פסק דין השופטת ורדה וירט-ליבנה 1. זהו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בתל-אביב - יפו (השופטת מיכל לויט; בל 1806/00) בו נדחתה תביעתו של המערער להכרה בליקוי בריאותיו כפגיעה בעבודה עפ"י הוראות חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן גם החוק). 2. להלן עיקר עובדות המקרה א. המערער, יליד 1934, מהנדס כימיה במקצועו, עבד משנת 1979 ועד לפיטוריו ביום 1.4.97 במפעל לייצור חלקים מכניים ממתכת שהיה בבעלותה של תדיראן בע"מ ונרכש על ידי תדיר גן (מתכת) בע"מ. ב. המערער היה מנהל מחלקת ציפויים במפעל והמהנדס הכימי של המפעל. ובמסגרת תפקידו היה אחראי על ציפוי החלקים המיוצרים במפעל בתהליך אלקטרו כימי וכימי. ג. במהלך עבודתו נחשף המערער לחומרים רבים המזיקים לבריאות כגון סגסוגת של ניקל ושל קופרום בריליום, ניקל, כרום, חומצת מלח, חומצה חנקנית, תחמוצת החנקן, חומצה גופרתית, פוטסיום ביכרומט, סודיום ביכרומט, ניקל, ניקל סולפט, ניקל כלוריד, סודיום ביטולפיט, סודיום היפוכלוריט, בדיל, בדיל סולפט, סודיום ציאניד, פוטסיום ציאניד, סודה קאוסטית, אמוניה, כסף וכסף ציאניד. ד. המערער עישן במשך כ-30 שנה לפחות קופסה אחת ביום. ה. בחודש יוני 98' נתגלו אצל המערער שני גידולים ממאירים באונות העליונות של שתי הריאות, בגינם אושפז ועבר ניתוח כריתה של האונות הללו. ו. תביעתו של המערער למוסד לביטוח לאומי לתשלום דמי פגיעה בגין הפגיעה בריאותיו נדחתה ביום 22.11.99. מכאן התביעה לבית הדין האזורי. ז. ביום 15.6.03 ניתן פסק דין חלקי בבית הדין האזורי ועל פיו נקבע כי הונחה תשתית עובדתית לבחינת קיומה של פגיעה מסוג מיקרוטראומה ו/או מחלת מקצוע.נ בהתאם לקביעה זו מונה מומחה-יועץ רפואי מטעם בית הדין, פרופ' קרמר (להלן המומחה). ח. בפני המומחה הוצגו התשתית העובדתית והחומר הרפואי הרלוונטיים, והוא התבקש להשיב על השאלות הבאות: "1. ממה סובל התובע? 2. האם יש קשר סיבתי (לרבות קשר של החמרה) בין תנאי עבודתו של התובע לאורך השנים כמפורט לעיל לבין מחלתו? 3. האם ניתן לקבוע כי בכל חשיפה לאילו מן החומרים אליה נחשף התובע בעבודתו כמתואר לעיל, נגרמה לו "פגיעה זעירה", בדרך של מיקרוטראומה.ו אם כן - האם הנזק בריאותיו של התובע נגרם (או הוחמר) כתוצאה מהצטברותן של אותן פגיעות זעירות? 4. האם השפעת תנאי העבודה על מחלתו של התובע, ככל שהיתה, פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים? אם כן - אנא פרט מהם. 5. האם מדובר במחלת מקצוע, כמשמעותו בחוק? (על פי חלק א' סעיפים 2 ו/או 10 לתוספת השניה לתקנות)". ט. המומחה השיב לשאלות אלה ביום 19.10.03 כדלקמן: "1. התובע סובל ממצב לאחר כריתת 2 אונות עליונות עקב סרטן הריאה מסוג adeno carcinoma. 2. התובע עבד עם חומרים הידועים כמסרטנים ושנמצא קשר בין חשיפה אליהם לבין הופעת סרטן הריאות, גם אם כמויות החומרים לא חרגו מהנורמה. 3. התובע עישן שנים רבות, מהתיעוד בחומר נראה כי כ-30 שנה לפחות קופסא אחת ביום. עישון הינו הגורם הדומיננטי בגרימה לסרטן הריאה (גם לאחר הפסקתו). ידוע כי שילוב בין עישון לבין חשיפה לחומרים מסרטנים מגבירה את הסיכון לסרטן הריאה, הדבר הוכח במיוחד לגבי אזבסט, אורניום, אך גם לגבי ניקל וכרום. לכן לדעתי יש ליחס את הופעת הסרטן לשילוב בין העישון לחשיפה לחומרים בעבודתו. 4. מהי התרומה של כל מרכיב? תרומת העישון הינה הדומיננטית והמוכחת ביותר בספרות. סיכוי מעשן לפתח סרטן ריאה הינו פי 20 מלא מעשן, בעוד שחשיפה לאזבסט למשל מביאה לסיכון פי 5 מאשר לא מעשן בחשיפה משולבת הסיכון עולה פי 100! לכן לדעתי יש לייחס את תרומת העישון לפחות ל-80% מהנזק לעומת החשיפה למתכות שתורמת 20% מהנזק. 5. ... לאור העובדה כי עברו 5 שנים מאז הניתוח, החולה נחשב כבריא מבחינת סרטן הריאה, אם כי יש סיכוי זעיר של הישנות מאוחרת של המחלה היכולה להופיע בכל עת". י. ביום 16.6.04 הופנו למומחה שאלות הבהרה כלדקמן: "1. בחוות דעתו ציין המומחה כי "סיכויו של מעשן לפתח סרטן ריאה הינו פי 20 מלא מעשן". 2. המומחה מופנה בזאת אל: Blot Wj. "Cancers of the Lung and pleura in Cancer Epidemiology and Prevention" (second edition) edited by Schottenfeld D. and raumeni JF Jr Oxford University Prss New York 1996 p 637-665 ובמיוחד אל טבלה מס' 6-31 בעמ' 642, שם מצויין כי סיכוייו של מי שעישן 19-10 סיגריות ביום לחלות בסרטן מסוג Adeno Carcinoma עולים פי 2.7 על סיכוייו של לא מעשן לחלות במחלה זו. עוד נאמר שם כי סיכוייו של מי שעישן 29-20 סיגריות ביום לחלות במחלה זו עולים פי 3.5 על סיכוייו של לא מעשן לחלות במחלה זו (שימת ליבו של המומחה מופנית לכך שעל פי טבלה זו יש הבדל גדול בין סוגי מחלת סרטן הריאה. הסיכון היחסי לחלות בסרטן מסוג נ Sqamous Cell Carcinoma, גדול פי 5 מהסיכון היחסי לחלות בסרטן מסוג Adeno Carcinoma. אין מחלוקת כי התובע חולה בסרטן מסוג Adeno Carcinoma. זאת ועוד: בעמ' 641 בספר הנ"ל, בטבלה 5-31, מצויין כי סיכוייו של מי שהפסיק לעשן במשך 19-15 שנים לחלות בסרטן הריאה הם פי 1.1 בהשוואה למי שלא עישן (וזאת על פי נתוני ה-Society Cancer American). 3. כאמור בחוות דעתו של המומחה, התובע עישן לפחות קופסת סיגריות ביום משך 30 שנה. התובע הפסיק לעשן בשנת 1981. בשנת 1998 אובחנו שני גידולים ממאירים בריאה. 4. לאור זאת: א. האם הינך מסכים שהספר המובא לעיל הינו ספר מוביל וחשוב בתחום האפידמיולוגיה של סרטן הריאה וכי הדברים האמורים בו מקובלים ונחשבים בעולם הרפואה? ב. 1. האם נכון כי על פי נתוני טבלה 6-31 שבספר הנ"ל, סיכוייו של מי שעישן 29-10 סיגריות ביום לחלות בסרטן מסוג Adeno Carcinoma, עולים פי 2.7 על סיכוייו של לא מעשן לחלות במחלה זו? 2. האם הינך מסכים עם נתונים אלה? ג. 1. האם נכון כי על פי נתוני טבלה 6-31 שבספר הנ"ל, סיכוייו של מי שעישן 29-20 סיגריות ביום לחלות בסרטן מסוג Adeno Carcinoma, עולים פי 3.5 על סיכוייו של לא מעשן לחלות במחלה זו? 2. האם הינך מסכים עם נתונים אלה? ד. 1. האם נכון כי על פי נתוני טבלה 6-31 שבספר הנ"ל, יש הבדל בין סוגי מחלת סרטן הריאה, וכי הסיכון היחסי לחלות בסרטן מסוג Sqamous Cell Carcinoma גדול כמעט פי 5 מהסיכון היחסי לחלות בסרטן מסוג Adeno Carcinoma? 2. האם הינך מסכים עם נתונים אלה? ה. 1. האם נכון כי על פי נתוני טבלה 5-31 שבספר הנ"ל, סיכוייו של מי שהפסיק לעשן במשך 19-15 שנים לחלות בסרטן הריאה הם פי 1.1 בהשוואה למי שלא עישן כלל, וזאת על פי נתוני ה- American Cancer Society? 2. האם הינך מסכים עם נתונים אלה? ו. האם נכון יהיה לומר כי הסיכון של התובע לחלות בסרטן מסוג Adeno Carcinoma היה גדול לכל היותר פי 2 בהשוואה לסיכוייו של מי שאינו מעשן לחלות במחלה זו? אם לא - אנא הסבר מדוע. ז. האם לאור התשובות דלעיל, נכון כי יש להקטין פי 10 את הערכתך כי מחלתו של התובע נגרמה ב-80% עקב עישון סיגריות? ח. האם לאור התשובות דלעיל, נכון לומר כי יש לראות בחשיפתו של התובע במקום עבודתו לחומרים הידועים כמסרטנים, את הגורם העיקרי למחלתו בסרטן מסוג Adeno Carcinoma? 5. באם המומחה אינו מסכים לנתונים הנ"ל, מתבקש המומחה להפנות אל הספרות המדעית התומכת בקביעות שפורטו בחוות דעתו". יא. ביום 28.9.04 השיב המומחה לשאלות ההבהרה, כדלקמן: "הספר אותו מצטט הינו משנת 1996 ומסתמך על ידע שנצבר מספר שנים קודם לכן ועל כך הינו נחשב מיושן. כיום מקובל כי אין הבדל משמעותי בין SQ CELL ל-ADENO CELL בהקשר לעישון. 90% מכלל חולי הסרטן הינם מעשנים או מעשנים בעבר. מחקר בריטי הראה כי הסיכון לפתח סרטן ריאה נותר שנים רבות לאחר הפסקת העישון, במיוחד במעשנים כבדים מעל 20 שנות קופסא כמו במקרה שלנו. זאת ועוד, גם במעשנים פסיביים שלא עישנו מעולם אלא רק חיו במחיצת מעשנים הסיכון לפתח סרטן הוא כפול מאשר אילו שלא נחשפו לעשן. זאת ועוד במחקרים עדכניים (מצ"ב) ע"י סורהן וחב' נמצא כי שיעור סרטן הריאה אינו מוגבר באופן משמעותי בחולים שנחשפו לניקל קדמיום. מאידך, נמצא כי שיעור סרטן הריאה בגברים מעשנים הינו 253 ל-100,000 ואילו במעשנים לשעבר היו 81 ל-100,000, כלומר יש משקל רב לעישון לשעבר. לסיכום - אני עומד על דעתי כי העישון הכבד הנו התורם המכריע להתפתחות סרטן הריאה במקרה זה ואילו החשיפה המקצועית משנית בלבד". יב. כן מצויות בתיק 3 חוות דעת נוספות, אשר עמדו לעיונו של המומחה: 1. חוות דעת של פרופ' שמעון שפיצר, מומחה מטעם המערער, מיום 3.3.99. פרופ' שפיצר קבע כי קיים קשר סיבתי ועפ"י חוות דעתו "המקרה הנדון מהווה דוגמא קלאסית להתפתחותם של גידולים סרטניים מרובים על בסיס חשיפה תעסוקתית". עם זאת, אין התייחסות בחוות הדעת להיותו של המערער מעשן כבד לשעבר. 2. חוות דעת של פרופ' ישראל ברודרמן מיום 20.9.00, מומחה מטעם מעבידיו של המערער שנתבעו על ידו בתביעה נזיקית. פרופ' ברודרמן קובע בחוות דעתו כי "אין ספק, כי אצל התובע סרטן הריאות הדו-צדדי נגרם כתוצאה מצירוף של עישון כבד וחשיפה למלכי (כך במקור - ו.ו.ל) כרום וניקל". לדידו, יש לייחס מחצית מנכותו של המערער לעישון הכבד בעברו ומחצית לחשיפתו למלחי כרום וניקל. 3. שני מכתבים מטעם ד"ר מ. סקולסקי, רופא ביחידה ליעוץ רפואי במוסד לביטוח לאומי, המופנים לסניף הביטוח הלאומי בכפר סבא, הראשון מיום 24.8.99 והשני מיום 16.11.99. במכתב הראשון נאמר: "במקרה זה הוכחה מחלה, אך לא הוכחה חשיפה לחומרים. בעית החשיפה היא בעיה עובדתית. אם אכן עובדתית יוכח שהנ"ל אכן היה חשוף לכרום וניקל, לא נוכל לשלול קשר סיבתי בין חשיפה זו לבין מחלתו, אך קודם התנאי ההכרחי הוא הוכחת החשיפה לחומרים אלו". לאחר שנתקבלו תוצאות הבדיקה העובדתית, כתב ד"ר סקולסקי במכתבו השני: "לאור האמור לעיל, נראה שמבחינה עובדתית, אין הוכחה ברורה של חשיפה לחומרים כגון כרום, ניקל, חומצות ומלחים, אלא להיפך, ההוכחות מצביעות לעובדה שהנ"ל לא היה חשוף במסגרת עבודתו לחומרים אלה. אפילו עם חומר ידוע כמסרטן, אם האדם לא היה חשוף באופן ודאי לחומר, כמובן מחלתו אינה נובעת מהחשיפה לחומר. מאידך, הנ"ל יליד 1934, ונמצא בקבוצת גיל בעלת סיכון גבוה לגידולים ממאירים, ועובדה זו מחוזקת במקרה הנוכחי על ידי העישון מופזר במשך תקופה של 26 שנה. בסיכום: לאור האמור לעיל, אין קשר סיבתי בין עבודתו לבין מחלתו. ממליץ לדחות את התביעה." יג. בית הדין האזורי קבע כי אין הצדקה שלא לסמוך על חוות דעתו ומסקנותיו של המומחה, והחליט לדחות את התביעה מקום שהוכחה בעניינינו תחולתה של הסיפא לסעיף 83 לחוק. מכאן הערעור שבפנינו. יד. הדיון בערעור זה נערך בדרך של סיכומים בכתב. טו. לאחר שהוגשו סיכומי הצדדים, בית הדין מיוזמתו החליט על הפניית שאלת הבהרה נוספת אל המומחה הרפואי. המומחה נשאל: "האם ניתן לראות בחשיפה לכרום וניקל במהלך עבודתו של המערער כגורם שהחמיר את מצבו הרפואי?" המומחה השיב לשאלה זו ביום 4.2.07 כך: "לשאלתך כפי שכתבתי בחוות דעתי החשיפה לכרום וניקל תרמה להחמרה בסיכון לפתח סרטן במידה קלה בהשוואה לעישון, נראה לי שכפי הערכתי 80% עקב העישון ו-20% עקב החליפה המקצועית הינה חלוקה הוגנת של התרומה". 3. טענות הצדדים להלן תמצית טענות בא כוח המערער א. לאור האמור בחוות דעתו של ד"ר סקולסקי, המהווה הודאת בעל דין, היה מקום לקבל את התובענה כבר לאחר מתן פסק הדין החלקי. זאת לאור הקביעה העובדתית בפסק הדין החלקי לפיה המערער נחשף במהלך עבודתו לכרום וניקל וחומרים מסרטנים נוספים. ב. הוכח קיומו של קשר סיבתי בין עבודתו של המערער לבין מחלתו - די להוכיח קיומו של קשר בין תנאי העבודה לבין הנזק ואין חובה להוכיח כי תנאי העבודה הם הסיבה הישירה והבלעדית לנזק. סעיף 83 לחוק העוסק בחזקת סיבתיות אינו חל בעניינינו, מקום שהקשר הסיבתי בין החשיפה לחומרים לבין המחלה הוכח. ג. בחוות דעתו של המומחה נפלו פגמים וטעויות - בין היתר: הוא התעלם מההבדל הקיים בין שני סוגי מחלות סרטן הריאה לעניין השפעת העישון על פרוץ המחלה והתעלם מכך שסוג המחלה הספציפית בה לקה התובע מושפע הרבה פחות מעישון. תשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה היו מתחמקות וכלליות. היה מקום למנות רופא מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית. ד. מומחה רפואי המתמנה ע"י בית המשפט אינו מכריע בתיק, אלא חוות דעתו משמשת ככלי עזר בידי בית המשפט. ה. לעניין תשובת המומחה לשאלת בית דין זה - אין בה התייחסות לשאלה אלא התחפרות בעמדה הראשונית. מנגד, טענה באת כוח המשיב את הטענות הבאות א. המערער נחשף לחומרים מסוכנים ברמות נמוכות בהרבה מהמותר וספק אם היה מקום כלל למינוי מומחה מלכתחילה. ב. מכתביו של ד"ר סקולסקי אינם מהווים הודאת בעל דין אלא ניתוח רפואי לראיות בתיק - במכתבו השני הוא קבע כי לא היתה חשיפה ברורה לחומרים מסוכנים וכי אין קשר סיבתי בין עבודתו של המערער לבין מחלתו. כמו כן, ד"ר סקולסקי הינו רופא תעסוקתי ואינו מומחה למחלות ריאה. ג. חוות דעתו של המומחה מפורטת וברורה ועולה ממנה מסקנה חד משמעית לפיה העישון הכבד הוא הגורם למחלת המערער ויש לייחס 80% מהנזק לעישון. כן יצוין כי ביום 14.1.07 התקבלה בקשה מטעם המערער להוסיף טיעונים לסיכומיו. הבקשה מבוססת על כתבה שפורסמה בעיתון "הארץ" ביום 5.1.07 אשר עסקה במומחה ולפיה, עפ"י הטענה, מצטיירת דמותו של המומחה כאדם אשר אינו מוכן לקבל ביקורת ואינו מוכן לשמוע דעה נוספת מרופאים מומחים אחרים, ולפיכך אינו מתאים לשמש כמומחה-יועץ מטעם בית הדין. באת כוח המשיב טענה בתגובה כי אין באמור בכתבה כדי להשפיע על חוות הדעת או ללמוד על מקצועיותו וכישוריו של המומחה. 4. דיון והכרעה: לאחר שעיינו בחומר התיק ובטענות הצדדים, הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעור להתקבל, בכל הנוגע לסיווג מחלתו של המערער כמחלת מקצוע, וזאת מהטעמים הבאים: כדי שמחלתו של המערער תוכר כפגיעה בעבודה עליו להוכיח שהיא בגדר תוצאה של מחלת מקצוע, או של תאונת עבודה, או שהן נובעות ממיקרוטראומה. זאת לאור הגדרת "פגיעה בעבודה" בסעיף 79 לחוק. בענייננו רלוונטית החלופה של מחלת מקצוע. מחלת מקצוע מוגדרת בחוק כ "מחלה שנקבעה כמחלת מקצוע בתקנות לפי סעיף 85 והוא חלה בה, בהיותה קבועה כמחלת מקצוע, עקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו, ובעובד עצמאי - עקב עיסוקו במשלח ידו". רשימת מחלות המקצוע, שהיא רשימה סגורה של ליקויים, קבועה בתוספת השניה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), תשי"ד-1954 (להלן גם התקנות). בנסיבות העניין, למקרא תיאור המסכת העובדתית, אופי עבודתו של המערער ומשכה, החומרים אליהם נחשף במהלך עבודתו והמסמכים השונים לרבות חוות דעת המומחה, נחה דעתנו כי מחלתו של המערער היא בגדר מחלת מקצוע על פי סעיף 2 ו/או 10 לחלק א' לתוספת השניה לתקנות. סעיף 2 עוסק ב"הרעלת כרום ותרכובותיו" וסעיף 10 עוסק ב"הרעלת ניקל ותרכובותיו". "הרעלה" מוגדרת בתוספת השניה לתקנות בזו הלשון: "הרעלה חריפה או כרונית, וכן כל מחלה או סיבוך שנגרמו כתוצאה מחשיפה לחומר המפורט בטור 1 או סיבוכיה של מחלה כאמור". על פי המסכת העובדתית המפורטת בפסק הדין ובפסק הדין החלקי של בית הדין האזורי, המערער נחשף במהלך עבודתו באופן מתמשך ויום יומי לחומרים מזיקים רבים, וביניהם כרום וניקל. על פי חוות דעת המומחה, נמצא קשר בין חשיפה לחומרים אליהם נחשף המערער לבין הופעת סרטן הריאות. המומחה קבע באופן ברור כי יש לייחס את הופעת מחלת הסרטן, בה לקה המערער, לשילוב בין העישון לבין החשיפה לחומרים המסוכנים בעבודתו, וביניהם ניקל וכרום. המומחה ייחס 80% מהנזק שנגרם למערער לעישון, ו-20% מהנזק לחשיפה לחומרים המסוכנים. סבורים אנו כי די באחוז המיוחס להשפעה של החומרים המסוכנים על המחלה בה לקה המערער, כדי להרים את הנטל המוטל על המערער ולבסס את הקשר הסיבתי הנדרש בין החשיפה לחומרים לבין המחלה. זאת על אף קביעתו של המומחה לפיה התרומה של החשיפה לחומרים על המחלה היא "משנית בלבד" לעומת תרומת העישון. על כן, מחלתו של המערער מסווגת כ"מחלת מקצוע" ודין הערעור להתקבל, וסוגיית התרומה של הגורמים השונים על המחלה תידון בוועדה הרפואית, המוסמכת לקבוע את אחוזי הנכות של המערער כתוצאה ממחלת המקצוע. כאן המקום להעיר, כי אין בידינו לקבל את טענת המערער לפיה היה מקום למנות מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית, זאת הואיל והמחלה בה לקה המערער היא בתחום מחלות הריאה, אשר מצוי בגדר מומחיותו המובהקת של המומחה שמונה על ידי בית הדין האזורי. כמו כן, אין בכתבה העיתונאית בעניין המומחה כדי להשפיע על מסקנותיו במקרה שבפנינו. לעניין מכתביו של ד"ר סקולסקי - אין מדובר בנסיבות העניין בהודאת בעל דין. על פי נוסח המכתבים, הם מופנים אל גב' יהודית רז מסניף כפר סבא של המוסד לביטוח לאומי. מכתבים אלה הינם בגדר התכתבות פנימית בתוך המוסד, לצורך ייעוץ לפקיד התביעות אשר בסמכותו להכריע האם הליקוי ממנו סובל המבוטח יוכר כפגיעה בעבודה. פקיד התביעות קיבל לידיו מכתבים אלה, והחליט לדחות את תביעתו של המערער. יתרה מכך, מינוי המומחה על ידי בית הדין האזורי בוצע על מנת שהלה יחווה את דעתו בשאלה הנתונה במחלוקת בין הצדדים, ואין הצדקה להתעלם מחוות דעתו ומתשובותיו לשאלות ההבהרה הרבות בשל האמור במכתביו של ד"ר סקולסקי. 5. סוף דבר: הערעור מתקבל, כך שמחלת הריאות בה לקה המערער מוכרת בזאת כמחלת מקצוע על פי הוראות החוק. המשיב יישא בשכ"ט עו"ד בערעור זה בסך של 3,500 ₪ בצירוף מע"מ, אשר ישולמו למערער תוך 30 יום מהיום, שאם לא כן סכום זה ישא הפרשי הצמדה וריבית כחוק עד למועד התשלום בפועל. ריאותחשיפה לחומרים מסוכנים