פסק דין בשאלה האם חובה למדוד לחץ דם ? תביעת רשלנות רפואית: ##מהות התביעה## 1. זו תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לתובעת בשל רשלנות רפואית, שגרמו הנתבעים, לטענתה. התובעת טוענת, כי הנזקים שנגרמו לה, כולם או חלקם, היו יכולים להימנע אם הנתבעים היו מבצעים בדיקת לחץ דם בתקופה הרלבנטית. ביום 7/7/1998 ניתנה החלטה המורה על פיצול הדיון, כך ששאלת האחריות תידון ראשונה. אם נמצא כי הנתבעים אחראים לנזקיה של התובעת, יידונו הנזקים והפיצוי בגינם. ##רקע עובדתי## 2. הרקע העובדתי אינו שנוי במחלוקת של ממש בין הצדדים. התובעת נולדה ביום 14/12/70 בבית חולים בילינסון. מצב בריאותה היה ככל הנראה תקין ולא התעוררו בעיות בריאות מיוחדות לפני גיל שלוש שנים וחצי עד ארבע שנים. התובעת טופלה בתקופה הרלבנטית במרפאה של קופת חולים כללית (נתבעת 3), במקום מגוריה. התובעת הופנתה פעמים רבות לבית החולים הדסה רוקח-בלפור בתל-אביב (נתבעת 1). הנתבעת השניה היתה בתקופה הרלבנטית המעסיקה של עובדי נתבעת 1 (להלן - "בית החולים" או "נתבעת 1"). 3. תחילתן של הבעיות הרפואיות, שמהן סבלה התובעת, התעוררו בגיל שלוש שנים וחצי. בגיל זה התלוננה התובעת על כאבים שונים, נזלות ודלקות שונות, ואף סבלה משיתוק בפנים (שיתוק פנים על שם בל - Bell's palsy). בבדיקות השונות שנערכו לה, שעליהן נעמוד ביתר פירוט בהמשך הדברים, נתגלתה דלקת אוזניים, שטופלה בשלבים שונים על ידי אנטיביוטיקה ומתן סטרואידים במינון נמוך. אחרי טיפול זה, חלה הטבה מסוימת במצבה של התובעת. 4. הבעיות הרפואיות לא נפסקו לאחר טיפול זה, והתובעת סבלה משיתוק בפנים שלוש פעמים נוספות במהלך שלוש שנים. התובעת סבלה, אפוא, מארבעה ארועים של שיתוק על שם בל בעצב הפנים. השיתוקים היו דו-צדדיים - בשני צדי הפנים - פעמיים מימין ופעמיים משמאל. 5. בתקופה זו, עד לאשפוזה של התובעת בבית החולים שיבא באפריל 1978, טופלה התובעת במרפאה של נתבעת 3, והיא הופנתה פעמים רבות לבית החולים. התובעת אף הגיעה פעמים רבות לבית החולים, גם ללא הפנייה, נוכח ההיכרות הקודמת שבינה לבין רופאי בית החולים. במקרים רבים, לא נדרשה הפניה מפורשת לבית החולים. ועוד זאת, הרופאה המטפלת בקופת החולים (דר' קז'וקינסקי) עבדה גם אצל נתבעת מספר 1 במסגרת התמחותה, כך שהטיפול בתובעת בשנים 1974-1978, היה משולב ונערכו בענינה התייעצויות משותפות רבות. 6. בתקופה זו היו גם אשפוזים קצרים, מעין אשפוזי יום, אף כי בתקופה האמורה לא הוגדרו האשפוזים של התובעת אצל נתבעת 1 כאשפוזי יום. משגברו ההתקפים והכאבים היו חמורים במיוחד, אושפזה התובעת כאמור, בימים - 13/2/75, 18/2/75, 27/2/75 ו-25/1/77 (סעיף ג לתצהיר עדותו הראשית של משה כץ, אביה של התובעת). התובעת היתה בתקופה האמורה ילדה שחלתה לעיתים קרובות, נאלצה להיעדר מבית הספר, וככלל מצבה חייב טיפול רב של הוריה בה. 7. במהלך טיול משפחתי, בחודש אפריל 1978, חשה התובעת ברע. היא נתקפה בחולשה וכאבי ראש והמשפחה שבה לביתה. משהגיעה לביתה נתקפה התובעת, במה שאובחן אחר כך, כאירוע מוחי. התובעת הגיעה לבית החולים שיבא, ושם, בין יתר הבדיקות נתגלה לחץ דם גבוה מאוד 240/130. בנוסף על כך, התובעת סבלה מחום גבוה ותפרחת. 8. מכאן ואילך, החלה החמרה במצב התובעת. בבדיקות שנערכו לתובעת התגלה כי הסיבה למצב של יתר לחץ הדם היא על רקע של renovascular hypertension. זהו מצב של יתר לחץ דם שנגרם כתוצאה מהתקשות והצרות בעורק הכלייתי - העורק שמספק דם לכליות. 9. משגילו הרופאים בבית החולים שיבא את מצבה של התובעת, החלו בניסיונות לייצב את ערכי לחץ הדם הגבוהים. הטיפול לא צלח, ולבסוף לא היה מנוס מלכרות את כלייתה הימנית של התובעת. בבדיקה היסטולוגית, שנערכה אחר כריתת הכליה, נמצאה דיספלזיה פיברומוסקולרית, כלומר גדילת יתר של תאים בדפנות העורק הגורמת להצרותו. גם הפרשת רנין מהכליה הימנית נמצאה מוגברת. היצרות בעורק הכלייתי מובילה להפרשה מוגברת של רנין, כאשר רנין מופרש לגוף הוא הופך לאנזים שאוגר נתרן, וכך נגרם מצב של יתר לחץ דם. 10. מאז שבוצע ניתוח בתובעת, ועד עצם היום הזה, מטופלת התובעת בתרופות להפחתת לחץ דם, שכן כריתת הכליה לא הביאה לתוצאה המיוחלת של הפחתת לחץ הדם, כפי שקיוו הרופאים. התובעת גם נבדקת לעיתים תכופות ומבוצעות בה בדיקות שונות. היום היא סובלת מחולשה של פלג הגוף השמאלי, איבוד חלקי של שדה הראיה ושיתוקים חלקיים. 11. ראוי לציין, כי תובענה זו הוגשה ביום 13 בדצמבר 1995, יום לפני שמלאו לתובעת עשרים וחמש שנים - שבע שנים אחרי שמלאו לה שמונה עשרה שנים, ויום אחד לפני תום תקופת ההתיישנות של התובענה. ##טענות התובעת## 12. עיקר טענותיה של התובעת סבות סביב הסוגיה של מדידת לחץ הדם (סעיפים 3, 8 ו-15 לכתב התביעה). התובעת טוענת שלחץ הדם שלה לא נמדד כלל, לפני האירוע המוחי שבגינו אושפזה. לטענתה, חובת הרופאים היא למדוד לחץ דם לאחר אירועי השיתוק, שכן ישנה זיקה בין השיתוק בפנים על שם בל, לבין מצב של יתר לחץ דם. משלא בדקו הרופאים את לחץ דמה בשנים שבהם טופלה על ידם, דהיינו בשנים 1974-1978, הרי שיש בכך התרשלות והפרת חובת הזהירות כלפיה. 13. טענתה השנייה של התובעת היא במישור הקשר הסיבתי. התובעת טוענת כי אילו נבדק לחץ דמה בידי הרופאים, היו נוכחים בעליל כי רמתו גבוהה, והיה ניתן לה טיפול ראוי. אילו נבדק לחץ הדם וניתן לה טיפול ראוי בנסיבות הענין, היו נזקיה, או לפחות חלקם, נמנעים. ##טענות הנתבעים## 14. הנתבעים טוענים כי בתקופה האמורה לא חבו הרופאים כל חובה למדוד לחץ דם, שכן אין כל קשר בין מצב של יתר לחץ דם לבין שיתוק הפנים על שם בל. עוד טוענים הנתבעים, כי התובעת קיבלה את הטיפול הראוי לפי הפרקטיקה הרפואית שהיתה נוהגת אז (ראה למשל סעיף 4 לכתב ההגנה של נתבעת 3). לחלופין, אם קיים קשר בין יתר לחץ דם לבין שיתוק פנים, הרי שקשר זה לא היה ידוע באותה תקופה, ואין הנתבעים יכולים להיות אחראים בגין אי ביצוע בדיקה כאשר באותה תקופה לא היה קיים מידע קונקרטי הקושר בין לחץ הדם לשיתוק הפנים. וגם זאת, אפילו היה נמדד לחץ הדם של התובעת, לא היה מתגלה יתר לחץ דם, ולחלופין, גם אם היה מתגלה יתר לחץ דם, לא ניתן היה למנוע את הנזקים שאירעו לתובעת. 15. הנתבעים טוענים, כי הסיבה שבגינה לא היו מגלים יתר לחץ דם היא, כי התובעת סבלה מפגם כלייתי מולד שהוביל, בהדרגה, לעלייה בלחץ הדם. לפיכך, יתכן שהעלייה המסיבית בלחץ הדם התרחשה סמוך למועד האשפוז. עוד טוענים הנתבעים, כי הנטל להוכחתו של קשר סיבתי זה מוטל על התובעת. לשון אחרת, היה על התובעת להראות, כי אילו היה נמדד לחץ דם באותה תקופה שבה היתה התובעת נתונה לטיפולם של הנתבעים 1 ו- 3, היה לחץ הדם בערכים גבוהים. ##המחלוקת## 16. שתי שאלות בלבד מתעוררות, למעשה, בענין זה. השאלה הראשונה היא, האם הנתבעים שטיפלו בתובעת התרשלו משום שלא ביצעו בדיקת לחץ דם כאשר אבחנו את שיתוק הפנים על שם בל. השאלה השנייה שעל בית-המשפט לתת את דעתנו עליה היא, האם בדיקת לחץ דם היתה מגלה ערכים גבוהים, ואם התשובה לכך בחיוב - האם גילויו של יתר לחץ דם בכל שלב שהוא בשנים 1974-1978, היה בו כדי להועיל לתובעת ולהקטין או למנוע כליל את נזקיה. 17. על חובת הזהירות שבעוולת הרשלנות (סעיפים 35 ו-36 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]) אין להכביר מילים בעניין זה. כבר אמרתי בת"א (ירושלים) 1386/97 אלחנתי נ' מדינת ישראל, תקדין-מחוזי 2000(3) 11370, 11373 כי: "אינני רואה לחזור על הקביעות המושרשות והחד-משמעיות, של כל בתי המשפט בערכאות השונות, בדבר קיומה של חובת זהירות בין רופא ומטופל - בין הנתבעים ובין המנוח, בענייננו. אין גם יכול להיות ספק כי במקרה זה היתה חובת זהירות קונקרטית כלפי המנוח, בשל קבלתו לבית החולים והטיפול בו. אוסיף אך זאת, כי בין רופא לבין מי שמטופל על ידיו קיימים "יחסי רעות" - יחסי שכנות, וכי רופא צריך להביא בחשבון כי המטופל על ידיו עלול להיפגע אם הרופא לא ינקוט אמצעי זהירות סבירים, וכי על כל רופא מוטלת חובת זהירות מושגית כלפי מי שמטופל על ידיו, לפי סעיף 36 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש], ותוכנה של החובה האמורה הוא - לנקוט אמצעי זהירות סבירים כדי למנוע את הסכנה והפגיעה במטופל". 18. לפני שאדון במחלוקת, אעיר שתי הערות מקדימות: האחת - תחילת האירועים שאירעו לתובעת התרחשו לפני קרוב לשלושים שנה. כמובן שיש לבחון אותם על רקע הידע הרפואי והפרקטיקה דאז, ועלינו לנתק עצמנו מהאסכולה הרפואית והפרקטיקה המקובלים והנהוגים היום. השניה - הן התובעת והן הנתבעים ריכזו את כל מאמציהם בכיוון אחד, והוא ההתרשלות לכאורה שבאי-מדידת לחץ דם. ההתייחסות לקשר הסיבתי היתה מינורית ממש. לא היתה כלל התייחסות לשאלה מה היה קורה אילו נתגלו ערכים גבוהים בתקופה שבה התובעת טופלה אצל הנתבעים. מכיוון שתיק זה נסב בעיקרו על יסוד ההתרשלות בעוולת הרשלנות, נפתח את הדיון בו. ##החובה למדוד לחץ דם באירועים של שיתוק הפנים## 19. 19. כאמור, הטענה המרכזית של התובעת היא כי קיים קשר בין שיתוק על שם בל לבין מצב של יתר לחץ דם. הנתבעים מכחישים זאת. יש לציין, כי אמנם, בהיבט העובדתי, לא נמדד לתובעת לחץ דם לפני שאושפזה בבית החולם שיבא. ניתן לראות זאת מעיון בתיק הרפואי של התובעת וכן מעדותו של אביה, מר משה כץ, מיום 19/3/1998, עמוד 2 לפרוטוקול. עדות זו לא הופרכה. הנתבעים העלו את הסברה, אף כי בשפה רפה, כי נמדד לחץ הדם של התובעת, אך לא נרשם (ראה למשל, עמוד 17 לסיכומי הנתבעים). טענה זו אין לקבלה ומוטב היה אילו לא נטענה. לא נרשם ברשומה רפואית כמוהו כלא קיים, ומכל מקום אין די בטענה סתם, להוכחתו. לו היתה זו הטענה היחידה של הנתבעים היה בכך כדי להראות כנזק ראייתי, וכך נאמר בע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט(3) 253, 259-260, בענין אי-רישום של רישומים רפואיים הצריכים לענין: "מחדל זה אינו דבר של מה בכך. ישנה חשיבות ממדרגה ראשונה לרישומים הרפואיים הנעשים על ידי רופאים המטפלים בחוליהם, בעת הטיפול או סמוך לאחריו. זוהי ממש שיגרת עבודתם של רופאים במיוחד במרפאות ובבתי חולים. רישומים אלה חשיבותם בכך שהם מציגים בפני הרופא המטפל בחולה או בפני כל מי שיתבקש להושיט לו סעד רפואי עם הזמן, תמונת מצב על המחלה או על מצב בריאותו של החולה בדרך כלל, בכל שלב ושלב של התפתחות המחלה והשתלשלות הדברים.... רישומים אלה חשיבותם רבה גם כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לאירועים שקרו ולהתפתחויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר". וכך גם בע"א 2939/92 קופת חולים ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל נ' רחמן, פ"ד מט(2) 369, 371-372: "רשלנות רפואית מתגבשת כבר בעצם אי ניהול תקין של הרישומים הרפואיים שחייבים בהם הרופאים המטפלים במוסדות הרפואיים השונים. מקרה זה הוא אחד מרבים בהם העדרו של רישום מסודר של מהלך המחלה ושל הטיפול בה פוגע לא רק בקביעת ממצאים לאחר הארוע, כי אם בראש ובראשונה בטיפול הנאות בחולה עצמו בזמן אמת...". 20. בעלי הדין הגישו חוות דעת רפואיות והמומחים נחקרו על חוות דעתם. מטעם התובעת העיד פרופ' מרדכי אלג'ם שהתייחס לעניין זה של אי מדידת לחץ דם על רקע שיתוק על שם בל. מטעם הנתבעות הוגשה חוות דעתו של פרופ' תאודור ינקו. ##חוות הדעת והעדויות## 21. בחוות דעתו של פרופ' אלג'ם (מוצג ת/1) מביע המומחה את דעתו, כי אין ספק בכך שהסיבה ליתר לחץ הדם שממנו סובלת התובעת, התכיפות של שיתוק עצב הפנים (Bell' s Palsy) והפגיעה הדו צדדית של הפנים, לסירוגין, היתה צריכה לכוון את הרופאים לחיפוש סיבות אפשריות אחרות, ולא לייחס את התופעה לדלקות האוזניים (ראו עמוד 7 לפרוטוקול מיום 16/4/2000). לדעתו, חיפוש אחר אפשרויות אחרות היה צריך להעלות אפשרות של קיום יתר לחץ דם. לטענתו, הקשר בין יתר לחץ דם לבין שיתוק על שם בל, הופיע כבר בספרות באופן ספורדי בתקופה הרלבנטית. פרופ' אלג'ם מודע לנדירות הקשר בין שיתוק הפנים לבין לחץ דם, אך הוא סבור, כי אין לשלול זאת כאפשרות, למרות הנדירות. יתר לחץ דם הגורם לשיתוק הוא אירוע נדיר וחריג. במסגרת קופת החולים בדיקת לחץ דם הוא דבר שלא היה ראוי בשעתו לגבי מי שסובל מדלקות אוזן חוזרות ונשנות. אבל במסגרת בית חולים, כשנשלח חולה להתייעצות, ראוי לבצע בדיקת לחץ דם. עם זאת, כאשר יש ממצא נוירולוגי, מן הדין למדוד לחץ דם, וזו היתה הפרקטיקה מאז ומתמיד. אמנם אין ספר לימוד (text book), לפיו יש לבצע בדיקת לחץ דם, אך אין זה מעלה או מוריד. נהלים רבים אינם נמצאים בכתובים. אולם, פורסמו מספר מאמרים בכתבי עת מובילים אודות הקשר בין שיתוק לבין יתר לחץ דם. 22. פרופ' אלג'ם נשאל בענין הקשר הסטטיסטי בין שיתוק בפנים על שם בל לבין לחץ דם, וכך הוא משיב (עמוד 6-7 לפרוטוקול מיום 16/4/2000): "רוב הסיבות של השיתוק אינן ידועות... מוכרח אני לציין שאני עוד לא ראיתי ולא שמעתי שהיו ארבע פעמים אירועים דו צדדיים כתוצאה של דלקת אוזניים בלבד. ש. סיבה בלתי ידועה - איזה אחוז מהגורמים לשיתוק? ת. הרוב המכריע. אני לא יכול להגיד אחוזים. סדר גודל של 60-80 אחוז איננו מוצאים סיבה טובה לשיתוק לאחר בדיקה גופנית מלאה. ש. מהאחוזים הנותרים, מהו האחוז שבו אתה יכול לקשור את התופעה לאירוע ויראלי. ת. אני מניח ש- 20-30 אחוז יש קשר לאירוע ויראלי. ש. ...איזה אחוז קשור ללחץ דם? ת. אחוז נמוך. נמוך מאוד אפילו. ש. ...אם מדברים על 100 אחוז של כלל המקרים של השיתוק הרי שליש האחוז יכול לבוא על רקע של לחץ דם? ת. נכון". 23. בחוות דעתו של פרופ' ינקו (מוצגים נ/5, נ/5א) מדגיש המומחה, כי אירועי השיתוק אצל התובעת הסתיימו לאחר מתן אנטיביוטיקה וסטרואידים. המומחה סבור, כי הבעיה האמיתית היתה דלקת אוזניים והתובעת קיבלה את הטיפול המקובל לכך. טענתו המרכזית, שתידון בהמשך הדברים היא, שהספרות דאז והיום אינה מצביעה כלל על קשר בין שיתוק בפנים על שם בל לבין יתר לחץ דם, ולכן לא היתה כל חובה למדוד לתובעת לחץ דם. כאשר אושפזה התובעת לאחר האירוע המוחי לא היה לה שיתוק בפנים. דלקת אוזניים היא תופעה שכיחה אצל ילדים ושיתוק פנים על שם בל מזוהה לעיתים קרובות עם או בעקבות דלקת נגיפית ודלקות אוזן תיכונה, ובלשונו (עמוד 39 לפרוטוקול מיום 25/1/2001): "...אני אתן לך עוד ספרות שמתחת למילה אידיופטית גם כתוב שחושבים שהסיבה העיקרית של השיתוק על שם בל נובע מבצקת בתוך תעלת העצב השביעית שהיא יכולה להופיע בדרך כלל בעקבות זיהומים בדרכי הנשימה העליונים ושינויים באוזן.. נעשו אנבסטיגשנס לכל הכיוונים שקשורים". 24. עוד טוען פרופ' ינקו כי מבחינה סטטיסטית, אירוע חוזר באותו צד או בצד הנגדי נצפה בכ-5% מן המקרים. לכן, אין להתפלא שכאשר הופיע אירוע חוזר, המשיכו הרופאים באותו מסלול של טיפול. עוד זאת, כאשר בוצעו לתובעת בדיקות שונות כגון צילום לב, הרי שלא נצפה יתר לחץ דם. יתר לחץ דם עורקי ממושך, ולא באירועים לסירוגין, גורם להגדלת הלב השמאלי, דבר שלא נצפה בצילום לב. וגם זאת, בבדיקה של קרקעית העין לא נצפו ממצאים. סימנים בקרקעית העין היו צריכים להיראות אם התובעת כבר סבלה מיתר לחץ דם לפני האירוע המוחי. 25. על כך אומר פרופ' אלג'ם כי יתר לחץ דם כרוני או פתולוגי ממאיר, משאיר לעתים סימנים בגוף, אך לעיתים אינו מותיר סימנים. במקרה של התובעת, לא היו ממצאים בצילום חזה ובבדיקת העיניים האופייניים ליתר לחץ דם, אך מאידך גיסא, לחץ דם הוא שגרם לאירוע המוחי. נכון הדבר, שבדרך כלל אדם הסובל מיתר לחץ דם ממאיר, נשארים סימנים בגופו. הסימנים מתבטאים, בדרך כלל, בלב או בקרקעית העיניים, ורואים היצרויות בכלי הדם העורקיים, דימומים וכיוצא באלה (עמוד 7 לפרוטוקול מיום 16/4/2000). בשריר הלב אין רואים בהכרח חדר מוגדל, אך רואים כמות גדולה יותר של שריר בלב השמאלי. הסימנים האלה קיימים במיוחד בילדים, אבל אין הסימנים מתקיימים בכל מקרה. בחלק גדול מהילדים אין רואים כל סימן. לטענת פרופ' אלג'ם, קיום ממצאים בקרקעית העיניים, כבמקרה של התובעת, עשוי לשקף יתר לחץ דם, אך אי קיום "נתוני עיניים" רחוק מלשלול יתר לחץ דם: "לפי הניסיון שלי, ויש לי לא מעט ניסיון בילדים - חלק גדול לא רואים מאומה. בספרות רואים חצי עד 60 אחוז שעשויים לראות אצל ילדים את הסימנים, ובשאר לא רואים" (עמודים 8-9 לפרוטוקול מיום 16/4/2000). משנשאל פרופ' אלג'ם על כך שהתובעת נבדקה בבית החולים בתל השומר, ולא נמצאו סימנים בלב או בעיניים, הוא משיב: "לא ראו את הסימנים בעיניים ובלב ובצילום, צילום אינו אמצעי טוב, הוא אמצעי גרוע, לא היה אקו. אך ראו שיתוק". 26. בבית חולים שיבא לא ראו את הסימנים האמורים שמעידים על יתר לחץ דם. לא ראו את הסימנים בלב בין היתר משום שצילום לב הוא אמצעי גרוע לבדיקת יתר לחץ דם. גם אחרי כן, בבדיקות העיניים לא נתגלו תסמינים אופייניים ליתר לחץ דם, לבד מפגיעה בשדה הראייה השמאלי. 27. על הפגיעה בשדה הראיה השמאלי אומר פרופ' ינקו, כי פגיעה זו אינה מעידה בהכרח על יתר לחץ דם: "...למרות שהיא הגיע[ה] עם לחץ דם מאוד גבוה מה שהם מצאו אחר כך אחרי המאורע הוסקולרית המוח היה המינופציה, זאת אומרת חסר של חלק משדה הריאה [צריך להיות: ראיה], ועוד איזשהם שינויים שהוגדרו כבלתי ספציפיים, אבל לאו דווקא שינויים בכלי הדם האלה שמתנפחים או משתנים ביתר לחץ דם, והלב מוגדל אני לא ראיתי" (עמוד 64 לפרוטוקול מיום 25/1/2001). ##הקשר בין שיתוק בפנים, לחץ דם ודלקת באוזניים## 28. כעולה מן הראיות, התובעת הגיעה למרפאה על רקע שיתוקים בפנים. בכל הפעמים שבהם התובעת נבדקה נמצאה גם דלקת אוזניים. פרופ' אלג'ם נשאל על כך (עמוד 15 לפרוטוקול מיום 16/4/2000): "ש. אתה מסכים איתי שכעובדה רפואית אילו הגורם לאירוע השיתוק שעליו אנו מדברים בגילאים 4 עד 7 היה יתר לחץ דם, היית מצפה שיהיו היפוזודות [צריך להיות: אפיזודות] של אירוע שיתוק גם ללא קשר או ללא סמיכות זמנים לדלקות אוזניים וגם בתקופות לפני ואחרי האירועים עליהם אנו מדברים? ת. יכול להיות שדלקת האוזניים החריפה תהליך מסוים, עובדתית כאשר תועד אירוע שיתוק, תועד ממצא באוזניים... אתה מבקש שחור ולבן ואין". פרופ' אלג'ם אמר בעדותו כי באירוע של שיתוק על רקע של לחץ דם, היה מצפה לראות אירועים שלא על רקע של דלקת אוזניים. וגם זאת: "אנו יודעים שדלקות מכל סוג שהוא יכולות להחריף בעיה של לחץ דם..קשה לי לקבל את דלקות האוזניים בלבד כהסבר לאירוע השיתוק הדו צדדי". 29. כדי להשלים את התמונה בנקודה זו, נביא גם את דברי אביה של התובעת. בעדותו אומר מר כץ כי לא היו רק ארבעה מקרים של שיתוק. השיתוקים מעולם לא חלפו, והדבר היחיד שהשתנה היה עוצמתם, אלא שלא הגיעו לבית חולים בכל מקרה של שיתוק (עמוד 47 לפרוטוקול מיום 27/4/2000). ##נהלים למדידת לחץ דם לילדים## 30. אין מחלוקת על כך שלא נמדד לחץ הדם של התובעת עובר לאשפוז בבית החולים שיבא. עוד מתברר, כי כמעט שלא נמדד לחץ דם לילדים בשנים האמורות. פרופ' אלג'ם אומר, כי קיימת הנחייה למדוד לחץ דם לילדים מגיל שלוש שנים, אך הנחיה זו קיימת באופן מפורש רק משנת 1990. ההנחיות לא היו קיימות בשנים הרלבנטיות, אך לטענתו הנוהל היה קיים (עמוד 14 לפרוטוקול מיום 16/4/2000). מכל מקום, דעתו של פרופ' אלג'ם היא, שיש למדוד לחץ דם בכל אירוע על רקע נוירולוגי, כפי שהיה אצל התובעת. 31. לעומתו, טוען פרופ' ינקו, כי לא רק שלא היה צורך למדוד לחץ דם באותו אירוע, אלא שאין למדוד לחץ דם לילדים ככלל, אלא אם כן יש אינדיקציות המכוונות לצורך בכך: "..טמפרטורה, דופק, משקל, לחץ דם. בפועל בתור 20 שנה של מנהל מחלקת ילדים בבית חולים כרמל אני מודה ומתודה שנלקח לחץ דם רק כאשר היתה איזשהי אינדיקציה, לא אותו דבר בפנימית...למי מודדים לחץ דם למי שחושדים בו, ומי מעלה החשד הזה" (עמודים 3-4 לפרוטוקול מיום 25/1/2001). 32. עוד אמר פרופ' ינקו, כי התובעת לא העלתה חשד כאמור, מכיוון שלא נתגלו אצלה תסמינים האופייניים למצב של יתר לחץ דם. היא היתה במשקל ובגובה תקינים, התפתחותה היתה טובה, לא היו לה בעיות אכילה, ולא היו הקאות (עמוד 7 לפרוטוקול מיום 25/1/2001). 33. לפרופ' ינקו הוצגה ספרות רפואית מגוונת, שלפיה יש למדוד לחץ דם לילדים כעניין שבשגרה ובגדר בדיקות שגרתיות (עמוד 32-33 לפרוטוקול מיום 25/1/2001): "ש. אני אומר לך התיזה הפשוטה היא חייבים בשנת 1975 היו חייבים כרוטינה לבדוק גם לחץ דם. ת. א. אני מסכים, אבל.. כתוב שלא צריך לעשות הבחנה של היפרטנשן [יתר לחץ דם] אלא אם הבודק מכיר היטב את השיטות הטובות למדידת לחץ דם, את הערכים הנורמליים... אני בהחלט מסכים שרצוי לבדוק לחץ דם אצל ילדים [אלא] שבמציאות של 1972, 1974, 1976, 1978 הדבר הזה לא היה קיים". 34. הנה כי כן, פרופ' ינקו מסכים שככלל יש לבצע בדיקה שגרתית בילדים הכוללת בדיקת לחץ דם, אלא שבפרקטיקה הרפואית שנהגה אז, וגם היום, כמעט שאין בודקים לחץ דם לילדים, למעט במקרים של חשד ליתר לחץ דם. פרופ' ינקו מפרט בעמודים 44-45, 48, 67 לפרוטוקול מיום 25/1/2001: "באופן תיאורטי אם אנחנו נלך לפי ההנחיות הכלליות של בדיקה כללית של ילד התשובה היא כן [לגבי בדיקת לחץ דם]... צריך זה אם יש לך אינפורמציה קלינית כלשהי שמתאימה למצב של יתר לחץ דם... היו צריכים לבדוק רק כחלק מבדיקה רוטינית לא בגלל הקליניקה שלה [של התובעת]... בדיעבד, בודאי שאני מסכים שברוטינה היה טוב לבדוק, ברוטינה לכל ילד אבל זה פילוסופיה של משרד הבריאות וקופת חולים". ##הספרות הרפואית## 35. נתגלעה מחלוקת בין המומחים בדבר השאלה אם הקשר שבין שיתוק פנים על שם בל לבין יתר לחץ דם תועד בספרות שהיתה בהישג ידם של הרופאים בשנים הרלבנטיות, דהיינו בשנים 1974-1978. 36. פרופ' אלג'ם מצביע בחוות דעתו על שלושה מקורות, אשר לטענתו קשרו בין יתר לחץ דם לבין שיתוק פנים על שם בל בתקופה הרלבנטית. מדובר בשלושה מאמרים שהתפרסמו בשנים 1966, 1970 ו- 1972. אמת נכון הדבר, כי הדיווחים הופיעו רק במאמרים ולא בספרי לימוד, אך לטענתו אין זה פוטר את הרופא מלבדוק גם במקורות אחרים (עמוד 13 לפרוטוקול מיום 16/4/2000): "ש. ...מדוע בחוות דעתך לא עשית את המתבקש והברור מאליו והולך לטכסט בוק ממשי שהוא ספר הלימוד וספר החובה ברפואת ילדים? ת. משום שרופא מומחה מתבסס לא רק על ספר, אלא על מאמרים שמידה והם כתובים בספרות מאוד נגישה לכל רופא ילדים, לא ספרות עלומה... המאמרים כולם הם ספרות מאוד ידועה. אחד מהם זה אחד המאמרים המובילים בספרות הילדים, המאמר השני של גיליס זה באמריקן ג'ורנל, עיתון מוביל ומכובד, ומכתב למערכת ישנו שאחד הרופאים כתב מכתב בעיתון מאוד ידוע". 37. פרופ' ינקו טען, כי הספרות בשנים האמורות, ולמצער הספרות העיקרית בתחום זה, לא הצביעה על קשר בין יתר לחץ דם לבין שיתוק פנים על שם בל. גם הספרות הרפואית דהיום, אינה מונה בין הסיבות לשיתוק פנים את יתר לחץ הדם כסיבה אפשרית הגורמת לשיתוק. בחווות דעתו (ת/5) ערך פרופ' ינקו סקירת ספרות. הוא מצא כי ההתייחסות לקשר בין השיתוק לבין לחץ דם הופיע רק בספר אחד, של נלסון, בשנת 1969, אך זאת רק במשפט תמציתי קצר התייחס לשיתוק: "Typical cases occur in severe hypertension”. פרופ' ינקו מציין שלושה מאמרים שבהם מוזכר קשר זה בשנים הרלבנטיות. לעומת זאת, הוא מנה מספר מאמרים העוסקים בשיתוק פנים אצל ילדים, שאינם מציינים כל קשר בין לחץ דם לבין שיתוק. מסקנתו היא, כי הספרות לא קשרה ככלל בין שתי התופעות, למעט מאמרים בודדים. אולם, במאמרים אלה התיאור של יתר לחץ דם חמור כולל סימנים רבים שלא נמצאו אצל התובעת. 38. עד כאן סקירת הספרות הקושרת בין יתר לחץ דם לבין שיתוק בפנים. מה בענין הספרות הדנה בחובה למדוד לחץ דם לילדים ככלל? בא-כוח התובעת צירף מסמכים רבים המבססים, לטענתו, את הסברה כי קיימת חובה למדוד לחץ דם לילדים באופן כללי. מקצת המסמכים צורפו לסיכומי התובעת מבלי שנכללו במסגרת חוות הדעת הרפואית. אמנם, במסגרת הדיון בהליך טען בא-כוח התובעת, כי הנתבעים הפתיעו אותו משהגישו מאמרים חדשים, ולכן הוא קיבל רשות מבית המשפט להגיש מאמרים נגדיים בכל זמן שירצה (עמוד 10 לפרוטוקול מיום 25/1/2001). עם זאת, אין הכוונה כי ניתן להגישם בשלב הסיכומים מבלי שהמומחים נחקרו על הדברים שבמאמרים אלה ואימצו אותם. כלל זה אינו משתמע לשתי פנים, ראה ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' רוט, פ"ד מה(5) 203, 216: "(א) הטעם הראשון הוא דיוני: בית המשפט הסיק קיומה של אסכולה רפואית על סמך נתונים שהוצגו לו שלא בדרך הדיונית הנכונה. חוות דעת רפואית, ככל ראיה אחרת, יש להגיש לפי ההסדרים שנקבעו לכך בפקודת הראיות (נוסח חדש), התשל"א-1971 ובתקנות הרלבנטיות, והגשתה של ראיה על ידי צירופה לתיק המוצגים בערכאת הערעור ללא נטילת רשות, לא היתה כדין. (ב) הטעם השני הוא ראייתי: ספרות שבמדע הרפואה איננה יכולה להיות מוגשת כראיה לבית המשפט, בשלב כלשהו, אלא על ידי אימוצה בעדותו או בחוות דעתו של מומחה לדבר, המוגשת לבית המשפט בדרך שנקבעה לכך". ראה גם עדי אזר ואילנה נירנברג, רשלנות רפואית, (פרלשטיין גינוסר, מהדורה שניה 2000) בעמוד 195: "הספרות המקצועית כשלעצמה אינה קבילה כראיה ואין היא באה במקום חוות דעת. אם המומחה הרפואי אינו מאמץ את הספרות המקצועית בחוות דעתו או בעדותו, יהיה בא כוח התובע מנוע, בשלב מאוחר יותר, מלהביאה כראיה". בענייננו, הספרות המקצועית לא צורפה לתיק המוצגים, אך צורפה לסיכומים. לפיכך, מקובלת עלי טענת הנתבעים (עמוד 10 לסיכומיהם), שאין מקום להתייחס לספרות הרפואית שצורפה לסיכומי התובעים, אלא לספרות אשר לגביה נחקרו המומחים הרפואיים. עם זאת, אציין, כי גם לו ראיתי להתייחס לספרות שהופיעה בסיכומים, לא היה בכך כדי לשנות את דעתי, כפי שאפרט להלן. במאמר Manual of Clinical Problems in Pediatrics משנת 1979 (ת/2) ישנה המלצה למדוד לחץ דם לכל ילד מעל גיל שלוש פעם בשנה, וכי מבחינה סטטיסטית, בין 1%-3% מהילדים בארה"ב סובלים מיתר לחץ דם. ב- Handbook of Pediatrics (ת/4) משנת 1975 נאמר, כי יש למדוד לחץ דם החל מגיל שלוש, וזאת במסגרת ביקורת שנתית כדי לאתר יתר לחץ דם. ב - Current Pediatric Diagnosis & Treatment משנת 1980 (ת/5), נכתב כי כל ילד צריך לעבור בדיקה פיזיקלית הכוללת מדידה של לחץ דם. ב- Pediatrics משנת 1975 (ת/6) נאמר, כי בדיקת לחץ דם צריכה להיכלל בכל בדיקה שגרתית. וגם זאת, אין לאבחן יתר לחץ דם אלא אם כן הבודק מודע לדרך הנכונה למדוד לחץ דם אצל ילדים. ה- Jolly's Diseases of Children משנת 1991 (ת/7) קובע, כי קיימת חוסר מודעות לכך שיתר לחץ דם יכול להתקיים אצל ילדים, ולכן יש לכלול בדיקת לחץ דם בכל בדיקה שגרתית של הילד. 39. לסיכום עניין זה, אף שמקצת הספרות פורסמה לאחר השנים הרלבנטיות, נראה שהחובה הכללית למדוד לחץ דם לילדים במסגרת בדיקה שגרתית היתה קיימת, גם בתקופה הנוגעת לעניננו. 40. הצדדים נחלקו בשאלה אם בדיקת לחץ דם לילדים היא חובה או שמא המלצה בלבד (עמוד 19 ו- 52 לסיכומי התובעים ועמוד 19 לסיכומי הנתבעים). בעלי הדין הקדישו לכך עמודים רבים בסיכומיהם. אין במחלוקת זו ממש. הספרות הרפואית השתמשה במילים Shall ואף ספר אחד השתמש במילה Must. אין יכולה להיות מחלוקת כי המילה Must משמעה חובה. המילה Shall יכול שתתפרש כחובה ולא רק המלצה גרידא. בא כוח התובעת אף צירף לסיכומיו הגדרה של המונח Shall מהמילון המשפטי של Black (מהדורה שישית), שבו צוין בעמוד 1375 כי המילה Shall מתפרשת כחובה ולא כמונח שבצדו שיקול דעת, וזו ההגדרה העיקרית. אולם, תיתכן פרשנות שמותירה שיקול דעת בידי מקבל ההחלטה. ועוד זאת, יש לציין כי הטענה של פרופ' ינקו כי בפועל לא מדדו לחץ דם לילדים אלא אם היתה אינדיקציה, אינה ממין הענין לעצם קיומה של החובה. פרופ' אלג'ם טען היפוכם של דברים, ולדעתו היתה חובה כאמור: "הוראה כחובת מדידה לא מופיעה בשנים הרלוונטיות. חלק מנוהל בדיקת הילד הוא בדיקת לחץ דם. אין הוראת כתובה שילד תינוק שיש לו חום אני צריך לבדוק אוזניים, מאידך, רופא ילדים שבודק ילד ויש לו חום ולא בודק אוזניים, חרג, למרות, שאין הוראה כתובה... אני משנת 1968 בדקתי לחץ דם. בילד גדול רגוע אני בודק לחץ דם כחלק מהבדיקה. ועוד זאת: "ש. אם אני אומר לך שבנורמה הרפואית לא היתה כאשר בא ילד עם סיטואציה כמו שכאן, אירוע שיתוק ברקע לחץ דם, לא בודקים לו לחץ דם וזה כנוהג רפואי? ת. זה לא ראוי וזה לא נורמה רפואית טובה וזאת מסיבה פשוטה. ברגע שיש תופעה עיצבית נוירולוגית מן הדין למדוד לחץ דם ככלל. אנו לא מדברים על תינוק קטן מאוד שיש קושי טכני אמיתי בבדיקת לחץ דם, אנו מדברים על ילדה בת 4 עד 7 שאין בעיה לבדוק לחץ דם". ##קשיים במדידת לחץ דם לילדים## 41. הנתבעים טוענים, כי גם אילו היו מנסים למדוד לחץ דם לתובעת, הרי שהדבר היה בגדר משימה כמעט בלתי אפשרית. לדבריהם קיימת בעיה של אמינות המדידה של לחץ דם לילדים. ילדים נוטים להתרגש ולפחד מבדיקות לחץ דם, והדבר גורם לעלייה בלחץ הדם. עליה זו אינה משקפת את הערכים האמיתיים של לחץ הדם. עלייה שאינה משקפת את המצב בפועל. לכן יש למדוד לחץ דם לילד רק כאשר הוא רגוע ושקט ובאמצעות ציוד מתאים למדידת לחץ דם בילדים. מטעם הנתבעים העיד גם פרופ' היימן, שהיה הרופא - המטפל בבית החולים. לטענתו: "בבית החולים צריך להיות המכשור אז היה לא נכון והיה קשה לעבוד איתו... זאת סיבה לא להאמין למה שאתה מקבל. אתה לוקח ילד שמפחד, בוכה, אתה מודד לו ל.ד כמובן שיש לו ריאקציה ולחץ הדם יקפוץ פי שניים ואחרי כמה שעות הוא ירד" (עמוד 62 לפרוטוקול מיום 27/4/2000). לשאלה למה אין לבצע בדיקה ולחזור עליה מספר פעמים, משיב העד: ”לא יכול לבדוק שלוש פעמים... אני צריך שתהיה טיפת אמינות. יש הרבה בדיקות שלא שולח למעבדה כי לא מאמין לתוצאות". פרופ' ינקו אומר בעדותו: "... האם זה היה רצוי שכל ילד יעבור בדיקת לחץ דם זה היה רצוי, אבל אנחנו לא יכולים במציאות לעשות את זה מכל מיני סיבות טכניות...גישה שלכל ילד צריך לקחת לו באופן רוטיני את לחץ הדם הביא בעבר ומביא גם עכשיו המון סטרס, המון תסבוכת, מפני שהבדיקות הם לא מדויקות, לא היו מדויקות והם לא מדויקות עכשיו, כי הילד לא יכול להיות בתנאים שכשאתה תלך לרופא שלך תשכב רבע שעה, יקחו לך את הלחץ דם עם המנשטה הנכונה כמה פעמים, אתה אולי לא תפחד, הילד מפחד". 42. להשלמת התמונה, נביא בתמצית גם את עדותו של פרופ' היימן, ששימש בתקופה הרלבנטית מנהל מחלקת ילדים בבית החולים. בתוקף תפקידו זה הוא טיפל, כאמור, בתובעת פעמים רבות ועקב אחר מחלתה, יחד עם רופאי נתבעת מספר 3. דעתו של פרופ' היימן דומה לזו של פרופ' ינקו בענין חובת המדידה של לחץ דם באירועי שיתוק. לטענתו, בתקופה ההיא לא העלו על הדעת כי שיתוק פנים על שם בל קשור ללחץ דם. היו רק רמזים בספרות, ולא יותר מרמזים: פרופ' היימן סבור כי בתקופה האמורה, הכל סברו כי השיתוק בפנים קשור למחלות אף-אוזן-גרון (עמוד 55 לפרוטוקול מיום 27/4/2000). פרופ' היימן העיד, כי היו לתובעת דלקות בשתי אוזניים. דלקת אוזניים גורמת לפגיעה בעצב פריפרי. לדעתו, כשהוא ראה את השיתוק הוא סבר כי העצב הפריפרי הוא הפגוע יותר. מובן כי לא ניתן לשלול כל סברה באופן מוחלט, אך בתקופה הרלבנטית, הרופאים לא כיוונו ללחץ דם, כי ענין זה לא היה ידוע להם אז. גם היום הקשר אינו בטוח. קיימת הסתברות לקשר שבין יש תכיפות יתר של שיתוק הפנים על שם בל ויתר לחץ דם, אך זו עובדה סטטיסטית ולא קביעה רפואית מקצועית. היום סבורים, כי אולי זה קשור, אך אין אלה אלא "רמזים" (עמוד 56 לפרוטוקול מיום 27/4/2000). עוד אומר פרופ' היימן, כי יתכן שהפגם בכליה הוא תוצאה מפגם עוברי ואז המחלה מתפתחת באופן הדרגתי. כיוון שהתהליך הוא הדרגתי, היה צריך לראות שינויים בקרקעית העין, ושינויים אלה לא נצפו אפילו ביום האירוע. קרקעית העין היא ראי של מה שמתרחש במוח. אם אין שינויים בקרקעית העיניים, אין זה סביר שהיתה התרחשות מסוימת במוח. עוד טען, כי אחרי האירוע לא נצפה דבר ממשי בקרקעית העין (עמוד 57 לפרוטוקול מיום 27/4/2000). ועוד זאת, באותה תקופה לא נמדד לחץ דם בילדים. המכשירים היו מסורבלים, התנאים הפיזיים היו בעייתיים. בשנים 1973-1974 הציוד למדידת לחץ דם היה ציוד המבוסס על כספית, והיה צורך לחבר "מנג'ט" לפי גודל הילד. עד לפני זמן קצר לא מדדו לחץ דם באופן שגרתי, אלא אם כן היתה הכוונה כגון הפרעות לב, נשימה והפרעות בדרכי השתן. קיימת, כאמור, גם בעיה של אמינות הבדיקה של לחץ דם לילדים, משום שהילדים "נלחצים" (עמוד 58 לפרוטוקול מיום 27/4/2000). 43. פרופ' היימן אישר, כי בבית חולים צריך להיות מכשור נכון וראוי למדידת לחץ דם, אלא שאז לא היו מכשירים אלה, והיה קשה להפעיל את המכשור של אז. לכן, קיימת בעיית אמינות, כאשר מודדים לחץ דם לילדים במכשיר לא נכון ולא מתאים, שאינו משקף נכונה את התוצאה, בשל הלחץ שבו נתון הילד. היום קל יותר בהרבה לבצע בדיקות כאלה. לפיכך, לא בוצעו אז בדיקות לחץ דם לילדים, וגם היום עושים זאת במשורה (עמוד 62 לפרוטוקול). לסיכום עמדתו של פרופ' היימן: אולי רצוי לבדוק לחץ דם לילדים, אך בדיקות אלה לא בוצעו אז, בעיקר משום שלא היתה שום הכוונה לעשות כך. ההכוונה המשמעותית בעניננו היתה דלקת באוזן התיכונה ושיתוק בפנים על שם בל, ולא מחלה נוירולוגית מרכזית. מחלות אלה אינן דרות בהכרח יחדיו- דלקת ושיתוק (עמוד 63 לפרוטוקול). ##דיון ומסקנות## 44. מקרה זה הוא מקרה קשה ומורכב. לא זו בלבד שיש להתמודד עם פרקטיקה שהיתה נהוגה לפני 30 שנה, הרי שבענייננו רב הנסתר על הגלוי. אכן, אין במקרה זה הוכחה חותכת לכאן או לכאן, שיש בה כדי להטות את הכף לכיוון זה או אחר. עם זאת, לאחר ששקלתי את כל העובדות והראיות שבעלי הדין הביאו לבית-המשפט, ולאחר לבטים רבים, אינני רואה מוצא אלא לדחות את התובענה, ואפרט להלן את הנימוקים לכך. 45. בענין חובת המדידה של לחץ דם והקשר בין יתר לחץ דם לשיתוק הפנים על שם בל, יש לקבל את טענת הנתבעים. אינני סבור כי היה צורך לבדוק את לחץ הדם של התובעת, בהיותה ילדה, משהופיע שיתוק בפנים על שם בל על רקע דלקת אוזניים. זאת, אף שהשיתוק חזר שלוש פעמים אחרי כן. זאת, מן הסברה כי יתר לחץ דם לא היה כלול בהבחנה המבדלת של שיתוק פנים על שם בל בתקופה הרלבנטית, ואף היום איננו כלול בהבחנה המבדלת, במרבית ספרי הלימוד העיקריים בתחום רפואת הילדים. בע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, 172, נקבע כי: "אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בנסיון קודם, והכל בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה". מסקירת הספרות למדנו, כי הקשר הסטטיסטי בין שני המצבים תועד באופן ספורדי בלבד. ניתן לקבוע כי ידע זה, אם אכן נכון הוא, הרי שהוא טרם נכנס לתודעה הרפואית בתקופה האמורה. 46. כאשר קיימות שתי אסכולות בעניין רפואי מסוים, רשאי הרופא הסביר לבחור אחת מהן. כל עוד פועל הרופא ברמת המומחיות הסבירה, לא יישא הוא באחריות לתוצאות הנובעות מבחירתו הסבירה (ראה אזר ונירנברג, שם, בעמוד 363, וכן ע"א 4384/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נא(2) 171, 182): "והלכה היא, כידוע, כי פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות". הלכה זו מתאימה לענייננו. השיתוק של התובעת בכל הפעמים הופיע על רקע דלקת אוזניים. לפיכך, טופלה התובעת לפי הידע הרפואי שהיה אז ולפי הפרקטיקה הרפואית שהיתה מקובלת באותה עת. למעשה, כפי שהודה פרופ' אלג'ם, כל השיתוקים הופיעו על רקע של דלקת אוזניים. פרופ' אלג'ם סבר כי הוא היה מצפה לראות שיתוקים שלא על רקע דלקת אוזניים אך אלה לא היו (ראה לעיל, וכן עמוד 15 לפרוטוקול מיום 16/4/2000). 47. מקובלת עלי טענת הנתבעים, כי רוב רובה של הספרות הרפואית, אז והיום, לא עמדה על הקשר שבין שיתוק בפנים על שם בל לבין יתר לחץ דם. אמת נכון, כי הופיעו דיווחים בודדים בשני מאמרים ובמכתב למערכת, אך גם בזה אין די בכך כדי שהדבר יכנס לתודעה הרפואית. כידוע, על הרופא חלה חובה להתעדכן בהתפתחויות שבתחום הרפואה, אך אין בכך כדי לחייב את הרופא לדעת כל שניתן לדעת בתחומו (אזר ונירנברג, שם, בעמוד 375). אכן, גילויים חדשים ברפואה מתרחשים חדשות לבקרים. חלקם הופכים לתיאוריות מבוססות וחלקם משתכחים לאחר זמן מה. לא ניתן לדרוש מרופאים להתעדכן על כל בדל של מידע חדש, מדי יום ביומו (ראה עניין קוהרי, בעמוד 174). אם נטיל נטל זה על הרופאים, הרי שנטל זה יהיה כה כבד עד כי במקום לעסוק ברפואה, יהיה עליהם לבלות את מרבית זמנם בקריאת מאמרים חדשים. 48. על רופא חלה חובה לחקור את מחלת החולה שבו הוא מטפל ובמחלה שעמה הוא מתמודד. לצורך כך עליו להשתמש במקורות מידע רבים ומגוונים, ובין היתר להיעזר במומחים ובבדיקות שונות. כך גם בעניינה של התובעת. התובעת טופלה על ידי הרופאה בקופת החולים, ונשלחה להתייעצויות עם רופאים שונים בתחומי התמחויות מגוונים. בין היתר, נבדקה התובעת על ידי רופאי ילדים, רופא אף-אוזן-גרון ורופא נוירולוג. בוצעו בתובעת בדיקות שונות, כגון בדיקת קרקעית העיניים, צילומים ואק"ג. לכאורה, לא ניתן לומר כי כל הרופאים שטיפלו בתובעת טעו טעות בלתי סבירה אשר תעלה כדי התרשלות. לשון אחרת, הרופאים אשר טיפלו בתובעת פעלו לפי הפרקטיקה המקובלת באותה תקופה ומילאו את חובתם להשיג את המידע הרלבנטי הנוגע לתובעת. קיומם של שני מאמרים ועוד מכתב למערכת, ומנגד, מרבית הספרות העיקרית אשר היתה בשימוש באותה עת, מטים את הכף לזכותם של הנתבעים בעניין זה. עוד ראוי לציין, כי החלק המכריע של הספרות שהתפרסמה אחר התקופה הרלבנטית אינו קושר בין יתר לחץ דם לבין שיתוק בפנים על שם בל, לא כל שכן הספרות שהיתה קיימת אז. 49. לא כך בענין החובה הכללית למדוד לחץ דם לילדים. הספרות הרפואית שהביאה התובעת, מוכיחה, בעליל, כי חובה לבדוק לחץ דם לילדים במסגרת בדיקה כללית היתה קיימת כבר אז. נכון הדבר כי נוהל מסודר הופץ על ידי משרד הבריאות אך בשנת 1990. אולם, כפי שהעיד פרופ' אלג'ם, המומחה מטעם התובעת, ישנם נוהלים אשר אינם חלק מהוראה כתובה והם מחייבים לא פחות מהוראה כתובה (עמוד 14 לפרוטוקול מיום 16/4/2000). בענייננו, לא היתה הוראה כתובה של משרד הבריאות, אך באותם ספרים עליהם הסתמכו הנתבעים בטענתם, כי אין למדוד לחץ דם, הופיעה הקביעה כי יש למדוד לחץ דם לילדים החל מגיל שלוש שנים. הספרות האמורה נמצאה מהימנה לענין הקשר בין לחץ דם ושיתוק פנים, ואין כל סיבה מדוע היא לא תמצא מהימנה לגבי החובה הכללית למדוד לחץ דם. 50. רופא הנותן מזור לחולה, או נותן ייעוץ לחולה, בין שהחולה פונה אליו במישרין, ובין שהופנה אליו על-ידי רופא אחר, צריך, בדרך כלל, לבצע בדיקה שגרתית שצריכה לענין הבדיקה, ובין היתר בדיקת לחץ דם ודופק. אם הוא לא עושה זאת, הרי שמעלה עליו התנהגותו, רשלנות לכאורה: "רופא, שאינו מבצע בדיקות שגרתיות לחולה הבא להתייעץ עמו, כגון בדיקת לחץ דם ודופק, או סומך על מראה פניו של החולה ותלונותיו ללא עריכת בדיקה גופנית - הוא רשלן, ולכך אין כל צורך באסמכתא או בתקדים משפטי. רופא, שאינו מחייב ביצוע בדיקות שהן בגדר רוטינה - בדיקות קבע שגרתיות לסוג מסוים של תלונות - הוא רשלן" (אזר ונירנברג, שם בעמוד 226). בענייננו, המקרה אינו כה פשוט. השאלה היא אם בדיקת לחץ דם היא בדיקה שגרתית לילדים. מומחי הנתבעים משיבים על כך בשלילה. התובעים טוענים, גם על בסיס הספרות הרפואית, כי התשובה על כך בחיוב. עיקר הקושי במקרה דנן טמון בתוצאותיה הפוטנציאליות של הבדיקה. הנתבעים אומרים, כי בדיקות לחץ דם לילדים הנן בדיקות מורכבות, אשר פעמים רבות תוצאותיהן אינן אמינות כלל. יש לקבל, בדרך כלל, את עמדת התובעת שהיא עמדה נכונה וראויה. אולם, במקרה הקונקרטי לא כך הוא, ואפרט להלן. 51. לו היה לפנינו מצב שבו הרופאים ניסו למדוד לחץ דם, אך כתוצאה מהתנהגותה של התובעת הסתבר להם כי בדיקה זו אינה אפשרית או היה קושי רב לבצע את הבדיקה, בשל התרגשות התובעת או פחדים שגילתה, הרי בכך כדי להביא לקבלת טענת הנתבעים. אולם, במקרה דנן, הנתבעים אף לא ניסו למדוד את לחץ הדם של התובעת, ומכאן, שאין לדעת כיצד היתה התובעת מגיבה לניסיון לבצע בה את הבדיקה. טוענים הנתבעים כי לעיתים נדרשות מספר בדיקות כדי לוודא את אמינות הבדיקה וכן נדרש כי הילד יהיה במצב של נינוחות. בענייננו, כלל לא נטען כי הנתבעת התפרעה במהלך ביקוריה אצל הנתבעים. עוד זאת, הנתבעת ביקרה פעמים רבות אצל הנתבעים, וברי כי במהלך תקופה זו יכלו הנתבעים למצוא די זמן כדי לבסס אמינותן של בדיקות לחץ דם. 52. למעשה, במשך כארבע שנים לא נמדד לתובעת לחץ דם. יש לראות זאת בחומרה לא בשל שיתוק הפנים דווקא כי אם בכך שהתובעת ביקרה שוב ושוב אצל הנתבעים והם לא העלו בדעתם לבצע בדיקה בסיסית, ולא ניסו לבצעה, במיוחד נוכח תלונותיה הרבות של התובעת או של הוריה. עם זאת, ראיתי לדחות את התובענה. אני מקבל את טענת הנתבעים כי בתקופה הרלבנטית, ואפילו היום, אין נהוג למדוד לחץ דם לילדים, אלא אם כן מתקיימות אינדיקציות גופניות מסוימות הקשורות להתפתחות הפיזית של הילד. אינדיקציות כאמור, לא התקיימו בענייננו. פרופ' ינקו על כך (עמוד 17 לפרוטוקול מיום 25/1/2001): "בשנים שאני עבדתי בתחנות לאם וילד קרי טיפת חלב לא היתה קיימת כזאת הוראה. אני בדקתי אלפי תלמידים ולא בדקתי להם את לחץ הדם אלא אם היה לי חשד מסיבות אחרות. בקופת חולים לא קימת הוראה כזאת של רוטינה שיביאו את הילד לקופת חולים לבדיקה שגרתית פעם בשנה עד כמה שאני יודע, לי לא מוכרת הוראה בקופת חולים שכל הורה צריך להביא את הילד שלו לבדיקה לקופת חולים פעם בשנה או פעם בחצי שנה". בנוסף על כך, הוא גם מציין בעמוד 4 לפרוטוקול מיום 25/1/2001, כי: "אני היום יועץ במרפאה שנקראת מרכז לבריאות הילד של קופת חולים באבן סינה בחיפה ובכל חדר יש לנו מכשיר למדידת לחץ דם, מרפאה מודרנית, שרוולים מתמאימים [צריך להיות: מתאימים] לא כל כך יש. למי מודדים לחץ דם למי שחושדים בו". עמדה זו אין לשלול אותה, כלל ועיקר. 53. נזכור, כי הטענה שהרופאים פעלו לפי הפרקטיקה דאז, שלא נהגה למדוד לחץ דם לילדים, אין בה חזות הכל. בית המשפט מוסמך לקבוע כי נקיטת פרקטיקה מסוימת, לעצמה, אינה סבירה. רופא יחשב כמי שהפר את חובת הזהירות הרובצת עליו לפי קנה מידה של טיפול רפואי סביר בעת ההפרה של החובה. בית-המשפט בוחן את הפרקטיקה המקובלת באותה תקופה, ומסיק את מסקנותיו, בין היתר מבחינת הפרקטיקה שנהגה בזמן מסוים והפרקטיקה הסבירה בנסיבות הענין. אולם, כאמור, הפרקטיקה המקובלת אינה מעניקה לרופא הגנה מוחלטת, וזאת משום שבית המשפט הוא זה שבסופו של דבר קובע אם הפרקטיקה שפעל הרופא לפיה היא רשלנית, אם לאו. עם זאת, החשוב מכל לענייננו הוא כי בית המשפט לא יפסוק על נקלה כי פרקטיקה שנהוגה על ידי קהילת הרופאים בארץ היא רשלנית. עניין זה הובהר הבהר היטב בע"א 935/95 רביד נ' קליפורד, פ"ד נב(4) 736, 764: "העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת בתחומו באותו זמן, היא, כשלעצמה, אינה מעניקה לו הגנה מוחלטת ולעולם מצוי הכוח בידי בית המשפט לקבוע, כי פרקטיקה נהוגה זו, אינה עולה בקנה אחד עם חובת הזהירות של רופא כלפי מטופל. עם זאת רק במקרים חריגים תסווג פרקטיקה כללית ונוהגת, כרשלנית" (ראה גם את האסמכתאות לכך בספרם של אזר ונירנברג הנ"ל, בעמודים 323-333). 54. ועוד: פרסומה של הנחייה שהוציאו רשויות משרד הבריאות, לבדוק לחץ דם לילדים, רק בשנת 1990, מלמדת על הפרקטיקה שהיתה נהוגה לפני פרסום ההנחיה. מסתבר שכאשר אנו בוחנים את הפרקטיקה שהיתה נהוגה בתקופה ההיא על ידי הרופאים, הרי שאנו קובעים היום שפרקטיקה זו היתה בלתי סבירה. אולם אין זו אלא חוכמה בדיעבד. אכן, אילו תיק זה היה מגיע לפתחו של בית המשפט היום, בגין אירועים שלאחר ההנחיה האמורה או בימינו, הרי שניתן להניח שההכרעה היתה שונה. בהקשר זה יש לציין גם את אלה, Jolly's Diseases of Children (ת/7) המציין כי ישנו חוסר מודעות לכך שיתר לחץ דם יכול להיגרם אצל ילדים. ספר זה פורסם בשנת 1991, ולפיכך קל וחומר שאם בשנת 1991 היתה חוסר מודעות, הרי שגם חמש עשרה שנים לפני כן היתה חוסר מודעות, אף ברמה גבוהה יותר. 55. לאור האמור לעיל, משלא הוכח יסוד ההתרשלות שבעוולה, אין צורך לבדוק את יתר היסודות של העוולה. אין מנוס, לצערי, אלא לדחות את התובענה. סוף דבר 56. התביעה לא הצליחה להרים את הנטל המוטל עליה ולהראות קיומה של התרשלות בעניינה של התובעת. לפיכך, יש לדחות את התביעה וכך אני עושה. 57. מדובר בעניננו במחלוקת משפטית ולא עובדתית. מצבה של התובעת קשה והיא סבלה ועודנה סובלת. אפשר שאם חכמת הרפואה היתה מקדימה ומגלה את הסימנים והסיבות לשיתוק הפנים ועושה את ההבחנה המבדלת הנכונה, בעת ההיא, כי אז היה נחסך מן התובעת סבלה הרב. מה שנקבע בפסק דין זה הוא שאין להטיל על הנתבעים את עוולת הרשלנות או כל עוולה אחרת. נסיונה של התובעת להוכיח את הרשלנות לא היה נסיון סרק, והתביעה נופלת בשל פרקטיקה רפואית שנהגה אז. לפיכך, אין לאמר כי בשל דחיית התובענה ובשל המתנת התובעת בהגשת התביעה עד ליום האחרון שלפני התיישנות התביעה, כי יש להטיל עליה את כל ההוצאות. התובעת נזקקה לחוות דעת מומחים והוציאה הוצאות רבות בגין תביעתה. משום כך, יהא זה צודק לקבוע כי בנסיבות הענין, כל צד יישא בהוצאותיו. רפואהשאלות משפטיותרשלנות רפואית (רופאים)תביעות רשלנות רפואיתרשלנות