פסק דין בנושא קשר סיבתי בין כאב גב להתקף לב - אירוע חריג בעבודה: השופטת ורדה וירט-ליבנה 1. זהו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בתל-אביב - יפו (בל 91433/99; השופטת חנה בן-יוסף) בו נדחתה תביעת המערערת להכיר בזכאותה לקצבת תלויים עפ"י חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן - החוק). 2. עובדות המקרה וההליך בבית-הדין האזורי א. בעלה של המערערת (להלן - המנוח) עבד בחברת "סולל בונה" באתר בניה. ביום 12.4.98 הגיע המנוח מוקדם בבוקר לאתר, יצא להסתובב באתר הבניה ולאחר כ-20 דקות חזר וסיפר לאנשים שהרים משהו כבד וגבו נתפס והוא חש ברע ונוסע לביתו. לאחר שהחל בנסיעה, המנוח נפטר תוך כדי נהיגה, רכבו נפל לתעלה בצד הדרך וצוות נט"ן קבע את מותו. ב. המערערת הגישה תביעה למוסד לקבלת קצבת תלויים ולהכרה באירוע כתאונת עבודה ותביעתה נדחתה. המערערת הגישה תביעה לבית הדין האזורי. ביום 18.7.01 ניתנה החלטה המכירה באירוע הרמת דבר מה כבד ע"י המנוח ביום 12.4.98 כאירוע חריג בעבודה. ג. הצדדים נותרו חלוקים בשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע החריג בעבודה לבין פטירת המנוח. לצורך הכרעה בשאלה מונה מומחה רפואי יועץ ע"י בית הדין בתחום הקרדיולוגיה, ד"ר אילן מיטס (להלן - המומחה). כן נשאל המומחה האם מידת השפעת העבודה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים על פטירת המנוח. ד. המומחה קבע כי אין קשר סיבתי בין פטירת המנוח לבין האירוע החריג בעבודה. בתשובותיו לשאלות הבהרה שנשלחו אליו ע"י ב"כ המערערת הסביר המומחה, כי בהעדר נתיחה שלאחר המוות, ניתן להניח כי המנוח נפטר מאוטם שריר הלב וכי המסמכים בתיקו הרפואי מלמדים על כך כי סבל מדיסליפידמיה. ה. המומחה פירט בחוות דעתו מיום 14.3.05 כי הסבירות הסטטיסטית במוות פתאומי אצל גבר בגילו של המנוח (51) היא ממחלה טרשתית בעורקי הלב או באבי העורקים. כאב גב פתאומי יכול להיות ביטוי לקרע במפרצת באבי העורקים. המומחה סבר כי הגורמים הקונסטיטוציונליים הם שגרמו למותו של המנוח ולא הרמת הדבר הכבד בעבודה. ו. המומחה חזר והבהיר בחוות דעתו ובתשובותיו לשאלות ההבהרה כי לא קיים קשר סיבתי בין האירוע המתואר לבין פטירת המנוח והמומחה גם לא אישר את האירוע כתורם לעיתוי הפטירה. המומחה השיב כי אין זה בטוח לחלוטין, אך קרוב לוודאי, שהמנוח נפטר מאוטם בשריר הלב ודום לב או עקב קרע במפרצת של אבי העורקים. ז. בית הדין האזורי קבע כי הביטוי בתשובת המומחה כי "ייתכן אך אין זה בטוח..", אין בו כדי ללמד שהאירוע בעבודה תרם לעיתוי הפטירה. בית הדין קיבל את עמדת המשיב וקבע כי המומחה קבע סיבת מוות משוערת בלבד ולא ניתן לקבוע קשר סיבתי בהיעדר מסמכים רפואיים באשר למצבו הרפואי של המנוח בעת הפטירה. בית הדין האזורי קבע כי חוות הדעת המסויגת של המומחה פועלת לחובת המערערת, אשר נכשלה בהרמת הנטל המוטל עליה להוכחת הקשר הסיבתי בין האירוע בעבודה לבין פטירתו של המנוח, ודחה את התביעה. מכאן הערעור שבפנינו. 3. הדיון בערעור זה נערך בדרך של סיכומים בכתב. 4. טענות באי כוח הצדדים א. להלן עיקרי טענות המערערת בערעורה 1. סיבת מותו של המנוח, אוטם שריר הלב, לא היתה נתונה במחלוקת ולא היתה טעונה הוכחה. בית הדין האזורי טעה בקבעו כי היה על המערערת להוכיח גם את סיבת המוות. גם כך קבע המומחה כי קרוב לוודאי שסיבת המוות היא אוטם בשריר הלב. 2. כאשר עסקינן בחוק סוציאלי, אין להקשות על המערערת בדרגת הוכחה נדרשת כמו במשפט אזרחי. 3. די בדבריו של המומחה לגבי ההשערה שהיא "קרוב לוודאי" כדי להרים את נטל ההוכחה הנדרש מהמערערת. 4. בית הדין האזורי התעלם מחלקים מסוימים בחוות הדעת של המומחה ובעיקר מתשובותיו לשאלות ההבהרה מיום 23.8.05 לפיהן המומחה מודה בקיומו של קשר סיבתי בין עיתוי הרמת המשא הכבד לבין אירוע האוטם. מניתוח חוות דעת המומחה ותשובותיו לשאלות ההבהרה עולה כי הוכח במידה המספקת קיומו של הקשר הסיבתי הנדרש בין עיתוי המוות לבין האירוע החריג בעבודה. 5. לחילופין, טעה בית הדין האזורי בהחלטות הביניים במהלך הדיונים - דחייה באופן גורף ובלתי מנומק של חלק ניכר משאלות ההבהרה שביקשה המערערת להפנות למומחה; דחיית הבקשה להתנגדות לנוסח חוות דעתו של פרופ' שיבולת כפי שהוגשה. ב. באת כוח המשיב, מנגד, סומכת את ידיה על פסק הדין של בית הדין האזורי וטוענת כדלקמ 1. השפעת גורמים אחרים על פרוץ האוטם בשריר הלב, בו לקה ככל הנראה המנוח, במידה גבוהה מהשפעת האירוע החריג בעבודה, יש בה כדי לשלול קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין פרוץ האוטם. לשם הכרעה בשאלה זו מונה המומחה. 2. חוות הדעת השונות של המומחה שוללות למעשה את הקשר הסיבתי הנטען, ואין באמור בהן את מידת הוודאות הנדרשת עפ"י הפסיקה לקביעת קשר סיבתי. 3. ככלל, התערבות ערכאת הערעור בהחלטת הערכאה הדיונית בנושא מומחים רפואיים תהיה מועטה ביותר. 5. דיון והכרעה אם כן, השאלה העומדת לפתחנו היא האם האירוע הלבבי בו לקה המנוח היה בגדר תאונת עבודה. בשלב הראשון נקבע כי הרמת המשא הכבד בעבודה היתה בגדר אירוע חריג בעבודה. קביעה זו לא נתונה כעת במחלוקת בין הצדדים. בשלב השני מונה מומחה כיועץ רפואי על מנת שיחווה את דעתו בשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע החריג בעבודה לבין פטירת המנוח. אשר על כן, דרושה הכרעה בשאלה האם הוכח במידה המספקת קיומו של קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה אשר אירע למנוח לבין פטירתו. עלינו לקבוע באיזו מידה השפיע האירוע החריג בעבודה על האירוע הלבבי בו לקה המנוח. אם השפעת האירוע החריג על האירוע הלבבי היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, אין מדובר בתאונת עבודה. 6. ההכרעה בשאלה זאת מתבססת על חוות הדעת הרבות מטעם המומחה, אשר את נוסחן המלא נביא להלן א. ביום 18.11.01 הפנה בית הדין האזורי למומחה את השאלות כדלקמן: "א. מהי הסיבה הרפואית לפטירתו של המנוח? ב. האם קיים קשר סיבתי בין האירוע של הרמת דבר מה כבד באתר העבודה לבין הרגשתו הרעה, עם שובו מהסיור בשטח ופטירתו תוך כדי הנסיעה לכיוון ביתו?" ב. המומחה השיב לשאלות אלה ביום 14.5.02 כדלקמן: "... בסיכום: לא ניתן לקבוע את סיבת המוות בהיעדר נתיחה שלאחר המוות. סיבות המוות הפתאומי השכיחות בגילו של המנוח הן: אוטם שריר הלב, מאורע וסקולרי מוחי, הפרעת קצב ממאירה בנוכחות מחלת שריר הלב. כאבי גב לאחר מאמץ פיזי והרגשה כללית לא טובה - חשודים לאוטם. בהיעדר נתונים נוספים, מדובר בהשערה בלבד". ג. בית הדין האזורי בהחלטתו מיום 17.10.02 ביקש את המומחה להשלים את חוות דעתו וזוהי לשון ההחלטה: "כבוד המומחה הרפואי... מתבקש להתייחס בהמשך לחוות דעתו מיום 14.5.02 גם לחוו"ד המומחה מטעם המל"ל פרופ' שלמה שיבולת שניתנה בעניין המנוח ביום 4.6.02. תשומת לב המומחה מופנית לכך כי רשימת העובדות מיום 18.11.01 תוקנה באופן שנקבע כי המנוח נפטר מהתקף לב ביום 12.4.98". ד. המומחה השלים את חוות דעתו ביום 2.2.03 וכתב כך: "מתיאור הנסיבות ומקיום גורם סיכון של רמת LDL גבוהה ורמת HDL נמוכה יש להניח שהמנוח סבל מטרשת עורקים שגרמה למוות הפתאומי ומכיוון שהתלונות היו כאבי גב, יש להניח שמדובר באירוע לבבי או בקרע של מפרצת באבי העורקים המתבטא בכאבים בגב לרוב בין השכמות. אילולי סבל מטרשת עורקים מתקדמת, לא היה המאמץ הגופני גורם לאוטם או לקרע באבי העורקים (לא ניתן לשלול את האפשרות שהסימפטומים שהחלו לפני פטירתו לא היו מוכרים לו והוא ייחס אותם להרמת המשא). מן האמור לעיל אני מקבל את חוות דעתו של פרופ' שבולת שמדובר באדם עם מחלה טרשתית שהביאה למותו והייתה מביאה למותו קרוב לוודאי עם או בלי הרמת משא כזה או אחר. אבל כאמור בהיעדר נתיחה שלאחר המוות מדובר בהשערה סבירה בלבד, ואין כאן ודאות מוחלטת. תשובות לשאלות ביה"ד: א. אין זה בטוח לחלוטין (בהיעדר P.M) אך קרוב לוודאי שהמנוח נפטר מאוטם שריר הלב או עקב קרע במפרצת של אבי העורקים. ב. יתכן, אך אין זה בטוח, שהאירוע בעבודה (אם אכן היה כזה מאחר ולא היו עדים) תרם לעיתוי המוות אבל יש להניח בסבירות גבוהה שמצב הטרשת היה כזה שאפשר לאירוע הרפואי להתפתח באותו יום או שהיה מתפתח קרוב לוודאי במועד סמוך אחר מאחר ומצב הטרשת אפשר זאת". ה. ביום 24.4.03, התבקש המומחה להשיב לשאלות ההבהרה הבאות: "א. מהם המסמכים מתוך החומר הרפואי שעליהם נסמך בחוות הדעת, כאשר קבע כי לא מצא עדות לגורמי סיכון אצל התובע? ב. האם תשובת כב' המומחה לשאלות ההבהרה בהן ציין כי קרוב לוודאי שמחלה טרשתית הביאה למותו של המנוח, מתבססת על מסמך רפואי ואם כן מה הוא?" ו. המומחה השיב ביום 25.11.03 כדלקמן: "א. מהמסמכים הרפואיים ורישומי קופ"ח מ-7.8.97 עולה כי המנוח סבל מדיסליפידמיה 31=HDL ו- 166=LDL מעבר לכך לא היתה עדות לגורמי סיכון נוספים. ב. ההנחה לסיבת המוות מתבססת רק על סבירות סטטיסטית של מוות פתאומי, טבעי בגיל המנוח ואינה מסתמכת על כל מסמך רפואי עובדתי למעט אולי קיום דיסליפידמיה שמחזקת מעט השערה סטטיסטית זאת". ז. ביום 25.1.05 התבקש המומחה להשיב לשאלות ההבהרה הנוספות: "א. האם נכון כי מאחר ולמנוח לא בוצע צינטור, או נתיחה לאחר המוות, לא קיימת כל הוכחה לרמת התקדמות הטרשת, מיקומה, כמות הרובדים שבה וסיבוכיה? האם נכון כי לנתונים מוכחים אלו, חשיבות, כאשר מנסים לנווט את מידת הסיכוי לקבל אירוע לבבי ללא כל טריגר שהוא? ב. האם נכון כי התקף לב נוצר בעקבות ערעור פתאומי של הרובד הטרשתי? ג. האם נכון כי הסיבה הראשונית לערעור יציבות הרובד קשורה לעתים קרובות בגירוי פתאומי של מערכת העצבים והפרשת יתר של אדרנלין ונוראדרנלין, יכול לנבוע ממאמץ פתאומי, גופני או נפשי?" ח. המומחה השיב לשאלות אלה ביום 14.3.05: "א. מאחר ובמנוח לא בוצעה נתיחה שלאחר המוות והמנוח לא עבר צנתור לב בחייו וגם לא התלונן על תעוקה, הרי מחלת הטרשת שממנה סבל היא בחזקת השערה בלבד. כמות הטרשת מקומה וחומרתה יכולים לתת אינדיקציה טובה לגבי הסבירות לקבל אירוע לבבי גם ללא טריגר כל שהוא. ב. התקף לב נוצר לרוב על ידי קריש דם המתפתח על פני רובד טרשתי כאשר הרובד נשבר או נסדק נעשה מחוספס ומאבד את דופנו החלק. ג. הסיבה הראשונית לערעור יציבות ברובד הטרשתי קשורה בראש ובראשונה למבנהו האנטומי ויציבותו ובאופן משני ושולי לשינויים הפיסיולוגיים עקב מאמץ גופני ונפשי והפרשת קטחול אמינים לדם. דומה הדבר למשאית עמוסה ארגזים הנוסעת בדרך. יציבות הארגזים במשאית תלויה בגובה ערימת הארגזים ובחוזק הקשירה. ארגזים קשורים היטב ובגובה סביר לא יפלו בעיקולי הדרך, אך אם הקשירה רופפת, כל עיקול עלול לגרום לנפילתם. כנ"ל לגבי טרשת, ככל שהמרבץ הטרשתי יציב הסבירות שיהיה מושפע מ"טריגר" פוחתת, הסבירות הסטטיסטית במוות פתאומי אצל גבר בגיל המנוח הוא שהוא נפטר עקב מחלה טרשתית בעורקי הלב או באבי העורקים. כאבי גב פתאומיים יכולים להיות גם ביטוי לקרע של מפרצת באבי העורקים. אבל בכל מקרה נראה לי שקיום בעיה רפואית קונסטיטוציונלית היתה הדומיננטית לגרימת המוות במקרה זה גם אם הרים משא כבד. אני מתנצל בפני השופטת בן יוסף על שאיני יכול לתת בתיק זה תשובות ברורות יותר מאחר שבהיעדר נתונים קליניים ובהיעדר נתונים אנטומיים מצנתור או מ- P.M הרי שסיבת המוות כאן היא בגדר ספקולציה או הערכה סטטיסטית". ט. ביום 14.6.05 התבקש המומחה להשיב על שאלת הבהרה נוספת: "האם אפשר ללמוד מדוגמת המשאית עם הארגזים הקשורים באופן רופף, שהבאת בחוות דעתך (תשובה ג') כי הרמת משהו כבד ע"י המנוח היוותה מעין 'עיקול דרך' שיכול 'לגרום לנפילתם' של הארגזים בסבירות גבוהה או לפחות להביא למועד הנפילה באותו רגע שאירעה (גם אם יתכן שהיתה מתרחשת בכל מקרה בכל רגע אחר בשל עצם 'הקשירה הרופפת של הארגזים'?" י. המומחה השיב לשאלה זאת כך: "הרמת משא כבד יכולה להיות מעין 'עיקול דרך', אבל רציתי להדגיש שארגזים הקשורים באופן רופף הם המרכיב הדומיננטי באירוע של 'התפרקות הארגזים' ולא העיקול, מאחר וחיי היום יום שלנו מורכבים מעיקולים ומאמצים אין ספור כמו עלייה במדרגות, התרגזות על נהג פרוע שעוקף אותנו בדרך, מאמץ בגין עצירות מעיים, קיום יחסי מין וכו'. כל אלה לא יגרמו להתקף לב אלא במצב בו 'הארגזים רופפים מאוד'." 7. לאחר עיון מעמיק בחוות הדעת הרבות של המומחה, ניתן לתמצת את מסקנותיו כדלקמן: א. לגבי סיבת המוות - המומחה קובע כי קרוב לוודאי הסיבה היתה אוטם שריר הלב או קרע במפרצת של אבי העורקים. ב. המומחה מניח, כהשערה סבירה ללא ודאות מוחלטת, כי המנוח סבל מטרשת עורקים שגרמה למוות הפתאומי. ג. לדעת המומחה, קרוב לוודאי שטרשת העורקים היתה מביאה למותו עם או בלי הרמת משא כזה או אחר. לדעת המומחה, יש להניח בסבירות גבוהה כי מצב הטרשת אפשר לאירוע הלבבי להתפתח באותו יום או שהיה מתפתח קרוב לודאי במועד סמוך אחר מאחר ומצב הטרשת אפשר זאת. ד. "משל הארגזים", אליו מתייחס המומחה בתשובותיו, מדגים את הקשר בין מחלת טרשת העורקים לבין קרות האירוע הלבבי. במקרה של המנוח, המומחה מניח כי הבעיה הרפואית המשוערת (הנמשל ל"ארגזים הקשורים באופן רופף") היתה הדומיננטית לגרימת המוות ולא הרמת המשא הכבד בעבודה (שהוא הנמשל ל"עיקול בדרך"). 8. הצדק עם המערערת בכך שבחוות דעתו של המומחה ביום 14.5.02 אין התייחסות לשאלת הקשר הסיבתי, אלא רק לסיבת המוות. אולם, בתשובותיו הרבות והמנומקות של המומחה לשאלות ההבהרה שהופנו אליו, יש התייחסות ברורה לקשר הסיבתי, שהיא סלע המחלוקת בעניינינו והסיבה למינוי המומחה. 9. ניתוח חוות דעת המומחה מוביל למסקנה כי דין הערעור להידחות. אין בידינו לקבל את טענות המערערת לפיהן היא עמדה בנטל ההוכחה לקיום קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לבין עיתוי מותו של המנוח. לשון המומחה ברורה, ומסקנותיו נוגדות את עמדת המערערת ברמת ודאות מספקת כדי לדחות את הערעור. לדידו של המומחה, ייתכן כי טענת המערערת לפיה האירוע החריג בעבודה תרם לעיתוי המוות מוצדקת, אולם ההנחה המנוגדת לפיה מצבו הרפואי הקודם של המנוח הוא שגרם להתפתחות האירוע הלבבי תיתכן ברמת סבירות גבוהה הרבה יותר. מכאן, ששוכנענו כי השפעת האירוע החריג על קרות האירוע הלבבי היתה פחותה בהרבה מהשפעת מצבו הרפואי הקודם של המנוח. אשר על כן, אין האירוע נכלל בגדר "תאונת עבודה" ודין הערעור להידחות. 10. לעניין פסילת שאלות ההבהרה שביקשה המערערת להעביר למומחה - אין בשאלות שנפסלו דבר אשר עשוי לתרום באופן משמעותי לעניינינו או דבר שטרם הובהר בתשובות אחרות של המומחה. נציין כי בית הדין האזורי איפשר הפניית שאלות הבהרה רבות אל המומחה כנראה לאור נסיבותיו הטרגיות של המקרה שבפנינו. כמו כן, אין בידינו לקבל את טענות המערערת לפיהן נפלו פגמים בחוות דעת המומחה המצדיקות מינוי מומחה אחר תחתיו. המומחה השיב בהרחבה ובפירוט לכל השאלות הרבות שהופנו אליו, ועל כן אין מנוס אלא לדחות את הערעור. 11. סוף דבר: הערעור נדחה ללא צו להוצאות. עמוד השדרההתקף לב / אוטם שריר הלבכאבי גב / בעיות גבאירוע חריגקשר סיבתי