החלטה א. את הבקשה שלפני הגישה הסתדרות מדיצינית הדסה (להלן - ביה"ח), בשם המבקשת, בהעדר אפשרות לכנס ועדת אתיקה, כדי שבית המשפט יורה למנוע ממנה טיפול רפואי בניגוד לרצונה, וכן ליתן הוראות לבי"ח אם וכיצד להמשיך בטיפול הרפואי שניתן לה עד כה. ב. בטרם אדון בבקשה אקדים לציין את הוראות החוק הרלבנטיות: 1. חוק זכויות החולה תשנ"ו1996- (להלן - החוק): ס' 13 לחוק מחייב קבלת הסכמה מדעת של חולה לטיפול רפואי. בסעיף 14 נקבע אופן מתן הסכמה מדעת וסעיף המשנה הרלבנטי (ד) קובע "במצב חירום רפואי, הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת יכול שתינתן בעל פה ובלבד שדבר ההסכמה יתועד בכתב סמוך ככל האפשר לאחר מכן". בסעיף 15(2) לחוק מנויים התנאים בהם רשאי מטפל לתת טיפול רפואי ללא הסכמת המטופל על אף הוראות סעיף 13 - "(2) בנסיבות שבהן נשקפת למטופל סכנה חמורה והוא מתנגד לטיפול רפואי, שיש לתיתו בנסיבות הענין בהקדם, רשאי מטפל לתת את הטיפול הרפואי אף בניגוד לרצון המטופל אם ועדת האתיקה, לאחר ששמעה את המטופל, אישרה את מתן הטיפול ובלבד ששוכנעה כי נתקיימו כל אלה: (א) נמסר למטופל מידע כנדרש לקבלת הסכמה מדעת; (ב) צפוי שהטיפול הרפואי ישפר במידה ניכרת את מצבו הרפואי של המטופל; (ג) קיים יסוד סביר להניח שלאחר מתן הטיפול הרפואי יתן המטופל את הסכמתו למפרע." סעיף 24 לחוק דן בועדות אתיקה ובו נקבע: "(א) המנהל הכללי ימנה ועדות אתיקה; כל ועדה תהיה בת חמישה חברים וזה הרכבה: (1) אדם הכשיר להתמנות שופט בית משפט מחוזי מתוך רשימה שערך שר המשפטים, והוא יהיה היושב ראש; (2) שני רופאים מומחים, כל אחד מתחום התמחות אחר (3) פסיכולוג או עובד סוציאלי; (4) נציג ציבור או איש דת. (ב) ... (ג) התעורר מקרה שיש בו צורך בהכרעה דחופה של ועדת האתיקה ולא ניתן לכנסה בדחיפות הנדרשת מסיבה כלשהי, יוקנו לבית המשפט המחוזי סמכויותיה של ועדת האתיקה. (ד) השר רשאי להתקין תקנות בדבר דרכי מינוים של חברי ועדת האתיקה, תקופת כהונתה וסדרי עבודתה של הועדה". 2. חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו (להלן - חוק היסוד): ס' 1 - עקרונות יסוד "זכויות היסוד של האדם בישראל מושתתות על ההכרה בערך האדם, בקדושת חייו ובהיותו בן-חורין, והן יכובדו ברוח העקרונות שבהכרזה על הקמת מדינת ישראל." ס' 2 - שמירה על החיים הגוף והכבוד "אין פוגעים בחייו, בגופו, או בכבודו של אדם באשר הוא אדם." ס' 4 - הגנה על החיים, הגוף והכבוד "כל אדם זכאי להגנה על חייו, על גופו ועל כבודו." ס' 8 - פגיעה בזכויות "אין פוגעים בזכויות שלפי חוק-יסוד זה אלא בחוק ההולם את ערכיה של מדינת ישראל, שנועד לתכלית ראויה, ובמידה שאינה עולה על הנדרש או לפי חוק כאמור מכוח הסמכה מפורשת בו." ג. הרקע העובדתי: 1. בבי"ח פועלת ועדת אתיקה, בראשה עומד עו"ד ד' פרלמן ומ"מ הוא עו"ד ז' הנדלר. ועדת האתיקה בראשותו של עו"ד פרלמן התכנסה פעמיים בעניינה של המבקשת שהיא כבת 76, הסובלת מזה שנים רבות ממחלת לב איסכמית, עברה מספר התקפי לב ואשפוזים רבים בגלל תעוקה. 2. לפני כחודש, אושפזה המבקשת ביחידת הלב באופן דחוף בגלל שוק קרדיולוגי. באותה עת העריכו הרופאים שטיפלו בה, כי ללא צנתור סיכוייה לחיות נמוכים ביותר. על אף ההסברים שניתנו לה לגבי נחיצות הטיפול והשלכות ההימנעות ממנו, סירבה לעבור צנתור. 3. עניינה בא לפני ועדת האתיקה שהחליטה ביום 28.4.00 לבצע את הצנתור בניגוד לרצונה. הצנתור בוצע בהצלחה ונצפה שיפור במצבה הכללי של המבקשת. 4. אשפוזה בבי"ח נמשך, ומצבה הרפואי חייב ביצוע טיפולי דיאליזה. החל מיום 21.5.00 סירבה המבקשת לעבור טיפולי דיאליזה, וכתוצאה מכך חלה החמרה בתפקוד כליותיה. משלא הועילו הסברי הצוות הרפואי ובני המשפחה, כי היא מצויה בסכנת חיים ללא ביצוע דיאליזה, ועלולה למות, היא נבדקה ביום 22.5.00 על ידי פסיכיאטר, שקבע שאין פגיעה ביכולת השיפוט שלה והכין על כך חוות דעת. 5. ועדת האתיקה שדנה בעניין קבעה ביום 23.5.00 כי יש לבצע את הטיפול בניגוד לרצונה. אם לאחר הטיפול שוב תהיה התנגדות מצדה, זכותה לפנות לוועדה כדי לעשות הערכה מחדש במצבה כפי שיהיה באותו זמן. 6. בשבוע האחרון ניתנו שני טיפולי דיאליזה, אותם הפסיקה המבקשת כעבור שעה מתוך לפחות שלוש שעות של טיפול, וסירבה להמשיך בטיפול. 7. כפי שנטען בבקשה, ביום 31.5.00 חזרה המבקשת על סירובה לקבל טיפול בדיאליזה, ולפיכך אמור היה עניינה לבוא פעם נוספת בפני ועדת האתיקה, כדי שזו תמנע מתן טיפול בניגוד לרצונה. בידי ביה"ח לא עלה לכנס את הועדה, מן הטעם שמעו"ד ד' פרלמן נבצר להשתתף מסיבות אישיות. את ממלא מקומו לא ניתן היה לאתר חרף מאמצים שנעשו מטעם ביה"ח. לאור הוראות ס' 15 לחוק, המחייבות השתתפות יו"ר ועדת האתיקה בדיון, לא נותר למבקשת אלא לפנות לבית המשפט, וזאת עשה ביה"ח בשמה באמצעות ב"כ עו"ד שפי. ד. הדיון בבקשה: 1. לדיון שנקבע בו ביום בבי"ח הוזמן נציג היועץ המשפטי לממשלה, שצורף כצד. בפתח הדיון הביע את מורת רוחו של היועץ המשפטי לממשלה על כך שועדת האתיקה שאמורה לתפקד במקרים כאלה ללא דחיות לא מילאה את תפקידה, והטילה זאת על בית המשפט. 2. נערך דיון מקדמי, שבו הבהירו פרופ' שליט מנהל המחלקה בה מאושפזת המבקשת והאחראי עליה, וכן ד"ר פרידלנדר הרופא המטפל בה, כי מדובר בטיפולי דיאליזה שאותם יש לבצע שלוש פעמים בשבוע, כשלוש שעות בכל פעם, על מנת לאפשר למבקשת לתפקד ולמנוע סיבוכים והחרפה במצבה עד כדי מוות. מדובר בטיפול רפואי הדורש שיתוף פעולה של החולה. כפי שהובהר על ידי הרופאים - חיבור של החולה לדיאליזה מתבצע דרך וריד ועורק בגופו של החולה ועליו להישאר ככל שניתן ללא תנועות חדות. חולה סרבן שיפעיל במהלך הטיפול התנגדות בכוח, עלול לגרום שטף דם ונזק חמור לכלי הדם שלו. קשירת חולה כזה לא תפחית את הסיכון, מה גם שבלתי סביר לעשות כן כאשר מדובר בטיפולים שלוש פעמים בשבוע. 3. הדיון נמשך ליד מיטתה של המבקשת. הוצגה בפניה סיבת הביקור. המבקשת אמרה שהיא מבינה במה מדובר אך רוצה ללכת הביתה. לאחר מאמצי שכנוע של הח"מ ושל הנוכחים, אמרה שתהיה מוכנה לקבל טיפול בדיאליזה, ובלבד שהטיפול יבוצע רק למחרת בבוקר. 4. בנסיבות אלה החלטתי להמשיך את הדיון למחרת בבוקר. ביקשתי בע"פ להכין חוות דעת עדכנית של פסיכיאטר. 5. על פי חוות הדעת הפסיכיאטרית שהוגשה הבוקר, לא חל שינוי במצבה הנפשי של המבקשת - דהיינו, היא כשירה להביע דעתה. יחד עם זאת, קובע הפסיכיאטר כי לא ניתן לומר שהיא מודעת לחלוטין למצבה ולחומרת הסכנה אם לא תקבל טיפול. בלשון עממית, מציין הפסיכיאטר, אפשר לומר ש"לא אכפת לה". חוסר אכפתיות זה יכול להיות קשור למצב נפשי, ועם זאת אי אפשר לקבוע שקיימת הפרעה בשיפוט. המלצתו היא להתחיל בטיפול עם Seroxat במינון של 10 מ"ג כל 3-2 ימים בהתאם למצבה הכלייתי. טיפול זה יכול לסייע לשיפור מצבה הנפשי. מאידך אין לתלות בזה תקוות רבות מדי, וגם יש צורך בזהירות המתבקשת לאור תפקוד הכליות . 6. לאחר שיחה עם המבקשת היא נתנה את הסכמתה לביצוע דיאליזה היום. אולם, ביקשה שהטיפול יארך שעה וחצי בלבד. כמו כן ביקשה שהשופטת תהיה נוכחת בעת הטיפול, וזאת עד שתגיע כלתה וזו אכן הופיעה בהתראה קצרה. 7. ד"ר בקנרוט, הנפרולוגית, הסבירה למבקשת כי עליה יהיה לקבל טיפולים יומיומיים, קצרים מהרגיל, בין שעה וחצי לשעתיים, כדי להוריד בהדרגה את רמת הרעלים בדם שהצטברו בשל העיכוב בטיפול. לאחר מכן יהיה עליה לעבור למסלול רגיל של שלושה טיפולים בשבוע, שמשך כל אחד מהם כשלוש שעות. המבקשת לא הסכימה להתחייב לעתיד. 8. ב"כ היוהמ"ש ציין כי במקרה שהמבקשת תרצה להפסיק את הטיפול, כפי הנראה לא ניתן יהיה להפעיל את סעיף 15(2) לחוק, בשל אי התקיימות התנאי שבס"ק (ג), אך הביע עמדתו כי במקרה כזה, יהיה צורך בכינוס נוסף של וועדת האתיקה, לבחינת השאלה האם ניתן לייחס לה הסכמה בדיעבד. 9. ב"כ ביה"ח וד"ר שליט חזרו והדגישו כי בית החולים עושה כל מאמץ לזכות בשיתוף פעולה של החולה ולקבל את הסכמתו. אולם, המקרה שלפנינו בעייתי ויחייב לכאורה כינוסה של וועדת האתיקה שלוש פעמים בשבוע, וגם אז ספק אם ניתן יהיה ליישם החלטה הכופה על המבקשת טיפול. לכן הם מבקשים הנחיה כיצד לנהוג בעתיד. ה. לגופו של ענין: סבורה אני כי פנייה לבית משפט היא פעולה חריגה ביותר, מקום שבו מכהנת ועדת אתיקה דרך קבע. ככלל יש למצות את ההליכים לפני הועדה. ראוי לציין, כי בתוספת לחוק מנויים טיפולים נוספים המחייבים שיתוף פעולה של החולה. נראה לי כי גם אם ניתן לכפות בכוח טיפול חד פעמי, אין הוראות כיצד לנהוג בטיפולים כאלה החוזרים בתכיפות גדולה, לא אוכל להתעלם מהאחריות הרבה המוטלת על ועדת האתיקה שיו"ר שלה פועל בהתנדבות, ובנוסף לדרוש ממנו לכנס את הוועדה חדשות לבקרים. גם אם ניתן היה למנות מספר יושבי ראש לוועדה על מנת לחלק ביניהם את הנטל - לא תשגנה החלטותיהם את שיתוף הפעולה הנדרש מצד החולה במהלך הטיפול בו. על השאלה האם ניתן להפעיל במקרים אלה כוח, מי יפעיל את הכוח, מה טיבו ומידתו וכיצד יתיישב הדבר עם חוק היסוד, על המחוקק להשיב, וככל שיקדים ייטב, אף לשעניות דעתי חוק היסוד גובר ויש לאפשר לחולה להחליט על גורלו. אמנם הבוקר הסכימה המבקשת לקבל את הטיפול. אך לא התרשמתי שניתן לקבל ממנה הסכמה מראש או לצפות להסכמה בדיעבד. ניתן לקוות כי לאחר מאמצי שכנוע תסכים המבקשת גם בעתיד לקבל את הטיפול הנדרש, אך ספק רב אם תסכים להתמיד בו לאורך זמן, וספק נוסף אם בטיפולים חלקיים יש טעם לאור חוות דעת הרופאים. לפיכך אני מורה, כי אם תעמוד המבקשת בסירובה לאחר מיצוי נסיונות שכנוע, או אם תתנגד בכוח במהלך הטיפול במידה העלולה לגרום נזק יותר מאשר התועלת בהפעלת הדיאליזה - ניתן להפסיק את הטיפול. בהחלטה להפסיק את הטיפול ייקחו חלק נפרולוג, פרופ' שליט וד"ר פרידלנדר. רפואהאי הארכת חיים / המתת חסד