מי זכאי לגמלת סיעוד מביטוח לאומי


פסק דין

1. התובעת הגישה לבית-הדין תביעה לתשלום גמלת סיעוד. זאת, בעקבות מכתב פקיד התביעות, שנשלח אל התובעת ביום 3/6/01, ובו הודע לה כי תביעתה לגמלה כאמור נדחתה החל מ- 1/7/2001, מאחר שמידת תלותה בעזרת הזולת, בביצוע פעולות היום-יום, נמוכה ממידת התלות שקבע המחוקק.

2. ואלה העובדות הרלבנטיות לענייננו, כעולה מן התיק:
א. התובעת הינה אלמנה כבת 85.
ב. התובעת נמצאה זכאית לגמלת סיעוד, וקיבלה גמלה כאמור במשך שנתיים.
ג. ביום 6/5/01 נערכה לתובעת בדיקת הערכת תלות (נ/1).
ד. בעקבות הבדיקה הנ"ל הופסק תשלום הגמלה לתובעת.

3. ביום 9/12/01 התקיימה בבית-הדין ישיבת הוכחות, ובה נשמעה עדותה של הגב' חליל יוסור - אחות בריאות הציבור, שערכה את דו"ח הערכת התלות בעניינה של התובעת (נ/1). במהלך חקירתה הנגדית התבקשה העדה לתאר את דירתה של התובעת, וכך אמרה העדה:
”ת. אני זוכרת בערך איך הבית שלה נראה, הדירה שלה זה שני חדרים והחדר שינה זה באמצע הבית, אין מדרגות, הכניסה שלה ישר מהרחוב. לגבי שירותים, השירותים שלה בחצר ליד (מעיינת בדו"ח), מחוץ לבית.
ש. מה היא צריכה לעשות כדי להיכנס לשירותים.
ת. אני לא יודעת להעריך את המטרים, הלכתי לשירותים שלה, זה בית שאפשר להיכנס אליו בשתי דלתות, יש דלת מהכביש ודלת מחצר אחורית ששם נמצא השירותים, היא יכולה לצאת מהחדר איפה שחדר השינה שלה לשירותים, היא צריכה לצאת החוצה ואז להיכנס לשירותים, זה נמצא בחצר הבית. יש לה אולי כמו שאני זוכרת מדרגה אחת או שתיים כפי שאני זוכרת. אני ראיתי אותה הולכת לשירותים.
ש. את הלכת אחריה לשירותים.
ת. כן.
ש. איך היא הולכת, באופן עצמאי.
ת. לא היה שם מטפלת כשאני ביקרתי, היא הולכת עם מקל ונאחזת בקירות. מקל ביד אחת והשניה נאחזת בקיר“ (ע' 3 ש' 25-20, ע' 4 ש' 9-1; ההדגשות הוספו ד.פ.).


ובהמשך הוסיפה העדה ואמרה:
”ת. השירותים זה ליד הקיר של החצר, היא ממשיכה ללכת עד שהיא מגיעה לשירותים, היא מחזיקה את הקיר והולכת עם המקל. למדרגות יש קיר היא צריכה להיאחז בקיר.
לעניין ההפרשות - אני קראתי את התיק ולאחר שקראתי חשבתי שמגיע לה חצי נקודה נוספת להפרשות. בגלל שהשירותים נמצאים מחוץ לבית ולוקח לה זמן להגיע לשם“ (ע' 4 ש' 22-19).


משמעות דבריה אלה של העדה הינם כי התובעת זכאית לגמלת סיעוד, שכן הוענקה לה מחצית הנקודה, שהיתה חסרה לה לצורך קבלת הגמלה.
לאור זאת, ביקשה ב"כ הנתבע להודיע תוך יומיים מהי עמדת הנתבע.
ביום 6/1/02 נתקבלה הודעת הנתבע בזו הלשון:
”עדות האחות הועברה לשיקול דעת נוסף של פקיד התביעות אשר עמדתו היא כי התובעת אינה זכאית לגמלת סיעוד, וכי עמדת האחות היא מוטעית כפי שיפורט להלן:
על פי הקריטריונים המפורטים בדו"ח האחות אין התובעת זכאית לניקוד בנושא הפרשות - בשל מיקום השירותים, ראה סעיף ה' לדו"ח.
התובעת על פי בדיקת האחות אינה זקוקה לעזרת הזולת בשל מיקום השירותים וכן מבצעת לבד לבישת התחתון, הדגש כאמור הוא הזקקות לעזרת הזולת וזה לא קיים במקרה הנדון.
ההחלטה הסופית בתיק הינה כאמור של פקיד התביעות אשר במקרה זה לא מקבל את עמדת האחות.
אי לכך יתבקש בית הדין הנכבד לקבוע את התיק לסיכומי הצדדים“

4. דין התביעה להתקבל, שכן החלטתו של פקיד התביעות המפורטת לעיל לוקה באי סבירות קיצונית. כעולה מדו"ח הערכת התלות (נ/1) התובעת אינה עצמאית, והיא תלויה בעזרת הזולת לא רק בנושא ההפרשות, כפי שיפורט להלן. יתר על כן, למיקום השירותים יש ליתן חשיבות רבה, שכן עובדה זו מגבירה את מידת התלות של התובעת בעזרת הזולת.
5. נסקור תחילה את מידת התלות של התובעת בזולת כפי שהיא עולה מן הדו"ח (נ/2):
הלבשה - התובעת אמנם הצליחה ללבוש סוודר בלא עזרה, אולם לבישת תחתונים נעשתה לאט, אם כי בזמן סביר. התובעת אינה יכולה לגרוב גרביים בעצמה, וזקוקה לעזרה.
גם בנושא הרחצה זקוקה התובעת לסיוע, שכן אינה יכולה להגיע לכפות הרגליים. התובעת אמנם מסוגלת לאכול בעצמה, אך אינה מסוגלת "להחזיק צלחת בשתי הידיים בשל השימוש במקל" (ע' 8 לדו"ח). משמע, שהתובעת אינה מסוגלת להגיש לעצמה אוכל.
בעניין ההפרשות נכתב בדו"ח כי:
”שולטת על יציאות שליטה מלאה ביום ובלילה, שולטת חלקית בשתן, מרטיבה תחתונים X3 ביום, מחליפה לבד, אינה משתמשת בפדים בשל הרגלים. אין ריח של שתן, הולכת לשירותים לבד בעזרת מקל“ (ע' 9).


מן האמור לעיל עולה כי התובעת אינה עצמאית, והיא תלויה בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום יום חיוניות. לכל אלה יש להוסיף את תנאי המגורים הקשים של התובעת. כאמור לעיל, בדירתה אין שירותים ואמבטיה, והתובעת נאלצת לצאת אל מחוץ לדירה בכל פעם שהיא נזקקת לשירותים ולרחצה. יש לזכור כי התובעת מתנועעת בקושי, היא נעזרת במקל ובקירות (ראו עדות האחות סעיף 3 לעיל), ואינה שולטת בשתן אלא באופן חלקי. כדי להגיע לשירותים נאלצת התובעת לרדת במדרגות (אחת או שתיים), וגם תנאי מזג האויר (גשם, רוח וכו') עלולים להכביד מאוד על התובעת במצבה. יתר על כן, כפי שטענה ב"כ התובעת מכיוון שהתובעת שולטת בשתן באופן חלקי, היא נאלצת לקחת עמה בגדים להחלפה, דבר המכביד עוד יותר על הליכתה, כאשר היא נעזרת במקל ובקירות. בנסיבות אלה יש משמעות רבה לכך שהנגישות לשירותים קשה ולוקחת זמן רב. על כן, יש ליתן לכך משקל רב כאשר נשקלת מידת התלות של התובעת בזולת, כפי שאכן עשתה אחות בריאות הציבור, הגב' יוסור חליל.

6. לנוכח האמור לעיל, החלטת פקיד התביעות הינה בלתי סבירה באופן קיצוני. אמנם הלכה מושרשת היא, כי כל עוד מפעיל הגוף האחראי על ביצוע החוק את שיקול דעתו במסגרת מתחם הסבירות לא יתערב בית דין זה, ולא יעמיד את שיקול דעתו שלו במקום שיקול הדעת של אותו גוף (עב"ל 50358/97 עזבון המנוחה ליבוביץ ז"ל - המל"ל, ניתן ביום 11/10/01, טרם פורסם). אולם בענייננו חרג פקיד התביעות ממתחם הסבירות, ומשכך לא נותר לנו אלא להעמיד את שיקול דעתנו במקום שיקול דעתו. אחות בריאות הציבור הינה צד נטרלי, וכל עוד לא הוכח כי בדיקתה של האחות אינה סבירה, יש לקבל את האמור בדו"ח. לא ברור על מה מתבססת קביעת פקיד התביעות כי על-פי בדיקת האחות התובעת אינה זקוקה לעזרת הזולת בשל מיקום השירותים. כפי שהובהר לעיל בהרחבה, אין ספק כי העובדה שהשירותים והאמבטיה נמצאים מחוץ לדירתה של התובעת מגדילים מאוד את מידת התלות שלה בעזרת הזולת.
אין צורך להכביר מילים על כך שהטופס שממלאת אחות בריאות הציבור אינו אלא כלי עזר, ובהיותו דו"ח סטנדרטי הוא אינו מאפשר מתן ניקוד למצבים חריגים. דירות שבהן השירותים והאמבטיה נמצאים מחוץ לדירה, אינן נפוצות ביותר, לשמחתנו. עם זאת, אין ספק כי יש להתחשב בכך לצורך הקביעה באשר למידת התלות של המבוטח, גם אם הדו"ח אינו מעניק ניקוד בשל עובדה זו. במצב דברים זה זכאית התובעת לחצי נקודה נוספת בשל מקום הימצאם של השירותים.


לפיכך דין התביעה להתקבל, ואנו קובעים כי התובעת זכאית לגמלת סיעוד מהיום שבו הופסק תשלום הגמלה (1/7/01).


אף כי התובעת מיוצגת ע"י הלשכה לסיוע המשפטי, רואים אנו לנכון לחייב את הנתבע בהוצאות, בשל חוסר הסבירות הקיצוני שהתגלה בהחלטת פקיד התביעות כפי שפורט לעיל.
הנתבע ישלם הוצאות ישירות לתובעת בסך של 2,000 ₪.


ערעור על פסק-דין זה, ניתן להגיש תוך 30 יום מיום שיומצא לצדדים, לבית-הדין הארצי לעבודה.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. חוק סיעוד

  2. חוק ביטוח סיעוד

  3. גניבה של מטפל סיעודי

  4. הערכת תלות ביטוח לאומי

  5. גמלת סיעוד ביטוח לאומי

  6. גמלת סיעוד - תעודת עיוור

  7. ביטוח סיעוד קבוצתי

  8. פיטורים עובד סיעוד

  9. מטפלת סיעודית זרה - תביעה

  10. ערעור על מבחן תלות

  11. תביעת מטפלת סיעודית

  12. הוספת נקודות בסיעוד

  13. עורך דין ביטוח סיעוד

  14. שירותי סיעוד – ניגוד עניינים

  15. ביטוח סיעודי - אי גילוי

  16. גמלת סיעוד - עזרת הזולת

  17. ביטוח סיעוד כללית מושלם – תביעה

  18. תאונת עבודה מטפלת סיעודית

  19. אלצהיימר / דמנציה - ביטוח סיעוד ?

  20. פטירת המעסיק עובד זר סיעודי

  21. הערכת תלות גמלת סיעוד ביטוח לאומי

  22. הצעת חוק זכויות עובדי סיעוד

  23. ביטוח לאומי ועדת ערר סיעוד

  24. עובד זר סיעודי - ביטוח לאומי

  25. צו הביטוח הלאומי ביטוח סיעוד

  26. מי זכאי לגמלת סיעוד מביטוח לאומי ?

  27. מטפל סיעודי זר - עבודה 7 ימים בשבוע

  28. זכויות מטפלת סיעודית מאוקראינה

  29. הצעת חוק גמלת סיעוד מוסד סיעודי

  30. קשר בין גמלת סיעוד לתאונת דרכים

  31. סעיף 224(א) חוק ביטוח לאומי - גמלת סיעוד

  32. תקנות בריאות העם צוות סיעודי במרפאות

  33. ביטוח סיעוד מתום תקופת ההמתנה עד הגשת תביעה

  34. דחיית חברת ביטוח תשלום גמלת סיעוד - משלים לגימלאי

  35. סעיף 223 חוק הביטוח הלאומי - שירותי סיעוד / השגחה

  36. תביעה לקבל תשלום בגין חודשים בהם העסיק מטפל באופן פרטי

  37. האם זכאית התובעת לפיצויי פיטורים לאחר שהמטופלת הסיעודית בה טיפלה נפטרה ?

  38. זכאות לגמלת סיעוד כמי שתלויה לחלוטין בביצוע כל פעולות היום יום בכל שעות היממה

  39. זכאות לגמלת סיעוד בשיעור המקסימלי כמי שתלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות היומיום

  40. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון