גורמי סיכון אירוע מוחי

פסק דין השופטת ורדה וירט-ליבנה 1. זהו ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי בתל אביב מיום 15.2.01 (השופטת אפרת לקסר ונציג הציבור מר יוסף טל; בל 0007/03) אשר דחה את תביעתו של המערער להכיר באירוע המוחי שאירע לו ביום 26.12.01 כתאונה בעבודה על פי הוראת חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995 (להלן - החוק או חוק הביטוח הלאומי). 2. להלן הרקע העובדתי לערעור והשתלשלות ההליכים בתיק זה א. בית הדין האזורי קבע את העובדות המוסכמות ואת תיאור האירוע החריג בפסק דינו מיום 23.2.05 כך: "א. התובע, יליד 24.5.1945, עצמאי, יועץ תעסוקתי ארגוני, בעל תואר דוקטור במקצועו, בבעלותו מכון מפנה קריירה, (להלן - "המכון"), העוסק בין היתר בסקרים בענף יבוא הרכב. ב. ביום 26.12.2001 בשעות אחר הצהריים, נפגש התובע במשרדו ברעננה עם מנהל אגף השירות של יבואנית הרכב טויוטה יוניון מוטורס בע"מ, מר יוסף עדן (להלן - "עדן"). ג. 1. עדן לא היה מרוצה מתוצאות סקר מקיף בדבר שביעות רצון לקוחות, שערך התובע עבור חברת טויוטה. 2. עדן העליב את התובע והמכון, פגע והטיל דופי במיומנות המקצועית שלו ואמר לתובע בין היתר: "חנטרישים ולא רציניים...". דברים אלו פגעו מאוד בתובע. ד. בין התובע לעדן נוהל ויכוח שארך כ-15 - 20 דקות. השיחה החלה בטונים רגילים ובמהלכה התפתח ויכוח קולני, אם כי לא היו צרחות. ה. בשל הויכוח הקולני והטונים הגבוהים נכנסה פקידת התובע פעמיים לחדר כדי לברר פשר הויכוח. ו. התובע חש עלבון צורב, אי יציבות, רעידות בידיים, לחץ בראש, קשיי בליעה ודיבור, קצף יצא מפיו, היה מעוצבן וחש ברע. ז. עדן עזב את המקום. ח. בשל הרגשתו הרעה, התובע עזב את העבודה לביתו. ט. למחרת היום, משהתופעות לא חלפו, פנה התובע בשעה 16:00 לערך לרופאת משפחה בקופת חולים, ד"ר שרון, אשר הפנתה אותו מיד לבית החולים. י. התובע אושפז במרכז ספיר, במחלקה הנוירולוגית, מ-27.12.01 עד 3.1.2002. 3. לאחר קביעת העובדות המוסכמות מינה בית הדין האזורי את פרופ' עודד אברמסקי כמומחה/יועץ רפואי מטעם בית הדין (להלן גם: המומחה) שהתבקש להשיב על השאלות הבאות: "א. מהי מחלתו של התובע/האבחנה הרפואית למצבו בגינו אושפז ב-27.12.01? ב. האם יש קשר סיבתי לאירוע המתואר במוסכמות, לגרימה, או החמרה או התפרצות המחלה וכעולה מהתיעוד הרפואי? ג. האם בתיעוד הרפואי יש רישום המעיד על התפתחות ו/או התהוות המחלה, לפני 26.12.2001, אם כן מהו הרישום. ד. אם התשובה לשאלה ג' חיובית, האם סביר להניח שאלמלא האירוע המתואר במוסכמות לא היתה פורצת המחלה ביום 26.12.01, (היה מתרחש במועד בלתי ידוע או לא היה מתרחש כלל), או שמא המחלה היתה פורצת באותו מועד גם בעבודתו הרגילה של התובע? ה. האם השפעת האירוע בעבודה לעיל על התפרצות המחלה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, אם היו אצל התובע? המומחה השיב לשאלות אלה כלהלן: "א. המצב שהביא לאשפוזו ב-27.12.01 היה אירוע אוטם מוחי וסקולרי (CVA), על בסיס תרומבו - אמבולי. הביטוי הקליני היה של דיסארתריה, הפרעות בליעה, אי יציבות, אטקסיה. כנרה שהפיזור הוסקולרי היה בצירקולציה הורטברו - בזילרית. ב. אין לדעתי קשר מוכח בין האירוע בעבודה לבין האירוע המוחי. ג. הוא סבל לפני התאונה מסכרת, (למשל בדיקות דם מ-14.2.99 ו-9.1.01) ומהיפרכולסטרולמיה, (בדיקות דם לפחות החל מ-1998). כמו כן, קיבל לפני האירוע טיפול באספירין (קרטיה) כנראה בגלל חשד למחלה וסקולרית אטרוסקלרוטית. בעת אשפוזו נמצא שהוא סובל מהומוציסטינמיה. גם ידוע היה על אי ספיקת כליות לפני האירוע. אין עדות על יתר לחץ דם לפני כן. המצבים של סכרת, היפרכולסטרולמיה והומוציסטינמיה הינם גורמי סיכון למחלה וסקולרית אטרוסקלרוטית ולאירועים מוחיים וסקולריים. ואכן, בעת שאושפז בוצעה בדיקת דופלקס של עורקי הצוואר שהראתה הצרויות אטרוסקלרוטיות בכלי הדם למח. יתרה מזאת, בסי טי ראש שבוצע בעת האשפוז נראו אוטמים ישנים בגרעינים הבזליים משמאל ובקפסולה אקסטרנה מימין כעדות ברורה לאירועי CVA עוד לפני האירוע שבו מדובר. לפיכך, לא רק שהיו מחלות קודמות שהיוו גורם סיכון להתפתחות CVA, אלא גם יש עדות שהיו במח CVA קודמים, קליניים או תת קליניים". ההדגשה שלי - א.ל.). ד. המחלה לא פרצה ב-26.12.01 אלא קודם לכן, שכן יש עדות בסי טי ראש לכך שעוד קודם לכן היו אירועים מוחיים וסקולריים, (CVA) אף אם לא אובחנו באופן קליני. האירוע של האוטם המוחי ב-26.12.01 לא היה אם כן האירוע המוחי הראשון שממנו סבל. ברור איפוא שהמחלה היתה עוד קודם, בעת עבודתו הרגילה. ה. האירועים בעבודה פחותים מאוד בהשוואה לגורמים אחרים ובהתייחס לעובדה שלא מדובר באירוע CVA ראשון". (ההדגשה שלי - א.ל.). בא כוח המערער ביקש להפנות שאלות הבהרה ובקשתו התקבלה. המומחה ביקש להשיב על חמש שאלות הבהרה ובתשובותיו שינה חלק מעמדתו הקודמת וקבע כך: "הריני משנה את קביעתי בתשובתי לשאלה ב' וקובע עתה שהיה קשר בזמן בין האירוע בעבודה ובין תחילת הופעת ה-CVA, ולכן אינני יכול לשלול גם את האפשרות של קשר לפיו האירוע החיש או גרם ל-CVA. אבל בכל מקרה חלקו של האירוע פחות בהרבה מחלקם של גורמי הסיכון הקונסטיטוציונליים. בעצם לא ניתן להוכיח שהתרגזות כזו בגיל כזה מבלי שיש גורמי סיכון יכולים לגרום ל-CVA, אבל התרגזות יכולה לעתים לתרום להופעת CVA אצל אדם שיש לו גורמי סיכון וכבר היו לו תופעות של CVA בעבר"... את מסקנתו כי השפעת האירוע בעבודה פחותה בהרבה מגורמי הסיכון המצויים במערער, לא שינה. לאור חוות הדעת של המומחה, בית הדין האזורי דחה את התביעה. המערער ערער על פסק הדין ובערעור הוסכם כי עניינו של המערער יוחזר לבית הדין האזורי על מנת שיעביר אל המומחה שאלות הבהרה נוספות. המומחה השיב לשאלות ההבהרה אלה וחזר על מסקנתו בדבר מידת ההשפעה של האירוע בעבודה לאור מידת השפעת גורמי הסיכון. לאחר קבלת חוות דעתו הנוספת של המומחה בית הדין האזורי דחה את התביעה. ועל כך הערעור שבפנינו. 3. בקדם הערעור שהתקיים בפני הוסכם על הפניית שאלות הבהרה נוספות אל המומחה וזאת לאור הגשת אישור של רופא המשפחה של המערער בעניין אי קיומה של בעיית סכרת אצל המערער. רופא המשפחה כתב באישור כך: "מוכר לי, לא ידוע על בעיית סוכרת. לציין בדיקת מעבדה אחת עם סוכר 152, אני מניח כי לא היה בצום, לציין כי ממוצע סוכר HBA1C בגבול הנמוך של הנורמה". בהסתמך על אישור זה המומחה נשאל האם יש באישור זה כדי לשנות מחוות הדעת. על כך השיב המומחה כי: "1. אם הבדיקה שנערכה ב-4.2.1999 ושהראתה ערך סוכר של 121 היתה שלא בצום, ואם הבדיקה שאותה מזכיר הרופא המטפל שהראתה ערך של 152 היתה גם היא שלא בצום, אזי אני מסכים שאין עדות לסכרת. אם בדיקות אלו כן היו בצום, הרי מדובר בסכרת מאוד קלה שכן הערכים הללו הינם גבוהים רק במידה קלה, מה עוד שהרבה בדיקות דם אחרות לא הראו ערכי סוכר גבוהים. 2. אף אם אין סכרת, אין מקום לשינוי בהערכתי שלפיה "חלקו של האירוע פחות בהרבה מחלקם של הגורמים הקונסטיטוציונלים", שכן יש אצלו גורמי סיכון נוספים (היפרכולסטרולמיה, הומוציאסטינמיה, מחלת כלי דם אטרוסקלרוטית) להתפתחות אירוע וסקולרי מוחי". בא כוח המערער ביקש להפנות שאלות הבהרה נוספות ובקשתו התקבלה. המומחה התבקש להשיב על עשר שאלות נוספות ובסופו של יום, המומחה השיב לשאלות אלה בסבלנות ובפירוט רב כדלקמן: "א-ד. כבר כתבתי בתשובת הבהרה מספר 1 מיום 31.7.06 שאם אכן הערכים לא היו גבוהים או שהיו גבוהים שלא בצום, הרי אין הוכחה לסכרת. במקרה כזה ברור שטעיתי בהערכתי הראשונה ומותר לי לטעות וגם להודות בכך. ה. היפרכולסטרולמיה והומוציסטינמיה הינם גורמי סיכון מובהקים לאירוע CVA. ו. כפי שכתבתי בתשובה ג' ב-18.7.04, בבדיקת דופלקס נראו הצרויות אטרוסקלרוטיות בכלי הדם למוח ונראו ב-CT אוטמים קודמים שהם עדות לאירועי CVA (סימפטומים או לא-סימפטומים קודמים). כבוד ב"כ התובע יכול היה לקרוא קטע זה ועל ידי כך למנוע את השאלה החוזרת שהיא כיום מיותרת. ח. אינני חושב שיש הוכחה לכך שעליה פתאומית זמנית בלחץ דם מבלי שיש שום גורמי סיכון יכולה למעשה לגרום ל-CVA. במקרה הנדון היו יש כנ"ל גורמי סיכון ויש מחלה אטרוסקלרוטית מודגמת בכלי דם ויש עדות לאוטמים וסקולרים קודמים במוח. ט. ראה תשובה לשאלה ח'. אני חוזר ומדגיש שהשאלה הזאת הינה מיותרת ולא במקומה שכן לא מדובר באיש בריא שאצלו היתה עלייה בלחץ דם, אלא באיש עם גורמי סיכון ועם מחלה אטרוסקלרוטית ועם אטמי CVA קודמים. י. ערכי לחץ דם אלו יכולים להיות ביטוי למתח/דחק באותו זמן, או כתהליך מלווה להופעת CVA, כפי שקורה לעתים במקרים חריפים של CVA. 4. א. בא כוח המערער בסיכומיו תקף את חוות הדעת שהוגשו על ידי המומחה בכך שפירט את הסתירות שביניהן ובעיקר ביקש לבסס את טענתו כי המומחה היה שבוי בדעתו ולא היה מוכן לשנותה. ב. בא כוח המשיב טען לעומתו כי יש לקבל את חוות הדעת של המומחה שפירט את גורמי הסיכון של המערער בהרחבה גם אם המערער אינו סובל מסכרת. חוות הדעת מפורטת ומנומקת ובכל תשובותיו, מסקנתו היא כי השפעת האירוע בעבודה פחותה בהרבה מגורמי הסיכון הרבים הטמונים במערער. 5. דיון והכרעה לאחר שבחנתי את טענות הצדדים ובמיוחד את חוות הדעת שניתנו בתיק זה, הנני סבורה כי יש בחוות הדעת כדי להבהיר היטב את הטעמים לכך שהשפעת האירוע בעבודה היתה פחותה בהרבה מהשפעתם של גורמי הסיכון המצויים במערער וזאת גם אם נוציא את גורם הסכרת מאותם גורמי סיכון. המומחה מפרט היטב בכל חוות הדעת את גורמי הסיכון המובהקים ל-C.V.A שהיו מצויים במערער עוד בטרם האירוע בעבודה וחוזר על כך בכל חוות הדעת שנתן בתיק זה. ראוי לציין את המאמצים הרבים שעשו המערער ובא כוחו כדי להמעיט בערך חוות הדעת של המומחה, אולם למרות זאת ולאור הסיפא לסעיף 83 לחוק הביטוח הלאומי אין מנוס אלא לדחות את הערעור משקבע המומחה חד משמעית, כי השפעת האירוע בעבודה פחותה בהרבה מגורמי הסיכון הרבים המצויים במערער ולאחר שהמומחה השיב באריכות ראויה לציון על השאלות הרבות מאוד שאפשרנו למערער להפנות אליו לא השתכנעו כי יש להתעלם מחוות דעתו ולקבוע בניגוד לה כי האירוע המוחי היה בבחינת תאונה בעבודה על פי חוק הביטוח הלאומי. 6. סוף דבר - הערעור נדחה ללא צו להוצאות. אירוע מוחי