צו עשה להורות על מימון ניתוח השתלת מח עצם

פסק דין זוהי תביעה לצו עשה להורות לנתבעת מס' 1 לממן לתובעת השתלת מח עצם בשיטה של הפרדת תאי אב בהיותה חולה ב- METASTATIC BREAST CANCER (סרטן שד גרורתי). התביעה העיקרית והבקשה לצו עשה זמני אוחדו. להלן עובדות המקרה: 1. התובעת צעירה כבת 35, אם לשתי ילדות קטינות בנות 5 ו-8 חולה כיום בסרטן שד גרורתי (METASTATIC BREAST CANCER). 2. המחלה התגלתה אצל התובעת בדצמבר 2000, כשהתובעת היתה כבר בשלב מתקדם של המחלה שלב 3 בשד השמאלי. בעקבותיה עברה התובעת ניתוח כריתת שדיים דו צדדית במרץ 2001, אך גילוי המחלה היה מאוחר ולא ניתן היה לעוצרו. באפריל 2002 נתגלו גרורות גם בעצמות. 3. התובעת עברה טיפולים שונים כגון: כימותרפיה וקרינה. כן טופלה ב: - הרצפטין + GEMZAR, CARBOPLAIN, ZOMERA וזלדקס. כל הטיפולים הנ"ל לא עלו יפה ולא הצליחו לעצור את התפשטות המחלה. תאי סרטן השד הפכו להיות עמידים לכימותרפיה וקרינה, היות ומדובר בסרטן מוצק עם גרורות, אשר האונקולוגיה הקונבנציונלית לא יכולה לסייע בידה. 4. פרופ' תמר פרץ, מנהלת המכון האונקולוגי בביה"ח "הדסה" עין כרם, המליצה לתובעת לעבור טיפול של השתלת מח עצם מאחותה התאומה, וזאת לאחר התייעצות עם פרופ' סלוין מנהל המחלקה להשתלת מח עצם בביה"ח "הדסה". (ראה מכתבה של פרופ' תמר פרץ מיום 20/12/04). 5. כיום - מחלתה של התובעת הולכת וגוברת, למרות כל ניסיונות הטיפול שנעשו עד כה. בדיקת C.T. מיום 12/12/04 הראתה תהליכים גרמיים שהודגמו מחדש, כולל גרורות בכבד בקוטר של 2.5 ס"מ. בדיקת מיפוי שלד מיום 15/11/04 גילה החמרה במספר וגודל המוקדים הידועים ועוצמת הקליטה בהם, עם מוקדם חדש בראש הרומרוס משמאל (ראה מכתב של פרופ' ש. סלוין מיום 21/12/04 - ת/3). 6. פרופ' סלוין המליץ לתובעת לבדוק את האפשרות של השתלת מח עצם. 7. לאחר ביצוע בדיקת רקמות, עליה שילמה התובעת 10,000 ש"ח אותרו 2 תורמות פוטנציאליות לתובעת: 1) אחת מאחיותיה שיכולה להיחשב כתורם זר. 2) אחות תאומה זהה שיכולה להיחשב כתורמת בהשתלה עצמית. 8. לאחר קבלת תוצאות הבדיקות ואיתור 2 התורמות הפוטנציאליות, המליץ פרופ' ש' סלוין לתובעת לעבור את הטיפול שיפורט להלן: א) האחד, השתלת מח עצם מתורם (אלוגנאית) שפירושו, העברת תאי גזע (STEM CELLS) בריאים מתורם בריא המתאים לתובעת. בנסיבות המקרה, המדובר באחות התובעת שיכולה לתרום מח עצם מתאים ותחשב כתורם זר. אם טיפול ההשתלה הנ"ל מהאחות שנחשבת כ"תורם זר" לא תצלח, אזי קיימת "תוכנית גיבוי" של השתלה עצמית (אוטולוגית) מאחות תאומה זהה, כאשר תאי הגזע של האחות התאומה, שאין בהם תאים סרטניים, יכולים להיות מושתלים לתובעת לאחר שתקבל טיפול כימי מתאים. בעקרון השתלה עצמית אוטולוגית, מתייחסת לתאי גזע של החולה עצמו, שנאספים ממנו, והם מטוהרים מתאים ממאירים ומוחזרים לחולה לאחר טיפול כימי מתאים. על השלב הזה ניתן לדלג אצל התובעת מאחר ולמזלה הטוב יש לה אחות תאומה, אשר יכולה לתרום לה מח עצם שיחשב, בנסיבות המקרה, כהשתלה עצמית (אוטולוגית). ב) השני, לאחר השתלת מח העצם, וכאן מדובר בטיפול ניסיוני של מתן תאים לימפואידים מן התורם הזר, מטווחים ע"י נוגדנים כנגד HER2/NEU. מטרת הטיפול החדשני הנ"ל, קשורה בהפעלת מנגנון החיסון כנגד התאים הממאירים במטרה לעורר תגובה חיסונית ואז - תאי מנגנון החיסון מסוגלים להשמיד תאים ממאירים, גם אם אלו עמידים לכימותרפיה וקרינה, כמו במקרה של התובעת (ראה מכתביו של פרופ' ש.סלווין ת/1 ו-ת/2). 9. ביום 26.11.04 פנתה התובעת לנתבעת מס' 1 בבקשה לאשר לה השתלת מח עצם אלוגנאית, כאשר הטיפול המבוקש בבי"ח הדסה נקבע ליום 28.11.04. 10. בו ביום, קיבלה התובעת תשובה שלילית מהנתבעת מס' 1, כי הטיפול הרפואי המבוקש, אינו כלול בסל השירותים המעוגן בחוק הבריאות הממלכתי, ואשר נקבע ע"י משרד הבריאות. כן צוין במכתב התשובה, כי ערעור מנומק על החלטת המוקד יש למלא ולשלוח לא יאוחר משבוע מקבלת התשובה. 11. התובעת לא הגישה את הערעור במועד שנקבע. רק ביום 15.12.04, הגיש ב"כ התובעת ערר בשמה למנכ"ל קופת חולים ביחס לאי מתן אישור לטיפול בהשתלת מח עצם. בכתב ההגנה שהגיש לביה"ד ביום 24/12/04 ב"כ הנתבעת מס' 1 הבהיר, כי גם ועדת חריגים בנתבעת מס' 1 - לא תוכל לסייע לתובעת בבקשתה. 12. ביום 17.12.04 הוגשה הבקשה לצו עשה זמני לביה"ד,במעמד צד אחד, בו התבקש ביה"ד לחייב את הנתבעת מס' 1 במימון הטיפול, אשר עלותו ההתחלתית היא כ- 235,000 ש"ח. הבקשה למתן לצו עשה זמני, במעמד צד אחד, נדחתה בו ביום והבקשה נקבעה לדיון ביום 19.12.04, בנוכחות כל הצדדים. בדיון שהתקיים כאמור, הוחלט לאחד את הבקשה למתן צו עשה זמני עם התביעה העיקרית. בתאריך 26.12.04 נשמעו עדויות הרופאים וניתנה לבאי כח הצדדים האפשרות להשלים מידע נוסף לתיק ביה"ד עד ליום 31.12.04, וכך נעשה. העדויות בבית הדין: א. פרופ' ש.סלוין, מביה"ח הדסה עין כרם: הינו מנהל המחלקה להשתלת מח עצם, המרכז הארצי להשתלת מוח עצם והמרכז לאימונותרפיה בסרטן. פרופ' סלוין העיד בביה"ד כעד תביעה. 13. ביום 17.11.04 כתב פרופ' סלוין מכתב לקופ"ח כללית ובו ציין: "כי מדובר בחולה עם METASTATIC BREAST CANCER עם ביטוי יתר של HER2/NEU עם כשלון טפול כימותרפיה מקובל כולל הרספטין + GEMZAR, טקסוטר +ZOMERA, וזלדקס. למרות הטיפולים רמת CA15-3 ו- CEA עולות. CT אחרון מראה שנגעים גדלו והופיעו גם חדשים...". פרופ' ש.סלוין המליץ לתובעת לבצע טיפול חדש, שמבוסס על אימונתרפיה, וזאת ע"י שלב ראשון של השתלת תאי אב והשלב השני, מתן תאים לימפואידים מן התורם, מטווחים ע"י נוגדנים כנגד HER2/NEU. הוא הסביר כי בדרך הטיפולית הנ"ל ניתן יהיה להשיג תגובה חיסונית כנגד התאים הממאירים, וכלשונו: " ניתן יהיה להראות תגובה חיסונית כנגד התאים הממאירים על סמך הניסיון העשיר במחלות המטולוגיות ממאירות ועל סמך ניסויים בחיות ניסוי וניסויים ראשוניים מוצלחים בבני אדם במחלקתנו (הדגשה לא במקור) ובמחלקות אחרות בעולם בשעה שגישה זו מנוסת בטיפול בגידולים מוצקים עקשניים לכימותרפיה". (ראה ת/1). 14. בתאריך 16.12.04 כתב פרופ' ש.סלוין מכתב לבאת כח התובעת ובו תיאר את הטיפול המוצע על ידו בזו הלשון: "מדובר בחולה עם סרטן שד גרורתי, כאשר קיימת עדות למחלה מפושטת גם לאחר מיצוי טיפול כימותרפיה, כמקובל. כידוע לכל אונקולוג, במקרה כגון זה אין כל דרך ריפוי אפשרית באמצעים מקובלים. במחלקתנו מתבצעים טיפולים חדשניים הקשורים בהפעלת מנגנון החיסון כנגד התאים הממאירים, שכן במידה ומצליחים לעורר תגובה חיסונית, תאי מנגנון חיסון יכולים להשמיד תאים ממאירים, גם אם אלו עמידים לכימותרפיה וקרינה. מרבית הנסיון העולמי שהצטבר הוא בחולים עם מחלות המטולוגיות ממאירות, ושם הוכח שניתן להבריא לחלוטין גם כאשר כל האמצעים המקובלים כשלו. חולה ראשון למעלה מ- 18 שנה בריא לחלוטין ומשרת בצה"ל, ואילו חולים רבים כבר מעל 10 שנים ללא כל סימן מחלה. בשנים האחרונות אנו מממשים טיפולים דומים בחולים עם מחלות סרטן מוצק עם גרורות, כאשר הוכחת העיקרון כבר קיימת הן בחיות ניסוי והן באדם. מתפרסמות יותר ויותר עבודות מדעיות המצביעות על כך ששימוש במנגנון חיסון יכול להביא להשמדת תאים ממאירים, גם אם הם עמידים לטיפולים באמצעים קיימים..." (ראה ת/2). 15. ממכתבו של פרופ' סלוין עולה בבירור, כי מדובר בטיפול ניסיוני שבכוונתו לתת לתובעת בתנאי שימצא מקור למימון הכספי לטיפול המומלץ. וכדבריו במכתבו הנ"ל: "אנו נשמח לטפל בחולה מירב בנימיני בשיטות חדשניות (ההדגשה לא במקור א.ק.) המשמשות במחלקתנו... ... נשמח להציע טיפול דומה לגב' מירב בנימיני, בתנאי שימצא מקור מימון עבור טיפולים אלה. (ההדגשה לא במקור - א.ק.). 16. פרופ' סלוין נתן גם חוות דעת רפואית ב- 21/12/04 (ראה מסמך ת/3) בו פירט את כל עברה הרפואי של התובעת והטיפולים הרפואיים שעברה במחלקה האונקולוגית אצל פרופ' תמר פרץ. פרופ' סלוין הסביר, כי הפנית התובעת אליו היתה בניסיון להפעיל טיפולים חדשניים במטרה להשתלט על התאים הממאירים בזו הלשון: "בשל כשלון הטיפול המקובל, גילה הצעיר של החולה ומצבה הכללי הטוב, פנתה אלי פרופ' תמר פרץ בניסיון להפעיל טיפולים חדשניים, במטרה לנסות ולהשתלט על התאים הממאירים, שלא ניתן היה להשמידם באמצעי טיפול מקובלים. (ההדגשה לא במקור - א.ק.)". 17. פרופ' סלוין הסביר בהמשך מכתבו הנ"ל, כי הטיפול האלוגנאי תאי בשילוב עם השתלת מח עצם הצליח במקרים של מחלות דם ממאירות ועמידות לכל טיפול מקובל. ובהמשך הוא מסביר: "... ולאחר שעקרונות טיפול דומים הוכחו בחיות ניסוי ובבני אדם, לראשונה במחלקתנו, ובהמשך במרכזים אחרים בעולם, התחלנו ליישם גישות טיפול דומות גם בחולים עם מחלות ממאירות עם גרורות עמידות לטיפולים מקובלים. במסגרת תכנית טיפול זו הופנתה גב' מירב בנימיני ע"י פרופ' תמר פרץ". (ההדגשה לא במקור - א.ק.) 18. למעשה פרופ' סלוין בכל מכתביו הנזכרים לעיל מאשר, כי מדובר בטיפול "חדשני" (במסמך ת/3), ו"טיפול חדש" (במסמך ת/1) ו- "שיטות חדשניות" (במסמך ת/2). 19. בעדותו בביה"ד הדגיש פרופ' סלוין, כי טיפולי ההשתלות של מח עצם הוא פרקטיקה רפואית מקובלת אך: "באשר לסרטן שד גרורתי זה לא טיפול מקובל סטנדרטי לכל חולה, אלא רק לחולה מיוחדת". (ראה עמ'' 12 לפרוטוקול). כן הסביר פרופ' סלוין, כי השלב הראשון הוא שלב ההשתלה, והשלב השני הוא השלב הקריטי. שלב זה הוא יעשה על חשבונו ולא על חשבון ביה"ח "הדסה". פרופ' סלוין הסביר, כי הטיפול בהשתלה מביא לנסיגה במחלה ולא בהכרח לריפוי ולכן הוא רוצה לעשות את הטיפול הדו-שלבי, תחילה השתלת מח עצם ובשלב השני בגלל שהחולה קלטה את מח העצם של התורמת היא תוכל לקלוט את הלימוציטים של התורמת. לדבריו: "תאי התורם משמידים את התאים הממאירים כי מכירים אותם כזרים, ולא מעניין אותם סוג הסרטן של החולה ולכן העקרון הוא זהה, כי מה שמעניין אותם הוא שהתאים הם זרים". 20. פרופ' סלוין נדרש להשיב במפורש לביה"ד ביחס למספר הצלחותיו בטיפול הרפואי המוצע, אך הוא לא נקב במספר המטופלים שניצלו חייהן כתוצאה מהטיפול הנ"ל. להל"ן דבריו בעמ' 11 לפרוטוקול: "ש. כמה חולות סרטן שד גרורותי בעולם אתה מכיר שהבריאו באמצעות הטיפול שאתה מציע ופירסומים מדעיים? ת. השלב הראשון הוא שלב ההשתלה, השלב השני הוא השלב הקריטי שאותו אני עושה על חשבוני, שאותו תיארתי כניסיוני ואפילו לא על חשבון הדסה אלא על חשבוני. ש. אני מבין אם כך, שבאותו טיפול דו שלבי שמוצע לא טופלו, או לא השלימו טיפול חולות בעולם? ת. המרכיב הראשון של ההשתלה שאותו אנו מבקשים, בטיפול זה טופלו רבות באירופה ובעולם ויש על כך פירסומים. ש. איפה אותם פירסומים? ת. אפשר לקבל אותם, אלא שמטפלים בחולות במצב מאוד מתקדם, והטיפול בהשתלה עצמה מביא לנסיגה, לא בהכרח לריפוי אלא לנסיגה, ולכן אני רוצה לעשות את הטיפול הדו שלבי, והראשון הוא להביא לנסיגה, ובשלב שני, בגלל שהחולה קלטה את מוח העצם של התורמת היא עכשיו תוכל לקלוט אל הלימפוציטים של התורמת. ש. אמרת שהוכח בחיות ניסוי עם סרטן שד גרורתי כי הטיפול יעיל? ת. גם בבני אדם עם סרטן שד גרורתי, אמרתי גם בחיות ניסוי וגם בבני אדם". ב. עדות עד ההגנה - פרופ' רפאל קטן 21. מטעם נתבעת מס' 1 העיד פרופ' רפאל קטן - מנהל המחלקה האונקולוגית בביה"ח "תל השומר", בעל ניסיון מקצועי של 30 שנה בתחום. עפ"י מכתבו מיום 22/12/04 (ראה מסמך ת/1) מתברר, כי הטיפול במנות גבוהות של כימותרפיה ו/או השתלת תאי מח עצם, הן אוטולוגיות והן אלוגנאיים לטיפול בסרטן השד "אינו מומלץ כיום ע"י שום גורם רפואי רציני". על כן לדעתו הטיפול המוצע ע"י פרופ' סלוין הינו בגדר טיפול ניסיוני לחלוטין. 22. פרופ' קטן הסביר במכתבו נ/1 - כי חולה אשר מיצתה את כל הטיפולים הסטנדרטיים ללא הצלחה - מועמדת בדר"כ לטיפולים ניסיוניים הקיימים ברוב בתי-החולים. הטיפולים הניסיוניים הללו נותנים לחולה תקווה - אך לרוב אינם מועילים. 23. כן הסביר פרופ' קטן כי הטיפול במנות גבוהות של כימותרפיה ו/או השתלת מח עצם אוטולוגיית או אלוגנאיים היה מקובל עד לפני כ- 5-10 שנים, אך בשנים האחרונות הוכח בצורה ברורה שאין להם כל ערך כטיפול רפואי בסרטן השד. הטיפולים הללו מקובלים בלוקמיות שונות ובלימפומות, אך לא במקרה של סרטן שד גרורתי. 24. בעדותו בביה"ד הרחיב פרופ' רפאל קטן והסביר, כי לא רק שההשתלות של מח עצם לא הועילו לחולות אלא להיפך גמרו לסיבוכים רפואיים ולתמותה כתוצאה מהטיפול הנ"ל. וכדבריו בעמ' 13 לפרוטוקול: "שיתפנו פעולה עם פרופ' סלוין בנסיונות לטפל בסרטן שד ע"י השתלת מח עצם, ולצערנו הרב, השתלות מח עצם בכל דרך שהיא אינן יעילות בסרטן השד. לא רק שאינן יעילות אלא גורמות לנזק. יש תמותה כתוצאה מהטיפול הזה, ויש גם תחלואה, נזק ממושך שנגרם ע"י התאים האלוגנאיים, והנשים הסובלות ממחלה שנקראת "שתל נגד מאחסן". 25. פרופ' רפאל קטן נשאל במפורש ע"י מותב ביה"ד - האם ידועים לו מיקרים של נשים חולות בסרטן שד גרורתי שעברו טיפולים של השתלת מח עצם והבריאו - ותשובתו היתה שלילית לחלוטין. הוא הדגיש כי לטיפול הנ"ל לא היתה כל הצלחה בעבר ולא מפנים כיום לטיפולים מהסוג הנ"ל אלא ואם כן רוצים לנסות טיפול נסיוני. "לשאלת בית הדין: לא ידוע לי על מקרים של נשים שטיפלו בסרטן שד גרורתי שהבריאה כתוצאה מהשתלת מוח עצם בכל גווניו. בטיפול של השתלת מח עצם, בסרטן השד אף פעם לא היה הצלחה בעבר, היתה תקופה שחשבו והאמינו שהשתלת מח עצם עוזרת לסרטן השד, ובאותה תקופה גם הפניתי מטופלות לפרופ' סלוין, אך בבדיקה מדוקדקת התברר שזה לא עוזר כלל. על כן היום לא מפנים נשים עם סרטן שד לטיפול בהשתלת מוח עצם, בשום אופן, אלא אם רוצים לעשות טיפול ניסיוני". 26. פרופ' קטן נחקר ביחס לדברי פרופ' סלוין שטען להצלחות בתחום ההשתלות לסרטן שד גרורתי, הוא השיב כדלקמן בעמ' 15 לפרוטוקול: "ש. כשאמרת שלא ידוע לך על ההצלחה של הטיפול הזה בסרטן שד גרורתי, לא ידוע לך על ההצלחה שלו, או שידוע לך שהוא לא הצליח? ת. ידוע לי שהטיפול הזה לא הצליח. ש. אז מה שפרופ' סלוין אמר על 10 מקרים לפחות שהצליחו, אתה לא שמעת על זה? ת. אני לא שמעתי, וגם חברי לא שמעו על כך, ואם היה סיכוי של אחד למיליון היינו מנסים את הטיפול". (ההדגשה לא במקור - א.ק.) מדברי פרופ' קטן עולה בבירור, כי אם הטיפול המוצע ע"י פרופ' סלוין היה זוכה להצלחה היו מנסים אותו מיד בשאר בתי החולים, אך לא הובא לידיעתנו כי אכן הטיפול המוצע הצליח בפועל. ג. עדות עדת ההגנה פרופ' דינה מיטס 27. פרופ' מיטס היתה בעבר מנהלת מחלקה המטולוגית במרכז הרפואי "וולפסון". כיום משמשת כמנהלת רפואית בקופת חולים "מכבי" וכן יועצת על להמטולוגיה. ומזה ימים אחדים החלה לשמש גם כיועץ על להמטולוגיה בנתבעת מס' 1. במסגרת תפקידה היא אחראית למתן ההתחייבויות של 2 קופות החולים הללו לביצוע השתלות מח עצם. 28. גם פרופ' מיטס אישרה בעדותה בביה"ד בחוות דעתה שהוגשה לביה"ד (ראה מסמך נ/2), כי השתלה עצמאית אוטולוגית נכשלה והתבררה כבלתי מועילה ואולי אפילו מזיקה בטווח הארוך, ולכן היא נזנחה כשיטת טיפול לפני 3 שנים. באשר להשתלה אלוגנאית בסרטן השד - אזי מדובר בפעולה נסיונית. עדיין לא הוכח שבגידול סולידי (הכוונה לסרטן גרורתי של גידולים שאינם המטואונקולוגים ושגם סרטן השד הגרורתי - נמנה עליהם). קיימת התופעה של תקיפה אימונולוגית של התאים הממאירים ע"י המערכת החיסונית של התורם הכלולים בשתל - תופעה הנקראת (GVT) GEAFT VERSUS TUMOR EFFECT. ההשתלה האלוגנאית איננה בגדר: STATE OF THE ART. בכל הנוגע לסרטן השד והינה בגדר טיפול ניסיוני בלבד. 29. פרופ' מיטס הבהירה בעדותה, כי היות וקופות החולים אינן מחוייבות בטיפול ניסיוני, היא נוהגת לבדוק את כל החידושים הרפואיים העדכניים, לפני שהיא משיבה על פניה כלשהי להשתלת מח עצם. ב- 3 השנים האחרונות היא לא אישרה לאף חולה של קופת חולים "מכבי" השתלת מח עצם אלוגנאית במקרה של סרטן שד גרורתי. 30. פרופ' מיטס הדגישה, כי למרות שקופת חולים מכבי אינה צריכה לממן טיפולים של השתלות מח עצם החורגת מסל הבריאות, אזי במקרים שיש בהם הצדקה אזי קופת חולים "מכבי" חורגת מסל הבריאות ומממנת את הטיפולים. היא הדגישה כי הטיפול המוצע ע"י פרופ' סלוין נמצא ברשימת המחקרים של המוסד למחקר לאומי של ארה"ב ומדובר בניסוי קליני בשלב 2 שהינו שלב מקדמי בלבד. 31. פרופ' מיטס ציינה, כי נשאלה במפורש האם יש מקום לממן את הצעתו של פרופ' ש. סלוין להשתלת מח עצם אלוגנאית על חשבון קופת חולים הכללית ותשובתה היתה שלילית כי מדובר בניסוי מעניין שיש מאחוריו הגיון ולא מעבר לכך. היא הדגישה שהשתלת מח עצם אלוגנאית היא שיטה ידועה בעולם הרפואה ואם היתה ההשתלה משיגה את תגובת השתל כנגד המחלה הממארת והתוצאות הפרילימינריות היו טובות בניסוי אזי הניסוי היה מופסק מיידית והיה הופך להיות טיפול מקובל בעולם, כי מחלת סרטן השד הגרורתי היא מחלה חשוכת מרפא כיום. לאור כל האמור לעיל אנו קובעים כדלקמן: 32. נסיבות תביעה זו קשות ומעציבות במיוחד. מדובר באשה צעירה בת 35, אם ל- 2 ילדות קטנות החולה במחלת סרטן שד גרורתי, שהינה מחלה סופנית. התובעת עברה מגוון של טיפולים כימותרפיים קשים והקרנות, אשר למרות הכל - לא הצליחו להסיר את סכנת החיים המרחפת מעליה, ולעצור את התדרדרות המחלה. התובעת בשלב זה נמצאת במצב בריאותי כללי מעולה על פי עדותו של פרופ' סלוין עצמו, וסימני המחלה טרם ניכרים עליה מבחינה חיצונית. אנו מאחלים לה, מקרב לב, כי מצב זה יימשך גם בעתיד! 33. "עוגן ההצלה" או אולי "האור בקצה המנהרה" הוא הטיפול שהציע לתובעת פרופ' ש' סלוין של השתלת מח עצם אלוגנאית מאחות מתאימה שהינה בגדר "תורם זר" וכגיבוי למקרה הצורך השתלה אוטולוגית מאחות תאומה. לאחר מכן בשלב ב' טיפול ניסיוני המתבטא במתן תאים לימפואידים מן התורם הזר מטווחים ע"י נוגדנים כנגד NEU/HER2 במטרה לעורר תגובה חיסונית ואז תאי מנגנון החיסון ישמידו את התאים הממאירים. 34. שיטת השתלת מח עצם אוטולוגית לחולה בסרטן שד גרורתי מקובלת בעולם עד לפני כ- 10-5 שנים וקופות החולים נהגו לאשרן עד לשנת 1998 - 1999, אך ההשתלות הללו הופסקו לאחר שהשיטה בפועל נכשלה כי לא היו הצלחות ממשיות מהטיפולים הללו, אלא להיפך - היו מקרי תמותה וסיבוכים שונים. 35. שיטת השתלת מח עצם אלוגנאית לחולה בסרטן שד גרורתי הינה בגדר טיפול רפואי ניסוני חדשני אשר תוצאותיו עדיין לוטות בערפל. 36. פרופ' סלוין העיד בביה"ד כי היו לו מקרי הצלחה בתחום השתלת מח עצם אלוגנאי לנשים החולות בסרטן שד גרורתי ב"כ- 10 מקרים. יחד עם זאת, מדובר בטיפול שבוצע במהלך 4-5 השנים האחרונות ובעולם הרפואה צריך להמתין 10 שנים עד שניסוי כזה מוגדר כ"מוצלח". לכן הוא נאלץ להסתפק רק בפרסומים על הישגיו בכתבי עת רפואיים תוך הדגשה כי "יש תגובה לטיפול". וכדבריו בעמ' 10 לפרוטוקול: "ש. בטיפול שאתה מציע, בכמה חולות סרטן שד, טיפלת במהלך אותם 25 שנה, בטיפול הספציפי שתיארת לגבי התובעת? ת. איני יכול להגיד מספר, אני מניח פחות מ-10, ב-4 או 5 שנים האחרונות. ש. מה היו תוצאות הטיפול של חולות סרטן שד גרורתי שבהם טיפלת במהלך 4 השנים האחרונות? ת. אני שוב חוזר שחולה כמו התובעת לא היתה לי, ישנן חולות ללא סימן מחלה, להגיד הצליח צריך לחכות 10 שנים". 37. גם פרופ' סלוין עצמו מסכים כי הטיפול שהציע לתובעת מכיל 3 שלבים. השלב הראשוני - טיפול כימותרפי במינון מאוד נמוך. השלב השני - של השתלת מח עצם אלוגנאית ובשלב השלישי מתן תאים לימפואידים מן התורם הזר מטווחים על ידי נוגדנים כנגד NEU/HER2 במטרה לעורר תגובה חיסונית שתשמיד את התאים הממאירים. פרופ' סלוין מסכים כי השלב השלישי ימומן במסגרת טיפול נסיוני על ידיו אך הוא מבקש מנתבעת מס' 1 לאשר לתובעת רק את השתלת מח העצם האלוגנאית. 38. אין לנו ספק בדבר, כי פרופ' סלוין מחפש כל דרך אפשרית להצלת חייה של התובעת, ומן הראוי הוא, כי כך אמנם יעשה. פרופ' סלוין מבקש להפריד בין שלושת שלבי הטיפול, ומבקש מנתבעת מס' 1 לאשר את המימון הכספי לשלב השני בלבד, אך לא ניתן להפריד את השלב הנ"ל משאר חלקיו, כי מדובר במכלול שלם אחד. כמו למשל בנית בניין. תחילה יש לבנות את היסודות, אח"כ את קומת הקרקע ומעליו קומה ראשונה ואח"כ קומה שניה. לא ניתן לבנות בית מהקומה השניה בלבד אם לא נבנו היסודות בקומה א', לכן לא ניתן להפריד בין שלושת השלבים. השלב הראשון כאן הוא מתן טיפול כימותרפי במימון נמוך. טיפול זה נמשך ימים אחדים ומהווה שלב הכנה לשלב השתלת מח עצם. התובעת מאושפזת כיום בביה"ח הדסה במחלקת השתלות. בתחילה היה קבוע מועד ראשון לביצוע ההשתלה ב- 19/12/04 אך היות ולא נתנו צו לביצוע ההשתלה - נקבע מועד חדש ליום 3/1/05. אין ספק בדבר, כי ללא שלב א' של הטיפול הכימותרפי - לא ניתן להתחיל את שלב ב' הקבוע ליום 3/1/05. לכן ניתן להניח בוודאות כי התובעת החלה כבר בטיפול על סמך התחייבות אישית מבלי להמתין לתוצאות החלטתנו. גם פרופ' סלוין אישר בכתב ביום 27/12/04, כי התחיל בתהליך ההכנה לטיפול תאי - אב לצורך ביצוע ההשתלה בתובעת. איננו באים חס וחלילה למתוח ביקורת כלשהי על התובעת ו/או בני משפחתה הנלחמים בכל כולם להצלת חייה, אלא רק מציינים עובדה זו להשלמת התמונה. השלב השני הוא הטיפול בהשתלת מח עצם אלוגנאית ולחילופין כתכנית גיבוי השתלת מח עצם אוטולוגית. השלב השלישי כאמור הוא השלב הנסיוני החדשני שממליץ פרופ' סלוין. 39. יש להדגיש, כי השלב השני של השתלת מח עצם אלוגנאית אינו טיפול מומלץ העומד בפני עצמו, אלא הוא שלב ביניים בלבד לקראת השלב השלישי הנזכר לעיל. לטיפול הנ"ל כשלעצמו אין לו סיכויי הצלחה מרובים לאחר כשלון השתלות מח העצם בעבר. אך למרות הכל מן הראוי לבדוק האם זהו המקרה הנכון לכפות על נתבעת מס' 1 לממן טיפול רפואי, שאין מחלוקת על עלותו הכספית הגבוהה, ואש אינו נמצא בסל שירותי הבריאות. 40. כשבאים לבדוק על כפות המאזניים את העלות הכספית הגבוהה והעובדה שמדובר בטיפול רפואי שאיננו כלול בסל הבריאות שנקבע ע"י חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994 (להלן: "החוק הבריאות") מול הסיכוי, גם אם הוא קלוש, להצלת חייה של התובעת, נטיית לבנו היא כי יש לעשות הכל כדי לתת לחולה - כמו התובעת, את הטיפול הטוב ביותר שרק ניתן להשיג, על מנת לנסות ולהציל את חייה מבלי להתחשב בכל גורם אחר, ובוודאי שלא בגורם כספי... 41. יחד עם זאת, נחטא לתפקידינו אם נפעל רק עפ"י תכתיבי ליבנו ונתעלם מהחוק ומהפסיקה הקיימת בנדון. 42. בסעיף 7 לחוק הבריאות הוגדר סל שירותי הבריאות: "סל שירותי הבריאות - הפירוט שבסעיף 7א' ושבתוספת השניה והשלישית של שירותי הבריאות שיינתנו למבוטח בכל תחום מהתחומים המנויים בסעיף 6 ובתוספת הראשונה בכפוף לאמור בסעיף 8". סל השירותים שאינו מתייחס לתרופות מפורט בתוספת השניה לחוק. סעיף 3(ד) לחוק קובע כדלקמן: "שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפני סעיף 13". סעיף זה קובע מבחן כללי של סבירות וממנו גוזרת המדינה את דרישתה ל- STANDARD OF CARE הנסמכת על המידע העדכני הקיים ביחס לטכנולוגיה הרפואית המוכחת ויעילותה. מבחן זה הוא המבחן שמפריד בין שירותים שיש לראותם ככלולים בסל השירותים לבין שירותים שאין לראותם ככלולים בסל. 43. השתלת מח עצם תחשב ככלולה בסל השירותים כל עוד התוויתה הינה בהתאם ל - STANDARD OF CARE. הבדיקה בנושא מבוצעת ע"י משרד הבריאות. קיומו של מבחן ה- STANDARD OF CARE נבדק על סמך קיומו של בסיס מדעי ומקצועי מספק המבוסס על ראיות מדעיות משכנעות בדבר יעילותו של הטיפול המבוקש. 44. ב"כ הנתבעת מס' 2 - משרד הבריאות הודיעה בכתב תגובתה לביה"ד ביום 23/12/04, כי משרד הבריאות תומך ככלל בפרשנות מרחיבה של סל שירותי הבריאות תוך מתן משמעות דינאמית להגדרות השירות המפורטות בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי וזאת אף מעבר לפרטיהן של הטכנולוגיות הרפואיות הספציפיות שהיו מקובלות במועד הקבוע לכניסת החוק ב- 1/1/1994. 45. יחד עם זאת, ב"כ הנתבעת מס' 2 הודיעה, כי פרשנות מרחיבה של סל שירותי הבריאות אינה יכולה לחול על כל טיפול נסיוני ראשוני שאין לגביו בסיס עדויות מדעי ומקצועי מהימן. בנסיבות המקרה מדובר בטיפול שבחינת יעילותו נמצאת עדיין בשלבים ראשוניים ויידרשו מחקרים נוספים על מנת לבסס באופן ראוי את התשובה לשאלה - האם מדובר בשירות רפואי שהוא בגדר STANDARD OF CARE. לדעת ב"כ הנתבעת מס' 2 - אין לראות את השירות הרפואי ואת ההתוויה המבוקשת ככלול בסל השירותים. 46. סל השירותים אינו מתיימר לספק את כל השירותים הרפואיים הנדרשים, או העלולים להיות נדרשים למבוטחי קופות החולים. הואיל ומקורות המימון לעלותם של השירותים מוגבלים, לכן אוסר החוק תוספות לסל שירותי הבריאות, אלא אם יימצא לכך מקור מימון. התוצאה היא, כי קופות החולים השונות אינן יכולות תמיד לספק את כל שירותי הבריאות הנדרשים לחולה ספציפי. ראה בנדון את פסה"ד: א) ע"א 6881/95 סהר חברה לביטוח בע"מ נ' אלחדד דוד ואח', פד"ע נ"א(2) 724. ב) דב"ע 97/ 5-7 ירמה מדז'יני נ' קופ"ח כללית ומדינת ישראל, פד"ע ל"ג 193. ג) דב"ע 97 4-9 קופ"ח כללית נ' לילי כרמל ואח', פד"ע ל"ג 415. 47. ככלל - קופת חולים חייבת לספק למבוטח שלה רק את הטיפולים הרפואיים הנכללים בסל השירותים ורק עפ"י התוויתם של אותם טיפולים. ראה בנדון את פסה"ד ע"ע 700005/98 מרים אורדנטליק נ' קופ"ח כללית, פד"ע ל"ה 135 בפסה"ד הנ"ל אמנם מדובר בהתווית תרופות ולא בטיפולים אך דין תרופות וטיפולים זהה בנדון. 48. משקבע המחוקק את סל שירותי הבריאות ואף התווה את הדרך לשינויים בסל הבריאות, המחוקק גילה את דעתו ביחס להיקף זכויותיו של מבוטח לקבל שירותי בריאות - רק בהתאם לאלה המצויים בסל שירותי הבריאות. לכן רק טיפול המצוי בסל שירותי הבריאות חייבת קופת החולים לספק, ולכן אין לאכוף על נתבעת מס' 1 - בהסתמך על חוק הבריאות - לספק או לממן טיפול רפואי שאינו מצוי בסל שירותי הבריאות עפ"י התוויתו. 49. יחד עם זאת לקופת החולים - נתבעת מס' 1 - שיקול הדעת למתן שירותים רפואיים מעבר לסל הבריאות. וכך נאמר בפסה"ד של ביה"ד הארצי לעבודה, ע"ע 1267/01 קופ"ח כללית - שירותי בריאות כללית נ' 1) גיל אייל דקל 2) מדינת ישראל (לא פורסם). "לקופת החולים שיקול הדעת למתן שירותים רפואיים מעבר לסל הבריאות. אפשר לתקוף את שיקול הדעת שהפעילה הקופה בעצם ההחלטה על מדיניותה כאמור. ניתן לטעון כלפיה למשלכי עליה לאמץ מדיניות אחרת, המאזנת בין שיקולי עלות המשעל ויעילות השימוש בו, באופן שבמקרים המתאימים, מן הראוי שיתאפשר לחולה לקבלו ללא תשלום או בתשלום חלקי..." 50. במקרה הנוכחי השתלת מח עצם אלוגנאית קיימת בהתוויה למקרים של מערכת לב - ריאה וכלי דם, בפרק (ה) של טחול ומח עצם, כפי שמצוטט להלן: "(5) השתלת מח עצם למעט השתלה בשיטה של הפרדת תאי אב. (6) השתלת מח עצם בשיטה של הפרדת תאי אב במקרים אלה: (א) המטופל מאובחן כחולה בלוקמיה, זקוק להשתלת מח עצם ולא נמצא תורם מתאים. (ב) המטופל סובל ממחלה גנטית מסכנת חיים, זקוק להשתלת מח עצם ולא נמצא תורם מתאים". אין מחלוקת בין הצדדים, כי אינה כלולה בסל שירותי הבריאות בהתוויתה למחלת סרטן השד הגרורתי. 51. למרות העדר ההתוויה הנ"ל, לא היינו נרתעים בנסיבות מקרה זה מלכפות על נתבעת מס' 1 את מתן ההתחייבות הכספית למימון השתלת מח עצם אלוגנאית, אם אכן היינו משוכנעים כי מדובר בטיפול רפואי בעל בסיס מדעי ומקצועי מספק המבוסס על ראיות מדעיות משכנעות בדבר יעילותו. 52. עפ"י העדויות ששמענו בביה"ד, פרופ' סלוין עצמו כינה את הטיפול המוצע על ידו - כ"טיפול חדשני". הן פרופ' קטן והן פרופ' מיטס העידו כי השתלת מח עצם אוטולוגית היתה טיפול רפואי מקובל בעבר אשר הופסק לאחר שלא הביא לכל תוצאות ממשיות אלא להיפך - פגע בחלק מהמטופלות שעברו את הטיפול. באשר להשתלת מח עצם אלוגנאית ואח"כ מתן תאים לימפואידים מן התורם הזר מטווחים על ידי נוגדנים כנגד NEU/HER2 - מדובר בטיפול הנמצא רק בשלב הראשוני של המחקר (בשלב 2) בארה"ב, ואין כיום כל הוכחות מדעיות ממשיות להצלחת הטיפול המוצע. לכן - אין כל מנוס אלא לקבוע שמדובר בטיפול רפואי נסיוני, לא מוכח עדיין מבחינה מדעית בצורה מספקת ביחס ליעילותו, אם כי מטרתו טובה וברוכה. מכאן, כי אין הצדקה רפואית - נכון להיום - לכפות על הנתבעת מס' 1 לממן את הטיפול הרפואי המבוקש להשתלת מח עצם וגם לא לכפותם על נתבעת מס' 2 לכלול את הטיפול הנ"ל בסל הבריאות. הפליה 53. ב"כ התובעת מאשים את הנתבעת מס' 1 בנקיטת מדיניות של אפליה וכי הנתבעת מס' 1 אישרה השתלת מח עצם בחולות סרטן שד גרורתי גם לאחר שנת 1998. לאור העדויות שנשמעו בביה"ד - כי הטיפול בהשתלת מח עצם היה מקובל עד שנת 1998 או 1999 ולאחר מכן הופסק לחלוטין, הורינו לבדוק את הטענה הנ"ל ביחס לטיפולים שאושרו לאחר שנת 1998. 54. ב"כ התובעת העביר לביה"ד עפ"י הוראותינו בתאריך 30/12/04 - רשימה שמית של שלוש חולות שזכו לקבל אישור מקופ"ח להשתלת מח עצם. הורינו לב"כ הנתבעת מס' 1 לבדוק את המקרים ולדווח על תוצאות הבדיקה לביה"ד. להלן הפירוט: א. החולה ד.י - אובחנה כסובלת מסרטן שד גרורתי ובוצעה בה השתלת מח עצם בתאריך 18/8/99 ע"י מימון של קופ"ח כללית. לא ידוע סוג ההשתלה. החולה נפטרה ביום 30/10/99. התיק הרפואי נגנז ולא ניתן לקבל ממנו אינפורמציה נוספת בגלל פרק הזמן הקצר שניתן לבדיקה. ב. החולה ח.מ - אובחנה כסובלת מסרטן שד גרורתי ובוצעה בה השתלת מח עצם בתאריך 7/9/99. לא ידוע סוג השתלת מח העצם. אך הטיפול מומן ע"י קופ"ח כללית. החולה נפטרה ביום 4/10/99. לא ניתן להשיג מידע נוסף מתיקה הרפואי שנגנז מפאת קוצר הזמן שהוקצב לב"כ הנתבעת מס' 1. ג. החולה ו.ל - אובחנה כסובלת מסרטן שד גרורתי ועברה טיפול בהשתלת מח עצם אוטולוגית בתאריך 5/4/99 במימון נתבעת מס' 1. 55. ב"כ התובעת טען בישיבת ביה"ד ביום 26/12/04 כי מדובר ב- 3 חולות בלבד, אך העביר לנתבע רשימה של 6 שמות. ברשימה הנוספת מיום 27/12/04 מדובר בהשתלת מח עצם אלוגנאית לחולים עם גידולים מוצקים ולא בחולות בסרטן שד גרורתי, כפי שביקשנו לבדוק. רק 2 מקרים טופלו ומומנו ע"י קופ"ח כללית בתאריכים: 28/3/00 ו- 1/5/01 כאשר בחולה ב.א. מדובר בסרטן הכליה. לא נמסרו לביה"ד פרטים על החולים הנוספים ועל סוג מחלתם, אך אחד מהחולים הינו חבר בקופת חולים "מאוחדת" ולא בנתבעת מס' 1. 56. לא נטען, ולא הוכח בביה"ד, וגם המומחים הרפואיים שהעידו בפנינו לא נחקרו כלל בשאלה - האם בגידולים מוצקים בסרטן הכליה, למשל, הטיפול הרפואי זהה ו/או דומה או שונה ביחס לטיפול בסרטן שד גרורתי. אין בידינו הכלים והידע הרפואי הנחוץ כדי לומר או לקבוע כי מדובר בטיפול דומה ו/או זהה לטיפול הנדרש בסרטן שד גרורתי. מאישור הטיפול בהשתלת מח עצם אלוגנאית לסרטן הכליה אין לקבוע, כי מדובר בהפליה לרעה של התובעת כשמחלתה שונה לחלוטין. כשמדובר במחלות סרטן שונות לא ניתן לטעון, כי מדובר כאן "במקרים שונים אך שווים" אלא להיפך - השוני הוא זה שמוכיח בעליל, כי לא מדובר כאן באפליה בין שווים. 57. כן אין להתעלם מעדותה של פרופ' ד' מיטס, כי השתלת מח עצם בסרטן הכליה הוא טיפול ניסיוני. פרופ' מיטס הסבירה, כי לפני כשנתיים-שלוש פורסם מאמר רפואי שעורר תקוות רבות בעולם הרפואה, אך בשלב מאוחר יותר, הקבוצה שביצעה את הניסויים הללו - לא הצליחה להשיג תוצאות טובות כפי שהיו בעת פרסום המאמר הראשון וכתוצאה מכך טיפול זה נבחן כעת בניסויים קליניים מבוקרים (ראה עמ' 21 לפרוטוקול). מכאן, כי הטיפול בחולה ב.א. בהשתלת מח עצם אלוגנאי שבוצע בתאריך 1/5/01 היה בגדר ניסוי שאושר בעקבות פרסום מאמר רפואי שעורר תקוות רבות בעולם הרפואה בתחום הספציפי של סרטן הכליה, אך בהמשך נתברר, כי נכשל, ולכן גם טיפול זה נפסק. 58. עדות זו של פרופ' מיטס - מוכיחה בפועל, כי אם היה מתפרסם מאמר רפואי של קבוצת חוקרים שהיה מעורר תקוות רבות בתחום השתלת מח עצם אלוגנאית בסרטן שד גרורתי - אזי סביר להניח, כי גם נתבעת מס' 1 לא היתה מתנגדת לממן את הטיפול בהשתלת מח עצם. אך נכון להיום אין מחקר רפואי המוכיח אחוזי הצלחה ברורים וחד משמעיים בנושא. 59. עפ"י דרישת ביה"ד הגיש מטעם הנתבעת מס' 1 ד"ר ניקי ליברמן - ראש האגף לרפואה בקהילה תצהיר, כי מתוקף תפקידו אחראי למתן אישורים להשתלות מח עצם. ד"ר ליברמן הסביר בתצהירו, כי השתלת מח עצם אוטולוגית היתה מקובלת כטיפול בעולם הרפואה הן לסרטן שד גרורתי ולסוגי סרטן נוספים, וזאת עד לשלהי שנת 1999. עד למועד הנ"ל נהגה הנתבעת מס' 1 לאשר בקשות להשתלות כאלה, על בסיס בדיקה רפואית והמלצת הרופא המטפל. בסמוך לשנת 2000 התפרסמו מחקרים רפואיים ברחבי העולם המסיקים, כי הטיפול בהשתלת מח עצם לחולות סרטן שד גרורתי הגיעו למסקנה דומה ולכן הופסקה דרך הטיפול הנ"ל משנת 2000 ואילך. העדות של ד"ר ליברמן מאומתת על ע"י פרופ' רפאל קטן ופרופ' ד. מיטס על השינוי שחל בסרטן שד גרורתי וזאת משלהי שנת 1998 - 1999. סביר להניח שמדובר היה בתהליך איטי ומתמשך עד שהטיפול הופסק לחלוטין ולא אושר יותר משנת 2000 ואילך. 60. בפסה"ד של ביה"ד הארצי לעבודה ע"ע 1267/01 קופת חולים הכללית - שירותי בריאות כללית נ' גיל אייל דקל ואח' נאמר מפי כב' השופט פליטמן: "ג. אין ספק כי קופת החולים, מעצם טיבה כגוף ציבורי האחראי למתן שירותי הבריאות למבטחים מכח החוק, חייבת לנהוג באופן שויוני כלפי מבוטחיה, אף במקרים בהם מדובר במתן שירות רפואי שאינו כלול בסל הבריאות. ככל שמוכח שקופת החולים מפרה את עקרון השוויון בנוהגה כלפי מבוטח ממבוטחיה באורח מפלה; או אז, קמה לאותו מבוטח זכות לתבוע מקופת החולים לנהוג כלפיו באורח שווה כמנהגה כלפי מבוטחים האחרים כמותו, בנסיבותיו. ד. בענייננו, אין לקבוע קיומה של הפליה ביחסה של קופת החולים כלפי המשיב, מבלי לקבוע קודם לכן, מהו האופן בו נהגה הקופה כלפי מבוטחיה האחרים החולים כמותו, ושהופר על ידה בנוהגה כלפיו. ה. האופן בו נהגה קופת החולים כלפי מבוטחיה - זאת היא המדיניות שהתוותה על ידה. לעניין זה הוכח לכאורה, כי לפחות מאז ראשית שנת 2000, מדיניותה העקבית והדווקנית של קופת החולים, כפי שבאה לידי ביטוי בהנחיה של ד"ר חסין הממונה על סל הבריאות של הקופה, היתה, שלא ליתן היתר למימון רכישת המשעל באופן פרטני, לאיש ממבוטחיה, באשר המשעל אינו נכלל בסל הבריאות. זאת, להבדיל ממתן אישור למימון רכישתו של המשעל עבור מוסדות רפואיים בהם הוא משמש ציבור חולים רחב". מפסה"ד עולה בבירור, כי לא מספיק לטעון טענת אפליה, אלא חובה להוכיח, כי נתבעת מס' 1 לא נהגה באופן שוויוני כלפי התובעת במקרים בהם מדובר במתן שירות רפואי שאינו כלול בסל הבריאות. מהמקרה של החולה ב.א. שחלה בסרטן הכליה לא ניתן להסיק על אפליית התובעת לרעה לעומתו, כי נסיבות המקרה הנ"ל לא פורטו כלל בביה"ד ולא הונחה בפנינו כל תשתית עובדתית מספקת להשוואה בין 2 המטופלים. 61. ב"כ התובעת - לא הצליח להוכיח ביה"ד אפילו מקרה אחד בן בוצעה השתלת מח עצם אלוגנאית במימון נתבעת מס' 1 בסרטן שד גרורתי. החל מיום 1/1/2000 ועד למועד מתן פסק דין זה. לכן לא ניתן לומר כאן כי נתבעת מס' 1 נהגה כלפי התובעת באופן לא שוויוני וכי הפלתה אותה לרעה, בהשוואה למבוטחים אחרים כן אישרה טיפול בהשתלת מח עצם בסרטן שד גרורתי שלא עפ"י ההתוויה בסל שירותי הבריאות. 62. אין להתעלם גם מההיבט הכולל של מקרה זה ומהשפעת הרוחב שלו. עפ"י העדויות בביה"ד בכל שנה לוקות במחלת סרטן השד כ- 4,000 נשים. מהן כ- 1,000 הלוקות במחלת סרטן השד נפטרות כל שנה. סרטן השד הוא סוג הסרטן הנפוץ ביותר בארץ (ראה בנדון את עדותו של פרופ' רפאל קטן בעמ' 12 לפרוטוקול). כ- 100 נשים לפחות מתאימות מבחינת מצב בריאותן ומציאת תואם מתאים להשתלות מח עצם. מזה כ- 5 שנים לא ניתנים אישורים ע"י קופות החולם מכבי והכללית לביצוע השתלות כאלה במקרים של סרטן שד גרורתי. דווקא - אם יינתן אישור להשתלת מח עצם לתובעת בלבד - אזי תופלה התובעת לטובה בעוד ששאר המטופלות תופלנה לרעה... ואז פירוש הדבר יהיה "יחס שונה לשווים". 63. עקרון השוויון מחייב יחס שווה לשווים, והפרתו פירושו יחס שונה לשווים. בנסיבות מקרה זה נהגה הנתבעת מס' 1 על פי המדיניות המוצהרת שלה מזה כ- 5 שנים, וכפי שהיא נוהגת כיום עם כלל מבוטחיה החולות בסרטן שד גרורתי. לא ניתן לתובעת יחס שונה משניתן לחולות האחרות. על כן לא ניתן לומר, כי הנתבעת מס' 1 הפרה את חובתה לנהוג בשוויוניות וכי הפלתה לרעה את התובעת בסירובה להעניק לה השתלת מח עצם אלוגנאית. לסיכום 64. לאור כל האמור לעיל, בלב כבד, ובלית ברירה, מחובתנו לפעול ולפסוק על פי החוק ולא על פי נטיית לבנו ואהדתנו לתובעת - אין כל אפשרות חוקית לחייב את הנתבעת מס' 1 לשאת במימון השתלת מח עצם אלוגנאית, כיוון שטיפול זה אינו כלול בסל שירותי הבריאות על פי החוק. 65. יחד עם זאת, אנו מוצאים לנכון לפנות לנתבעות לבחון בלב פתוח ובנפש חפצה, ולבדוק האם קיימת אפשרות כלשהי לסייע לתובעת במימון מלא או חלקי של הטיפול הרפואי הנדרש לצורך ביצוע השתלת מח עצם אלוגנאית, כשטיפול זה הינו הניסיון האחד והיחיד שנותר כיום להצלת חייה של התובעת! 66. בנסיבות המקרה - התביעה נדחית בזאת. 67. כל צד ישא בהוצאותיו. ניתוחמימון ניתוחמח עצםצוויםמימוןמימון תרופות / טיפוליםצו עשה