פסק דין התובעים טענו כי הנתבעים לא אבחנו כי מדובר בלידה מוקדמת תאומים ולא התיחסו להריון כהריון בסיכון. א. 1. התביעה בת.א. 1531/97 הוגשה על ידי בני משפחה נגד המרכז הרפואי שערי צדק בירושלים (להלן - הנתבע או בית החולים) בגין נזקים שנגרמו להם עקב רשלנות רפואית של הנתבע במהלך הריונה של המנוחה (להלן - אורית) ולידתם של התאומים (להלן - גלעד ורוני), בשבוע ה26- להריון. התובע 4 הינו אביהם של גלעד ורוני. התובעת 5 הינה קופת חולים לאומית לאומית רם, אשר סיפקה ומספקת לתובעים 1 ו2- שירותי בריאות בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד1994-. אורית נכנסה להריון לאחר שעברה טיפולי הפריה על ידי פרופ' דיאמנט במסגרת הנתבע. ביום 2.1.95, בשבוע ה26- להריונה, הגיעה למרכז הרפואי שערי צדק כשהיא סובלת מכאבים. למחרת נולדו תאומים פגים במצב כללי טוב (אפגר גבוה), ובהמשך התפתחו אצלם סיבוכים שונים. היום רוני סובלת משיתוק מוחין קשה ופיגור שכלי. גלעד מתפקד קרוב לתקין, להוציא פיגור התפתחותי בדרגה קלה. התובעים טוענים, כי הטיפול שקיבלה (או לא קיבלה) אורית במהלך השעות שלפני הלידה בוצע בצורה רשלנית. עמדת הנתבע היא, כי לא היתה כל רשלנות מצידו וכי בית החולים וצוותיו פעלו במקצועיות ובמיומנות בכל הנוגע לטיפול באורית. לטענתו, גם לו אורית היתה מקבלת תרופות נוספות או אחרות למניעת הלידה המוקדמת, לא היה בהן כדי להועיל ולמנוע את נזקיהם של התובעים. 2. במהלך קדמי המשפט ניתנה החלטה על הגשת תצהירים כעדות ראשית. אורית הגישה תצהירה ביום 19.5.99 ובתאריך 30.5.99 נהרגה בתאונת דרכים. בעקבות פטירתה תוקן כתב התביעה בת.א. 1531/97. כמו כן, הוגשה תביעה נפרדת (ת.א. 1272/99) ע"י התובעים 1-4 ותובעת נוספת, הקטינה הדר פילבר (בתם של בני הזוג פילבר, שנולדה ביום 23.3.97), כנגד מגדל חברה לביטוח בע"מ ואבנר - איגוד ביטוח נפגעי רכב בע"מ, מכוח חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה1975-. בין השאר, נטענה בתביעה זו טענה של נזק ראייתי, לפיה ייתכן שייגרם לתובעים נזק בגין מותה של אורית בכך שתצהירה לא יתקבל כראיה. הדיון בשני התיקים אוחד. עקב פטירתה של אורית התעוררה שאלת קבילות תצהירה. בהחלטתי מיום 24.10.99 קבעתי, כי התצהיר איננו מתקבל כראיה. על החלטה זו הוגשה בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון (רע"א 7953/99). כב' השופט א' ריבלין קבע כי התצהיר אכן אינו קביל כראיה בתביעה הראשונה נגד בית החולים (ת.א. 1531/97) לצורך הוכחת עילת הרשלנות הרפואית, אולם התצהיר כן ישמש ראיה, במידת הצורך, בתביעה השניה בגין תאונת הדרכים על מנת שנדע מהו הנזק שנגרם לתובעים בגין כך שנמנע מאורית להעיד. הדיון פוצל. הוסכם שתחילה תוכרע שאלת האחריות של בית החולים. לפיכך, עניינו של פסק-דין זה הוא בשאלת האחריות בלבד. 3. טענות הצדדים התובעים מייחסים לנתבע ועובדיו מעשים ומחדלים רשלניים: א. לא אבחנו כי מדובר בלידה מוקדמת ולא התיחסו להריון כהריון בסיכון. ב. לא נקטו פעולות לדחיית הלידה. ג. לא נקטו באמצעים להאצת הבשלת הריאות של העוברים. ד. לא בדקו מספיק ולא עקבו מספיק אחרי אורית במהלך הלילה בין קבלתה לבית החולים ועד הלידה. ה. רישום רפואי בלתי מספק המעביר את נטל ההוכחה וגורם נזק ראייתי. בכתב התביעה יוחסה לנתבע רשלנות בטיפול באורית במהלך ההריון ובעיקר בנושא שמירת ההריון, אלא שטענה זו נזנחה כבר בשלב העדויות בביהמ"ש. הנתבע מכחיש טענות התובעים: א. הרופא שקלט את אורית בדק אותה, לא אובחנה לידה מוקדמת והפעולות שנקט היו סבירות וראויות. ב. המעקב הרפואי שנערך והבדיקות היו מסודרות ולא הראו כי אורית בהליך לידה. ג. כאשר הרופאים נוכחו שהכאבים נמשכים ניתן לאורית נר משכך צירים. ד. הלידה היתה בלתי נמנעת, לא ניתן לעצור הליך של לידה. גם אם היו נוקטים כל הצעדים, הדבר לא היה מונע הלידה המוקדמת ולא היה מבשיל הריאות. ה. גלעד ורוני נפגעו בשל פגותם הקיצונית ולא בשל מעשה או אי מעשה של הנתבע או עובדיו. 4. העובדות א. אורית היתה ילידת 1973, נכנסה להריון ראשון לאחר טיפולי הפריה אצל פרופ' יורם דיאמנט, מנהל מחלקת נשים ויולדות בבי"ח שערי צדק (הנתבע). בתאריך 2.1.95 בערב חשה אורית כאבים מחזוריים, התקשרה טלפונית לפרופ' דיאמנט והופנתה על ידו לחדר לידה של הנתבע (ראה תצהיר פרופ' דיאמנט). ב. אורית התקבלה בחדר לידה בשעה 23:35 ונבדקה ע"י ד"ר רב-הון, אשר רשם בגליון הרפואי (נ2/(3-4)) הדברים הרלוונטים הבאים: הריון תאומים לאחר טיפול הפריה, שבוע 25 + 4 ימים, מאתמול הופעת כאבי בטן מחזוריים שנעשו יותר תכופים היום. צואר רחם מעט מקוצר, חדיר לאצבע, רך, ללא לחץ עליו. מוניטור ציר כל 6-7 דקות. אין רישום של הבחנה משוערת או דרך טיפול מומלצת. ד"ר רב-הון הורה על אשפוזה, מתן נוזלים תוך ורידי (אינפוזיה) והמשך חיבור למוניטור (נ2/(72-3)(65-8). החיבור למוניטור היה כ160-165- דקות, דהיינו לכל היותר עד 02:30. ג. בשעה 02:30 התרשמה ד"ר יעל אורנרייך כי ההתכווצויות של אורית לא פסקו ולכן הורתה ליתן לה נר אינדומד 100 מ"ג (נ2/(11). ד. בשעה 03:00 הועברה אורית למחלקה לסיבוכי הריון. אין רישום בחדר לידה ואין הוראה כתובה של רופא להעברה. במחלקה רשמה האחות (נ2/(52)) כי אורית התקבלה בשעה 03:00 לאחר עירוי 2 ליטר + אינדומד וכי להרגשת אורית האינדומד לא השפיע. חיבור למוניטור היה רק בשעה 04:00, דהיינו בין השעה 02:30- עד 04:00 לא היה מוניטור. בשעה 04:00 חוברה אורית למוניטור למשך כ40- דקות (נ2/ (69-71)). ה. קיימת מחלוקת בין הצדדים האם הרופאים, ד"ר רב-הון וד"ר הורנרייך, ראו את אורית בין השעות 04:00 - 06:30. בענין זה אני מעדיף את גירסת התובעים כי הרופאים לא ראו ולא בדקו את אורית, ואלה טעמיי: 1. אין רישום של הרופאים מזמן ההתרחשות על ביקור ובדיקה. 2. במסמך האחיות (נ2/(52)) נאמר: "דווח לד"ר הורנרייך", "ידוע לד"ר רב-הון". לא כתוב על ביקור ולא כתוב על בדיקת רופא. 3. האחות מיכלסון אמרה בעמ' 88 כי האחיות רושמות ביקור רופא ואין רישום. 4. האחות מיכלסון זכרה כי שני הרופאים, ד"ר הורנרייך וד"ר רב-הון, הגיעו לאורית, אלא שד"ר רב-הון עצמו לא אומר שהיה אצל אורית או דיבר איתה או בדק אותה (עמ' 132). 5. האחות שנרב לא ראתה כי הרופאים הגיעו (עמ' 178) אך למדה על ביקורם מהמסמך נ2/(5). מסמך זה נרשם על ידי שני הרופאים הנ"ל ביום 14.1.95, דהיינו 11 יום לאחר האירוע. 6. בהיעדר רישום בזמן אמת ע"י הרופאים, בהיעדר רישום של האחיות על הביקור ולאור הסתירות הנ"ל בעדויות, ניתן לקבוע כי הרופאים לא בדקו את אורית בין 04:00 - 06:30. ו. בשעה 06:30 בדקה ד"ר הורנרייך את הניטור שנעשה בין 04:00 - 04:40 והחליטה שלא לעשות שינוי עד בואו של פרופ' דיאמנט. ז. פרופ' דיאמנט ראה לראשונה את אורית אחרי השעה 09:00 (בענין זה אני מעדיף את עדותו של עמיחי פילבר הנתמכת גם בבדיקת מוניטור מהירה שנעשתה לאורית רק בשעה 09:50 (נ2/(74)). פרופ' דיאמנט מצא פתיחה גמורה של צואר הרחם והוחלט על ניתוח קיסרי. גלעד נולד ביום 3.1.95 בשעה 10:48, במשקל 840 גרם ובאפגר טוב, רוני נולדה בחלוף דקה במשקל 820 גרם ובאפגר טוב. במהלך אשפוזם בפגיה חלו השניים ונפגעו. 5. אין חולק כי ההריון של אורית היה הריון בסיכון גבוה, שכן מדובר בהריון ראשון עם תאומים לאחר הפריה, היא התלוננה על כאבים שנמשכים מאתמול ומיד עם קבלתה הראה הניטור כאבים מחזוריים כל 6-7 דקות. הרישומים שנעשו ע"י הרופאים במהלך הלילה היו חלקיים וחסרים. מעדות ד"ר הורנרייך ומעדות פרופ' דיאמנט, עולה כי שניהם מבינים ומסכימים שהרישום לוקה בחסר. עובדה היא שד"ר רב-הון וד"ר הורנרייך טרחו להשלים הרישום בחלוף 11 יום (נ2/(5)). אורית נבדקה ע"י ד"ר רב-הון בשעה 23:35 ולאחר מכן לא נבדקה במשך 3 שעות. לא היה מעקב מסודר ורציף אחרי פתיחת הרחם. לא נעשתה בדיקה פיזית מאז קבלתה וגם הניטור היה חלקי. כאשר אורית אמרה לאחות כי האינדומד לא הועיל, לא היתה בדיקה מיידית ע"י רופא. בהמשך היה ניטור חלקי, בלא שהרופאים בדקו את אורית עצמה או שוחחו עמה. הרישומים שנעשו ע"י הרופאים היו חלקיים בלבד: ד"ר רב-הון לא רשם כלל מתן נוזלים (אף שזה ניתן) ולא רשם אבחנה כלשהי. ד"ר הורנרייך לא רשמה מדוע נתנה נר אינדומד ולא רשמה הוראה להעביר את אורית מחדר לידה למחלקה לסיבוכי הריון. בין השעה 23:35 ועד שעה 09:50, דהיינו במשך כ10- שעות, הגיעה אורית לפתיחה מלאה. שאלה ראשונית הינה האם ניתן היה לאבחן קודם לכן כי מדובר בלידה מוקדמת והאם היה מקום לנקוט צעדים לעיכובה. 6. השאלות המרכזיות במחלוקת הן אלו: א. האם היה ניתן לעכב את הלידה? ב. אם כן - באיזה אמצעי ולכמה זמן? ג. האם במהלך העיכוב היה מקום ליתן לאורית סטרואידים להבשלת ראות העוברים? ד. האם היה סיכוי כי עיכוב הלידה ומתן הסטרואידים היה מועיל להתגברות על הבעיות הקשות של הפגים או מקטין סיכוייהם ללקות במחלות? חוות הדעת של המומחים 7. לבית המשפט הוגשו שתי חוות דעת רפואיות בתחום המיילדות - על ידי פרופ' כספי (ת1/, חוות דעת משלימה סומנה ת2/) מטעם התובעים, ועל ידי פרופ' אוהל (נ21/, חוות דעת משלימה סומנה נ22/) מטעם הנתבעים. הצדדים הגישו חוות דעת נוספות בתחום הנוירולוגיה של ילדים - על ידי ד"ר וייץ (ת3/) מטעם התובעים ועל ידי ד"ר ברנד (נ24/) מטעם הנתבעים. 8. א. פרופ' כספי אומר כי ההריון של אורית היה בסיכון גבוה ללידה מוקדמת בשל היותה לידה ראשונה עם תאומים. רופאי הנתבע לא אבחנו לידה מוקדמת ולכן לא נקטו אמצעים לדחייתה ולא נתנו תרופות לשם האצת הבשלה ריאתית של העוברים. היה מקום ליתן מעכב לידה כבר בשעה 00:00 ולא להמתין 3 שעות. לעמדתו, האינדומד שניתן היה מעט מדי ומאוחר מדי לדחיית הלידה והיה צורך להשתמש בתרופה בשם ריטודרין, ואז לתת לאם סטרואידים (דקמטזון, בטמטזון) להאצת הבשלה ריאתית. לו טיפול כזה היה ניתן, היתה פוחתת שכיחות הפגיעות של התאומים. בחוות דעתו השניה (ת2/) הביא הרופא אסמכתאות רפואיות שונות וציין כי עם שימוש בריטודרין היה "סיכוי גדול יותר ובאופן מובהק לדחות הלידה ל24- שעות ו48- שעות לעומת מקרים ללא ריטודרין". בח"נ בעמ' 12 אמר כי עפ"י המחקרים, אם נותנים ריטודרין ב48%- מהמקרים מאריכים ההריון ב24- שעות וב25%- מאריכים ההריון ב48- שעות. בהמשך עדותו שינה מעט אחוזים אלה ואמר שריטודרין מצליח לעכב עד ל48- שעות עד 60% מהמקרים, אך בהמשך שוב חזר ואמר כי הסבירות הינה עיכוב עד 48 שעות ולאחר מכן פוחתת (עמ' 22-23). ב. עיכוב הלידה ככזה לא היה מועיל במקרה שבפנינו (עמ' 33) והיה צורך ליתן לאורית גם סטרואידים שהוא טיפול מקובל ויעיל בהפחתת הסיכוי לתסמונת מצוקה נשימתית של הפג וסיבוכים נוספים כמו שיתוק מוחין. האסמכתאות לשמוש בסטרואידים עליהם מסתמך פרופ' כספי פורסמו בשנת 1995 (עמ' 5 לת2/). השילוב של ריטודרין לעיכוב + סטרואידים להבשלה ריאתית היה פרקטיקה מקובלת. אמנם הפרסומים המחייבים שיטה זו היו רק בשנת 1995, אך המחקרים היו ידועים עוד בשנת 1994. בחוו"ד ת2/ כתב פרופ' כספי כי הטיפול המקובל בסטרואידים הינו למשך 48 שעות, אך יש ערך גם לטיפול של 24 שעות לפני הלידה. בח"נ בעמ' 22 הבהיר כי הסטרואידים מתחילים להשפיע רק 24 שעות אחרי נתינתם, ואז יש הפחתה של כמעט 50% באי הבשלה ריאתית. 9. א. פרופ' אוהל אומר כי הטיפול שניתן לאורית היה רגיל וסביר וכי עצם האבחון של לידה מוקדמת הוא שאלה קשה. לדבריו, לא ניתן למנוע לידה מוקדמת ולכל היותר ניתן לעכבה לזמן קצר. לא נותנים מעכב לידה אלא כשברור שיש לידה מוקדמת, וכאן המתינו בצדק 3 שעות. בביה"ח נתנו אינדומד על מנת לעצור הלידה, אך לא היה בו כדי לשנות הדברים והשימוש בו הוא מקובל. ב. ריטודרין מעכב לידה עד 48 שעות, אך לא נהוג לתת אותו בהריון מרובה עוברים, מה עוד שהסיכונים הכרוכים בריטודרין גבוהים מאלה של אינדומד. ג. מתן סטרואידים להבשלה ריאתית היה שנוי במחלוקת במשך שנים וגם בשנת 1994, והרופא מביא הן ספרות והן מחקרים המראים את ההתלבטות בנושא זה. רק בשנת 1995 פורסמו בארה"ב הנחיות חדשות הממליצות על טיפול בסטרואידים במקרים של סיכון ללידה מוקדמת בין השבועות 24-34, שאז בתי חולים רבים שינו את מדיניותם וגישתם. שמוש בסטרואידים יעיל 48 שעות לפני הלידה, פחות ב24- שעות לפני הלידה. לדבריו, במקרה שבפנינו לא היה יכול להועיל כלל כי חלפו רק 10 שעות בין קבלתה לבין הלידה. הרופא מביא מחקר הנזכר בספרו של ויליאמס (1997) כי טיפול בסטרואידים היה יעיל רק במקרה של נקבות מעבר לשבוע 30 ולא יעיל במקרים של הריונות מרובי עוברים. 10. שני הצדדים נעזרו גם ברופאים מומחים בתחום נוירולוגיית ילדים: א. ד"ר רפאל וייץ מטעם התובעים אומר בחוות דעתו (ת3/) כי פגות לכשעצמה, על סיבוכיה הרבים, היא סיבה עיקרית לשיתוק מוחין וכי לדעתו אי נקיטת צעדים לדחיית הלידה והבשלת הריאות תרמו לנכות הנוירולוגית. בהסתמך על מאמר של RENNIE (ת4/), כל יום של הארכת תקופת ההריון ומתן סטרואידים מקטין ב1%- את סיכויו של העובר ללקות בנכות (עמ' 44-45). לדבריו, הסטרואידים מתחילים להשפיע אחרי 12 שעות, ואחרי 24 שעות ההשפעה יותר טובה ואחרי 48 שעות זה אופטמילי (עמ' 46). עם זאת, עפ"י המחקרים והספרות הרפואית לא ניתן לקבוע ברורות מהו השיפור שיבוא עם מתן סטרואידים ל24-48- שעות (עמ' 48). דהיינו, פרט לאמור במאמר ת4/, אין נתונים סטטיסטים עד כמה עיכוב לידה עד 48 שעות + מתן סטרואידים, מקטינים תחלואה. לדברי ד"ר וייץ, פגות קיצונית הינה בין השבוע ה25-26- ועפ"י מחקרים (נ16/ למשל), שיתוק מוחין פושה בין 25 עד פי 31 פעמים בפגים שמשקלם פחות מ1,500- גרם (עמד 47) ואילו שכיחות שיתוק מוחין בתאומים עוד יותר גבוהה (עמ' 56). ב. ד"ר ברנד מטעם הנתבעים אומר בחוות דעתו (נ24/) כי שיעורי נכות נוירולוגית קשה בפגים שנולדו בשבועות 25-6 הוערכה ב24-31%-. סטרואידים משפיעים כאשר בין נתינתם ועד הלידה חולפים 48 שעות, וכי עד 1995 לא היה מקובל לתת סטרואידים לאישה בהריון לפני השבוע ה30-. ההנחיות השתנו במהלך 1995. לדעתו, אף שנותנים היום סטרואידים, לתאומים זה לא מועיל. בח"נ הסכים כי סטרואידים יכולים להשפיע גם אחרי 24 שעות ומירבית אחרי 48 שעות (עמ' 55-6). לדעתו גם אם היו דוחים הלידה בכמה ימים והפגים היו נולדים במשקל 1,000 גרם, מקור נכותם העיקרי היה הפגות הקיצונית שהיא סיבה עיקרית לתחלואה גבוהה. רשלנות רפואית 11. בתביעה בעילת רשלנות או רשלנות רפואית מוטל על התובע להוכיח כי קיימת כלפיו חובת זהירות, החובה הופרה, נגרם לו נזק עקב ההפרה וקיים קשר סיבתי בין הפרת החובה ובין הנזק. בסוגיית רשלנות רפואית הצוות הרפואי צריך לנהוג ולפעול כפי שצוות רפואי סביר בעל כישורים רגילים היה נוהג בנסיבות דומות. אנו בודקים את הרשלנות למועד ההתרחשות ולא בחוכמה שלאחר מעשה או בידע שלאחר מעשה ועל פי הקריטריון של הרופא הסביר, הרגיל והממוצע בשעת המעשה (ראה ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל, פ"ד מ"ז(2) 497, בעמ' 513). טעות בשיקול הדעת של צוות רפואי אינה מגיעה תמיד לכלל רשלנות, אלא הרשלנות תהיה מקום שיש סטיה מסטנדרד זהירות סביר. מקום שניצבות בפני הצוות הרפואי כמה אפשרויות וכולן נחשבות אפשרויות סבירות, דהיינו אסכולות רפואיות מקובלות, ואותו צוות רפואי בחר באחת מהן, גם זו שהובילה לנזק, אין לחייב ברשלנות (ראה ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מ"ה(2) 142, עמ' 172). אלא שבנוסף לזאת, על רופא סביר וצוות רפואי סביר לנקוט אמצעי זהירות החורגים לעתים מגבולות הטיפול הקונקרטי ומחייבים לבצע בדיקות נוספות או אף ליזום התייעצויות נוספות מקום בו יש סיכונים צפויים ואפשריים (ראה ע"א 4025/91 צבי נ' קרול, פ"ד נ(3) 784, עמ' 791). במקרה שבפנינו אין מחלוקת בין הצדדים על קיומה של חובת זהירות מושגית וקונקרטית בין התובעים והנתבע. המחלוקת הינה האם החובה הופרה והאם יש קשר סיבתי בין ההפרה לבין הנזק. 12. אבחון לידה מוקדמת לדעת המומחה מטעם התובעים, פרופ' כספי, כאשר אורית הגיעה לבית החולים היא כבר היתה בעיצומה של לידה מוקדמת, ולנתבע היו מספיק נתונים כדי לאבחן זאת: סיכון גבוה ללידה מוקדמת, תדירות ההתכווצויות (בין 6-7 דקות), צוואר הרחם היה מקוצר וחדיר לאצבע. לדעתו, היה על בית החולים לאבחן זאת כבר בשעה 00:00, כעבור 30 דקות של ניטור, ולהתחיל מיד בטיפול למניעת ההתכווצויות ולדחיית הלידה (עמוד 8, 16 לפרוטוקול). פרופ' אוהל, המומחה מטעם הנתבע, חולק על מסקנה זו וגורס, כי הסימפטומים הנזכרים על-ידי פרופ' כספי אינם מצביעים בהכרח על לידה מוקדמת. בעדותו הסביר, כי מאחר שבהרבה מקרים ההתכווצויות הן רק "אזעקת שווא" ואינן מצביעות בהכרח על תחילת לידה, בדרך כלל משתדלים הרופאים להשהות מתן טיפול תרופתי ובינתיים להשגיח על המטופלת ולתת לה נוזלים, ורק כעבור זמן מה, לאחר שהם מתרשמים ממצב המטופלת הם מחליטים האם היא נמצאת בתהליך של לידה אם לאו (עמוד 114 לפרוטוקול). עפ"י הנתונים שבפני היו אנשי הצוות הרפואי יכולים וצריכים לאבחן לידה מוקדמת, וזאת מהטעמים הבאים: א. אורית התלוננה על כאבים מאז יום האתמול (דהיינו 1.1.95). אין חולק כי כאבים כאלה הם סימפטום אחד (אף כי לא מכריע) ללידה מוקדמת. ב. הניטור הראשון שנעשה לאורית בין השעות 23:30-02:20 בקירוב (נ2/) מצביע לדעת פרופ' כספי בעמוד 3 לחוות דעתו על "פעילות רחמית ערה בצורת התכווצויות בתדירות שנעה בין 2 דקות ועד ל6- דקות". בדבריו של פרופ' אוהל, הן בחוות דעתו והן בעדותו בבית המשפט, לא מצאתי התייחסות לניטור זה, למעט האמור בעמוד 113 לפרוטוקול, לפיו ניתן להסיק כי בקטע מסויים של הניטור הפרשי הזמן שבין הצירים היו כ6-8- דקות. ג. הממצאים שעמדו בפני הרופאים - הכאבים, השינויים בצוואר הרחם ותדירות הצירים כפי שנצפתה במוניטור - כל אלה היה בהם כדי להצביע על תחילת תהליך של לידה מוקדמת. ד. מסקנתי זו נתמכת על-ידי העובדה שבשעה 02:30 ניתן לאורית נר אינדומד של 100 מ"ג, על מנת לעכב את הלידה, דהיינו, שאבחנתה של ד"ר הורנרייך, שהורתה על מתן התרופה הנ"ל, היתה כי אורית נמצאת בתהליך של לידה מוקדמת. גם המומחה מטעם הנתבע, פרופ' אוהל, העיד, שאם ניתן לאורית אינדומד, כנראה שהתרשמות הרופא היתה כי היא כבר נמצאת בשלב של לידה (עמוד 115 לפרוטוקול). לא רק שהיה ביכולתו של בית החולים לאבחן שאורית נמצאת בתהליך של לידה מוקדמת, אלא שבית החולים גם היה צריך לאבחן זאת. הדבר מתבקש מעצם העובדה שהממצאים הקליניים הצביעו על סימנים של לידה מוקדמת, וכן מהעובדה שהריונה של אורית היה הריון בסיכון גבוה ללידה מוקדמת. 13. הריון בסיכון גבוה אין מחלוקת בין פרופ' כספי ובין פרופ' אוהל כי הריונה של אורית היה בסיכון גבוה. צירוף הנסיבות של אשה בהריון בסיכון גבוה ללידה מוקדמת, הנמצאת בשבוע ה26- להיריון ונושאת ברחמה תאומים, והסימנים הקליניים - מצב צוואר הרחם ותוצאות המוניטור - חייבו את הנתבע בנקיטת זהירות מירבית ובמתן תשומת לב מיוחדת לטיפול באורית. בפני ד"ר רב-הון וד"ר הורנרייך, הרופאים התורנים באותו לילה, היו ממצאים שהיה בהם כדי להצביע על סיכון ממשי: תאומים, כאבים מתמשכים ומחזוריים, ניטור המצביע על צירים בתדירות גבוהה, שינויים בצוואר הרחם. ואולם, הצוות הרפואי שטיפל באורית לא פיקח פיקוח מדוקדק והטיפול בה היה פחות מהדרוש, ולכן לא איבחן בזמן כי אורית נמצאה בתהליך של לידה. הפרות חובת הזהירות באו לידי בטוי באלה: לא ניתן משקל הולם לכאביה של אורית; אי בחינת תוצאות המוניטור במועד; השפעת האינדומד לא נבחנה בתוך זמן סביר; אי ביצוע בדיקה וגינלית ממועד קבלתה של אורית לבית החולים ועד לבואו של פרופ' דיאמנט בבוקר יום 3.1.95; הרופאים לא בדקו את אורית אחרי 02:30; היעדר רישום רפואי נאות. א. לא ניתן משקל הולם לכאביה של אורית אורית הגיעה לבית החולים עם כאבים. הכאבים נמשכו ולכן קיבלה אינדומד בשעה 02:30. בשעה 03:00 הגיעה למחלקה והאחות רשמה כי הנר לא השפיע, דהיינו הכאבים והצירים נמשכו. האחות יעל שנרב, ששימשה אחראית משמרת במחלקה לסיבוכי היריון (להלן - שנרב), הצהירה, כי בעת שהיא ואילנה מיכלסון, האחות השניה שעבדה איתה כאחות משנה באותו לילה (להלן - מיכלסון), ערכו את הסבב השגרתי בין החולים, הן נוכחו שאורית איננה ישנה, והיא אמרה להם כי היא חשה בצירים. לאור תלונותיה, חיברה האחות מיכלסון את אורית למוניטור ושנרב דיווחה לד"ר הורנרייך כי על פי הרגשתה של אורית אין לאינדומד השפעה (ס' 7-8 לתצהירה). הדבר היה בשעה 04:00. בשעה 07:00 שוחח התובע 4 עם אורית ושמע ממנה שהיא סובלת כאבים. כאבים נמשכים שעות ארוכות ואף למעלה מיום, הנר אינו עוזר, התלונות חוזרות - ולמרות זאת תשומת הלב אינה מלאה ואין אבחון של לידה, מצב שבפועל היה קיים. ב. אי בחינת תוצאות המוניטור במועד פרופ' אוהל אמר בעדותו, כי השאלה תוך כמה זמן צריך להסתכל במוניטור ולהסיק מסקנות תלויה במצב הקליני של החולה: "ש: כמה זמן צריך לבוא ולהסתכל במוניטור כדי להסיק מסקנות? ת: אין מספר כזה. הכל תלוי במצב קליני, לפעמים זה דורש חצי שעה-שעה ולפעמים יכול לדרוש יום שלם, תלוי בהערכה קלינית של הרופא המטפל" (עמוד 113 לפרוטוקול). על פי עדות זו, יש מקום לקבוע כי במקרה שלפני, מאחר שהיה מדובר ביולדת בסיכון גבוה ללידה מוקדמת, שהגיעה לבית החולים עם כאבי בטן לאחר שהופנתה על-ידי הרופא המטפל שלה, מצבה הקליני חייב כי תוצאות המוניטור שנעשה לה ייבחנו בתוך חצי שעה, לכל היותר. הדבר לא נעשה, ורק בשעה 02:30 ד"ר הורנרייך עיינה בתוצאות הניטור. משום כך אני מוצא לנכון לקבוע, כי בעניין זה הפר הנתבע את חובת הזהירות המוטלת עליו. גם אם אקבל את גישתו של מנהל המחלקה, פרופ' דיאמנט, לפיה האחריות לבצע את הניטור מוטלת על האחות ועליה לדווח לרופא על תוצאתו ולבקש ממנו לבדקו (עמ' 233-234 לפרוטוקול), הרי שבמקרה שלפני לא נטען, וממילא גם לא הוכח, כי תוצאות הניטור נבדקו על ידי אחות קודם לשעה 02:30. ג. השפעת האינדומד לא נבחנה בתוך זמן סביר פרופ' כספי (עמ' 15, 18), פרופ' אוהל (עמ' 119) וכן ד"ר הורנרייך (עמ' 210) מאשרים בעדותם כי אינדומד משפיע תוך כ30- דקות. במקרה שלפני, לא בוצע מעקב אחרי השפעת האינדומד בתוך 30 דקות. אורית הועברה למחלקה לסיבוכי היריון ורק לאחר שהתלוננה על כאבים חוברה למוניטור בשעה 04:00. הדבר מהווה חריגה מסטנדרט זהירות בעיקר כאשר מדובר בחולה הנמצא בסיכון גבוה, ובתרופה שיש לה תופעות לוואי שיכולות להשפיע. ד. אי ביצוע בדיקה וגינלית ממועד קבלתה של אורית לבית החולים ועד לבואו של פרופ' דיאמנט בבוקר יום 3.1.95 כאשר הגיעה אורית לחדר הקבלה של חדר הלידה, בסביבות השעה 23:00, היא נבדקה על-ידי ד"ר רב-הון וממצאיו היו כי צוואר הרחם חדיר לאצבע. בבוקר יום 3.1.95, אחרי 09:00 נבדקה אורית על-ידי פרופ' דיאמנט, שמצא כי יש לה כבר פתיחה מלאה של 10 ס"מ. אין מחלוקת בין הצדדים, כי אורית לא נבדקה בדיקה וגינלית בזמן כלשהו בין שתי הבדיקות הללו, כך שלא ניתן לדעת באיזה מצב היה צוואר הרחם שלה נכון לכל שעה נתונה במהלך אותו לילה. יחד עם זאת, הרופאים המומחים התייחסו בעדותם לסוגיה זו. התקדמות פתיחת צוואר הרחם קשה להערכה. פרופ' אוהל אמר בעדותו, כי קצב הפתיחה יכול להיות עד 2.5 ס"מ לשעה, והעריך שבסביבות השעה 01:00 היתה לאורית פתיחה של 3-4 ס"מ (עמוד 112), אם כי הוסיף כי הפתיחה של סנטימטרים ראשונים יכולה להתארך שעות רבות (10-12 שעות). פרופ' כספי העריך, כי בשעה 02:00 היתה למנוחה פתיחה של מקסימום 2 ס"מ (עמוד 38 לפרוטוקול). דהיינו, מניתוח המצב בדיעבד ולאור העובדה שבבוקר היתה לאורית פתיחה מלאה של צוואר הרחם עולה, כי אורית היתה בתהליך של תחילת לידה עוד לפני שניתן לה האינדומד. המומחה מטעם הנתבע, פרופ' אוהל, העיד כי המעקב אחר התקדמות הפתיחה של צוואר הרחם הינו חשוב (עמוד 105 לפרוטוקול). פרופ' דיאמנט אמר, שבאופן עקרוני מגמת הרופאים היא לבצע כמה שפחות בדיקות וגינליות לנשים הרות שסובלות מצירים משום שבדיקה כזו עלולה להגביר את הצירים, לגרום לזיהום, לדימומים ולסיבוכים אחרים, אך אם ההתכווצויות חזקות יש צורך בבדיקה כדי לדעת אם אין התקדמות בלידה וחבל שבדיקה לא נעשתה (עמוד 234 לפרוטוקול). אני סבור, כי במקרה שלפני היה צריך לבצע בדיקה וגינאלית. אורית סבלה מהתכווצויות חזקות, ועובדה שגם לאחר מתן האינדומד המשיכה לסבול מכאבים. היה מקום לברר האם כאבים אלה נובעים מתהליך של לידה או שאלה צירים מדומים בלבד. ה. היעדר רישום רפואי נאות ההלכה הפסוקה, כמו גם סעיף 17 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו1996-, מטילים על רופאים לדאוג לתיעוד של ממצאים וטיפולים רפואיים הנוגעים לטיפולם בחולים. במקרה של חסר ברישום של פעולות הנוגעות לטיפול שקיבל מטופל, מונע המטפל מהתובע ומבית המשפט ראיה אוטנטית בעלת משקל ולכן קמה עילה לתביעה בגין "נזק ראייתי" שנגרם לחולה, בכך שנמנע ממנו להוכיח את תביעתו (ע"א 285/85 נגר נ' וילנסקי, פ"ד מג(3)284). במצב זה יעבור נטל ההוכחה אל הנתבע להוכיח את העובדות שיכלו להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים (ע"א 612/78 פאר נ' קופר, פ"ד לה(1) 720, 724; ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט(3) 253; ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות, פ"ד מו(1)712 ,721; ע"א 2245/91 ברנשטיין נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים, פ"ד מט(3)709; ע"א 2506/95 קליין ואח' נ' ד"ר קנר, פ"ד נא(1) 505, 508-509). במקרה שלפני, בכל שלבי הטיפול באורית בבית החולים לא נערך רישום רפואי נאות. הליקויים ברישום פורטו כבר לעיל, ועל כן על הנתבע להוכיח את העובדות היכולות להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים ולהפריך את מסקנת הרשלנות העולה מהיעדר רישום. ו. היעדר הסכמה מודעת - אי מתן הסבר סיכונים וסיכויים לטענת התובעים, מאחר שהרופאים לא ידעו כי אורית נמצאת בתהליך של לידה מוקדמת, לא ניתן להם הסבר על התוצאות האפשריות של הלידה המוקדמת ועל אפשרויות הטיפול השונות (כגון ריטודרין, אינדומד, סטרואידים להבשלת הריאות), ולפיכך נמנעה מהם האפשרות להתייעץ עם פרופ' דיאמנט, הרופא המטפל, ולבחור בטיפול הרצוי להם ומאחר שלא נמסר כלל מידע על מהות הטיפול או על תוצאתו הבלתי נמנעת, יש לראות בכך משום היעדר הסכמה מדעת. ההלכה היא, כי יש לקבל הסכמה מדעת של החולה לטיפול, דהיינו יש להסביר לחולה את הסיכונים והסיכויים הכרוכים בטיפול ואת הטיפולים החלופיים האפשריים, ואת הסיכונים והסיכויים של הימנעות מטיפול (ראה ע' אזר וא' נירנברג רשלנות רפואית, מהדורה שניה מורחבת ומעודכנת, שנת 2000 בעמוד 235). אי קבלת "הסכמה מדעת" הוכרה זה מכבר כעילה נוספת לפיצוי בגין פגיעה מטיפול רפואי, שניתן לבססה על שלוש עילות: תקיפה רפואית (על פי סעיף 23 לפקודת הנזיקין), רשלנות (על פי סעיפים 35-36 לפקודת הנזיקין) והפרת חובה חקוקה (על פי סעיף 63 לפקודת הנזיקין יחד עם סעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו1996-). במה דברים אמורים? החובה בדבר גילוי הסיכונים והסיכויים האפשריים כתוצאה ממתן טיפול, או הימנעות ממנו, מתייחסת למקרים הרגילים, בהם הרופא אמור להציג בפני החולה את מחלתו, להסביר את אפשרויות הטיפול במחלה והסיכון והסיכוי הטמונים בכל אחת מדרכי הטיפול האפשריות (אם יש כמה אפשרויות), ואז החולה מציג את שאלותיו ומשאלותיו ויגיע עם הרופא להחלטה משותפת. ואולם, במקרה שלפני הרופאים לא ידעו לאורך כל הלילה שאורית נמצאת בתהליך של לידה מוקדמת, עד לבואו של פרופ' דיאמנט, אשר בדקה בבוקר. אם תתקבל עמדת התובעים, הרי שלפיה יימצא רופא אחראי משום שלא נתן לחולה הסבר על סיכון הצפוי לו, אשר ארע בפועל בלי שהרופא ידע עליו. זוהי גישת אחריות חמורה, שלא התקבלה על דעת הרוב בע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, שקבעה כי הרופאים לא יכלו לגלות למטופלת יותר ממה שהם עצמם ידעו (ראה דברי כב' השופט בייסקי בעמוד176). לאור האמור, הטענה בדבר אי קבלת הסכמה מדעת נדחית. 14. לסיכום: הנתבע לא ביצע הבדיקות הדרושות לגילוי התחלת הלידה המוקדמת ולעיכוב תחילת הלידה במועד. במסגרת חובת הזהירות, המוטלת על רופא, עליו לגלות יוזמה, לברר העובדות לאמיתן, לפעול בשקידה על מנת שממצאים יובאו לידיעתו ובמידת הצורך לדאוג לביצוע הבדיקות הדרושות (ע"א 1884/93 דינבר ואח' נ' עזבון המנוח זלמן יערי ז"ל, פ"ד נ(2) 605, בעמ' 609-610). הצטברות התלונות, הממצאים והנסיבות שהיו ידועים לנתבע בתום בדיקתה של אורית, חייב היה לעורר אצלו מוקדם יותר חשד לתחילת לידה והיה מקום לנקוט אמצעים להפסקת ההתכווצויות מוקדם יותר. הנתבע לא נקט במקרה הנוכחי במידת הזהירות המתחייבת מן התלונות, הממצאים והנסיבות שהתבררו לו. ההתייחסות לאורית היתה כאל מקרה שאינו דחוף או שיש דחופים ממנו, למרות שהיתה בסיכון גבוה ללידה מוקדמת, סבלה מצירים ומכאבים ושכבר בעת קבלתה לבית החולים היו שינויים בצוואר הרחם שלה. אורית לא זכתה להתייחסות מתאימה במשך שעות רבות (השווה: ע"א 410/93 יגר נ' שר הבריאות ואח', פ"ד מח(4) 97). לאור האמור, הפר הנתבע את חובת הזהירות כלפי התובעים. כיוון שנתגלו ליקויים וחסרים ברישומים של הצוות הרפואי, עובר הנטל לנתבע להוכיח שההפרה של חובת הזהירות לא גרמה לנזק. האם היה ניתן לעכב את הלידה 15. אין מחלוקת בין המומחים ובין הצדדים כי אבחון מוקדם של לידה מאפשר לעכבה. פרופ' כספי אומר כי בפתיחה של 4 ס"מ לא ניתן לעכב לידה (עמ' 12-13). פרופ' אוהל אומר כי פתיחה של 3-4 ס"מ הינה נקודת אל-חזור וגם בפתיחה של 2-3 ס"מ לא ניתן לעצור לידה (עמ' 105). מדברים אלה עולה כי משהתחילה לידה לא ניתן למנעה, אך ניתן לעכבה. את העיכוב ניתן להשיג רק אם הפתיחה עד 4 ס"מ. התובעים מסכימים כי אורית היתה במצב של לידה פעילה עם כניסתה לבית החולים בשעה 23:35 (עמ' 39 לסיכומיהם). 16. אמצעים לעיכוב לידה א. התובעים טוענים כי במקרה זה היה מקום לשמוש בתרופה מסוג ריטודרין לעיכוב הלידה. הנתבע טוען כי השתמש בתרופה בשם אינדומד שהיא תרופה מקובלת ויעילה. ב. פרופ' כספי מפרט בחוות דעתו הראשונה (ת1/) אמצעים לעיכוב לידה מוקדמת ובהם הן ריטודרין והן אינדומד. לדעתו, ריטודרין מקובלת יותר שכן בכוחה לדחות הלידה במספר ימים ואפילו שבוע ויותר. לעומת זאת, האינדומד תרופה שהיתה מקובלת בסוף שנות השבעים והשמוש בה נעשה פחות שכיח בשל תופעות לוודאי לעובר. פרופ' כספי סובר כי מכל מקום, הטיפול באינדומד היה צריך להינתן מוקדם יותר ו300- מ"ג ביממה. בחוו"ד משלימה (ת2/) אומר הרופא כי עפ"י רוב המחקרים הרפואיים, לטיפול בריטודרין סיכוי גדול יותר לדחות לידה ל24-48- שעות לעומת תרופות אחרות. בעדות בביהמ"ש בח"נ אמר פרופ' כספי כי אף שהוא מעדיף ריטודרין אין לו התנגדות לאינדומד ("אם רוצים לתת אינדומד - יבושם להם, אך תבדוק אחרי חצי שעה ואם הצירים לא פוסקים תעבור לריטודרין" - עמ' 18 למטה). לדבריו, לשתי התרופות יכולות להיות תופעות לואי: האינדומד עלול להשפיע על העובר ואילו הריטודרין על היולדת. אין חולק בין הצדדים כי ספרו של ויליאמס "WILLIAMS OBSTETRIES" (נ7/, נ8/) הינו אסמכתא רפואית מקובלת. פרופ' כספי אישר כי בספר מצוין כי אינדומד עדיף על פני ריטודרין, אולם הוא מסתייג בטענה כי יש מספר מחקרים בהם דעה שונה. כמו כן נשאל: "האם אתה יודע שיש סוברים שאינדומד בהריון מרובה עוברים עדיף על ריטודרין" והשיב: "אני מניח שיש כאלה הסבורים כך, אני לא סבור כך" (עמ' 29). ג. פרופ' אוהל אומר בחוות דעתו (נ21/) כי שמוש באינדומד הינו לפי הפרוטוקול המקובל וכי נותנים נר 100 מ"ג כל 6 שעות וכי מחקרים רפואיים וספרות רפואית מעדיפים אינדומד על ריטודרין, שכן לריטודרין תופעות על היולדת בעיקר בהריון תאומים. בח"נ בנושא זה (עמ' 107-8) לא שינה עמדתו. ד. מהדברים הללו עולה כי יש מחלוקת בין הרופאים איזו תרופה עדיפה. אינני צריך להכריע מה עדיף שכן, הן מדברי פרופ' כספי והן מספרות מקובלת (ויליאמס), עולה כי השמוש בשתי התרופות הוא מקובל ואפשרי, ואם פרופ' כספי מעדיף ריטודרין אין הוא אומר שהשמוש באינדומד אסור ובוודאי אינו רשלני. העדפתו האישית של פרופ' כספי לשמוש בריטודרין אינה הופכת שמוש באינדומד לבלתי סביר, וכפי שציינתי לעיל, ההלכה הינה כי בחירת צוות רפואי באחת מכמה דרכים אפשריות אינה מהווה רשלנות, אף אם הובילה לתוצאה המזיקה. הוכח כי שמוש באינדומד היה מקובל וסביר. 17. עיכוב לידה לכמה זמן א. פרופ' כספי אומר בחוות דעתו כי בכוחה של תרופת ריטודרין לדחות לידה "למשך מספר ימים ואפילו לשבוע ויותר" (ת1/, עמ' 6). בחוו"ד משלימה מסכם הרופא מסקנה של כמה מחקרים ואומר: "לטיפול בריטודרין עם הסימנים הראשונים ללידה מוקדמת, סיכוי גדול יותר ובאופן מובהק לדחות הלידה ל24- שעות ו48- שעות לעומת מחקרים ללא ריטודרין" (ת2/ עמ' 3). בהמשך אומר כי במקרה של אורית, בו לא היתה פתיחה של ממש, הסיכוי לדחיית הלידה מעבר ל48- שעות היה גדול יותר (עמ' 4). בעדותו בביהמ"ש הוסיף כי יש מחקרים לפיהם מתן ריטודרין מעכב הלידה למשך 24 שעות ב48%-50%- מן המקרים ולמשך 48 שעות ב25%- מהמקרים (עמ' 12). הרופא הוסיף כי במקרה של אורית עם פתיחה מינימלית אפשר היה להאריך יותר, אך לא יכל לנקוב באחוזים או להביא אסמכתא לכך (עמ' 12). בהמשך אמר כי הסיכוי הסביר במקרה הנוכחי היה עיכוב ל48- שעות, ו"לאחר מכן הסבירות פוחתת, ואני לא מסוגל לאפיין". ב. פרופ' אוהל אומר בחוות דעתו (נ21/), בהסתמכו על מחקרים שסוכמו במאמר של LEVENO ואח' משנת 1992, כי שמוש בריטודרין מאפשר לעיתים דחיית הלידה ב24- עד 48 שעות. בח"נ בעמ' 105 חזר על עמדה זו וחזר והדגיש כי משהחלה הלידה אפשר לעכבה עד 48 שעות אך לא למנעה. ג. לדברי פרופ' כספי במקרה של אורית ניתן היה לעכב הלידה מעבר ל48- שעות. דברים אלה לא נתמכו במחקרים או בספרות או בנתון סטטיסטי כלשהו, עד שהוא עצמו אינו יכול כלל לאפיין הסיכוי והזמן. לפיכך המסקנה הינה כי ניתן לדחות לידה פעילה או לידה שהחלה לכל היותר ב48- שעות. אך לא כל הלידות: במחצית המקרים בהם משתמשים במעכבי לידה (כמו ריטודרין) העיכוב יהיה עד 24 שעות. ברבע מהמקרים העיכוב יהיה עד 48 שעות. האם במהלך העיכוב היתה חובה ליתן לאורית סטרואידים להבשלת ראות העוברים 18. עיכוב לידה למשך 24-48 שעות אינו מטרה לשמה. פרופ' כספי אומר כי עיכוב כזה לכשעצמו חסר ערך (עמ' 29, 33) וכי יש ליתן סטרואידים שיסייעו להבשלת הריאות. פרופ' אוהל מסכים היום כי אחת המטרות לעיכוב לידה הינה על מנת לאפשר שמוש בסטרואידים. 19. ד"ר הורנרייך שהחליטה ליתן לאורית נר אינדומד להפסקת ההתכווצויות, דהיינו עיכוב הלידה, לא אמרה בתצהירה כי שקלה בכלל אפשרות ליתן סטרואידים או תרופה אחרת המסייעת להבשל הריאות, ואילו בעדותה בביהמ"ש אמרה כי ממילא לפי נהלי שערי צדק ניתן לתת סטרואידים רק מהשבוע ה28- להריון (אף כי בנוהל נ26/, פרוטוקול מספר 48, נאמר מהשבוע ה27- עד 33) ואילו אורית היתה בשבוע ה26- להריון. גם ד"ר רבהון לא אמר בתצהירו כי שקל אפשרות ליתן סטרואידים ובביהמ"ש אמר כי אותו זמן נתנו סטרואידים בשערי צדק רק בשבועות 28-34 (עמ' 138). האם היה על רופאי הנתבעת ליתן לאורית סטרואידים? 20. פרופ' כספי אומר בחוות דעתו (ת1/) כי מאז 1973 מקובל ברוב המרכזים הרפואיים לתת ליולדת בסיכון ללידה מוקדמת, במיוחד בשבועות 26-33, תרופות להאצת הבשלת התפקוד הריאתי העוברי שיפחיתו את שכיחות תסמונת מצוקה נשימתית קשה (RDS) האופיינית לפגים. לטיפול זה יש סיכוי אם ינתן למשך יומים לפחות. בחוות דעת משלימה (ת2/) תיקן מעט בענין זה ואמר כי "הטיפול המקובל הינו ל48- שעות, אך גם לטיפול של 24 שעות בלבד לפני הלידה יש ערך (עמ' 5). כמו כן הוסיף כי סיכום ההמלצות לשימוש בסטרואידים על סמך מחקרים שפורסמו בשנת 1994 נעשה ע"י NIH))NATION INSTITUTES OF HEALTH בארה"ב ופורסם בשני עיתונים רפואיים בארה"ב בשנת 1995. בעדותו בביהמ"ש אמר פרופ' כספי כי בשנת 1992 היה ויכוח בספרות המקצועית והיו ספקות אם לתת סטרואידים בהריון תאומים, שכן אולי לנקבות זה עוזר פחות מזכרים, ואם לתת סטרואידים בשבוע ה26-, אלא שבשנת 1994 ה NIH סיכם כל המאמרים והגיע למסקנה שיש לתת סטרואידים גם בהריון תאומים וגם בשבוע ה26- (עמ' 24), אף כי הרופא אינו חולק כי הפרסום הממשי בעתונות הרפואית החשובה "אמריקן ג'ורנל" ו"ג'מה" נעשה בינואר 1995 וביולי 1995 (עמ' 26). את ההבדל בין סיכום ה-NIH האמריקאי לבין הפרסום בעתונות רפואית הסביר פרופ' כספי: "האנ.איי.אייטש [NIH] מוציא מסקנות שלו לפרסום פנימי אך זה לא זוכה לפרסום כללי כמו ג'מה. כל הוועדות שיושבות מגיעות למה שמגיעות ומפרסמות מיד, אך אין לכך תפוצה כך שהרופאים צריכים לדעת אחרי שכותבים אליהם ושואלים. אין לבוא לרופא בטענות מדוע לא ידע לפני המועד שפורסם בג'מה וכו. מינואר [95] אפשר לבוא בטענות לרופא שהיה צריך לעשות מה שפרסם אנ.איי.אייטש. ש: במקרה זה לא היה פרסום? ת: זה לא הגיע עדיין לידיעת הרופאים. אך מסקנות הוועד המבוססות על מחקרים שהיו בידי כולם שנעשו עד כה. זה לא זכה לפרסום לפני ינואר וביולי בג'מה וכו" (עמ' 27). עמדתו החד משמעית של פרופ' כספי הינה כי היה צריך לתת לאורית ריטודרין לעיכוב לידה + סטרואידים להאצת הבשלת ריאות העוברים. כאשר התבקש להציג אסמכתא מהספרות הרפואית והמחקרית לטיפול זה לזמן המקרה, השיב: "זה מובן מאליו, זה הכל. כשעושים מחקר על ריטודרין ורוצים לבדוק השפעתו, אתה לא יכול לשלב בו תרופות נוספות. זה הסבר אחד. ההסבר השני - כל המאמרים פוחדים מהצל של עצמם ופוחדים לתת סטרואידים עם ריטודרין בהריון מרובה עוברים מפחד של בצקת ריאות. זה פחד מוחשי כשניתן ללא פיקוח קפדני ביותר על מאזן נוזלי. במחלקתי נתנו סטרואידים וריטודרין בעשרות מקרים אם לא מאות של הריונות מרובי עוברים ומעולם לא היתה בצקת ריאות ולו פעם אחת שכן כל בצקת ריאות נובעת מכך שהנשים שמקבלות ריטודרין לא נמצאו בפיקוח של לא להעמיס נוזלים ואז אין בצקת ריאות. המאמרים האלה לא מסתכנים עם סטרואידים ביחד עם ריטודרין" (עמ' 30-31). בהמשך עדותו הפנה פרופ' כספי ואמר כי עמדתו כן נתמכת באסמכתאות רפואיות מרכזיות של NIH האמריקאי: "ת: מפנה לקטע בו נאמר "ריטודרין ניתן באופן שכיח במטרה לעצור לידה מוקדמת. נשים שמקבלות טיפול כזה של ריטודרין הן קנדידטיות למתן סטרואידים - דקסמתזון - על מנת להחיש הבשלה מיידית של העובר. מחקרים מספר בדקו את התוצאות של היילודים שנולדו בטרם עת שאמהותיהן קיבלו גם ריטודרין ודקסמתזון או בתמתזון, וכל המחקרים הראו ירידה משמעותית בשכיחות תסמונת מצוקה נשימתית. בנוסף לכך, מחקר אחד הראה ירידה בצורך של הנשמה ובשכיחות הישארות הדוקטוס ארטריוזוס (המחבר את עורק הריאה עם אב העורקים שבחיים תוך רחמיים נותר פתוח ואחרי כן הוא נסגר) פתוח. יש הוכחה שבת-מימטים בלבד עלולים להעלות את הסיכון של שטף דם תוך חדרי בפגים, אך השימוש בסטרואידים יכול להוריד את הסיכון הזה" (העד הקריא ותרגם תוך כדי הקראה). יש מחקר המראה ששימשו בריתודרין בלבד אולי עלול להעלות את הסיכון של זה, ולכן הצירוף של בתמימטיום עם סטרואידים עשוי להועיל מבחינת שכיחות דימום תוך חדרי. לכן יש הרבה מחקרים שנתנו את שניהם. זה פורסם ביולי 1995 - המחקר שפורסם בג'מה בפבר' 1995 - מוגש ומסומן נ13/. אותו מאמר שפורסם ביולי 1995 באמריקן ג'ורנל - מוגש ומסומן נ14/. ש: אתה יכול להראות לי עוד מאמר כזה של קבוצה של אנ.איי.אייטש או של ארגון הגניקולוגים בארה"ב שהם לפני יולי או ינואר 1995 כתבו על נושא השילוב בין מתן הריטודרין לבין מתן סטרואידים כפרקטיקה שצריך לחשוב עליה ת: הוועדה של אנ.איי.אייטש אומרת "מספר עבודות" ואני בטוח שיש עבודות כאלה, חזקה עלי שהם יודעים מה הם עושים, כל עיסוקם בזה, יש מספר עבודות שעוסקות בצירוף של ריתודרין עם סטרואידים. זה נכתב ב1994- ופורסם ב1995-." 21. פרופ' אוהל אמר בחוות דעתו (נ21/) כי נושא שמוש בסטרואידים הינו מורכב וכי במחקרים היו חילוקי דעות על יעילותם וכי חילוקי דעות אלה קיבלו בטוי גם בהנחיות הקליניות של האיגוד האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה שפורסמו בשנת 1989 והיו עדכניות במועד הלידה כאן. ההנחיות החדשות הממליצות על שמוש בסטרואידים גם לעוברים בשבועות 24-34 פורסמו בארה"ב בשנת 1995, שרק אז שינו רבים את מדיניותם. בחוות דעת משלימה אומר פרופ' אוהל כי המלצות NIH לשמוש בסטרואידים ניתנו בשנת 1994 והפכו נחלת הכלל אחרי הלידה כאן, ולכן היום אין מחלוקת כי השמוש בסטרואידים מקובל בלידות מוקדמות. בעדותו בביהמ"ש הסביר כי המפנה בענין זה חל אחרי הפרסום בשנת 1995 ודרוש פרק זמן של 2-4 שנים עד שיש הטמעה בקרב כלל הרופאים (עמ' 97), וכיום הדעה השלטת הינה שיש לת סטרואידים בלידה מוקדמת גם בשבוע ה26-. לביסוס עמדתו על חילוקי הדעות בענין הסטרואידים והמפנה שחל בשנת 1995 הפנה פרופ' אוהל למוצג נ23/, שהינו דו"ח מסכם של משרד הבריאות בישראל על שמוש בסטרואידים, ולפיו בשנת 1995 כ45%- מהילודים הפגים קיבלו טיפול בסטרואידים, בשנת 1996 - כ58%- ובשנת 1997 כ61%-. 22. מתן סטרואידים להבשלת ריאות עוברים בלידות מוקדמות בשבוע 26 היה שנוי במחלוקת עד 1994. הדבר הוכח בעדותו של פרופ' אוהל ונתמך במחקרים וספרים (ויליאמס). פרופ' כספי לא יכל להצביע על מחקר, מאמר או ספר, הממליץ על שילוב של ריטודרין וסטרואידים עד לפרסום מסקנות ה-NIH בשנת 1995. פרופ' כספי נתן ביטוי חריף לחילוקי הדעות בענין שמוש בריטודרין + סטרואידים באומרו כי המאמרים החולקים על דעתו "פוחדים מהצל של עצמם". יתכן כי פרופ' כספי הוא חדשן ופורץ דרך, אולם דרכה של הרפואה להתנהל בד"כ באופן מדוד וזהיר. שני הרופאים מסכימים כי היו ספקות בענין זה וספקות אלה הוסרו ברובן בשנת 1994. גם פרופ' כספי אמר במפורש כי בשנת 1994 הפרסום היה פנימי והפרסום הכללי היה בשנת 1995. כמו כן, מקובל על שני הרופאים כי המלצות ה-NIH מהוות סטנדרט ראוי וסביר לטיפול. פרסום פנימי אמריקאי גם של NIH עדיין אינו פרסום לכלל ואינו מחייב. הוא מיועד לתפוצה פנימית, לקבלת הערות. הפרסום הכללי הוא היוצר סטנדרט התנהגות ולא הפרסום הפנימי. פרסום זה היה רק אחרי לידת התאומים כאן. פרסום כללי ראשון היה בפברואר 1995 ופרסום שני ביולי 1995. במועד הלידה, 3.1.95, שמוש בסטרואידים בשבוע ה26- היה עדיין שנוי במחלוקת, לא מקובל על הכל, ובוודאי לא היה סטנדרט התנהגות של הרופא הרגיל והסביר. אף שפרופ' כספי אומר שזה היה הסטנדרט הוא לא יכל להציג מחקר או מאמר תומך. בפסיקה נקבע כי: "על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בנסיון קודם, והכל - בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה" (ע"א 323/89 קוהרי נ' מ"י, פ"ד מ"ה(2) 142, 172 מול ה'; כמו כן ראה פס"ד רייבי נ' וייגל שהוזכר לעיל). נהלי הנתבע (נ26/) באשר למתן סטרואידים שיקפו נורמה מקובלת באותה עת (3.1.95), דהיינו מתן סטרואידים להבשלת ריאות עוברים בלידה מוקדמת רק מהשבוע ה27- להריון. השינוי בסטנדרט זה ובידע הרפואי פורסם ועודכן רק מספר חודשים אחרי כן ועפ"י עדותו של פרופ' דיאמנט, מנהל המחלקה לנשים ולידה אצל הנתבע, הביא לשינוי הנוהל. המסקנה הינה כי הנתבע הוכיח שלא היה חייב ליתן לאורית סטרואידים ומכל מקום הנתבע הוכיח כי אי מתן סטרואידים אינו מהווה חריגה מאורח טיפול סביר. האם היה סיכוי כי עיכוב הלידה ומתן סטרואידים היה מועיל להתגברות על הבעיות הקשות של הפגים או מקטין סיכוייהם ללקות במחלות 23. א. זוהי למעשה שאלת הקשר הסיבתי, דהיינו בהנחה שהנתבע היה נוקט במקרה זה בדרך אחרת, עיכוב לידה ע"י מתן ריטודרין וסטרואידים, האם הנזק היה נמנע. בסוגיית הקשר הסיבתי יש לבדוק מהם הגורמים הממשיים לנזק ומה הסיבה לגרימתו. קרי, האם הרשלנות שנקבעה היא הגורם או אחד הגורמים לנזק. יש מקרים בהם ישנם מספר מעוולים ויש מקרים בהם קיימים מספר גורמים שהביאו לנזק. במקרה שבפנינו, עומדת השאלה מה היה קורה אילו הטיפול היה אחרת: מתן ריטודרין וסטרואידים. התובעים טוענים כי אי שימוש בריטודרין וסטרואידים גרם להם נזק ראייתי בכך שלא ניתן לדעת מה היה מצב הילודים אם היה שימוש מושכל בתרופות הנ"ל, ולכן כל האחריות על הנתבע. טענה אחרת של התובעים הינה כי בשל אי הטיפול הראוי גדל הסיכון של הפגים ללקות במחלות וכי עפ"י הפסיקה, עצם הגדלת הסיכון הממשי לנפגע, מספיקה לקיים קשר סיבתי. הנתבע טוען כי הגורם העיקרי והמכריע למצב התובעים הינו פגותם הקיצונית ואף אם היו נוקטים בדרך המומלצת ע"י התובעים, הדבר לא היה מועיל. ב. שאלת העברת נטל ההוכחה במקרים כאלה (ריבוי גורמים, נזק ראייתי, הגדלת הסיכון) הינה שאלה נכבדה (ראה דיון בענין זה בע"א 6643/95 יונתן כהן נ' קופ"ח, עמ' 10-11, נמצא בתיק). במקרה שבפנינו קבעתי כבר לעיל כי הנטל הינו על הנתבע. קשר סיבתי ייקבע אף הוא עפ"י מבחן הצפיות, הסיכון ושכל ישר. ג. אנו עוסקים במשפט ורפואה. דומני כי שני הענפים הללו קרובים האחד לשני בנושא אחד: בדרך כלל אין מסקנות מוחלטות אלא מסקנות עפ"י הסתברות. יש לבחון האם מאזן ההסתברות נוטה לאחריות הנתבע כגורם המשפיע העיקרי על גרימת הנזק. 24. פרופ' כספי אומר בחוו"ד (ת1/) כי מתן סטרואידים נותן סיכוי להפחתת תסמונת מצוקה נשימתית (RDS) אצל פגים ובלבד שהטיפול יהיה יומיים לפחות (עמ' 8). בחוו"ד משלימה (ת2/) תיקן מעט ואמר כי גם לטיפול של 24 שעות לפני הלידה יש ערך. בביהמ"ש נשאל על הסיכוי להפחתת ה-RDS והשיב כי בדחיית לידה לשבוע + סטרואידים ניתן להפחית עד 40%-50%, וכי הסטרואידים מתחילים להשפיע אחרי 24 שעות (עמ' 22). הרופא ציטט מפרסום NIH (נ13/) כי עפ"י המחקרים, שילוב של ריטודרין + סטרואידים הראה ירידה משמעותית בשכיחות RDS ועוד מחלות (ראה עמ' 33 לפרו' וכן נ13/, עמ' 416). לציין, באותו מאמר ובאותו עמוד מצוין כי הטיפול בו מדובר הינו דחיית הלידה עד 7 ימים. פרופ' אוהל אומר בחוות דעתו (נ21/) כי הסיכוי שטיפול בסטרואידים היה משנה משהו הוא בלתי סביר כיוון שהטיפול יעיל אם ניתן 48 שעות לפני הלידה ויעיל פחות אם ניתן 24 שעות לפני הלידה, ובמקרה כאן חלפו פחות מ12- שעות עד הלידה. בחוו"ד משלימה (נ22/) הסתמך על ספרו של ויליאמס משנת 1997 כי טיפול בסטרואידים אינו יעיל במקרה של הריון מרובה עוברים. ד"ר וייץ, נוירולוג ילדים מטעם התובעים, אומר בחוו"ד (ת3/) כי פגות על סיבוכיה הרבים והרב מערכתיים היא "אחת הסיבות העיקריות, אם לא העיקרית, לשיתוק מוחין, מאחר שמערכת העצבים הבלתי בשלה של הפג פגיעה מאוד לסיבוכים במערכות אחרות (כמו בדרכי הנשימה) ולהשפעות הסביבה התוך רחמית". הרופא אינו חולק כי פגות בלידה בשבוע 26 הינה פגות קיצונית. לדבריו, עפ"י המחקרים והספרות הרפואית, לא ניתן לקבוע ברורות מה השיפור שיחול אם יינתנו סטרואידים ל24-48- שעות (עמ' 48), ועפ"י מאמר אחד ת4/, כל יום של הארכת הריון ומתן סטרואידים מקטין ב1%- את הסיכוי ללקות בנכות, ואילו כל יום של הארכת הריון מקטין ב2%- את הסיכוי לתמותה. ד"ר ברנד, נוירולוג ילדים מטעם הנתבע, אומר בחוו"ד (נ24/) כי פגות הינה בעיה רפואית עתירת מימדים, בה מרוכזים מרבית מקרי תחלואה ותמותה בילדים וכי עיקר התחלואה הינה בפגות קטנה (משקל קטן 1,500 גרם) ופגות קיצונית המוגדרת ככזו כאשר משקל הילוד פחות מ1,000- גרם. לדבריו, שיעור נכות נוירולוגית קשה בפגים שנולדו בשבועות 25-26 הוערכה ב24%-31%-. נתונים אלה של שני הנוירולגים לא נסתרו. 25. יש לבחון הנתונים והממצאים במקרה שבפנינו: א. שני הנוירולוגים מסכימים כי הפגות ובעיקר פגות קיצונית הינה הסיבה העיקרית לתחלואה. התובעים נולדו במשקל 820 ו840- גרם ולפיכך היו בגדר פגים בפגות קיצונית. ב. לפי ד"ר וייץ (עמ' 45) יתכן שאם ההריון היה נמשך עוד שבוע היו מגיעים למשקל קילוגרם ואז היו בגדר פגות קטנה ולא קיצונית. ג. לפי פרופ' כספי שימוש בריטודרין מעכב לידה רק במחצית המקרים למשך 24 שעות ורק רבע מהמקרים למשך 48 שעות. אין נתון סטטיסטי או מחקרי על אחוזי העיכוב מעבר לכך. מכאן כי הסיכוי שלידה תעוכב למשך 24 שעות הוא סכוי מסתבר , והסיכוי כי לידה תעוכב למשך 48 שעות הרבה פחות ממסתבר. ד. פרופ' כספי ופרופ' אוהל מסכימים כי טיפול בסטרואידים יעיל אם ניתן במשך 48 שעות לפני הלידה, אף כי פרופ' כספי אמר (בחוו"ד משלימה) כי יש ערך גם לטיפול 24 שעות לפני הלידה. בח"נ חזר פרופ' כספי לעמדתו הראשונה ואמר כי סטרואידים מתחילים להשפיע רק אחרי 24 שעות (עמ' 22). כלומר, לפי הסתברות ניתן לדחות הלידה ב24- שעות שאז הסטרואידים אינם משפיעים. השפעתם תהיה לאחר מכן, שאז ההסתברות לדחות הלידה הינה רק 25%. ה. פרופ' כספי הביא בעמ' 22 לפרו' נתונים ללא ציון אסמכתאות על שיפור סיכויי פגים שלא לחלות אם הלידה תידחה בשבוע ויינתנו סטרואידים. בחוות דעתו לא הביא נתונים בנושא זה. ד"ר וייץ הביא נתונים שהסתמכו על מחקר ת4/, ולפיו כל יום של דחיית לידה ומתן סטרואידים מקטין ב1%- סיכוי ללקות בנכות (בעדותו אמר 7% בשבוע). בענייננו, מדובר בהארכה עד 48 שעות, כאשר הסטרואידים משפיעים רק אחרי 24 שעות, דהיינו יום אחד של פעילות סטרואידים. מכאן, שמתן הסטרואידים היה מקטין סיכוי התחלואה ב1%- או לכל היותר ב2%-. הן עפ"י ד"ר וייץ והן עפ"י ד"ר ברנד, בשבוע ה26- בו נולדו התובעים, סיכויי התחלואה הם 24%-31%. עיכוב לידה וטיפול בסטרואידים היה מקטין סיכויי התובעים לחלות, לכל היותר, מ24%- עד 22%-23%. הקטנה זו הינה נמוכה מכל הסתברות שהיא. 26. הפגים חלו זמן מה אחרי לידתם כפגים בפגות קיצונית. הרופאים מסכימים כי פגות קיצונית הינה הסיבה העיקרית למרבית התחלואה. דחיית הלידה לא היתה מוציאה הפגים מגדר פגות קיצונית והסיכוי שסטרואידים היו מקטינים את סיכויי התחלואה הוא סיכוי קטן מאוד. המסקנה הינה כי מאזן ההסתברות נוטה לכך כי הפגות הקיצונית של התובעים היא המקור לתחלואה ולא רשלנות הנתבע במהלך אותו הלילה. אורית הגיעה לבית החולים במצב של תחילת לידה פעילה והיה ניתן לדחותה למשך 48 שעות לכל היותר. גם אם הנתבע היה נוהג אחרת, מעכב הלידה ונותן סטרואידים, הסיכוי להשפעה על הבשלת הריאות ולהקטנת התחלואה של הפגים היה נמוך ורחוק מכל הסתברות. דהיינו, הסיכוי כי דרך הטיפול החלופית המוצעת ע"י התובעים היתה משפרת את סיכוי הפגים הינו סיכוי בלתי מסתבר, ובכל מקרה סיכוי זעיר. רשלנות הנתבעת בכך שרופאיו לא בדקו בקפדנות, לא עיכבו ולא רשמו, אינה גורם מסתבר לנזק. לכן הסיכון שיצר הנתבע בהתנהגותו הרשלנית אינו הסיכון המשפיע על הנזק במקרה זה. רשלנות תחשב כגורם משפיע ויוצר קשר סיבתי אם הגבירה באופן ממשי ומהותי את הסיכון להתרחשות הנזק (ראה ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' א. מיימון ואח', פ"ד מ"ו(5), עמ' 628, בעמ' 638). בענייננו, השפעתה על נכותם של הפגים הינה שולית, אם בכלל. לפיכך, אין קשר סיבתי בין התרשלות הנתבע לבין הנזק. 27. נזק ראייתי לתובעים א. ב"כ התובעים טוען לנזק ראייתי מלא ולפיו הימנעות הנתבע מטיפול בריטודרין וסטרואידים מנע כל סיכוי וכל אפשרות להראות מה היה מצב התובעים ומה היו סיכוייהם שלא לחלות, ומכאן מסקנתו כי די בכך לבסס הרשלנות וקשר סיבתי לנזק. הטענה מרחיקת לכת, שכן גישה זו מאיינת את שאלת הקשר הסיבתי, ולפיה כל מחדל יגרום לנזק ראייתי שאינו מעביר נטל הראיה, אלא מדלג ישר מרשלנות לנזק. הטענה נדחית. ב. התובעים טענו כי המבטחות בת.א. 1272/99 גרמו להם נזק ראייתי עקב פטירת אורית בתאונה ופסילת תצהירה. גירסת התביעה, שהיא למעשה גירסתה העובדתית של אורית לגבי אירועי אותו הלילה, התקבלה במלואה. מכל מקום, הקביעה כי לא הוכח קשר סיבתי בין הרשלנות לבין הנזק אינה קשורה לאי קבילות תצהירה של אורית ואי העדתה בבית המשפט. לפיכך טענת התובעים נגד המבטחות על גרימת נזק ראייתי נדחית. 28. הדבר מדבר בעדו התובעים טוענים כי על הנתבע להוכיח שלא התרשל עפ"י הכלל 'הדבר מדבר בעדו'. אין צורך לדון בטענה זו בפירוט. ראשית, ממילא נקבע כי הנטל עבר. שנית, יש מקום להיזקק לכלל זה מקום בו אין די נתונים או שעובדות המקרה לא ידועות, מעורפלות או לא ברורות. אין זה המקרה בפנינו. 29. תוצאה אורית ז"ל הגיעה לבית החולים במצב של לידה פעילה. הטיפול שקיבלה עד הלידה לא היה ראוי ולא עמד בסטנדרט רפואי סביר. אם הנתבע היה מאבחן נכון, היה ניתן לעכב הלידה עד 48 שעות. עכוב כזה לכשעצמו אינו מועיל. עפ"י הפרקטיקה המקובלת באותו זמן אצל הנתבע, לא היה על הרופאים ליתן לאורית סטרואידים. מסתבר, כי גם אם היו מעכבים הלידה ל48- שעות ונותנים סטרואידים, הפחתת הסיכוי של הפגים, התובעים 1-2, שלא לחלות היתה הפחתה בשעור מזערי. התובעים 1-2 נחשפו למחלות בשל פגותם הקיצונית ולא בשל רשלנות הנתבע. לפיכך, דין התביעה נגד הנתבע להידחות. כמו כן, לתובעים לא נגרם נזק ראייתי בגין פטירת אורית ז"ל בתאונת דרכים. הוכח כי הנתבע לא טיפל כראוי באורית ונמצאו אף ליקויים ברישומים הרפואיים, ליקויים שלא תרמו ליעילות ההליך המשפטי. לפיכך, אינני פוסק הוצאות לטובת הנתבע. באשר להוצאות בת.א. 1272/99, הדבר יובא בחשבון בפסיקת הנזק באותו תיק. לידהלידה מוקדמת