פסק דין התובע טען שהנזק נגרם מחמת רשלנות רפואית של עובדי ביה"ח שטיפלו בלידתו. במוקד טענותיו של התובע עומדת ההחלטה, המוטעית לדעתו, להוליך את הלידה במסלול של לידה רגילה במקום ניתוח קיסרי. 1. התובע נולד ב3.4.73- בבית חולים הקריה בתל-אביב (להלן: "ביה"ח"). בגלל "פרע כתפיים" בשעת הלידה, ותוך כדי חילוץ הולד מבטן אמו, נפגעה ידו הימנית של התובע ונגרם לו שיתוק ע"ש ERB, שפגע קשה בתיפקוד היד (להלן: "היד"). התביעה היא לפיצוי על נזקים בגין רשלנות רפואית. התביעה הוגשה ע"י התובע כשנה לפני שתמו שבע שנות ההתיישנות שנמנות מאז שהגיע לבגרות, היינו בהיותו בן 24. בצדק לא העלתה הנתבעת טענת התיישנות, אך היא טענה שהשיהוי בהגשת התביעה מכביד עליה בהבאת הראיות. התביעה הוגשה מעיקרה נגד מדינת ישראל, אך בכתב תביעה מתוקן הוספה על המדינה גם עירית ת"א (להלן: "העיריה") כנתבעת, ולאחר מכן נמחקה המדינה כנתבעת ונותרה העיריה. אין בכתב התביעה התייחסות לאיש פלוני או אלמוני בצוות הרפואי, אלא לעיריה לבדה כמעבידה וכבעלת ביה"ח. 2. התובע טוען שהנזק ליד נגרם מחמת רשלנות רפואית של עובדי ביה"ח שטיפלו בלידתו. במוקד טענותיו של התובע עומדת ההחלטה, המוטעית לדעתו, להוליך את הלידה במסלול של לידה וגינלית, רגילה, במקום בניתוח קיסרי, למרות שהיו לצוות אינדיקציות רבות שמחמתן צוות סביר היה מחליט שהלידה תהיה בניתוח קיסרי (ראה סעיפים 5, 6, 7, 8, 19, 20 לכתב התביעה המתוקן). לטענת התובע, לוא הוחלט על ניתוח קיסרי, היה הולד יוצא ללא פגע בידו, בשעה שבלידה הרגילה, עקב המצב של פרע כתפיים, נאלץ הצוות לחלץ את גוף הילד בכוח לאחר שיצא ראשו, והחילוץ בכח, שנמשך כ5- דקות, גרם לנזק. בסעיפים 22 ו23- נטענות טענות כלליות של התנהגות רשלנית מטעם הצוות. יצויין שבסיכומים בכתב מטעם התובע הוגדרו נימוקי הרשלנות הגדרה שונה מבכתב התביעה (עמ' 3 לסיכומים). 3. מה רואה התובע על ככה שהוא טוען שהיה ראוי להחליט על ניתוח קיסרי? לדבריו הדבר נבע משניים: א) מכך שהצוות ידע או חייב היה לדעת שמדובר "בעובר גדול אשר עלול להיקלע למלכודת בתעלת הלידה ויתקשה לצאת ממנה" (סע' 9 לכתב התביעה המתוקן); ב) מכך שבמהלך הטיפול באם התובע (להלן: "האם") לקראת הלידה נעשו ע"י הצוות פעולות בלתי ראויות שונות, במקום ביצוע לידה בניתוח קיסרי בגלל הסיכונים לאם ולעובר, ובכלל זה "סבל עוברי קשה". ומדוע היה על הצוות לדעת שמדובר בעובר גדול? משום שהאם עלתה במשקל במהלך ההריון ב20- ק"ג, והשמנה חריגה זו העידה על כך שמדובר בעובר גדול, שהולדתו בלידה רגילה, ולא בניתוח קיסרי, עלולה להיתקל בפרע כתפיים שמצריך חילוץ שסכנה בצידו לשיתוק ע"ש ERB. כפי שנראה להלן הטענות בענין הסיכונים האחרים, זולת ענין פרע הכתפיים, שבהם נמצאו האם והעובר במהלך האשפוז והלידה, אם היו סיכונים כאלה, אינם רלוונטיים לעניננו, משום שהתובע לא נולד פגום זולת ענין השיתוק הנדון (והנכות הנפשית הנובעת מהשיתוק, שנטענה בכתב התביעה ונזנחה במהלך המשפט). לפיכך המוקד הנכון של המשפט הוא השאלה האם הצוות פעל באופן ראוי וסביר שיכול היה למנוע את הנזק ליד. במילים אחרות, האם יש קשר סיבתי בין הרשלנות הנטענת לבין הנזק שנגרם בפועל, שהוא הנזק ליד. 4. לאחר דברי ההקדמה הנ"ל אפרט את תולדות המקרה. מדובר באם שזו הלידה הראשונה שלה (פרט להפלה מכוונת אחת שקדמה ללידה). האם נתקבלה לאשפוז בביה"ח ביום 31.3.73, בגלל חשש לרעלת הריון ולחץ דם גבוה מעט (130/90). כמו כן היו לאם בצקות ברגליים ובידים ובצקות מוגברות בפנים וכן כמות קטנה של חלבון בשתן. האם היתה אז כבת 24, והיתה לקראת סוף תקופת ההריון, היינו בשבוע ה40- להריון. לפני ההריון שקלה האם 59 ק"ג ועובר ללידה שקלה 78 ק"ג. האם נתקבלה אז להשגחה לקראת לידה ולא לשם הלידה עצמה, שכן עדיין לא הופיעו צירים. במהלך האשפוז, ביום 2.4.73, בוצעה בדיקה הנקראת פלבימטריה, שהיא בדיקה שלא היתה נפוצה בבתי חולים בימים ההם, וגם בביה"ח הנדון לא בוצעה לעיתים מזומנות. בבדיקה זו בודקים ע"י צילום רנטגן את גודל העובר, וכן את גודל הראש של העובר בהשוואה לממדי האגן במישורים שונים של האגן . בבדיקה נמצא שהיחס בין גודל הראש לממדי האגן הוא תקין, כלומר שהראש (וממילא כל הגוף), יכולים לעבור דרך האגן ללא קושי. כמו כן נמצא בבדיקה זו שהעובר "במצג ראש מתאים לפי גודלו לשבוע ה38-", כלומר שאין מדובר בעובר גדול. ראוי לציין שבימים ההם אין אולטרה סאונד בישראל. 5. ב2.4.73-, סמוך מאד לחצות הלילה, הופיעו צירים חלשים, ואז היה הראש גבוה ביחס לאגן ו"הפתיחה" היתה חלקית (2-3 ס"מ). בשעה 05.00 של ה3.4.73- ניתן לאם פטידין, שהוא חומר המגביר את צירי הלידה במידת מה. בשעה 10.00 ניתן לאם וליום. בשעה 10.10 נפקעה, מעצמה או במכוון ע"י הצוות, שלפוחית מי השפיר (לא נתחוור אם היתה זו פקיעה שמעצמה או פקיעה מכוונת). מי השפיר היו מקוניאליים, היינו שכללו צואה. מכיוון שהצירים הוסיפו להיות חלשים, ניתנה לאם כמות נוספת של חומר המגביר את התכווצויות הרחם. תהליך הלידה החל להתרחש ביתר מהירות. בשלב מסויים, בהיות הפתיחה בת 6 ס"מ, חשה האם כאבים חזקים מאד והחלה בהתנהגות פרועה מחמת הכאבים, לפיכך ניתן לאם בשעה 13.00 חומר הרדמה, אפידורל, שהרגיע את התנהגותה. הפתיחה התרחבה במשך הזמן ובשעה 14.20 הגיעה ל10- ס"מ שהיא פתיחה מלאה. כנהוג מונים שלבים בלידה, שהראשון בהם הוא שלב הצירים ומסתיים בפתיחה מלאה. שלב ראשון זה הסתיים ב14.20-. מאז החל השלב השני, שהוא השלב שבין הפתיחה המלאה של צוואר הרחם ליציאת הולד (ראה עדותו של פרופ' ברנדס מטעם התובע, בעמ' 41 לפרו'). מקובל לתחום פרקי זמן סבירים לכל אחד משני השלבים, שאם חולף זמן רב יותר מהזמן הסביר, הדבר מצביע על אפשרות של קושי ביציאת הולד (עדויות המומחים מטעם הצדדים, וראה גם ע"א 2694/90, הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון, פ"ד מ"ו(5) 628, בעמ' 635, קטע 8). פרקי הזמן הנ"ל משתנים מלידה ראשונה ללידות נוספות. בלידה ראשונה התמשכות השלב הראשון משך 14-18 שעות הוא לבטח בגדר הנורמה, שכן היא יכולה להתמשך גם 32 שעות ועדיין להימצא בגדר הנורמה (עדות פרופ' כספי, עמ' 76 לפרו'). בעניננו התמשך השלב הראשון, מתחילת הצירים החלשים, כ14- שעות, ומתחילת הצירים הממשיים יותר, שהחלו בעקבות הפטידין שניתן ב05.00-, כ9- שעות. פרקי זמן אלה הם בגדר הנורמה גם לדעת פרופ' ברנדס (עמ' 43 לפרו'). פרק הזמן המקובל לשלב השני בלידה ראשונה, שנוי במחלוקת בין מומחים, אך מוסכם שהוא בין שעה לשעתיים (פרופ' ברנדס, עמ' 42). אגב, בע"א 2694/90 הנ"ל, הסכימו המומחים שבלידה ראשונה הגבול העליון התקין של השלב השני הוא שעתיים (שם בעמ' 639). בעניננו השלב השני נמשך כ40- דקות, בין 14.20 ל15.00-, שאז יצא הראש יציאה עצמית והתברר שיש פרע כתפיים. 6. יציאת הראש דרך האגן היתה יציאה עצמית ורגילה, אלא שהכתפיים נתקעו והיה צורך בחילוץ הולד, שנמשך כ5- דקות. חילוץ כזה חייב להעשות ככל האפשר מהר, כיוון שהראש נמצא כבר מחוץ לאגן ויש סכנה לולד אם גופו לא יוצא כולו במהירות. הצורך בחילוץ המהיר כרוך לעיתים בנזק לכתפיים ולידיים, נזק שלפעמים נעשה במכוון כדי לזרז את החילוץ. יש שיטות שונות בחילוץ כאשר מתברר תוך כדי הלידה שמדובר במקרה של פרע כתפיים. עפ"י הראיות שבפנינו אין לקבוע ששיטת חילוץ פלונית עדיפה על חברתה (מסתבר שכיום מתפתחת והולכת שיטה נוספת, חדשה, היינו החזרת הראש פנימה על מנת לבצע ניתוח קיסרי, ובכך נמנע הצורך של משיכת העובר דרך האגן . שיטה זו לא היתה מוכרת כלל בשנות ה70-). כאמור, אם מתבצע ניתוח קיסרי, נמנע ממילא הצורך בחילוץ, והסיכון הכרוך בפרע בכתפיים אינו מתעורר כלל. לפיכך נסב עיקר המחלוקת בין המומחים בפנינו (פרופ' ברנדס מטעם התובע, ופרופ' כספי מטעם הנתבעת) בשאלה, אם טיפול סביר ולא רשלני חייב צפייה מראש של הפרע בכתפיים והחלטה על ניתוח קיסרי, בין בקבלת האם ללידה ובין במהלך הלידה שלפני יציאת הראש. 7. מיד לאחר הלידה אובחן מצב של אפגר 4. הולד קיבל טיפול מזורז של החייאה, שכלל הנשמה וטיפולים אחרים, והוא הגיע לאפגר 6 והתאושש מהר. התברר שהולד נולד במשקל 3,780 גרם. לפי רישום אחד של ביה"ח המשקל המשוער היה 3,700 גרם (ת3/). כאשר מדובר בצפייה לפרע כתפיים מחמת גודל העובר, מדובר על עובר שגודלו מעל 4 ק"ג, ויש הסוברים ½ 4 ק"ג (פרופ' ברנדס, עמ' 33 ועמ' 34 לפרו'). בעניננו, כאמור, הערכה אחת מראש היתה לעובר ששוקל 3,700 גרם, והערכה אחרת, שהתבססה על בדיקת הפלבימטריה, היתה שצפוי עובר ששוקל 3,400 - 3,200 גרם. 8. האם עלתה במשקל במהלך ההריון ב19- - 20 ק"ג. מסתבר שמתוך תוספת זו במשקל נוספו כ10- ק"ג כבר בשליש הראשון של ההריון, ואילו בשני השלישים האחרונים היתה התוספת הנוספת, שהתפרסה על פני שישה חודשים, היינו כק"ג וחצי לחודש. תוספת משקל במתכונת הזאת אינה מעוררת חשד למשהו בלתי תקין, וגם לא חשד שהעובר גדול. בשנות ה70- נהוג היה ברפואה למנות ארבעה פרמטרים שיכולים להצביע על סיכוי לולד גדול (שכאמור הוא מעבר ל4- או ½ 4 ק"ג). בין הפרמטרים הנ"ל היה גם גודל הגוף של ההורים, היינו שבהורים גדולי מדות צפוי ולד גדול. העליה במשקל האם במהלך הלידה לא נמנתה בימים ההם בין הגורמים המצביעים על ולד גדול. גם פרופ' ברנדס מאשר בעדותו שכאשר העליה במשקל היתה של 10 ק"ג בשליש הראשון להריון, ועשרה ק"ג בשני השלישים האחרים, והעובר אינו גדול, נכון לבצע לידה רגילה ולא על ידי ניתוח קיסרי. פרופ' ברנדס מסייג זאת בצדק בכך שדבריו כפופים לאפשרות שמתגלים במהלך הלידה גורמים נוספים המצדיקים החלטה על ניתוח, אך מבחינת גודל העובר כשלעצמו, בנתונים האמורים אין סיבה להימנע מלידה רגילה (עמ' 38 לפרו'). בעניננו הן לפי הנתונים שעל פיהם ניתן לחזות מראש, כולל בדיקת הפלבימטריה, והן בפועל, לא היה מקרה של עובר גדול, גם במושגים של היום ובוודאי במושגים של 1973. ב"כ התובע בסיכומיו כותב: "אליבא מומחי שני הצדדים, גורם הסיכון המוצדק ביותר לאירוע פרע כתפיים הוא היותו של העובר גדול במיוחד (מקרוזומי)". לאור האמור לא היו בעניננו אינדיקטורים שיכלו לרמז לצוות שמדובר בעובר גדול, כדי שתתעורר מחשבתם וישקלו לנתח מהטעם הזה של עובר גדול. התובע בסיכומיו מנסה להפיק ולהסיק מהעובדה שבוצעה בדיקת פלבימטריה שהיתה התרשלות מצד הצוות. ומדוע? משום שמוסכם על המומחים שבדיקה כזו אינה נעשית תדיר, אפילו בבי"הח דנן, וכל שכן בבתי חולים אחרים, ואם הוחלט על בדיקה כזאת, משמע שהיו לצוות חששות שקיים "גורם סיכון כלשהו, וחשש ממשי כלשהו לפרע כתפיים" (עמ' 7 לסיכומים). אינני סבור שמסקנה זו בהכרח נכונה, שכן מותר גם להניח שהוחלט על הבדיקה ל"יתר בטחון", ואז מידה טובה היא בנתבעת ולא גריעותא. ועוד, אפילו תמצי לומר שהבדיקה נעשתה מתוך חשש שמא יש "סיכון כלשהו", כלשון התובע, כגון משום שהאם הוסיפה במשקלה כ20- ק"ג (כטענת התובע בסיכומיו שם), הרי תוצאות הבדיקה היו שסיכון כזה אינו קיים, ובצדק החשש בטל ועבר מן העולם. התובע טוען לגורם סיכון נוסף אפשרי, שאולי מחמתו נעשתה הבדיקה, היינו שתקופת ההריון המקובלת חלפה עברה לה כשהאם נתקבלה לאשפוז. דברים אלה אין לקבלם, שכן האם התקבלה לאשפוז לפני שמלאה צבאה ולפני שמלאו ימי ההריון הרגילים. 9. מבחינה זו של גודל העובר, לא היה, איפוא, בעניננו אינדיקטור שהצדיק החלטה על ניתוח קיסרי, ואף לא הצדקה לשקילת האפשרות הזאת. ראוי גם לזכור שניתוח קיסרי הוא תהליך לידה שמצד עצמו, בהשוואה ללידה רגילה, כרוך בסיכונים מוגברים לאם. ואכן ידוע ומפורסם הויכוח בין אנשי הרפואה, שחלקם דוגלים בדעה שאין לחשוש כולי האי מלהרבות בניתוחים קיסריים, וחלקם דוגלים במיעוט ההיזקקות לניתוח קיסרי ככל האפשר. הדברים אמורים לגבי ימינו, וקל וחומר לגבי שנות השבעים, שאז אחוז הניתוחים מכלל הלידות היה נמוך בהרבה מבימינו. במשפטנו עסקו שני המומחים בסיכונים הכרוכים בניתוח קיסרי מול לידה רגילה. פרופ' כספי עשה זאת כבר בחוות דעתו, ואילו פרופ' ברנדס משך ידו מעיסוק בכך בחוות דעתו, אך דיבר על כך משנחקר בנושא זה ע"י ב"כ הנתבעת. עפ"י הנתונים הסטטיסטיים, המקובלים גם על פרופ' ברנדס, הרי ב"סתם", כלומר כשאין אינדיקציה מראש לולד גדול, ואין סיכונים אחרים לאם או לעובר המתגלים במהלך הלידה, הסיכון לאם, כולל לחייה, הכרוך בניתוח, עולה מונים רבים על הסיכון שיארע נזק של שיתוק, זמני או קבוע, מסוג ERB. אמרתי "זמני או קבוע", משום שמקובל ברפואה שכ80%- מהמקרים של שיתוק בגלל פרע כתפיים, חולפים הנזקים ועוברים מן העולם תוך פרק זמן שעד ששה שבועות. ב"כ התובע חישב בסיכומיו, שהסיכוי הסטטיסטי "לפיו יתרחש פרע כתפיים על אף שאושרה התאמה בין קוטר ראשו של העובר לאגן אמו" הוא 0.17%, והוא ממשיך: "כלומר -כמעט 2 לכל 1000 ילודים עומדים בסיכון זה וזהו ללא ספק סיכון גבוה יותר אשר יש להתחשב בו". החישוב הזה, שנעשה עפ"י דברי פרופ' ברנדס, אינו הולם דיו את השאלה שבפנינו, שכן פרופ' ברנדס אמר בסופו של דבר, שהסיכון שאם תמות בניתוח קיסרי ב1973- "היה גבוה לאין שעור" מהסיכון שיולד ילד עם שיתוק ע"ש ERB שיהפוך שיתוק של קבע. נמצא שהתחליף ללידה רגילה, שהתובע מציע כדי להימנע מסיכון של שיתוק ע"ש ERB, הוא ניתוח קיסרי, כלומר העמדת האם בסכנת מות בסיכוי סטטיסטי גבוה פי כמה. ועוד, התובע הוסיף בדבריו הנ"ל את המילים "על אף שאושרה התאמה בין קוטר ראשו של העובר לאגן אמו". מילים אלה או כיוצא בהן כלל לא נאמרו ע"י פרופ' ברנדס, ומסתבר שהוא דיבר באופן כללי, ולא בלידות שנעשתה בהן פלרימטריה. יצויין שפרופ' כספי, שהכין את הנתונים הסטטיסטיים בחוות דעתו הכתובה (ולא העיד מן הזכרון בנושא זה כמו פרופ' ברנדס, ולכן דבר על נתונים משוערים), כתב בחוות דעתו שב1973- תמותת היולדות מניתוח קיסרי עמדה על 0.2% או פחות במקצת", היינו שיעור תמותה כפול מזה שהניח פרופ' ברנדס בעדותו (עמ' 57 לפרו'). אכן, אין מחלוקת בין המומחים של הצדדים שאילו היה צפוי מראש, או שהיו אינדיקטורים המצביעים על סיכוי ממשי של פרע כתפיים בעניננו, הימנעות מהחלטה לבצע ניתוח היתה החלטה שגויה ורשלנית (צפוי מראש פרושו במהלך ההריון או תוך כדי הלידה). 11. פרופ' ברנדס מצביע על כך שבעניננו פרט לסיכוי הצפוי של פרע כתפיים בגלל העליה במשקל של האם, היו סיבות חשובות להחליט על ניתוח, בגלל סיכונים לאם או מצוקה לולד (התובע) שהתגלו במהלך הלידה. פרופ' כספי חולק על כך וסבור שהלידה דנן התנהלה כסדרה, מבלי סיכונים מיוחדים לאם או לילד, אלמלא צצה ועלתה במפתיע בעיית הפרע בכתפיים, שהיתה בלתי צפויה עד שנתגלתה במפתיע לאחר צאת הראש בדרך טבעית ועצמית. לכאורה, לפי העולה מחומר הראיות, עדיפה דעתו של פרופ' כספי בענין זה, במיוחד בהביאנו בחשבון את הסיכון לאם הכרוך בניתוח קיסרי. ואולם בנידון דינן אין הכרח להכריע במחלוקת זו, שכן לא בסיכונים לאם עסקינן, ולא בסיכונים לעובר, זולת ענין הפרע והנזק ליד מחמתו. כאמור, הולד לא ניזוק בלידה הנדונה, זולת הנזק ליד (והמשתלשל מנזק זה לנפשו של התובע, טענה שנזנחה). אכן, אילו היתה התעלמות רשלנית של הצוות מגורמי הסיכון לאם או לילד, והיתה זניחה של הטיפול וההשגחה, אפשר היה אולי להקיש ולומר שכיוון שהיתה רשלנות כללית מובהקת, יש להניח שגם בענין פרע הכתפיים כך, אולם בעניינינו אין לומר שזו התמונה העולה מחומר הראיות, ואין לומר שההימנעות מהחלטה לנתח בגלל השיקולים האחרים של סיכון לאם ולעובר, היתה רשלנות שנבעה מהזנחה או מחוסר התייחסות לטיפול ביולדת ובעובר. יצויין שגם פרופ' ברנדס אינו טוען שהיה מצב ודאי של מצוקה עוברית בענייננו, שהצדיק החלטה על ניתוח, אלא רק מצב "אפשרי" (עמ' 59-58 לפרו'). ואכן בפועל לא היה במקרה דנן מצב של מצוקה עוברית, אלא מצב של מצוקה לאחר מעשה, היינו מצוקה שנבעה עקב הטיפול בחילוץ הכתפיים, שכאמור התרחש במפתיע ולאחר צאת הראש בדרך טבעית ועצמית. גם פרופ' ברנדס מודה שאין קשר בין רמת האפגר לבין הפרע בכתפיים (עמ' 54-55 לפרו'), וכי בהתחשב בכך שלמעשה היה מדובר לא בעובר גדול, אלא בעובר שנולד במשקל 3,780 גרם, הצפייה שיקרה פרע כתפיים שיפריע להמשך הלידה, היתה נמוכה (עמ' 67-68 לפרו'). 12. העולה מן האמור עד כה שלא היתה סיבה במקרה דנן לחזות מראש, לפני הלידה או במהלכה, סיכון של פרע כתפיים, שיצדיק החלטה על ניתוח קיסרי. הסיבות האחרות, שלדעת פרופ' ברנדס הצדיקו החלטה על ניתוח אף הן לא הוכחו, ועל כל פנים אינן רלוונטיות למקרה דנן. 13. פרופ' ברנדס טוען שאילו היה צוות רפואי מומחה, כנדרש בלידה מסובכת כמו במקרה הנדון, היה הצוות שוקל את האפשרות של ניתוח קיסרי כבר בבוא האם לביה"ח ללידה, ולפחות במהלך הלידה. בחלוף כחצי יובל שנים מהלידה, אין אנו יודעים בוודאות ממה היה מורכב הצוות הרפואי ומי נכח בהשגחה על האם במהלך האשפוז והלידה (בהמשך אגע בנושא זה), אך נוכל לקבוע, לפי הנתונים שפרטנו, שלא היתה הצדקה להחליט על ניתוח קיסרי, ואדרבה החלטה על ניתוח קיסרי, מבלי סיבה לצפות פרע כתפיים, היא עצמה היתה החלטה מוטעית (כמובן בדיעבד מתברר, שלוא בוצע ניתוח היה נמנע הנזק ליד,אך לא ידיעה למפרע זו היא הקובעת למשפטנו). בכך שונה בהקשר הזה המקרה הנוכחי מהמקרה שנדון בע"א 2694/90 הנ"ל שם היה מדובר בעובר גדול (נולד במשקל 4820 גרם) והיה ידוע מראש שמדובר בעובר גדול (מתוך בדיקת האולטרה סאונד שנעשתה לפני סוף ההריון ומתוך לידות קודמות של האם ההיא, שגם היילודים בהן היו גדולים). הנתבעת שם טענה, שגם אם היה הרופא שוקל אם להחליט על ניתוח או על לידה רגילה, רשאי היה הרופא להחליט על לידה רגילה בנסיבות ההן, ולא היתה בכך רשלנות רפואית. טענה זו לא נתקבלה, בין היתר בהנמקה שצריך היה להתבצע שלב של שיקול והתייעצות ואפשר שהיתה מתקבלת אז החלטה על ניתוח. בעצם העובדה שלא נשקלה האפשרות של ניתוח ולא היתה התייעצות היתה טמונה רשלנות (שם עמ' 634-635 ועמ' 636-7). בעניננו, אפילו היתה התייעצות ואפילו היתה נשקלת האפשרות לנתח, המסקנה הראויה היתה להימנע מניתוח. יודגש, בכך אינני קובע כמימצא שבפועל לא נשקלה בעניננו השאלה אם ראוי לנתח אם לאו, ואם לא נכלל מומחה בצוות, שכן, ברקע נלקחה בחשבון האפשרות שיהיה צורך בניתוח, ועל כן נעשו הכנות לקראת ניתוח (ת2/ ועמ' 97 לפרו'). אכן, הכנות אלה לא נבעו מחשש לפרע כתפיים שלא נצפה אז, אלא בגלל רעלת ההיריון. 14. עפ"י חומר הראיות ניתן לומר שהאם היתה בפיקוח נאות במהלך יום הלידה, והוא הדין למהלך האישפוז שקדם ללידה. בבואה לביה"ח התקבלה האם לאשפוז לשם פיקוח והשגחה, למרות שהיה זה שלב שבו עדיין לא היתה צפויה לידה, שהרי לא היו כלל צירים. במהלך האשפוז נעשו לאם ולעובר בדיקות שונות, ובכלל זה בדיקת הפלבימטריה. פרופ' ברנדס מאשר בעדותו שהיה מעקב נאות ושנעשו בדיקות ורישומים מפורטים היטב (עמ' 49 לפרו'). ואכן, גם בהסתכלות של הדיוט, ניכר שהיו בדיקות רבות ומפורטות ביום הלידה (נ4/, נ5/), וכן שהיו טיפול ומעקב ראויים גם בימים שקדמו ללידה ושנועדו לטיפול ולהשגחה. נכון שלגבי הימים שקדמו ליום הלידה ,הרישום פחות מפורט מהרישום ביום הלידה, אך כפי שהעיד ד"ר פגוט, מילד מומחה ואחראי על חדר הלידה בביה"ח, ניתן להניח שנעשו גם ביקורות פעמיים ביום מטעם האחראי על המחלקה, שבה היה האשפוז לפני המעבר לחדר הלידה. יובהר שד"ר פגוט עבד בחדר הלידה, שאליו הועברה האם ב2.4.73- בשעה 23.50, ואילו האישפוז שקדם לשלב זה היה במחלקה אחרת. 15. ד"ר פגוט, שהיה בזמן ההוא האחראי על חדר הלידה, העיד שאין הוא זוכר אם הוא עצמו יילד את האם דנן. הוא יודע שאת הסיכום של מהלך יום הלידה והלידה עצמה רשם הוא עצמו וחתם עליו (נ4/), וכן שהוא יודע על פי הרישומים (נ4/, נ5/), שגם הוא השתתף במהלך המעקב וביצע בדיקות ביום הלידה. לפי דברי ד"ר פגוט היה זה מהלך לידה תקין, שלבטח לא הצריך החלטה על ניתוח קיסרי, וכי ענין פרע הכתפיים לא יכול היה להיות צפוי מראש, ונתגלה במפתיע לאחר יציאת הראש, והצריך חילוץ העובר. ב"כ התובע בסיכומיו משיג על עדותו של ד"ר פגוט. אכן ד"ר פגוט העיד לא באופן מהוקצע ובהיר, ובחלקה היתה עדותו מבולבלת. הדבר נבע כנראה מחמת העובדה שהעיד כ27- שנים לאחר מעשה, ואולי גם בגלל שגילו ומשך השנים כמיילד נתנו אותותיו בו. ואולם, מקובלים עלי עיקריה של עדותו, היינו שהיו מעקב ופיקוח נאותים במהלך כל יום הלידה, ושלא היה ראוי להחליט על ניתוח, וכי הלידה התנהלה מבלי יכולת לצפות מראש פרע כתפיים וכי נעשתה הכנה גם לאפשרות שיהיה צורך בניתוח (מסיבות אחרות, שאינן פרע כתפיים), וכי במהלך האישפוז והלידה טיפל באם צוות של אחיות ורופאים, כולל רופאים מומחים. דברי ד"ר פגוט נתמכים ברישומים. כאמור, פרופ' ברנדס מאשר בעדות שהמעקב היה "צמוד מאוד" (עמ' 49 לפרו'). 16. ב"כ התובע מעלה בסיכומיו טענה שהרישומים שנעשו בביה"ח לא היו מפורטים ונאותים. טענה זו אין לקבל משני טעמים : א) פרוצדורלי - פורמלי, ב) ענייני. פרוצדורלי- פורמלי, כיצד? שכן לא בא זכרה של טענה זו בכתב התביעה, וב"כ הנתבעת, במהלך המשפט, הביע התנגדות לשינוי חזית. ענייני כיצד ? שכן גם פרופ' ברנדס אישר שהרישום בענייננו מפורט היטב, וגם גוף המסמכים מלמד על כך, במיוחד לגבי מהלכו של יום הלידה. אמת נכון הדבר שאין במסמכים רישום מפורט לגבי אופן הביצוע של החילוץ לאחר שנתגלה הפרע ומי הוא זה ואיזה הוא המבצע את החילוץ, אולם, נראה שאין בכך פגם של ממש. ומדוע ? מכלל הראיות עולה שהיה בחדר הלידה, במהלך יום הלידה עד הלידה ממש, צוות שכלל אחיות ורופאים, כולל רופא מתמחה ורופאים מומחים ותיקים יותר. פרע הכתפיים שהיה בלתי צפוי ושנתגלה כאמור במפתיע, הצריך טיפול מיידי, תוך דקות אחדות, לשם שמירה על חייו של הולד. ד"ר פגוט אמנם העיד שאין הוא זוכר את פרטי המקרה, וכי הוא מעיד מתוך המסמכים ומתוך היכרות של שנים רבות את חדר הלידה שעליו היה ממונה, אך מתוך המסמכים וגם מתוך הנוהל שעליו העיד ד"ר פגוט, הדברים עולים. והנה, מתוך הכורח הנ"ל לטפל בפרע הכתפיים הבלתי צפוי במהירות, צריך היה הטיפול להינתן ע"י איש או אנשי הצוות שנכחו. החילוץ יכול להיעשות בשיטות שונות, שאין אחת טובה מחברתה ושבכולן יש מידה דומה של סכנה שהחילוץ יהיה מלווה בנזק לגף עליון. 17. ד"ר ברנדס טען שעצם העובדה שהחילוץ נסתיים בשיתוק ע"ש ERB מוכיחה שהחילוץ בוצע שלא כהלכה. אין לקבל עמדה זו, שכן עולה מחומר הראיות שהתוצאה הקשה של שיתוק עלולה להתרחש בחילוץ בשיעורים ניכרים למדי. גם פרופ' ברנדס לא יכול היה להגיד, פרט לאמירה כללית וסתמית, שעצם התוצאה מלמדת על פגם באופן הטיפול, במה התבטא הטיפול הבלתי נאות. פרופ' ברנדס מציין שאין רישום על התייעצות עם מומחה לחילוץ, ועל כך שמומחה כזה טיפל בחילוץ. אכן, אין רישום כזה, ואולם ברור מתוך חומר הראיות, שכאשר מתגלה באופן בלתי צפוי פרע כתפיים, זה מצב חמור המצריך טיפול לאלתר ובזריזות, וניתן להניח שמי שנכח בחדר הלידה נחלץ לחילוץ. לפי עדותו של פרופ' כספי, הנתמכת בסיפרות מקצועית שציטט, אין "מומחים" לחילוץ במקרה של פרע כתפיים, וגם מיילדת יכולה להיות מחלצת ראוייה לכך. כאמור, נכחו בחדר הלידה גם אחיות וגם רופאים, ובכללם רופאים מומחים. גם המילד או המילדת נכחו כמובן. 18. הפירוט עד כה מתייחס למקרה דנן באופן ספציפי, והוא מוליך למסקנה שלא הוכח טיפול רשלני בתובע המצריך את קבלת תביעתו. ראוי להוסיף בסיום מילים כלליות אחדות : א. הלכה שביהמ"ש העליון חזר ושנה אותה היא שיש להתייחס לשאלת הרשלנות הרפואית לפי אמות המידה המקצועיות שהיו בימים של האירוע, ולא בימים של מתן פסק הדין. כך הדבר הן לגבי סוגי הבדיקות, והן לגבי מיכשור ושיטות טיפול והן לגבי ידע רפואי. דוגמא לחשיבות לדברים אלה בהקשר שלנו היא היות השמנת יתר של יולדת אינדיקטור לפרע כתפיים אפשרי. האינדיקטורים שהיו ידועים בשנות ה70- לא כללו את השמנת היתר של היולדת ואילו כיום מונים את השמנת היתר ביניהם (בענייננו כאמור השמנת היתר, כפי שהתפזרה בין השליש הראשון לבין שני השלישים האחרים של ההיריון, לא היותה אינדיקטור גם לפי המקובל כיום). ב. רשלנות רפואית נבחנת לא לפי חכמה שלאחר מעשה, אלא על פי הנתונים והנסיבות שבשעת מעשה. בעניינינו כאמור, גם בראיה לאחר מעשה, לפי אמות מידה של ימינו, לא היה מקום לחשוד שמדובר בעובר גדול שעומד לבוא לעולם, ושמחמת זאת ראוי היה להחליט על ניתוח, או לפחות לשקול היטב ולהיועץ אם להמשיך בלידה וגינלית או לעבור לניתוח. ג. אמנם בניתוח קיסרי לא היה קורה פרע כתפיים, אך פרע כתפיים נדירותו וסכנתו פחותים בהרבה מהסכנה הכרוכה בניתוח קיסרי, כולל סכנת חיים ממש לאם. אכן, אילו פרע כתפיים היה צפוי מראש ובביטחון ניכר, היה ראוי לשקול היטב ואף לנטות להחליט על ניתוח קיסרי, אך לא כאשר, כמו במקרה דנן, פרע כתפיים לא היה צריך להיות צפוי כלל. ד. בהתייחס למקרים אחרים שנדונו בפסיקה, חשוב לשופט לשוות לנגדו תמיד את הכלל, שנסיבות שונות מביאות למסקנות שונות. כך למשל, בפסק הדין בע"א 2694/90 הנ"ל, היה מדובר בעובר שמשקלו הצפוי היה הרבה מעל ארבעה ק"ג, ובפועל נולד במשקל 4820 גרם. כך גם למשל לגבי פסק הדין בענין גדסי (ת"א באר שבע 33/92), שצורף לסיכומי התשובה מטעם התובע. שם היתה לידה של ולד במשקל 4500 גרם, הרישומים הרפואיים היו מועטים ובלתי ברורים, ובעיקר, בהקשר לענייננו, היו שם אינדיקטורים חשובים מראש לעובר גדול, והרישומים הרפואיים היו מועטים ביותר ולוקים מאוד בחסר. בעניינינו, הרישומים היו מפורטים היטב והיה אפילו אינדיקטור אובייקטיבי חשוב השולל עובר גדול (בדיקת הפלבימטריה). אגב, במקרה של גדסי הוכרע הדין על סמך היפוך נטל הראיות לפי סעיף 41 לפקודת הנזיקין, בגלל רישומים רפואיים לקויים ביותר. גם בפסה"ד בענין קראדי (ת"א באר שבע 616/90 שצורף לתשובה הנ"ל לסיכומים) היו שני אינדיקטורים ברורים מראש לעובר גדול מאוד (שנולד לבסוף במשקל 5200 גרם). פסק דין זה הובא ע"י ב"כ התובע כראייה לכך שכבר בשנות ה60- היה ידוע שעליה במשקל האם היא אינדיקטור לכך שצפוי עובר גדול. אין הנדון דומה לראיה. ראשית, ענין זה היה שנוי במחלוקת באותו מקרה ולא הוכרע בפסק הדין. שנית, שם היתה עלייה פתאומית במשקל האם של 3.5 ק"ג בחודש האחרון להיריון, וזה מצב שונה לגמרי מענייננו. אגב, במקרה ההוא נותר ספק אם נעשתה בדיקה ידנית על מנת לנסות לקבוע את גודל העובר. בעניינינו, היתה בדיקת פלבימטריה שמלמדת היטב על גודל העובר. פסק הדין השלישי שהובא בתשובה לסיכומים, מתייחס ללידה שאירעה ב1988-, שאז כבר היה מקובל ברפואה שהשמנת יתר של האם, יכולה לרמז על עובר גדול. אגב, שם עלתה האם ב29- ק"ג והולד נולד במשקל 4030 גרם. שם גם לא היתה כלל התייחסות לפני הלידה להערכת גודל העובר. לפיכך, גם פס"ד זה אינו בר השוואה לענייננו. 19. לאור דחיית האחריות אין צורך לדון בנזק. 20. סוף דבר, התביעה נדחית. התובע ישלם לנתבעת הוצאות בסך כולל של 7,500 ש"ח בתוספת מע"מ והפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום. ניתוחלידהרשלנות רפואית (בלידה)רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות