להלן פסק דין בתביעת רשלנות רפואית בנושא ניתוח קיסרי - פיגור שכלי: השופט ת' אור: 1. המערער הראשון בע"א 4641/94, (להלן - התובע), נולד ביום 28.1.80 בניתוח קיסרי אשר נערך בבית היולדות אשר בקריה בתל-אביב (להלן - בית היולדות). המערערים 2 ו-3 הם הוריו (להלן גם - האב והאם). מספר חודשים לאחר לידתו נמצא שהוא סובל מנזק מוחי, נזק אשר גרם לו לפיגור שכלי וכן לפגיעה נוספת. בתביעה שהגישו התובע והורי נגד עיריית תל-אביב-יפו ונגד והמדינה (להלן - הנתבעות), שהן הבעלים של בית היולדות ומנהלות אותו, הם טענו שעקב טיפול רשלני של הצוות הרפואי של בית היולדות באם, בעת שהיה התובע עובר בבטנה, נגרם לתובע הנזק המוחי על כל תוצאותיו. לפיכך, עתרו לבית המשפט שיחייב את הנתבעות בכל נזקיהם עקב הנזק המוחי שנגרם לתובע. בבית המשפט המחוזי פוצל הדיון, כך שתחילה נדונה שאלת אחריותן של הנתבעות לנזק שנגרם לתובע. בהחלטתו מיום 17.11.92 (להלן - ההחלטה) קבע בית המשפט המחוזי, שהוכחה אחריות בנזיקין של הנתבעות לפצות את התובע על כל נזקיו עקב הנזק המוחי שנגרם לו. לאחר שמיעת הראיות לעניין גובה הנזק, קבע בית המשפט המחוזי בפסק-דינו מיום 14.7.94 את גובה הפיצויים אשר על הנתבעות לשלם לתובע ולהוריו. בע"א 4641/94 מערערים התובע והוריו על מיעוט הפיצויים שנפסקו להם; ובע"א 5651/94 מערערות הנתבעות הן כנגד קביעת אחריותן בנזיקין לפצות את התובע והוריו והן כנגד שיעור הפיצויים שאותו חויבו לשלם. הדיון בשני הערעורים נשמע במאוחד. במהלך הדיון לפנינו פיצלנו את הדיון כך שתחילה נדון ערעור הנתבעות ככל שהוא נוגע לאחריות הנתבעות. הודענו לצדדים שאת חלק הערעור הנוגע לאחריות הנתבעות יש לדחות, ודחינו את מועד מתן הנימוקים לעת מתן פסק הדין בתיק זה. הצדדים הגישו לנו, בנוסף לטענות בעל-פה, גם סיכומים בכתב לעניין גובה הנזק. פסק-דין זה כולל אפוא את נימוקינו לדחיית ערעור הנתבעות בעניין האחריות וכן את החלטתנו בעניין ערעור שני הצדדים על גובה הפיצויים שנפסקו לתובע ולהוריו. האחריות 2. השתלשלות הטיפול באמו של התובע, ממועד הגיעה לבית היולדות ועד ללידת התובע, מתוארת על-ידי בית המשפט בהחלטה כלהלן: "על פי הראיות התקבלה האם, התובעת מספר 2, לבית היולדות בקריה, לשם הועברה מבית החולים אסותא, ביום 13.1.1980 בשבוע ה-34 להריונה עם אבחנה של שלית פתח מרכזית ודימום. כפי שהוסבר בבית המשפט על-ידי המומחים התופעה של שלית פתח מרכזית פרושה שהשליה מכסה את פתח צואר הרחם באופן מלא, כך שהלידה יכולה להתבצע רק בניתוח קיסרי. לאחר שקבלה ערוי דם בבית החולים, הוחזקה בשמירת הריון במגמה לשמר את ההריון עד כמה שאפשר. היא טופלה בשתי תרופות: אינדומד, המיועד להפגת התכווצויות הרחם וצלסטון, המיועד להגברת הבשלות הריאתית של העובר. אותו שלב נעשה ניטור עוברי (בדיקת העובר) ובדיקת האם והבדיקת היו תקינות. ב-21.1 הופיע דמם יותר חזק, אולם חלף לאחר זמן. אין מחלוקת בין המומחים של שני בעלי הדין, כי עד למועד 21.1.80 הטיפול בתובעת מספר 2 היה הטיפול המתאים והנכון לפי הנסיבות ולפי מה שהיה ידוע לרפואה באותו מועד. ב-21.1 הופיע, כאמור, דמם חזק יותר שחלף לאחר זמן. ב-24.1 נמצאה ירידה חדה בערכי האסטריול בשתן האם ובאותו יום היתה גם ירידה קלה בהמוגלובין בספירת הדם של האם. ב-26.1 הופיעה תופעה, שהרופאים כינו 'זיז חום' 38.3 מעלות. הרופאים כינו תופעה זאת כ'זיז חום' מפני שהחום הזה היה חד פעמי וירד שוב עד ל-28.1 ועל הגרף של רישום החום הוא נראה כזיז. בלילה שבין 27.1 ל-28.1 שוב עלה החום ל-38.5 מעלות, ובבוקרו של ה-28.1 נמצא חום של 38 מעלות. ב-26.1 היה בנוסף על הממצא של חום גם ממצא של הפרשה צהבהבה, בגליון החולה נרשם בשעתו 'בעלת ריח רגיל', אולם בסיכום המחלה נרשם 'בעלת ריח רע מהנרתיק' וב-28.1 שוב נמצאה הפרשה כזאת. הפעם נרשם גם בגיליון החולה 'בעלת ריח רע'. לא היו סימנים של ירידת מי שפיר. באותו בוקר גם אובחן דופק עוברי מהיר 160/170 בדקה (כשהדופק הרגיל של עובר הוא כ-120 בדקה). באותו בוקר הוחלט על ניתוח והתובעת מספר 2 נלקחה לחדר לידה ונותחה ניתוח קיסרי. בפתיחת הרחם לא נמצאו מי שפיר אלא כמות קטנה של נוזל מוגלתי. נולד בן זכר, התובע מספר 1, במשקל 2.670 ק"ג". תיאור זה של העובדות אינו כולל את כל המימצאים הדרושים לעניין, מימצאים שאתייחס אליהם עוד להלן, ככל שיידרש הדבר לצורך הנמקת פסק-דין זה. 3. בית המשפט קבע את אחריות הנתבעות לנזקי התובע והוריו על סמך המימצאים והמסקנות הבאים: א. האם חלתה בעת היותה מאושפזת בבית היולדות בדלקת מי השפיר (אמניוניטיס; להלן - הדלקת). ב. בבדיקות ובטיפול מתאים ניתן היה לגלות דלקת זו מספר ימים קודם הלידה, אלא שבשל התרשלות עובדי הנתבעים לא נעשו הבדיקות המתאימות, והדבר לא נתגלה. מטעם זה גם לא בוצע הניתוח הקיסרי במועד מוקדם יותר מאשר בוצע בפועל. ג. הדלקת של האם פגעה בתובע בעת היותו עובר בבטנה, ופגיעה זו היא שגרמה להיעדר חמצן בגוף העובר ולפגיעה המוחית של התובע בהיותו עובר. לו היו האם ועוברה מקבלים את הטיפול המתאים, כולל טיפול בעוד מועד בדלקת ממנה סבלה האם, ולו הניתוח הקיסרי היה מבוצע מוקדם יותר, כפי שצריך היה לבצעו, סביר להניח שהנזק שנגרם לתובע לא היה נגרם. 4. בית המשפט המחוזי ניתח ברחבה את עדויות הורי הקטין וכן עדויות רופאים ומומחים שהופיעו לפניו. במסגרת פסק-דין זה לא נחזור על העובדות והראיות כולן. כדי לבסס את דחיית ערעור הנתבעות על קביעת אחריותן לנזק שנגרם לתובע, די אם נזכיר את הראיות ואת חוות הדעת של מומחים אשר בית המשפט המחוזי מצא שניתן לסמוך עליהם, אשר יש בהן להצדיק את המימצאים והמסקנות שבית המשפט הגיע אליהם. התרשלות עובדי הנתבעות 5. על-פי העולה מקביעות בית המשפט המחוזי, הדלקת החלה מספר ימים קודם הלידה. בעניין זה סומך בית המשפט את מסקנתו על עדותו של המומחה ד"ר שמואל פרידמן, מנהל היחידה להיריון רב סיכון במחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי בילינסון, עדות שאותה העדיף על עדויות מומחים מטעם ההגנה. מעדותו של ד"ר פרידמן עולה, שביום 21.1.80 נמצא רישום במסמכי בית החולים, ועל פיו התקבלה הודעה טלפונית על דלקת בחלק משריר של האם, דבר המאשש תחילת דלקת כבר במועד זה (ראה דבריו בעמוד 7 לפרוטוקול מיום 20.12.89, ואותם מאמץ בית המשפט בעמוד 11 לפסק-דינו). מוסיף ד"ר פרידמן וקובע בחוות-דעתו ת/8, שהחוסר במי השפיר ברחם האם והמוגלה המרובה שנמצאה מכסה את העובר ואת השליה בעת הלידה, מלמדים על כך שההליך הדלקתי החל לפחות 72-48 שעות קודם לכן. בית המשפט גם קיבל כמהימנה את עדות האב, ועל פיה כשבדקו את האם ביום 26.1.80 בבית היולדות, הייתה הפרשה עם ריח רע, דבר המלמד על דלקת בשלב מתקדם כבר בשלב זה. ואכן, באותו יום נמצאה הפרשה צהבהבה בעלת ריח רע והאם סבלה מחום 38.3 מעלות. נוכח היעדר מימצאים באברי גוף אחרים, נשללה אפשרות של זיהום באברי גוף אחרים, פרט לנרתיק האם שממנו הייתה ההפרשה שהדיפה ריח רע. העובדה שביום 27.1.80 ירד החום שהאם סבלה ממנו והוא שב ועלה ב-28.1.80, אינה משנה את המסקנה שהדלקת החלה מספר ימים לפני 28.1.80, באשר בתרופות שקיבלה האם (אינדומד) יש להסביר את ירידת החום הזמנית (ראה עדותו של ד"ר פייזר וקביעת בית המשפט בעמוד 7 ובעמוד 12 לפסק הדין). 6. אותם חום ודלקת שמהם סבלה האם, כמו גם ירידה מעל 550 ברמת האסטריול בשתן האם אשר נמצא ביום 24.1.80, הצדיקו בדיקה ובירור. כפי שקבע ד"ר פרידמן בחוות- דעתו, המימצא בעניין רמת האסטריול בשתן יכול להעיד על ירידה בתיפקוד העובר והשליה "ומחייב התייחסות וברור מעמיק לגבי מצבו של העובר והמשך ההריון". על-אף זאת לא נעשה בירור כנדרש, וכפי שהעיד ד"ר פייזר, האחראי על החלקה שבה הייתה האם מאושפזת, לא נעשתה בין 25.1.80 עד 28.1.80 כל בדיקת מוניטור. אם כן, יוצא שאף-על-פי שהאם סבלה מהדלקת ואף-על-פי שניתן היה לגלות זאת בעוד מועד, הרי עקב מחדלים של עובדי המחלקה שבה הייתה האם מאושפזת, זו לא נתגלתה אלא לאחר הלידה. בית המשפט גם קיבל את דעתו של ד"ר פרידמן, ועל פיה לפי מצב העובר לא הייתה מניעה לבצע את הניתוח הקיסרי כבר ב-24.1.80, וכפי שציין ד"ר פרידמן בעדותו, כך היה סובר שצריך לעשות גם בזמן אמת, ואין זו מצדו חוכמה שלאחר מעשה. 7. בסכמו את שאלת רשלנות הצוות הרפואי בבית היולדות, לאחר שהוא מצא שחוות הדעת של ד"ר פרידמן מקובלת עליו, אומר בית המשפט: "הרשלנות לא היתה מצידו של ד"ר פייזר, אשר עשה את כל שצריך לעשות כאשר הופיע ביום 28.1.80. אבל עובדה זו לא שוללת שהיתה רשלנות רפואית של אותו צוות, אשר היה נוכח בבית החולים ב-24.1.80 וב-26.1.80 ולא עשה את כל אשר צריך לעשות" (בעמ' 12). נוכח העובדות וחוות הדעת שנמצאו מהימנות על בית המשפט, אין יסוד שנתערב במימצא זה בדבר התרשלות צוות בית היולדות בטיפול באם ובעובר אשר בקרבה.הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לנזקיו של התובע 8. בית המשפט המחוזי הסתמך על עדותו וחוות-דעתו של ד"ר פרידמן גם בדונו בשאלת הקשר הסיבתי בין הדלקת לבין הפגיעה בתובע בהיותו עובר בבטן אמו. על-פיעדותו: "צריך לדבר על יחידה אחת שנקראת אם ועובר. במכתב השחרור של האם כתוב שהיה לה זיהום תוך רחמי. זה מצב שבנוכחותו הייתי מצפה שהילד ימות. בכל מקרה, אני בטוח שהוא היה חולה. דלקת תוך רחמית של אשה בהריון היא דלקת גם של העובר. מאחר שהעובר מצוי בתוך מי השפיר, הרי אם היתה דלקת יש לצפות שגם הוא ידבק. ברגע שיש דלקת במי השפיר, יש דלקת גם בעובר" (עמ' 10-9 לפרוטוקול מיום 20.12.89). מסקנה דומה עולה גם מגירסתו של ד"ר יצחק שנטל, מומחה לרפואת ילדים, אשר בדק את התובע ביום 21.9.80. ד"ר שנטל מציין, שכל מצב זיהומי של פג או יילוד יכול לגרום למצב של פיגור שכלי, ובתעודת רופא שניתנה על-ידיו הוא מציין שהפיגור השכלי שנמצא אצל התובע הוא כתוצאה מסיבוכים בשעת הלידה. התסבוכת היחידה שהייתה בזמן הלידה הינה אותה דלקת שהאם סבלה ממנה ואשר גרמה למוגלה ברחם ולחום. הוא גם מציין סימני מצוקה עוברית שנמצאו אצל התובע. בחומר הראיות שבא לפני בית המשפט אכן נמצאו ראיות שהתובע סבל ממצוקה כזו, אשר יש בה להסביר את הפגיעה המוחי שממנה סבל התובע בשל היעדר אספקה סדירה של חמצן למוח. על קיומה של מצוקה עוברית ניתן ללמוד מהמסמך נ/4א'. מסמך זה מראה שני גרפים, כשהתחתון מראה על תכיפות הצירים של האם ומתח תוך-רחמי, והעליון את דופק העובר. ד"ר פרידמן הצביע על כך שלפי מסמך זה יש ירידות של הדופק לאחר כל ציר, ועובדה זו מראה על מצוקה עוברית. עוד מסביר ד"ר פרידמן, שמצוקה עוברית מתבטאת בחוסר חמצן, והסכנה שקיימת כשהעובר לא מקבל חמצן היא נזק מוחי. האבר הראשון שנפגע הוא המוח (ראה בעמ' 12 ו-13 לפרוטוקול מיום 20.12.89). למסקנה דומה מגיע גם ד"ר ווייץ, מומחה לרפואת ילדים, שגם על דבריו מסתמך בית המשפט. לדעתו: "הנזק המוחי של התובע קשור בדלקת מי השפיר שאובחנה אצל אמו בסוף ההריון ובהיפוקסיה סב לידתית". גם ד"ר פינקלשטיין-שטרן, אשר מסתמכת על מימצא של טומוגרפיה של המוח שנעשתה לתובע בדצמבר 1980, מציינת שהמדובר אצל התובע באטרופיה שלאחר אנוקסיה, דלדול מוח לאחר אנוקסיה. היא מסתמכת בעניין זה לא רק על הסיפור הקליני, אלא גם על אי-גדילה של היקף הראש של התובע. לכל האמור לעיל יש להוסיף, שגם מומחי הנתבעות לא חלקו על קשר אפשרי בין הדלקת של האם לבין הפגיעה בתובע עקב אי-הספקת חמצן שממנה סבל. 9. הנה כי כן, על סמך כל האמור לעיל, יש סימוכין למסקנת בית המשפט, שאותה התרשלות של צוות בית היולדות היא שגרמה לכך שהתובע, בהיותו עובר, סבל ממצוקה עוברית אשר היא שגרמה לו לנזק המוחי, על כל תוצאותיו. 10. הנתבעות העלו שתי טענות בניסיון לתקוף את מסקנתו של בית המשפט המחוזי. הטענה האחת מסתמכת על העובדה שבסמוך לאחר לידתו של התובע נמצא אצלו אפגר 10-9. המונח אפגר מתייחס לבדיקות שנעשות ליילוד בסמוך לאחר לידתו ואשר קובעות את מצב העובר על-פי חמישה נתונים: נשימה, דופק, צבע, תגובה לגירוי וכוח השרירים. לכל נתון מוקצבות שתי נקודות, כך שהניקוד המקסימאלי שהתינוק יכול לזכות בו הוא 10. הבדיקה נקראת אפגר על שם ד"ר אפגר, אשר הייתה הראשונה שהנהיגה אותה. לפיכך, אפגר 10-9 שנמצא אצל התובע בסמוך לאחר הלידה, מלמדת לכאורה שבשלב זה מצבו היה שפיר. אולם מראיות שבאו לפני בית המשפט עולה, שבאפגר גבוה בסמוך לאחר הלידה אין כדי לשלול קיום של פגם מוחי אצל העובר, אשר עלול להביא לפיגור שכלי. כך עולה מעדותו של ד"ר מילבואר, מנהל מחלקת ילדים ופגים בבית היולדות. ד"ר מילבואר התייחס לבדיקות שעבר התובע לאחר לידו, והסביר שאין בדיקות אלה מסוגלות לגלות פיגור שכלי שאינו קשור בפגם במערכת המוטורית אשר יתגלה עם הלידה (בעמ' 50 לפרוטוקול מיום 13.11.80). זו גם דעתם של ד"ר שנטל וד"ר להט. ואף ד"ר פרידמן לא שינה מדעתו בדבר הגורם לפגיעה המוחית של התובע, על-אף הנתון של אפגר גבוה לתובע בסמוך לאחר לידתו. יש לזכור, שבבדיקת אפגר בודקים את חמישה הנתונים שנזכרו לעיל, וייתכן שלפגיעה השכלית לא תהיה כל השפעה על נתונים אלה. 11. הטענה השנייה הייתה, שהעובדה שהפגיעה השכלית שממנה סובל התובע נתגלתה רק בהיותו בן ארבעה חודשים שוללת אפשרות של קשר בין מצב זה לבין פגיעה שנפגע התובע בהיותו עובר. בית המשפט דן בטענה זו ודחה אותה. על-פי עדויות שבאו לפניו, הגיע למסקנה שייתכן כי במשך ארבעה החודשים הראשונים אחרי הלידה ההורים לא ישגיחו בפיגור ועל-כן לא יהיו מודעים לו ולא ידווחו עליו בביקוריהם בטיפת חלב. עובדה היא גם שלא הם שגילו את הפיגור בהתפתחותו השכלית של התובע. רק אחות האב, אשר הינה אחות במקצועה, הבחינה בכך בהזדמנות ששימשה שמרטפית של התובע. ואמנם, מעדויות ד"ר שנטל וד"ר ווייץ ניתן ללמוד, שהאפשרות של אי-גילוי הפיגור על-ידי ההורים עד גיל ארעה חודשים של התובע הינה סבירה. מכאן, שבעובדה שההורים לא השגיחו בחודשים הראשונים בפיגור השכלי, אין כדי לשלול את המימצא בדבר פגיעה מוחית שנפגע התובע בהיותו עובר. על סמך כל האמור לעיל, יש לדחות את ערעור הנתבעות על קביעת אחריותם לפגיעה המוחית שנפגע התובע. גובה הנזק 12. הפגיעה המוחית גרמה לתובע נזק רב. הנזק המוחי גרם לו פיגור שכלי חמור, ונכותו הצמיתה בגין כך היא בשיעור 100%. כפי שיובהר להלן, נגרם לו עקב כך גם נזק אורתופדי. כתוצאה מפיגורו השכלי, לא יוכל התובע להיות עצמאי בחיי יום-יום במשך כל ימי חייו. הוא יהיה תלוי בעזרת הזולת לסיפוק צרכיו הבסיסיים. עזרה זו תכלול השגחה מתמדת וסיוע בפעולות השיגרה היום-יומיות; הסעה לטיפולים רפואיים כפי שיידרשו ולבית ספר, אם יימצא במסגרת בית-ספר כלשהו; הוא יזדקק לחיתולים, הואיל ואין לו שליטה, בהתחשב במצבו השכלי, על צרכיו. כן יזדקק לכמות גדולה יותר של בגדים ומצעים. צרכים נוספים מיוחדים שלו קשורים בתוספת מיוחדת לדיור. הסיכויים שיוכל לעבוד לפרנסתו או להשתלב במסגרת עבודה מוגנת - אפסיים. התובע נמצא מאז לידתו בהחזקת הוריו, ומאז התגרשו הוריו - בהחזקתו של אביו, אשר, כפי שציין בית המשפט, דואג לכל מחסורו באהבה ובסבלנות אין קץ. התובע לומד מדי יום במוסד "לוטם" אשר בקיבוץ חולדה, מוסד המתאים לנכים במצבו. במוסד זה עתיד הוא ללמוד עד הגיעו לגיל שבין שמונה-עשרה לעשרים ואחת שנים. 13. אחת השאלות שבהן התחבט בית המשפט המחוזי הייתה, אם יש לחשב את הפיצויים המגיעים לתובע מתוך הנחה שהוא ימשיך להתגורר בבית אביו או שמא מתוך הנחה שהוא ישהה במוסד לנכים מסוגו. הנתבעות טענו לכך, שאין לחייב בפיצוי בגין החזקת התובע על-ידי אביו בשל היות הוצאות החזקה זו יקרות בהרבה מהעלות של החזקת התובע במוסד מתאים. לטענתן, הטיפול וההחזקה שיקבל התובע במוסד מתאים עשויים להיות ברמה סבירה, ועל-כן אין להטיל על הנתבעות את העלות הגבוהה הכרוכה בהחזקת התובע על-ידי אביו. בית המשפט ניתח את הראיות שבאו לפניו, והגיע למסקנה שמבחינת טובתו של התובע ראוי שיימצא בבית אביו, המטפל בו ומסייע לו במסירות רבה. דבר זה רצוי הן מבחינת טיב הטיפול וההשגחה שיקבל והן בהתחשב בכך שבטיפול בבית אביו, לעומת טיפול במוסד, תוחלת חייו של התובע תגדל. בעניין זה הלך בית המשפט בעקבות פסק-דין שניתן בע"א 283/89 עיריית חיפה ואח' נ' א' מוסקוביץ ואח' וערעור שכנגד, שם אומר בית המשפט, מפי השופטת נתניהו: "מקובלת עלי דעתו של השופט המלומד, כי אין להתפשר על הטיפול האופטימלי הדרוש להרחיק סכנה לחיים של נפגע. המזיק חייב לשאת בהוצאה הכרוכה בכך, אף אם גבוהה היא בשיעור רב מההוצאה הכרוכה בטיפול במוסד" (שם, בעמ' 724). עם זאת, יצא בית המשפט מהנחה שבעתיד היותר רחוק, במועד לא ידוע, כשהאב לא יוכל עוד לטפל בתובע, אם מחמת גילו או אם מחמת מצב בריאותו, יצטרך התובע לעבור להתגורר במוסד. הואיל והמועד שכך יקרה אינו ידוע, ראה בית המשפט לקבוע את הפיצוי בגין טיפול והשגחה בעתיד בדרך של קביעת תשלומים עתיים. קביעה זו תאפשר, במקרה של שינוי במקום החזקתו של התובע, לפנות אל בית המשפט, על-מנת שישנה את גובה התשלום העתי. 14. בית המשפט המחוזי הבחין בין פרטי נזק שבגינם חישב את הפיצוי הכולל המגיע לתובע, לבין פרטי נזק שבגינם קבע תשלומים עתיים. את הנזקים המיוחדים בעבר, את הנזק הלא ממוני וכן את הנזק הכללי בגין הפסד כושר ההשתכרות בעתיד קבע בתשלום חד-פעמי; ואילו את ההוצאות המיוחדות הצפויות בעתיד, בשל מצבו המיוחד של התובע בנכותו, קבע בדרך של תשלומים עתיים. הוצאות מיוחדות אלה כוללות השגחה וטיפול הנדרשים לתובע משך כל שעות היממה, הוצאות בעבור טיטולים, כביסה ובלאי בגדים, הוצאות נסיעה מוגברות וכן הוצאה חודשית בגין השתתפות בתשלום שכר דירה, בגין הצורך לתובע בשטח דיור נוסף בשל מצבו המיוחד. בית המשפט קבע, שאת התשלום העתי ישלמו הנתבעות אחת לשישה חודשים החל ב-1.8.94, תוך שהוא מצמיד את שיעור התשלום העתי למדד יוקר המחיה. עוד קבע בית המשפט, שבמקרה של שינוי מהותי בנסיבות יהיו בעלי הדין רשאים, אחת לשנתיים, לפנות לבית המשפט בבקשה לשינוי הסכומים. במקרה של שינוי במובן זה שהתובע יעבור מדיור בשכירות לדיור בבעלות, או במובן זה שהתובע יעבור מהחזקה בבית אביו להחזקה במוסד, תהיה הזכות לכל אחד מבעלי הדין לפנות לבית המשפט לשינוי הסכומים, גם אם טרם חלפה תקופה של שנתיים מיום פסק הדין או מיום הפנייה האחרונה לבית המשפט, לפי העניין. 15. לתובע ולהוריו מספר טענות כנגד מיעוט הפיצויים שנפסקו להם; ולנתבעות מספר טענות כנגד דרך חישוב הפיצויים וכנגד סכום הפיצויים הגבוה, לטענתן, אשר נפסק לתובע. להלן אתייחס לאותן טענות המצדיקות התייחסות. 16. את הפסד כושר השתכרותו של התובע חישב בית המשפט בהסתמך על הנתונים הבאים: (א) לולא התאונה היה משתכר התובע משך ארבעים וארבע שנים ממועד הגיעו לגיל עשרים ואחת שנים ועד הגיעו לגיל שישים וחמש שנים; (ב) כושר השתכרותו, לולא התאונה, היה בשיעור השכר הממוצע במשק. על-פי נתונים אלה, בהיוון כפול ובהסתמך על כך שבנכותו איבד כליל את כושר השתכרותו, פסק לתובע סכום של 854,105 ש"ח. בנוסף, פסק לו הפסד פנסיה לתקופה של עשר שנים, כשזו מחושבת לפי 70% מהשכר, בסכום של 68,739 ש"ח. בית המשפט ראה לפסוק את הפסד כושר ההשתכרות בסכום חד-פעמי, מתוך הנחה שהנכות שנגרמה לו לא קיצרה תוחלת חייו, וזו נותרה דומה, או כמעט דומה, לזו של אדם בריא. להנחה זו הגיע, כך יש להניח, בהסתמכו על חוות-דעתו של ד"ר קוסטף. חוות הדעת קובעת, שבהתחשב בעובדה שהתובע לא איבד את כושר ניידותו, אין מצבו דומה למי אשר רתוק למיטה או לכיסא גלגלים, שרק אז יש קיצור ממשי בתוחלת חייו. הנתבעות תוקפות את החלטתו זו של בית המשפט המחוזי לפסוק את הפיצוי בגין הפסד כושר השתכרות בתשלום אחד, בעוד שאת הפיצוי בגין הנזק הכללי בגין עזרת הזולת וכן הוצאות שוטפות נוספות שלהן צפוי התובע בעתיד קבע בדרך של תשלומים עתיים. 17. על-פי הפסיקה, בית המשפט מוסמך לפסוק פיצויים בתיעות על נזקי גוף על-פי פקודת הנזיקין [נוסח חדש] בדרך של תשלומים עתיים. ראה בעניין זה: ע"א 357/80 נעים ואח' נ' ברדה ואח' וערעור שכנגד [2] ; ע"א 517/84 ,778/83 עיזבון המנוחה שרה סעידי ואח' נ' פור ואח'; ע"א [283/89] ; ולאחרונה ע"א [2300/92] . בפסקי-דין אלה נסקרו גם השיקולים שעל פיהם יכריע בית המשפט אם לפסוק את הפיצויים בתשלום אחד סופי, או אם לפוסקם בתשלומים עתיים. לא אחזור על שיקולים אלה, אשר נסקרו בע"א [2300/92] הנ"ל בהרחבה. בע"א 4[ 2300/92] הנ"ל אף נקבע שאין מניעה שבנסיבות מתאימות ייקבעו הפיצויים כך שחלק מפרטי הנזק ישולמו בדרך של תשלום אחד וחלקם האחר בתשלומים עתיים. נאמר על כך בפיסקה 14 של פסק הדין: "כשם שרשאי בית המשפט לחייב את המזיק בתשלומים עיתיים לנפגע, כך רשאי הוא, במקרה מתאים, לקבוע שחלק מהפיצוי ישולם בתשלום אחד וחלקו האחרבת שלומים עיתיים. כשם שרשאי בית המשפט לחרוג מעיקרון סופיות הדיון -אשר הינו פרי ההלכה הפסוקה - ולהעניק פיצוי בדרך תשלומים עיתיים ...כן רשאי בית המשפט לחרוג מעיקרון זה חלקית בלבד, כשהנסיבות מצדיקות זאת. גישה זו תואמת את ההלכה שהתגבשה בבית משפט זה, על פיה מוקנית סמכות כללית וטבועה לבית המשפט 'לברור את צורת התשלום הנאותה למקרה המתאים. סמכות זו טבועה בעצם סמכותו של בית המשפט, והיא לא נשללה במפורש בדין כלשהו', כדברי חברי, השופט ד' לוין בע"א 517/84 ,778/83 הנ"ל (שם, בעמוד 683 מול האות ז')". בע"א 4[ 2300/92] הנ"ל ניתן פיצוי בסכום אחד עד הגיע הילד הנפגע שם לגיל שמונה- עשרה שנים, ובתשלומים עתיים לאחר הגיעו לגיל זה. כך נפסק שם, הואיל והמחלוקת בין הצדדים הייתה לגבי קיצור תוחלת חייו של הילד, אך על-פי דעת המומחים של שני הצדדים לא היה צפוי לו קיצור תוחלת חיים כזה עד שלא יגיע לגיל שמונה-עשרה שנים. בענייננו העובדות שונות. כמבואר לעיל, בשל כך שהתובע מתהלך ומתנועע, לא צפוי לו אותו קיצור חיים כמו במקרה של נפגעים הרתוקים למיטה או לכיסא גלגלים. על-פי חוות-דעתו של ד"ר קוסטף, שעליה ראה בית המשפט לסמוך, לא קוצרה, למעשה, תוחלת חייו. לפיכך, אותו שיקול לפיצול דרך הפיצוי, כפי שהיה בע"א 4[ 2300/92] הנ"ל, אינו פועל בענייננו. במקרה הנדון כאן, אי הוודאות קיימת בשאלה אחרת, והיא: אם ומתי יעבור התובע להתגורר במוסד לאחר כלות כוחותיו או רצונו של האב להחזיק בו בביתו. כשיעבור התובע להתגורר במוסד, עלות החזקתו תשתנה באורח קיצוני. גם במקרה שמשפחתו תעבור להתגורר בדירה בבעלותה, עלול להשתנות הפיצוי המגיע לתובע, ולפי שעה נפסק לו פיצוי בגין השתתפות בהוצאות שכר דירה. אם יהיה במוסד, תיחסך ההוצאה בגין דיור ושם גם יסופקו צרכיו, כמו טיטולים ובגדים, ותהיה, כנראה, הצדקה לשנות את גובה התשלום החודשי שהתובע זכאי לו. בנסיבות אלה סבירה הדרך שבה נהג בית המשפט כשלגבי הוצאות אלה קבע תשלומים עתיים. שונים פני הדברים לגבי הפסד כושר השתכרותו של התובע. בהתחשב בנכותו הוא הפסיד את כושר השתכרותו לחלוטין והוא הפסיד אותו לכל אורך חייו. במשך תקופת כושר ההשתכרות הפסיד את מלוא כושר השתכרותו, ולתקופה שלאחר מכן הפסיד את סיכוייו ליהנות מפנסיה. נתונים אלה צפויים כבר היום. בנסיבות אלה, אין פסול בכך שבית המשפט המחוזי ראה לקבוע את דרך הפיצוי כך שאותם פיצויים בגין הפסדים העלולים להיגרם לתובע, אשר גובהם עלול להשתנות, ישולמו בתשלומים עתיים; ואילו את הנזק הכללי בגין הפסד כושר השתכרות בעתיד, אשר ניתן לצפותו ולחשבו כבר עתה, הוא קבע בדרך של פיצוי כולל בתשלום אחד. בדומה לעניין שנדון בע"א 4[ 2300/92] הנ"ל, יש בדרך שבה הלך בית המשפט המחוזי חלק מיתרונות התשלום החד-פעמי, בכך שיעמוד לתובע סכום כסף יחסית גדול, אשר יאפשר לו עשיית שימוש בו לצרכים הקשורים בהטבת תנאי חייו; וגם חלק מיתרונות שיטת התשלומים העתיים, בכך שאין בית המשפט נוטל על עצמו לצפות ולהעריך את עתידו וקורותיו של התובע בהמשך מסלול חייו, באותם עניינים אשר עשויים לחול בהם שינויים בתאריך לא ידוע בעתיד. על סמך האמור לעיל אין, לדעתי, להתערב בדרך שבה הלך בית המשפט, כשקבע את הפיצוי בגין הפסד כושר השתכרות בעתיד בתשלום אחד, בעוד שאת נזקיו הכלליים האחרים של התובע, אלה הקשורים בהוצאות עתידיות אשר יש קושי לצפותן, הורה לשלם בתשלומים עתיים. 18. טענה נוספת של הנתבעות מתייחסת לשיעור הפיצוי בגין הפסד כושר השתכרות בעתיד. לטענתן, נכותו ברגל ימין - קיצור רגל בחמישה ס"מ המלווה בצליעה - אינה קשורה לנזק המוחי שנגרם לו. לפיכך, צפוי היה שכושר השתכרותו של התובע, אף לולא הפגיעה המוחית, היה קטן בשיעור ניכר מהשכר הממוצע במשק, ואין הצדקה לחשב את הפסד כושר השתכרותו על יסוד ההנחה שהוא היה משתכר, לולא התאונה, בשיעור השכר הממוצע. לטענת הנתבעות, בכל חומר הראיות שבא לפני בית המשפט לא הוכח קש בין מצב רגלו הימנית של התובע, אשר נותחה לאחר מכן, לבין הפגיעה המוחית שממנה סבל. יש לדחות את הטענה. בית המשפט המחוזי סבר אמנם כי אין תשתית עובדתית לקבוע כי מצב רגלו של התובע נובע מפגיעתו המוחית. אך קביעה זו אינה מבוססת. מחוות-דעתו של ד"ר ווייץ (ת/4) עולה, שהפגיעה המוחית שנפגע התובע גרמה לו לא רק לפיגור שכלי אלא גם לשיתוק מוחי, אשר הוא בולט יותר בפלג הגוף הימני. הוא גם מציין, שבבדיקות שנעשו לתובע כשמונה חודשים לאחר לידתו, נצפו "תגובות מתיחה פתולוגיות" בגפיים התחתונות ותנועות בלתי רצוניות בקצות הגפיים. מטעם זה, כשהוא מציין את העזרה אשר לה יזדקק התובע כתוצאה מהנזק המוחי הקשה שנגרם לו, הוא מציין, בין היתר, שהתובע יזדקק ל"פיזיותרפיה בתדירות של 3-2 פעמים בשבוע". גם במהלך חקירתו הנגדית על-ידי בא-כוח הנתבעות, כשהאחרון מזכיר את הפיגור השכלי כתוצאה מהדלקת שממנה סבלה האם ואת הנזק המוחי שנגרם לתובע עקב כך, רואה ד"ר ווייץ להוסיף שפרט לפיגור השכלי נגרמה לתובע גם פגיעה מוטורית (ראה בעמ' 27 לפרוטוקול). גם העובדה שהנזק ברגל נתגלה במועד לא רחוק מאז הלידה, ללא כל גורם אחר שיוכל להסביר את מקורו, מסייע למסקנה שהנזק המוחי הוא שגרם לנזק ברגל. לסיכום נקודה זו, אין להתערב בשיעור הפיצוי בגין הפסד כושר השתכרות אותו קבע בית המשפט המחוזי. 19. על יסוד חוות-דעת המומחים שבאו לפניו, קבע בית המשפט שהתובע זקוק להשגחה עשרים וארבע שעות ביממה, ואת עלותה של השגחה זו קבע, על-פי הראיות שנמצאו מהימנות עליו, בסכום של 6,006 ש"ח (שיערוכו של הסכום של 5,400 ש"ח נכון ליום 11.6.93, מועד חוות-דעתו של ד"ר קוסטף). סכום זה פסק לתובע בגין העבר מאז הגיע התובע לגיל עשר שנים ועד למועד פסק הדין. בעבור חמישים ושלושה חודשים בעבר נפסק לתובע בפריט זה סכום של 318,318 ש"ח. בעבור העתיד פסק לו בית המשפט סכום של 36,036 ש"ח לכל שישה חודשים, כשמועד התשלום הראשון חל ב-1.8.94. אין, לדעתי, להתערב בשיעור הסכום החודשי שנפסק, על-אף טענות הנתבעות בעניין זה. עם זאת, נראה לי שיש ממש בטענת התובע, שעל פיה היה מקום לפסוק לתובע פיצוי בעבור השגחה גם בגין התקופה מאז הגיע התובע לגיל חמש שנים ולא רק מאז הגיעו לגיל עשר שנים. חובת ההשגחה וההשגחה בפועל של הורים על ילדיהם, קיימות כשאלה קטינים. וככל שגילם רך יותר, השמירה וההשגחה עליהם רבות יותר. מכאן, שגם לולא הפגיעה המוחי היה התובע נזקק להשגחה בהיותו בגיל שבין חמש שנים לעשר שנים. אך אין דומה השגחה כללית על קטין, אשר מתפקד כהלכה ככל ילד בן גילו, להשגחה על קטין במצבו השכלי של התובע, אשר נדרשת השגחה תמידית וצמודה עליו. כך הוא גם לגבי קטין שבין גיל חמש שנים לגיל עשר שנים. התובע והוריו תבעו בגין השגחה וטיפול בתובע בעבר מאז הגיעו לגיל חמש שנים, ובית המשפט לא נימק את החלטתו לפסוק פיצוי בפריט זה רק מאז שהתובע הגיע לגיל עשר שנים. לדעתי, יש לפסוק לתובע ולהוריו סכום נוסף בגין השגחה מיוחדת זו, שבנוסף להשגחה הרגילה הנדרשת לקטין בהיותו בגיל שבין חמש שנים לעשר שנים. בדרך אומדן, והואיל ומדובר בקטין אשר השגחה כלשהי נדרשה לו בלאו הכי, הייתי מוסיף בפרט נזק זה של חמש שנות טיפול בתובע מאז היותו בגיל חמש שנים ועד הגיעו לגיל עשר שנים סכום של 150,000 ש"ח ליום פסק הדין בבית המשפט המחוזי. לסכום זה תיתוסף ריבית חוקית מחושבת מיום 1.8.87 ועד למועד מתן פסק הדין בבית המשפט המחוזי. מתאריך זה ואילך יישא הסכום הפרשי הצמדה וריבית. 20. שלושה עניינים נוספים דורשים תיקון או הבהרה. א. בית המשפט הורה לנכות מהתשלומים העתיים את קיצבת גימלאות הנכות שיקל התובע מכוח הפרק בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] , תשכ"ח-1968, הדן בביטוח נכות. בכך צדק בית המשפט. אך כפי שמציין בא-כוח התובע, לאחר הגיעו של התובע לגיל שישים וחמש יהיה זכאי לקבלת קיצבת זיקנה. לפיכך, לגבי התקופה שלאחר הגיעו לגיל שישים וחמש שנים יש לנכות את קיצבת הנכות מהתשלומים העתיים, לאחר שהופחתה מקיצבת הנכות קיצבת הזיקנה שלה יהיה זכאי התובע. יש לראות את פסק הדין מתוקן בהתאם לכך. ב. בית המשפט חייב את הנתבעות לשלם לתובע את - "הוצאות המשפט ושכר טירחת עורך דין בסך 100,000 ש"ח ועוד 20% מערך התשלומים העומדים לפרעון לאחר ניכוי קיצבאות המוסד לביטוח לאומי. על הסכום האמור יש להוסיף 17% מע"מ". כדי למנוע ספק - ומסתבר שיש מחלוקת על כך בין הצדדים - נקבע בזה שסכום הוצאות המשפט שבו על הנתבעות לשאת הינו בנוסף לשכר טרחת עורך-דין בסך 100,000 ש"ח ועוד 20% כפי שנקבע בפסק הדין. ג. כפי שציין בית המשפט בפיסקה האחרונה של עמ' 31 לפסק הדין, כל הסכומים שנפסקו על-פי פסק הדין, להוציא את הפיצוי בגין נזק לא ממוני, את הפיצוי בעבור הפסד כושר השתכרות ואת הפיצוי שנקבע בדרך של תשלומים עתיים, כל אלה הינם תשלומים בגין הוצאות הבר אשר הוצאו על-ידי האב. על-כן, תשלומים אלה מגיעים לאב, והוא רשאי לגבותם מתוך סכום פסק הדין. מטעם זה אין חובה להשקיע תשלומים אלה, המגיעים לאב, על שם התובע, כפי שעלול היה, אולי, להשתמע מהפיסקה האחרונה של פסק הדין. 21. על-אף טענות בא-כוח התובע והוריו, אין, לדעתי, עילה להתערב בסכום שכר טירחת עורך-דין שנפסק לתובע. עם זאת, כדי למנוע ספק, אם יתנהלו הליכים נוספים בבית המשפט בכל הנוגע לשינוי שיעורם של התשלומים העתיים, יהיה זכאי התובע לשכר טרחת עורך-דין הולם בגין הליכים משפטיים אלה, שכר-טרחה אשר ייקבע בהתחשב בכך שנפסק לתובע שכר טרחת עורך-דין בסך 100,000 ש"ח בקשר לתשלומים העתיים אשר נפסקו בתיק זה. 22. בכל יתר טענות הצדדים לא מצאתי עילה להתערבותנו בפסק הדין. 23. על סמך כל האמור לעיל, ערעור הנתבעות בע"א 5651/94 נדחה, וערעור התובע והוריו מתקבל, כאמור בפיסקאות 19 ו-20 לעיל. בנוסף, יישאו הנתבעות בהוצאות התובע בערעור זה בסך 30,000 ש"ח. השופט א' גולדברג: אני מסכים. השופט י' זמיר: אני מסכים. הוחלט כאמור בפסק-דינו של השופט אור. פיגור שכליניתוחרשלנות רפואית (בלידה)תביעות רשלנות רפואית