פסק דין השופטת לאה גליקסמן 1. השאלה העומדת להכרעה בהליך זה - האם יש להכיר באוטם שריר הלב בו לקה מר מאיר גלס ז"ל (להלן - המנוח) כפגיעה בעבודה. ההליך בפנינו הוא ערעור שני בעניינו של המנוח, אשר הוגש על ידי אלמנתו וילדיו. הרקע לערעור 2. המנוח, יליד שנת 1952, לקה באוטם שריר הלב ביום 9.6.96, ונפטר כתוצאה ממנו ביום 31.5.98. 3. בהחלטה מיום 21.7.02 קבע בית הדין האזורי כי הצטברות אירועים שונים בעבודתו של המנוח ביום 9.6.96, מיד עם שובו של המנוח מחופשה, היו אירוע חריג. בהמשך לכך, מינה בית הדין האזורי כמומחה יועץ רפואי את דר' אהוד גולדהמר. על יסוד חוות דעתו ותשובותיו לשאלות הבהרה נדחתה התביעה, בפסק דין מיום 26.3.2003. 4. ערעור שהוגש על פסק דינו של בית הדין האזורי (עב"ל 159/03) התקבל, ובפסק דינו מיום 6.7.05 קבע בית הדין הארצי כמפורט להלן: לאחר שעיינו בכלל החומר שבפנינו, סבורים אנו כי חוות דעת המומחה אינה חד משמעית. כך מצאנו כי קביעותיו "אין קשר סיבתי בין האירועים בעבודה לבין בוא האוטם" ו-"האירועים בעבודה סביר שתרמו להחשת בוא האוטם" מעלות ספק בסוגיית הקשר הסיבתי באשר, אף החשת קרותו של אירוע יכול שתצביע על קשר סיבתי. משכך, סבורים אנו כי יש למנות בהליך זה מומחה רפואי נוסף. לפיכך, יושב ההליך לבית הדין קמא, אשר ימנה את ד"ר אילן מיטס מבית החולים איכילוב שבתל אביב כמומחה נוסף. 5. לאחר שנדחתה בקשת המערערים שלא למנות את דר' מייטס כמומחה רפואי (החלטת בית הדין הארצי מיום 29.11.2005), הועבר עניינו של המנוח לחוות דעתו של דר' מיטס. 6. בית הדין האזורי דחה את התביעה בשנית, בפסק דינו מיום 24.12.06 (בל 5650/05; השופטת הראשית, השופטת עליה פוגל), ומכאן הערעור בפנינו. חוות דעת המומחים הרפואיים 7. חוות דעתו של דר' אהוד גולדהמר: בחוות דעתו מיום 22.9.02 קבע דר' גולדהמר כמפורט להלן: א. לדעתי אין קשר סיבתי בין האירועים בעבודה לבין בוא האוטם. למר גלס ז"ל היו שלושה גורמי סיכון משמעותיים למחלת לב כלילית, המחלה אשר בד"כ היא זו הגורמת לבואו של התקף הלב, קרי יתר שומני הדם, עישון וכן סיפור משפחתי קשה של מחלת לב כלילית, אב וסב שעברו התקפי לב בגיל צעיר (=גיליון קבלת חולה 16.6.96,מחלקה פנימית ה', ביה"ח מאיר). ב. האירועים בעבודה סביר שתרמו להחשת בואו של האוטם למרות שלא ניתן לתאר אירוע בודד חריג באופן בולט. אוטם שריר הלב היה מתרחש בסבירות גבוהה מאד בשלב כלשהו של חייו בלא קשר לאירועים שהיו בעבודה. ג. ..... בתשובה לשאלת הבהרה - האם נכון לומר כי השפעת העבודה על אירוע התאונה (קרי - אוטם שריר הלב) היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, השיב המומחה דר' גולדהמר: השפעת העבודה על אירוע האוטם היתה פחותה בהרבה לעומת הגורמים האחרים, קרי יתר שומני הדם, עישון, סיפור משפחתי קשה של מחלה כלילית. (ההדגשה הוספה). 8. חוות דעתו של דר' אילן מיטס: בחוות דעתו מיום 28.5.06 קבע דר' מיטס כמפורט להלן: "מהנתונים הרפואיים עולה שהתובע סבל מגורמי סיכון מובהקים כולל סיפור משפחתי, היפליפמיה ועישון, וכן אירוע של TIA קרוב לודאי על רקע מחלה טרשתית מפושטת. אין בידינו תמונה של העורקים הכליליים של הנ"ל אבל לנוכח גורמי הסיכון והופעת האוטם, אין ספק שהתובע סבל ממחלה כלילית משמעותית, שאם לא כן לא היה עובר אוטם. אבל, בהתחשב בכך שאין תיעוד אובייקטיבי על מחלה כלילית טרם האירוע, יש לתת משקל לאירועים בעבודה שאולי תרמו לעיתוי הופעת האוטם ביום המסוים וכן הנסיבות של המתח והרוגז הרב שאולי דחו את המועד בו פנה לבקש עזרה וכך גרמו לתוצאות טרגיות של אוטם שבנסיבות רגילות (בקשה לעזרה בזמן) היו מסתיימים בנזק מועט ולא בצורה כה טרגית של מוות ממושך גדוש יסורים. לאור האמור, נראה לי שמשקל האירועים בעבודה דומה למשקל המחלה והנתונים הקונסטיטוציונליים מהם סבל המנוח לפני האירוע. תשובות לשאלות 9. יתכן וקיים קשר בין האירועים בעבודה לבין בוא האוטם במועד שבא. 10. יתכן שאירועים בעבודה החישו את בוא האוטם ויתכן שאילולא האירועים בעבודה האוטם היה נדחה. יתכן גם שהאירועים בעבודה גרמו לדחיית הבקשה לעזרה ובכך החמירו את התוצאות. יחד עם זאת, אני מאמין שבמוקדם או במאוחר המחלה הטרשתית היתה באה לביטוי בצורה זו או אחרת גם ללא האירועים בעבודה. אני מאמין שמשקל המחלה הטרשתית בתובע תרמה לבוא האוטם במידה שווה לאירועים בעבודה. 11. האוטם והפגיעה המוחית בעקבותיו גרמו למות המנוח. בתשובה לשאלת הבהרה - בחוות דעתך השתמשת בביטויים "אולי" ו"יתכן" באשר לקשר הסיבתי. מהי מידת הוודאות לגבי כל אחת מתשובותיך לשאלות בית הדין, השיב דר' מיטס: "בהעדר נתונים מדויקים של המחלה האנטומית של הלב (נתוני צנתור או נתיחה שלאחר המוות) הרי שמסקנותי הן בתחום הסבירות לנוכח השכיחות הסטטיסטית של מוות פתאומי אצל אנשים עם הסטוריה רפואית דומה. לצערי, איני מסוגל לתת תשובות ברורות והחלטיות באשר לקשר בין האירוע החריג והמוות עקב אוטם שריר הלב אצל המנוח. פסק דינו (השני) של בית הדין האזורי 12. בית הדין האזורי קבע כי אין מנוס מדחיית התביעה, מנימוקים אלה: על פי החלטת בית הדין הארצי מיום 29.11.2005 על המערערים מוטל הנטל להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם בעת שהופיע, ורק לאחר מתן תשובה חיובית לשאלה זו יש לבחון את שאלת היחס; בהתאם לפסיקה, קביעה רפואית כי "יתכן" שקיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם אין די כדי להרים את נטל ההוכחה המוטל על המערערים; במקרה הנדון, משקבע המומחה הרפואי דר' מיטס ש"יתכן" שיש קשר בין האירועים בעבודה לבין האוטם במועד שבא וכי "יתכן" שאילולא האירועים בעבודה האוטם היה נדחה, לא הרימו המערערים את נטל ההוכחה המוטל עליהם להוכחת קיומו של הקשר הסיבתי; כפועל יוצא מכך שלא הורם נטל ההוכחה לעניין הקשר הסיבתי, לא הועבר אל המוסד הנטל להוכיח כי השפעת העבודה פחותה בהרבה מהשפעת הגורמים האחרים; בנוסף, לנוכח העובדה שדר' מיטס מונה כמומחה נוסף ולא כמומחה אחר, יש להביא בחשבון גם את חוות דעתו של דר' גולדהמר, בה נקבע כי השפעת העבודה על אירוע האוטם היתה פחותה בהרבה לעומת הגורמים האחרים. טענות הצדדים בערעור 13. המערערים טענו בפנינו כי: בית הדין האזורי התעלם בהחלטתו מסמיכות הזמנים בין האירועים החריגים בעבודה לבין הופעת האוטם, המעידה על קיומו של קשר סיבתי בין האירועים בעבודה לבין הופעת האוטם; בית הדין האזורי התעלם מחוות דעתו של דר' פרידמן, אשר הוגשה על ידי המערערים ואף הועברה למומחה הרפואי הנוסף - דר' מיטס; הפסיקה עליה הסתמך בית הדין בקובעו כי המערערים לא הרימו את נטל ההוכחה לקיומו של קשר סיבתי אינה רלוונטית, באשר היא עוסקת בניסיונם של עובדים להוכיח קשר סיבתי בין תנאי עבודה מסוימים לבין מחלות מקצוע. לעומת זאת, כעולה מהאסמכתאות שהוגשו על ידי המערערים, על פי המבחן שנקבע בפסיקה לעניין הוכחת קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין התרחשות האוטם, די בקביעת המומחה הרפואי כי "יתכן ש.." או "סביר ש.." האירועים בעבודה תרמו להופעת האוטם במועד בו הופיע; בית הדין הטיל על המערערים רף הוכחה גבוה, בניגוד לפסיקה, אשר מבוטחים לא יוכלו לעמוד בו, לנוכח העובדה כי אין לצפות מאיש מדע שיעשה שימוש בביטויים נחרצים, בהתחשב בכך שמדובר בתחום שאינו מדע מדויק; בכל מקרה, ככל שקיים ספק, הספק פועל לטובת המערערים, בהתחשב בעובדה כי מדובר בסעד מתחום הביטחון הסוציאלי. 14. ב"כ המוסד טענה כי אין לקבל את טענת המערערים בעניין סמיכות הזמנים בין האירוע החריג לבין בוא האוטם, שכן לא ניתן בשלב הערעור לשנות את התשתית העובדתית שעמדה בפני המומחים הרפואיים; עצם קיומה של סמיכות זמנים אין בה כדי לבסס את הקשר הסיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם; יש להעדיף את חוות דעתם של המומחים הרפואיים מטעם בית הדין על חוות דעתו של המומחה מטעם המערערים; התמונה הכוללת המצטיירת משתי חוות הדעת היא שאין קשר סיבתי בין האירועים בעבודה, האוטם הלבבי ופטירת המנוח. דר' גולדהמר ציין שאין קשר סיבתי באופן מפורש, ואילו דר' מיטס קבע בחוות דעתו קשר סיבתי ברמת "יתכן", שאינה מספיקה על פי הפסיקה. דיון והכרעה 15. בהתאם לפסיקה: כאשר מדובר בהכרה באוטם שריר הלב כפגיעה בעבודה, נקודת המוצא היא שבמבוטח מקננת מחלת לב כלילית, אשר בסופו של דבר, ללא קשר לעבודה, עלולה לגרום להופעת אוטם שריר הלב. לעתים, ניתן לקשור בין אירוע חריג בעבודה, שהוא הגורם המשרה (הזרז - trigger) לבין הופעת האוטם במועד בו הופיע. (בעניין זה ראה עב"ל 481/99 המוסד לביטוח לאומי - דוד מכלוביץ, פד"ע לח 461; עב"ל 1198/01 יעל רזיאל - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לט 165, 175). מכאן, ומאחר שאוטם שריר הלב מופיע על רקע מחלת לב, המתפתחת משך תקופה ארוכה, ומרבית גורמיה אינם קשורים לעבודה, הרי שיש לקבוע אם היה קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם, וככל שקיים קשר סיבתי, יש לקבוע אם הגורם המשרה תרם תרומה ממשית להופעת האוטם (עב"ל 1198/01 יעל רזיאל - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לט 165, 177). עב"ל 462/02 נחום אברהם - המוסד לביטוח לאומי (לא פורסם; 4.2.2007). 16. כעולה מטיעוני הצדדים בפנינו, עיקר המחלוקת בין הצדדים הוא האם הוכח קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם במועד בו הופיע, כאשר כל צד טוען לפרשנות אחרת של חוות הדעת הרפואיות. 17. אין לקבל את טענת המערערים כי הפסיקה לפיה קביעה רפואית כי "עלול" או "יתכן" שקיים קשר סיבתי אין די בה כדי להרים את נטל ההוכחה מוגבלת להוכחת הקשר הסיבתי בין תנאי העבודה לבין מחלת מקצוע, ואין להחילה במקרה זה. כעולה מפסק הדין בעניין גרינברג (עב"ל 223/05 ברוך גרינברג - המוסד לביטוח לאומי; לא פורסם; 28.2.2006), פסיקה זו יושמה גם במקרים בהם היה על בית הדין לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין אירוע חריג בעבודה לבין אוטם שריר הלב בו לקה המבוטח. 18. מנגד, אין לקבל את טענתו הגורפת של המוסד לפיה בכל מקרה בו המומחה הרפואי קבע בחוות דעתו כי "עלול", "יתכן ש" או "אין לשלול" קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם, מתחייבת המסקנה כי לא הוכח קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין אוטם שריר הלב. יש לבחון בכל מקרה את חוות דעתו של המומחה ותשובותיו לשאלות בכללותן, תוך בחינת הקשר הדברים בו נעשה שימוש בביטויים "יתכן ש.." ו"עלול ש..", העניין העומד להכרעת בית הדין ומכלול נסיבות המקרה. כך קבע חברי, השופט רבינוביץ בעניין שרלוט וינמן, ודברים אלה יפים גם למקרה הנדון: אכן, על פי הפסיקה הקיימת קביעה בחוות דעת של מומחה בלשון של "יתכן" או "אין לשלול" קיום קשר סיבתי בין הפגיעה ובין העבודה, לא יהיה בה כדי להרים את נטל הראייה המוטל על התובע לשם הוכחת הקשר הסיבתי בין העבודה לפגיעה. אני סבור שקביעה זו היא גורפת, ויש לבחון בכל מקרה את הקשרם של הדברים בו נאמרו דברי המומחה - ואת יתר הנסיבות - כדי לקבוע האם גם במקרים מעין אלה יש לפסוק לטובת המבוטח, כבכל מקרה של ספק בחוות דעת רפואית בתביעה מתחום התחיקה הסוציאלית, הפועל לטובת המבוטח. עב"ל 213/98 שרלוט וינמן - המוסד לביטוח לאומי (6.1.2003). 19. ואכן, כעולה מפסקי הדין עליהם הסתמכו המערערים, בלא מעט מקרים קבע בית הדין שהוכח קשר הסיבתי שבין האירועים החריגים בעבודה לבין הופעת האוטם במועד בו הופיע, והכיר באוטם בו לקה המבוטח כפגיעה בעבודה, גם כאשר המומחים הרפואיים נקטו לשון של "אפשר לומר שהאירועים החישו את בוא האוטם", "יכול היה", "קיימת סבירות מסוימת לקיומו של קשר השפעתי (לא סיבתי)" ו"יתכן ש". עב"ל 256/99 שלמה דביר - המוסד לביטוח לאומי (תק - אר 2000(2) 412). עב"ל 74/96 שרגא מנטל - המוסד לביטוח לאומי (תק - אר 2000(3) 2782). בל (ת"א) מט/458 - 0 לונה קנדיוטי - המוסד לביטוח לאומי (תק - עב 93(1)60). 20. במקרה הנדון, עיון בתשובות המומחים הרפואיים בכללותן, מביא למסקנה כי שני המומחים הרפואיים סברו כי קיים קשר סיבתי בין האירוע החריג לבין הופעת האוטם במועד בו הופיע. א. דר' גולדהמר אמנם קבע בתשובתו לשאלה הראשונה כי "אין קשר סיבתי בין האירועים בעבודה לבין האוטם ..", אולם מתשובתו לשאלה השנייה עולה כי מקובל עליו כי האירועים בעבודה תרמו להופעת האוטם במועד בו הופיע, ובלשונו "האירועים בעבודה סביר שתרמו להחשת בואו של האוטם למרות שלא ניתן לאתר אירוע בודד חריג באופן בולט אוטם שריר הלב היה מתרחש בסבירות גבוהה מאד בשלב כלשהו של חייו בלא קשר לאירועים שהיו בעבודה". ב. דר' מייטס קבע בחוות דעתו כי "בהתחשב בכך שאין תיעוד אובייקטיבי על מחלה כלילית טרם האירוע, יש לתת משקל לאירועים בעבודה שאולי תרמו לעיתוי הופעת האוטם ביום המסוים" וכן "לאור האמור לעיל, נראה לי שמשקל האירועים בעבודה דומה למשקל המחלה והנתונים הקונסטיטוציונליים מהם סבל התובע לפני האירוע". כן השיב דר' מיטס כי "יתכן שהאירועים בעבודה החישו את בוא האוטם ויתכן שאילולא האירועים בעבודה האוטם היה נדחה", ו"אני מאמין שמשקל המחלה הטרשתית בתובע תרמה לבוא האוטם במידה שווה לאירועים בעבודה". אמנם, דר' מיטס משתמש בביטויים "אולי" ו"יתכן", אולם מקריאת חוות הדעת והתשובות לשאלות בשלמותן, ובעיקר מקביעתו כי האירועים בעבודה תרמו במידה שווה לבוא האוטם, עולה כי קיים לדעתו קשר סיבתי בין האירועים בעבודה לבין הופעת האוטם במועד בו הופיע. אילו שלל דר' מיטס קיומו של קשר סיבתי בין האירועים בעבודה לבין אוטם שריר הלב, ודאי שלא יכול היה להגיע למסקנה כי תרומתם לבוא האוטם הייתה שווה לתרומת המחלה והנתונים הקונסטיטציונליים מהם סבל המנוח לפני בוא האוטם. 21. בכל מקרה, די בכך שדר' מיטס סבור כי הוכח קיומו של קשר סיבתי בין האירועים החריגים בעבודה לבין הופעת האוטם בעבודה, שכן ככל שקיימת מחלוקת בין המומחים הרפואיים, על בית הדין לאמץ את חוות הדעת שהיא לטובת המבוטח. עב"ל (ארצי) 439/03 יעקב קפלן - המוסד לביטוח לאומי (לא פורסם, 13.11.2006); עב"ל (ארצי) 141/97 המוסד לביטוח לאומי - יהונתן פורת (עבודה ארצי כרך לג (12) 23 (2006). 22. בהתייחס לאסמכתאות אליהן הפנתה ב"כ המוסד: בעניין גרינברג, קבע המומחה הרפואי במפורש שהאוטם היה מופיע במועד קרוב אחר "בסדר גודל של ימים או שעות", ובכל מקרה פסיקת בית הדין התבססה גם על הקביעה כי משקל האירועים בעבודה פחות בהרבה ממצבו הקונסטיטוציונלי של המבוטח. בעניין פיבוברוב (עב"ל 1091/00 שמואל פיבוברוב - המוסד לביטוח לאומי; לא פורסם, 10.9.2003) קבע המומחה הרפואי כי קיימת "סבירות נמוכה, אם בכלל" לקשר סיבתי בין האירוע בעבודה לבין האוטם, ובכל מקרה קבע שמשקל האירוע בעבודה פחות בהרבה ממשקל הנתונים הקונסטיטוציונליים. לפיכך, קיים שוני משמעותי בין מקרים אלה לבין ההליך בפנינו, בו קבע אחד המומחים במפורש כי תרומת האירועים בעבודה להופעת האוטם שווה לתרומת הנתונים הקונסטיטוציונליים. 23. משקבענו כי המערערים הרימו את נטל ההוכחה לקיומו של קשר סיבתי בין האירועים בעבודה לבין הופעת האוטם במועד בו הופיע, על המוסד, על פי סעיף 83 סיפא לחוק, חובת ההוכחה "כי השפעת העבודה על אירוע התאונה הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים", או כפי שהגדיר זאת בית הדין בהחלטה מיום 29.11.2005 (בה נדחתה בקשת המערערים לפסול את דר' מיטס; סעיף 5 לעיל) - "שאלת היחס". בהחלטה זו נקבע כי "המבחן לפיו ראוי להשיב לשאלת היחס הינו מבחן סמיכות הזמנים, דהיינו הערכת המומחה באשר לסבירות קרות האוטם אף ללא אירוע חריג בחיי העבודה, באותו פרק זמן בו הוא אירע למעשה. סמיכות זמנים כזו בין מועד הופעת האוטם למעשה למועד הופעתו המשוער ללא האירוע בעבודה - מצביעה על כך כי מן הבחינה המשפטית הוכח שהשפעת האירוע בעבודה על קרות האוטם הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמיו האחרים". 24. בשאלת היחס, דעות המומחים הרפואיים שמונו על ידי בית הדין חלוקות. דר' גולדהמר קבע כי "השפעת העבודה על אירוע האוטם הייתה פחותה בהרבה לעומת הגורמים האחרים", ואילו דר' מיטס קבע כי "משקל האירועים בעבודה דומה למשקל המחלה והנתונים הקונסטיטוציונליים מהם סבל התובע לפני האירוע" וכן קבע כי ".. משקל המחלה הטרשתית בתובע תרמה לבוא האוטם במידה שווה לאירועים בעבודה". משקיימות בפנינו שתי חוות דעת, הספק פועל לטובת המבוטח ושאירי המבוטח, ויש להעדיף ולקבל את חוות הדעת המיטיבה עם המבוטח, דהיינו את חוות דעתו של דר' מיטס. כאמור לעיל, מחוות דעתו עולה חד משמעית כי לא הוכח שהשפעת האירוע בעבודה הייתה פחותה בהרבה מהשפעת הגרומים האחרים. השופט יגאל פליטמן הנני מצטרף, בנסיבות המקרה, למסקנת חברתי, השופטת גליקסמן. השופט עמירם רבינוביץ הנני מצטרף לפסק דינה של חברתי, השופטת גליקסמן. נציג עובדים מר שלום חבשוש אני מצטרף לפסק דינה של השופטת גליקסמן. נציג מעבידים מר יצחק דויטש אני מצטרף לפסק דינה של השופטת גליקסמן. סוף דבר: הערעור מתקבל. בהתחשב בכך שההליך נדון פעמיים בבית הדין האזורי ובבית דין זה, המוסד ישלם למערערים שכר טרחת עו"ד בסך של 7,500 ₪, בצירוף מע"מ. ככל שסכום זה לא ישולם בתוך 30 יום ממועד המצאת פסק הדין למוסד, ישא הסכום הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד למועד התשלום בפועל. קשר סיבתי