדברים הנכונים" (עמ' 23 לפרוטוקול למטה). 2) התובעת הכחישה כי קבלה זריקת אפידורל גם בלידת בתה השלישית למרות מסמך רשמי מבית החולים המציין זאת (עמ' 21 לפרוטוקול מחצית עליונה של העמוד), התחמקה מלאשר האמור בכתב תביעתה (עמ' 21 לפרוטוקול שתי שורות תחתונות) גם לאחר שהוצג בפניה (עמ' 22 לפרוטוקול שורה ראשונה) והכחישה חתימה על טופס הקבלה לביה"ח הכולל הסכמה לכל טיפול רפואי נדרש (עמוד לפני אחרון בנ/1) (עמ' 24 לפרוטוקול למעלה). 3) התובעת הוכיחה כי אינה בוחלת בכל אמצעי להשגת פיצויי ובעוד שבתביעתה בגין תאונת הדרכים ייחסה כל כאבי הגב לתאונה כשהיא ממעיטה בכאבים מהם סבלה עובר לה, לרבות אחרי הלידה הנדונה, מנסה לייחס עתה את כל כאבי הגב והניתוח למצבה עקב זריקת האפידוראל בלידה. קשה שלא לתמוה הכיצד הוגשו שתי התביעות באותה שנה, ע"י אותו עורך דין, לשני בתי משפט שונים, בהרצליה ובתל אביב (כשרק צירוף מקרים הביא לשמיעתן בפני בשני בתי משפט שונים) אם לא כדי להעלים הנטען והמיוחס לכל אירוע מביהמ"ש והצד שכנגד. 4) על עדותה של התובעת לא ניתן אפוא לקבוע מסמרות ואני דוחה מכל וכל עדותה כבלתי סבירה כי: "את אומרת שאמרתי לביהמ"ש שאיני זוכרת אם חתמתי על ההסכמה כי הייתי עסוקה בכאבי - עברו 10 שנים. אני לא זוכרת. לשאלתך, איך אני זוכרת את האמור בסעיף יא' 1 שלא קבלתי הסבר לעניין הסיכונים ו/או הסיבוכים - את זה אני זוכרת היטב" (עמ' 25 לפרוטוקול שורות 4-7 מלמעלה). 5) למותר לציין כי התובעת עמדה לדין בפני בית הדין למשמעת של עובדי המדינה והודתה בהפרת ההיתר שניתן לה ללימודים אקדמאיים שהיו אמורים להתממש רק מעבר לשעות עבודתה ובעת חופשות, דווחה דווחים כוזבים לגבי ימי הלימודים, שבהם לכאורה הלכה לטיפולים רפואיים, תוך הצגת אישורים אשר לא תאמו את המציאות כהוויתה ו... "הבליט את מידת (חוסר מילה) אשר היתה כרוכה בהתנהגותה, אשר כפסע היה בינה ובין פתיחת חקירה... והליכים פליליים ואשר לא התאפיינה במעידה וכשלון חד פעמיים, אלא... חוזרים ונשנים של דווח שווא והצגת אישורים כוזבים על טיפולים כוזבים" (גזר דין בתיק בד"מ 14/98 מיום 31.5.00 (חלק מנ/7). ג. גם בעדותו של הבעל, שנכח בלידה, אין כדי להואיל לתובעת משהסתבר כי אינו זוכר אם נשאלה אם סובלת מבעיה כלשהיא, אם ענתה שמצבה, למעט הסוכרת, תקין, אם הוחתמה על טופס הסכמה לכל טיפול ולא ידע שקיבלה זריקת אפידורל בלידה השלישית, הכל בניגוד לאמור בתצהירו (ת/2) (עמ' 18 לפרוטוקול). הבעל בעצמו הודה "הלחץ עלי כנוכח בלידה ראשונה שאף פעם לא הייתי נוכח בלידה, היה גדול, יכול להיות שנאמרו דברים רבים אחרים שאיני זוכר. הייתי עסוק בדברים אחרים" (עמ' 16 לפרוטוקול מיום 6.3.07 שורה אחרונה ועמ' 17 למעלה). ד. מאידך, הרופא שהזריק לתובעת את זריקת האפידורל הודה בהגינותו כי לאחר שעשה אלפי הרדמות "אני לא יכול לזכור כל אדם בפנים, אלא אם אני עובר תיק רפואי אני יכול לזכור אם היתה איזה שהיא בעיה כל שהיא ואם יש איזה בעיה אז רושמים בתיק" (עמ' 56 לפרוטוקול שורות 16 - 14). אין מחלוקת כי התובעת לא הוחתמה על טופס הסכמה נפרד לקבלת הזריקה ועל כן ממילא אין בכתב פירוט ההסברים שקבלה. ה. הרופא שהזריק לתובעת את זריקת האפידורל הסביר כי: "עד היום לא רושמים ולא מפרטים הסברים איזה שאלות שואלים, הסכמה נעשית היום, אז לא היתה הסכמה בכתב. היום זה הוכנס יותר מאוחר אחרי שנתיים, אז היתה הסכמה שהיתה מקובלת בעל פה. אפידורל, שזה זריקה אפידוראלית, אף פעם לא עושים את זה בגלל שמישהוא החליט או רופא החליט, זה רק לפי בקשת היולדת. עושים את זה רק אחרי שהיא מסכימה שיעשו לה זריקה, אחרי ששואלים שאלות, מסבירים ועושים, אני לא עושה אף פעם את זה בכוח. מבקשים ממני לבוא ולעשות" (עמ' 60 לפרוטוקול המוקלט שורות 21 - 13). ו. תמיכה חד משמעית, כי התובעת נשאלה על בעיות רפואיות עובר לקבלת הזריקה יש ברישום על סוכרת כרונית מטופלת באינסולין ממנה סובלת התובעת, מידע שיכול היה להתקבל רק ממנה והיא איננה מכחישה שמסרה אותו. ז. ב"כ התובעת מבקש להיאחז באי קבלת מידע על כאבי גב מהם סבלה התובעת כדי להוכיח שלא נשאלה על בעיות רפואיות ולא הוזהרה על הסכנה שבקבלת הזריקה במצב כזה. לפי המסמכים הרפואיים סבלה התובעת מכאבי גב משנת 1989 ואילך וטופלה באופן רצוף בקופ"ח. מקובל עלי הסברו של הרופא שהזריק לתובעת את זריקת האפידורל, כי יש חשיבות לכל בעיה רפואית, לאו דווקא בעיית גב ו"אנחנו מדברים על מקרה יולדת שבאה לחדר לידה ומבקשת אפידורל, זה אישה בלידה, בד"כ לידה מתקדמת עם צירים ואישה כואבת, עכשיו לקחת אנמנזה סיפור שלה, יש לנו שאלות מוגדרות ואני צריך לשאול את זה מהם, לקבל מקסימום מידע מהר ואז להחליט כן לעשות או לעשות, אם היא עונה לי על כל השאלות לא, לא, כן, בסדר גמור, עשיתי את זה ואיני יודעת ואין לי שום בעיה, אני כן עושה. זה מה שמקובל" (עמ' 58 לפרוטוקול שורות 14 - 12, 25 - 18) "לא שואלים ספציפית אם יש בעיות, שואלים כמו שאני אומר, שואלים אם יש בעיות בריאות, אם יש מחלות כרוניות, אשפוזים ומה שקשור לזה. לשאול שאלות ספציפיות אנחנו יכולים לאמת ואז אני יכול שעתיים לדבר עם יולדת, לשבת אבל אין שאלה ספציפית כזאת... אין שאלה ספציפית לגב, בעיות רפואיות, בעיות כרוניות, אשפוזים, זה לא שאלה של מערכת עצבים. זה מספיק ליולדת להגיד לי מילה אחת ואז אני תופס את זה ואני מתחיל לחקור. אם לא אומרים לי את זה, אין לי שום סיבה לדעת" (עמ' 61 לפרוטוקול שורות 27 - 17). "היא לא חייבת לקבל את זה, אם היא רק מבקשת, ואנחנו עושים לבקשה רק אם אין שום בעיה רפואית. ז"א בשבילי בזמן קצר צריך להחליט אם יש לנו בעיה רצינית או לא. אם יש לנו בעיה רצינית אנחנו לא עושים אפידורל. למה? אין לנו אמצעים עכשיו לעשות לה שום הדמיה בחדר לידה... משהוא אומר יש לי בעיות גב ואני סובלת ויש לי זרמים פשוט לא עושים אפידורל" (עמ' 62 לפרוטוקול שורות 19 - 11). התובעת לא טרחה לציין כאבי גב ואין לה אלא להלין על עצמה. ח. מבלי לפגוע באמור לעיל, ממילא כל הרופאים כאחד, העידו כי כאבי גב אינם התווית נגד לזריקת אפידורל, נהפוך הוא, זריקה כזו מקובלת כטיפול בכאבי גב קשים וכרוניים. ט. הרופא שהזריק לתובעת את זריקת האפידורל עמד על דעתו, כי אין רושמים אלא אם כן מתבררת בעיה רפואית "אני לא עושה שום דבר אם אני לא שואל ומוודא שאין שום בעיה לעשות הרדמה. אם אני אומר שלא מקובל היה ואתה יכול לקחת גם אלפים גיליונות של יולדות שאם אין בעיה אז לא רושמים, אם בן אדם לא מספר, שואלים אותו הוא לא מספר, אז אני לא רושם שהכל תקין וזה בדקנו וזה. אין כזה רישום. אלא אם מישהוא הולך להרדמה בחדר ניתוח, יש טופס מסוים, טופס בדיקה לפני הרדמה, איפה שבאמת רשום כל הסיפור אנמנזה. זה חדר ניתוח. חדר לידה זה לא מקובל" (עמ' 63 לפרוטוקול שורות 26 -18). "אני אומר שזה לא היה מקובל לרשום באותו זמן, אם היית אומר שלא רשמתי ותמיד רושמים וכולם רושמים, זה משהו אחר, אני אומר שלא היה מקובל במוסדנו לרשום בעיות אלה, ועד היום אם אין שום בעיה ליולדת לא רושמים שיולדת הכל תקין. לא, אז רושמים" (עמ' 64 לפרוטוקול שורות 17 - 13). למותר לציין, כי לא הוצג כל טופס אחר המנוסח אחרת וכידוע: "יש והדרך שבה מנהל בעל דין את עניינו בביהמ"ש הינה בעלת משמעות ראייתית, כאילו היתה זו ראיה נסיבתית. כך, ניתן להעניק משמעות ראייתית: לאי הבאת ראיה… התנהגות כזו, בהעדר הסבר אמין וסביר, פועלת לחובתו של הנוקט בה; באשר על פניה, מתחייבת ממנה המסקנה, שאילו הובאה הראיה - היה בכך כדי לתמוך בגרסת היריב. הימנעות מהבאת ראיה - במשמעות הרחבה של המושג כמוסבר לעיל - מקימה למעשה לחובתו של הנמנע חזקה שבעובדה, הנעוצה בהיגיון ובניסיון החיים, לפיה: דין ההימנעות כדין הודאה בכך שאילו הובאה אותה ראיה, היתה פועלת לחובת הנמנע. בדרך זו, ניתן למעשה משקל ראייתי לראיה שלא הובאה". (קדמי, על הראיות, חלק שלישי, מהדורה משולבת ומעודכנת, תשנ"ט-1999, עמ' 1391). י. אין מחלוקת כי למעט על טופס בקשה להתקבל לבית חולים (בנ/1) לא חתמה התובעת על טופס ספציפי להסכמה לקבלת זריקת אפידורל. אין גם מחלוקת כי היום מחתימים על טופס ייעודי כזה. הרופא שהזריק לתובעת את זריקת האפידורל הסביר: " כשזה נכנס ב- 98 או 99 נכנס טופס כללי להסכמה להרדמה והסכמה למתן אפידורל היה טופס, היינו מחתימים. עד לפני לא היה טופס ולא היה צורך. זה לא מנע מאיתנו לקבל הסכמה בעל פה, שזה מה שעשינו, אבל לא היה טופס לחתום" (עמ' 65 לפרוטוקול שורות 27 - 23). "לא היה טופס ולא היה צורך לחתום, אף רופא מרדים באפידורל בחדר לידה לא החתים אישה עד שנת 99. ש. בכל מקרה ב- 97 היה טופס הסכמה כללית לפעולות כירורגיות חודרניות וכו' נכון? הכללית, לא הספציפי להרדמה. ת. יכול להיות לכירורגיות... אף רופא מרדים אף פעם לא החתים אף יולדת באפידורל. אני חוזר על זה, אז אני לא יכול לבוא ולהמציא את זה, להחתים אנשים. לא היו מחתימים" (עמ' 56 לפרוטוקול שורות 15 - 7). אמנם ד"ר אידלמן העיד כי "בסוף 96 תחילת 1997 אנחנו בנינו טופס מובנה שמאפשר ליולדת גם לעבור על השאלות בכתב ולחתום על זה. מאז לא היה טופס מובנה" (עמ' 38 לפרוטוקול שורות 17 -15), אך בה בעת, העיד חד משמעית: "ב- 1997 ברוב בתי החולים בארץ לא היה טופס מובנה להסכמה ואנחנו כולנו כשהסברנו קבלנו הסכמה בעל פה, פשוט לא היה טופס הסכמה" (עמ' 26 לפרוטוקול שורות 27 - 26 ועמ' 27 לפרוטוקול שורה 1). למותר לציין, גם במקרה זה לא הוצג טופס הסכמה מקובל משנת 1997 ועל אי המצאת ראיה רלבנטית כבר עמדתי לעיל. יא. לאור כל האמור לעיל אני קובעת, כי הרופא שהזריק לתובעת את זריקת האפידורל קבל מהתובעת אנמנזה לפני מתן הזריקה, היא לא ציינה כאבי גב שקבלה, אך הסכימה לטיפול לאחר שקבלה ממנו הסברים ולא חתמה על טופס הסכמה כיוון שזה לא היה אז בנמצא. לא ניתן לחייב רופא להחתים על טופס שהוכנס לשימוש רק ב- 1999, שנתיים לאחר המקרה הנדון. יב. משקבעתי כי התובעת נשאלה השאלות הרלבנטיות וקבלה הסבר כמתחייב על הסיכונים הכרוכים בזריקת האפידורל והביעה הסכמתה לא נפגעה האוטונומיה שלה ועל כן אינה זכאית לפיצוי עפ"י כלל האוטונומיה של הפרט (ע.א. 2781/93 צעקה נ. בי"ח כרמל פד"י נג' (4) 526. 4. נזק ראייתי א. ב"כ התובעת מלין על כי הרופא שהזריק לתובעת את זריקת האפידורל לא מלא גיליון הרדמה וציין בו כל הפרטים הנדרשים ועל כן משנמנע מהתובעת ראייה חשובה שאמורה היתה להיות ברישום לו נוהל כדבעי יש להעביר הנטל על הנתבעים להוכיח העובדות שיכלו להתברר מהרישומים כאמור בע.א. 789/89 עמ' נ. קופ"ח פד"י מו' (1) 712. ב. הרופא שהזריק לתובעת את זריקת האפידורל הסביר כי: "בחדר לידה אין גיליון הרדמה מוגדר כמו שיש בחדר ניתוח, בכל הרדמה יש גיליון הרדמה. בחדר לידה אין לנו גיליון הרדמה עד היום. יש לנו דף התאוששות מדדים איפה שרושמים זריקה אפידוראלית, מינון ורושמים לחץ דם אחרי זה" (עמ' 59 לפרוטוקול שורות 8 - 4) ואכן גיליון התאוששות כזה הוצג כחלק מנ/1. ג. ד"ר זיגלמן, המומחה מטעם התובעת הלין על כי לא קבל תיק הרדמה מסודר אך העיד כשהופנה לנ/1: "אני מצפה לראות את שם המרדים, תרופות ולחצי דם, ובדיקת דם פשוטה ומה הוא הזריק" (עמ' 13 לפרוטוקול מיום 6.3.07 שורות אחרונות) ולאחר שעיין בנ/1 "בנ/1 יש ביצוע אפידורל ע"י הרופא המרדים, לחצי דם והחומר שהוזרק, שזה חצי אחוז 6 CC שזה מינון מקובל. חסרה בדיקת דם טסיות, באיזה גובה הכניס את המחט, באיזה מחט הוא השתמש" (עמ' 14 לאותו פרוטוקול למעלה). ד. אין מחלוקת כי לא נרשמו סוג המחט וגובה החדרתה. אין בחוות דעת ד"ר זיגלמן (ת/1) כל רמז כי לנתונים אלה יכולה להיות משמעות לגבי הנזק הנטען וממילא משלא הוכחה הרלבנטיות של הנתונים שכביכול חסרים, לא נגרם לתובעת כל נזק ראייתי. ה. ד"ר אידלמן אשר כי במסמך כתוב שביצע אפידורל, רשימות התרופות ומעקב לחץ דם "כמו שצריך לעשות אחרי הזרקה אפידוראלית של תרופות" (עמ' 30 לפרוטוקול שורות 3 - 1). למרות שלא נרשמה סוג המחט היה ד"ר אידלמן חד משמעי בדעתו כי יכול להסיק סוג המחט בוודאות כיוון שבשנת 1997 היו בארץ רק סוגים של מחטים מאוד מסוימים (עמ' 30 לפרוטוקול שורות 13 - 10). "גם התנוחה גם גודל של המחט אנחנו לא כותבים בדרך כלל דברים סטנדרטיים אבל כמה חומר הוזרק, באיזה ריכוז חובה לכתוב וזה מופיע בגיליון" (עמ' 31 לפרוטוקול שורות 13 - 10). "גם אז וגם היום אנחנו משתמשים באותה מחט, באותו גודל של המחט, באותם צינורות שמכניסים בתוך חלל אפידוראלי. זה מאוד סטנדרטי, בעצם מסוף שנות ה- 80 זה הפך להיות לסטנדרט וכמו שאני לא כותב כל מחט שאני דוקר חולה באיזה מחט דקרתי כי זה דברים סטנדרטיים, גם בזה אין חובה בהחלט לכתב את סוג המחט כי זה מאוד סטנדרטי. כל הקיט הזה, הסט הזה הערכה היא מאוד סטנדרטית... הנושא של התנוחה זה נושא מאוד לא פשוט... אני עושה הרבה הזרקות אפידוראליות לחולים שמתלוננים על כאבי גב כדי לטפל בכאבי גב, אני משתמש בתנוחות מיוחדות כי לפעמים החולים האלה לא יכולים לשכב בתנוחה רגילה... לפי מה שהחולה יכול לעשות. למשל בחדר לידה כשאני עושה, לעיתים קרובות אישה בשיא הצירים היא לא יכולה להתקפל, היא לא יכולה לשמור על תנוחה אידיאלית אז היא אפילו זזה קצת אבל אני חייב להתמודד עם זה..." (עמ' 39 לפרוטוקול מיום 17.4.07). גם הרופא שהזריק לתובעת את זריקת האפידורל לא ייחס כל משמעות לתנוחה (עמ' 71 - 68 לפרוטוקול מיום 11.7.07). ו. ד"ר כספי, המומחה מטעם ביהמ"ש בתחום האורתופדיה, העיד כי יש לבצע ההזרקה בין חוליות מתניות L3-4-5 ולא מעל L1 (עמ' 2 לפרוטוקול מיום 17.4.07), אך בכך יש משום סתירה פנימית וממילא ד"ר כספי מומחה להזרקות אפידוראליות למטרות אורתופדיות בלבד ובה בעת גם העיד כי יש לבצע ההזרקות מעל או מתחת לגובה הבעייתי (עמ' 3 לפרוטוקול שורות 26 - 24 ועמ' 4 לפרוטוקול שורות 17 - 13) ועל כן אני מעדיפה דעת הרופאים המרדימים בנושא. ד"ר זיגלמן לא חיוה דעתו ולא העיד כי יש לבצע ההזרקה בגובה מסוים ועל כן לא נסתרה עדות עדי ההגנה ומשאין משמעות לגובה ההזרקה לא יכולה להיות משמעות לאי רישומו. ז. הרופא המרדים העיד ועדותו מקובלת עלי כי לו היה אירוע חריג במהלך ההרדמה היה הדבר נרשם ואירוע חריג מבחינתו זה גם כאבים "זה כאבים כאלה, כאילו לוקחים מחט ומכניסים לתוך העצב, זה כאבים שאנשים צורחים מזה... זה ברור שאם חס וחלילה קורה, גם לא ממשיכים לעשות את זה, צריך לשנות מקום וזה... משהו חריג אז אף אחד לא ממשיך לעשות פעולה, ... אם יש חריג, רושמים" (עמ' 3 - 72 לפרוטוקול מיום 11.7.07). בדף ההתאוששות אין כל זכר לרישום על אירוע חריג וגם ד"ר זיגלמן העיד כי אין במסמכים הרפואיים עדות לזיהום או דימום (עמ' 15 לפרוטוקול שורות 3 - 2 מלמעלה). ח. לאור כל האמור לעיל, אני קובעת כי לא היה צורך לרשום סוג המחט והתנוחה בה שכבה התובעת כשקבלה הזריקה ומשהודה ד"ר זיגלמן, מטעם התובעת, כי כל יתר הפרטים הנדרשים צוינו בדף ההתאוששות אין מדובר ברישום חסר וממילא לא נגרם לתובעת נזק ראייתי. 5. רשלנות א. אין לי צורך להיכנס לשאלות נטל הראיה, על מי מוטל והאם עמדו בו שכן כאמור בסעיף 35 לפקודת הנזיקין. רשלנות הופכת לעילה המחייבת את הגורמים לה רק אם נגרם נזק ולתובעת לא נגרם נזק כתוצאה מפעולת הנתבעים. ב. ד"ר כספי אשר נתמנה כמומחה מטעם ביהמ"ש בתחום האורתופדיה היה בדעה כי: "מצבה עובר לאירוע מיום 24.11.97 תאם להערכתי 10% נכות עפ"י תקנה 35 (1) ב'. קשה לקבוע בדיעבד נכויות זמניות בגין קיפוח עצבי ולפיכך מסכים אני עם קביעות ועפ"י מל"ל באשר לקיפוח זה. כיום תואם מצבה 15% נכות בגין הגבלה קלה - בינונית בתנועות עמ"ש מתני וזאת לאחר ניתוח קיבוע. לא מצאתי קיפוח עצבי משמעותי המצדיק מתן דרגת נכות בגינו". מאחר וניתוח הקיבוע בוצע לאחר תאונת הדרכים בה גם נפגעה התובעת בגבה וכ- 3 שנים לאחר הלידה המסקנה המתבקשת היא כי לא נותרה לתובעת נכות בגין זריקת האפידורל במהלך הלידה. ד"ר כספי חזר ועמד על דעתו במהלך העדות, הן לגבי הערכת הנכות ומשמעותה וכן לגבי מצבה עובר ללידה לדעתו "ההחמרה בבעייתה היתה בגין התאונה שהיא היתה מעורבת בה. ז"א שהסך הכל של דרגת הנכות שנקבעה היא כוללת גם את מצבה עובר לתאונת הדרכים ואחריה" (עמ' 23 לפרוטוקול שורות 17- 14). ג. התובעת הכחישה כי סבלה מכאבי הגב גם עובר לתאונה בניגוד גמור למסמכים הרפואיים שנסקרו ע"י ד"ר כספי, קביעת הוועדה הרפואית במלל והצהרתה "גב - חוליה לא תקינה מלידה" (סעיף 17 לדו"ח וועדה רפואית נספח 93 לנ/5). ד. לא זו אף זו, אלא שד"ר כספי עומת ע"י ב"כ התובעת עם סיבות נוספות שיכולות לגרום לרגל שמוטה במהלך לידה, כפי שנגרמה לתובעת, אך היה נחרץ בדעתו "אני מוכרח להגיד לך שאני מעולם לא נתקלתי בכל שנות הקריירה הארוכה שלי בפגיעה עצבית אחרי הזרקה אפידוראלית... אני סקרתי את כל הספרות ולמעט איזה מקרה ספורדי שפורסם במלזיה אז לא מצאתי באף מקום איזה אינדיקציה לזה. אני גם לא מבין את האנטומיה שפגיעה כזו יכולה להתבצע, אלא אם כן מדובר באיזה דימום ניכר כתוצאה מהזרקה שיוצר לחץ גדול מאוד על המערכת העצבית שכתוצאה מזה זה בוצע, אבל אז כאמור המהלך הוא מאד דרמטי וזה צריך לבוא לידי ביטוי במיידי ואני מניח שהרופאים שהם פחות או יותר מיומנים היו מוצאים את זה ולא כל אחד קבע משהו אחר ואז באמת אתה עושה בדיקת MRI ואתה יכול לראות את זה" (עמ' 9 לפרוטוקול מיום 17.4.07 שורה 22 עד עמ' 10 לפרוטוקול שורה 8). "אני עוד פעם אומר, אני לא מכיר דבר כזה, אני לא מכיר דבר כזה. אני עברתי על הספרות ולא מצאתי אפילו מקרה אחד כזה שפורסם אפילו..." (עמ' 14 לפרוטוקול שורות 3 - 1). ד"ר כספי הופנה ע"י ב"כ התובעת לשני מאמרים, נ/2, נ/3 והגיב: "אבל לא הראית לי מאמר שמראה על פגיעה עצבית כתוצאה מהזרקה אפידוראלית" (עמ' 14 לפרוטוקול שורות 22 - 21) "(מעיין) אני עוד פעם מצטער, כל המקרים האלה כולל המקרה הזה מדברים על נזקים עצביים כתוצאה מתהליך הלידה עצמו... אף לא במילה אחת לא מוזכר באחד משני המאמרים פגיעה עצבית כתוצאה מהזרקה אפידוראלית ועל זאת נשאלתי" (עמ' 15 לפרוטוקול שורות 8 - 6, 24 - 22). ה. ד"ר כספי חזר והסביר: "אני לא רואה שום אפשרות לפגיעה עצבית כזאת מאוד סלקטיבית בשרשים מאוד ספציפיים כתוצאה מהזרקה אפידוראלית. אני לא יכול להבין את זה בראש הקטן שלי שמכיר את המבנה של עמוד שדרה לאורכו ולרוחבו ולעומקו, אני לא מצליח להבין פגיעה כזאת אלא אם כן תבוא ותגיד לי ואנחנו ראינו כאלה מקרים של דימום מסיבי אפידוראלי שגורם לנזק דרמטי מאוד שמחייב אותך ניתוח מהיר. אני דבר אחר לא ראיתי". (עמ' 16 לפרוטוקול שורות 18 - 11). עפ"י המסמכים הרפואיים המתעדים המעקב אחרי התובעת לאחר הלידה היה ד"ר כספי בדעה כי לא היה מהלך דרמטי כזה של המטומה ולמרות שבדקו אותה רופאים רבים לא היתה אבחנה כזו (עמ' 17 לפרוטוקול). ד"ר כספי נטה להסכים כי מצבה של התובעת נבע מתנוחתה בלידה "עוד פעם, אני חוזר אני פשוט לא מכיר מקרה, אולי ד"ר אידלמן מכיר יותר טוב ממני. אני גם סקרתי את הספרות, לא מכיר מקרה של פגיעה עצבית כתוצאה מהזרקה אפידוראלית" (עמ' 20 לפרוטוקול שורות 17 - 14 ועמ' 22 לפרוטוקול שורות 15 - 10). ו. ואכן ד"ר אידלמן סקר בחוות דעתו את הספרות הרלבנטית: "הופעת תסמונת ה- DROP FOOT במהלך לידה, אמנם, אינה שכיחה אך תוארה בספרות רפואית רלבנטית לא מעט פעמים. התופעה ידועה מזה שנים רבות. בפעם הראשונה תוארה התסמונת בשנת 1838. לציין שבאותה עת לא ידעה הרפואה על אפשרות השימוש בהרדמה ובוודאי שלא היו בנמצא מזרקים וחמרי אלחוש לצורך ביצוע הרדמה אפידוראלית. גם בהמשך פורסמה הופעת התסמונת גם במדינות העולם השלישי שם אין מבצעים הרדמות אפידוראלית, מסקירת נשים שעברו לידה במדינת ניגריה שבאפריקה בשנות ה- 70 נמצא שבין ההפרעות העצביות לאחר לידה DROP FOOT היתה ההפרעה הכי שכיחה, קרי 88% מהנשים שסבלו מהפרעות עצביות סבלו מתסמונת זו. הסיבה לכך, היא לחץ על עצבים במהלך הלידה. בעיקר עקב לחץ של ראש העובר על מקלעת לומבו-סקרלית... של עצבים הכוללת גם עצבים היוצאים משרשים L5, אפשרות אחרת של פגיעה עצבית במהלך הלידה היא עקב שכיבה ממושכת בתנוחה עם רגליים מורמות ומכופפות" (נ/4). רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות