הערכת תלות גמלת סיעוד ביטוח לאומי


פסק דין

1. תביעתו של התובע לגמלת סיעוד, נדחתה על ידי הנתבע, כאמור במכתבו לתובע מיום 11/10/01, בטענה שמידת תלותו של התובע - נמוכה (המכתב לא הסביר מאומה מעבר לכך). כנגד כך הוגשה התובענה שבפנינו.


עמדתו של הנתבע מבוססת על דו"ח הערכת תלות מיום 21/8/01, שבו נרשמו ממצאים של מה שלטענת הנתבע היתה הערכת תלות שנערכה לתובע (הדו"ח האמור ייקרא להלן: "הדו"ח").


2. בטרם הדיון שנערך בתובענה, הגיש התובע מסמכים רפואיים וכן טען טענות בכתב. בעת הדיון שמענו טענות מפי ידיו של התובע, שהגיע עמו לדיון, מר אבי דגן. מר דגן אישר כי האמור במסמכים שהוגשו משקף את טענותיו של התובע. על מנת שלא להטריח אותם יתר על המידה, קבענו כי האמור באותם מסמכים ייראה כעדות ראשית מטעם התובע. לאחר מכן, השיב מר דגן לשאלותיו של ב"כ הנתבע. כן שמענו את עדותו של מר נאדר סרור, שהוא אח בריאות הציבור שערך את הדו"ח.


הזכאות לגמלת סיעוד

3. גמלת סיעוד נדונה בפרק י' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (שייקרא להלן: "החוק"). בסעיף 223 לחוק מוגדרות, בין השאר, "פעולות יום יום" ו"השגחה". בסעיף 224 לחוק נקבעו דרגות הזכאות לסיעוד על פי התלות בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום יום או הצורך בהשגחה. השיעור המינימלי של גמלת הסיעוד מוענק למי שתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום, או - למי שזקוק להשגחה.


בדיקת מידת התלות בעזרת הזולת, על פי האמור ברישא של סעיף 224(א) לחוק, כפופה להסדרים שנקבעו בין הנתבע לבין שירותי הבריאות והרווחה, כאמור בסעיף 224(ג) לחוק.


הערכת התלות שבוצעה לתובע, כמפורט בדו"ח, היתה על פי אותם הסדרים, המצריכים צבירה מזערית של 2½ נקודות כדי להביא לקביעה שיש תלות במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום.
בית הדין הארצי לעבודה אישר לאחרונה את שיטת הערכת התפקוד, כפי שהיא מבוצעת על פי ההסדרים שבין הנתבעת לבין שירותי הבריאות והרווחה, וקבע כי את רצונו של המחוקק יש לפרש כמתחשב לא רק בצרכי ציבור המבוטחים אלא גם באילוצים תקציביים.


על פי פרשנותו של בית הדין הארצי לעבודה, המחוקק העדיף לתת את הגמלה למספר רב יותר של מבוטחים, והדבר הביא לכך שאין כיסוי במסגרת ביטוח סיעוד, לכל הצרכים הסיעודיים של המבוטחים.


ענין זה מביא גם לכך שאת המונח "פעולות יום יום" יש לפרש כמתייחס לפעולות עצמן ולא לכל העניינים הקשורים אליהן. ראו בענין זה את אשר נפסק בעב"ל 50358/97 עזבון ליבוביץ ז"ל - המוסד לביטוח לאומי (טרם פורסם, פס"ד מיום 11/10/01), ובעב"ל 500336/97 פירון - המוסד לביטוח לאומי (טרם פורסם, פס"ד מיום 29/10/01).


4. בין עדותו של אח בריאות הציבור, מר סרור, לבין גרסתם של התובע ושל מר דגן, היו הבדלים - אולם בעיקרו של דבר הממצאים האמורים בדו"ח בענין תפקודו של התובע בעת הערכת התלות, מקובלים גם על התובע (ראו דבריו של מר דגן בסוף עמ' 1 לפרוטוקול). הויכוח העיקרי של מר דגן עם עמדתו של הנתבע - היה בענין המשמעות שיש לייחס לדו"ח ולא בענין תוכנו של הדו"ח. באשר למשמעות הדו"ח, הערנו כבר לעיל, ששיטת הערכת התלות כפי שהיא מופיעה בדו"ח מבוססת על ההסדרים שנקבעו בין הנתבע לבין שירותי הבריאות והרווחה, כאמור בסעיף 224(ג) לחוק.


גם המסמך שהוגש על ידי התובע, במצורף לתגובתו על כתב ההגנה, ואשר מתייחס ל"סתירות" בדו"ח, הוא למעשה מסמך שיש בו משום ויכוח סמנטי עם הגדרות מסויימות בדו"ח וכן התייחסות לשאלת אפשרות קבלת ההחלטה על סמך הדו"ח, אך אין בו משום גרסה של התובע על כך שהדו"ח איננו משקף את אשר נצפה בעת ביצוע הערכת התלות.


לפיכך, לצרכי פסק דין זה, נביא בחשבון - בעיקר - את הממצאים האמורים בדו"ח.


עם זאת, אנו מוצאים לנכון להעיר כי אין אנו יכולים לתת אמון מלא בעדותו של מר סרור, וזאת בשל העובדה המצערת, שמר סרור העיד בפנינו כי הוא נסמך על הנחיות שהוא קיבל, כביכול, אלא שמשהוגשו לנו ההנחיות על ידי ב"כ הנתבע - התברר כי חלק מעדותו של מר סרור - איננו כלול כלל באותן הנחיות. לא ברור לנו על מה התבסס מר סרור בעדותו לגבי תדירות הנפילות והרציפות שלהן כמזכות בניקוד לפי שיטת ההערכה המקובלת על הנתבע. מכל מקום - על ההנחיות שהוגשו לנו - הן אינן מבוססות.


מכל מקום - כאמור - משעיקרו של הדו"ח איננו שנוי במחלוקת על כך שהוא מפרט את אשר ארע במהלך הערכת התלות - הרי שלצרכי קביעת העובדות - נסתמך בעיקר על הדו"ח.


מהראיות שבפנינו עולות העובדות הבאות:


5. המצב הכללי

התובע, יליד שנת 1930, מתגורר בדירתו עם אשתו (שגם היא איננה בקו הבריאות, היא סובלת מסכרת). בניו של התובע גרים במרחק הגעה של מספר דקות מבית הוריהם. דירתו של התובעת מצויה בבית קרקע, והגישה לבית מצריכה עליה של מספר מדרגות. הדירה עצמה צפופה אך נקיה ויש בה מעברים שהתובע מסוגל לעבור בהם. בעת שנערכה הערכת התלות, קיבל התובע גמלת סיעוד, כך שבביתו היתה מטפלת במשך 11 שעות בשבוע, על חשבון הנתבע.


6. המצב הרפואי

התובע סובל ממחלת לב איסכמית, בעברו - מספר ארועים של אוטם בשריר הלב. התובע סובל גם מאי-ספיקת כליות. התובע נפגע בעבר בתאונת דרכים, ונחבל קשות בירכו הימנית. התובע מוגבל מאד בניידותו, הוא סובל גם מבעיות בברכיים. התובע נזקק באופן קבוע לתרופות שונות.


7. ניידות

התובע מסוגל לקום מישיבה לעמידה ולהתיישב בחזרה, בכוחות עצמו. התובעת מתהלך באיטיות, תוך נדנוד גופו מצד לצד, וכאשר הוא נתמך בקיר. התובע נופל, בתדירות של אחת לחודש בערך. לעתים הוא מצליח לקום בכוחות עצמו - ולעתים איננו מצליח בכך.


8. הלבשה

התובע מסוגל ללבוש ולפשוט בעצמו חולצה (לרבות כפתור), תחתונים ומכנסיים (חלק בישיבה וחלק בעמידה). התובע מסוגל להכניס את רגליו לנעלי בית פתוחות. התובע איננו מצליח לגרוב גרביים בשל מגבלה בכיפוף. במהלך ביצוע פעולות ההלבשה - התגבר קצב נשימותיו של התובע.


9. רחצה

התובע מצליח להגיע לחדר הרחצה, והוא יכול לרחוץ את פניו ואת ידיו ולנגבם. התובע הצליחה להדגים בפני מר סרור תנועות יעילות של סיבון חלקי הגוף מלבד כפות הרגליים. התובעת הצליח להדגים תנועות של חפיפת ראש ושל גילוח.


10. אכילה ושתיה

התובע מסוגל ללגום מזון נוזלי באמצעות כף. התובע מסוגל לשתות מים מכוס ולאכול פרוסת לחם. התובע מסוגל להדליק גז בכיריים, מסוגל למזוג מים לפינג'אן ולהניחו על הכיריים, להסיר את הפינג'אן ולמזוג את המים, וכן להעביר כלי מטבח ממקום למקום במטבח.


11. שליטה בהפרשות

התובע שולט בסוגריו ועצמאי בשימוש בשירותים.


12. השגחה

התובע מתמצא בזמן ובמקום. יש לפחות מספר שעות ביום שהתובע נמצא לבדו. עם זאת, התובע - כאמור - נופל, לעתים, ולא תמיד הוא מצליח לקום בכוחות עצמו.


בחינת זכאות התובע לגמלת סיעוד



13. מהאמור בסעיף 3 לעיל עולה שאת הזכאות לגמלה יש לבחון על פי הערכת התלות שבוצעה ופורטה בדו"ח, ולצורך קביעת הזכאות יש לקבוע שהתובע תלוי לפחות במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום יום, או - שהוא זקוק להשגחה.


מר סרור הגיע למסקנה שהתובע עצמאי בפעולות הניידות, האכילה והשתיה, והשליטה בהפרשות. כן הגיע מר סרור למסקנה שהתובע זקוק לסיוע קל בהלבשה ולסיוע קל ברחצה. מר סרור סבר גם שהתובע איננו זקוק להשגחה.


לאור העובדות שקבענו לעיל, אנו סבורים שלא נפלה טעות במסקנותיו של מר סרור, למעט בענין הניידות.


לדעתנו, נפילותיו של התובע, תדירותן והעובדה שלעתים הוא איננו מצליח לקום בכוחות עצמו, אינן מאפשרות לראות את התובע ב"כעצמאי" בניידות ויש לראותו כמי שנזקק לעזרה מסויימת מהזולת בענין הניידות. אילו היינו משתמשים בשיטת הניקוד של הנתבע, היינו קובעים לתובע ½ נקודה בענין הניידות, לפי הפריט "נופל לפחוצת אחת לחודש ואינו קם בכוחות עצמו".


14. מהעובדות האמורות לעיל כפי שהן עולות מהדו"ח, עולה כי התובע, למרות מגבלותיו, איננו זקוק לעזרת הזולת, באכילה ובשתיה ובענין השליטה בהפרשות. (בענין אכילה ושתיה, התובע אמנם נזקק לעזרה, אלא שעזרה זו איננה באכילה ובשתיה עצמן, אלא בביצוע פעולות הכרוכות בהן ואינן בגדר "פעולות יום יום" כפי שהן פורשו בפסיקתו של בית הדין הארצי לעבודה). התובע אמנם זקוקה לעזרה מסויימת בניידות, לסיוע קל בהלבשה ולסיוע קל ברחצה, אך אין בכך כדי להביא אותו למצב של מי שזקוק במידה רבה לעזרת הזולת, לשם ביצוע רוב פעולות היום יום.


ל ס י כ ו ם

15. התוצאה היא שאנו דוחים את התביעה.


16. אין צו להוצאות.


17. ביום 22/4/02, הוגשו לנו מסמכים המלמדים על החמרה במצבו של התובע. כאמור כבר בהחלטה מיום 23/4/02, הרי שהחמרה מצערת זו איננה יכולה להשפיע על גורל התובענה. עם זאת, אנו שבים וממליצים לתובע או למי מטעמו, להגיש לנתבע בקשה לבדיקה מחודשת של מידת תלות התובע בעזרת הזולת, בהתבסס על ההחמרה במצבו.


18. כל אחד מהצדדים זכאי לערער על פסק דין זה, בבית הדין הארצי לעבודה בירושלים, תוך 30 ימים מיום שפסק דין זה יומצא לו.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. חוק סיעוד

  2. חוק ביטוח סיעוד

  3. גניבה של מטפל סיעודי

  4. הערכת תלות ביטוח לאומי

  5. גמלת סיעוד ביטוח לאומי

  6. גמלת סיעוד - תעודת עיוור

  7. ביטוח סיעוד קבוצתי

  8. פיטורים עובד סיעוד

  9. מטפלת סיעודית זרה - תביעה

  10. ערעור על מבחן תלות

  11. תביעת מטפלת סיעודית

  12. הוספת נקודות בסיעוד

  13. עורך דין ביטוח סיעוד

  14. שירותי סיעוד – ניגוד עניינים

  15. ביטוח סיעודי - אי גילוי

  16. גמלת סיעוד - עזרת הזולת

  17. ביטוח סיעוד כללית מושלם – תביעה

  18. תאונת עבודה מטפלת סיעודית

  19. אלצהיימר / דמנציה - ביטוח סיעוד ?

  20. פטירת המעסיק עובד זר סיעודי

  21. הערכת תלות גמלת סיעוד ביטוח לאומי

  22. הצעת חוק זכויות עובדי סיעוד

  23. ביטוח לאומי ועדת ערר סיעוד

  24. עובד זר סיעודי - ביטוח לאומי

  25. צו הביטוח הלאומי ביטוח סיעוד

  26. מי זכאי לגמלת סיעוד מביטוח לאומי ?

  27. מטפל סיעודי זר - עבודה 7 ימים בשבוע

  28. זכויות מטפלת סיעודית מאוקראינה

  29. הצעת חוק גמלת סיעוד מוסד סיעודי

  30. קשר בין גמלת סיעוד לתאונת דרכים

  31. סעיף 224(א) חוק ביטוח לאומי - גמלת סיעוד

  32. תקנות בריאות העם צוות סיעודי במרפאות

  33. ביטוח סיעוד מתום תקופת ההמתנה עד הגשת תביעה

  34. דחיית חברת ביטוח תשלום גמלת סיעוד - משלים לגימלאי

  35. סעיף 223 חוק הביטוח הלאומי - שירותי סיעוד / השגחה

  36. תביעה לקבל תשלום בגין חודשים בהם העסיק מטפל באופן פרטי

  37. האם זכאית התובעת לפיצויי פיטורים לאחר שהמטופלת הסיעודית בה טיפלה נפטרה ?

  38. זכאות לגמלת סיעוד כמי שתלויה לחלוטין בביצוע כל פעולות היום יום בכל שעות היממה

  39. זכאות לגמלת סיעוד בשיעור המקסימלי כמי שתלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות היומיום

  40. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון