ביטוח בריאות - ייעוץ משפטי




עד לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת 1995 היה ביטוח הבריאות בישראל וולונטרי, כך שמי שבחר שלא לבטח עצמו כחבר באחת מקופות החולים היה חייב בתשלום על כל טיפול רפואי שקיבל.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי נועד לשנות מצב זה, וליצור הסדר של ביטוח בריאות חובה לשם הבטחת שירותי בריאות לכלל תושבי ישראל, תוך הגדרת מקורות המימון למערכת הבריאות הציבורית והקצאתם.

כיום, מעגן החוק את זכותו של כל תושב בישראל לביטוח בריאות, וקובע סל שירותי בריאות מוגדר ואחיד לכל, אשר האחריות למימון עלותו מוטלת על המדינה. כאמור, דמי ביטוח הבריאות, המשמשים אחד המקורות העיקריים למימון סל שירותי הבריאות, נגבים בידי המוסד לביטוח לאומי לצורך חלוקתם בין קופות החולים, ומחויבים בהם כלל תושבי המדינה. שיעורם פרוגרסיבי, ומחושב, בדומה לדמי הביטוח הלאומי, בהתאם לרמת הכנסתו של המבוטח.

ההסכם בין המוסד לביטוח לאומי לבין שירותי בריאות כללית

שירותי בריאות כללית היא "שירות רפואי" מוכר כמשמעותו בסעיף 89 לחוק הביטוח הלאומי. בהתאם, ומתוקף הוראתו של סעיף 91 לחוק הביטוח הלאומי, הוסדרו יחסיה של שירותי בריאות כללית עם המוסד לביטוח לאומי, בהסכם מיום 23.6.03 שניתן לו אישור השר כנדרש (להלן גם: ההסכם).

סעיף 3(א) ו-3(ג) להסכם קובע כדלקמן:

סעיף 3(א) להסכם:

"הקופה מתחייבת לבצע בעצמה ו/או לממן למקבל השירות מתן ריפוי, החלמה ושיקום רפואי כמפורט בהסכם וכאמור בתקנות ובסימן ג' לפרק ה' לחוק, כפי שיפורשו על ידי בתי המשפט המוסמכים".

סעיף 3(ג) סיפא להסכם:

"מוסכם כי הקופה לא תישא בטיפול או החזר הוצאות בגין טיפול במקצועות הפארה רפואיים שאינם מוסדרים בהיתר על פי דין, או על ידי מטפלים פארה רפואיים במקצועות מוסדרים כאמור, שאינם בעלי היתר".

תקנות הביטוח הלאומי

מתוקף סעיף 87 (ד) לחוק הותקנו תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח - 1968 (להלן גם: תקנות טיפול רפואי או התקנות).

בסעיף ה"הגדרות" בתקנה 1 נקבע:

"טיפול רפואי" - ¬ריפוי, לרבות בדיקות מעבדה, ריפוי פיסיקלי, בדיקות וריפוי ברנטגן, ריפוי רדיום, כולל ריפוי באיזוטופים ובחמרים דומים, בדיקות רופאים מקצועיים, טיפול פסיכואנליטי ופסיכותרפויטי, אשפוז, תרופות, החלמה, שיקום רפואי, אספקת מכשירים אורתופדיים ותירפויטיים כולל פרוטזות מסוגים שונים, שיניים תותבות, מכשירי שמיעה, משקפיים, נעליים אורתופדיות ואבזרים אישיים אחרים שאושרו על ידי רופא השירות."

"נפגע" - מבוטח לפי חלק ב' לחוק, הזכאי לטיפול רפואי לפי התוספת השלישית לחוק;

"רופא מוסמך" -כמשמעותו בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז- 1956;

"רופא השירות" - רופא ששירות רפואי מינה אותו לייצגו בפני המוסד בדבר מתן הטיפול הרפואי לנפגע.

המנגנון הרפואי בתקנות 2 ו-3 נקבעו דרכי הבירור בתביעתו של נפגע עבודה, בהיבט הרפואי בהתאם לנסיבותיו הספציפיות כמבואר להלן:

תקנה 2 - "היקף הטיפול הרפואי":

"נפגע יהא זכאי לטיפול רפואי ככל שייקבע על ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי (להלן - הרופא המטפל)..."

תקנה 3 - "הליכי ערר של רופא מוסמך או של הנפגע":

"היה רופא מוסמך בדעה שלא ניתן מלוא הטיפול הרפואי לנפגע לפי תקנה 2, או תבע הנפגע טיפול רפואי נוסף, יובאו עמדת הרופא המוסמך או תביעת הנפגע לידיעת רופא השירות; לא הסכים רופא השירות לאשר את הטיפול הרפואי הנוסף כמבוקש יוכרע הענין על ידי רופא שלישי שיוסכם עליו בין הרופא המוסמך לבין רופא השירות, ובלבד שלא יינתן טיפול רפואי על פי תקנה זו אלא במסגרת הגדרתו בתקנה 1."

תכליתו של המנגנון הרפואי לקבוע את "היקפו ודרכו של הריפוי" שינתן לנפגע העבודה לפי נסיבות המקרה ובהתאם להוראות הדין, ההסכם, הנהלים והנוהג שבין הקופה למוסד לביטוח לאומי.

ממצאיהם של רופאי המנגנון ומסקנותיהם, יכול ויבואו לידי ביטוי בהחלטת המוסד לביטוח לאומי או בהחלטת קופת החולים, בהתייחס לבקשתו של נפגע עבודה למימוש זכאותו שבדין לגמלה בעין מסוג "ריפוי" ו"טיפול רפואי".

במסגרת פעילותו על פי דין, מהווה המנגנון הרפואי אף מנגנון בקרה באמצעות "רופא שלישי" מכריע לשיקוליהם של רופא השירות מטעם הקופה והרופא המוסמך מטעם המוסד בכל הנוגע לבחינת הנחיצות הרפואית של הטיפול המבוקש לריפויו של נפגע העבודה.

במסגרת זו, ייבדק ההיבט הקונקרטי של הצורך בטיפול מתחום הרפואה המשלימה, בנסיבותיו הספציפיות של נפגע העבודה. זאת, לאור נחיצותם של טיפולים אלה והיותם חיוניים לריפויו של הנפגע והשבתו הסדירה לעבודה.

אין כל הגבלה שבדין על היקף הביקורת השיפוטית על החלטות רופאי המנגנון, בהיותן חלק מהחלטת המוסד או הקופה, במסגרת בירור תביעתו של נפגע עבודה, לרבות בתביעתו למימון טיפולים מתחום הרפואה המשלימה. זאת, בשונה מהיקפה של הביקורת השיפוטית על החלטות הוועדה הרפואית לעררים, המוגבלת ל"שאלה משפטית בלבד".

תביעות שבין מבוטח לקופת חולים נתונות לסמכותם הייחודית של בתי הדין לעבודה מכוח סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד – 1994.

סעיף3(ד) לחוק ביטוח בריאות קובע כי שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות, יינתנו בישראל. סעיף 11 לחוק ביטוח בריאות, שכותרתו "שירותי בריאות במדינות חוץ", קובע כי שר הבריאות רשאי לקבוע כי שירות בריאות מסוים הכלול בסל שירותי הבריאות יכול שיינתן במדינת חוץ, בהתקיים נסיבות רפואיות מיוחדות, וכן רשאי הוא לקבוע את התנאים והנהלים לכך ואת שיעור ההשתתפות הכספית של המבוטח בעד השירות.

ההסכם שנחתם בין המוסד לביטוח לאומי לבין שירותי בריאות כללית הינו הסדר נורמטיבי המשלים את הוראות חוק הביטוח הלאומי בכל הנוגע לזכאות נפגע עבודה לגמלאות בעין מסוג טיפול רפואי, מכוח הוראת סעיף 91 לחוק הביטוח הלאומי.

בהיותו הסדר נורמטיבי משלים מהווה ההסכם חלף חקיקת משנה לחיובי המוסד והקופה "שאישר השר במידה שלא קבע אותם בתקנות". ככזה מתקרב מעמדו של ההסכם לדבר חקיקה המהווה, על פי מהותו אופיו ותכליתו, חלק ממערך הגמלאות הסוציאלי, המושתת על ערכי היסוד של שיטתנו המשפטית.

היקף הביקורת השיפוטית על החלטות ביטוח לאומי והקופה

סעיף 391(א)(5) לחוק הביטוח הלאומי מקנה לבית הדין האזורי לעבודה סמכות עניינית ייחודית "לדון ולפסוק בכל תובענה שבין המוסד לביטוח לאומי ובין שירות רפואי מוסמך בכל ענין הנובע מההסכם ביניהם או מהתקנות לפי סעיף 91".





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון