להלן פסק דין בנושא תביעת רשלנות רפואית שיתוק ארב (ERB) - משקל עובר גדול: א. העובדות 1. התובע נולד ביום 28.8.89 אצל הנתבע מס' 1, בית החולים משגב לדך בירושלים (להלן: "ביה"ח"), אובחן כסובל משיתוק ע"ש ERB בגפו השמאלית - שיתוק חלקי של המקלעת העצבית הברכיאלית. היתה זו לידה רביעית של האם, כאשר הלידה הראשונה הסתיימה בחיתוך דופן (ניתוח קיסרי). הנתבע 3, ד"ר קופרשטיין (להלן: "הנתבע"), היה במועד הרלבנטי הרופא התורן והאחראי על חדר הלידה. הנתבעת 2 ביטחה את הנתבע באותם זמנים. הנתבעים 2 ו3- (יקראו יחד להלן: "הנתבעים"). במהלך הלידה היתה אמו של התובע תחת השגחה של המיילדת הגב' מרלן. 2. עפ"י הרישום בגיליון הלידה היה משקלו של התובע בעת הלידה 3,715 גרם. עובר ללידה ניתן ליולדת חומר הנקרא פיטוצין, עקב חולשת צירים. בסעיף "צורת הלידה" צוין - 'רגילה'. לא צוינו אירועים כלשהם שיש בהם לרמוז על קשיים במהלך הלידה או בחילוץ העובר. בגיליון לא נרשם כל פרט לגבי משך הלידה (שלבים ראשון, שני ושלישי), על אף המקום המיועד לכך בטופס. ציון האפגר שניתן לילוד בדקה הראשונה לחייו היה 7 נקודות, ובדקה החמישית - 10 נקודות. ציון האפגר הוא ציון כולל המשקף את מצבו של התינוק בזמן שבו הוא ניתן לו והמשקלל 5 פרמטרים: נשימה, צבע, דופק, תגובה לגירוי וטונוס. כל פרמטר, במידה והוא תקין לחלוטין, מזכה ב2- נקודות, באופן שהציון המקסימלי הוא 10 נקודות. מצב העובר במשך הלידה ומצב הילוד לאחר הלידה סומנו כתקינים וצוין כי בוצעה לילוד 'שאיבה'. כ10- דקות לאחר לידתו נבדק התובע ע"י ד"ר מילר יוליוס, רופא ילודים, וממצאי הבדיקה נרשמו בטופס שכותרתו "רשימות המיילד". בסעיף "תולדות הילוד בתקופת הלידה" רשם הרופא - 'לידה טראומטית'. כמו כן אובחן שהתובע סובל משיתוק ע"ש ERB בגפה השמאלית העליונה, מגודש בפנים ומשטף דם בגפה השמאלית העליונה (המטומה). רופא הילודים נתן הנחיה לקחת מהילוד סימנים ולקבע את זרועו. בטופס שחרור הילוד מביה"ח צוינה שוב האבחנה האמורה ובסעיף "מהלך הלידה" נרשם - 'רגילה, טראומטית'. בהמלצות לטיפול צוין כי יש להתחיל פיזיותרפיה בגיל שבועיים. טופס נוסף שהוגש לביהמ"ש במסגרת תיק ביה"ח של התובע ואמו, נושא כותרת "גיליון מצב חולה" ובו נערך מעקב אחר מצבה של היולדת, עם הגיעה לביה"ח ועד שחרורה. בגיליון נרשם כי ביום הלידה שהתה היולדת בבוקר ובערב בחדר לידה ובלילה נרשם: 'התקבלה אחרי לידה רגילה רביעית (באותיות לטיניות - ב.ג.), ב 22.40, רחם מכווץ, דימום סביר, נתנה שתן, ישנה טוב'. 3. הצדדים חלוקים ביניהם לגבי נסיבות התרחשות הנזק לתובע, אחריות ביה"ח והנתבעים וגובה הנזק. ב. שאלת האחריות 4. טענות התובע - מתמקדות בכך שהנזק המתואר ארע במהלך לידתו והסב לו נכות אורטופדית קשה. הרישום אודות מצבו ונזקיו של התובע ברשומה שנערכה ע"י רופא הילודים בסמוך ללידה, כמו גם הציון שהיתה זו לידה טראומטית, וכן איבחון מאוחר יותר שנעשה במהלך הטיפול בתובע במסגרת ביה"ח אלי"ן של שבר ישן בעצם הבריח (הקלביקולה); מעידים שהתובע סבל מפגיעה טראומטית במהלך לידתו. נטען כי הרשומה הרפואית שנערכה ביחס ללידה דלה ביותר ובפועל לא נרשם בה דבר שעשוי ללמד על מקורותיו ונסיבות התרחשותו של הנזק. לפיכך, מבקש ב"כ התובע לקבוע כי הנתבעים הסבו לתובע נזק ראייתי. לטענתו, על הנתבעים הנטל להוכיח שלא היתה במקרה דנן התרשלות שגרמה לנזק כי נתקיימו כל התנאים להחלת הכלל בדבר "הדבר מדבר בעד עצמו". בהעדר ראיה או הסבר למצבו של התובע כפי שאובחן דקות מספר לאחר לידתו, מתיישבת יותר גרימת הנזק עם המסקנה שהגורמים הרפואיים והמטפלים לא נקטו זהירות סבירה, מאשר עם המסקנה שננקטה זהירות כזו. מטעם התובע הוגשה חוות דעתו של ד"ר מודן, מומחה למיילדות וגניקולוגיה (ת2/), שלפי דעתו בהעדר מידע על משך הזמן של השלב השני של הלידה, ובהעדר רישום אודות מיקום ראש העובר באותו פרק זמן, ניתן ללמוד שהיה קושי מכני בהתקדמות הלידה שחייב ביצוע ניתוח קיסרי. לדעתו יתכן מצב שהמיילדת הפעילה כח יתר על הילוד וזו הסיבה לנזק שנגרם לתובע. 5. בנוסף ולחילופין נטען שיש לחייב את הנתבעים בנזקיו של התובע על יסוד עוולת התקיפה. לטענת ב"כ התובע אין חולק שהנזק נבע מהפעלת כוח או לחץ מצד המיילדת על ראשו ו/או על ידו של התובע במהלך לידתו, פעילות המהווה מעשה תקיפה כלפי הילוד עפ"י לשון סעיף 23(א) לפקודת הנזיקין וכי אם התובע לא הסכימה למעשה ואין הנתבעים יכולים לחסות בהגנה המיוחדת שבסעיף 24 לפקודת הנזיקין. 6. טענות ביה"ח והנתבעים - ביה"ח והנתבעים טוענים כי לידת התובע היתה לידה עצמונית, ללא התערבות מכשירנית וללא כל עדות לקשיים בחילוץ, כפי שפורט בעדותה של המיילדת ולפי הרישום שביצעה. פרופ' כספי, מומחה למחלות נשים ויילוד, אמר בחוות דעתו שהוגשה מטעם הנתבעים (נ1/), כי אמו של התובע לא נמנתה על אלו שבין גורמי הסיכון שלהם עוברים כבדי משקל או מצגי עכוז של הילוד. להערכתו, משקלה התקין של אם התובע, גיל ההריון בלידה - שבוע 39, היות הלידה עצמונית ללא התערבות מכשירנית וללא כל עדות לקשיים בחילוץ העובר, שוללים בוודאות רבה חילוץ טראומטי או התארכות של השלב השני של הלידה, הוא השלב מפתיחה שלמה של צוואר הרחם ועד צאת הילוד. לדעתו, אין ביסוס להערכתו של ד"ר מודן בדבר התארכות השלב השני שדרשה ניתוח קיסרי. להערכתו של פרופ' כספי, השיתוק ע"ש Erb עלול להופיע בלידה תקינה עם עובר במשקל רגיל ועצם קיומו של השיתוק אין בו עדות שנגרם במהלך הלידה ויש מקרים של שיתוק כזה שנובע מפגיעה ברחם בטרם הלידה. 7. באשר לאחריות הנתבע מס' 3 נטען כי הוא לא היה מעורב בלידת התובע ובכל מהלך הלידה היתה אמו של התובע תחת השגחתה של המיילדת, הגב' ליבי מרלן. מעורבותו היחידה של הנתבע הסתכמה במתן זריקת הפטוצין לפני כניסת אם התובע לחדר הלידה, ובביצוע בדיקת חלל הרחם לאחר לידת התובע. אשר לבדיקה האמורה, הוסבר כי זה היה הנוהל, לפיו כל אישה שעברה ניתוח קיסרי, עברה בכל לידה בדיקה של צלקת הניתוח. מאחר ולידתה הראשונה של אם התובע היתה בניתוח קיסרי, ביצע הנתבע בדיקה מקובלת בנסיבות העניין וכנדרש מרופא סביר. לטענת ב"כ הנתבעים עולה, עפ"י הראיות שהובאו, כי התובע נולד בהריונה הרביעי של האם לאחר 3 לידות במשקל 3,500, 3,300 ו3,200- גרם והאם התקבלה בשבוע ה39- ושלושה ימים להריון בשל ירידת מי שפיר נקיים. לאם בוצעו 4 ניתורים כאשר באחרון אובחנה פעילות רחמית קלה ולאחר מכן בוצע ניתור רציף שהראה צירים סדירים. בשעה 20.30 ביצע הנתבע בדיקה בה נראתה פתיחה של 7 ס"מ ואז ניתן לאם פיטוצין שמטרתו להגדיל את הפעילות הרחמית ולזרז את הלידה. זה היה הטיפול האחרון של הנתבע באם התובע ולא היתה לו שום מעורבות בשלבי הלידה, אשר בוצעה ע"י המיילדת. המפגש הבא בין הנתבע לתובע ולאמו היה רק לאחר שהתובע נולד. התובע היה רופא כונן, לא נקרא לעזור בביצוע הלידה וגם לא נדרש לעזור בביצוע הלידה, כי הלידה היתה רגילה וללא קשיים. 8. באשר לנתבעת 2 נטען שיש לדחות את התביעה נגדה, כי לא הובאו כל ראיות לביסוס אחריותה. 9. ב"כ הנתבעים מבקשת לשלול את הטענה בדבר הימשכות השלב השני בעדותו של פרופ' כספי שהסביר כי קצב פתיחת צוואר הרחם אצל אישה שילדה בעבר, הוא 1.5 ס"מ לשעה. על כן, בהיות פתיחת צוואר הרחם של אם התובע 7 ס"מ בשעה 20.00, סביר להניח כי פתיחה מלאה (10 ס"מ) היתה בסביבות השעה 22.00, ולידתו של התובע בשעה 22.40 מצביעה על כך שהשלב השני ארך לכל היותר 40 דקות ולכן, השלב השני לא התמשך מעבר למקובל. מאחר ומדובר בתינוק במשקל 3,700 גרם שנולד לאם שאיננה סובלת מסכרת ושמשקלה 73 ק"ג, לא ניתן להצביע על שיקול הגיוני כלשהו בביצוע מהלך לידה שונה מזו שבוצעה, והממצאים והבדיקות מעידים כי לא היה כל צפי לסיבוכים שעלולים היו להיגרם בלידת התובע ולכן ובהעדר אפשרות טכנית לצפות את הנזק, לא קמה חובת זהירות. 10. נטען כי המיילדת היא אשר קבעה את ציון האפגר ובעדותה הסבירה שאם הרופא לא נמצא, המיילדת מוסמכת לעשות זאת. התובע נולד בניקוד אפגר 7, ו10- בדקה החמישית, ואלו מעידים כי לא הופיעה מצוקה עוברית במהלך הלידה ולכן לא ניתן היה ו/או לא היה צורך לשפר מצבו של הילוד ע"י חילוצו בדרך אחרת. 11. הנתבעים טוענים כי התובע לא הרים את הנטל להוכחת הקשר הסיבתי ולא הובאה על ידו ראייה אשר יש בה להצביע על שיטת יילוד אשר אילו היתה הלידה מבוצעת לפיה, היה מצבו של התובע אחר. זאת ועוד, אף אם נתקלה המיילדת בקשיים בעת הלידה, לא הוכח כי שיטה אחרת היתה מצמצמת את נזקו של התובע, אלא הוכח כי כל שיטה אחרת היתה מביאה לנזק נוסף לזה שהיה לתובע. לאור זאת יש לקבוע כי אין כל קשר סיבתי או אחר בין אירועי הלידה לבין נזקו הנטען של התובע. 12. הנתבעים טוענים כי הטיפול המסור שקבלה אם התובע בביה"ח, לרבות הניטורים הרבים שבוצעו לה, מובילים בהכרח למסקנה כי אירוע הנזק מתיישב יותר עם ההנחה כי אירע חרף טיפול נאות ומקצועי ולא בגינו. זה מסוג המקרים בהם על התובע להוכיח מדוע חרף היות המצג הרפואי מתאים לעובר בריא בהריון תקין, יכלו הרופאים לחשוד במצוקה עוברית. 13. הנתבעים מבקשים לדחות מכל וכל את טענת הנזק הראייתי המהווה לטענתם מפלט עבור התובע, משלא הצליח להצביע על פגם בהתנהגות המיילדת או הנתבע. לטענתם הרישומים הרפואיים מדברים בעד עצמם, הם מכילים כל בדיקה ואבחנה שנעשו וברי כי אין טעם לרשום ממצאים שאינם קיימים. לעמדתם לא כל חילופי דברים או התייעצויות שהתקיימו בין הרופאים במחלקה נרשמו, ולא כל שלב בלידה התקינה בשלב השני מצא ביטוי בכתובים, שכן עיקר מלאכתם של הרופאים הוא טיפול בחולים ולא הכנה לתביעות משפטיות. בנוסף לכך, הוכחת נזק ראייתי מצריכה שני תנאים מצטברים- האחד, כי הנתבעים התרשלו בשמירה או יצירה של רשומה רפואית זו או אחרת, או של מקור מידע כלשהו; והשני, כי קיים קשר סיבתי בין העדר המידע ו/או הרישום לבין נזקו הנטען של התובע. אף אחד מהתנאים לא הוכח במקרה דנן. 14. לטענת הנתבעים, לאור העובדה כי אין שום אפשרות שרופא יסביר לחולה את כל הסיבוכים או הסיכונים העלולים לנבוע מטיפול רפואי מסוים, אימץ הדין את "שביל הזהב" בין מה שמוטל על רופא להסביר, על מנת לקבל את הסכמתו המודעת של החולה, לבין מילוי החובה ע"י מתן הסברים מקיפים, בהם מכיר הדין כממצים את חובת הגילוי, אף אם בפועל ניזוק החולה מסיבוך או סיכון שלא ניתן לו הסבר לגביו בטרם ניתן הטיפול הרפואי. המבחן איננו מבחן תוצאתי אלא מבחן של הרופא הסביר בשעת מעשה. 15. ב"כ ביה"ח בסיכום טענותיו, מצטרף לטענות הנתבעים השוללות את האחריות הנטענת כלפיו וכלפי המיילדת ואת הניסיון להעביר את נטל ההוכחה. טענתו המרכזית היא כי התובע לא הוכיח באופן פוזיטיבי כל מעשה התרשלות מצד הצוות המטפל. גם אם התגלה קושי בחילוץ הילוד, קושי שלא ניתן היה לחזותו מראש, וגם אם הופעל כוח על מנת לחלץ את הילוד והוא נפגע בשל כך, עדיין אין כאן כל מעשה של התרשלות. ביה"ח מצטרף לטענות הנתבעים גם בנושא הנזק הראייתי הנטען ומבקש להדגיש כי חובת הרישום מתייחסת לטיפול הפוזיטיבי הניתן למטופל, קשיים שארעו במהלך הטיפול, בדיקות שבוצעו, החלטות שהתקבלו וכיו"ב. אין מקום לדרוש כי הטיפול יתועד לפרטי פרטיו גם כאשר התהליך הוא שגרתי ולא מתעוררות בו כל בעיות המצריכות התערבות. לטענתו, לא הוכח שהיו סימנים המעידים על קושי בחילוץ הילוד במהלך הלידה ולא היתה כל התרשלות בדרך בה הלידה נוהלה וטופלה. ג. דיון בשאלת האחריות 16. נשאלת השאלה האם מאזן ההסתברויות מצביע במקרה דנן על קיום רשלנות לכאורה מצד הנתבעים כפי שנקבע בפסק-הדין בע"א 2989/95 מרים קורנץ נ' מרכז רפואי ספיר, פד"י נ"א(4) 687; ובמקום בו נטל ההוכחה לא עובר על הנתבעים לפי הוראות סעיף 41 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש) תשכ"ח - 1968, עובר הנטל במקרה של רשלנות רפואית על פי מבחן ההסתברות של רשלנות. סבורני שיש לענות על שאלה זו בחיוב. בבחינת קיומה של רשלנות לכאורה, יש להבחין בין הנתבעים השונים. 17. עילה נוספת להעברת הנטל היא דוקטרינת הנזק הראייתי, לפיה מתבטא הנזק בכך שעקב התנהגותו העוולתית של המזיק, אין הניזוק יכול לדעת כיצד אירעו נזקיו הפיסיים ואין הוא יכול לתבוע פיצויים בגינם. טענותיו של ב"כ התובע לענין היותן של הרשומות הרפואיות שנערכו בקשר ללידת התובע - לקויות, מוגזמות במידת מה. הרישום היחיד לגביו ניתן אכן לטעון לליקוי בניהולו ורישומו הוא גיליון הלידה, והוא, למצער, הקריטי מכולם לצורך הבנת מקורותיו ונסיבות התרחשותו של הנזק שארע לתובע. בגיליון זה, בעמוד שכותרתו 'תיאור הלידה', יש סיכום תמציתי של הלידה המכיל שלושה מונחים לועזיים שעיקרם היותה של הלידה טבעית וספונטנית, החומר שניתן ליולדת לשם זירוז הלידה ובדיקת חלל הרחם שבוצעה לה לאחר הלידה (רויזיה). בהמשך מיועד מקום לרישום משך שלבי הלידה, אשר לא נרשם כאמור. כמו כן יש מקום לפרט את הניקוד הספציפי שניתן בגין כל פרמטר המרכיב את ציון האפגר, אולם לא נרשם פירוט אלא הציון הכולל בלבד. מלבד זאת לא נרשמו בנוגע לתאור הלידה כל הערות. 18. מהראיות והעדויות שנשמעו בתיק זה, עולה כי למשך השלב השני של הלידה חשיבות רבה להבנת מהלך הלידה וקשיים שייתכן והתעוררו בה. רישום פרטים בדבר משך השלב השני היה נותן אינדיקציה לגבי היותה של הלידה שגרתית או חריגה ולגבי הסתברות התגלותם של קשיים במהלכה. אי הרישום הנ"ל מכביד על התובע בניסיונו להוכיח תביעתו, בעיקר לנוכח האבחנה בדבר מצבו כפי שנערכה ונרשמה זמן קצר אחר-כך, ע"י רופא הילודים.(וראה גם ע"א 789/89 סמדר עמר, קטינה נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו(1) 712). ראשית אבחן את אחריותו של הנתבע 3, ד"ר קרלוס קופרשטיין. 19. הוכח כי מעורבותו של הנתבע בתהליך הלידה הסתכמה במתן הזירוז לאם התובע עובר ללידה ובביצוע בדיקת חלל הרחם לאחריה. בדיקה זו היתה, כאמור, חלק מהפרקטיקה הנוהגת לגבי נשים שעברו בעברן לידה בניתוח קיסרי. גם ד"ר מודן ציין בעדותו (עמ' 21 לפרוטוקול) כי "מעבר לכך שאני מניח שהוא ביצע את הריוויזיה אין לו מעורבות בלידה, למעט שהיה אמור לתת ונתן את אותו תכשיר לזרוז. אין לו כל מעורבות בלידה. אני לא יודע כלל מה היתה מעורבותו בלידה". 20. אין מחלוקת בין הרופאים, ד"ר מודן ופרופ' כספי, כי בהתרחש היצרות כתפיים, העובר גדול מכדי שניתן יהיה לחלצו כרגיל בלידה וגינלית. ראש העובר אמנם יוצא ללא תקלות אך לא כן הכתפיים, וכתוצאה מכך יש לחלץ את העובר בדרכים אשר עלולות לגרום לו נזק חמור, לעיתים עד כדי מוות. מרגע שיוצא ראש העובר ומתברר כי קיימת היצרות כתפיים, כמעט ולא ניתן למנוע את הנזק לעובר. עם זאת, הסיכון שבמהלך לידה תתרחש היצרות כתפיים ניתן לחיזוי מראש, במידה מסויימת של דיוק, והדרך למניעתה של היצרות כתפיים, מקום בו קיים חשש להתרחשותה, היא עריכת ניתוח קיסרי. מספר אינדיקציות חשובות לסכנת היצרות הכתפיים הם: 1. משקל העובר - הוסכם כי משקל שאמור להדליק 'נורת אזהרה' הוא למעלה מ4- ק"ג. 2. משקלם של היילודים בלידות קודמות של האם. 3. משכי הזמן שאורכים השלב הראשון והשני בלידה. התובע דנן נולד במשקל 3.715 ק"ג. הלידה היתה כשלושה ימים לפני תאריך הלידה המשוער ובגיליון הלידה נרשם כי בבדיקה חיצונית נמצא שגודל הרחם תאם שבוע 39+. לא היתה אם כן כל אינדיקציה לכך שמדובר בעובר גדול במיוחד (למעלה מ4- ק"ג). גם ד"ר מודן אישר בעדותו (עמ' 17 לפרוטוקול) שבמקרה זה היה המשקל תקין. עפ"י הרישום בגיליון הלידה, היו הלידות הקודמות של אם התובע במשקלים 3.200, 3.300 ו3.500- ק"ג. משמע, גם משקלי הילודים בלידות הקודמות, לא היה בהם כדי להצביע על קושי צפוי. עולה אפוא כי במקרה דנן לא התקיימו גורמי סיכון שמכוחם ניתן להסיק את חובתו של הנתבע לשקול אלטרנטיבת יילוד אחרת או לקיים פיקוח צמוד על הלידה. על מנת למצוא את הנתבע חייב ברשלנות, יש לבחון את התנהגותו ולהוכיח כי נהג באופן בלתי סביר. 21. הנתבע שימש במועד הלידה רופא תורן ועפ"י עדותו (עמ' 13 לפרוטוקול) היה רופא תורן יחיד ובמסגרת תפקידו זה היה אחראי על חדר הלידה, מחלקת נשים ומחלקת יולדות וחדר מיון. טענת הנתבעים כי לפי הפרקטיקה שנהגה בביה"ח בוצעה הלידה ע"י המיילדת למעט מצבים שהצריכו מעורבות רופא, לא נסתרה ואף לא הוכחה כלקויה. מעדותה של המיילדת, הגב' ליבי מרלן, עולה כי היא היתה מתודרכת ונהגה לקרוא לרופא בכל מקרה בו התעוררה בעיה. 22. אני סבורה כי הנתבע נהג כרופא סביר בכל מהלך הטיפול בתובע ואמו עובר ללידה, במהלכה ולאחריה ולא ניתן לצפות ממנו, כרופא יחיד, האחראי על מספר מחלקות, ובהן אינטנסיביות כמו חדר לידה ומחלקת מיון, כי יימצא בכל מקום ויידע מה מתרחש בכל אחת מהמחלקות, בכל שעה. הנתבע מילא את חובתו לדעת מה קורה בחדר הלידה בכך שהורה לדווח ולקרוא לו בכל מקרה של קושי ובעיה, והדבר היה מושרש בתודעת המיילדות. לפיכך אקבע כי אין הנתבע 3 אחראי לנזקי התובע. כפועל יוצא מכך נדחית התביעה גם כנגד הנתבעת 2. 23. כפי שציינתי לעיל, מכלול הראיות והעדויות בתיק זה הביאני למסקנה כי מאזן ההסתברויות מצביע על קיום רשלנות לכאורה מצד ביה"ח. מאזן זה, יחד עם הקביעה בעניין הרישום הלקוי בגיליון הלידה, מעבירים את נטל ההוכחה אל כתפיו של ביה"ח, שעליו להוכיח כי לא היתה ידו ברשלנות שהביאה לנזקי התובע. ביה"ח לא עמד בנטל זה. הועלו בפניי שני תרחישים אפשריים (ושמא יותר) להתרחשות נזקו של התובע: כאמור, טען ב"כ התובע כי הנזקים נגרמו לתובע בשעת לידתו, כתוצאה מהפעלת כוח ע"י המיילדת. הנתבעים התגוננו בטענה כי הנזק נגרם לתובע עוד בזמן ההיריון. וכאן יודגש: כאשר נטל ההוכחה עובר אל כתפי הנתבע, אין די בטענה שהעלה כתרחיש אפשרי, כאשר אין אינדיקציה קונקרטית לכך, באשר ההריון כולו היה תקין ולא נתגלו כל סימנים מדאיגים. על הנתבע החובה להוכיח כי הנזק אכן ארע ברחם בתקופת ההיריון. 24. אכן, קיומו של נזק איננו גוזר, באופן אוטומטי, קיומה של רשלנות וזכאות לפיצויים לניזוק. אילו הוכח בפניי, עפ"י הרישומים המתארים את הלידה ועפ"י עדויות הנפשות הפועלות, כי התרחש במקרה דנן פרע כתפיים במהלך לידתו של התובע, וכי תופעה זו לא היתה ניתנת לחיזוי במקרה הספציפי לאור הפרמטרים שנסקרו לעיל, וכי ננקטו במיומנות ובזהירות כל הפעולות המקובלות להתמודדות עם תופעה זו עפ"י הפרקטיקה באותם זמנים; ייתכן כי לא הייתי מוצאת את התובע זכאי לפיצוי, עם כל הצער על מצבו והנזק שהוסב לו. 25. אולם, לא כך הם פני הדברים - גיליון הלידה של התובע מעלה, רק מתוך מה שכן רשום בו, כי לידת התובע היתה רגילה, ללא קשיים כלשהם, והתבצעה ע"י המיילדת החתומה היא לבדה על הגיליון. והנה, כ10- דקות בלבד לאחר יציאתו של התובע לאויר העולם, מצאו רופא הילודים כשהוא סובל מגודש בפניו, מהמטומה בזרועו ומשיתוק של גפו השמאלית. כיצד ארע הדבר? לא בידי התובע הפתרונים. ד"ר מילר יוליוס, רופא הילודים שבדק את התובע, הסביר בעדותו (עמ' 44 לפרוטוקול) כי משמעות הגודש שאובחן בפניו של הילוד, היא שינוי צבע עורו לצבע כחול "כאשר זה מהווה ביטוי לאיזה גודש או הצטברות של דם או אולי פיצוץ כלי דם קטנים באזור הפנים כתוצאה מלחץ על הפנים, על הראש". בהמשך הסביר כי לחץ זה עשוי להיגרם "בזמן סוף הלידה, ממש ביציאה... המצב כנראה נגרם ע"י זה שהראש ביציאה מהנרתיק כאשר הלחץ הוא גדול או שהזמן הוא ארוך". לגבי ההמטומה בזרועו אמר בחקירתו (עמ' 49 לפרוטוקול): "ש. ההמטומה שמצאת על היד השמאלית. זה נגרם כתוצאה מחבלה שהיתה. ת. כן. מהפעלת לחץ על האזור. ש. מישהו משך בכוח את היד הזאת. ת. יש להניח. .... ש. זה מחזה חריג. ת. אני לא יכול לענות על השאלה הזו. זה לא יומיומי אבל קורה. רואים את זה. זה משהו שרואים אחרי לידה וזה חשוב שזה יקרה כי חשוב להוציא את התינוק בשלב האחרון ועושים את כל המאמצים שלא יגרם נזק". שאלה נכבדה היא כיצד אירע שתינוק נולד כשהוא כחול, עם שטף דם בזרועו השמאלית ושיתוק של גפו השמאלית, ולממצאים אלו לא יהא כל זכר בגיליון הלידה. הרי אחד הפרמטרים לקביעת ציון האפגר הוא צבעו של הילוד. תמוה שלאחר 5 דקות נמצא צבעו תקין ע"י המיילדת (לאור ניקוד 10) ודקות אח"כ כחול, ע"י רופא הילודים. 26. אינני מקבלת את גישת הנתבעים כי אין מונח רפואי של "לידה טראומטית" וכי השימוש במונח זה ע"י רופא הילודים היה כדי לאפשר לרופא הילודים לעקוב אחרי הילוד, וכפי שאמר "בשבילי זה אות לשים לב אליו אחרי הלידה שהילד הזה אולי יכול לעשות בעיות" (עמ' 42 לפרוטוקול). גם אם אין מונח רפואי המוכר ע"י הספרות המקצועית בשם "לידה טראומטית", והדברים משמשים כמונח סוביקטיבי בלבד העשויים להשתנות מרופא לרופא, עובדה שנמצא אצל התובע מום קשה שאופייני למצב של פרע הכתפיים. 27. זאת ועוד - לא עלה בידיו של ביה"ח לשלול את האפשרות כי משך השלב השני בלידת התובע התארך יתר על המידה והיווה המקור לנזקים שהוסבו לתובע. קיימת אפשרות כי השלב השני בלידה ארך למעלה משעה עד הלידה בשעה 22.40, זמן ממושך לאור היות אם התובע ולדנית. אין בגליון הלידה רישום לגבי נתון חשוב זה. הבדיקה האחרונה המופיעה ברישומים נעשתה לאם התובע בשעה 20.30 ונמצאה פתיחה של 7 ס"מ. אמנם, פרופ' כספי שנתן חוות דעתו מטעם הנתבעים העיד כי קצב הפתיחה הממוצע הוא של 1.5 ס"מ לשעה אולם זהו ממוצע בלבד ואין הכלל מעיד על הפרט. פרופ' כספי אישר בעדותו (עמ' 36 לפרוטוקול) כי ישנם מקרים בהם ההתקדמות יותר איטית או יותר מהירה. בע"א 2694/90 הנ"ל הודגשה חשיבות משכו של השלב השני ע"י ביהמ"ש באומרו: "השלב השני, הוא השלב שמפתיחת הרחם ועד יציאת היילוד כולו, ארך כ 45 דקות. בגיליון רישום הלידה תואר השלב השני במלים "האטה בהתקדמות SLOW PROGRESS". כפי שהוסבר לעיל, מרגע שיצא ראשו של הילוד לא ניתן עוד למנוע את היצרות הכתפיים, ועל כן מתוך 45 דקות הללו, פרק הזמן האינדיקאטיבי הוא מפתיחת הרחם ועד לתחילת יציאת הראש, שאז ניתן עדיין להחליט על ניתוח קיסרי" (שם, בעמ' 636). כך או כך אמור היה הדבר למצוא ביטוי בתאור הלידה בגיליון הלידה. משלא עלה בידי ביה"ח להרים את הנטל להוכיח כי לא התרשל בטיפול בתובע, אני מוצאת כי הנזק התרחש בשעת לידתו כתוצאה מקשיים בחילוצו מבלי שהדבר מצא ביטוי מתאים בגליון הלידה ובתיאור הילוד. 28. אני מודעת לכך שבעת אירוע המקרה הצוות הפרא רפואי של ביה"ח לא היה מבוטח בביטוח נגד רשלנות מקצועית, ולכן גם נעשתה הפרדה בין הייצוג של ביה"ח לבין ייצוגו של הרופא, הנתבע מס' 3. לאור עמדתי שהנתבע מס' 3 אינו אחראי לנזקי התובע, אין מקום לחלוקת אחריות בין הנתבעים, בינם לבין עצמם, על כל הנובע מכך במשמעות הכלכלית שתוטל על ביה"ח לאור חיובו בנזקי התובע. ד. גובה הנזק 29. ב"כ התובע סומך ידיו על חוות דעתו של ד"ר קלצ'קו מאפריל 1993, אשר קבע כי נכותו של התובע מסתכמת ב50%- לצמיתות. בהתבסס על שיעור נכות זה מעמיד ב"כ התובע את הפיצוי המתבקש בגין כאב וסבל על 500,000 ש"ח (בהתחשב ב30- ימי אשפוז) ואת אובדן השתכרותו של התובע בעתיד מעריך בא כוחו ב775,385- ש"ח (עפ"י השכר ממוצע במשק). לטענת ב"כ התובע, את אובדן השתכרות התובע בעתיד יש להעריך עפ"י 3 עקרונות שגיבשה הפסיקה לקביעת פיצוי זה: 1) דרגת הנכות הרפואית משמשת מפתח לחישוב אובדן השכר העתידי. 2) בהערכת הפסדי השתכרות של מי שנפגע בהיותו קטין יש לערוך את חישוב הנזק על בסיס השיטה הקונבנציונאלית של מכפלת אחוז הנכות בשכר הממוצע הרלבנטי. 3) כאשר שיעור המגבלה התפקודית ברור וניתן להגדרה, אזי בהעדר נתונים ביחס לכושר אינטלקטואלי מיוחד או נטייה בולטת לתחום תעסוקתי ספציפי, יש ליישם את שיטת החישוב הקונבנציונאלי על בסיס השכר הממוצע במשק ללא הסתייגות. ב"כ התובע מבסס את חישוביו בנושא עזרת הזולת על עזרה בהיקף של 8 שעות שבועיות. כן נתבע פיצוי בגין ניידות לאור קשיי התובע להשתמש בתחבורה ציבורית בגלל ההגבלה בעליה לאוטובוס ובעמידה בו. ב"כ התובע טוען כי בשל קביעת נכות נמוכה מ40%- ע"י המל"ל, אין התובע זכאי לקבל, בשום שלב, קצבת נכות כללית, ולכן אין לנכות מסכום הפיצויים המגיע לו תשלום כלשהו על חשבון הטבות צפויות כלשהן מהמל"ל. בסיכומיו עותר התובע לקבוע שסכום הפיצוי המגיע לתובע הוא 1,835,593 ש"ח (נכון ליום 14.9.99, מועד בו הוגשו סיכומיו). 30. לטענת הנתבעים, חווה"ד של ד"ר קלצ'קו עליה מסתמך ב"כ התובע איננה מעודכנת ואינה מתיישבת עם מצבו העכשווי של התובע. ידוע כי מצב פרע כתפיים הינו מצב בו נדרש הנפגע לטיפול פיזיותרפי לשם שיפור מצבו. ואכן, כפי שמצא פרופ' נרובאי מטעמם, בחוות דעתו מיום 12.1.1997, מצב התובע השתפר. הוא קבע לתובע 30% נכות בהתחשב בשיפור הצפוי ובהסתגלותו של התובע למומו, בכל הנוגע לתפקודו. מומו הינו בידו השמאלית כאשר ידו הימנית היא הדומיננטית. בנושא כאב וסבל טוענים הנתבעים כי העובדה כי פגיעתו של התובע קלה וצפויה לשיפורים ניכרים בעתיד וכן עובדת היותו קטין וכושרו להסתגל למומו, צריכות לקבל משקל כבד בקביעת פיצוי בגין ראש נזק זה. בנושא עזרת הזולת טוענים הנתבעים כי לגבי העבר, בשל הנסיבות המיוחדות בבית התובע, אמו היתה ועודנה המטפלת בילדיה ועל כן לא היו הוצאות מיוחדות המצדיקות פיצוי בגין עזרה זו. כמו כן, התובע כאמור עצמאי בתפקודו וניתן להתגבר על קשים בשכירת נעליו ובכפתורי חולצתו ע"י לבוש והנעלה תואמים שיימנעו הצבתו בפני קשיים אלה. לאור השיפור הצפוי במצבו של התובע והעובדה כי אמו לצדו עד שיתחתן ויתמך ע"י אשתו, אין מקום לפצותו בגין ראש נזק זה. עוד מוסיפים הנתבעים כי אין זה מקובל, במגזר אליו משתייך התובע, להעסיק אדם זר בעזרה בבית. בסיכומיהם בכתב מיום 13.4.00 מגיעים נזקי התובע לסך 135,680 ש"ח, כשמסכום זה יש לנכות קיצבאות המל"ל. הנתבעים טוענים כי לאור היותו של התובע קטין, לא ניתן לדעת בוודאות מהם הסכומים שישולמו לו ע"י המל"ל. הנחת ב"כ התובע כי לא ימצא זכאי לקבלת קצבת נכות כללית אינה נתמכת בכל חוו"ד של המל"ל וסביר להניח דווקא כי כן יהיה זכאי לפיצוי זה. עפ"י חוות הדעת האקטוארית מיום 19.3.00, אם תקבע לתובע נכות בשיעור 60%, הרי מכל סכום יש לנכות קצבה בסך 192,200 ש"ח. בסיכומיו של ב"כ ביה"ח שהוגשו ביום 2.7.00 הצטרף לעמדת הנתבעים 2 ו3- בגובה הנזק. 31. דיון - א. נכות רפואית ותפקודית - לעניין נכותו הרפואית של התובע, אני מעדיפה את חוות דעתו הרפואית של פרופ' נרובאי, מטעם הנתבעים, אם כי אינני מוכנה לקבל את התייחסותו לשאלה התפקודית. פרופ' נרובאי, שבדק את התובע ביום 9.1.97, מציין בחוות דעתו: "לשם עריכת חוות הדעת עיינתי בחוות דעת של דר' הרולד קלצ'קו מ7.4.93- שהמליץ על 50% נכות כולל תקנה 15... יתכן שכאשר בדק אותו לפני כ4- שנים המימצאים היו כפי שציין, אך היום קיים שיפור ניכר לעומת בדיקתו אז". ובהמשך נאמר: "יש לציין שהיד הדומיננטית של הילד דאבש היא יד ימין והפגיעה היא ביד השמאלית, לכן לדעתי אין מקום לתוספת של תקנה 15. אם על זה מוסיפים שהתפקוד של כף היד הוא תקין, הפגיעה התפקודית היא קלה..". אין להתעלם כי בבדיקתו מצא פרופ' נרובאי כי קיים מצב המתאים לשיתוק חלקי של הפלקסוס בין קל לבינוני, ואין מקום שלא לקבל את תלונותיו של התובע כי הוא מוגבל בתנועות היד ומתקשה לתפוס חפצים. בחוות הדעת שהוגשו ע"י הצדדים בנושא שיקומו של התובע, ישנה הגזמה, כל אחד מטעמו, לעמדת הצדדים. מטעם התובע הוגשה חוות דעתה של גב' נוגה זיו (ת1/) לפיה יש לתובע קשיים בפעולות פשוטות כמו לבישה ופשיטת חולצה, שטיפת כוס, חיתוך מזון, ולמרות שהוא משתדל לערב גם את ידו השמאלית, הוא אינו מסוגל לבצע פעולות אשר ילדים בגילו מבצעים באופן עצמאי. הגב' זיו התרשמה מהמוטיבציה הגבוהה שסיגל לעצמו התובע ומטכניקות פיצוי ופתרונות יצירתיים לתפקוד עצמאי ככל האפשר. לדעתה, יהיה מוגבל בבחירת תחום עבודה ועיסוק לכזה שאינו דורש שימוש בשתי ידיים ולמאמץ גופני. לדעתו של מר גדעון האס, שחוות דעתו הוגשה מטעם הנתבעים (נ2/), הבחין בביקור בית שעשה אצל המשפחה כי התובע מתפקד בשתי ידיו ללא צורך בעזרה, ובמידה ויש לו בעיות תפקודיות היה ממליץ על נעליים ללא שרוכים או חולצה ללא כפתורים. אני מעדיפה את חוות דעתה של גב' זיו באשר לתפקודו של התובע וקובעת כי נכותו התפקודית קרובה לנכותו הרפואית והינה בשיעור 25%. ב. את אובדן השתכרותו של התובע בעתיד, מגיל 18 ועד היותו בן 65, אני קובעת על בסיס שכר ממוצע במשק (6,546 ש"ח ברוטו) ונכותו התפקודית של התובע (25%) ובהיוון כפול - 6,546 X 25% = 1,636 X 302.17 X 0.81 = 402,075 ש"ח ג. עזרת הזולת והצורך של התובע בעזרים מיוחדים - מחד אני דוחה את עמדתם הגורפת של הנתבעים לפיה יש לראות את העזרה הניתנת ע"י אמו של התובע ואשתו לעתיד כמובנת מאליה ואינה מזכה בפיצוי. כפי שהעיד אבי התובע (עמ' 72, שורה 25) "אשתי היתה מנהלת בית ספר ובגלל הילד אמרתי לה להפסיק ללמד ושתשב איתו. בגלל שלא רציתי להביא אנשים אחרים. יש לנו 6 ילדים". מאידך אני סבורה כי דרישתו של ב"כ התובע בראש נזק זה גבוהה. אקבע את העזרה לה נזקק התובע מאת הזולת בעבר ובעתיד, כמו גם הצורך שלו בעזרים מיוחדים ובניידות, על דרך האומדנא, כשהבסיס העקרוני לאמדן הוא חוות דעתה של הגב' זיו, אם כי אינני סומכת על הערכתה לצורך העזרה של 8 שעות שבועיות. להלן סיכום סכומי הפיצוי לתובע בגין ראשי הנזק השונים: כאב וסבל 150,000 ש"ח אובדן השתכרות בעתיד 402,075 ש"ח עזרת הזולת - עבר ועתיד 250,000 ש"ח ציוד ואביזרים מיוחדים וניידות מוגברת 50,000 ש"ח סה"כ: 852,075 ש"ח לאור נכותו הרפואית והתפקודית, אין מקום לניכוי או הקפאת סכומים בגין קיצבת נכות כללית. ה. סוף דבר אני מחייבת את הנתבע מס' 1, עמותת בית החולים משגב לדך, לשלם לתובע את הסך של 852,075 ש"ח. כמו כן ישלם ביה"ח לתובע את הוצאות המשפט ושכ"ט עו"ד בשיעור 20% מהסכום שנפסק, בצירוף מע"מ. כל הסכומים ישאו ריבית והפרשי הצמדה כחוק, מהיום ועד התשלום המלא בפועל. התביעה נגד הנתבעים 2 ו3- נדחית ללא צו להוצאות. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנותשיתוק