פסק דין ערעור על פסק דינו של בית משפט השלום בתל אביב-יפו (כבוד השופט מאיר שנהב) בת"א 159827/02, מיום 19.10.04, שדחה את תביעת המערערת לפיצוי בגין נזקי גוף שנגרמו לה, בטענה לרשלנות של רופאי המשיבה במהלך לידה שהסתיימה בכריתת רחמה. 1. רקע (א) המערערת, ילידת 1964, בת 36 בעת הלידה, הרתה חרף התקן תוך רחמי שהיה בגופה. הריונה נצפה תקין והיא הוגדרה יולדת ללא סיכון. קודם להריון זה ילדה המערערת 5 ילדים בלידות וגינאליות, ונוסף על כך עברה שתי הפלות יזומות בשלבי הריון מוקדמים. (ב) ביום 26.10.00, בשבוע ה- 40 להריונה, בשעה 01:00, הגיעה המערערת לחדר הלידה של בית חולים "אסף הרופא". היא נבדקה בבדיקת אולטרסאונד והועברה לחדר מיון יולדות למעקב וניטור עוברי. בשעה 13:00 הועברה המערערת לחדר לידה, לאחר שנמצאה האטה בודדת בדופק ללא מצוקה עוברית. (ג) בשעה כלשהי בין השעות 14:00 ל- 16:30 אובחן כי תנאי צוואר הרחם לא הבשילו דיים לפקיעת מים, ולכן הוכנס בלון כדי להתחיל את תהליך הבשלת צוואר הרחם. לאחר מכן בוצעה פקיעת מי השפיר והם נמצאו נקיים. (ד) בשעה 17:30 הוצמדה אלקטרודה לראש העובר והוכנס קטטר למדידת הלחץ התוך רחמי, תדירות ועוצמת הצירים. נצפו צירים סדירים המבשרים על התקדמות לידה ללא מצוקה עוברית. (ה) בשעה 2:20 שלמחרת נצפו האטות משמעותיות בדופק העוברי ובשעה 2:40, לאחר הופעת בריקרדיה עוברית קיצונית בפתיחה מוחלטת של צוואר הרחם, הוחלט על סיום הלידה באמצעות שולפן ריק (ואקום). הלידה הסתיימה מיד לאחר מכן בשליפת העובר במשיכה אחת. (ו) לאחר חילוץ העובר הבריא נצפה דימום ניכר ואובחן קרע גדול בדופן השמאלית של הרחם. המערערת הועברה מיידית לניתוח חירום שבמהלכו נכרת רחמה בשלמותו. (ז) המערערת טענה לרשלנות רופאי המשיבה שלא שקלו ניתוח קיסרי ושפעולותיהם גרמו לפגיעה ברחם; לחלופין טענה לעוולת התקיפה בשל אי קבלת הסכמתה לכריתת הרחם. (ח) המשיבה טענה כי רופאיה נקטו אמצעים שנדרשו כדי להציל את חייהם של המערערת והעובר וכי הרחם נכרת לאחר שאובחן קרע שאי אפשר היה לצפותו או למונעו בעוד מועד. (ט) כל אחד מהצדדים הגיש חוות-דעת מטעמו, ובהסכמת הצדדים מינה גם בית המשפט מומחה מטעמו את פרופ' ויז'ניצר, מנהל יחידת האם והעובר בבית החולים סורוקה. 2. פסק דינו של בית משפט קמא (א) בפתח פסק-דינו התייחס בית המשפט לטענת המערערת בדבר אי תקינות הרישום הרפואי וקבע שטענה זו לא נטענה בכתב התביעה. ב"כ המשיבה התנגד להרחבת יריעה ושינוי חזית (עמ' 11 לפרוטוקול 11.5.04 שורות 15-17) ולכן היא בגדר הרחבת יריעה או שינוי חזית אסור. בית משפט קמא דחה את נסיון ב"כ המערערת להבנות מטענות כלליות בכתב התביעה בנושא זה, טענות שאף המומחה מטעם המערערת לא התייחס אליהן בחוות-דעתו. גם לגוף העניין לא מצא בית המשפט ממש בטענה זו, וקבע כי הטיפול שניתן למערערת תועד היטב, לא הוכחה מגמת "טיוח" וגם אם היו מחיקות ברישום, הן מעידות דווקא על תום לב. (ב) בית המשפט התייחס לטענת המערערת לתחולתו של הכלל "הדבר מדבר בעד עצמו" למרות שטענה זו לא נטענה בכתב התביעה והמערערת הייתה מנועה מלטעון אותה כלל, וקבע כי קיים תיעוד רפואי שלם, וכי המערערת לא הוכיחה שאירוע המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שרופאי המשיבה לא נקטו זהירות סבירה. נפסק כי מהנתונים והראיות עולה תמונה הפוכה, המבססת את המסקנה שפעולת הצוות הרפואי היתה סבירה, מקצועית וזהירה והצליחה למזער את הנזק. (ג) בית המשפט אימץ את חוות דעתו של המומחה שמינה, וקבע כי הצוות הרפואי של המשיבה הפעיל שיקול דעת מקצועי ונכון, השתמש באמצעים המקובלים והצליח להציל את חיי העובר והמערערת. מהנתונים עולה כי סביר שהקרע ברחם התרחש בשלבים האחרונים של הלידה, בפרק זמן של כ- 20-30 דקות לפני הלידה. קביעה זו שוללת קשר סיבתי בין הקרע ובין החדרת הבלון והקטטר שעליהן הצביעה המערערת כגורמי הקרע. שליפת העובר, אבחון הקרע והטיפול במערערת היו יעילים ומקצועיים ולא נמצאה כל פעולה חריגה. בנסיבות אלו, ונוכח הסיכון לחיי המערערת, מצא בית המשפט שההחלטה על כריתת הרחם היתה סבירה ונכונה ולא הוכחה כל התרשלות. (ד) גם טענת המערערת בדבר אי הסכמתה לכריתת הרחם והפגיעה באוטונומיה שלה נדחתה. בית המשפט קבע כי מעבר להסכמתה הכללית של המערערת, שניתנה עם קבלתה לחדר הלידה, ידעה המערערת כי היא נקלעה למצב חירום ולסכנת חיים והסכימה לכריתת הרחם, או למצער הותירה את ההחלטה לשיקול דעתם של רופאיה. במצב חירום שבו הובהלה המערערת לחדר ניתוח, כשהיא מדממת באופן מסיבי ונשקפת סכנה לחייה, אין צורך בהסכמה בכתב ודי בקבלת הסכמה בעל פה, ובלבד שהצוות הרפואי משתכנע כי המטופל מבין את מצבו ואת פרטי הטיפול. כך היה במקרה דנן. (ה) נוכח האמור דחה בית המשפט את תביעת המערערת וחייבה בהוצאות ובשכ"ט עו"ד. 3. טענות המערערת ואלו טיעוני המערערת: (א) רופאי המשיבה לא קיימו אפילו הוראה אחת מהוראותיו של חוק זכויות החולה: הם לא ביקשו את הסכמתה בכתב של המערערת לכריתת רחמה, על אף שהיא הייתה בהכרה מלאה בזמן שבין גילוי הקרע ועד לניתוח; הם לא הביאו בפניה את קיומה של האופציה השמרנית לתפור את הקרע ברחם; הם לא תיעדו הסכמה בעל פה סמוך לאחר נתינתה. חזקה היא שמה שמחוייב ברישום ולא תועד, כאילו לא נעשה, והסכמתה של המערערת לכריתת רחמה לא התקבלה. בית המשפט שגה בהסתמכו על הטופס שעליו חתמה המערערת על הסכמה כללית לכל ריפוי וניתוח שכן הוא אינו עומד בדרישות חוק זכויות החולה. המסקנה היא שכריתת הרחם נעשתה ללא הסכמה מדעת והיא בבחינת תקיפה על פי סעיף 23(א) לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: "פקודת הנזיקין"). (ב) מומחה בית המשפט הודה שמצבה של המערערת לא היה קשה, ובהתחשב בגודל הקרע ובמיקומו ניתן היה תיאורטית לנתח ניתוח שמרני. הערת המומחה בדבר קושי בשיקום הרחם בנסיבות דנן אינה פוטרת את הרופאים מלנסות ולהציל איבר שנפגע. לפיכך, ומשכרתו הרופאים את רחמה של המערערת ללא קבלת הסכמה מדעת, הם פגעו באוטונומיה שלה. (ג) רשלנותם של רופאי המשיבה גרמה לקרע ברחם. לרשלנות זו מספר פנים: העדר שקילת האופציה הריאלית לתפירת הרחם, שיהוי בחילוץ העובר מרגע הופעת הבריקרדיה בשעה 2:10 (על פי הודאת בעל דין של המשיבה) ואי שקילתו של ניתוח קיסרי שהוא הטיפול המועדף בספרות במקרה של חשד לקרע של הרחם. (ד) משקבע מומחה בית המשפט כי אינו יודע מה גרם לקרע של הרחם, כאשר הסיכוי לקרע ספונטאני של הרחם ליולדת ללא סיכונים הוא 1:16,000 וכאשר נעשו במערערת התערבויות מכניות העלולות לפגוע ברחם, היה על בית המשפט להעביר את הנטל להוכחת העדר רשלנות אל המשיבה, על פי הכלל "הדבר מדבר בעד עצמו". לחלופין היה על בית המשפט להעביר את נטל הראיה בשל ליקוי ברישום, טענה העולה מכתבי הטענות של המערערת, ומתבטאת במחיקתם ובחסרונם של רישומים לעניין סוג הבלון שהוכנס ומועד הכנסתו, ניטורים חשודים, מועד הופעת הבריקרדיה והפעולות שנעשו מאז הופעתה ועד לחילוץ העובר. (ה) כריתת הרחם לאישה בת 36 היא טראומתית ומקנה נכות בשיעור 40%. יש לקבוע אחריות ולפצות את המערערת בגין נזקיה. 4. טענות המשיבה המשיבה סומכת על פסק דינו של בית משפט קמא, מנימוקיו. היא מדגישה שמדובר באירוע של הצלת חיים שבו קבע מומחה בית המשפט שלא הייתה כל חריגה מהפרקטיקה הרפואית המקובלת בפעולות הצוות הרפואי. 5. דיון והכרעה (א) בפתח פרק זה נקדים ונאמר שלא עלה בידי המערערת לשכנענו שהמשיבה נהגה כלפיה ברשלנות. המערערת טוענת להעברת נטל ההוכחה מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין הן בשל ליקוי ברישום, הן בשל כך שהנזק מתיישב יותר עם המסקנה שרופאי המשיבה לא נקטו זהירות סבירה. ייאמר כבר עתה, כי גם בהנחה המיטיבה עם המערערת שבמקרה דנן יש תחולה להוראת הכלל "הדבר מדבר בעד עצמו", ולא אמרנו כך, אנו סבורים כי עלה בידי המשיבה להוכיח כי לא נהגה ברשלנות. (ב) המערערת גורסת שיש לייחס להתנהלות רופאי המשיבה רשלנות במספר היבטים: לא שקלו את תפירת הרחם; השתהו בחילוץ העובר ולא שקלו ניתוח קיסרי. פרופ' ויז'ניצר, המומחה מטעם בית המשפט (להלן: "המומחה"), דן בחוות דעתו בהיבטים אלו וקבע כי לא היה פגם בהחלטותיו של הצוות הרפואי בכל תהליך הלידה. בית המשפט אימץ את חוות הדעת במלואה וקבע: "המומחה נחקר על קביעותיו בחוות הדעת, חקירה ממצה, מעמיקה ויסודית. כאן המקום לציין כי חקירת ב"כ התובעת היתה יסודית באי הותירו ולו אבן אחת בלתי הפוכה בנסיון לברר את האמת, ולמרות זאת נותרו קביעותיו של המומחה על כנן, יחד עם זאת התרשמותי כי המומחה מקצועי מאוד, מיומן ובקיא בעיסוקו בעשותו מלאכה נאמנה ללא משוא פנים תוך סיוע ממשי לבית המשפט במלאכה לא פשוטה זו. בתום הליך הברור הרפואי הממצה ולאחר בדיקה פרטנית ומקפת של התיעוד הרפואי חוות הדעת של מומחי בעלי הדין ומומחה בית המשפט, שוכנעתי לאמץ את מלוא קביעותיו של המומחה שמונה מטעם בית המשפט". (ג) הכלל הוא כי בית משפט שלערעור לא יתערב על נקלה בעובדות שקבעה הערכאה הדיונית, והוא יעשה כן רק במקרים חריגים ואם מסקנותיה אינן עומדות במבחן ההיגיון והשכל הישר. כך הדין, במיוחד כאשר מדובר בקביעות המבוססות על חוות דעת מומחים מקצועיים (ע"א 2809/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, תק-על 2005(1) 4179, 4182 (2005)). (ד) לא מצאנו שהמקרה שלפנינו מצדיק סטייה מכלל זה. כך, באשר לטענה בדבר אפשרות תפירת הרחם ציין המומחה כי תיאורטית, ניתוח שמרני שכזה היה אפשרי בהתחשב במידת הקרע ברחם, אך אין לנתק את ההחלטה על כריתת הרחם מנימוקים נוספים, ובהם שהמערערת הייתה בהריונה השמיני ובלידתה השישית, כאשר בעברה שתי הפסקות הריון עקב כישלון של התקן תוך רחמי ואף בהריון הנדון היא הרתה למרות ההתקן. לו היה נערך ניתוח שמרני הרי שהריון נוסף היה מסכן את חייה. "השילוב של מידת הולדנות הגבוהה, כמות הדם החופשית בבטן, הינם שיקולים קליניים כנגד טיפול שמרני" (עמ' 11 לחוות-דעת המומחה). (ה) ודוק, אין להסיק מן האמור לעיל שכשמדובר באישה ולדנית רשאי הצוות הרפואי להניח שלא תרצה הריונות נוספים, שכן החלטה כגון זו היא כמובן החלטתה הבלבדית של האישה. ואולם המומחה הבהיר בחקירתו הנגדית שהבחירה בכריתה של הרחם נעשתה כדי למנוע מן המערערת להגיע למצב של סכנת חיים, וכי מהדו"ח המפורט של הניתוח עולה שבתנאים שנוצרו היה קשה מאוד להציל את רחמה של המערערת. בנסיבות אלו, קבע המומחה שכריתת הרחם נעשתה "תוך שיקול קליני נכון" (עמ' 11 לחוות-דעת המומחה). (ו) גם באשר לטענה בדבר אי ביצוע ניתוח קיסרי קבע המומחה באופן חד משמעי ש"לא היה מקום לביצוע ניתוח קיסרי ראשוני" (עמ' 8 לחוות-דעת המומחה). ב"כ המערערת היקשה בנקודה זו על המומחה, תוך שהוא חוזר ושואל האם נכון שבמצב של חשד לקרע של הרחם הטיפול המועדף הוא ניתוח קיסרי. המומחה חזר והבהיר שעל אף שככלל קביעה זו נכונה, אין היא נכונה במצבה המיוחד של המערערת כאשר הלידה היתה במצב מתקדם, העובר היה בתעלת הלידה, לא הייתה עדות למצוקת עובר חריפה, לא נצפו סימנים לאי ספיקה שלייתית ולא הייתה סיבה לצפות כישלון בילוד נרתיקי (עמ' 29-34 לפרוטוקול). המומחה אף הבהיר שניתוח קיסרי בתנאים שנוצרו אינו פעולה ללא סיבוכים, ושההתארגנות לניתוח חירום שכזה, עם הרדמה, היא פעולה האורכת זמן, שעלול להיות בעל השלכה משמעותית על מצבו של העובר. בנסיבות אלו, לא מצאנו שאי עריכת ניתוח קיסרי היא בבחינת סטייה מנורמת התנהגות סבירה. (ז) המערערת מוסיפה וטוענת שאף אם לא היה מקום לניתוח קיסרי, הרי שעל רופאי המשיבה היה לשקול ניתוח כזה. בטענתה זו מסתמכת המערערת על שנפסק בע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון, פ"ד מו(5) 628 (1992)) (להלן: "פסק דין מימון"). ואולם, גם כאן הבהיר המומחה בחקירתו (עמ' 24-26 לפרוטוקול) שמפעולותיהם של מומחי המשיבה אפשר ללמוד שהם בדקו אם קיים צורך בניתוח קיסרי. כך עולה אף מחוות דעתו של המומחה: "במקרה הנדון, הצוות הרפואי העריך במספר מבחנים את מצבו החימצוני של העובר, כולל שימוש במבחן ה- OCT והפרופיל הביופיזיקלי המתבצע באמצעות אולטרסאונד. תוצאות מבחנים אילו הצביעו על כך שאין צורך מיידי לסיום הריון על ידי ניתוח קיסרי" (עמ' 8 לחוות-דעת המומחה). (ח) בכך, עמדו רופאי המשיבה בחובתם לנקוט אמצעי זהירות הכוללים גם דרישה וחקירה ובירור מידע נוסף. כפי שנפסק: "במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק על ידי כך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות בפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הוא לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של החולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו וקביעותיו, על מנת לאמת או לשלול ממצאים מסוימים, ממצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון" (ע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276, 289, המצוטט בפסק דין מימון). (ט) אשר לטענה בדבר שיהוי בחילוץ העובר: המערערת בהיבט זה נסמכת על קיומו לכאורה של פער בן 30 דקות בין מועד הופעת הבריקרדיה העוברית בשעה 2:20, היא השעה שבה העריך המומחה שאירע הקרע, ובין מועד הלידה בשעה 2:50. בהקשר זה נעיר כי הערכת מועד היווצרות הקרע היא הערכה רטרוספקטיבית, כאשר המומחה ציין בחוות דעתו כי "לא היו אירועים חריגים במהלך הלידה שהיו יכולים להעיד על אפשרות של התפתחות קרע ברחם". דהיינו, במהלך הלידה, בזמן אמת, לא יכול היה הצוות הרפואי לדעת כי אירע קרע ברחם, והקרע אובחן רק לאחר יציאת השלייה, כאשר נצפה דימום רב. מיד לאחר הדימום נעשתה סקירה ידנית של חלל הרחם, הקרע זוהה מיידית והמערערת נלקחה בדחיפות לחדר הניתוח. על כך נאמר: "המבחן איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה. כל רופא עשוי לטעות, אך לא כל טעות מהווה רשלנות. אי הצלחתו של ניתוח או נזק שנגרם בעטיו אינם, כשלעצמם, מקיימים חזקה או מסקנה של רשלנות רפואית." (דנ"א 1833/91 קוהרי נ. מדינת ישראל, משרד הבריאות תק-על 91(2) 743, 745 (1991). (י) על פי אמות מידה אלו, לא מצאנו התרשלות בהתנהלות הצוות הרפואי. נהפוך הוא. מחוות דעתו של המומחה עולה כי הצוות הרפואי פעל בצורה סבירה ואחראית, כשהוא שם את הדגש על הצלת חייה של המערערת, שהרי קרע רחמי מהווה סכנה אמיתית לחייהם של האם והעובר. בענייננו, הסתיימה הלידה כאשר הן המערערת, הן הילוד, שלמים ובריאים. (יא) עוד טוענת המערערת כי לא נתנה "הסכמה מדעת" לכריתת רחמה ועל כן יש לחייב את המשיבה בעוולת תקיפה ולפצותה בגין פגיעה באוטונומיה. אין חולק שרופא חייב לקבל את הסכמת המטופל לטיפול, כשהרופא נדרש למסור למטופל מידע רפואי בדבר הסיכונים והסיכויים של הטיפול. המטופל זכאי שלא יינתן לו טיפול רפואי ללא הסכמתו מדעת, כלומר, לאחר קבלת המידע הרפואי הדרוש מן הרופא (ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' שדה, פ"ד נו(4) 746, 754-755 (2002)). המגמה הרווחת בהלכה הפסוקה היא לשימוש מושכל בעוולת התקיפה. קיומה של עוולה זו יוכר כאשר לחולה לא נמסר מידע על סוג הטיפול הצפוי לו כלל, או כאשר לא נמסר לו על התוצאה הבלתי נמנעת של אותו טיפול, או כאשר הטיפול שניתן בפועל שונה באופן מהותי מהטיפול שנמסר לחולה אודותיו (ע"א 2781/93 עלי דעקה נ' בית החולים "כרמל", חיפה, תק-על 99(3) 574, 578 (1993)). לא זה המצב בענייננו. (יב) כפי שהעידה המערערת בחקירתה, וכפי שקבע בית משפט קמא, הייתה המערערת מודעת למצב החירום שאליו נקלעה, ולסכנת החיים הנשקפת לה (עמ' 14-15 לפרוטוקול). היא הייתה אף מודעת שהיא מובהלת לניתוח חירום שבמהלכו יכרתו את רחמה כדי להציל את חייה. בנסיבות האלה אין להתערב בקביעת הערכאה הדיונית כי המערערת נתנה הסכמתה לניתוח, או למצער, השאירה ההחלטה ביד רופאיה. (יג) ודוק, גם חוק זכויות החולה, התשנ"ו- 1996, הקובע בין היתר שהסכמה מדעת יכול שתינתן על דרך ההתנהגות, קובע בסעיף 14(ד) כלל מיוחד למצבי חירום: "במצב חירום רפואי, הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת יכול שתינתן בעל פה ובלבד שדבר ההסכמה יתועד בכתב סמוך ככל האפשר לאחר מכן". (יד) אכן, יש להצטער שרופאי המשיבה לא תיעדו את הסכמתה של המערערת לכריתת רחמה. סמוך ככל האפשר למועד הניתוח, ואולם אין בכך כדי להביא למסקנה שהתקיימו בענייננו יסודותיה של עוולת התקיפה, או שנפגעה האוטונומיה של המערערת. (טו) התמונה שעולה מתיק בית משפט קמא היא קיומו של צוות רפואי מיומן ומיסור ביותר שעשה את כל הפעולות בשיקול דעת וברצינות כשהרשלנות ממנו והלאה וכשבסופו של דבר הביא לעולם תינוק בריא והותיר את אמו בריאה תוך הצלת חיי שניהם. 6. סוף דבר אשר על כן, אנחנו דוחים את הערעור. איננו עושים צו להוצאות בשל החריגה הקיצונית של ב"כ המשיבה מהגבלת העמודים שנקבעה בערעור זה לעיקרי הטיעון. הערבון יוחזר למערערת. לידהרשלנות רפואית (בלידה)רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנותכריתת רחם